Modalidades de bregma, frente y cara

Se pierde la actitud fetal normal de flexión de la cabeza, se alteran los

diámetros cefálicos que se van a presentar en el estrecho superior de la pelvis.

Hay una ligera deflexión de la cabeza de manera que el diámetro que se

presenta es el fronto-occipital, que mide 12 cm; el punto de reparo es el
bregma y el tacto vaginal permite reconocer la fontanela mayor en el centro de
la pelvis.

En la presentación de frente la deflexión es más acentuada, el diámetro de la

presentación es elemento-occipital, que mide 13,5 cm; y el punto de reparo es
la nariz. En la presentación
de cara la deflexión es total.
Puede ocurrir en la variedad
mentó-anterior, cuyo diámetro
de presentación es el
segmento- bregmático, el cual
mide 9,5 cm, permitiendo el
parto vaginal, y en una
variedad mentó-posterior,
cuyo diámetro sería el
preesterno-sincipital, que mide de 13,5 a 15 cm, el cual impide el parto vaginal
normal.

Signos clínicos que deben hacer sospechar presentación de cara son:

la fontanela posterior no pueda identificarse, pero sí la fontanela anterior o

una de las órbitas, la base de la nariz o el mentón.

Se asocian con desproporción cefalopélvica, prematuridad y RPM,

circulares del cordón y anomalías fetales. Cursa con progresión anormal del
trabajo de parto por falta de encajamiento, excepto en fetos muy pequeños. En
algunos casos (de bregma y frente) durante el trabajo de parto el feto puede
flexionar la cabeza, convirtiéndose en un vértice. El tratamiento es cesárea.

Mala posición fetal

La variedad más frecuente es occípitoposterior persistente (10 a 15%), en
la cual la rotación interna no sucede. Las causas, estrechez pélvica del
estrecho medio y desproporción cefalopélvica. Debe sospecharse en casos de
progreso lento de la fase activa del parto, dolor exagerado irradiado hacia la
región dorsal, persistencia del reborde anterior del cuello y prolongación del
descenso. Se confirma al tacto vaginal por la persistencia del punto de reparo
en posición posterior. El diagnóstico obliga a una evaluación cuidadosa de la
pelvis materna y del estrecho medio, y vigilancia del estado fetal. Puede
intentarse la rotación manual o instrumental, pero si la rotación es
difícil debe practicarse cesárea.

Asinclitismo
Distocia por mala posición de la cabeza fetal, en la cual la sutura sagital no se
sitúa en el plano medio de la distancia entre el promontorio y el pubis
(sinclitismo), sino que se inclina sobre uno de los parietales. Si la sutura sagital
se encuentra más cerca de la sínfisis se denomina asinclitismo posterior (se
presenta más el parietal posterior); y si está más cerca del promontorio,
asinclitismo anterior (se presenta el parietal anterior). En casos de
asinclitismo debe sospecharse desproporción feto pélvica; cuando el
asinclitismo no corrige el encajamiento se retarda. En caso de persistir requiere
cesárea.

Presentación compuesta
0,1% de los partos, en las que una o dos extremidades fetales entran
simultáneamente con la parte fetal que se presenta en el canal pelviano. La
más común es la cefálica mano, seguida de la nalgas-mano y la cabeza-
brazo/pie. Se le conoce también con el nombre de procidencia de
miembro cuando las membranas están rotas, y procúbito de miembros cuando
están intactas. Su complicación más frecuente es el prolapso de cordón (20%).
Si se diagnostica en el comienzo del trabajo de parto se debe dejar evolucionar
y no romper las membranas, porque en la mayoría de los casos el
miembro prolapso se devuelve espontáneamente a medida que el parto
progresa. Si se consigue en etapas más avanzadas del trabajo de parto se
puede tratar de reducir sin hacer muchos esfuerzos ya que su
presencia generalmente no ocasiona problemas durante éste, sobre todo en
pelvis amplia con fetos pequeños, mientras que la reducción se puede
acompañar de trauma fetal, prolapso de cordón, etcétera. Cuando es
presentación cefálica-mano, recién nacido puede presentar edema de la mano
por 48 a72 horas posteriores al parto. Rara vez es necesario practicar una
cesárea por esta condición.

Macrosomía fetal
5% de los recién nacidos pesan más de 4.000 gramos y un 0,05%, se
denominan macrosómicos. Por su mayor volumen pueden causar distocia del
estrecho superior al no permitir el descenso y el encajamiento, o en el estrecho
inferior, dando origen a la distocia de hombros. Clínicamente se encuentra
crecimiento uterino por encima de los parámetros normales y debe
sospecharse en casos de diabetes mellitus u obesidad materna o
antecedente de fetos macrosómicos; en lo posible, se debe confirmar por
ecografía. Al iniciarse el trabajo de parto no se presenta el descenso de la
presentación, la cabeza se encuentra por encima del borde superior del pubis y
puede desplazarse con facilidad. De prolongarse el trabajo de parto se puede
llegar a la inercia uterina, distensión del segmento, ruptura uterina e hipoxia o
muerte fetal. El tratamiento, en el caso de comprobarse la desproporción feto
pélvica por macrosomía, es la cesárea.

Distocia de hombro
Se presenta por impactación del hombro anterior detrás de la sínfisis del pubis
materno, en lugar de sobrepasarlo. Es ocasionada frecuentemente por
macrosomía fetal con una pelvis amplia que permite el parto hasta
la expulsión de la cabeza; otro factor de riesgo es cuando se
practica extracción instrumental rápida de la cabeza fetal. La distocia de
hombros suele ser imprevista. Debe considerarse su posibilidad en fetos
macrosómicos y cuando, por ecografía, el diámetro toracoabdominal es
1,5 cm mayor que el diámetro biparietal o cuando la circunferencia del tórax
está1,6 cm o más por encima de la circunferencia cefálica.
La distocia de hombros puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad, que
incluye: fracturas de húmero y clavícula, lesiones severas del plexo braquial,
asfixia intraparto y secuelas neurológicas tardías. En la madre puede causar
hemorragia intensa, hematomas, ruptura uterina y laceraciones cervicales o
vaginales. Se presenta en el 0,2%-2% de los partos y es una emergencia
obstétrica, porque puede causar lesiones permanentes o muerte del neonato.
Ocurre cuando el descenso del hombro anterior es obstruido por la sínfisis
del pubis o, en un pequeño número de casos, cuando el hombro posterior es
obstruido por el promontorio. La distocia de hombros ocurre porque hay una
desproporción entre el tamaño fetal y la capacidad pélvica materna, y se
presenta más frecuentemente en las siguientes condiciones: edad gestacional
mayor o igual a 42 semanas, diabetes mal controlada, peso materno mayor de
90 kg, antecedentes de feto voluminoso y de distocia de hombros, feto
masculino y peso fetal estimado mayor de 4.000 g.

El diagnóstico se hace porque una vez que emerge la cabeza fetal el resto
del cuerpo queda atrapado y no sale con las maniobras normales de parto
eutócico. Se observa que la cabeza fetal se retrae contra el periné y no hace la
rotación externa, lo que se ha llamado el signo de la tortuga. Una vez que se
hace el diagnóstico, el manejo debe ser rápido y delicado para evitar lesiones.

Se han descrito muchas maniobras para el manejo de las distocias de

hombros; lo ideal es estar preparado con una secuencia de medidas y
maniobras, que son las siguientes:

 Se requiere solicitar de inmediato la cooperación de un anestesiólogo,

un pediatra y un ayudante. Se debe drenar la vejiga si está distendida.
 Ampliar la episiotomía.
 Realizar una maniobra de Kristeller suave, que consiste en la presión
sobre el fondo uterino, conjuntamente con maniobra de McRoberts:
soltar las piernas de la madre, de la mesa ginecológica;
flexionarlas fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin de que se
desencaje el hombro anterior.
 Maniobra de Woods: introducir la mano por la espalda fetal y rotar el
hombro posterior 180°, con el objetivo de que se desencaje el hombro
anterior.
  El parto del hombro posterior, que consiste en introducir la mano para
tomar el brazo posterior fetal y pasarlo por delante del tórax y cara fetal,
para luego extraerlo, con lo que se disminuye el diámetro interescapular
y se desencaja el hombro.
 Maniobra de Rubín: introducir la mano con el fin de desplazar uno de
los hombros hacia el tórax.
 Maniobra de Zavanelli: desplazar la cabeza hacia arriba, para luego
realizar una cesárea.

Se ha descrito el uso de la cleidotomía, la sinfisiotomía y la embriotomía, pero

sólo en caso de que fracasen las maniobras anteriores, y preferiblemente en
caso de feto muerto.

De las maniobras referidas, la de McRoberts, acompañada de presión

suprapúbica, es la de primera elección para el manejo de la disocia de
hombros, porque ha mostrado mayor eficacia y menor morbilidad al compararla
con el resto de ellas. En la distocia de hombros no debe realizarse la
compresión enérgica del útero ni la tracción fuerte de la cabeza fetal, pues
conducen a mayor lesión fetal o ruptura uterina. Las maniobras señaladas son
difíciles de realizar y requieren excelente pericia obstétrica; por ello,
cuando se sospecha la posibilidad de distocia de hombro antes del parto
(por análisis clínico y ecográfico), lo mejor es la operación cesárea

Hidrocefalia
La hidrocefalia congénita consiste en un aumento del líquido
cefalorraquídeo en el sistema ventricular y los espacios subaracnoideos.
Como causas se han demostrado factores genéticos, infecciones virales y
congénitas del sistema nervioso central, especialmente lesiones obstructivas
en el sistema ventricular. Puede presentarse asociada a otras anomalías intra o
extra craneanas en más del 50% de los casos, siendo las más frecuentes: con
cefalocele, quiste aracnoideo, agenesia del cuerpo calloso, malformaciones
arteriovenosas, mielomeningocele, escoliosis y anomalías de los cuerpos
vertebrales; y malformaciones del aparato urinario, cardiovascular y
gastrointestinal, respectivamente. Un 11% de los fetos con hidrocefalia
presentan anomalías cromosómicas.
El diagnóstico debe sospecharse clínicamente al hacer la palpación
de la cabeza fetal (francamente aumentada). La ecografía comprueba el
diagnóstico al demostrar sistema ventricular dilatado y valorar la presencia de
otras malformaciones asociadas.

En casos de hidrocefalia no complicada el embarazo debe

mantenerse hasta lograr madurez pulmonar. En los casos de hidrocefalia
sin macrocefalia (60%) se puede permitir una prueba de trabajo de parto.
Cesárea en casos de fetos macro cefálicos sin malformaciones severas
asociadas o por otras indicaciones obstétricas. Se efectúa en algunos casos
cefalocentesis suprapúbica bajo control ultrasonográfico, en casos de fetos
macro cefálicos con malformaciones severas asociadas qué tienen mal
pronóstico, con lo cual puede presentarse parto vaginal sin dificultad.

Parto múltiple
Generalmente el parto múltiple cursa sin problemas, aunque son posibles
ciertas complicaciones como: colisión y enganche en el estrecho superior y el
parto de gemelos unidos.

Gemelos unidos o siameses

Su frecuencia es de 1 por 25.000 partos. El diagnóstico se hace
por estudio ecográfico y elnacimiento debe darse por medio de la
intervención cesárea.

Distocia corporal fetal

Algunos casos de patología fetal ocasionan distocias absolutas, entre las
cuales deben considerarse la hidropesía fetal y los tumores fetales

Gemelos unidos o siameses

Su frecuencia es de 1 por 25.000 partos. El diagnóstico se hace
por estudio ecográfico y el nacimiento debe darse por medio de la
intervención cesárea.

Distocia corporal fetal

Algunos casos de patología fetal ocasionan distocias absolutas, entre las
cuales deben considerarse la hidropesía fetal y los tumores fetales.

Hidropesía fetal.
Es muy poco frecuente y ocurre cuando se acumulan cantidades anormales de
líquido en dos o más áreas del cuerpo de un feto o recién nacido. Es un edema
masivo del bebé por nacer o recién nacido potencialmente mortal Puede ser
ocasionada por problemas inmunológicos o de otro origen (hidrops inmune o no
inmune). Presentan distocia por dificultad para la extracción del abdomen fetal,
produciéndose un atrapamiento del feto. El tratamiento es la operación cesárea

Tumores fetales.
Otra causa de distocia absoluta es la presencia de grandes tumores fetales
como el tumor de Wilms, la poliquistosis renal bilateral, los teratomas
sacrococcígeos, los tumores sólidos
del hígado, los quistes de ovario, los higromas quísticos, etcétera. El
diagnóstico se establece por medio de ultrasonido y, en la mayoría de los
casos, el manejo obstétrico consiste en la operación cesárea