PERMISO DE TRABAJO PARA DESACOPLE DE EQUIPOS

FECHA DE APROBACION VERSION CODIGO

15/07/2005 01 F.SI.DG.06

SOLICITUD DEL PERMISO FECHA: Hora:

UEN UCR NOMBRE PLANTA O EDS O.T. Nro. PDE Nro.

NOMBRE EJECUTOR C.C. COMPAÑÍA

LISTA DE VERIFICACION PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO
Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área?
Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)
Se bloqueado y etiqueteado el equipo?
Las valvulas del equipo estan cerradas y aseguradas?
Se dispone de elementos para minimizar derrames?
Se ha verificado el tipo de herramienta a usar?
Se requiere la asistencia permanente de un supervisor?
Otros:
SI NO
Conoce el personal el objetivo y alcance del trabajo?
Tiene el personal entrenamiento y competencia?
Se conoce los procedimientos de seguridad de la planta?
Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios?
Esta disponible y listo el equipo contra incendios?
Se ha confirmado con operaciones la parada de equipos?
Hay requisitos legales especiales? Especifiquelos.

OTRAS PRECAUCIONES DE SEGURIDAD

Requiere separacion fisica? Se ha limpiado con aire? Se ha aislado el equipo? Se ha despresurizado el equipo?
Requiere cegar con bridas? Se ha limpiado con agua? Se ha drenado el equipo? Se ha desgasificado el equipo?

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad, tipo: Botas de seguridad, tipo:
Gafas de seguridad, tipo: Guantes de cuero
Protectores auditivos Cinturón de seguridad, tipo:
Careta protectora Arnes de seguridad, tipo:
Proteccion respiratoria Otros:
OBSERVACIONES ESPECIALES

SOLICITUD ACEPTACION EJECUTOR

Declaro que la solicitud tiene definido todo el alcance de seguridad Declaro que he leido y entendido los procedimientos de seguridad

Nombre: Nombre:

Solicitante del Permiso Portador del Permiso

ACEPTACION SUPERVISOR AUTORIZACION EMISOR

Estoy enterado del trabajo a realizar y de las precauciones a tomar

Nombre: Nombre:

Supervisor de Area Emisor del Permiso

CANCELACION DEL PERMISO
No ha iniciado, en espera Iniciado pero no terminado Terminado en aprobacion Terminado, aprobado y asegurado
Certifico que el trabajo amparado por esta autorizacion ha sido cumplido en todas sus partes y el area ha quedado en condiciones seguras

Nombre: Nombre: Nombre:

Emisor Ejecutor Receptor