PERMISO DE TRABAJO GENERAL

FECHA DE APROBACION VERSION CODIGO

15/07/2005 01 F.SI.DG.02

SOLICITUD DEL PERMISO FECHA: Hora:

UEN UCR NOMBRE PLANTA O EDS O.T. Nro. PGL Nro.

NOMBRE EJECUTOR C.C. COMPAÑÍA

RELACION DE EMPLEADOS Y COLABORADORES IDENTIFICACION (C.C.) ARP EPS OTRAS

TAG o Nro. EQUIPO/UNIDAD SITIO/LUGAR/AREA/PROCESO DESCRIPCION GENERAL DEL TRABAJO

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS

Proteccion Cabeza Proteccion Ojos Proteccion Cara Proteccion Oidos
Proteccion Manos Proteccion Pies Proteccion Cuerpo Proteccion Caidas
Proteccion Respiratoria Respirador Autonomo Respirador linea aire Otros
Otros:
DOCUMENTOS DE SEGURIDAD INTERNA REQUERIDOS
Permiso de Trabajo en Frio, Espacio Confinado Nro. Permiso para Trabajo en Altura Nro.
Permiso de Trabajo en Caliente, Espacio Confinado Nro. Permiso para Excavacion Nro.
Permiso de Trabajo en Frio, Espacio No Confinado Nro. Certificado de Aislamiento Electrico Nro.
Permiso de Trabajo en Caliente, Espacio No Confinado Nro. Inspeccion y Verificacion de Equipos Nro.
Permiso de Trabajo Electrico Nro. Analisis de Trabajo Seguro Nro.
Permiso para Desacople de Equipos Nro. Otros:
PRECAUCIONES DE SEGURIDAD EN EL SITIO DE TRABAJO

Cierre de vias Demarcacion Señales de advertencia Desactivacion de equipos criticos

Extintores portatiles Satelites Iluminacion artificial No requiere medidas especiales
Otros:
INICIACION Y/O RENOVACION SUSPENSION
Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Supervisor Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Supervisor Ejecutor

SOLICITUD ACEPTACION EJECUTOR

Declaro que la solicitud tiene definido todo el alcance para el trabajo Declaro que he leido y entendido los procedimientos de seguridad

Nombre: Nombre:

Solicitante del Permiso Portador del Permiso

ACEPTACION SUPERVISOR AUTORIZACION EMISOR

Estoy enterado del trabajo a realizar y de las precauciones a tomar

Nombre: Nombre:

Supervisor de Area Emisor del Permiso

TERMINACION O CANCELACION DEL PERMISO
No ha iniciado, en espera Iniciado pero no terminado Terminado en aprobacion Terminado, aprobado y asegurado
Certifico que el trabajo amparado por esta autorizacion ha sido cumplido en todas sus partes y el area ha quedado en condiciones seguras

Nombre: Nombre: Nombre:

Emisor Ejecutor Receptor