Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
htm
Introducción
Nacida de los límites concretos de la filosofía y el fracaso de la clínica ante la locura, fue un
hijo no querido, despreciado, descalificado y marginado de los círculos académicos donde la
clínica médica tradicional reinaba victorianamente.
Pasó su infancia abriéndose paso en el frondoso bosque de la magia luchando por convertir a
los posesos de los demonios, a las brujas y hechiceros en enfermos de la mente. Los primeros
psiquiatras robaban a la magia para enriquecer a la medicina.
Un día se pensó que si la locura era una enfermedad, pues entonces debía reunir los requisitos
de una enfermedad clínica: a saber, tener sus síntomas y signos estables y su correlato
anatomopatológico. Y así se lanzaron a un trabajo tortuoso, muchas veces frustrante, con idas
y vueltas, hasta afianzar una corriente de pensamiento que hoy llamamos Psiquiatría
Biológica compuesta de un ejército escaso pero aguerrido.
La guerra teórica entre la psiquiatría biológica y el psicoanálisis por imponer sus dogmas no
tiene tregua. Aún suenan, vibrantes, sus escaramuzas. Los intentos de reconciliación han
fracaso una y otra vez. Los procesos de síntesis suelen iniciarse con entusiasmo para luego
debilitarse y ser olvidados.
A la vera de esta guerra se crearon otras posturas que toman un poco de uno y otro poco de
otra. Así aparecen los sistemas conductistas, sistémicos, transaccionales y mil más. Todos
con suertes variadas dependiendo del fervor y la habilidad de sus líderes.
Como en todo desarrollo adolescente, la psiquiatría se crea diariamente. Tiene sus ideales, sus
entusiasmos, sus frustraciones, sus fracasos, sus crisis y sus aciertos. Está en esa posición en
la que se debe luchar para hacerse un lugar definitivo en la medicina y a su vez debe luchar
contra sus propias internas determinando un dinamismo por momentos agobiante, por
momentos estimulante.
Abierta a lo nuevo trata de incorporar los resultados de la ciencia para usarlos como
herramientas para su trabajo asistencial o para apuntalar sus teorías.
Caminar a tientas es el paso de todos los días, el estudio de las teorías de turno una constante,
el ensayo - error una práctica no querida pero ineludible. La mejoría de muchos pacientes es
una realidad que demuestra que algo se está haciendo bien: un adorador de la muerte que
abandona sus ideas, un esquizofrénico que sale de su ostracismo, un depresivo que mitiga su
angustia, un fóbico que supera su miedo.
Etapas históricas
En épocas remotas se creía que la locura era un hecho sobrenatural que se producía por un
castigo de los dioses a un transgresor de las leyes divinas o porque un espíritu invadía el
cuerpo de un individuo, en consecuencia el tratamiento consistía en ritos, ceremonias
religiosas, exorcismos, sacrificios. Es decir, a lo mágico se lo trataba con lo mágico.
Los Griegos
Fue con los griegos que se produjo el descenso de la locura a lo
humano. Era su pensamiento que la locura desvirtuaba la conducta
natural del individuo y alteraba sus capacidades y habilidades naturales.
Alcmeón de Crotona (ver figura), siglo VI a. C., discípulo de Pitágoras,
fue el primero que relacionó lo mental con el cerebro al descubrir por
disección, que ciertas vías sensoriales terminan en el encéfalo, y elaborar
una teoría de la disarmonía como causal de enfermedad. Hipócrates
sostenía que era producto del desequilibrio de los humores, en especial
de la bilis negra (melania chole, de ahí melancolía), de lo que se seguía
que el tratamiento debía consistir en restablecer el equilibrio humoral,
dando también importancia a la liberación del exceso emocional, la
catarsis, por medio del teatro y las fiestas grupales en honor a
Dionisios, además de creer que la actividad onírica era reparadora.
Hipócrates dijo: “los hombres deberían saber que sólo del cerebro
provienen las alegrías, los gozos, la risa y los juegos; y las penas,
los dolores, el desaliento y las lamentaciones ... con el mismo
órgano nos volvemos locos y deliramos, y nos asaltan temores y
terrores, algunos de día, otros de noche ... todas estas cosas
sufrimos por causa del cerebro cuando no está sano”.
Galeno (130-220) retomó la teoría de los humores, describió diferentes tipos de alteraciones
melancólicas, entre las que incluyó a la paranoia como resultado de impresiones sensoriales
falsas, y llegó a relacionar la abstinencia sexual con el exceso de ansiedad.
Los Romanos
En los inicios del siglo II d.C. Sorano insistió en un trato mucho mas humanitario en las
internaciones. Dijo: “la habitación debe estar en silencio absoluto, no debe estar adornada con
pinturas ni iluminadas con ventanas bajas; debe hallarse en planta baja antes que en pisos
superiores, porque las víctimas de manía con frecuencia saltan por las ventanas”
La Edad Media
Durante la Edad Media mantienen su auge los postulados clásicos con el agregado de un
mejor trato para los enfermos. Constantino el africano (siglo XI), realiza un estudio sobre la
melancolía basado en la teoría de los humores, ubica en el cerebro a un tipo de melancolía y
en el estómago otra a la que da el nombre de hipocondría dando cuenta, por primera vez, de
los síntomas que la caracterizan.
Los árabes creían que el loco era un protegido de Alá cuya misión en este mundo era decir la
verdad, teniendo en consecuencia una actitud de protección hacia ellos. Fueron además
quienes recuperaron para occidente las obras de los griegos, sobre todo la de Aristóteles.
Santo Tomás de Aquino, estudioso de Aristóteles, deja sentado que la locura debía ser
necesariamente un trastorno orgánico dado que el alma no podía enfermar.
Por sobre estos movimientos intelectuales el vulgo mantenía las viejas ideas de posesión
demoníaca (los locos eran brujos o posesos) y la práctica de los exorcismos, tendencia que va
a reaparecer en los dirigentes religiosos del Renacimiento cuando el Papa Inocencio VIII
ordena, en 1484, perseguir y castigar la brujería dando comienzo al extenso período de la
Inquisición, donde los “brujos” eran torturados y muertos en la hoguera. Por ese entonces
persistía la vieja creencia que los astros y luna influían sobre los trastornos mentales, de esta
idea deriva el término “lunático”.
Era costumbre hasta mediados del siglo XVII que los sacerdotes o los abogados evaluaran a
los alienados y determinaran la responsabilidad que les correspondía por su comportamiento.
Fue el médico P. Zacchia quien aconsejó que fuese tarea del médico realizar la evaluación.
La Ilustración
Es recién hacia fines de 1700 cuando la psiquiatría va afianzándose como una nueva
disciplina dentro de la medicina, cuando comienzan a aparecer los primeros tratados sobre las
enfermedades mentales y se va abriendo paso una concepción de tratamiento más
humanitaria, desde el inglés Battie, 1751, hasta Pinel en Francia, 1793, siendo precisamente
con este médico que se inicia una nueva etapa en la historia de la psiquiatría.
Esquirol diferenció las alucinaciones de las fantasías y fue quien en 1838 señaló que las
alucinaciones eran percepciones sin objeto. Continuando la escuela J.P. Falret y J. Baillarger
describieron la locura circular y la locura a doble forma, cuadros que más adelante se
llamarían psicosis maníaco-depresiva. Pinel y sus discípulos se abocaron a una subdisciplina
que luego sería llamada Psiquiatría Forense, en relación a esto, vale recordar que imperaba en
esos tiempos la noción del filósofo Locke, que consideraba que sólo era psicótico aquel que
deliraba. Pinel y luego Pritchard lucharon por imponer el concepto legal de locura sin delirio,
provocada por la disarmonía afectiva, proponiendo Pritchard para este tipo de psicosis el
nombre de locura moral (moral insanity), término que erróneamente es aplicado a la
psicopatía. También en otras partes del mundo hubo un florecimiento de la nueva disciplina:
Chiaruggi en Italia, Fricke y Reil en Alemania, Rush en Estados Unidos.
El siglo XIX
La escuela alemana estuvo hasta mitad de siglo influida por el romanticismo filosófico por lo
que acentuaba el producto de la reflexión pura por sobre la experiencia clínica; potenciaba los
aspectos subjetivos. J. Reil publicó en 1803 el primer libro sobre psicoterapia; H. Heinroth
fue el primero en utilizar el término psicosomático y siguiendo esta escuela, el francés
Moreau de Tours, propuso comprender las manifestaciones clínicas como expresiones de
disfunciones de la personalidad, subrayó la importancia de la introspección y del estudio de
los sueños. Muchas de las ideas de esta escuela fueron luego sistematizadas en la obra de
Freud.
Griesinger
En 1845 Griesinger se convierte en el adalid del positivismo
en Alemania y planta su bandera: “Las enfermedades mentales
son enfermedades del cerebro”, retomando la orientación
anatomoclínica en reacción al romanticismo. A él se debe el
concepto de “psicosis única”, teoría que siempre reaparece a
lo largo de la historia de la psiquiatría y en la actualidad uno
de sus promotores es el inglés T. Crow. Griesinger sostenía
que existía un único proceso fundamental, la psicosis; la
melancolía, la manía, el delirio y la demencia eran etapas
sucesivas del mismo proceso. Su replanteo del origen cerebral
de la locura es seguido por Westphal, Meynert, Wernicke,
Nissl, Gudden, Alzheimer, Pick y otros quienes cimientan con
sus trabajos sobre la demencia, las afasias y las nuevas
técnicas de tinción del tejido cerebral, la psiquiatría biológica
alemana.
Kahlbaum
A su vez los psiquiatras con fuerte tendencia clínica asistencial trabajan para delimitar
semiológicamente las enfermedades mentales, siendo fundadores de escuela Karl L.
Kahlbaum y Kraepelin. El aporte de Kahlbaum (1828-1899) fue agregar al análisis
semiológico del periodo de estado, el análisis del seguimiento de los síntomas a lo largo del
tiempo, la evolución de la patología, lo que hoy conocemos como “curso” de la enfermedad.
Fue un prolijo observador, recortó del conjunto de la psicopatología las características que
permiten diagnosticar la Catatonía (1863) y, junto a su discípulo Ewold Hecker (1843-1909),
la Hebefrenia (1871). Caracterizaba a la catatonía, “locura de tensión”, como una
perturbación del tono muscular, el estupor y la tendencia a adoptar posturas y actitudes
extravagantes, considerando que era resultado de una disfunción cerebral. Dice: “La catatonía
es una enfermedad cerebral de curso cíclico, alternante, en la cual la sintomatología psíquica
presenta sucesivamente el aspecto de la melancolía, de la manía, del estupor, de la confusión
y la demencia. Se presentan también procesos nerviosos locomotores, flexibilidad cerosa,
ataques de contracturas y convulsiones. En el estupor se da a veces una ausencia completa de
pensamiento y una incapacidad para observar... El enfermo es incapaz de indicar la razón de
su silencio. En la fase de excitación tiene un comportamiento patético marcado por constantes
declamaciones y acompañados de gesticulaciones animadas. Algunos hablan de temas
triviales en un tono que podría sugerir que se trata de un problema del más alto interés para la
humanidad. El signo patognomónico en esta fase es la verbigeración (Kahlbaum la asocia con
una convulsión de los centros cerebrales del lenguaje): el paciente produce un discurso
compuesto de palabras continuamente repetidas y desprovistas de sentido”. La catatonía le
parece el contrapunto de la PGP porque los síntomas motores tienen una tendencia al
espasmo y la contractura, en oposición a la parálisis.
Como veremos más adelante Kraepelin incluye, tal vez erróneamente, a la catatonía como un
tipo de demencia precoz, y no era ésta la idea original de Kahlbaum.
Kraepelin
El estudio del curso de las insanias fue ampliado por el
discípulo de Griesinger, Emil Kraepelin (1856-1926), en
quien nos detendremos un momento dada la importancia
capital que tuvo para la psiquiatría.
Siglo XX
Bleuler
Eugen Bleuler (1857 – 1940) estudió con Charcot, Magnan y A Forel y en 1898 tomó la
Cátedra de Psiquiatría de Zurich, fue su ayudante C. Jung quien lo conecta con las ideas
freudianas, de gran influencia en su pensamiento. También fueron sus ayudantes Karl
Abraham, Binswanger y Eugene Minkowski.
Freud en Alemania estudia las neurosis y le da un marco teórico, una sistematización y una
manera de tratarlas inéditas, a tal punto de formar una poderosa escuela, la psicoanalítica, que
tiñó con sus postulados el espectro de la psicología y parte de la psiquiatría. Basado en el
proceso de aprendizaje como fuente de patología neurótica y en el proceso mnésico (lo
inconsciente)como sustentador y a su vez como resolutivo (recuerdo, catarsis), elaboró una
convincente teoría que intenta dar cuenta de la etiología de las neurosis con un fuerte acento
en la sexualidad. Criticado hasta la exasperación y adorado hasta el fanatismo el psicoanálisis
pervive a esos avatares.
Wernicke
“Señores, ustedes saben que entonces no existía una teoría desarrollada de las enfermedades
en sentido moderno, es decir, una teoría que se apoyara en las perturbaciones enfermizas de
órganos aislados de función conocida, y que por eso se atribuía a ciertos síntomas que se
repetían de un modo particularmente frecuente, incluso en distintos grupos nosológicos, la
significación de especies de enfermedad. Con ese criterio el conocimiento médico de las
enfermedades no fue más allá de la ciencia que aún ahora encontramos difundida entre el
público profano, cuando considera como verdaderas enfermedades la tos, las palpitaciones, la
fiebre, la ictericia, la anemia y la consunción. Exactamente éste es el criterio actual de la
psiquiatría, por lo menos en la mayoría de los psiquiatras, sus representantes. Ciertos
síntomas de particular intensidad constituyen también para ellos la verdadera esencia de la
enfermedad: así, por ejemplo, un estado de ánimo depresivo constituye en el más amplio
sentido la esencia de la melancolía; la euforia con un exceso de movimientos la esencia de la
manía, y muchos otros más. De resultas de esto ahora se diferencia un gran número de
supuestas enfermedades de ese tipo”
CIE y DSM
A fin de unificar los criterios diagnósticos se elaboraron sistemas nosológicos que intentaron
seducir a la mayoría de los psiquiatras. Entre los más populares está la Clasificación
Internacional de Enfermedades Mentales de la OMS y el DSM, Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales que evalúa el cuadro psiquiátrico de acuerdo a distintos
ejes que proporcionan información independiente para luego dar una valoración global. Así
tenemos:
Retraso mental
Eje III. Trastornos y estados físicos.
Además consta de varios bloques temáticos donde se desarrollan los criterios para los
distintos diagnósticos, a saber:
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatomorfos
Trastornos facticios
Trastornos disociativos
Trastornos adaptativos.
Trastornos de la personalidad.
Hasta finales del siglo XIX las medidas terapéuticas para los alienados se limitaban al uso de
la contención física y el aislamiento, la hipnosis, los baños con diferencias térmicas y algunos
aparatos como la silla giratoria de Darwin en casos de crisis de excitación. Las sustancias
químicas se limitaban a algunos hipnóticos, paraldehído, hidrato de cloral; como antipsicótico
se aplicaba el bromuro de hioscina; en las crisis maníacas se aplicaba morfina y picrotoxina
como antidepresivo.
“Deniker analizó el comportamiento del enfermo agitado, chillón y gesticulador, que poco
tiempo después de la inyección de clorpromazina se calmaba y se quedaba tranquilo en su
cama. No era el sueño invencible provocado por un hipnótico. Más asombroso aún: la calma
física producida por el medicamento, se acompañaba de una sedación psíquica; las injurias,
los sarcasmos, las palabras delirantes, absurdas, disminuían de intensidad y poco a poco
cedían.
Los chalecos de cáñamo eran guardados de nuevo en los armarios, las bañeras de hidroterapia
sólo servirían para el aseo; en los pasillos del Servicio de Deniker ya no se cruzaban
enfermos paseándose con su camisa abierta con las ataduras desatadas para ir a los lavados,
sino pacientes vestidos con el uniforme de tela de paño basto, azul, del manicomio,
deambulaban decentemente y en silencio hasta la sala de reposo. El furor y la violencia
habían dejado paso a la calma y a la paz, la señal más evidente de este extraordinario
resultado terapéutico podía apreciarse incluso desde el exterior del edificio de la clínica de
hombres: se había hecho el silencio. (1952)”
Si bien el Litio era conocido desde 1800, recién con John Cade en1949 y luego con Schou
en1960 se aplicó a los cuadros maníacos.
La serie de antidepresivos comienza con una observación: los tuberculosos que eran tratados
con Iproniazida se tornaban eufóricos (1954), de allí surgió la idea de tratar con esta sustancia
a los depresivos. Eran los primeros IMAOs. En 1958 se lanza al mercado la Imiprimina, el
primer tricíclico; en 1985 el Bupoprión y en 1988la Fluoxetina. Luego, por ingeniería
molecular se sintetizan la Venlafaxina, Nefazodone y Reboxetina
Stucchi Portocarrero anota que al comenzar el siglo XX, sólo se conocían cinco fármacos
con propiedades sedantes: bromuro (introducido en 1853), hidrato de cloral, paraldehído,
uretano y sulfonal. La aparición del fenobarbital, en 1912, dio lugar a la síntesis de 2500
barbitúricos, de los cuales 50 se utilizaron comercialmente. En 1957 se sintetizó el
clordiazepóxido, la primera de 3000 benzodiazepinas, de las cuales se comercializaron 35.
Durante la década de los '60, los barbitúricos fueron desplazados por las benzodiazepinas.
Se graduó en la Universidad de Buenos Aires en 1881 con la tesis “Locura refleja”. Ingresó al
Hospicio de Las Mercedes en 1884 y se retiró en 1916, luego de haber sido su director desde
1992. Fue Profesor Titular de Clínica Psiquiátrica.
Loudet lo describe como un hombre de acción, con una voluntad férrea, que no retrocedía
ante ningún obstáculo; siempre en las antípodas de la prudencia, la timidez o el escepticismo;
cuando concebía alguna de sus obras médico-sociales se lanzaba a su realización sin perder
un momento.
Sembró el país de hospitales, colonias, asilos, entre ellos la Colonia Nacional de Alienados en
Luján llamada luego Open Dor (hoy D. Cabred); la Colonia de Alienados de Oliva, Córdoba;
la Colonia de Retardados de Torres, y varios hospitales generales. Creó el Laboratorio de
Anatomía Patológica del hoy Hospital Borda “para permitir establecer la correlación del
síntoma con la anatomía patológica” y contrató para que se hiciera cargo del mismo a
Cristofredo Jakob.
Realizó muchos trabajos de anatomía comparada, solía realizar excursiones a distintos puntos
del país para conseguir cerebros de la fauna argentina. Pensaba que la historia biológica de la
corteza cerebral comienza en el encéfalo de la amphisbaena darwini (víbora ciega). Sus
trabajos lo llevaron a concluir la existencia de un cerebro visceral en 1911, hallazgo que fue
avalado por Papez en 1937.
El discípulo López Pascuale escribió sobre él: “Estaba impreso en su tipo físico: corpulento y
pletórico; era bien humorado y accesible. Si su temperamento le confería una energía y
optimismo infatigables, a más de multitud y variedad de intereses, su carácter
extremadamente disciplinado y metódico le permitía una máxima utilización del tiempo y la
posibilidad de completar tareas de largo aliento. Fuera de la Medicina, la Biología y la
Filosofía, sus preferencias recaían en la música, la poesía, la mineralogía y los viajes”.
Amén de ser docente de médicos, también daba clases de Biología en colegios secundarios
escribiendo un libro de biología a esos fines dado que pensaba que las ideas rectoras del
pensamiento se generaban en la adolescencia.
Considerado el semiólogo más sagaz, realizó sus estudios neuropsiquiátricos entre 1911 y
1914 en los cursos de Dejerine, Dupré y Grasset en la Universidad de París. A su regreso al
país fue designado Jefe de Clínica Neurológica de la Facultad de Medicina y Médico Interno
del Hospicio de Las Mercedes. Ejerce la docencia y funda en 1927 la Revista Argentina de
Neurología, Psiquiatría y Medicina Legal.
Decía: “Desnudar un alma, penetrar en ella es más difícil que desnudar un cuerpo. El
enfermo físico es un colaborador del médico, analiza y comunica los síntomas subjetivos. El
enfermo mental, en cambio, puede ser un obstruccionista, un simulador, un oponente. Los
trastornos mentales por ora parte no están siempre presentes, hay que buscarlos”. Y en esta
búsqueda de la locura Ameghino era insuperable.
Aúna a las enseñanzas de Magnan, Regís y Kraepelin su experiencia clínica y realiza una
clasificación de las enfermedades mentales que fue adoptada en 1922 por la mayoría de los
países sudamericanos.
Nacido en San Luis, fue discípulo de Jakob con quien trabajo en el Laboratorio de
Neurobiología del Hospital Nacional de Alienadas. Viajó a Europa y estudió con Spatz.
Luego fue Médico Interno del mismo hospital donde vivió y realizó todo su trabajo de
investigación.
Este importantísimo hallazgo semiológico fue de gran valor para la práctica psiquiátrica; sus
alumnos decían: “A partir de Moyano nosotros hacíamos el diagnóstico presuntivo de un Pick
temporal en la guardia con solo interrogarlo”.
Sostenía que la fármacoterapia de las enfermedades psíquicas se basa en el hecho de que los
procesos psíquicos pueden ser modificados por los fármacos que influyen en los centros
nerviosos superiores.
Suizo de nacimiento, llegó a los tres años a la Provincia del Chaco. Se recibe de Médico en
la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires en 1936 e ingresa al Hospicio de
Las Mercedes.
Sus dotes de semiólogo y ensayista son transmitidas en sus clases magistrales y conferencias
inaugurales de los Congresos Internacionales organizados por la Asociación Argentina de
Psiquiatras, donde sus colegas se deleitan con este expositor impar.
Bibliografía
- Pagán, G. y Ruíz,M. J. La historia del pensamiento psiquiátrico en
http://www.sepsiquiatria.org
- M.I. Aguilera del Moral y .R. Sanz Rivas, Los sistemas nosológicos psiquiátricos, en
http://www.sepsiquiatria.org
Barcia D. Psiquiatría. Ediciones Toray, S.A. Barcelona 1985.
Freedman AM, Kaplan HI. y Sadock BJ. Tratado de Psiquiatría.
Vallejo J. Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría. Ed. Masson-Salvat. Barcelona
1992.
- Laín Entralgo P. Historia de la medicina. Barcelona: Salvat, 1978
- Historia de la psicofarmacología en
http://psicofarmacologia.bizland.com/CBfarm.html
-Stucchi Portocarrero S., Historia de la Psiquiatría, en
http://www.galenonet.com/Psiq/hispsi.htm
- Marietan H., La historia Clínica en Psiquiatría, Inédito. Buenos Aires, 1990
- Goldar, J. C. Cerebro Limbico y Psiquiatría. Ed. Salerno. Buenos Aires, 1975.
- Goldar, J. C. y col. Introducción al diagnóstico de las psicosis. Ed. Salerno. Buenos Aires,
1994.
- Postel, J. Historia de la Psiquiatría. Fondo de Cultura Económica. México, 1987.
- Bonet, E. Psicopatología y psiquiatría forenses. López Editor. Buenos Aires,
1984.
- Guerrino, A. La psiquiatría argentina. Ed. Cuatro. Buenos Aires, 1982.
- Orlando, J. Cristofredo Jakob. Revista Neuropsiquiatría, 1966.
- Bercherie, P. Los fundamentos de la clínica, Ed. Manantial, Buenos Aires 1986
Nota al pie:
Médico Psiquiatra
Docente de la Universidad de Buenos Aires
hugo@marietan.com
www.marietan.com