CASO 2 / 2º SEMESTRE

Caso 2
Hoje é dia de visita domiciliar da equipe 1. Ao passarem pela casa 14, a equipe constatou que o Sr. Olinto estava doente, com
febre, tossindo muito e eliminando esputo amarelo-esverdeado. D. Raimunda estava preocupada e tinha dito ao ACS Ananias que
trouxesse Dr. Fernando para ver seu marido, que estava incapacitado até para andar até o posto. Sr. Olinto estava levemente
cianótico nos lábios, apresentava respirações profundas, com fase expiratória prolongada. Aparentava estar com sobrepeso. A TA
estava em 140x85 mm Hg, pulso de 96/min, FR de Temperatura: 38,5°C, FR: 24/min. Pele: pletórica, com cianose de leitos ungueais
e lábios. Mucosas – hipercrômicas. Tiragem intercostal, subdiafragmática, supraesternal e supraclavicular. Dr. Fernando notou tórax
em barril. À ausculta pulmonar, encontrou sibilos inspiratórios e expiratórios e crépitos, também inspiratórios e expiratórios, nos
dois hemitóraces, na inspiração e expiração. No prontuário da família, constava que o Sr. Olinto, na última consulta, há 2 meses,
estava com altura de 1,70 m e peso de 82 Kg.
De volta à Unidade de PSF, a equipe decidiu fazer e começou a organizar uma campanha anti-fumo na comunidade.

Rua do Córrego - Casa n° 14 - D. Raimunda (38 anos, servente da igreja do bairro), seu marido - Sr. Olinto (55 anos, músico,
tabagista), o filho do primeiro casamento de Sr. Olinto - João Vitor (24 anos, desempregado) e sua mulher – Daniela (17 anos), os 3
filhos de D. Raimunda e Sr. Olinto - Rita (10 anos), Sérgio (8 anos), Lúcia (6 meses) e a filha de Daniela e João Vitor – Ana Paula (2
meses). Lúcia fica aos cuidados de Rita, quando a mãe se ausenta.

Fisiopatologia
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1. O QUE É ESPUTO? QUAIS SUAS CARACTERÍSTICAS E CLASSIFICAÇÕES?

Conhecido também como saliva, cuspe ou escarro. Esputo é o excesso de secreção traqueobrônquica que é
eliminado pelas vias aéreas por meio da tosse ou do huffing (manobra de desobstrução das vias aéreas inferiores
proximais).
Escarro seroso Muito fluido, incolor ou esbranquiçado
Purulento Comum nas bronquiectasias, gangrena pulmonar e abscessos
Mucopurulento Na resolução da pneumonia, broncopneumonia, tuberculose pulmonar
Mucoso Início das bronquites agudas e na gripe
Hemático Nas hemorragias congestivas destrutivas ou aneurismáticas

Existe, também, o escarro numular, oriundo das cavernas tuberculosas e cavidades bronquiectásicas, constituídos de
massa mucopurulentas achatadas, parecidas com moedas.
O esputo amarelo-esverdeado pode constituir um sinal de infecção bacteriana.

2. A RELAÇÃO PESO X ALTURA DE SR. OLINTO ESTÁ DENTRO DO PADRÃO? QUAL O IMC DELE?

Sr. Olinto apresenta sobrepeso com Índice de Massa Corporal de 28,37.

Altura Peso ideal mínimo Peso ideal máximo

1,70 m 54 kg 72 kg

Situação IMC em adultos

Abaixo do peso ideal abaixo de 18,5
No peso ideal entre 18,5 e 25
Acima do peso ideal entre 25 e 30
Obeso acima de 30

3. O QUE É CIANOSE? O QUE INDICA CIANOSE? QUAIS SUAS CLASSIFICAÇÕES?

Cianose é a coloração azulada da pele e das mucosas, em razão do aumento da hemoglobina reduzida
(desoxigenada) no sangue capilar, ultrapassando 5g por 100ml. A quantidade normal de hemoglobina reduzida é de
2,6g.
Existem diversas causas para cianose que vão desde a falta de oxigênio no ar inspirado até a incapacidade da
hemoglobina fixar o oxigênio. Por exemplo, nas intoxicações por sulfas ou outros medicamentos pode surgir a cor
azulada da pele.
As causas mais freqüentes de cianose são:
Doenças cardíacas Doenças pulmonares Doenças circulatórias Intoxicações Falta de oxigênio no ar inspirado

A cianose é sempre causada por um déficit de oxigenação do sangue e um acúmulo consequente de gás carbônico.
A cianose pode ser classificada de duas formas: localização ou intensidade.

Da localização a cianose diferencia-se em:

 Cianose generalizada: a cianose é vista na pele toda, embora predomine em algumas regiões.
 Cianose localizada ou segmentar: apenas segmentos corporais adquirem coloração normal. Significa sempre obstrução de uma
veia que drena uma região, enquanto a cianose generalizada ou universal pode ser atribuída a diversos mecanismos.

Quanto à intensidade, a cianose é classificada em três graus:

Leve Moderada Intensa

Classificada uma cianose generalizada ou localizada, procura-se definir o tipo de cianose em questão. Há quatro tipos
fundamentais:
Cianose central: há instauração arterial excessiva, permanecendo normal o consumo de oxigênio nos capilares.
Ocorre principalmente nas seguintes situações:
 Diminuição da tensão do oxigênio no ar inspirado, cujo exemplo é a cianose observado nas grandes altitudes;
 Hipoventilação pulmonar na qual o ar atmosférico não chega em quantidade suficiente para que se faça a hematose, por
obstrução das vias respiratórias, diminuição da expansibilidade toracopulmonar, aumento exagerado da frequência respiratória
ou por diminuição da superfície respiratória (atelectasia, pneumotórax)
 Curto-circuito(shunt) venoarterial, como se observa em algumas cardiopatias congênitas (tetralogia de Fallot e outras)
Cianose periférica: aparece em consequência de perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar. Isso pode
ocorrer estase venosa ou diminuição fincional ou orgânica do calibre dos vasos da microcirculação.
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Cianose mista: assim chamada, quando se associam mecanismos responsáveis por cianose cntral e por cianose
periférica. Exemplo típico é a cianose da insulficiencia cardíaca congestiva grave, na qual se encontram congestão
pulmonar, impedindo adequada oxigenação do sangue, e estase venosa periférica, com perda exagerada de oxigênio.
Cianose por alteração da hemoglobina: alterações bioquímicas da hemoglobina podem impedir a fixação do
oxigênio por este pigmento. O nível de instauração eleva-se até atingir valores capazes de ocasionar cianose. É o que
ocorre nas metemoglobinemias e sulfemoglobinemias provocadas por ação medicamentosa (sulfas, nitritos,
antimaláricos) ou por intoxicação exógenas.

 A cianose segmentar é sempre periférica.

 A cianose universal pode ser periférica, por alteração da hemoglobina ou por alteração pulmonar ou cardíaca.
 A oxigenoterapia é eficaz na cianose central e não influi na periférica; melhora também a cianose do tipo mista.
 Cianose periférica diminui ou desaparece quando a área é aquecida.
 Cianose das unas e calor nas mãos sugerem que a cianose é central.

4. O QUE É RESPIRAÇÃO PROFUNDA COM FASE EXPIRATÓRIA PROLONGADA?

Nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave, cujas pequenas vias estão muito
comprometidas, a expiração, além de prolongada, é difícil, o que os obriga a manter os lábios semicerrados durante a
expiração. As fossas supraclaviculares e os espaços intercostais se retraem, durante a inspiração, em decorrência da
contração dos músculos respiratórios acessórios. Movimentos respiratórios paradoxais (retração do gradil costal),
durante a inspiração, são observados nos casos de traumatismo torácico.

5. QUAIS OS DADOS VITAIS NORMAIS DO ADULTO? COMO ESTÁ SR. OLINTO?

TA FC Temperatura
Ótima <120 - <80 Hipotermia < 36ºC
Normal <130 - <85 Normotermia 36 - 36,8ºC.
Limítrofe 130-139 - 85-89 Bradiesfigmia <60 bpm Febrícula 36,9ºC - 37,4ºC
Hipertensão 1 140-159 - 90-99z Normoesfigmia 60-100 bpm Estado Febril 37,5ºC - 38ºC
Hipertensão 2 160-179 - 100-109 Taquiesfigmia >100 bpm Febre 38ºC - 39ºC
Hipertensão 3 >=180 - >=110 Pirexia/Hipertermia 39,1ºC - 40ºC
Sistólica Isolada >=140 - <90 Hiperpirexia > 40ºC
FR normal faixa de 14 a 20irpm

Podem ser encontradas as seguintes alterações nos padrões respiratórios:

Apnéia Cessação intermitente (10 a 60 segundos) ou persistente (parada respiratória) da respiração;
Bradpnéia Respiração lenta e regular
Taquipnéi Respiração rápida e regular
a
Ortopnéia dificuldade para respirar enquanto o paciente está em decúbito que melhora quando o paciente está em ortostase
Dispnéia Respiração difícil que exige esforço aumentado, dificuldade para respirar.

6. O QUE INDICA AS ALTERAÇÕES NA PELE DE SR. OLINTO?

Pele pletórica (compleição ruborizada e congestionada da pele e mucosas) é o aumento do fluxo sanguíneo nas
artérias e capilares da pele que produz vermelhidão. (tom avermelhado da pele, devido à poliglobulia decorrente do
estado de hipoxemia crônica não tão grave que leva ao aumento da eritropoietina).

7. O QUE É TIRAGEM E O QUE A SUA LOCALIZAÇÃO INDICA?

Tiragem é uma leve depressão dos espaços intercostais causada pela pressão atmosférica ao atuar sobre uma área
corresponde da parede torácica quando a parte corresponde do pulmão não se expande por haver obstáculo em uma
via respiratória, dificultando ou impedindo a penetração do ar.
A tiragem pode ser localizada em uma área restrita ou ser unilateral, visível em todo um hemitórax, ou bilateral, tudo
em função da altura da obstrução.
Tiragem em um hemitórax indica oclusão de um brônquio principal – direito ou esquerdo – por exsudato espesso
(tampão mucoso), neoplasia ou corpo estranho.
Tiragem bilateral é quando o obstáculo está acima da bifurcação traqueal, como ocorre na angina diftérica (crupe),
na laringite estridulosa, por corpo estranho ou quando há compressão extrínseca da traqueia por tumores mediastinais.
Nos estreitamentos generalizados dos pequenos brônquios, fato que se observa na asma brônquica e no enfisema
pulmonar, surgem retrações inspiratórias bilaterais.
Durante a inspiração em condições de normalidade, os espaços intercostais deprimem-se ligeiramente. Tal
fenômeno é mais visível na face lateral do tórax dos indivíduos longilíneos e resulta da pressão negativa na cavidade
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 CASO 2 / 2º SEMESTRE

pleural durante a fase inspiratória. Se ocorre obstrução brônquica, o parênquima correspondente àquele brônquio
entra em colapso e a pressão negativa daquela área torna-se ainda maior, provocando assim a retração dos espaços
intercostais. A tiragem pode ser difusa ou localizada, isto é, supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigástrica.
Essas áreas retráteis caracterizam a impossibilidade de o pulmão acompanhar o movimento expansivo da caixa torácica,
devido a atelectasia subjacente.
A tiragem intercostal corresponde ao movimento de retração da musculatura entre as
costelas durante a inspiração, enquanto a parede superior do tórax e o abdome se
TIRAGEM INTERCOSTAL
expandem. Isso ocorre como resultado da excessiva pressão negativa no interior da cavidade
torácica e indica a presença de sofrimento respiratório grave.
TIRAGEM SUBDIAFRAGMÁTICA contração exagerada do diafragma constatada pelo abaulamento abaixo das ultimas costelas.
Retração que ocorre acima do esterno durante uma inspiração forte, em casa de alguma
TIRAGEM SUPRAESTERNAL
obstrução do fluxo de ar nos pulmões.
TIRAGEM SUPRACLAVICULAR Retração da região superior da clavícula.

8. O QUE É TÓRAX EM BARRIL E O QUE INDICA? QUAIS OS OUTROS TIPOS DE TÓRAX?

Também conhecido como tórax em tonel, o tórax em barril é o diâmetro anteroposterior aumentado que,
praticamente, iguala-se ao latero-lateral, podendo até ser maior que esse. A causa mais comum do tórax em barril é o
enfisema pulmonar; no entanto, pode surgir em pessoas idosas livres de qualquer doença pulmonar.

Outros tipos de tórax:

Sua característica é o reduzido diâmetro anteroposterior. Além do achatamento, neste tipo de
Tórax Chato (normal)
tórax as escápulas sobressaem claramente no relevo torácico.
Caracteriza-se pela presença de uma depressão mais ou menos acentuada ao nível do terço
inferior do esterno. Pode ser congênito ou adquirido. O raquitismo constitui a causa mais
Tórax Infundibuliforme
importante de tórax infundibuliforme. Quando muito acentuado pode produzir distúrbio
ou pectus excavatum ou
pulmonar restritivo. Seu reconhecimento é indispensável também para a correta interpretação de
tórax de sapateiro)
alterações da área e da silhueta cardíaca, que podem ser simples consequência do deslocamento
do coração pela deformidade da parede torácica.
É o contrário do tórax infundibuliforme, ou seja, nota-se ao nível do esterno uma saliência em
Tórax Cariniforme ou (pectus forma de peito de pombo ou de quilha de navio. Pode ser congênito ou adquirido. O raquitismo
carinatum) infantil é também a principal causa deste tipo de tórax, o qual não compromete a ventilação
pulmonar.
Tórax Piriforme ou tórax em A porção inferior torna-se alargada como a boca de um sino, lembrando um cone de base inferior.
sino Surge nas grandes hepatoesplenomegalias e na ascite volumosa.
É decorrente do encurvamento posterior da coluna torácica, ou seja, por defeito de postura ou
Tórax Cifótico
por lesão de vertebras torácicas (tuberculose, osteomielite, neoplasias ou anomalias congênitas).
O tórax torna-se assimétrico em consequência do desvio lateral do segumento torácico da coluna
Tórax Escoliótico
vertebral. A causa mais comum é anomalia congênita.
Decorre da cobinação de uma alteração cifótica, com desvio lateral da coluna vertebral
(escoliose). Pode ser congênito ou secundário. Causa comum é anomalia congênita. A
Tórax Cifoescoliótico
cifoescoliose pode produzir restrição grave da expansão torácica, causando insuficiência
respiratória.
Quando são fraturadas várias costelas, observam-se movimentos torácicos paradoxais, ou seja, na
Tórax Instável Traumático
inspiração a área corresponde desloca-se para dentro e na expiração para fora.

9. TIPOS DE PADRÕES RESPIRATÓRIOS.

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 CASO 2 / 2º SEMESTRE

Em condições normais, observam-se dois tipos de respiração: costal superior e toracoabdominal.

 A respiração costal superior, observada principalmente no sexo feminino, deve-se ao predomínio da ação dos
músculos escaleno e esternocleidomastóideo, os quais deslocam a parte superior do tórax para cima e para a
frente.
 Na respiração toracoabdominal, predominante no sexo masculino, a musculatura diafragmática apresenta grande
importância. Esse tipo de respiração é comumem crianças de ambos os sexos. Na posição deitada, em ambos os
sexos, a respiração é predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da parte inferior do tórax
e da parte superior do abdome.

Ritmos respiratórios anormais:

Respiração de Cheyne-Stokes. As causas mais frequentes deste tipo de respiração são a insuficiência cardíaca, a
hipertensão intracraniana, os acidentes vasculares cerebrais e os traumatismos cranioencefálicos. Tal ritmo caracteriza-
se por uma fase de apneia seguida de incursões inspiratórias cada vez mais profundas até atingir um máximo, para
depois vir decrescendo até nova pausa. Isto ocorre devido a variações da tensão de 02 e C02 no sangue. Assim, o
excesso de C02 durante o período de apneia obriga os centros respiratórios bulbares a enviarem estímulos mais
intensos que resultam em aumento da amplitude dos movimentos respiratórios; com isto haverá maior eliminação de
C02, e sua concentração no sangue cai. Consequentemente, não havendo estímulos exagerados dos centros
respiratórios, diminui a amplitude dos movimentos respiratórios e assim sucessivamente. Nesse ritmo respiratório, a
percepção "auditiva' do fenômeno é maior que a "visual": a respiração de Cheyne-Stokes é "ouvida" melhor do que é
vista.

 Respiração de Biot. As causas desse ritmo são as mesmas da respiração de Cheyne-Stokes. No ritmo de Biot, a
respiração apresenta-se com duas fases. A primeira, de apneia, seguida de movimentos inspiratórios e expiratórios
anárquicos quanto ao ritmo e à amplitude. Quase sempre este tipo de respiração indica grave comprometimento
cerebral.

 Respiração de Kussmaul. A acidose, principalmente a diabética, é a sua causa principal. A respiração de Kussmaul
compõe-se de quatro fases: (1) inspirações ruidosas, gradativamente mais amplas alternadas com inspirações rápidas
e de pequena amplitude; (2) apneia em inspiração; (3) expirações ruidosas gradativamente mais profundas alternadas
com inspirações rápidas e de pequena amplitude; (4) apneia em expiração.

 Respiração suspirosa. Na respiração suspirosa, o paciente executa uma série de movimentos inspiratórios de
amplitude crescente seguidos de expiração breve e rápida. Outras vezes, os movimentos respiratórios normais são
interrompidos por "suspiros" isolados ou agrupados. Traduz tensão emocional e ansiedade.

10.COMO O TABAGISMO INFLUENCIA NO QUADRO CLINICO?

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 CASO 2 / 2º SEMESTRE

A temperatura da fumaça e do ar inalado provocará uma verdadeira queimada nos cílios, surgindo uma espécie de
clareira, impossibilitando a varrição das impurezas para cima, não sendo, pois, expelidas pela secreção através da tosse.
As partículas se depositarão no tecido celular que, misturadas à secreção produzida pelas glândulas, formarão uma
espécie de gosma atada aos cílios restantes e aos tocos queimados, originando a película de alcatrão (fuligem
acumulada). Os brônquios e os bronquíolos, que são os tubos condutores de ar, constituídos internamente por estas
células, ficarão acumulados com esta gosma que é foco de bactérias e de infecções que poderá ocasionar muitas
doenças, como a bronquiolite. É a causa da tosse e pigarro dos fumantes. Raramente, o fumante ativo expectora
voluntariamente. O escarro é forçado; principalmente pela manhã, porque o corpo, tendo passado a noite deitado, fará
com que a secreção desça até a garganta, para ser expelida.
Ao ingerir a fumaça do cigarro, todas as substâncias nela contidas, serão absorvidas pelo organismo. Este ar com a
fumaça, monóxido de carbono, CO, invade o organismo, chega aos pulmões, onde será processado como se fosse O2
inspirado. Porém, ao invés de receber somente o O2, o alvéolo receberá, também, o CO que, pela difusão dos gases,
atravessará a parede do alvéolo e do capilar, ingressando na corrente sanguínea. Desta forma, o CO misturando-se ao
O2 contaminará o sangue arterial, que terminará o incessante percurso de levar oxigênio às células. Acontece que,
neste caso, levará, também, o CO, provocando males já conhecidos, acumulando-se, pouco a pouco,
imperceptivelmente, em todo o organismo. Repare como o fumante contumaz possui cor azulada (cianose). Ela é
provocada pelo gás carbônico.
Portanto, ao ingerir a fumaça do cigarro, tanto o fumante ativo quanto o passivo, contaminará o sangue arterial com
o monóxido de carbono, CO, promovendo os malefícios no organismo.

A contaminação e a intoxicação do organismo

A contaminação e a intoxicação ocorrerão nos fenômenos mecânicos e químicos, ao receber a fumaça do cigarro, da seguinte
forma:
Mecanicamente: Pela ingestão da fumaça do cigarro, as micropartículas sólidas e líquidas que a constituem, se depositarão nos
tecidos celulares que compõem os órgãos, aparelhos e sistemas do organismo; Por serem cancerígenas e/ou tóxicas, com o tempo,
provocarão as anomalias celulares (diversos tipos de câncer). A ingestão da fumaça é feita de maneira semelhante à da respiração,
pela boca, em conjunto com a inspiração do ar (tragada). Para onde o ar e o bolo alimentar forem, a fumaça, também, irá, levando
consigo, miríades de substâncias tóxicas e cancerígenas provocando a contaminação do organismo.
Quimicamente: O processo de fumar consiste na ingestão da fumaça do cigarro, em combustão, que percorrerá a boca, narinas,
olhos, garganta, esôfago, vias respiratórias, pulmões, todo o aparelho digestivo e circulatório, agredindo e ferindo todo o
organismo humano. Ao percorrer esses caminhos, as substâncias contidas na fumaça, chegam muito aquecidas aos cílios (internos
aos brônquios e bronquíolos), provocando uma “queimada” nesse filtro natural de ar. Entram em contato com os alvéolos
pulmonares e se depositarão, misturando-se com a secreção (catarro), formando uma película de alcatrão que prejudicará o
funcionamento desse filtro, deixando-o escuro por causa da fuligem acumulada. Em consequência, para compensar a função dos
alvéolos, o coração será mais solicitado, despendendo maior esforço para levar quantidades maiores de oxigênio ao organismo,
sofrendo a insuficiência cardíaca. Além disso, ao tragar a fumaça, a nicotina atinge as células cerebrais receptoras (neurônios) entre
7 e 10 segundos e, por serem neurotransmissores estimularão derramamento de hormônio alterando o equilíbrio hormonal (o
principal deles é a dopamina), provocando efeitos agradáveis de relaxamento, euforia e concentração. Adequando-se a estes
estímulos constantes, as células solicitarão, cada vez mais, maiores quantidades de nicotina para dar a mesma resposta ao estímulo
que o fumante deseja.

Efeitos do cigarro sobre o epitélio respiratório

A fumaça de cigarro inalada tanto passivamente como ativamente tem sido associada a incômodo e irritação crônica
dos olhos, do nariz e da orofaringe.
A inalação oral assim como a inalação nasal da fumaça de cigarro promove uma profunda diminuição no transporte
mucociliar. A redução de maneira significativa o batimento ciliar de células epiteliais.
A fumaça de cigarro também está associada a profundas alterações nos mecanismos de produção de muco. A
exposição crônica a essa fumaça provoca alterações metaplásicas da mucosa respiratória com aumento no número e
tamanho de células caliciformes e consequente aumento de secreção nas vias aéreas. A exposição à fumaça de cigarro
inibe o transporte de cloreto em células epiteliais, promovendo alterações fisiológicas semelhantes àquelas encontradas
em pacientes com fibrose cística.

PORQUE O FUMANTE TÊM BAIXA EFICIÊNCIA RESPIRATORIA?

A nicotina constringe os bronquíolos terminais  diminui o fluxo do ar para dentro e fora dos pulmões
O monóxido de carbono liga-se a hemoglobina  reduz sua capacidade de transportar oxigênio
Estimulam a hipertrofia das glândulas da submucosa brônquica  hipersecreção de muco dificultando o fluxo de ar
Inibição dos movimento ciliar das células epiteliais  dificuldade de eliminação de muco, microorganismos e substancias estranhas, com isso
maior possibilidade de doenças infecciosas.
Destruição das fibras elásticas do pulmão  Destruição do septo alveolar e consequentemente todo o processo de enfisema pulmonar.
11.DISPNEIA

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 CASO 2 / 2º SEMESTRE

(ver CASO 1)

12.DPOC (O Q É / FISIOPATOLOGIA)
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) refere-se a um grupo de doenças pulmonares que bloqueiam o fluxo
de ar, tornando a respiração difícil.
A inalação de partículas ou gases nocivos, particularmente em indivíduos susceptíveis, leva a uma resposta
inflamatória anormal dos pulmões e das vias aéreas, que, associada ao desequilíbrio entre proteinases e antiproteinases
nos pulmões e à presença de estresse oxidativo, determina as alterações patológicas características da doença.
A instalação do processo de estresse oxidativo decorre da existência de um desequilíbrio entre compostos oxidantes
e antioxidantes, em favor da geração excessiva de radicais livres ou em detrimento da velocidade de remoção desses.
O ser humano produz, normalmente, substancias oxidantes, porém o organismo produz também antioxidante,
mantendo assim o equilíbrio. Mas na inalação de partículas ou gases nocivos causa o desequilíbrio entre compostos
oxidantes e antioxidantes, suprimindo os antioxidantes e elevando os oxidantes.
Os oxidantes em excesso potencializam os efeitos das proteases na DPOC, causando o desequilíbrio protease-
antiprotease. Que na DPOC vai ser é a “inativação” de antiproteases importantes, como alpha1-antitripsina, e “ativação”
de proteases. Ocorre, assim, predomínio da atividade proteolítica induzindo à lesão tecidual e inflamação.
Proteases são enzimas que degradam a matriz proteica do pulmão;
Três classes de proteases são consideradas relevantes na etiopatogenia da DPOC:
Proteases de Serina, capazes de degradar a elastina e algumas formas de colágeno;
Proteases de Cisteína, que degradam componentes de matriz;
Metaloproteinases da matriz, que têm ação sobre o colágeno, a gelatina e a laminina.
Cada uma dessas classes de enzimas pode ser inibida por uma ou mais antiproteases.
A lesão tecidual, “normalmente” é seguida do processo de reparo tecidual e parenquimatoso. Porém, a fumaça
prejudica os mecanismos de reparo tecidual e interrompe os processos que são capazes de restaurar a estrutura
tecidual.

Obs.: Nem todos os tabagistas desenvolvem DPOC, o que sugere que fatores genéticos podem modificar o risco
individual. Assim, o fumante passivo pode desenvolver DPOC e o fumante ativo, não.

A fumaça do cigarro e os oxidantes iniciam ciclo vicioso que pode promover resposta inflamatória anormal.
Essas substâncias podem ainda causar diminuição na capacidade de limpeza das vias aéreas, devido aos efeitos
tóxicos nos cílios, e hiperplasia das células mucosas, que resulta em aumento da produção de muco. Estas últimas
alterações podem levar à retenção de muco, predispor à colonização e infecção das vias aéreas e resultar em
exacerbações inflamatórias.
A fumaça do cigarro é o principal fator ambiental para o desenvolvimento da DPOC. Entretanto, a taxa de declínio da
função pulmonar em fumantes é variável e somente cerca de 25% irão desenvolver uma expressão clínica da doença,
sugerindo que a gênese da DPOC depende da interação entre fatores ambientais e genéticos.
O enfisema por deficiência de alfa-1-antitripsina é a única forma de expressão da DPOC associada a alterações em
um único gene e que não requer interação com fatores ambientais. Todos os outros casos da doença parecem resultar
de alterações moleculares decorrentes de uma complexa interação de múltiplos genes e fatores ambientais. Dentre os
genes associados às alterações observadas na DPOC, estão incluídos aqueles relacionados ao sistema protease-
antiprotease, antioxidantes, inflamação e apoptose.
O estresse oxidativo exerce um importante papel na gênese da DPOC através de danos diretos aos componentes do
trato respiratório, bem como amplificando os outros mecanismos coparticipantes.

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 CASO 2 / 2º SEMESTRE

A base fisiopatológica da DPOC é a inflamação do tecido pulmonar, a qual, em combinação com o remodelamento
das vias respiratórias e destruição do parênquima pulmonar, promovem obstrução crônica ao fluxo aéreo. Ativação das
células epiteliais e dos macrófagos pulmonares provocada pela fumaça do cigarro culmina na liberação de fatores
quimiotáticos que atraem os monócitos, os quais se diferenciam em macrófagos no tecido pulmonar e neutrófilos. Por
ação de quimiocinas, os linfócitos são atraídos para os pulmões, os quais associados aos macrófagos e células epiteliais,
liberam proteases que causam degradação da elastina, levando ao aumento do conteúdo aéreo dos espaços alveolares
e consequente hiperdistensão e ruptura dos septos alveolares (enfisema pulmonar). A elastase produzida pelos
neutrófilos, além da lesão tecidual, induz hipersecreção de muco nas vias respiratórias (bronquite crônica). As células
epiteliais e macrófagos liberam fator de crescimento de fibroblastos, que levam a fibrose, além de citocinas pró-
inflamatórias que intensificam a inflamação.
A resposta inflamatória também é agravada por estresse oxidativo e excesso de proteases no pulmão, nas
exacerbações infecciosas. Mantendo-se o tabagismo, uma resposta inflamatória persistente é produzida, o que altera a
estrutura e a função dos pulmões. Uma forma grave de enfisema pulmonar relaciona-se com a deficiência de alfa-1-
antitripsina (AAT), glicoproteína do grupo dos inibidores de proteases, cuja principal função é inibir uma série de
enzimas, entre elas a tripsina e a elastase neutrofílica. Apesar da sua denominação, a AAT tem maior efeito inibitório
sobre a elastase neutrofilica do que sobre a tripsina, levando ao desequilíbrio na relação funcional protease-
antiprotease. Com a redução dos níveis de AAT ocorre perda na proteção dos pulmões da ação elastolítica da elastase
neutrofílica, com consequente aumento dos efeitos dos fatores agressores (tabagismo, infecções, fatores ocupacionais)
e desvio no equilíbrio em favor da ocorrência de lesão pulmonar progressiva. Cumpre assinalar que a inflamação
pulmonar, após estabelecida, parece não depender mais do tabagismo e se correlaciona com a inflamação sistêmica,
contribuindo para o desenvolvimento de comorbidades como doenças cardiovasculares, caquexia, fraqueza dos
músculos esqueléticos, anemia, diabetes, distúrbios do sono, osteoporose, depressão e câncer de pulmão. O processo
de obstrução das vias respiratórias e a hiperinsuflação dos espaços alveolares exterioriza-se melhor durante o exercício.
Como nos pacientes com DPOC o período expiratório é prolongado, com redução no volume expiratório forçado no
primeiro segundo (VEFl), durante a atividade física a frequência respiratória aumenta, dificultando ainda mais a
expiração, tomando o paciente mais hiperinsuflado. Esse processo denomina-se hiperinsuflação dinâmica, que é
responsável pela limitação física observada nos casos mais avançados da doença, com redução na capacidade vital
forçada (CVF) e aumento do volume residual (VR).

Efeitos do tabagismo no aparelho respiratório:

Inibição das antiproteases Aumento do número de células caliciformes Hipertrofia das células mucosas
Inflamação brônquicas Favorecimento de infecções respiratórias Redução da atividade macrofágica
Indução de broncospasmo Redução na produção de surfactante Destruição das paredes alveolares
Redução na motilidade ciliar Redução do calibre das pequenas vias respiratórias

Manifestações clínicas

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A tosse crônica, seca ou com expectoração, principalmente matinal, é o principal sintoma. Na maioria dos casos
precede a dispneia. Cumpre salientar que os sintomas da DPOC são lentamente progressivos e nos estágios iniciais
quase imperceptíveis. As síndromes clínicas clássicas são a síndrome pulmonar de hiperaeração e a síndrome brônquica
obstrutiva. A dispneia, de início, aparece somente aos grandes esforços, mas vai se agravando lenta e progressivamente,
até ocorrer aos pequenos esforços e mesmo quando o paciente está em repouso. Como a dispneia é um sintoma difícil
de ser mensurado, recomenda-se a utilização da escala modificada do Medicai Research Council para mais bem avaliá-
la. Nos portadores de DPOC leve e até moderada, o exame físico pode ser considerado normal, inclusive a ausculta
pulmonar. Com a progressão da doença pode-se encontrar tórax em tonel, hipersonoridade à percussão, frêmito
toracovocal diminuído, murmúrio vesicular diminuído, sibilos e estertores finos esparsos, mas que não são decisivos
para o diagnóstico. Nos períodos de exacerbação pode haver aumento da dispneia, tosse com expectoração abundante
que pode ser purulenta, taquipneia, período expiratório prolongado, respiração com lábios semicerrados, uso da
musculatura acessória, cianose, além de roncos, sibilos e estertores na ausculta pulmonar. Esses episódios de
exacerbações, muitas vezes confundidos com (quadros gripais: são responsáveis por uma grande demanda nas unidades
de emergência e podem ser uma oportunidade para o diagnóstico de DPOC. O simples questionamento sobre o
tabagismo ou a exposição a outros gases nocivos pode ser chave para a busca ativa de casos de DPOC. Os fatores de
risco para exacerbações são: gravidade da obstrução ao fluxo aéreo, duração ou aparecimento de novos sintomas,
episódios prévios inclusive com hospitalizações, existência de comorbidades e exacerbação anterior com necessidade de
ventilação mecânica.
Os pacientes mais graves podem evoluir para cor pulmonale com turgência jugular, edema de membros inferiores,
hepatomegalia, hiperfonese da 2ª- bulha no foco pulmonar. Avaliar a existência de comorbidades é mandatório.
Hipertensão arterial, dislipidemias, síndrome metabólica, depressão, catarata, osteoporose e câncer de pulmão são as
mais frequentes, sendo a doença cardiovascular a principal causa de mortalidade em portadores de DPOC.
Dorhost e Filley classificaram os pacientes com DPOC em dois tipos:
Enfisematoso: pink puffer (PP), soprador rosado
Bronquítico crônico: blue bloater (BB), pletórico, cianótico.

Embora a maioria dos pacientes apresente uma combinação dessas síndromes, seu reconhecimento ajuda no
entendimento da fisiopatologia da doença e, por vezes, no seu controle terapêutico.
ENFISEMATOSO BRONQUÍTICO CRÔNICO
Pink puffer (PP), soprador rosado blue bloater (BB) pletórico cianótico
Longilíneo, magro, fácies angustiada Brevilíneo, obeso, fácies pletórica
Dispneia intensa Dispneia discreta
Mumúrio vesicular reduzido. Pode haver estertores de bolhas finas Roncos e sibilos
Pouca expectoração e sinais de infecção Expectoração abundante e infecção
Utilização do “ponto de ancoragem” Não utiliza o “ponto de ancoragem”
Raramente edema e insuficiência cardíaca Edema e insuficiência cardíaca congestiva
Hipoxemia sem hipercapnia Hipoxemia com hipercapnia
Hematócrito normal Policitemia
Obstrução grave (VEF1 diminuído) Obstrução grave (VEF1 diminuído)
Aumento da capacidade pulmonar total Capacidade pulmonar total normal
Volume residual muito aumentado Volume residual aumentado
Complacência aumentada Complacência normal
Difusão diminuída Difusão normal
TC tórax – lesão centrolobular
Complicação – cor pulmonale

13.QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS AGENTES INFECCIOSOS RESPONSÁVEIS PELAS EXACERBAÇÕES DA DPOC?

As infecções respiratórias são responsáveis por 50% a 70% das exacerbações da DPOC. Entretanto, a caracterização
da etiologia ainda é alvo de controvérsias, visto que muitos desses pacientes são persistentemente colonizados.
Importante destacar que co-infecção de vírus e bactérias pode ser encontrada em até 25% das exacerbações. Este tipo
de infecção associa-se com maior comprometimento funcional pulmonar e maior tempo de hospitalização. Em relação
aos vírus, uma das características das exacerbações provocadas por eles é a presença de eosinofilia no escarro (embora
este exame não faça parte da avaliação habitual nessas situações).
Acreditava-se que as exacerbações da DPOC de etiologia bacteriana ocorriam devido ao aumento da carga destes
agentes que colonizam a via aérea, que a partir de um certo montante passava a associar-se a resposta inflamatória
responsável pela intensificação dos sintomas. Mais recentemente, Sethi e colaboradores, em um trabalho muito
interessante, mostraram que a aquisição de uma nova cepa bacteriana, com virulência superior às defesas do
hospedeiro, intensifica o quadro inflamatório local e determina a intensificação dos sintomas.

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14.IMUNIDADE DO TRATO RESPIRATÓRIO (artigo)

MECANISMOS DE DEFESA DO APARELHO RESPIRATÓRIO

Agnaldo J. Lopes¹ / Arnaldo J. Noronha² / Thiago T. Mafort³

1. Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia e Tisiologia da FCM/UERJ.
2. Professor Auxiliar da Disciplina de Pneumologia e Tisiologia da FCM/UERJ.
3. Residente de Pneumologia e Tisiologia da FCM/UERJ.

INTRODUÇÃO
Os pulmões são dotados de grande interface que interage com o meio externo e, por isso, estão sob constante
agressão. Para se ter uma ideia do grau de exposição a agentes nocivos, basta supor a superfície alveolar sendo
proporcional à área de uma quadra de tênis (70 a 80m2), o que, por um lado, facilita a difusão dos gases, porém, por
outro, faz com que este órgão seja particularmente susceptível à infecção. Já o volume de ar respirado em 24 horas é
próximo àquele que encheria uma piscina média (10 a 15m3), sendo que quantidade equivalente de sangue também
transita pelos capilares pulmonares durante esse período.
Nos indivíduos normais, a árvore brônquica abaixo da carina é isenta de germes, o mesmo não acontecendo nas vias
aéreas superiores, onde, habitualmente, vivem micro-organismos saprófitas e patogênicos. Tais condições exigem que
os mecanismos de defesa do aparelho respiratório estejam vigilantes. Estes atuam mais ou menos em conjunto, na
maioria das vezes, em sequência, e podem ser divididos em dois: o mecanismo mecânico e o mecanismo imunológico.
A estrutura das vias aéreas e sua segmentação progressiva, a filtração aerodinâmica e o transporte mucociliar
compõem os principais mecanismos de defesa mecânicos. Já a interação entre o sistema macrofágico e as células
imunes efetoras compõem, predominantemente, os mecanismos de defesa pulmonar imunológicos.
O entendimento de alguns desses mecanismos, como os que dizem respeito à deposição e eliminação de partículas
da superfície do trato respiratório, tem progredido nos últimos anos. Porém, o conhecimento sobre o que ocorre na
intimidade dos tecidos ainda mostra-se bastante limitado.

BARREIRA MECÂNICA DO APARELHO RESPIRATÓRIO

O primeiro mecanismo de defesa do aparelho respiratório, o mecânico, inicia-se nas narinas que impedem, através
dos cílios e do turbilhonamento aéreo, a passagem de micro-organismos, seguidos do fechamento da glote. Quando
essa atitude defensiva mais imediata do aparelho respiratório não é capaz de deter o agente infeccioso, tornam-se
importantes outros meios, incluindo a filtração aerodinâmica e o transporte mucociliar.
Além dos diversos meios que dificultam a progressão do agente infeccioso no trato respiratório, existem aqueles que
são responsáveis pela sua expulsão, incluindo os atos voluntários de fungar e assoar e o reflexo de espirrar. Também a
tosse, um complexo mecanismo reflexo de instalação explosiva, atua na limpeza das vias aéreas inferiores, de onde
propulsionam-se secreções e outros materiais estranhos acumulados, levando-os até a orofaringe.

A estrutura das vias aéreas e sua segmentação progressiva

Ao longo do seu trajeto, a árvore brônquica sofre um processo de segmentação, dicotomizando-se
progressivamente, de forma a constituir um sistema inicial de defesa ao reter o material particulado inalado. As
variações do comprimento brônquico durante a inspiração e a expiração parecem também auxiliar a propulsão das
secreções na direção do hilo pulmonar.
Para manter hígidas as condições de troca em tão grande superfície alveolar, cabe às vias aéreas promover filtração e
condicionamento (aquecimento e umidificação) do ar inspirado, evitando o máximo possível a entrada de material
particulado nocivo na intimidade alveolar. Com isso, as grandes vias aéreas pagam o maior tributo quando da inalação
de material particulado.
Nos bronquíolos, aparece um tipo especial de célula secretora, a célula de Clara. Atribui-se a essa célula duas funções
principais: a produção de surfactante dos bronquíolos, bem como a inativação de xenobióticos, por meio de reações de
oxidação destes (dependentes do citocromo P450).
Os alvéolos são revestidos por dois tipos de células: os pneumócitos dos tipos I e II. Em condições de agregação ao
epitélio alveolar, ocorre uma transdiferenciação celular de pneumócitos II para I, com prejuízo da produção do
surfactante e, consequentemente, risco de instabilidade mecânica dos alvéolos.

A filtração aerodinâmica
A filtração aerodinâmica envolve a deposição de partículas na camada mucosa das vias aéreas e está relacionada
com as dimensões dos materiais particulados inalados. Aproximadamente 90% das partículas de 5µ a 10µ de diâmetro
ficam retidas em algum ponto, ao longo da traqueia ou brônquios de grosso calibre, enquanto aquelas de 0,5m a 5m de
diâmetro podem escapar à filtração e ser depositadas nos espaços aéreos ou deixar as vias aéreas pela expiração. Para
as partículas menores, os mecanismos mais importantes que podem concorrer para sua deposição são a sedimentação
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gravitacional e os movimentos brownianos. Como as bactérias têm, em sua maioria, dimensões entre 0,5µ e 5µ, assim
se explica que elas atinjam os alvéolos.

O transporte mucociliar
O aparelho mucociliar constitui-se em um revestimento mucoso que recobre as vias aéreas em acoplamento
mecânico com as células ciliadas, de cuja função mútua ocorre a propulsão do muco em direção à orofaringe. O prejuízo
da função mucociliar determina retenção de micro-organismos, aumentando a eficiência lesiva e, com isso, elevando à
probabilidade de infecções broncopulmonares.
O mecanismo de transporte mucociliar constitui-se em exemplo notável de eficiência contra as infecções
pulmonares. Existem cerca de 200 cílios em cada célula, ou aproximadamente dois milhões de cílios por cm² de
superfície mucosa, com maior concentração na traqueia e brônquios pré-segmentares. Cada cílio apresenta cerca de
1.300 batimentos por minuto, promovendo o deslocamento ascendente de partículas a uma velocidade de 10 a 20mm
por minuto. Aproximadamente 90% do material depositado sobre a mucosa do trato respiratório inferior pode ser
eliminada dentro de uma hora.
Como consequência dos processos irritativos da árvore respiratória causados por infecções repetidas, o perfil celular
do epitélio e glândulas altera-se, mudando a composição do muco. Essa composição alterada traduz-se em aumento da
viscosidade deste, por estarem as células submetidas a tal ambiente, produzindo secreção de mucopolissacarídeos
ácidos e sulfatados que alteram as propriedades físico-químicas do muco. O resultado final é a retenção de muco no
trato respiratório, difícil de ser eliminado e com ele os micro-organismos inalados, aumentando a susceptibilidade às
infecções.

DEFESA IMUNOLÓGICA DO APARELHO RESPIRATÓRIO

A defesa imunológica do aparelho respiratório, assim como a de outros órgãos, é composta por um sistema de
imunidade inata (ou natural) e um sistema de imunidade adquirida (ou adaptativa). Assim, o sistema imunológico
natural proporciona a defesa inicial, enquanto o sistema imunológico adquirido proporciona uma resposta mais
sustentada e mais forte.
Em uma primeira linha, encontram-se os componentes da defesa natural, os quais atuam de forma imediata ao longo
das vias aéreas, dificultando a chegada de germes às porções mais profundas do pulmão - esta imunidade inata também
retarda ao máximo a instalação de alguma reação inflamatória que possa ser potencialmente danosa para as estruturas
mais nobres do próprio órgão. Numa segunda linha, estão os mecanismos de defesa adquiridos, que envolvem
respostas imunológicas mediadas por linfócitos - estes são capazes de deter o agente agressor mas, também, podem
levar a consequências desastrosas. Assim, a imunidade, seja ela a natural ou a adquirida, é necessária para a
sobrevivência do hospedeiro, mas também tem o potencial de causar lesão.

Sistema imune inato

A imunidade inata é um sistema filogeneticamente bem preservado entre diferentes espécies, que consegue
discriminar o self do non-self, ou seja, consegue discernir e identificar estruturas estranhas ao organismo e atacá-las
imediatamente após o contato. Esse sistema reage apenas contra micro-organismos e responde, essencialmente, da
mesma maneira a sucessivas infecções. Os principais componentes da imunidade natural são as células fagocíticas
(neutrófilos e macrófagos), as células NK (natural killer) e as células dentríticas.
Um dos componentes mais importantes desse sistema são os receptores Toll-like (TLRs), uma família de receptores
de proteínas de superfície celular presentes em diferentes tipos de células. As estruturas que se ligam aos TLRs são
moléculas altamente conservadas e presentes em muitos patógenos, denominadas padrões moleculares associados a
patógenos (PAMPs).
Os distintos PAMPs são, com frequência, constituídos por lipídios e carboidratos, presumivelmente porque são os
maiores componentes das membranas celulares dos micro-organismos, e os receptores que se ligam a essas estruturas
preservadas são chamados de receptores de reconhecimento de padrões. Esses receptores são ligados às vias de
transdução de sinal intracelulares que ativam várias respostas celulares, incluindo a produção de moléculas que
promovem inflamação e defesa contra micróbios.
Diferentes classes de patógenos (p.ex., vírus, bactérias gram-negativas, bactérias gram-positivas, fungos) expressam
diferentes PAMPs. Essas estruturas incluem:
1) Ácidos nucleicos, os quais são únicos de micro-organismos, tais como o RNA de dupla hélice encontrado nos
vírus em replicação ou sequências cpg de DNA não metiladas encontradas em bactérias;
2) Características de proteínas que são observadas em micro-organismos, tais como a iniciação por N-
formilmetionina, a qual é típica de proteínas bacterianas;
3) Complexos de lipídios e carboidratos que são sintetizados por germes, mas não por células de mamíferos, tais
como lipopolissacarídios em bactérias gram-negativas, ácidos teicoicos em bactérias gram-positivas e
oligossacarídios ricos em manose encontrados em glicoproteínas microbianas.
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Os domínios citoplasmáticos dos TLRs, por serem homólogos ao domínio de sinalização do receptor de interleucina 1
(IL-1R), são chamados domínios Toll/IL-1R (TIR). A ativação específica do TLR por um PAMP converge no nível do
domínio TIR, sinalizando a ativação do fator nuclear NF-κB. Este, por sua vez, se desloca do citoplasma para o núcleo da
célula e, aí, expressa genes inflamatórios para combater os agentes infecciosos.
Os TLRs ativados desencadeiam a expressão de diversas citocinas, tais como os interferons e as interleucinas (IL-2, IL-
6, IL-8, IL-12, IL-16), além do TNF-alfa.

Sistema imune adquirido

Muitos micro-organismos evoluíram para resistir aos mecanismos de defesa natural, e a proteção contra tais
patógenos é, criticamente, dependente das respostas imunológicas adquiridas. Tais respostas são, em geral, mais fortes
do que a imunidade natural por várias razões, incluindo a expansão da amostragem de linfócitos antígeno-específicos e
a diferenciação. O sistema imunológico adquirido induz as células efetoras para a eliminação dos micro-organismos e as
células de memória para a proteção do indivíduo de infecções subsequentes. Além disso, tem uma incrível capacidade
para distinguir os diferentes patógenos e moléculas, incluindo até mesmo aqueles que apresentam grande semelhança
sendo, por isso, também chamado de imunidade específica.
Existem dois tipos de respostas imunológicas adquiridas, a imunidade celular e a imunidade humoral, que são
mediadas por diferentes componentes do sistema imunológico e cuja função é eliminar os diversos tipos de micro-
organismos.

Imunidade celular
A imunidade celular é mediada pelos linfócitos T. Micro-organismos intracelulares, como os vírus e algumas
bactérias, sobrevivem e se proliferam no interior de fagócitos e outras células do hospedeiro, onde estão protegidos dos
anticorpos. A defesa contra tais infecções cabe à imunidade celular, que promove a destruição dos micro-organismos
localizados em fagócitos ou a destruição das células infectadas para eliminar os reservatórios da infecção.
Os linfócitos T auxiliares CD4+ ajudam os macrófagos a eliminar micróbios fagocitados e ajudam as células B a
produzir anticorpos. Já os linfócitos T citotóxicos CD8+ destroem as células que contêm patógenos intracelulares, assim
Ano eliminando os reservatórios de infecção.
Os macrófagos alveolares residem permanentemente nos alvéolos normais, constituindo as mais importantes
células, do ponto de vista numérico, presentes no compartimento alveolar. Através de uma plêiade de substâncias e
funções, o macrófago alveolar é capaz de cumprir seu papel de mais importante agente do clearance alveolar. O
material que é retirado do ambiente intra-alveolar por estas células (50% dele dentro de 24 horas) é levado até o
bronquíolo terminal, seguindo daí para frente sobre o tapete mucociliar.
Estima-se que a ação da fagocitose alveolar decresce a partir da presença de dez partículas por célula. Excedida a
capacidade de funcionamento dessa via, outras mais lentas se estabelecem com a passagem do material para o interior
do tecido pulmonar, onde macrófagos localizados no interstício, no tecido linfático ou nos vasos sanguíneos atuam
como células fagocíticas ou processadoras de antígeno. As células fagocíticas do pulmão, de um modo geral, têm suas
atividades facilitadas pelas opsoninas, mas também por fibronectinas e pela substância tensoativa alveolar.

Imunidade humoral
A defesa imunológica do aparelho respiratório inicia-se nas vias aéreas superiores, no muco de revestimento que
contém grande concentração de IgA, conferindo proteção a infecções virais e, provavelmente, dificultando a aderência
bacteriana à mucosa. IgG e IgA estão presentes em menor quantidade nas vias aéreas inferiores, sendo auxiliadas pela
opsonização não imunológica dos pneumócitos tipo II, preparando a fagocitose por macrófagos alveolares e neutrófilos.
Estes últimos não são células residentes dos alvéolos, mas podem ser rapidamente recrutados a partir da circulação, em
caso de agressão.
A imunidade humoral é a principal resposta imunológica protetora contra bactérias extracelulares, e atua no
bloqueio da infecção, na eliminação dos micro-organismos e na neutralização de suas toxinas. Os mecanismos efetores
utilizados pelos anticorpos para combater essas infecções incluem a neutralização, a opsonização e fagocitose e a
ativação da via clássica do complemento. Enquanto a neutralização é mediada pelos isótopos IgG e IgA de alta afinidade,
a opsonização é feita por algumas subclasses de IgG. Já a ativação do complemento é mediada pela IgM e subclasses de
IgG.

Estresse oxidativo do pulmão

O pulmão representa um tecido único para o estresse oxidativo, entre a maioria dos órgãos, porque ele está
diretamente exposto às mais altas tensões de oxigênio. Portanto, a pressão parcial de oxigênio local ao nível alveolar é
muito mais alta que em outros órgãos vitais, tais como coração, fígado e cérebro. Um componente típico na maioria das
alterações e infecções pulmonares é a ativação de células inflamatórias com a consequente geração de radicais livres.

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Um componente importante do sistema antimicrobiano fagocítico é sua habilidade em gerar radicais oxidantes, que
são produtos altamente tóxicos derivados do metabolismo do oxigênio. Estes agentes são compostos que transferem
átomos de oxigênio ou ganham elétrons em uma reação química - a exposição prolongada aos radicais oxidantes pode
levar à alteração das defesas antimicrobianas, assim como afetar a função do macrófago alveolar nos pulmões. Dentre
os principais oxidantes, incluem-se O2- (ânion superóxido), H2O2 (peróxido de hidrogênio), OH- (radical hidroxila) e
oxigênio eletricamente excitado (O2-), cuja formação é catalizada por enzimas (oxirredutases) que se encontram em
grânulos lisossômicos dos vacúolos fagocíticos. O poder microbicida, em termos de produtos do oxigênio, é maior no
neutrófilo, possuidor de atividade de peroxidases (mieloperoxidase), o que lhe possibilita a utilização ampliada de
mecanismos oxirredutores destrutivos, excedendo a capacidade dos macrófagos que têm como mais importante a
enzima NADPH-oxirredutase.
Em resposta ao estímulo fagocítico, neutrófitos, monócitos e macrófagos realizam a "explosão respiratória", que
resulta no aumento do consumo de O2, com geração de NADPH e produção de metabólicos reduzidos do O2. Da ação
conjunta da mieloperoxidade, H2O2 e cloro, resultam produtos com atividade antimicrobiana.

O recurso defensivo final: a formação do granuloma

Quando estes mecanismos de defesa se mostram insuficientes para eliminar ou destruir o agente agressor - como
ocorre, por exemplo, com o bacilo tuberculoso - permanecendo o material insolúvel depositado nos tecidos, o recurso
defensivo final se dá, via de regra, pela formação de granuloma, no sentido de cercar o processo inflamatório em
andamento.
Nos estágios finais da evolução do granuloma, geralmente instala-se um processo fibrótico indesejável. Este, muitas
vezes, é extenso, como pode ser visto em sequelas de tuberculose pulmonar.

CONCLUSÕES
Todas as infecções respiratórias traduzem diminuição temporária ou permanente das defesas pulmonares à
penetração de micro-organismos na intimidade alveolar. A integridade dos mecanismos de defesa, sejam eles
mecânicos ou imunológicos, é fundamental para amenizar ou, até mesmo, impedir o desenvolvimento de infecção
pulmonar.

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