PERMISO DE TRABAJO ELECTRICO

FECHA DE APROBACION VERSION CODIGO

15/07/2005 01 F.SI.DG.05

SOLICITUD DEL PERMISO FECHA: Hora:

UEN UCR NOMBRE PLANTA O EDS O.T. Nro. PEL Nro.

NOMBRE EJECUTOR C.C. COMPAÑÍA

IDENTIFICACION DEL NIVEL DE TENSION

Baja tensión < 250V Media tensión < 1000V Alta tensión > 1000V A prueban de explosión
Instalacíón interna Instalación industrial Instalación pública Intrinsicamente seguro

LISTA DE VERIFICACION PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO
La instalación se encuentra desenergizada?
Se tiene el circuito identificado (bloqueado y etiquetado)?
Se tiene una adecuada conexión a tierra?
Se requiere acordonar el área de trabajo?
El equipo contra incendio está en buen estado/suficiente?
Es posible realizar el trabajo en circuitos energizados?
Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles?
Son aptos y estan adecuadamente aislados herramientas?
Se tiene personal con instrucción y competencia para tratar de inmediato a una victima de choque electrico?
Otros:
SI NO
Son seguros y adecuados la iluminacion de ent/salida?
Conoce el personal el objetivo y alcance del trabajo?
Tiene el personal entrenamiento y competencia?
Se conoce los procedimientos de seguridad de la planta?
Son intrinsicamente seguros los equipos de prueba?
El personal no debe portar elementos conductores
Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)
Se requiere la asistencia permanente de un supervisor?

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad dieléctrico Botas de seguridad con puntera de fibra
Gafas de seguridad Guantes de caucho
Protectores auditivos Cinturón de seguridad (trabajos en altura)
Careta protectora Tapete aislado
Guantes dieléctricos Otros:
OBSERVACIONES ESPECIALES

SOLICITUD ACEPTACION EJECUTOR

Declaro que la solicitud tiene definido todo el alcance de seguridad Declaro que he leido y entendido los procedimientos de seguridad

Nombre: Nombre:

Solicitante del Permiso Portador del Permiso

ACEPTACION SUPERVISOR AUTORIZACION EMISOR

Estoy enterado del trabajo a realizar y de las precauciones a tomar

Nombre: Nombre:

Supervisor de Area Emisor del Permiso

CANCELACION DEL PERMISO
No ha iniciado, en espera Iniciado pero no terminado Terminado en aprobacion Terminado, aprobado y asegurado
Certifico que el trabajo amparado por esta autorizacion ha sido cumplido en todas sus partes y el area ha quedado en condiciones seguras

Nombre: Nombre: Nombre:

Emisor Ejecutor Receptor