Editor en Jefe:

Benjamín F. Boyd, M.D., FACS

Editor en Jefe Adjunto:

Amar Agarwal M.S.; F.R.C.S.; F.R.C.Ophth.

Editores
Jorge L. Alió, M.D., PhD
Ronald R. Krueger, M.D., MSE
Steven E. Wilson, M.D.
 EDITORIAL ©Derechos de Autor, Edición en Español, 2003 por
HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY
Vice Presidente Ejecutivo Andrés Caballero, Ph.D
Asistente, Vice Pres. Ejecutivo Joyce Ortega Todos los derechos son reservados y protegidos
Editor Asociado Samuel Boyd, M.D. por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro po-
Asistente Editorial Kayra Mejía drá ser reproducida, almacenada en un sistema de recupe-
ración o transmitida en ninguna forma o medio, fotoco-
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Traducción al Español Dr. Alejandro Tello H. consentimiento por escrito del productor.
(Colombia)
Como este libro llegará a los oftalmólogos de di-
ferentes paises con diferente entrenamiento, cultura y an-
tecedentes, los procedimientos y prácticas descritas en es-
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del autor o del productor.

Boyd, Benjamín F.; M.D., F.A.C.S.; Agarwal, Amar, M.D.

“Wavefront Analysis”, Aberrómetros y Topografía Corneal

ISBN Nº. 9962-613-19-1

Publicado por:

Highlights of Ophthalmology International

Ciudad del Saber
Tecnoparque Industrial, Edif. 207
Gaillard Highway, Clayton
Apartado 6-3299, El Dorado
Panamá Rep. de Panamá

Tel: (507) 317-0160 / Fax: (507) 317-0155

E-mail: cservice@thehighlights.com
Internet: www.thehighlights.com

ii
 EDITOR EN JEFE

DR. BENJAMIN F. BOYD, D.SC. (HON), F.A.C.S.

Doctor Honoris Causa

Ex-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis
Miembro Honorario Vitalicio, Consejo Internacional de Oftalmología
Designado “Ciudadano Ilustre de la República de Panamá”

Editor en Jefe y Autor, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, 28 Volúmenes de Cubierta

Dura y 17 millones de copias de la revista bimensual HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY (Seis
idiomas).
Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Internacional de Oftalmología);
Medalla de Oro Barraquer (Barcelona); “por la influencia universal de sus obras científicas”, Recipiente del
Primer Premio y Medalla de Oro Benjamín F. Boyd de las Américas “por Contribuciones a la Humanidad”;
Medalla de Oro Leslie Dana (St. Louis Society for the Blind) y Medalla de Oro de la Sociedad Nacional
para Prevención de la Ceguera (Estados Unidos de América); Medallas de Oro Moacyr Alvaro (Brasil),
Jorge Malbrán (Argentina), Medalla de Oro Alvaro Rodriguez de la Fundación Oftalmológica de Colombia,
Medalla de Oro Favarolo (Italia), Premio “Usted hace la Diferencia”, Singapur.
Primer Profesor de Oftalmología, Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá. Premiado con
la Gran Cruz Vasco Núñez de Balboa, el máximo galardón de la República de Panamá.

EDITOR EN JEFE ADJUNTO

AMAR AGARWAL M.S.;F.R.C.S.;F.R.C.Ophth

Inició la “Cirugía de Catarata Sin Anestesia”, el “Fakonit” (remoción de catarata a través de una
incisión de 0.9 mm) y el “Favit” una novedosa técnica para la remoción del núcleo caido. Sub-Director
del Hospital Ocular Dr. Agarwal, Chennai, India.
(El Hospital Ocular Dr. Agarwal en Chennai es el único hospital ocular en el mundo con forma ojo
y ha sido incluido en la serie “Aunque Usted no lo Crea” de Ripley).

EDITORES

DR. JORGE L. ALIO

Departamento de Investigación, Desarrollo e Innovaciones, Instituto Oftalmológico de Alicante, y

Escuela de Medicina, Universidad Miguel Hernández, Alicante, España.

DR. RONALD R. KRUEGER

Director Médico, Departamento de Cirugía Refractiva, The Cleveland Clinic Foundation, Cole Eye
Institute, Cleveland, Ohio

DR. STEPHEN WILSON

Departamento de Oftalmología, Universidad de Washington, Seattle, Washington.

iii
 AUTORES
CONTRIBUYENTES

Agarwal, Amar, MD, M.S., F.R.C.S.; F.R.C.Ophth Ambrósio Jr, Renato, MD

Centro de Investigación Ocular y Grupo de Departamento de Oftalmología,
Hospitales del Dr. Agarwal Universidad de Washington, Seattle, WA,
Chennai (India), Bangalore (India), Trichy (India) y Departamento de Oftalmología;
Dubai (Emiratos Árabes Unidos). Universidad de Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil.
Clínica de Microcirugía Oftalmológica Renato
Agarwal, Athiya, MD F.R.S.H., D.O. Ambrosio,
Hospital de Ojos del Dr. Agarwal, Río de Janeiro, Brasil
Chennai-600 086, Tamilnadu, India
Apple, David J., MD
Agarwal, J., MD, F.I.C.S., D.O.M.S., F.O.R.C.E. Profesor de Oftalmología y Patología,
Hospital de Ojos del Dr. Agarwal, Laboratorios, David J. Apple, MD.
Chennai-600 086, Tamilnadu, India para la Investigación de Dispositivos
Oftalmológicos,
Agarwal, Sunita, MD, M.S., F.S.V.H., F.R.S.H., D.O. Centro Ocular John A. Moran,
Hospital de Ojos del Dr. Agarwal, Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales,
Chennai-600 086, Tamilnadu, India Universidad Utah,
Salt Lake City, Utah.
Agarwal, T., MD, F.I.C.S., D.O.,F.O.R.C.E.
Hospital de Ojos del Dr. Agarwal, Border, Andrea D., O.D.
Chennai-600 086, Tamilnadu, India Centros de Visión Discover
Kansas City, Missouri, EUA.
Alió, Jorge., MD, PhD
Departamento de Investigaciones, Desarrollo e Boyd, Benjamín F. MD F.A.C.S
Innovación, Editor en Jefe
Instituto Oftalmológico de Alicante, España. Highlights of Ophthalmology
Facultad de Medicina, Panamá, República de Panamá
Universidad Miguel Hernández,
España Boyd, Samuel, MD
Editor Asociado
Alpins, Noel, MD. FRACO, FRCOphth. FACS. Highlights of Ophthalmology
Director Médico, New Vision Clinics Melbourne Director, Sección de Láser y
Miembro Fundador, Universidad de Melbourne Director Asociado,
Grupo de Láser de Éxcimer; Comité de Protocolo y Departamento de Retina y Vítreo,
Ética Centro Oftalmológico Clínica Boyd
Panamá, República de Panamá

iv
Autores Contribuyentes

Carvalho, L.A., MD. Fujieda, Masanao, MA,

Instituto de Física de San Carlos Nidek Ltd., Co.,
(IFSC – USP), Brasil Japón

Carvalho, L.A.V., PhD Ginis, Harilaos S., BSc

Instituto de Ciencias Matemáticas y de Físico
Computación de San Carlos (ICMC-USP), Brasil Departamento de Oftalmología
Facultad de Medicina
Castro, J.C., MD. Universidad de Creta
Instituto de Física de San Carlos Heraclion, Creta
(IFSC – USP), Brasil Grecia

Centurión, Virgilio, MD Goes, Frank Jozef, MD

Jefe del Instituto de Enfermedades Oculares Centro Ocular de Cirugía Refractiva y Catarata
Sao Paulo, Brasil Amberes, Bélgica.
Consultor Académico Honorario
Cigales, Melania, MD Universidad de Ghent, Bélgica.
Instituto Oftalmológico Hoyos Representante Internacional de Bélgica en la SICR
Sabadell, España "Sociedad Internacional de Cirugía Refractiva"

Chamon, W., MD Hamam, Habib, MD.

Escuela Paulista de Medicina (EPM) Profesor Asociado
Universidad Federal de Sao Paulo, Brasil Facultad de Ingeniería
Departamento de Ingeniería Eléctrica
Denning, James A., MD, B.A., B.S. Universidad de Moncton
Centros de Visión Discover Moncton, New Brunswick
Kansas City, Missouri, EUA. Canadá

Doanne, John F., MD Hardten, David R., MD

Centros de Visión Discover Director de Cirugía Refractiva
Kansas City, Missouri, EUA. Minnesota Eye Consultants
Profesor Clínico Asociado de Oftalmología,
Doshi, Ashish, MD, M.S. F.E.R.C. Universidad de Minesota
Hospital de Ojos del Dr. Agarwal, Mineápolis, Minesota
Chennai, Tamilnadu, India Director de Cirugía Refractiva y de
Programas de Residencia
Doshi, Sonika, MD, M.S. F.E.R.C. Centro Médico Regions
Hospital de Ojos del Dr. Agarwal, San Paul, Minesota
Chennai, Tamilnadu, India
Hoyos, Jairo E., MD
EuDaly, Lon S., O.D. Director Médico
Centros de Visión Discover Instituto Oftalmológico Hoyos
Kansas City, Missouri, EUA. Sabadell, España

Feinerman, Gregg, MD, F.A.C.S. Hoyos-Chacón, Jairo, MD

Centro de Visión Feinerman Instituto Oftalmológico Hoyos
Newport Beach, California Sabadell, España

v
 Autores Contribuyentes

Jacob, Soosan, MD, MS, DNB, FERC Montés-Micó, Roberto, OD, Mphil
Centro de Investigación Ocular y Grupo de Departamento de Investigación, Desarrollo e
Hospitales del Dr. Agarwal Innovación
Chennai, Tamil Nadu, India Insituto Oftalmológico de Alicante y
Facultad de Medicina,
Jain, Mukesh, PhD Universidad Miguel Hernández
Nidek Ltd., Co., España
Japón
Morris, Scot, OD
Kanjani, Nilesh, MD, M.B.B.S. D.O. F.E.R.C. Centros de Visión Discover
Hospital de Ojos del Dr. Agarwal, Kansas City, Missouri, EUA.
Chennai-600 086, Tamilnadu, India
Netto, Marcelo V., MD
Katsanevaki, Vikentia J., MD, Departamento de Oftalmología,
Departamento de Oftalmología Universidad de Washington,
Facultad de Medicina Seattle, WA,
Universidad de Creta
Heraclion, Creta Pallikaris, Ioannis G., MD, PhD.
Grecia Profesor de Oftalmología
Departamento de Oftalmología
Keller, Peter, PhD Facultad de Medicina
Departamento de Optometría y Universidad de Creta
Ciencias de la Visión, Heraclion, Creta
Universidad de Melbourne Grecia
Australia
Panagopoulou, Sofía I, BSc
Krueger, Ronald R., MD Físico Departamento de Oftalmología
Director Médico Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía Refractiva Universidad de Creta
The Cleveland Clinic Foundation Heraclion, Creta
Instituto de Ojos Cole Grecia
Cleveland, Ohio
Pandey, Suresh K., MD
Lindstrom, Richard L., MD Instructor
Director Médico Laboratorios, David J. Apple
Centro de Enseñanza e Investigación Phillips para la Investigación de Dispositivos
Profesor Clínico, Universidad de Minesota Oftalmológicos,
Mineápolis, Minesota Centro Ocular John A. Moran
Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales
Martiz, Jaime R., MD Universidad Utah
Consultor de Cirugía Refractiva Salt Lake City, Utah.
The Laser Center, Houston, Texas
Director del Curso y Presidente
Curso Internacional de LASIK
Houston, Texas

vi
Autores Contribuyentes

Plainis, Sotiris, PhD Simón, José Ma, Jr., MD

Científico de la Visión Unidad del Segmento Anterior
Departamento de Oftalmología Clínica de Ojos Simón
Facultad de Medicina Barcelona, España
Universidad de Creta
Heraclion, Creta Simón, Sarabel, MD
Grecia Directora de la Unidad del Segmento Posterior
Clínica de Ojos Simón
Probst, Louis E. MD Barcelona, España
Director Médico
The Laser Eye Centers Slade, Stephen G., MD
Chicago, Illinois The Laser Center
Houston, Texas
Schor, P., MD
Escuela Paulista de Medicina (EPM) Walsh, Gemma, B. Optom.
Universidad Federal de Sao Paulo, Brasil Universidad de Melbourne
Optómetra Superior
Sharma, Vidushi, M.D., F.R.C.S. (Edin) New Vision Clinics
Residente Superior Melbourne, Australia
Centro de Servicios Oftálmicos del Diploma de Postgrado en Optometría Clínica
Dr. Rajendra Prasad Avanzada
All India Institute of Medical Sciences,
Nueva Deli, India Werner, Liliana, M.D. PhD
Profesora Asistente
Simón, Cristina, MD Laboratorios David J. Apple
Servicio de Lentes de Contacto para la Investigación de Dispositivos
Clínica de Ojos Simón Oftalmológicos,
Barcelona, España Centro Ocular John A. Moran,
Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales,
Simón, Guillermo L., MD Universidad Utah,
Jefe de la Unidad de Segmento Anterior Salt Lake City, Utah.
y de Cirugía Refractiva
Clínica de Ojos Simón Wilson, Steven E., MD
Barcelona, España Profesor y Director
Departamento de Oftalmología
Simón, José Ma, MD “Grace E. Hill Chair” en Investigación Visual
Director Universidad de Washington
Consultor Superior de Glaucoma Seattle, Washington
Clínica de Ojos Simón
Barcelona, España

vii
 CONTENIDO
SECCION I
PRINCIPIOS BASICOS

CAPÍTULO 1 CAPÍTULO 2
LOS MEDIOS REFRACTIVOS CONSIDERACIONES PREQUIRÚRGICAS
DEL OJO HUMANO: Dr. Benjamín F. Boyd, FACS.
Propiedades Opticas, Consideraciones Dr. Samuel Boyd.
Anátomo-Fisiológicas Relevantes y
Aplicaciones Clínicas Evaluaciones Preoperatorias Importantes 15
Biomicroscopia 15
Dr. Vidushi Sharma, FRCS (Edin)
Detección de los Problemas Corneales 15
Dr. Suresh K. Pandey
Pacientes con Ojo Seco 16
Dr. Liliana Werner, PhD
Dr. David J. Apple
CONTRIBUCIONES IMPORTANTES DE
LA TOPOGRAFÍA CORNEAL
LOS MEDIOS REFRACTIVOS DEL OJO 5 COMPUTARIZADA 18
La Córnea Humana 5 Como Funciona la Topografía
Anatomía e Histología Aplicadas de la Computarizada Corneal 19
Córnea Humana 6 Importancia de la Película Lagrimal
El Humor Acuoso y el Humor Vitreo 9 Durante la Topografía Corneal
EL Cristalino Humano 10 Computarizada 19
Propiedades Refractivas y Anatomía e El Papel de los Lentes de Contacto 19
Histología Relevantes 10 Tipos de Sistemas de Topografía
Cápsula del Cristalino 11 Computarizada 20
Células Epiteliales Cristalinianas 11 Los Desarrollos más Importantes 21

SECCION II
TOPOGRAFIA

CAPÍTULO 3 3.-Videoqueratoscopia
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFIA Computarizada: Topógrafos
CORNEAL Corneales Modernos 27
Dr. Guillermo L. Simón., Dr. Sarabel Simón
Causas de Artefactos en la Topografía
Dr. José Mª Simón., Dr. José Mª Simón, Jr. Corneal 30
Dr. Cristina Simón Interpretación de la Topografía Corneal 31
Escalas Topográficas 32
Optica Ocular y la Córnea Normal 25 Representaciones Computadorizadas:
Instrumentos para Mediciones la Superficie Presentación de la Información Topográfica 32
Corneal 26 Mapas Corneales más Communes 36
1.- Queratometría 26 Aplicaciones Informáticas Especiales
2.- Queratoscopia o Fotoqueratoscopia 26 (Software) 39

viii
Contenido

Mapas Topográficos de la Córnea Normal 43 CAPÍTULO 4

Comparación de Mapas 46 SISTEMAS DE TOPOGRAFÍA
Breve Atlas de Topografía Corneal Parte 1
Condiciones Topográficas Especiales 47
Orbscan
Breve Atlas de Casos Especiales 59
(Bausch & Lomb)
TOPOGRAFOS DISPONIBLES EN LA
ACTUALIDAD 63 Dr. Amar Agarwal, M.S.; F.R.C.S.; F.R.C.Ophth
ASTRAMAXTM 3-D Estereo Dr. Nilesh Kanjani, D.O; Dip N B; F E R C
Dr. Athiya Agarwal, F.R.S.H. ; D.O.
Topógrafo (Lasersight®) 64
Dr. Sunita Agarwal, M.S.; F.S.V.H.; D.O.
Sistema de Topografía Corneal Zeiss
Humphrey Systems® ATLASTM
Modelos 993 y Eclipse 995 65 Optica Paraxial 98
Topómetro Elipsoide a Color Technomed® 67 Optica Geométrica o de Trazado de Rayos 98
MEDMONT E-300 67 Elevación 98
DICON® CT200 de Dicon ORBSCAN I Y II 99
Vismed Inc.- PARADIGM, USA 68 Reflexion Especular VS. Dispersión
Topógrafo Corneal KERATRONTM Posterior 99
(Opticon 2000® S.p.A., Italia - Europa) 72 REALIZANDO IMÁGENES CON EL
EYE SYS® 2000 74 ORBSCAN 100
Topógrafo Corneal ET-800 74 Convenciones de los Mapas de Colores 101
Sistema de Topografía Corneal EYE Análisis del Ojo Normal en el
MAP EH-290 Alcon® 75 Mapa Orbscan 102
Autotopógrafo TOMEY® TMS-3 76 Aplicaciones Clínicas 103
OCULUS® KeratographTM y
HAAG-STREIT® Keratograph CTK 922 77 Parte 2
ORBSCAN IIz™ de Bausch & Lomb® El Sistema de Topografía Corneal Alcon
Surgical, Inc. (USA) 82 EyeMap® EH-290
Nidek OPD-SCAN 10000 90 (Patrón de Discos de Plácido).
FUTURO DE LA TOPOGRAFÍA
Dr. Samuel Boyd
CORNEAL EN LA PRÁCTICA DIARIA 90
Futuro de la Refracción 91
Propiedades Opticas de la Córnea 108
Topografía Corneal -Principios 109
INTERPRETACIÓN DE LOS MAPAS
TOPOGRÁFICOS 109
Mediciones de la Curvatura de la
Superficie en Topografía 110
Mapas de Elevación 110
Escalas Relativas Versus Absolutas 111
Otros Sistemas de Topografía 112
Aplicaciones Clínicas más
Importantes de la Topografía Corneal 112

ix
 Contenido

SECCION III
APLICACIONES CLINICAS DE LA TOPOGRAFIA

CAPÍTULO 5 CAPÍTULO 7
EL USO DE LA TOPOGRAFÍA EN EL QUERATOCONO ANTERIOR
DIAGNÓSTICO DE LAS PATOLOGÍAS Dr. J. Agarwal, FICS; DO;FORCE
CORNEALES Dr. T. Agarwal, FICS;DOMS;FORCE
Dr. Renato Ambrósio Jr..; Dr. Marcelo V. Netto Dr. Amar Agarwal, M.S., F.R.C.S., F.R.C.OPHTH.
Dr. Steven E. Wilson Dr. Nilesh Kanjani, M.B.B.S. D.O. F.E.R.C.
Dr. Ashish Doshi, M.S, F.E.R.C.
MAPAS EN CÓDIGO DE COLORES Y LA Dr. Sonika Doshi, M.S., F.E.R.C.
IMPORTANCIA DE LAS ESCALAS DE Dr. Sunita Agarwal, M.S., F.S.V.H., F.R.S.H., D.O.
Dr. Athiya Agarwal, F.R.S.H, D.O.
COLOR ESTANDARIZADAS 117
Descriptores Cuantitativos y Programas de
Inteligencia Artificial 119 Sistema de Topografía Corneal ORBSCAN 139
La Cornea Prolata Normal 120 QUERATOCONO ANTERIOR 140
Enfermedades Ectásicas de la Córnea y
Cambios Inducidos por Lentes de Contacto 122 CAPÍTULO 8
QUERATOCONO Y DEGENERACION TOPOGRAFIA CORNEAL EN
MARGINAL PELUCIDA 122 ASTIGMATISMO IRREGULAR:
Otras Enfermedades Corneales 127 INSTRUMENTO DIAGNOSTICO EN LA
Degeneración Marginal de Terrien 127 EVALUACION DE LA CALIDAD
Pterigion 127 DE LA VISION
Dr. Jorge L. Alió, PhD
CAPÍTULO 6 Robert Montés-Micó, OD, Mphil
ELEVACION CORNEAL POSTERIOR
PRIMARIA Introducción al Astigmatismo Irregular 145
PATRONES CORNEALES DE
Dr. Amar Agarwal, M.S., F.R.C.S., F.R.C.OPHTH
Dr. Nilesh Kanjani, M.B.B.S. D.O. F.E.R.C. ASTIGMATISMO IRREGULAR 145
Dr. Ashish Doshi, M.S, F.E.R.C. A.- Astigmatismo Irregular con
Dr. Sonika Doshi, M.S., F.E.R.C. Patrón Definido 146
Dr. Sunita Agarwal, M.S., F.S.V.H., F.R.S.H., D.O. B.- Astigmatismo Irregular con
Dr. Athiya Agarwal, F.R.S.H, D.O. Patrón Indefinido 146
Dr. J. Agarwal, F.I.C.S., D.O.M.S., F.O.R.C.E. Análisis Cuantitativo del Astigmatismo
Dr. T. Agarwal, F.I.C.S., D.O, F.O.R.C.E. Irregular Basado en la Topografía 149
Análisis de Fourier Aplicado a la
Sistema de Topografía Corneal ORBSCAN 131 Topografía Corneal 150
ELEVACIÓN CORNEAL POSTERIOR Estimación de las Aberraciones
PRIMARIA 132 Corneales a Partir de la Topografía 152

x
Contenido

CAPÍTULO 9 Tipo y Localización de la Incisión 171

CAMBIOS TOPOGRÁFICOS Y Cicatrización 172
PAQUIMÉTRICOS INDUCIDOS POR Incisiones no Suturadas 172
LENTES DE CONTACTO Incisiones Suturadas 172
Jairo E. Hoyos, MD., Melania Cigales, MD
Corrección Quirúrgica del
Jairo Hoyos-Chacón, MD. Astigmatismo Postoperatorio 172
Curvatura Corneal Postoperatoria 173
CIRUGÍA REFRACTIVA EN USUARIOS Encurvamiento Corneal 173
DE LENTES DE CONTACTO 160 Aplanamiento Corneal 173
Descriptores Parametricos de la Topografía Astigmatismo Irregular 174
Corneal 160 TOPOGRAFÍA CORNEAL EN LA
Lectura Queratoscópica Simulada (Sim K) 161 EVALUACIÓN DE LA CIRUGÍA DE
Indice de Asimetría de la Superficie (SAI) 161 CATARATA 174
Indice de Regularidad de la Superficie (SRI) 161 Topografía Intraoperatoria 175
Cambios Corneales Inducidos por Lentes de Topografía Postoperatoria 175
Contacto Blandos 161 Ajuste de Suturas en el Período Postoperatorio 176
Cambios Corneales Inducidos por Lentes de CAPÍTULO 11
Contacto Gas 164 TOPOGRAFIA CORNEAL EN PHAKONIT
CON UN LENTE INTRAOCULAR
CAPÍTULO 10 ENRROLLABLE DE OPTICA DE 5 MM
TOPOGRAFIA CORNEAL EN
CIRUGIA DE CATARATA Dr. Amar Agarwal, MS,FRCS, FRCOpth
Dr. Soosan Jacob, MS, DNB, FERC
Samuel Boyd, M.D. Dr. Athiya Agarwal, FRSH, DO
Virgilio Centurion, M.D. (Consultor) Dr. Sunita Agarwal, MS, FSVH,FRSH,DO

Incisiones Quirúrgicas 170 Lente Intraocular Enrollable 179

Evaluación Preoperatoria y Técnica Quirúrgica 179
Planeación de la Incisión 170 Análisis Topográfico y Astigmatismo 180

SECCION IV
ABERRACIONES Y SISTEMAS DE ABERROMETRIA

CAPÍTULO 12 Calidad Óptica 201

LAS ABERRACIONES Y SU IMPACTO Calidad de la Imagen 202
EN LA CALIDAD DE LA VISION Calidad Óptica y Calidad de la
Imagen 202
Dr. Habib Hamam
Medidas en Forma de Funciones 203
EFECTOS OPTICOS DE LAS
COMO DESCRIBIR LAS ABERRACIONES 191
ABERRACIONES 203
Bases 191
Iluminación Coherente 203
Ortogonalidad 192
Funciones de Transferencia 203
La Base de Taylor 193
Función de Dispersión de Punto 205
Base de Zernike 196
Imagen en la Retina 205
Transferencia de Base 199
Iluminación no Coherente 205
Tipos de Aberraciones 201
Error de Transferencia Óptica 206
COMO EVALUAR LAS ABERRACIONES 201

xi
 Contenido

Efecto de Difracción 208 Tecnologías Actuales para Optimizar la

Difracción Causada por la Pupila 208 Agudeza Visual a través de Cirugía
Difracción Causada por la Variabilidad Refractiva 253
del OTF 209 Topografía Corneal y Mapas de Elevación 253
Como Medir las Aberraciones 210 Láseres de Disparo Flotante y Seguidores
Técnica de Hartmann-Shack 210 del Ojo 255
Derivación de la Curva de Aberraciones 212 Algoritmos para Ablaciones
Patrones de Hartmann-Shack 212 Personalizadas 255
Una Mirada hacia el Futuro de la Cirugía
CAPÍTULO 13 Refractiva 255
ANALISIS DE FRENTE DE ONDA Simulación de los Resultados de Cirugía
Refractiva 256
John F. Doane,M.D.; Scot Morris, O.D.
Andrea D. Border, O.D.; Lon S. EuDaly O.D. La Necesidad de Modelos de Cirugía
James A. Denning, B.A., B.S.; Louis E. Probst, M.D. Refractiva Mejores 256
Limitaciones Fisiológicas a la Agudeza
¿Qué es la Tecnología de Frente de Onda? 217 Visual 257
Sistemas Actuales de Evaluación de la Considerando la Ciclotorsión 257
Refracción Ocular 219 Eficacia del Sensor de Hartmann-Shack 257
Forópteros y Autorefractores 219
Topografía Corneal 219 CAPÍTULO 15
Sistema de Frente de Onda 20/10 Perfect DIFERENCIAS ENTRE VARIOS
Vision 219 SISTEMAS DE ABERROMETRIA
Otros Aparatos de Frente de Onda 219
Cómo Funciona el Sistema de Frente de Dr. Ronald R. Krueger
Onda Visx 20/10 221
Cómo Leer un Mapa del Frente de Onda 223 ANALISIS DE FRENTE DE ONDA 265
¿Cuáles son las Fallas del Análisis de Frente Realizando un Mapa del Perfil de todo
de Onda Shack-Hartmann? 225 el Ojo 265
Ejemplos Clínicos 226 Desarrollo de la Tecnología de
Frente de Onda 266
CAPÍTULO 14 Diferentes Métodos Disponibles 266
ENTENDIENDO LAS ABERRACIONES Los Mecanismos de los Instrumentos de
ÓPTICAS DEL OJO Y LOS PRINCIPIOS Análisis de Frente de Onda 268
DE SU MEDICION Beneficios del Análisis de Frente de Onda 268
Vinculando la Información Diagnóstica del
Dr. L. A. Carvalho.; Dr. J. C. Castro Análisis de Frente de Onda al Tratamiento
Dr. W. Chamon.; Dr. P. Schor Laser 269
L. A. V. de Carvalho, Ph.D. Análisis de Frente de Onda en
Conjunto con la Topografía Corneal 270
Historia 244 Nomogramas de LASIK Personalizados 270
Principios de las Medidas de las
AberracionesOculares con el Sensor
Hartmann-Shack 247

xii
Contenido

CAPÍTULO 16 Mapa OPD (Optical path difference to

SISTEMA DE ANALISIS DE FRENTE DE ON- Emmetropia) 306
DA ZYWAVE II (BAUSCH & LOMB) Mapa de Aberraciones Totales 306
Dr. Jaime R. Martiz
Mapa de Aberraciones de Alto Orden 306
Dr. Stephen G. Slade Gráficos de Zernike 307
Ejemplos Clínicos 307
ZYWAVE II 276 Astigmatismo con Corbatín Normal 307
GRÁFICAS DEL FRENTE DE ONDA 277 Queratocono 309
Diagrama en dos dimensiones (2D Plot) 277 Degeneración Marginal Pelúcida 310
PPR Versus Tamaño pupilar 278 Ablación de LASIK Descentrada 311
PSF de Alto Orden 278
Vista en Tres Dimensiones 279 CAPÍTULO 19
Vista de la Banda Normal 279 ABERROMETRIA Y TOPOGRAFIA EN EL
Vista del Cambio a Través del Tiempo 280 ANALISIS VECTORIAL DE LA CIRUGIA
REFRACTIVA CON LASER
CAPÍTULO 17 Noel A. Alpins, FRACO FRCOphth FACS
FUNDAMENTOS Y APLICACIONES Gemma Walsh, B.Optom
DIAGNOSTICAS DEL SISTEMA
VISX WAVESCAN Medida del Astigmatismo 313
Dr. David R. Hardten
Planeamiento Quirúrgico-Refracción,
Dr. Richard L. Lindstrom Topografía o Ambas? 314
Análisis Vectorial por el Método Alpins 314
Aberrometría y Tratamiento Guiado por
Principios del WaveScan 283 Frente de Onda 315
Adquisición de la Imagen 286 Combinando el Análisis del Frente de Onda
Información Refractiva 288 y la Topografía con el Planeamiento
Refracción Manifiesta Ajustada con el Vectorial 316
Frente de Onda 293 Tratamiento del Astigmatismo Irregular 321
PreVue Lens 295
Aplicaciones Diagnósticas 296 CAPÍTULO 20
Traza de Rayos 302 DINAMICA DEL SISTEMA DE
ACOMODACION: IMPLICACIONES DE
CAPÍTULO 18 LAS ABLACIONES CON LASER
ENTENDIENDO LA TOPOGRAFIA DEL PERSONALIZADAS
FRENTE DE ONDA CON EL NIDEK OPD Sotiris Plainis, PhD
SCAN Dr. Vikentia J. Katsanevaki,
Sophia I. Panagopoulou, BSc
Dr. Gregg Feinerman, F.A.C.S. Harilaos S. Ginis, BSc
Dr. Ioannis G. Pallikaris, PhD.
Guia para la Interpretación Clínica con el
Nidek OPD Scan 306 Acomodación del Cristalino-
PRESENTACION DE SEIS MAPAS DEL Error de Enfoque 323
NIDEK OPD SCAN 306 El Efecto de la Acomodación en las
Mapa Refractivo (Ley de Snell) 306 Aberraciones Oculars 324
Mapa IROC (Instantaneous Radius of Implicaciones de la Dinámica
Curvature) Tangencial 306 Acomodativa en la Cirugía Refractiva
Guiada con Frente de Onda 327

xiii
 Contenido

SECCION V
APLICACIONES CLINICAS DE LA
TECNOLOGIA DE FRENTE DE ONDA

CAPÍTULO 21 Regularidad de la Superficie 356

ABERROPIA: UNA NUEVA Ondas de Choque 356
ENTIDAD REFRACTIVA Sistema Veloz de Seguimiento del Ojo 357
Movimientos Oculares Relacionados
Dr. Amar Agarwal, MS,FRCS, FRCOpth con la Fijación 357
Dr. Nilesh Kanjiani DO, MD, FERC Seguimiento de los Movimientos
Dr. Soosan Jacob, MS, DNB, FERC Oculares Significativos 358
Dr. Athiya Agarwal, FRSH, DO Comparación del Sistema de
Dr. Sunita Agarwal, MS, FSVH,FRSH,DO
Seguimiento de Radar de Láser y el
Dr. Tahira Agarwal, F.I.C.S., DO, F.O.R.C.E.,
Sistema de Seguimiento Tipo Videocámara 359
Sistema de Medición del Frente de Onda 360
Descripción 333
Topografía Corneal Versus
Material y Métodos 333
Frente de Onda 360
Principios de los Equipos de Medición del
CAPÍTULO 22
Frente de Onda 360
CORRECCION DE LAS ABERRACIONES DE
Aberrometría de Salida de
ALTO ORDEN CON LA
Reflexión (Shack-Hartmann) 361
TECNOLOGIA DE FRENTE DE ONDA VISX
Aberrometría por Medio
Dr. David R. Hardten de la Imagen Retiniana
Dr. Richard L. Lindstrom (Tscherning y Trazado de Rayos) 362
Refractometría Ajustable de Ingreso
Conceptos 343 (Refractómetro Espacialmente
Centración 344 Resuelto) 362
Utilizando los Datos del Frente de Onda 345 Aspectos Prácticos de los Instrumentos de
Capturando las Imágenes del Frente Análisis de Frente de Onda 363
de Onda 346 Interfase Láser/Frente de Onda 364
Cálculo y Tratamiento 346 Captura y Comparación 364
Resultados 348 Conversión al Perfil de Ablación 365
Transferencia, Seguimiento y
Alineación 365
CAPÍTULO 23 Desarrollo del Algoritmo 366
REQUERIMIENTOS TECNOLOGICOS PARA
LA ABLACION CORNEAL CAPÍTULO 24
PERSONALIZADA ABERROMETRÍA EN
Dr. Ronald R. Krueger ASTIGMATISMO IRREGULAR
Dr. Jorge L. Alió, PhD
Sistema de Entrega con Disparo Flotante 353 Robert Montés-Micó, OD, Mphil
Tamaño y Forma del Disparo 353
Frecuencia de Barrido de Disparo 355 INTRODUCCIÓN A LAS ABERRACIÓNES
FUNDAMENTOS DEL DISPARO DEL FRENTE DE ONDA 369
FLOTANTE 355 Análisis Cuantitativo de Astigmatismo
Islas Centrales 355 Irregular con Base en la Aberrometría 369

xiv
Contenido

CAPÍTULO 25 CAPÍTULO 27
ZYOPTIX NAVWAVE: TÉCNICA DE ABLACIÓN
Dr. Amar Agarwal, M.S., F.R.C.S., F.R.C.OPHTH.
PERSONALIZADA DE NIDEK
Dr. Ashish Doshi, M.S, F.E.R.C. Masanao Fujieda MA,; Mukesh Jain, PhD.,
Dr. Sonika Doshi, M.S., F.E.R.C. Peter Keller, PhD.
Dr. Nilesh Kanjani, M.B.B.S. D.O. F.E.R.C.
Dr. Sunita Agarwal, M.S., F.S.V.H., F.R.S.H., D.O.
OPD-Scan 395
Dr. Athiya Agarwal, F.R.S.H, D.O.
Topografía y Analizador de Frente de Onda 396
Mapa de Poder OPD 396
Aberraciones 377
Mapa de Poder OPD y Mapa de Frente
Laser de Zyoptix 378
de Onda 399
Orbscan 378
Mapa OPD y Mapa de Topografía Corneal 400
Aberrómetro 378
Alineando los Datos Topográficos con
Zylink 379
los Datos OPD 401
Resultados 380
Medida del Diámetro Pupilar 401
Discusión 381
Final Fit Software: Descripción y
CAPITULO 26 Características 402
ANALIZADOR DE FRENTE DE ONDA Ablación Personalizada 403
WASCA Esférica con Ablación OATZ 403
Ablación Personalizada Guiada con
Dr. Frank Goes Topografía 403
La Unidad Wasca 383 Ablación Guiada por Frente de Onda 404
Función 384 Características del Programa Final Fit 404
Resolución 384 Corrección de la Ciclotorsión 404
Procedimiento de Auto-Refracción 385
Herramientas de Análisis 385 CAPÍTULO 28
Medición 385 EL FUTURO DE LA TECNOLOGIA DE
Precisión 386 FRENTE DE ONDA Y LAS ABLACIONES
Interpretación 386 PERSONALIZADAS
Mejoría en los Perfiles de Ablación Renato Ambrósio Jr., MD.; Marcelo V. Netto, MD
Experimentales 386 Steven E. Wilson, MD
APLICACIONES DE LA TECNOLOGIA
WASCA 387 LA VÍA A LA PERSONALIZACIÓN 407
La Unidad WASCA como un Pasos críticos para el Éxito en las
Autorrefractómetro 387 Ablaciones Personalizadas 411
Los Resultados de Cirugía de Láser Guiados Medición de las Aberraciones:
por Frente de Onda usando la Unidad WASCA Principios y Técnicas 412
y el Láser Mel 70 388 El Papel de la Topografia Corneal 417
Frente de Onda como Ablación Superficial Versus Ablación
Herramienta Diagnóstica 388 Lamelar 417
Estudio de la Acomodación por Limitaciones de las Mediciones de Frente
Medio del Análisis de Frente de Onda 389 de Onda y las Ablaciones Personalizadas:
Lentes Intraoculares Acomodativos 389 Cicatrización de la Herida Corneal, Edad
Reconstrucción Zonal con la Unidad y otros Factores 418
WASCA. Un nuevo Análisis 389 Son todas las Aberraciones Creadas de la
ZEISS MEL 80 y Aberraciones de Alto Orden 392 Misma Forma? 420

xv
xvi
Capítulo 1
LOS MEDIOS REFRACTIVOS DEL
OJO HUMANO
Propiedades Opticas, Consideraciones Anatomo-Fisiológicas
Relevantes y Aplicaciones Clínicas
Dr. Vidushi Sharma, FRCS (Edin)
Dr. Suresh K. Pandey
Dra. Liliana Werner, PhD
Dr. David J. Apple
GENERALIDADES
El ojo ejerce su poder refractivo por medio
de varias superficies curvas, cada una separada por
medios con diferentes índices de refracción. La cór-
nea y el cristalino cumplen primariamente las fun-
ciones ópticas del ojo. Las más significativas super-
ficies refractivas son la cara anterior y posterior de la
córnea y la cara anterior y posterior del cristalino, el
humor acuoso y el humor vítreo juegan solo un papel
pasivo.1 Este sistema asegura la formación de una
imagen clara en la retina.
En su camino a la retina, la luz encuentra
varias interfases en las cuales puede ocurrir refrac-
ción de los rayos. Estas incluyen la superficie ante-
rior de la córnea, la substancia de la córnea, la super-
ficie posterior de la córnea, el humor acuoso, la su-
perficie anterior del cristalino, la substancia del cris-
talino, la superficie posterior del cristalino y el hu-
mor vítreo. 1
En el ojo emétrope (sin ningún error refrac-
tivo), el rango de poder refractivo corneal está entre
39 y 48 dioptrías, mientras que el rango del poder del
cristalino está entre 15 y 24 dioptrías. En el ojo emé-
trope, la longitud axial (desde la superficie corneal
posterior hasta la retina) varía de 22 a 26 mm. Los
siguientes son los medios y estructuras oculares
transparentes (a través de los cuales pasa la luz antes
de alcanzar la retina) y sus respectivos índices de re-
fracción: película lagrimal precorneal 1.33, Córnea
1.37, humor acuoso 1.33, cristalino 1.41, humor
vítreo 1.33. Las características que determinan los
poderes ópticos, son los radios de curvatura, los índi-
ces de refracción y la distancia entre las diferentes in-
terfases 1.
Es importante entender las características
ópticas y refractivas así como las consideraciones
anatomo-fisiológicas de los medios refractivos del
ojo (figura 1). En este capítulo describiremos las
diferentes propiedades refractivas de los componen-
tes de este sistema óptico y enfatizaremos los detalles
anatomo-fisiológicos relevantes y sus aplicaciones
clínicas.
3
 Sección I: Principios Fundamentales

Figura 1: Ilustración de los medios refractivos del ojo humano: córnea, humor acuoso, humor vítreo y cristalino.
A. Diagrama esquemático, B. Corte sagital de un ojo humano obtenido post-mortem, fijado en formol., C. Imagen ultrasónica obteni-
da con el Artemis* (Ultralink, St. Petersburg, Estados Unidos), mostrando algunos de los importantes medios refractivos del ojo en un
ojo humano post-mortem.

4
Capítulo 1: Los Medios Refractivos del Ojo Humano
LOS MEDIOS REFRACTIVOS DEL
OJO HUMANO
LA CÓRNEA HUMANA
La refracción máxima en el ojo ocurre en la
superficie anterior de la córnea1 debido a su alta
curvatura y a la gran diferencia entre los índices de
refracción de los medios en sus dos lados, a saber el
aire y la sustancia corneal (1 y 1.37). La refracción
que ocurre en la superficie posterior de la córnea no
es muy significativa, ya que su índice de refracción
es muy similar al del humor acuoso (1.37 y 1.33).1
Antes de discutir las propiedades ópticas de
esta estructura, es importante revisar la forma de la
córnea, la cual también tiene relación con sus propie-
dades ópticas.
Forma: La córnea comprende la sexta parte
central de la pared externa del ojo, y medida desde el
exterior es de forma oval. Los diámetros horizontal
y vertical promedios son 12.6 y 11.7 mm respectiva-
mente.2
Es un hecho bien conocido que la córnea no
es esférica. Diferentes áreas de la córnea tienen dife-
rentes formas. Alrededor de los 4 mm centrales su-
puestamente son esféricos, y esta es una de las asun-
ciones en las cuales se basa la queratometría.
Sin embargo aun en esta área casi siempre
hay algún grado de astigmatismo y por lo tanto es-
trictamente hablando es tórica en forma.1 Se sabe
que la córnea es más plana en la periferia y se va
aplanando a medida que se está mas lejos del centro1,
convirtiendo la superficie en asférica.2 Este es uno
de los factores que compensa la aberración esférica
del ojo, siendo el otro factor la estructura del cristali-
no 1. Sin embargo, la porción periférica de la córnea
es irregular y radialmente asimétrica y no se acopla a
ninguna forma geométrica específica1. Es por lo tan-
to usual dividir la córnea en dos porciones: la córnea
central de aproximadamente 4mm, también llamada
la zona óptica o apical (ápex) y la zona periférica. 3
El ápex clásicamente se define como el área de la
córnea donde su poder varía menos de 1 dioptría en
ojos normales. Curiosamente, la forma de la córnea
puede aparentemente variar con el tiempo, por ejem-
plo: la córnea es relativamente mas plana temprano
en la mañana. 5
Curvatura: Los 4 mm centrales o la zona
axial de la córnea tiene un radio de curvatura de 7.8
mm.1 Esta área también es llamada la zona óptica o
la zona apical ya que la pupila sólo permite que los
rayos que pasan a través de esta área alcancen la re-
tina.1 El radio de curvatura de la superficie corneal
posterior es de 6.7 mm. 1 Cambios en la curvatura de
la córnea tienen un profundo efecto en el estado re-
fractivo del ojo, por ejemplo, un incremento de 1 mm
en el radio de curvatura de la córnea origina 6 diop-
trías de hipermetropía y una disminución de 1 mm en
la curvatura origina 6 dioptrías de miopía. 1 Este tipo
de curvatura está también usualmente asociada con
astigmatismo significativo.
Poder: El índice de refracción de la córnea
es 1.376. 2 Basándonos en el radio de curvatura y en
el índice de refracción, podemos calcular el poder de
ambas superficies de la córnea. La córnea normal
tiene 49 dioptrías de convergencia en la superficie
anterior y 6 dioptrías de divergencia en la superficie
posterior, siendo así el total de convergencia de 43
dioptrías. 1 El poder refractivo total de la córnea es
la sumatoria de los poderes refractivos a través de las
3 interfases: aire/lágrima, lágrima/córnea y córnea-
/humor acuoso. La formula para calcular el poder a
través de una superficie dada es Ps=(n2-n1)/r, donde
Ps es el poder de la superficie, n1 y n2 son los índi-
ces de refracción del primero y el segundo medio res-
pectivamente y r es el radio de curvatura de la super-
ficie en metros. El índice de refracción del aire es
1.00, de las lagrimas 1.336, de la córnea 1.376 y del
humor acuoso 1.336. Por lo tanto el poder en la
5

interfase aire/lágrima es (1.336-1.00)/0.078= +
43.1D. Similarmente para la interfase lágrima/cór-
nea es +5.1D y para córnea/acuoso es – 6.2D, lo cual
da un total de 42.0D. En queratometría se utiliza una
constante semiempírica, el índice queratométrico
(constante que combina las contribuciones individua-
les de las superficies corneales). Basado en un índice
queratométrico de 337.5, el poder dioptrico de la cór-
nea con un radio promedio de 7.8 mm es 43.3 D. 5
Otros Parámetros: El espesor de la córnea
es de aproximadamente 0.52mm en el área axial y de
aproximadamente 0.66mm en la periferia.2-5 Es por
lo tanto evidente que la curvatura de la superficie
posterior de la córnea es mayor que la de la superfi-
cie anterior.
Astigmatismo: El origen del astigmatismo
esta usualmente en la córnea. Un pequeño grado de
astigmatismo de aproximadamente 0.25 D debido a
la córnea, es casi invariable 2. Al nacimiento la cór-
nea es casi esférica; el 68% de los niños a los 4 años
y 95% a los 7 años tienen astigmatismo con la regla
2. En edades mayores, este astigmatismo desaparece
o puede aun convertirse en astigmatismo contra la
regla. Se cree que este cambio con la edad se debe a
la presión de los párpados o al tono del músculo or-
bicular. El astigmatismo adquirido puede ser secun-
dario a factores como cirugía, incluyendo catarata,
inflamación, ulceración, trauma y lesiones de los pár-
pados2, todos los cuales pueden alterar la forma de la
córnea.
Transmitancia de la luz: La córnea trans-
mite la radiación desde aproximadamente los 310 nm
en la franja ultravioleta hasta los 2500 nm en la re-
gión infrarroja.6-8 La córnea es extremadamente
sensible a la radiación ultravioleta en los 270 nm y la
absorción corneal de esta radiación es la que origina
fotoqueratitis luego de la exposición a un arco de sol-
dadura.6-8 La luz ultravioleta reflejada por la nieve
también causa daño corneal, en contraste con la
radiación ultravioleta normal de la luz del sol desde
su posición superior, la cual es bloqueada por las
cejas y los párpados superiores.
La transparencia de la córnea es crucial para
la función del ojo y esta es mantenida por varios fac-
tores entre los que están la organización en enrejado
6
Sección I: Principios Fundamentales
de las fibrillas de colágeno dentro de las lamelas es-
tromales como lo propuso Maurice 8; La avasculari-
dad de la córnea y la bomba Na/K del endotelio cor-
neal.
Nutrición: Una función fundamental tanto
del humor acuoso como del vítreo es suministrar
nutrición a los tejidos vecinos. El humor acuoso por
ejemplo suministra substratos y retira metabolitos de
la córnea y el cristalino, los cuales son órganos avas-
culares. Algunas sustancias tales como los aminoá-
cidos y la glucosa pueden también pasar del humor
acuoso al vítreo y así estar asociados también con el
metabolismo de la retina.3
Anatomía e Histología Aplicadas de la
Córnea Humana
Como lo enfatizamos antes, la córnea es el
medio refractivo más importante del ojo. Su transpa-
rencia depende del hecho de que es relativamente
acelular y libre de vasos, y posee un contorno suave
y regular. Se diferencia de la esclera en que esta
cubierta por dos capas epiteliales, una anterior y otra
posterior. Estas capas celulares forman interfases
semipermeables, que hacen posible un intercambio
metabólico activo con la película lagrimal externa-
mente, y con el humor acuoso internamente. La ade-
cuada hidratación del estroma corneal depende
parcialmente del funcionamiento normal del sistema
productor de lágrimas.
La interfase aire/lagrima es la superficie
refractiva mas poderosa del ojo; la curvatura de la
película lagrimal refleja la de la córnea subyacente.
La córnea es más plana en el área paracentral y peri-
férica: en el área paracentral hay un aumento de
2 mm en el radio de curvatura y en la periferia hay un
incremento de 4 mm en el radio de curvatura. El
aplanamiento periférico de la córnea es mas evidente
en la zona nasal que en la temporal. El deslumbra-
miento producido por la dispersión de una luz
brillante dentro del globo causa una disminución de
la visión. La opacidad corneal produce dispersión de
la luz dentro del globo lo cual reduce la capacidad de
discriminación de imágenes de la retina.9,10
Capítulo 1: Los Medios Refractivos del Ojo Humano
Histológicamente, la córnea esta com-
puesta de 5 capas, que incluyen: epitelio, mem-
brana de Bowman, estroma, membrana de
Descemet y endotelio (Figura 2).11
A. Epitelio: La córnea esta cubierta por un
epitelio escamoso estratificado no queratinizado que
se desarrolla del ectodermo de superficie embriona-
rio. El epitelio se continua en el limbo con el de la
conjuntiva bulbar. Esta conformado por 5 a 6 capas,
siendo las más superficiales aplanadas, mientras que
las basales contienen células cilindricas-cuboidales,
cuyos ejes mayores están orientados perpendicular-
mente a la membrana basal. Entre las células epite-
liales escamosas superficiales y la capa basal existen
unas células que poseen procesos citoplasmáticos
elongados, que al corte sagital simulan alas, y por
Figura 2:Cortes histológicos mostrando las capas de la córnea
human normal. Note las cinco a seis capas celulares del epitelio
corneal. La capa basal es cuboidal; las restantes células son apla-
nadas y alongadas, formando un epitelio escamoso estratificado
no queratinizado. Una membrana basal muy delgada separa el
epitelio de la membrana de Bowman. La membrana de Bowman
es una zona con una apariencia hialina y está compuesta de teji-
do similar al colágeno del estroma. Las hendiduras visibles den-
tro del estroma son artefactos de la preparación, no edema. Le
membrana de Descemet es difícilmente visible en preparaciones
de rutina, pero es más fácilmente vista en este corte teñido con
tinción de PAS, debido a que es una verdadera membrana basal.
El endotelio corneal es un epitelio aplanado, de una sola capa,
que a menudo aparece vacuolado como artefacto de preparación.
El grado de autolisis visto en este corte no debe ser confundido
con enfermedad endotelial. (A: Magnificación original X20; B:
Magnificación original X 100)
ello se llaman "células aladas". Las células epitelia-
les están unidas unas a otras por puentes intercelula-
res. La disrupción de la capa epitelial y de las unio-
nes intercelulares se demuestra clínicamente con el
uso de la tinción con fluoresceina.
La capa de células basales elabora una mem-
brana basal muy delgada que se evidencia mejor con
la tinción PAS. Esta membrana basal verdadera no
debe ser confundida con la membrana de Bowman, la
cual esta localizada directamente bajo ella.
B. Membrana de Bowman: Esta estructu-
ra no es una membrana basal sino una capa del
estroma anterior modificada, hialinizada. Con
tinciones para tejido conectivo, tales como el Tricró-
mico de Masson, la membrana de Bowman tiñe de
una manera casi idéntica a la del estroma. El epite-
lio corneal esta firmemente unido a la membrana de
Bowman por hemidesmosomas, una caracteristica
anatómica que es importante en la
patogénesis de las distrofias epitelia-
les corneales, las erosiones recurren-
tes y la queratopatia bullosa.
La membrana de Bowman
cubre casi toda la córnea excepto un
anillo de aproximadamente 1 mm en
la periferia extrema. La terminación
periférica de la membrana de
Bowman corresponde al comienzo
del limbo. El limbo histológico se
define como una zona de aproxima-
damente 1.0 a 1.5 mm de ancho, que
inicia en el límite periférico de la
membrana de Bowman. En cortes
histológicos sagitales el límite central del limbo se
representa por una línea cóncava dibujada entre la
terminación de la membrana de Bowman en la cór-
nea anterior y de la membrana de Descemet en la cór-
nea posterior.
Las áreas de la membrana de Bowman que
sean destruidas por trauma, ulceras u otras causas, no
se regeneran. Los defectos son normalmente cubier-
tos por un crecimiento de epitelio o de colágeno
estromal. Los que son reparados con epitelio se de-
nominan facetas epiteliales. Estas son visibles con
iluminación focal como una distorsión del reflejo
corneal. Por otro lado, una nubécula , definida como
una opacidad en forma de nube con bordes poco de-
7
 Sección I: Principios Fundamentales

finidos, corresponde a un tejido cicatrizal de coláge- ruptura. Cuando se rompe, existe una tendencia a en-
no, hallado predominantemente en el estroma super- rollarse, lo que constituye un hallazgo que es patog-
ficial. Una mácula es una opacidad densa bien nomónico de una ruptura previa.
circunscrita, también encontrada en el estroma. Un E. Endotelio: Está constituido por una úni-
leucoma es un área mayor de cicatriz estromal, blan- ca capa de células que son hexagonales cuando se ob-
ca y opaca. Cuando se presenta un contacto entre la servan en una preparación plana (Figura 3). La
cicatriz corneal y el tejido posterior (iris o cristalino) membrana de Descemet recubre la superficie anterior
la lesión se denomina leucoma adherente. del endotelio; la cámara anterior constituye el límite
El epitelio corneal y el
estroma superficial contienen
abundantes fibras nerviosas no
mielinizadas, que usualmente no
son visibles en las tinciones his-
tológicas de rutina y requieren el
uso de la impregnación con me-
tales pesados, tales como los
métodos de Hortega o Cajal.
Estas fibras aparentemente ejer-
cen un efecto trófico o de sostén
en el metabolismo de la córnea.
El daño de estos nervios, como
por ejemplo en la queratitis neu-
rotrófica, causa una extensa de-
generación corneal.
C. Estroma: Está
constituido por múltiples lame-
Figura 3: Histología de las células corneales endoteliales de
las de fibras de colágeno, organizadas paralelamente,
conejo, mostrando el patrón hexagonal, luego de la tinción con
que están combinadas con una sustancia propia de rojo de Alizarin (Magnificación original X 100).
mucopolisacáridos, fundamentalmente queratán sul-
fato y condroitin sulfato. El estroma constituye el
90% del espesor corneal. El colágeno estromal es
elaborado por unas células similares a los fibroblas-
tos, no móviles, denominadas queratocitos. Además
del colágeno normal y de la formación de la sustan- posterior. El endotelio típicamente sufre una acelera-
cia propia, en procesos patológicos estas células par- da autolisis luego de una enucleación; algún grado
ticipan en fagocitosis y reparación. Aunque existen de vacuolización como resultado de un artefacto, es
vasos sanguíneos en el limbo, el estroma normal es un hallazgo común y no debe ser confundido con en-
completamente avascular. fermedad endotelial verdadera.
D. Membrana de Descemet: Es una mem- A diferencia de otras células endoteliales, las
brana basal verdadera, PAS-positiva, originada por el células endoteliales de la córnea son aproximada-
endotelio corneal. Termina periféricamente en la mente rectangulares en los cortes sagitales o trans-
línea de Schwalbe, siendo este punto el borde ante- versos, y no elongadas o en forma de huso. Serian
rior de la malla trabecular. La membrana de Desce- realmente mejor llamadas mesotelio, ya que son aná-
met puede regenerarse parcialmente luego de una logas a las células mesoteliales que recubren las ca-

8
Capítulo 1: Los Medios Refractivos del Ojo Humano
vidades corporales que contienen fluidos, tales como
el pericardio o el peritoneo. Técnicamente, el térmi-
no endotelio debería reservarse para las capas celula-
res que recubren los vasos sanguíneos y linfáticos.
Sin embargo el término endotelio corneal permanece
firmemente incluido en el uso clínico.
La capa endotelial funciona como un regula-
dor del contenido corneal de agua. Las células endo-
teliales, ricas en mitocondrias, representan una bom-
ba metabólica activa que realiza esta función en con-
junto con la película lagrimal. La córnea debe per-
manecer relativamente deshidratada para mantener
su transparencia. Si el contenido de agua de la sus-
tancia propia se aumenta en forma significativa, el
estroma se edematiza y se torna opaco, y las dos mas
importantes funciones ópticas de la córnea, transpa-
rencia y poder refractivo, pueden ser seriamente
afectadas.
Además de la función endotelial que equili-
bra el contenido acuoso, la transparencia de la córnea
depende de la organización regular y paralela de las
lamelas de colágeno estromal, del mantenimiento de
unas superficies anterior y posterior regulares, y de la
escasez de elementos celulares y vasos sanguíneos en
el estroma.
La nutrición de la córnea esta dada por la ar-
cada vascular limbar en conjunto con la difusión di-
recta de nutrientes desde la película lagrimal y del
humor acuoso. Ya que la córnea es avascular, gene-
ralmente se logran obtener buenos resultados en los
transplantes, debido a que responde relativamente
poco a las reacciones de rechazo inmunológicas me-
diadas por vasos sanguíneos. Solo en estados patoló-
gicos, por ejemplo inflamaciones de larga evolución
(queratitits) se observa neoformación de vasos y vas-
cularización corneal, usualmente causada por creci-
miento desde los vasos del limbo.
EL HUMOR ACUOSO Y
EL HUMOR VITREO1
El humor acuoso es un fluido poco denso
que llena la cámara anterior (el espacio entre la cór-
nea y el iris) y la cámara posterior. El volumen de
acuoso es de 0.25 ml en la cámara anterior y de 0.06
en la posterior. Es producido continuamente por el
cuerpo ciliar y nutre la córnea y el cristalino.
El humor vítreo es una sustancia viscosa,
transparente que llena la cámara vítrea. Las propie-
dades del vítreo permiten que el ojo vuelva a su
forma normal si es comprimido. En niños, el vítreo
tiene la consistencia de un gel. Con la edad el gra-
dualmente se vuelve menos denso y llega a ser mas
líquido. El vítreo esta firmemente unido a ciertas
áreas de la retina. A medida que el vítreo se licúa, se
separa de la retina, causando con frecuencia miode-
sopsias.
El humor vítreo esta compuesto en un 99%
por agua, además contiene una red de fibrillas de co-
lágeno, grandes moléculas de ácido hialurónico,
células periféricas (hialocitos), sales inorgánicas,
azucares y ácido ascórbico. Los humores acuoso y
vítreo tienen un índice de refracción similar y juegan
un papel pasivo, consistente en mantener unos me-
dios transparentes para la transmisión de la luz que
ha sido refractada en las diferentes interfases.
Indices de refracción: El índice de refrac-
ción del vítreo es 1.3349, casi el mismo que el del
humor acuoso.2
Transmitancia de la luz: El vítreo trans-
mite el 90% de la luz entre los 300 y 1400 nm y nada
por fuera de este rango. La función primaria del
vítreo es permitir la transmisión libre de la luz hacia
la retina; la luz no sufre una nueva refracción luego
de dejar la superficie posterior del cristalino.1
Transparencia: La transparencia del vítreo
es lograda manteniendo una concentración
extremadamente baja de solutos macromoleculares.
El colágeno vítreo es estructuralmente diferente del
colágeno en otras áreas , lo que le permite organi-
zarse como fibras de pequeño diámetro minimizando
la dispersión de la luz. La presencia de grandes
moléculas de ácido hialurónico también sirve para
mantener las fibras de colágeno separadas, mini-
mizando aun más la dispersión de la luz. El vítreo
normal además tiene un efecto inhibitorio en la pro-
liferación y migración celular, lo cual también asegu-
ra la transparencia vítrea.1
Acomodación: Desde 1851 se sugirió un
papel del vítreo en la acomodación, proponiendo que
el vítreo empujaba al cristalino para cambiar su
forma. 12 Mas tarde se sugirió que la contracción del
músculo ciliar causaba una disminución en el
diámetro del componente circular de este músculo y
desplazaba el diafragma base del vitreo-zónula-
cristalino hacia adelante, a medida que la ora serra-
9

ta y la coroides se desplazaban hacia adelante. 12-16
El vítreo anterior empujaría al cristalino posterior,
causando una protrusión anterior del mismo, para lle-
var el diafragma cristalino zónula a una mayor cur-
vatura. Esto fue refutado más tarde cuando no se
encontraron diferencias en el rango de acomodación
o el movimiento del polo anterior del cristalino, entre
dos ojos de un paciente a quien se le había practica-
do vitrectomía unilateral. Actualmente se considera
que el vítreo tiene un papel pasivo en la aco-
modación, ya que ha sido visto que existe una dis-
minución en su longitud axial, debido posiblemente a
un desplazamiento posterior del cristalino y su cáp-
sula, hacia el vítreo.12-16 Cualquier cambio en la
compresibilidad del vítreo puede por tanto afectar la
acomodación.
EL CRISTALINO HUMANO
Propiedades Refractivas y Anatomía e
Histología Relevantes10,11,17
El cristalino constituye uno de los medios
refractivos del ojo. Es una estructura única, transpa-
rente biconvexa, que esta localizada en el segmento
anterior del ojo, fijada radialmente desde su ecuador
por las fibras zonulares al cuerpo ciliar, encontrán-
dose entre el iris y el humor vítreo (Figura 4). Está
recubierto por una cápsula elástica, y no tiene inerva-
ción ni suministro sanguíneo luego del desarrollo
fetal. Su nutrición debe ser obtenida de los humores
acuoso y vítreo adyacentes a el, y el mismo medio
debe utilizarse para el transporte de productos de de-
secho. Por este motivo, alteraciones en la circulación
de estos fluidos, o procesos inflamatorios en estos es-
pacios, juegan un papel importante en la patogénesis
de anormalidades cristilinianas. El humor acuoso
fluye continuamente desde el cuerpo ciliar a la cáma-
10
Sección I: Principios Fundamentales
ra anterior, bañando la superficie anterior del cris-
talino. Alteraciones en la permeabilidad de la cápsu-
la y del epitelio cristalinianos pueden ocurrir, llevan-
do a la aparición de cataratas. En su porción poste-
rior el cristalino está en relación con la hialoides an-
terior del vítreo y yace en una pequeña depresión de-
nominada la "fosa patelar".En los jóvenes, el vitreo
entra en contacto con la cápsula posterior enun área
circular en donde el vítreo está engrosado, el liga-
mento hialoideocapsular. El espacio virtual entre la
cápsula y el círculo de vítreo engrosado se denomina
el espacio de Berger. El límite lateral del cristalino se
denomina el ecuador, que está formado por la unión
de las cápsulas anterior y posterior y corresponde al
sitio de inserción de la zónula.
El cristalino está constituido por tres compo-
nentes: cápsula, epitelio y sustancia cristaliniana. La
sustancia cristaliniana es un producto del crecimien-
to continuo del epitelio e incluye la corteza y el
núcleo.La transición entre corteza y núcleo es gra-
dual. No se evidencia una línea de demarcación
exacta cuando se observan los cortes histológicos.Al
examen en lámpara de hendidura son mas faciles de
visualizar líneas de demarcación.
El cristalino adulto mide aproximadamente
9.6 ± 0.4 mm de diámetro transverso, y aproximada-
mente 4.2 ± 0.5 mm de diámetro antero-poste-
rior.11,18 . El índice de refracción del cristalino es
1.41.El diámetro del surco ciliar es de 11.1 ± 0.5 mm,
de acuerdo a estudios realizados en el Center for
Research on Ocular Therapeutics and Biodevices,
Storm Eye Institute, Charleston, Estados Unidos.18
Los polos anterior y posterior forman el eje óptico y
geométrico del cristalino. Aunque el cristalino nor-
mal es claro y transparente in vivo, rara vez es abso-
lutamente ausente de color; desde la infancia está
presente un tinte levemente amarillento, que tiende a
intensificarse con la edad.
Capítulo 1: Los Medios Refractivos del Ojo Humano
Figura 4: Vista posterior con el sistema Miyake-Apple de un ojo humano post-mortem,
mostrando el cristalino, el aparato zonular y el cuerpo ciliar.
Cápsula del Cristalino
La cápsula del cristalino es una membrana
basal elaborada por el epitelio cristaliniano en la
porción anterior y por las fibras superficiales en la
porción posterior. Al microscopio de luz la cápsula
aparece como una membrana elástica carente de
estructuras, que rodea completamente el cristalino
(Figura 5). Es una membrana basal verdadera,
producto de la secreción del epitelio del cristalino,
positiva a la tinción de PAS.11,17,19. La cápsula fun-
ciona como una barrera metabólica y puede jugar un
papel en la forma del cristalino durante la acomoda-
ción. La cápsula es de variable espesor en diferentes
zonas. En sus regiones más gruesas, la cápsula del
cristalino constituye la membrana basal más gruesa
de todo el organismo. El espesor relativo de la cápsu-
la anterior, comparado con el mucho menor de la
posterior, puede ser un resultado del hecho que la
cápsula anterior yace directamente adyacente al epi-
telio que la secreta activamente, mientras que en la
superficie posterior no está presente el epitelio crista-
liniano. Las diferencias focales en el espesor de la
cápsula son importantes desde el punto de vista qui-
rúrgico, particularmente debido al riesgo de rupturas
o desgarros de la delgada cápsula posterior durante la
cirugía de catarata. Son comunes remanentes de la
túnica vasculosa lentis y se evidencian como opaci-
dades grises claras en o cerca del polo posterior
(mancha de Mittendorf). Raramente causan afección
visual significativa.
Células Epiteliales Cristalinianas11,17,19
El epitelio cristaliniano está confinado a la
superficie anterior y al área ecuatorial del cristalino.
Está compuesto por una capa única de células
cuboidales-cilíndricas, que pueden ser biológica-
mente divididas en dos zonas con tipos celulares
diferentes:
11
 Sección I: Principios Fundamentales

Figura 5: Corte histológico de un cristalino humano mostrando las cápsula

anterior, posterior y ecuatorial. La superficie anterior es teñida con tinción de
PAS, lo que le imparte un aspecto rojo brillante debido a que es una membrana
basal verdadera. El epitelio cristaliniano anterior yace bajo la membrana basal,
la cual es gruesa en su porción anterior; es la membrana basal más gruesa del
cuerpo. (Magnificación original X 100).

1. Células A: Están localizadas en la zona
central anterior (correspondiente a la zona central de
la cápsula anterior).Corresponden a células en relati-
vo reposo, con mínima actividad mitótica.
2.Células E: Están localizadas en la zona
ecuatorial, como una continuación de las células
epiteliales anteriores del cristalino, formando el arco
ecuatorial cristaliniano, conteniendo las células ger-
minales. Normalmente muestran capacidad mitótica,
y nuevas fibras cristalinianas están permanentemente
siendo producidas en este sitio.
Sustancia Cristaliniana (Corteza y
Núcelo)
La sustancia cristaliniana está compuesta por
las fibras en si mismas, las cuales se originan del epi-
telio ecuatorial cristaliniano.Al corte tranverso estas
células son hexagonales, y están unidas entre sí por
sustancia propia. Luego de su formación, los núcleos
celulares de las fibras están presentes solo de mane-
ra temporal. Posteriormente desaparecen, dejando
dejando a la fibra carente de núcleo, con la excepción
de ciertas situaciones patológicas (p.ej: el síndrome
de Rubéola congénita).
La vesícula cristaliniana original representa
el núcleo embrionario primario; en estados posterio-
res de la gestación, el núcleo fetal envuelve al núcleo
embrionario. Las múltiples capas que van rodeando
al núcleo fetal van de acuerdo a los estados de creci-
miento. Las fibras localizadas más periféricamente,
que yacen bajo la cápsula cristaliniana, constituyen la
corteza del cristalino. La denominación de corteza es
realmente un término arbitrario, significando simple-
mente una localización periférica dentro del cristali-
no, y no un tipo específico de fibras.

12
Capítulo 1: Los Medios Refractivos del Ojo Humano
RESUMEN Y CONCLUSIONES
La córnea, el humor acuoso, el humor vítreo
y el cristalino son los medios refractivos del ojo. Las
superficies refractivas más significativas son las ca-
ras anterior y posterior de la córnea, y las caras ante-
rior y posterior del cristalino.Un completo entendi-
miento de las características refractivas y ópticas así
como de las consideraciones anátomo-fisiológicas de
los medios refractivos del ojo, es de mucha ayuda
para el entendimiento de los principios de la cirugía
refractiva. Los errores refractivos son los problemas
visuales más comunes en los Estados Unidos, afec-
tando a alrededor de 120 millones de personas. Sin
embargo, con los avances en la tecnología de análi-
sis de frente de onda y láser, ahora es posible detec-
tar y corregir quirúrgicamente las aberraciones y los
errores refractivos de la córnea o de los otros medios
oculares.
REFERENCIAS
1. Duke-Elder S. System of Ophthalmology, Vol
V, Ophthalmic Optics. St. Louis, The C.V. Mosby
Company, 1970. Chapter III, page 93 –145.
2. Pepose JS. The Cornea. In: Adler’s Physiology
of the eye: Clinical application. Hart WM, Ed., 9th edition,
St. Louis, The CV Mosby 1992, Chapter 3. .
3. Martola A, Baum C. Central and peripheral
corneal thickness. Arch Ophthlmol 1968; 79:28-30.
4. Boettner EA, Wolter JR. Transmission of the
ocular media. Invest Ophthal 1962; 6:776.
5. Klyce SD, Beuerman RW. Structure and func-
tion of the cornea. In Cornea: Kaufman HF, Barron BA,
McDonald MB, Eds., 2nd edition, Butterworth-
Heinemann. Boston 1998, Chapter 1.
6. Pitts DG. The human ultraviolet action spec-
trum. Am J Optom Arch Am Acad Optom 1974; 51:946.
7. Bergmanson JPG. Corneal damage in photok-
eratitis – why is it so painful? Optom Vis Sci 1990;
67:407.
8. Maurice DM. The strcucture and transparency
of the cornea. J Physiol 1957; 136:263.
9. Trinkaus-Randall V, Edelhauser HF, Leibowitz
HM, Freddo TF. Corneal disorders. Clinical diagnosis and
management. Leibowitz HM, Waring GO III, Eds, 2nd
edition, WB Saunders, Philadelphia, 1998, Chapter 1 PP
6-9.
10. Pavan-Langston D. Manual of ocular diag-
nosis and Therapy. Little Brown and company, 1991, PP
67-172
11. Apple DJ, Rabb MF. Ocular pathology:
Clinical applications and self assessment. St. Loius:
Mosby Inc., 1998
12. Fincham EF, The mechanism of accommoda-
tion. Br J Ophtthalmol 1937; 8:70.
13. Araki M, Tokoro T, Matsuo C. Movement of
the ciliary body associated to accommodation. Acta oph-
thalmol Jpn 1964; 68: 1852.
14. Sebag J. The Vitreous. In: Adler’s Physiology
of the eye: Clinical application. Hart WM, Ed., 9th edition,
St. Louis, The CV Mosby 1992, Chapter 9
15. Fisher RF. Is the vitreous necessary for
accommodation in man? Br J Ophthalmol 1983; 67:206.
16. Beauchamp R, Mitchell B. Ultrasound meas-
ures of vitreous chamber depth during ocular accommoda-
tion. Am J Optom Physiol 1985; 62:523.
17. Pandey SK, Thakur J, Werner L, Wilson ME,
Werner LP, Izak AM, Apple DJ. The Human Crystalline
Lens, Ciliary Body and Zonules: Their Relevance to
Presbyopia. In: Agarwal A, ed., Presbyopia: A Surgical
Text. Slack Inc., Thorofare, NJ, USA 2002, Chapter 2, PP
15-25
18. Assia EI, Castaneda VE, Legler UFC, et al.
Studies on cataract surgery and intraocular lenses at the
Center for Intraocular Lens Research. Ophthal Clin North
Am 1991; 4:251-266.
19. Pandey SK, Werner L, Apple DJ. Posterior
capsule opacification: Etiopathogenesis, clinical manifes-
tations, and management. In: Garg A, Pandey SK, eds.,
Textbook of Ocular Therapeutics. Jaypee Brothers, New
Delhi, India 2002, PP: 408-425
13
 Sección I: Principios Fundamentales

COLABORADORES Los autores no tienen interés financiero o de

propiedad en ninguno de los productos mencionados en
Vidushi Sharma, M.D., F.R.C.S. este capitulo.
Departamento de Oftalmología Pediátrica y Sección de
Orbita, Oculoplastica y Cirugía Reconstructiva, Centro Apoyado en parte por fondos asignados por
Para Las Ciencias Oftálmicas del Doctor Rajendra Prasat, Research to Prevent Blindness Inc., Nueva York, Estados
All India Institute of Medical Sciences, Nueva Delhi, Unidos
India.
E-mail: vidushi@vsnl.in Correspondencia; Suresh K. Pandey, MD,.
Centro de Ciencias Oftálmicas del Dr. Rajendra Laboratorios de Investigación de Instrumentos Oftálmicos
Prasad, All India Institute of Medical Sciences, Nueva David J Apple, MD, John A Moran Eye Center, 5 piso,
Delhi, India Universidad de Utah, 50 North Medical Drive, Salt Lake
City, Utah 84132, Estados Unidos.
Suresh K. Pandey M.D. Teléfono: (801) 2318375.
Instructor, Laboratorio para la Investigación de E-mail: suresh.pandey@hsc.utah.edu
Instrumentos Oftálmicos David J Apple, M.D, John A
Moran Eye Center, Departamento de Oftalmología y
Ciencias Visuales, 5 piso, Universidad de Utah, 50 North
Medical Drive Salt Lake City, Utah 84132,
Estados Unidos, Teléfono: (801) 2318375.
E-mail: suresh.pandey@hsc.utah.edu
David J Apple, MD Laboratorios de
Investigación de Instrumentos Oftálmicos, John A. Moran
Eye Center, Universidad de Utah, Salt Lake City, Estados
Unidos.

Liliana Werner, M.D., PhD

Profesor asistente Laboratorio para la Investigación de
Instrumentos Oftálmicos David J Apple, M.D, John A
Moran Eye Center, Departamento de Oftalmología y
Ciencias Visuales, 5 piso, Universidad de Utah, 50 North
Medical Drive Salt Lake City, Utah 84132, Estados
Unidos, Teléfono: (801) 2318375.
David J Apple, MD Laboratorios de
Investigación de Instrumentos Oftálmicos, John A. Moran
Eye Center, Universidad de Utah, Salt Lake City, Estados
Unidos.

David J Apple, M.D.

Profesor de oftalmología y patología, Laboratorio para la
Investigación de Instrumentos Oftálmicos David J Apple,
M.D, John A Moran Eye Center, Departamento de
Oftalmología y Ciencias Visuales, 5 piso, Universidad de
Utah, 50 North Medical Drive Salt Lake City, Utah 84132,
Estados Unidos, Teléfono: (801) 2318375.
David J Apple, MD Laboratorios de
Investigación de Instrumentos Oftálmicos, John A. Moran
Eye Center, Universidad de Utah, Salt Lake City, Estados
Unidos.

14
Capítulo 2
CONSIDERACIONES PREQUIRÚRGICAS
Dr. Benjamín F. Boyd, FACS.
Dr. Samuel Boyd.
El astigmatismo prequirúrgico (regular o
irregular) debe ser considerado cuando se esta pla-
neando cirugía de catarata, cirugía en la cornea o ci-
rugía refractiva. En el caso de astigmatismo fisioló-
gico el cirujano puede planear un efecto neutro, o tra-
tar de limitar la inducción de astigmatismo secunda-
rio al procedimiento, o emplearlo para su beneficio.
Evaluaciones Preoperatorias
Importantes
Es importante enfatizar que, como parte de la
información preoperatoria, el paciente debe tener un
completo entendimiento de la técnica quirúrgica, ob-
tenido por medio de folletos, videos, e información
personal (primero con el personal encargado de
orientar al paciente y finalmente con el cirujano).
Medidas indispensables en la evaluación
preoperatoria incluyen: agudeza visual sin corrección
y con corrección, medida del autorrefractómetro, re-
fracción manifiesta y ciclopléjica, queratometría, to-
pografía corneal computarizada y recuento de células
endoteliales.
Los cambios endoteliales deben ser evalua-
dos, ya que la distrofia endotelial de Fuchs, la ruptu-
ras traumáticas en la membrana de Descemet, y otras
causas de disfunción endotelial pueden contraindicar
la ablación estromal.
El tamaño de la pupila medida en diferen-
tes niveles de iluminación es esencial. Los pacientes
jóvenes con pupilas grandes deben ser advertidos de
los potenciales problemas de deslumbramiento, vi-
sión de halos y dificultades para conducir en la no-
che, luego de cirugía refractiva. Se deben sopesar los
beneficios versus estos problemas en los pacientes
miopes altos, que requieren zonas ópticas pequeñas
para lograr corregir sus altas magnitudes de miopía.
En los pacientes miopes bajos, en quienes se pueden
utilizar zonas ópticas mayores con los más modernos
láseres, esto es un problema menor.
En pacientes con miopías mayores de –10D
y pupilas grandes, la cirugía refractiva puede originar
síntomas visuales molestos. Esto mismo se aplica a
la implantación de lentes intraoculares fáquicos,
cuando se emplean lentes plegables, muy delgados,
con un pequeño diámetro de óptica.
Biomicroscopia
La presencia y calidad de la película lagrimal
debe ser evaluada y pruebas especificas, tales como
el Schirmer y el tiempo de ruptura de la película la-
grimal (BUT del ingles Breakup time) deben ser
practicados. La transparencia corneal, y la ausencia
de patología conjuntival que pudiera causar dificul-
tad con la fijación del anillo de succión en LASIK,
deben ser evaluadas. La tonometría es necesaria pa-
ra excluir hipertensión ocular no diagnosticada o
glaucoma, y para establecer un nivel preoperatorio
de presión intraocular.
El examen del segmento anterior buscando
cambios cristalinianos, tales como catarata subcapsu-
lar posterior temprana, debe ser realizado tanto para
documentar su existencia antes de la cirugía desde un
punto de vista medico-legal, como para sugerir la po-
sibilidad de extracción de cristalino por facoemulsi-
ficación con (o sin) el implante de un lente intraocu-
lar, como un método alternativo de corrección qui-
rúrgica.
Detección de los Problemas Corneales
Uno de los principios más importantes de la
ablación con láser de éxcimer es que los instrumen-
15
 Sección I: Principios Fundamentales

tos actuales superimponen la ablación sobre cual- Queratometría

quier irregularidad presente al momento de la ciru-
gía. Las dos fuentes más comunes de irregularidades La queratometría estándar clínica y quirúrgi-
preoperatorias son la desfiguración que producen los ca, que hemos utilizado por muchos años para me-
lentes rídigos o los permeables al gas. Hasta los len- dir el poder de la cornea, particularmente para la
tes blandos pueden causar deformidad limitada en al- adaptación de lentes de contacto, no es confiable
gunos pacientes. para cirugía refractiva. Ella realiza una medida de
Si la topografía muestra una cantidad signifi- la cornea solo a lo largo de los dos meridianos prin-
cativa de irregularidades o un patrón anormal (por cipales, separados 3 a 4 mm en la cornea central
ejemplo inclinación topográfica de la córnea inferior (Figura 1), y asume que la cornea restante, tanto pe-
en relación con la superior), continuamos observan- riférica como central, es perfectamente esferocilín-
do la topografía en intervalos de uno a dos meses drica.
hasta que la topografía sea normal y estable.
Algunos tipos de astigmatismo irregular po-
drían observarse ocasionalmente durante el examen.
Puede utilizarse la misma estrategia de darle segui-
miento a la topografía corneal durante el tiempo. Sin
embargo, es muy extraño que la desfiguración indu-
cida por el lente tarde más de uno o dos meses en re-
solverse.
Frecuentemente los pacientes con queratoco-
no son detectados en una clínica querato-refractiva
en que hay mucha actividad. Los estudios han de-
mostrado que únicamente que del dos al diez por-
ciento de los pacientes que se examinan preoperato-
riamente tienen una inclinación menor de la córnea
en la topografía corneal que es consistente con el pa-
ciente que se sospecha que tiene queratocono o que
realmente sí tiene. Esta alta incidencia es el resulta-
do de la auto-selección. Normalmente estos pacien-
tes no están satisfechos con su calidad de visión con
anteojos ni con lentes de contacto.

Pacientes con Ojo Seco

Un problema importante después del LASIK
Figura 1: Evaluación Limitada con el Queratómetro Están-
lo representa la reducción de las lágrimas la cual se
dar
le puede atribuir al corte de los nervios corneales du-
rante la creación del colgajo. Este corte interrumpe El queratómetro estándar evalúa solamente dos peque-
el arco reflejo normal córnea - sistema nervioso cen- ñas áreas (50 µm), separadas 3 a 4 mm, para determinar la cur-
tral – glándula lagrimal que modula hasta la produc- vatura central y el poder dióptrico de la cornea. Este sistema ig-
nora completamente las superficies asféricas o irregulares de
ción lagrimal basal. Además interrumpe temporal- cualquier otra zona de la cornea. (Representación artística de la
mente el conocido efecto neurotrófico de los nervios colección de ilustraciones médicas de Highlights of
corneales en el epitelio. Los pacientes con ojo seco Ophthalmology).
manifiesto tienen más probabilidades de presentar
síntomas y signos importantes después de la cirugía.
Normalmente, estos pacientes no mejoran con el
tiempo, pero frecuentemente necesitan utilizar lágri-
mas y ungüentos sin preservativos durante estos me-
ses iniciales.

16
Capítulo 2: Consideraciones Prequirúrgicas
En una superficie esférica, tal como una es-
fera de acero, dos pequeñas muestras son suficientes
para determinar la curvatura y el poder de esa super-
ficie. Sin embargo a medida que la cornea se hace
menos parecida a una esfera de acero, convirtiéndo-
se en más asférica e irregular, las dos medidas que el
queratómetro estándar hace no son suficientes para
describir el poder central y paracentral. Estas son
áreas de la cornea en donde la mayoría de la cirugía
refractiva es realizada, siendo el centro la localiza-
ción de cambios importantes en LASIK o PRK. Pa-
ra ampliar la información de la curvatura corneal ob-
tenida con los queratómetros clínicos, se desarrolla-
ron los topógrafos que posibilitan la captura fotográ-
fica de las miras de los discos de Plácido, reflejados
sobra la superficie de cornea (Figura 2).
Figura 1: Disco de Plácido – Patrón Reflejado – Córnea
Normal en 3 Dimensiones
Esta vista transversal oblicua muestra una córnea de
curvatura normal (C). Observe que las imagenes de luz refleja-
das (R) sobre la superficie de la córnea producen un patrón cir-
cular concéntrico prácticamente perfecto del disco de Plácido
colocado frente a la córnea.(Representación artística de la
colección de ilustraciones médicas de Highlights of
Ophthalmology).
Con estos instrumentos, los clínicos pueden
apreciar, de manera cualitativa, distorsiones inhe-
rentes en formas corneales individuales. Por ejem-
plo, un cilindro alto y un astigmatismo irregular (Fi-
gura 3), así como un queratocono moderadamente
avanzado (Figura 4) pueden todos ser apreciados a
partir de una simple inspección visual de las miras
queratoscópicas de los discos de Plácido. Esto es he-
cho usando algunas indicaciones simples. Si las mi-
ras son mayores en diámetro, más anchas o más am-
pliamente separadas que lo normal, es un indicación
de que la cornea subyacente es de bajo poder. La
porción mas curva de la cornea refleja los anillos en
un patrón en el cual aparecen más juntos. Un enfo-
que de inspección visual similar se utiliza con los
queratoscopios intraoperatorios para reducir la canti-
dad de astigmatismo postoperatorio luego de trans-
Figura 2: Disco de Plácido — Patrón Reflejado – Córnea
Anómala
En una córnea con una curvatura anormal (nótese el
punto alto en la vista transversal de la córnea – flecha), el patrón
reflejado del disco de Plácido muestra la distorsión de los ani-
llos. La porción más curva de la córnea refleja los anillos en un
patrón en el cual aparecen más cercanos el uno al otro (R). Se
puede utilizar el conocimiento de los tipos de distorsiones refle-
jadas producidos por la córnea para localizar las áreas curvas,
planas y asimétricas, con el fin de planear un abordaje adecuado
de tratamiento.(Representación artística de la colección de ilus-
traciones médicas de Highlights of Ophthalmology).
17

Figura 4: Imagen de los discos de Placido en queratocono.
En este caso los anillos centrales e inferiores (SR)
muestran el patrón de avanzado encurvamiento central visto en
el queratocono. Hay una distorsión característica en el patrón de
los anillos. La topografía corneal computarizada del queratoco-
no y del queratocono subclínico, son esenciales en la evaluación
preoperatoria. (Representación artística de la colección de ilus-
traciones médicas de Highlights of Ophthalmology).
plante de cornea. El propósito actual de un cirujano
experto en cornea es reducir el promedio de cilindro
corneal regular luego de transplante de cornea apro-
ximadamente 3 a 4 D. Desafortunadamente, la que-
ratoscópia sola no identifica cilindros corneales en
cantidades menores de aproximadamente 3 D.
A pesar de sus limitaciones, la queratome-
tría es necesaria y muy útil aun por sí sola. La que-
ratometría asume aun mayor importancia cuando se
combina con los hallazgos de la topografía corneal.
Contribuciones Importantes de la
Topografía Corneal Computarizada
Debido a que cantidades clínicamente signi-
ficativa de distorsión en la forma corneal pueden per-
manecer sin detección en la fotoqueratoscopia, se
18
Sección I: Principios Fundamentales
desarrollaron los topógrafos con el uso de métodos
computarizados para capturar la información del as
imágenes queratoscópicas (figura 5). Estos recons-
truyen la superficie corneal original por medio de un
proceso de digitalización para representar gráfica-
mente la forma de la cornea de una manera que sea
fácilmente entendible por el clínico. El resultado fi-
nal es un mapa en código de colores.
Figura 5: La videoqueratoscopia computarizada
Este equipo de ultima tecnología combina una serie de
anillos iluminados, una cámara digital y un computador. Los
anillos son reflejados de una cornea normal como circulares e
igualmente espaciados. Esta imagen de los anillos de los discos
de Plácido es digitalizada por el computador mostrado en esta fi-
gura, y presentado al oftalmólogo en el monitor del computador
como un mapa digitalizado en código de colores –un sistema
practico y clínicamente fácil de interpretar-.
La topografía corneal computarizada es uno
de los más importantes desarrollos en la instrumenta-
ción diagnostica para el estudio de las enfermedades
corneales, particularmente aplicada a los procedi-
mientos refractivos. Rowsey inicio el uso de las imá-
genes de Plácido para obtener medidas cualitativas
de la topografía corneal. El pionero en esta área fue
Capítulo 2: Consideraciones Prequirúrgicas
Stephen Klyce, Ph.D., quien en 1987 convirtió los
valores numéricos digitalizados suministrados por un
computador, en mapas de código de colores de las di-
ferentes curvaturas de la cornea, con lecturas quera-
tométricas en diversos puntos. Además de medir la
cornea central , este procedimiento suministra infor-
mación adicional a cerca de las áreas intermedias y
periféricas las cuales habían sido pobremente estu-
diadas en el pasado. Estos mapas se han convertido
en el estándar de la practica clínica debido a que pre-
sentan la información de una manera que es fácil de
utilizar
Como Funciona la Topografía
Computarizada Corneal
Klyce ha demostrado la utilidad de los ma-
pas en código de colores de la superficie corneal, en
los cuales los colores mas fríos, como el azul, repre-
sentan las áreas mas planas de la cornea y los mas ca-
lientes, como el rojo representan las áreas más cur-
vas.
El mapa corneal obtenido a través de la topo-
grafía corneal computarizada cubre toda la superficie
corneal: no únicamente el centro, sino la media peri-
feria y la periferia donde están presentes muchas de
las anormalidades y ocurren muchos de los cambios
originados por la cirugía refractiva. Los instrumen-
tos tradicionalmente utilizados por la topografía cor-
neal computarizada para suministrar esta informa-
ción, evalúan la reflexión de un disco de Plácido ilu-
minado, en la cornea (Figura 6). El paciente fija ha-
cia el centro del disco y el computador del equipo
transforma la imagen de los discos de Plácido en
un mapa digitalizado. Otros desarrollos han diseña-
do objetos de fijación mas sofisticados que el dis-
co de Placido.
Importancia de la Película
Lagrimal Durante la Topografía
Corneal Computarizada
Leo J. Maguire, M.D., ha señalado que las
imágenes topográficas son formadas por reflexión, la
cual ocurre en la película lagrimal. La película lagri-
mal puede no ser un problema si es uniforme sobre
toda la superficie corneal, pero puede causar dificul-
tades si el paciente esta produciendo suficiente lagri-
ma para crear lagos en los bordes palpebrales supe-
rior e inferior, o si la ruptura focal de la película la-
Figura 6: Discos de Plácido –Patrón Reflejado- Cornea
Normal
Se aprecian los anillos reflejados (R) de un fotoquera-
toscopio en una cornea normal. Note el patrón circular regular
de los anillos, que están igualmente espaciados en esta superfi-
cie normal. No hay distorsión de los anillos. (Representación
artística de la colección de ilustraciones médicas de Highlights
of Ophthalmology).
grimal distorsiona las miras topográficas y lleva a
errores en la calidad de la información que se va a di-
gitalizar. Las lagrimas artificiales pueden alterar los
resultados; para la mayoría de los preparados, el
doctor Maguire recomienda esperar al menos 5 mi-
nutos entre la aplicación de las gotas y la toma del
examen de topografía.
Tanto la topografía de tamizaje como la to-
pografía postoperatoria deben ser hechos cuando el
paciente puede mantener una buena fijación y tiene
una película lagrimal de buena calidad, y se debe ve-
rificar nuevamente, si la confiabilidad es cuestiona-
ble.
El Papel de los Lentes de Contacto
Si los pacientes son usuarios de lentes de
contacto, es preferible realizar refracciones y topo-
grafías seriadas, para asegurarse que las corneas ya
están estables. Para lentes de contacto blandos, es
preferible que el paciente los suspenda por un míni-
mo de 3 días, y para rígidos gas permeables por un
mínimo de 3 semanas. Sin embargo esto puede va-
riar ampliamente.
19
 Sección I: Principios Fundamentales

Para aquellos pacientes que

estén utilizando lentes rígidos gas
permeables y que pueden no haber
utilizado gafas por años, a veces es
útil ofrecerles la opción de adaptar-
les lentes de contacto blandos de
manera que ellos puedan usarlos
hasta algunos días antes de la ciru-
gía.
El concepto de cómo mane-
jar a los usuarios de lentes de con-
tacto no es unánime. Algunos ciru-
janos refractivos recomiendan el
uso de la topografía corneal para
monitorizar la cornea luego de la
suspensión de los lentes de contac-
to. Se recomienda que los lentes de Figura 7: Topografía Corneal Computarizada Utilizando el
contacto blandos sean suspendidos por dos semanas Sistema Orbscan en una Cornea Normal.
y los rígidos o gas permeables por cuatros semanas
Este sistema construye un mapa topográfico partiendo
antes de considerar la posibilidad de cirugía refracti-
de múltiples imágenes paralelas de una luz de hendidura. Es po-
va. Este periodo de suspensión de lentes de contacto sible representar la curvatura corneal posterior además de la an-
puede ser aun dos a tres veces más largos si se detec- terior. De acuerdo al Profesor Murube, esto permite un mayor
tan cambios corneales secundarios al lente, y se re- entendimiento de las propiedades ópticas de la cornea, sus cur-
quiere monitorización continua para verificar la esta- vaturas y sus espesores. Esta figura muestra una curvatura cor-
neal central normal ilustradas por los típicos colores verde y
bilización de la superficie corneal anterior, hasta que amarillo para 43.5 D. (Modificado artísticamente para HIGH-
se obtengan lecturas queratométricas y topográficas LIGHTS con permiso de James P. Gills y colaboradores, en el
confiables. texto clásico: corneal topography: the state of the Art, publica-
do por Slack Inc.)
Tipos de Sistemas de Topografía
Computarizada
Hay dos sistemas básicos diferentes:
1) los sistemas fundamentados en el disco de Pláci- Notemos que la imagen capturada por la
do, que son una extensión de la mira única utilizada mayoría de los topógrafos es producida por la del-
en el queratómetro. Este tipo de representación de gada película lagrimal que cubre la cornea, que
imágenes corneales tiene el potencial de una excelen- casi exactamente reproduce la forma o contorno de la
te precisión y reproducibilidad. Una serie de anillos superficie corneal. La mayoría de los instrumentos
es reflejada por la cornea, y estas imágenes reflejadas realizan mediciones indirectas de la superficie cor-
son capturadas por una cámara de video. Los datos neal (técnica de reflexión) y extrapolan esos datos
de curvatura son derivados de las distancias medidas para calcular la altura de cada punto de la cornea.
entre los anillos (ver figura 6). Las técnicas de reflexión amplifican las distorsiones
2) El sistema Orbscan producido por Bausch & topográficas corneales.
Lomb, utiliza la proyección de hendidura así como El sistema ET-800 de la Euclid Systems Cor-
el sistema de discos de Plácido (figura 7). poration ® utiliza un método completamente diferen-
Existen también dos grupos básicos de topógra- te de topografía llamado la Perfilometria Fourier,
fos corneales: los que usan el principio de la refle- empleando una luz azul filtrada que induce fluores-
xión (la mayoría), y los que usan el principio de la cencia de un líquido previamente aplicado a la pelí-
proyección (ver Capítulo 4).

20
Capítulo 2: Consideraciones Prequirúrgicas

cula lagrimal antes del examen. Esta técnica de pro- BIBLIOGRAFIA

yección visualiza la superficie directamente y no am-
plifica las distorsiones topográficas corneales mien- 1. Boyd, BFB: Atlas of Refractive Surgery. High-
tras que la técnica de reflexión si lo realiza. lights of Ophthalmology. 2000: 39-61.
2. Boyd, BFB: Lasik and Beyond Lasik. Highlights
Los Desarrollos más Importantes of Ophthalmology. 2001: 9-16.
3. Buratto, L: Corneal Topography. Slack Inc.
Uno de los más importantes desarrollos en 1996: 426-429.
las aplicaciones clínicas es el vinculo de los análi-
sis corneales topográficos y los análisis de frente _________________
de onda con la ablación con excimer láser. Este ha
sido por largo tiempo un sueño de los cirujanos re- Dr. Benjamín F. Boyd, F.A.C.S
fractivos y los esfuerzos en esta área se han incre- Editor en Jefe
mentado a través de los años. No esta claro que la in- Highlights of Ophthalmology Int.,
formación suministrada por cualquier sistema topo- Apartado Postal 6-3299 - El Dorado
gráfico actual únicamente sea suficientemente con- Panamá, República de Panamá
fiable para permitir una ablación tan precisa que per- Fax= (507) 317-0156
mita corregir islas centrales o ablaciones descentra- E-mail: kmejia@thehighlights.com
das.
Adicionalmente, algunos expertos en el área Dr. Samuel Boyd
creen que no esta claro si la información suministra- Editor Asociado -
da por estas diferentes tecnologías topográficas es Highlights of Ophthalmology.
suficientemente confiable para permitir corregir aun Director Asociado, Servicio de Retina,
las corneas normales de manera que las aberraciones Vítreo y Láser, Clínica Boyd,
que interfieren con la visión "perfecta" puedan ser to- Centro de Oftalmología,
talmente eliminadas. Panamá, Rep. de Panamá.
El LASIK vinculado con la información to- E-mail: sboyd@thehighlights.com
pográfica, el frente de onda y la aberrometría esta en
el proceso de lograr la meta de la visión supernormal.
Varios instrumentos combinan la topografía y las me-
diciones de frente de onda para desarrollar ablacio-
nes con excimer láser personalizadas controladas por
el computador, empleando un disparo flotante, lo
cual parece ser fundamental para el tratamiento de
astigmatismos irregulares o el retratamiento de pa-
cientes de LASIK insatisfechos con el fin de regula-
rizar la forma corneal. La regularización de la forma
corneal tiene la ventaja teórica de mejorar la calidad
de la visión por medio de la reducción de los halos,
el deslumbramiento y cualquier otra aberración ópti-
ca. Estamos en el proceso de lograr un sistema visual
libre de aberraciones, aunque la influencia de todas
las otras superficies refractivas (vítreo, cristalino.....)
y las interfaces todavía esta pendiente de ser determi-
nado.

21
 Sección I: Principios Fundamentales

22
Capítulo 3
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFIA
CORNEAL
Dr. Guillermo L. Simón
Dr. Sarabel Simón
Dr. José Mª Simón
Dr. José Mª Simón, Jr.
Dr. Cristina Simón

Introducción: Óptica Ocular y la Orbtek®, un topógrafo capaz de practicar medicio-

Córnea Normal nes de la superficie corneal posterior, el OrbscanTM,
en la búsqueda de una cirugía refractiva más precisa.
La córnea del águila es casi tan transparente
La córnea es el elemento de mayor poder re-
como el cristal: no se produce en ella casi ninguna
fractivo del ojo humano, alcanzando por sí misma
dispersión de la luz incidente. Este hecho explica por
unas 43-44 dioptrías en el vértice corneal (aproxima-
sí solo que la resolución del ojo del águila sea mucho
damente dos tercios del poder refringente total del
mayor que la nuestra. Como nunca estamos satisfe-
ojo). Su radio medio de curvatura es de 7,8 mm. La
chos, ahora se está intentando desarrollar nuevas he-
córnea normal no es absolutamente transparente: ca-
rramientas y técnicas quirúrgicas con láser extrema-
si el 10% de la luz incidente es dispersada, principal-
damente prometedoras, que intentan aumentar la
mente por el estroma.
agudeza visual humana reduciendo las aberraciones
La topografía corneal (topograma o mapa
corneales: reduciremos dioptrías mejorando al mis-
corneal) puede ser dividida en cuatro zonas geográ-
mo tiempo la perspicacia o agudeza visual. El nuevo
ficas del ápex al limbo, fácilmente diferenciables con
sueño es la "súper-visión". El LASIK topográfico y
la videoqueratoscopia en color:
el asociado a aberrómetro están en el camino de al-
1.- La zona central (4 mm centrales): cubre
canzar el objetivo de una visión superior a la normal.
la pupila y es responsable de la visión de alta defini-
El ZywaveTM de Bausch & Lomb combina topo-
ción. La parte central es casi esférica y se denomina
grafía y mediciones de frente de onda para lograr
ápex o vértice corneal.
ablaciones con láser excímer de impacto volante
2.- La zona paracentral: en ella la córnea
aleatorio, personalizadas y controladas por ordena-
empieza a aplanarse.
dor, que parecen ser fundamentales para regularizar
3.- La zona periférica.
la forma de la córnea en el tratamiento de astigmatis-
4.- La zona límbica.
mos irregulares o en los retratamientos o retoques
La cirugía refractiva tiene como objetivo co-
con LASIK. Regularizar la forma de la córnea tiene
rregir las ametropías, fundamentalmente modifican-
la ventaja teórica de mejorar la calidad de la visión al
do el poder dióptrico de la córnea, mediante opera-
reducir halos, brillos y cualquier otra aberración óp-
ción propiamente quirúrgica o sirviéndose de un dis-
tica. Se está en vías de conseguir un sistema visual li-
positivo con láser. Al ser la superficie corneal ante-
bre de aberraciones, aunque la influencia real de to-
rior el mayor componente refractivo de la córnea, no
das las demás superficies dióptricas (vítreo, cristali-
es difícil entender que la mayoría de las técnicas re-
no, etcétera) e interfases (superficies de separación)
fractivas hayan actuado sobre esta zona (PRK, quera-
aún no ha sido determinada.
totomía radial). Sin embargo, la superficie posterior
En este capítulo trataremos de introducir las
de la córnea también contribuye a la refracción, y
novedades aparecidas en el interesante mundo de los
por ello, Bausch & Lomb desarrolló, a través de

25

instrumentos recientemente desarrollados como con-
secuencia del advenimiento de la cirugía refractiva
corneal. Mostraremos diferentes mapas con los dis-
tintos sistemas, tratando de hacer un atlas básico de
topografía corneal. En los distintos capítulos de este
libro pueden encontrarse mapas corneales de casos
raros y de complicaciones. Por favor, acuda a ellos
para profundizar conocimientos. No existe un siste-
ma perfecto para determinar la verdadera forma de la
superficie corneal, pero tenemos que basarnos en los
instrumentos de que disponemos, a la espera del fru-
to de nuevas tecnologías más precisas que están sien-
do desarrolladas. Con ese objetivo en mente, BioSha-
pe AG® ha desarrollado el sistema EyeShapeTM, ba-
sado en un principio llamado proyección de franja
o hendidura. Primero se hacen patrones de líneas pa-
ralelas sobre una superficie de referencia y luego so-
bre la superficie que va a ser estudiada. La detección
de las líneas con una cámara digital desde un ángulo
inclinado produce patrones distorsionados de líneas.
La desviación de las líneas detectadas con respecto a
las líneas originales junto con el ángulo permiten cal-
cular la altura absoluta de cualquier punto de la su-
perficie (o no) corneal.
Instrumentos para Mediciones la
Superficie Corneal
La superficie corneal normal es lisa: una
buena película lágrimal neutraliza las irregularidades
corneales. La córnea, comportándose como un espe-
jo convexo "casi transparente", refleja parte de la luz
incidente. Se han ideado diferentes instrumentos pa-
ra, gracias a la reflexión corneal, producir determi-
nadas imágenes y medir este reflejo corneal. Estos
instrumentos de no contacto constan de un dispositi-
vo luminoso (lámpara, miras, discos de Plácido, etc.)
y de un microscopio u otro sistema óptico para la me-
dición de las correspondientes imágenes formadas en
la córnea.
1.- Queratometría
Los queratómetros miden, cuantitativamente, el
radio de la curvatura de diferentes zonas corneales de
3 mm de diámetro. Los aparatos actuales permiten al
operador medir de forma precisa el tamaño de la ima-
gen reflejada, convirtiendo este tamaño en radios
corneales mediante la siguiente ecuación r = 2a Y/y
En ella:
26
Sección II: Topografía
r= radio corneal anterior
a= distancia de la mira a la córnea
(75 mm en el queratómetro)
Y=tamaño de la imagen
y=tamaño de la mira (64 mm en el
queratómetro)
La queratometría permite calcular la poten-
cia refractiva RP en dioprías a partir del radio corneal
r (medido en metros) por la fórmula:
RP = 337,5/r
Los modernos queratómetros –automáticos o
no-, conocidos también como oftalmómetros con-
vierten directamente el radio corneal en dioptrías e
inversamente. Son utilizados fundamentalmente para
calcular la potencia de las lentes intraoculares a tra-
vés de diferentes fórmulas (Hoffer, SRK-T, SRK-II,
Holladay, Enrique del Río & S. Simón,etc.). Aunque
la teoría de la medición de la reflexión corneal puede
parecer sencilla, no lo es, ya que los movimientos
oculares, el descentramiento o cualquier deficiencia
de la película lágrimal pueden dificultar la medición
y ser el origen de algunos errores. Los modernos mé-
todos con vídeo (topógrafos) pueden congelar la ima-
gen corneal reflejada y realizar la medida una vez
que la imagen ha sido captada por el vídeo o la pan-
talla del ordenador, lográndose así mayor precisión.
La mayoría de los queratómetros tradicionales sólo
realizan medidas de los 3 mm centrales, mientras que
los topógrafos computadorizados pueden explorar
casi la totalidad de la superficie corneal.
2.- Queratoscopia o Fotoqueratoscopia
Es un método para evaluar cualitativamen-
te la luz o imagen reflejada por la superficie corneal.
La luz proyectada puede proceder de una simple lin-
terna o de un disco de Plácido (Portugal,1880). Éste
consiste en una serie de anillos concéntricos (10 ó
12 anillos) o en un tubo (cono) con anillos ilumina-
dos que recubren su superficie interna. Cuando ob-
servamos con el queratoscopio, una deformación
elíptica de los anillos indica astigmatismo, y anillos
pequeños, estrechos y poco espaciados indican cór-
neas escarpadas que tienen alta potencia (regiones
muy inclinadas o de pequeño radio de curvatura).
El uso del queratoscopio está siendo abandonado
en favor de los modernos topógrafos computadori-
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

Figura 1: La pantalla de comprobación de los anillos (imagen queratoscópica sin tratar): muestra una imagen fija del reflejo de
los anillos de Plácido en la córnea examinada, como la que el explorador ve a través del queratoscopio. La imagen permite una eva-
luación cualitativa de la superficie ocular. Fíjense en la enorme distorsión de los anillos en el lado temporal de la córnea del ojo dere-
cho de un paciente sometido a una queratoplastia para corregir un queratocono. El paciente es portador de una lentilla blanda terapéu-
tica de tipo plano-T: la distorsión es debida a una distorsión de la lentilla por una burbuja de aire entre la córnea y la lentilla.

zados (videoqueratoscopios) que proporcionan imá-
genes de la superficie corneal que permiten mejores
mediciones cualitativas y cuantitativas, con mayor
nitidez y precisión (más de 20 anillos) que antaño, así
como un mejor estudio de la córnea periférica.
Los principales defectos o inconvenientes
del método de Plácido son:
• Presupone una determinada forma de la córnea
(esférica).
• No da cabal información sobre la córnea central
(no sucede en todos los topógrafos).
• Sólo es capaz de proporcionar información sobre
un número limitado de puntos.
• Mide la inclinación y no la altura de cada punto.
Los usuarios de este método se quejan de
algunos problemas:
• Es difícil de enfocar y centrar.
• En la mayoría de los topógrafos, el paciente es
expuesto a una luz intensa.
Los sistemas de disco de Plácido de gran
diámetro funcionan muy lejos del ojo, mientras que
los conos de Plácido pequeños lo hacen mucho más
cerca. Los sistemas de disco de Plácido crean fácil-
mente sombras causadas por la nariz y la ceja, al blo-
quear los anillos de luz. Los sistemas de cono peque-
ño se centran por debajo de la ceja, a un lado de la na-
riz, evitando proyectar estas sombras sobre la córnea,
pero pueden –sin embargo- topar con una nariz pro-
minente, o provocar el parpadeo o susto del paciente.
En los sistemas de disco de Plácido de gran tamaño,
las pestañas largas proyectan una sombra en la parte
superior de la córnea: el topógrafo no podrá realizar
con precisión el mapa de esta zona, con el riesgo de
que al interpolar los valores, se produzcan errores
importantes que distorsionen el resultado en la cór-
nea paracentral.
La mayoría de los sistemas que utilizan un
cono pequeño tienen fama de ser difíciles de enfocar:
algunos fabricantes como Optikon 2000®‚ han desa-
rrollado útiles dispositivos de captura automática pa-
ra mejorar la exactitud, precisión y reproducibilidad
de las mediciones.
3.- Videoqueratoscopia Computariza-
da: Topógrafos Corneales Modernos
Con el advenimiento de la moderna cirugía refrac-
tiva con láser, la topografía corneal se ha generaliza-
do como procedimiento de examen clínico. Presenta

27

numerosas ventajas sobre los queratómetros tradicio-
nales o queratoscopios: mide una mayor área de la
córnea, con un mayor número de puntos y produce
registros informáticos permanentes, que pueden ser
utilizados para el seguimiento de la evolución de ca-
da paciente. Básicamente, un topógrafo corneal de
proyección consiste en un disco de Plácido, o un co-
no (grande o pequeño) que proyecta sobre la córnea
un patrón de anillos concéntricos, una cámara de ví-
deo que captura el reflejo corneal de la película lágri-
mal y un ordenador con un programa que analiza los
datos mediante distintos algoritmos informáticos. El
ordenador valora la distancia entre los anillos con-
céntricos de claridad y oscuridad en un número de
puntos que varía de un instrumento a otro. Cuanto
más corta sea la distancia entre dos anillos, mayor se-
rá la potencia corneal y viceversa. Los resultados fi-
nales pueden presentarse e imprimirse en color o en
blanco y negro.
El "disco de Plácido" (Figura 2) consiste en
una serie de anillos concéntricos claros y oscuros en
la configuración de un disco o de un cono, de dife-
rentes tamaños, dependiendo del número de anillos y
del fabricante. Por lo general, es preferible tener un
gran número de anillos ya que se puede medir un ma-
yor número de radios corneales. La mayoría de los
sistemas excluyen la córnea central (apex) y el área
cercana al limbo.
La posibilidad de reproducción de las medi-
ciones realizadas madiante videoqueratografía de-
pende, fundamentalmente, de la precisión del ajuste
28
Sección II: Topografía
Figura 2: El disco de Plácido consiste en una serie de anillos
iluminados concéntricos que recubren su superficie interna de un
disco o de un cono. El número de anillos y su tamaño depende
del fabricante. A mayor número de conos, mayor es el número de
radios que pueden ser medidos. Fíjense que al leer las caracterís-
ticas técnicas de cada instrumento se observa que al contar el nú-
mero de anillos algunos fabricantes cuentan incluso los anillos
oscuros, mientras que otros solamente cuentan los de claridad.
La mayoría de equipos excluyen la porción más central de la cór-
nea, el vértice, por la situación propia de la cámara de vídeo o
CCD, y la zona del limbo. La imagen muestra el cono de
Plácido de gran diámetro de un Haag-Streit® Keratograph
CTK 922 TM con 22 anillos, de luz y de sombra. (Publicada con
la autorización de Haag-Streit® AG Internacional).
manual en el plano focal. Los videoqueratoscopios
que tienen conos de Plácido pequeños muestran un
considerable margen de error cuando no se mantiene
la distancia de trabajo requerida entre la córnea y el
queratoscopio. Las ventajas de los conos pequeños
(iluminación óptima y reducción de sombras causa-
das anatómicamente) no compensan sus inconve-
nientes como la escasa tolerancia al desenfoque que
es sinónimo de baja reproducibilidad. ¿Cuál es me-
jor, un cono de Plácido pequeño o un disco de Pláci-
do grande? No es fácil contestar a esta pregunta sin
miedo a equivocarnos: cada familia de topógrafos
tiene ventajas y desventajas. No existiendo un instru-
mento ideal, los potenciales compradores de topógra-
fos deberán decidir su compra teniendo en considera-
ción otros factores importantes como el programa in-
formático para representar la altura corneal real, el
número de anillos, el precio, etc.
Existen dos grupos principales de topógrafos
corneales: los que usan el principio de reflexión
corneal (la mayoría), y los que usan el principio de
proyección.
Recordemos que la imagen captada por la
mayoría de los topógrafos es producida por la fi-
na película lágrimal que recubre la córnea, mime-
tizando la forma o contorno de la superficie corneal.
La mayoría de los instrumentos realizan mediciones
indirectas de la superficie corneal (técnica de refle-
xión), extrapolando la altura de cada punto de la cór-
nea. Las técnicas de reflexión amplifican las distor-
siones topográficas corneales. Cualquier irregulari-
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

dad de la película lagrimal, como ocurre en el ojo se-

co, en el exceso de moco o de grasa en la lágrima,
puede falsear el resultado de una topografía normal,
simulando una ectasia corneal, y confundiendo al ex-
plorador. En estos casos, la topografía se normaliza
tras unos cuantos parpadeos, o tras la instilación de
una lágrima artificial en el ojo a examinar.
El Euclid Systems Corporation ET-800 uti-
liza un método topográfico completamente diferente
llamado perfilometría de Fourier, fundado en el

Tabla 1:
Ventajas e Inconvenientes de los Sistemas de Proyección
Frente a los Sistemas de Reflexión. Figura 3: El curso clínico de una úlcera o de un absceso cor-
Ventajas: neal suele llevarse a cabo mediante el examen biomicroscópico
Medida directa de la altura corneal. y la toma de fotografías con lámpara de hendidura. La topogra-
Capacidad de medir: superficies corneales irregulares. fía corneal es muy útil, pues su resultado y su interpretación es
superficies no reflectivas. menos subjetiva y depende menos del oftalmólogo.
Mayor resolución (teórica)
Precisión uniforme en toda la córnea.
Menor dependencia del explorador.
Exento de aberración esférica.
Inconvenientes:
Ausencia de instrumentos estándar (la mayoría son todavía
prototipos)
Complejos de utilizar.
Necesidad de validación de la experiencia clínica.
No existen mapas topográficos estándar o de referencia
(son más difíciles de comprender).
Mayor duración del examen: mayor tiempo de adquisición
de imagen, mayor tiempo de análisis de imagen. Tabla 3:
Algunos pueden precisar de la instilación de fluoresceína Métodos Usados por los Topógrafos Corneales
(como el Euclid Systems Corporation ET-800TM). para la Medición la Superficie Corneal

Sistemas de Plácido (cono pequeño o disco grande) son

Tabla 2:
Indicaciones y Utilidad de los Topógrafos Corneales:
El uso de la Topografía Corneal Computadorizada está indicado
en las siguientes condiciones:
1.- Valoración pre y postoperatoria de pacientes sometidos a
cirugía reractiva.
2.- Valoración pre y postoperatoria de las queratoplastias
penetrantes.
3.- Diagnóstico del astigmatismo irregular.
4.- Distrofias corneales, queratopatía bullosa.
5.- Queratocono (diagnóstico y seguimiento).
6.- Seguimiento de las úlceras y de los abscesos corneales
(Figura 3).
7.- Seguimiento de la cicatrización corneal postraumática.
8.- En contactología: adaptación de lentes de contacto.
9.- Estudio de la calidad de la película lágrimal.
10.-En el implante de lentes intraoculares (LIO), para valorar
las diferencias antes y después de la cirugía.
11.-Estudio de casos de baja agudeza visual no explicable,
en pacientes sometidos a muchos procedimientos
quirúrgicos (trabeculectomía, extracción extracapsular
del cristalino,...)
12.- Valoración pre y postoperatoria de los anillos corneales
intraestromales IntacsTM.
los más populares.
Conos de Plácido con topografía arquimétrica (KeratronTM
de Optikon 2000®‚)
Disco de Plácido con topografía arquimétrica (Zeiss
Humphrey‚ AtlasTM)
Rejilla o malla polar (ASTRAMAXTM‚ 3-D Stereo
Topographer – Lasersight®, EEUU)
Topógrafo-paquímetro de lámpara de hendidura (OrbscanTM -
Bausch & Lomb®)
Perfilometría de Fourier (Euclid Systems Corporation®‚
ET-800TM)
Proyección de franjas o de patrón "moiré" (EyeShape®‚
from BioShape AGTM)
Topometría de triangulación elipsoide (Topómetro elipsoide
a color TechnomedTM)
Interferometría láser (método experimental que registra el
patrón de interferencia generado en la superficie corneal por
la interferencia de dos lásers o frentes de onda coherentes).
(Tracey Technologies™ VFA)

29

empleo de una luz azul filtrada que induce la fluores-
cencia de una solución de fluoresceína instilada en el
fondo de saco lacrimal poco antes del examen para
teñir la película lacrimal. Esta técnica de proyección
visualiza la superficie directamente, evitando las dis-
torsiones topográficas corneales de las técnicas de re-
flexión.
Causas de Artefactos en la
Topografía Corneal:
a. Sombras en la córnea por pestañas largas o
triquiásicas (Figura 4).
30
Sección II: Topografía
Figura 4: Las pestañas triquiásicas pro-
yectan una sombra sobre la córnea que
puede alterar la imagen topográfica. De-
ben extraerse previamente a la topogra-
fía.
Figura 5: La ptosis y la hendidura palpe-
bral insuficiente por fotofobia frente a la
luz del topógrafo o por la ansiedad del
paciente pueden alterar el resultado de
un topografía. Fíjense que la topografía
no es redonda sino oval, por una escasa
hendidura palpebral.
b. Blefaroptosis o apertura ocular insuficien-
te (Figura 5).
c. Irregularides en la película lacrimal (ojo
seco, acúmulos mucínicos, película grasa)
d. Distancia de trabajo demasiado corta (co-
no de Plácido de pequeño diámetro).
e. Imagen incompleta o distorsionada (pato-
logía corneal) (Figura 6).
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

Figura 6: Una grave queratopatía herpéti-

ca distorsiona completamente la superfi-
cie corneal y así su imagen topográfica,
de suerte que no se puede adivinar ningún
patrón habitual. Fíjense que la baja visión
del paciente le impide fijar adecuadamen-
te la luz de fijación del topógrafo.

Interpretación de la Topografía tógrafos) se basan en el código de colores de la Uni-

versidad del Estado de Louisana. Los clínicos prefie-
Corneal
ren los valores de potencia (medidos en dioptrías) a
los valores de radio (medidos en milímetros), aunque
La correcta interpretación de los mapas topográ-
todos los topógrafos pueden presentar mapas de la
ficos requiere un conocimiento y una experiencia clí-
córnea en ambos valores.
nica en los patrones más frecuentes por parte del ex-
Los sistemas de topografía basados en la
plorador. En primer lugar debe entenderse cómo leer
proyección adoptaron una escala de color similar pa-
las escalas de color. El explorador principiante o
ra representar sus mapas de altura. Las áreas altas,
inexperto puede confundirse con facilidad, interpre-
elevadas, se representan en colores cálidos, mientras
tando los mapas corneales de forma errónea. Para
que las áreas bajas, deprimidas, se representan en co-
mostrar la potencia superficial en distintos puntos de
lores fríos.
la córnea, los topógrafos modernos (los videoquera-

Mapa de Códigos de Color de la Universidad del Estado de Lousiana

Los colores corresponden a lo siguiente:

Colores fríos (violetas y azules): potencias bajas. Corresponden a curvaturas planas

(dioptrías bajas)

Verdes y amarillos: colores aplicados a las córneas normales de potencias medias.

Colores templados o cálidos (naranjas y rojos): potencias altas. Corresponden a

curvaturas escarpadas (dioptrías altas)

31

Al evaluar una topografía corneal, se debe
tener cuidado con la interpretación los mapas en co-
lor, pues las escalas (y algunas veces la codificación
de color) pueden ser modificadas en muchos de los
programas de los topógrafos. El fabricante establece
valores de referencia, que suelen ser modificables
(intervalo dióptrico, intervalo de radio). Cuando el
explorador modifica los valores y establece nuevos
parámetros, las escalas de color también se modifi-
can.
Muy pocos topógrafos miden directamente
la elevación corneal: la mayoría actúa por extrapola-
ción de la curvatura corneal y de su potencia en cada
punto medido. El Optikon 2000® KeratronTM es uno
de esos sistemas y realiza trazados precisos de super-
ficies asféricas por medio de su propio método de to-
pografía arquimétrica.
La potencia de una córnea considerada nor-
mal oscila entre las 39 D encontradas en la córnea pe-
riférica, cerca del limbo, y las 48 D encontradas en el
vértice corneal.
Los colores no siempre representan un mapa
de elevación; corresponden a valores de curvatura.
Por lo tanto, la córnea está más curvada o elevada en
el centro (verde) y se aplana hacia la periferia (azul).
El lado nasal se hace azul más rápidamente, indican-
do que –fisiológicamente- la córnea nasal es más pla-
na que la temporal. Algunos instrumentos avanzados
como el Optikon2000® KeratronTM son capaces de
representar directamente un mapa de elevación en
colores.
Además de los mapas de colores, la mayoría
de los topógrafos también muestran valores de que-
ratometría simulada, que deben ser equivalentes a
aquellos obtenidos por un queratómetro. En una to-
pografía, los valores de queratometría simulada
(SimK) son obtenidos a partir de los valores de radio
en la posición corneal (3 milímetros centrales) donde
se reflejarían las miras del queratómetro.
Escalas Topográficas:
Las escalas básicas, absoluta y relativa, son
las más comúnmente utilizadas:
Escala Absoluta, Estandarizada o Escala
Estándar Internacional: la escala es la misma en ca-
da mapa generado (Figura 7). Es buena para poder
comparar diferentes mapas directamente, sin tener
que modificarlos o convertirlos a otra escala, para el
rastreo de alteraciones corneales (screening) y para
32
Sección II: Topografía
grandes defectos corneales como el queratoglobo.
Fue diseñada para mostrar sólamente la información
clínicamente relevante, siendo el intervalo entre los
contornos del mapa de potencia (en la práctica, los
contornos de los colores) de 1,5 dioptrías (lo cual sig-
nifica que tiene una baja resolución).
Escala Relativa, Normalizada o Escala de
Color Adaptable: la escala es diferente en cada ma-
pa (Figura 8). El ordenador determina las curvaturas
máxima y mínima para el mapa y distribuye automá-
ticamente el rango de colores. El programa contrae o
expande su rango de colores de acuerdo con la varia-
ción de colores presente en una córnea concreta. Es
más adecuada para observar pequeños cambios en la
córnea. Tiene la ventaja de ofrecer un mayor detalle
topográfico que la escala absoluta, ya que los nive-
les de incremento son más pequeños (alrededor de
0,8 dioptrías), dando una mayor resolución. Tiene,
empero, algunos inconvenientes: se pierde el signifi-
cado de los colores (el explorador y el clínico deben
verificar cuidadosamente el significado de los colo-
res de acuerdo con la nueva escala) por lo que una
córnea normal puede parecer anormal mientras que
córneas patológicas pueden parecer casi normales al
ojo de una persona inexperta. Con esta escala pueden
hacerse evidentes características muy sutiles, casi
imperceptibles con otras escalas, por lo que es buena
para valorar pequeños detalles.
Representaciones Computadorizadas:
Presentación de la Información
Topográfica
Cuando nos enfrentamos a la representación
gráfica de una topografía (mapa topográfico), tanto
en su forma impresa como en la pantalla del ordena-
dor, debemos valorarla de un modo estructurado con
la finalidad de evitar errores de interpretación y obte-
ner la mayor información posible.
Proceda de la siguiente manera:
• Compruebe el nombre del paciente, la fecha del
examen y el ojo examinado
• Compruebe la escala de representación
colorimétrica
• Tipo de medición (altura en micrómetros,
curvatura en milímetros, potencia en dioptrías)
• Nivel de intervalo (escala de medición)
• Estudie el mapa (tipo de mapa, forma de las
anormalidades,...)
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

Figura 7: Escala Absoluta

Figura 8: Escala Normalizada

Figuras 7 y 8: Estas dos topografías en proyección axial aparentan ser muy diferentes, pero pertenecen a la misma toma del ojo iz-
quierdo del mismo paciente (queratocono), en dos escalas distintas, la escala absoluta (arriba) y la normalizada (abajo). Fíjese el lec-
tor en el elevado valor dióptrico en el vértice corneal, donde la prominencia es mayor.

33

• Evalúe la información estadística mostrada (caja
de cursor, índices estadísticos cuando existan ...)
• Compare con la topografía del otro ojo (realice
siempre exámenes bilaterales, cuando sea posible)
• Compare con los mapas anteriores (verificando pri-
mero que estén en la misma escala)
• Aplique el análisis estadístico u otras aplicaciones
informáticas necesarias (prueba de lentes de contac-
to, módulos quirúrgicos, mapas de colores en tres di-
mensiones, trama neural, ....)
• Explique el resultado del examen al paciente.
Para presentar gráficamente una topografía
corneal, cada programa informático (es decir, cada
34
Sección II: Topografía
instrumento) tiene distintas posibilidades, la mayoría
derivadas de datos de una única aplicación. La mayo-
ría de los instrumentos son capaces de mostrar: una
verificación de anillos, una representación numérica,
un gran número de mapas corneales, una queratome-
tría simulada, una sección meridional y algunos pue-
den mostrar incluso una reconstrucción tridimensio-
nal de la superficie corneal.
a) Comprobación de los anillos (imagen
queratoscópica sin tratar): (Figura 1, en este capítu-
lo): muestra una imagen queratoscópica del reflejo
de los anillos de Plácido en la córnea examinada. Es
una imagen sin tratar, que permite una evaluación
cualitativa de la imagen tomada
(irregularidad de la película lacri-
mal, hendidura palpebral, etc.). Es
muy útil para que el explorador
pueda aceptar o rechazar la ima-
gen tomada y cuando existen du-
das acerca de la validez de la in-
formación mostrada por una me-
dición.
b) Representación Numéri-
ca: presenta valores de potencia
corneal a lo largo de varios meri-
dianos, en forma radial. Facilita la
obtención de datos válidos para
los estudios estadisticos (Figura 9
and 10).
Figuras 9 y 10: La representación
numérica: presenta valores de poten-
cia corneal a lo largo de varios meri-
dianos, en forma radial. Facilita la
obtención de datos válidos para los
estudios estadisticos. Fíjese el lector,
que el mapa superior (axial diopter)
presenta la potencia corneal en diop-
trías, mientras que el mapa inferior
(axial radius) muestra los mismos
valores en milímetros (radios cor-
neales). La mayoría de los topógra-
fos tienen la opción de poder escoger
la unidad en que los valores serán
mostrados.
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

c) Mapas Corneales: detalles de los más co-
munes (axial, tangencial, tridimensional, ....) serán
discutidos posteriormente en este capítulo. Cada to-
pógrafo ofrece diferentes mapas o modos de presen-
tar los resultados. Por favor, consulte el manual de su
topógrafo para más detalles.
d) Queratometría Simulada (SimK): Obte-
nida de los valores de los radios en la región corneal
(zona central de 3 mm) donde tendría lugar la refle-
xión de las miras del queratómetro. El eje mayor es
el de mayor potencia, y el eje menor está a 90º de él
(eje perpendicular). El valor del cilindro es la dife-
rencia entre el eje mayor y el menor, en dioptrías.
También puede indicar el meridiano de menor poten-
cia media.
c) Mapa Meridional: expresa los valores de
potencia corneal máxima y mínima, mostrando un
perfil de corte transversal de la córnea a lo largo del
meridiano seleccionado. Se usa para conocer la for-
ma general de la córnea del paciente y determinar la
toricidad para la adaptación de lentes de contacto.
Ayuda a identificar los límites de la zona de ablación
después del LASIK o de una PRK (Figura 11).

Figura 11: Muestra una representación múltiple de ambos ojos de un mismo paciente, un varón de 38 años que se sometió a una in-
tervención de LASIK en ambos ojos a la vez, por sufrir una miopía cercana a las 9 dioptrías. El mapa corneal de ha superpuesto a la
imagen queratoscópica de ambos ojos para facilitar la comprensión de los resultados. Esta superposición muestra la relación espacial
entre la zona de ablación, la córnea y el área pupilar. Las imágenes fueron tomadas al día siguiente de la intervención. Fíjese el lector
que el aspecto de los bordes de la zona de ablación difiere mucho de un ojo al otro. En cada ojo se utilizó un láser distinto, el Schwind‚
KeratomTM en el ojo derecho y el Chiron Technolas 217TM de Bausch & Lomb® en el ojo izquierdo. La mayor perfección de la zo-
na de transición del ojo derecho el mapa dióptrico tangencial no es forzosamente sinónimo de mayor calidad de visión. La sección me-
ridional mostrada debajo de cada mapa dióptrico tangencial ayuda al cirujano a evaluar el patrón de ablación del láser excímero que
está utilizando.

35
 Sección II: Topografía

Mapas Corneales más Comunes
1) Mapa Axial: es el mapa inicial y el más
comúnmente utilizado. Proporciona datos basados en
la fórmula del queratómetro. Es útil para determinar
las características generales de la córnea y para clasi-
ficar el mapa corneal (normal o anormal). Permite di-
ferenciar entre córneas esféricas, astigmáticas e irre-
gulares. Es el tipo de mapa más estable, pero puede
confundir al explorador cuando evalúa la perifería de
la córnea. (Ver figura 20 en este capítulo).
2) Mapa de Altura: la altura real (en micró-
metros) se puede medir directamente con aquellos
sistemas que utilizan el principio de proyección, aun-
que el sistema de reflexión de Optikon 2000® Kera-
tronTM hace una muy buena aproximación con su
propio método de representación arquimétrica. Es
muy útil en formato numérico o de sección transver-
sal para cuantificar la elevación o la profundidad de
un defecto corneal (ulceración, zona de ablación del
láser, queratocono, ...). Algunos topógrafos muestran
un mapa en relación con una superficie esférica de
referencia, mediante la comparación con una esfera
de referencia ideal calculada a partir de los datos de
la topografía.
3) Mapa Tangencial (Véase la figura 12 en
este capítulo): esta útil representación permite la me-
dición de la potencia de una gran parte de la córnea,
basándose en una fórmula matemática. Es más preci-
so que el mapa axial en la periferia corneal, pero es
objeto de mayores variaciones cuando se comparan
muchos exámenes repetidos. Puede ayudar a detectar
pequeños cambios indetectables con un mapa axial
estándar. Se utiliza para medir distancias corneales
en el mapa, y para localizar un cono o la posición del
vértice de un queratocono, así como para localizar el
diámetro y la posición de la ablación después de una
ablación quirúrgica refractiva con láser.

Figura 12: Muestra una representación múltiple del ojo izquierdo del mismo paciente, una mujer de 58 años de edad intervenida dos
años antes de una catarata de este ojo mediante facoemulsión reconvertida a cirugía extracapsular. Con las prisas, el cirujano tensó po-
co la sutura creando una irregularidad periférica superior en la córnea. El mapa dióptrico axial (arriba a la derecha) representa muy
bien un alto astigmatismo anti-regla medido por el queratómetro (5,25 D a 87º). Únicamente el mapa dióptrico tangencial (abajo a la
derecha) revela esta irregularidad de la incisión. Fíjese el lector en el área roja superior donde estuvo la sutura.

36
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

4) Mapa Refractivo: es un mapa derivado
del mapa axial mediante el uso de la regla de Snell
para calcular el poder de refracción de la córnea. Se
usa antes y después de la cirugía corneal.
5) Mapa de Elevación Elíptica: representa
la altura de la córnea en micrómetros, en diferentes
puntos de la córnea, en relación con una superficie
teórica en forma de elipse, llamada superficie de re-
ferencia. Es útil para visualizar el aspecto corneal. En
contraste con el mapa de altura esférica -que usa una
referencia esférica simple-, el mapa de elevación
elíptica concuerda mejor con la forma inherentemen-
te elíptica de la córnea sana (Figura 13).

Figura 13: Muestra una representación

múltiple de ambos ojos del mismo pa-
ciente, un joven que acudía en busca de
cirugía refractiva, y que sorprendente-
mente nunca antes había sido diagnosti-
cado astígmata. Se muestran mapas dióp-
tricos axiales, en escala normalizada el
ojo derecho y en escala absoluta el iz-
quierdo. El mapa de elevación elíptica
con la superposición del queratómetro fa-
cilita la comprensión de la forma corneal
y del eje del astigmatismo. El radio de la
elipse de referencia puede ser modificado
por el operador: BaseR se refiere al valor
del radio central, y BaseR (2,5 mm) se
refiere al valor del radio a 2,5 mm.

6) Mapa Tridimensional: Se utiliza para vi- 7) Mapa de Irregularidad: Calcula la mejor

sualizar la forma general de la córnea de un modo
más realista, comprensible para el paciente; puede
ser rotado y modificado en la forma deseada. Algu-
nos instrumentos como los queratógrafos de Ocu-
lus® y el Haag-Streit® CTK 922 ofecen un excelen-
te análisis tridimensional cinético de la topografía
corneal, que el paciente sabe apreciar.
corrección esfera/cilindro para la córnea sustrayendo
la corrección tanto de la información axial como de
la tangencial y presentando las irregularides resultan-
tes. Se usa después de la cirugía refractiva para de-
tectar irregularidades que puedan explicar una baja
agudeza visual de origen incierto. Ofrece un índice
que mide la excentricidad (una medida de asferici-
dad) y la cantidad de astigmatismo que ha sido resta-
da de la información corneal original (Figura 14).

37
 Sección II: Topografía

Figura 14: Muestra una representación de la irregularidad axial en dioptrías del ojo derecho de un varón de 55 años aquejado de una
ectasia corneal paracentral progresiva (queratocono central). Fíjese el lector que el Índice Q, con un valor de –1,25 mide la eccentri-
cidad, con un astigmatismo de 4,5D resultante de la diferencia entre los datos de esta córnea y los que tendría una esfera/cilindro ideal
para esta córnea. Como opción se puede añadir un índice de irregularidad en forma de círculos crecientes de 1 mm de radio, represen-
tados por la superposición de una rejilla circular (también como opción). Consideraríamos valores normales 0,2 o 0,4: este caso excep-
cional muestra índices de 3,5 y de 4,0.

Tabla 4:
Superposiciones más Frecuentes que Pueden ser Añadidas a un Mapa Topográfico para
Facilitar su Comprensión.

Borde pupilar: muestra la región más importante desde un punto de vista visual. Ayuda a evaluar el diáme-
tro pupilar en condiciones de luz (fotópico) y el centrado de cirugía refractiva.
Tramas: Cuadradas: ayudan a definir el tamaño y localización de las anomalías.
Circulares: ayudan a definir el tamaño y localización de las anomalías.
Polares: ayudan a definir los ejes de las anomalías y a evaluar las queratotomías radiales.
Zona óptica: útil en cirugía refractiva para planificar procedimientos o valorar resultados.
Escala angular: útil en cirugía refractiva del astigmatismo para planificar procedimientos o valorar resulta-
dos. Su uso es similar al de la cuadrícula polar.
Imagen ocular: Más realista que un simple mapa, facilita la interpretación del mapa por el paciente.
Queratocono: El topógrafo Dicon´s CT-200 puede superponer a la imagen captada y a sus representacio-
nes gráficas una diana en el vértice de un área de elevación anormalmente alta. Es conocida como diana del Ojo de
Buey® si existe un área elevada, en pico, con un índice igual o superior a 10 el sistema la marca automáticamente
con una diana, indicando la localización de esta elevación en algunos -pero no en todos- los mapas. (Véanse las fi-
guras 14 y 17 en este capítulo).
Miras del queratómetro: muestra un círculo de 3 mm con los meridianos mayor y menor, representando las
lecturas queratométricas calculadas, separadas por 90º (perpendiculares) También muestra uno de 5 mm con el me-
ridiano más curvo y el más aplanado. (Ver figuras 15 en este capítulo).

38
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

Figura 15: A un mapa topográfico se le pueden añadir distintas superposiciones gráficas para facilitar su interpretación. El mapa mues-
tra una representación cuádruple de una córnea casi normal de un portador de lentes de contacto con una mínima irregularidad corneal
únicamente diagnosticada mediante los mapas tangenciales (c y d). Fíjese el lector que el mapa b está en radios (mm) mientras que el
resto lo están en dioptría (véase la escala de color). El mapa a muestra una superposición del centro (pequeña cruz roja) que indica la
localización exacta del vértice corneal, así como el borde pupilar (zona de mayor importancia para la visión). El mapa b muestra la su-
perposición de la verificación de los anillos que sirve para valorar la calidad de la imagen tomada. Los anillos concéntricos rojos y ver-
des deben alternarse y no cruzarse. Los anillos rojos deben estar por fuera de los anillos blancos y los anillos verdes deben estar por
fuera de los anillos negros. El mapa c muestra una escala angular que facilita la identificación del eje del astigmatismo. El mapa d
muestra la retroposición de la imagen del ojo, facilitando así la interpretación geográfica del mapa. Fíjese el lector que una diana pa-
racentral advierte sobre una zona elevada que debe ser detenidamente examinada. La escala angular también se muestra en el mapa d.

Aplicaciones Informáticas Especiales fo se pueden ver simultáneamente 1, 2 ó 4 mapas. Es-

te sistema de presentación en pantalla es extremada-
(Software)
mente útil en la práctica diaria pues facilita el traba-
jo de explorador y la interpretación del clínico
Cada instrumento disponible se vende con
(Figuras 15, 16, 17, 18 y 19)..
un programa o software estándar y la mayoría ofre-
Aplicaciones "Quirúrgicas": se usan para
cen paquetes opcionales a precio adicional. Los más
predecir los resultados de la cirugía refractiva y para
comunes son:
la evaluación postoperatoria. Algunas, pero no todas,
Opción de Representación Múltiple: una re-
permiten simulaciones de cirugía refractiva y de ciru-
presentación en pantalla de múltiples mapas cornea-
gía refractiva mediante láser asociada a topografía,
les, personalizable, para facilitar un análisis rápido y
con determinadas marcas de láser excimérico.
sencillo. Dependiendo del programa de cada topógra-

39
 Sección II: Topografía

Figura 16-A

Figura 16-B

Figuras 16 a y b: Las gráficas de evolución o tendencia del Topógrafo Dicon CT200 TM muestran una serie de mapas (preoperato-
rio, postoperatorio inmediato, el más reciente y, una gráfica más a elegir entre variación K, diferencia pre/postoperatoria o diferencia
post/última topografía). Se muestra la evolución de ambos ojos de un paciente sometido a LASIK con dos láseres excímer distintos.
Se muestran el mapa dióptrico axial preoperatorio, el mapa tangencial postoperatorio inmediato y la gráfica de evolución K. Fíjense
que inmediatamente después de la intervención (al día siguiente), las zonas de ablación son muy distintas de un ojo a otro: ello es de-
bido a que en cada ojo se utilizó un láser distinto, el Schwind® Keratom TM en el ojo derecho y el Chiron Technolas 217 TM de
Bausch & Lomb® en el ojo izquierdo. Las gráficas de tendencia o de evolución K muestran el índice K más alto en color verde y el
índice K más bajo en azul. En abscisas (Y) está la potencia en dioptrías y en ordenadas (X) el número de examen en el tiempo. La lí-
nea vertical señala el día de la intervención. Las gráficas de evolución o tendencia ayudan a valorar la cicatrización en el tiempo.

40
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

Aplicaciones para Pruebas de Lentes de
Contacto: se usan para la adaptación de lentes de
contacto. Estos programas ayudan a escoger la mejo-
res lentes para cada caso, simulando el patrón de
fluoresceína y la posición de lentes de contacto rígi-
das. No todos los topógrafos ofrecen esta posibilidad:
en algunos casos, este programa informático se ven-
de como opción. Por ejemplo, el topógrafo Dicon’s
CT200TM ofrece de serie el Mandell Contact Lens
Module "Easy-FitTM", y como opción solamente el
Mandell Contact Lens Module "Advanced-FitTM"
para la adaptación tórica, bi-tórica, queratocónica y
para la adaptación postquirúrgica con LabtalkTM.
Contacte con su proveedor para más datos o para ob-
tener una información más precisa.
La simulación con fluoresceína se realiza pa-
ra reducir el tiempo de adaptación observando en
tiempo real el efecto de cambiar distintos parámetros
de las lentillas en el caso concreto examinado. Nóte-
se que el resultado real "in vivo" de cualquier prueba
de fluoresceína puede variar por la acción de los pár-
pados sobre las lentillas (abertura y peso).
Consulte al fabricante de su topógrafo sobre
las aplicaciones especiales de software que ofrece y
sobre su precio, y sobre la posibilidad de asociar su
topógrafo y su láser excímer para obtener mejores re-
sultados.

Figura 17: Muestra una representación múltiple de ambos ojos de un mismo paciente, una mujer de 38 años, antes de la interven-
ción. La topografía corneal es un examen fundamental en el pre y postoperatorio de la cirugía refractiva. La figura muestra las cór-
neas normales, esféricas (redondas) de ambos ojos del paciente: 44D en el vértice y un mapa prácticamente de color verde. Fíjese el
lector que la hendidura palpebral no es la misma en ambos ojos y que la topografía de la córnea superior del ojo izquierdo no alcan-
za a ser completa.

41
 Sección II: Topografía

Figura 18: Muestra el mapa dióptrico

axial de ambos ojos de un paciente con
astigmatismo a favor de la regla, la des-
viación de la normalidad más frecuente.
El eje más largo se sitúa cerca del meri-
diano vertical. La forma y colores de la
pajarita cambian según la aplanación cor-
neal periférica: fíjese el lector en el apla-
namiento de la perifería nasal del ojo iz-
quierdo (color púrpura). Este informe im-
preso del topógrafo Dicon CT-200 mues-
tra el tamaño pupilar y la queratometría
simulada de ambos ojos. El diámetro pu-
pilar del ojo derecho es de 4,03 mm, y el
astigmatismo de 3,12 D a 8º. Fíjese tam-
bién el lector que ambas topografías son
una imagen casi especular la una de la
otra: este fenómeno se llama enantio-
morfismo.

Figura 19: El enantiomorfismo es aquel fenómeno por el que las topografías de ambos ojos son imágenes casi especulares la una de
la otra , aunque no superponibles. El conocimiento de este fenómeno es útil para decidir si una córnea es normal o no, al comparar un
ojo con el contralateral. Fíjese el lector que los mapas paquimétricos con el OrbscanTM de Bausch & Lomb®.

42
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

Mapas Topográficos de la Córnea Si la pajarita es horizontal, representa un as-

tigmatismo "antirregla", rotado 90º si se compara
Normal
con un astigmatismo con la regla o a favor de la re-
gla.
Al considerar la topografía de una córnea
Cuando la pajarita es diagonal, representa
normal, sentimos la necesidad de recordar que existe
una córnea con un astigmatismo oblicuo. La forma y
un amplio espectro de normalidad. Ninguna córnea
los colores del corbatín están influenciados por la ta-
humana muestra la regularidad de las esferas de cali-
sa de aplanamiento corneal periférico, y la apariencia
bración de un topógrafo: el ojo no está hecho de cris-
está influenciada por el intervalo de escala escogido
tal moldeado. La topografía corneal normal puede te-
por el explorador. El corbatín puede ser simétrico o
ner muchos patrones topográficos (Véase la tabla 5):
asimétrico a lo largo del meridiano perpendicular:
El astigmatismo regular (con la regla) que
una mitad del corbatín es significativamente mayor
produce un mapa corneal axial oval, es la desviación
que la otra, estando el vértice corneal localizado en la
más común en relación a una córnea esférica (redon-
dirección de la mitad mayor del lazo, ligeramente
da) ópticamente perfecta. Si la pajarita es vertical (el
descentrado del eje visual.
eje mayor está cerca del meridiano vertical) en un
En el ojo normal, la córnea nasal es más
mapa axial, representa una córnea con un astigmatis-
plana que la temporal. El lado nasal de un mapa
mo con la regla.
corneal normal se hace azul más rápidamente, indi-
cando que la córnea nasal es más plana que la tempo-

Tabla 5
Patrones Topográficos Considerados Normales:

Esférico (redondo) (Figura 19) 20%

Con la regla (oval) (Figura 20) 20%
Con la regla (pajarita simétrica) 17%
Con la regla (pajarita asimétrica) 30%
Antiregla
Vértice desplazado: inferiormente
nasalmente
Irregular 7%
Causas de irregularidad: ojo seco
Cicatriz o ulceración corneal
Traumatismo
Degeneración corneal
Edema corneal
Pterigión
Abuso en la utilización de lentes de contacto (abrasión corneal)
Cirugía (cataratas, queratoplastia, ...)

A favor de la regla Anti-regla

43

ral. Hay un astigmatismo fisiológico próximo a las
0,75 dioptrías. Fisiológicamente, el eje puede no ser
el mismo en la parte superior que en la inferior. En un
mapa axial, la tasa de aplanamiento es mayor cuando
el intervalo de la escala de color es más grande, y hay
muchas zonas de color. Es posible detectar una de-
presión localizada inferior causada por el menisco la-
crimal.
Generalmente, ambos ojos de una misma
persona son muy similares, presentando una ima-
gen casi especular el uno del otro (Figura 20 y
21). Este fenómeno es conocido como enantiomor-
fismo (del griego enanta, frente a frente). El conoci-
miento de este hecho es útil para decidir cuando una
córnea es normal o no, comparando el mapa de un
ojo con el mapa del ojo contralateral.
A lo largo de la vida ocurren pequeños cam-
bios en la forma de la córnea:
44
Sección II: Topografía
• en la infancia la córnea es casi esférica
• en la niñez y en la adolescencia, probablemente
debido a la presión del párpado sobre un tejido joven,
la córnea se hace ligeramente astigmática, con la re-
gla
• en la edad adulta, la córnea tiende a recuperar su
esfericidad
• en la vejez, tiende a desarrollarse un astigmatismo
antirregla
La observación de fluctuaciones de corta
duración y de variaciones diarias o nictemerales no
es rara, pudiendo pasar desapercibidas en individuos
con córneas normales. Algunas situaciones como las
distrofias corneales, la hipotonía ocular, las querato-
tomías radiales o el uso de lentes de contacto pueden
hacerlas más evidentes.
Figura 20: Muestra la diferencia
entre dos mapa dióptricos tangen-
ciales del ojo izquierdo de un pa-
ciente de 21 años. Las sustracción
o diferencia se ha realizado entre
dos fijaciones oculares distintas
con el objetivo de valorar la exis-
tencia de irregularidades en la zo-
na de ablación. Esta paciente ha-
bía sido sometido con éxito una
año antes a un LASIK para tratar
su elevado astigmatismo miópico.
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

Figura 21: La diferencia entre dos mapas dióptricos axiales es útil para determinar la validez de distintas tomas con la misma fija-
ción en una misma sesión. No es raro encontrar pequeñas diferencias por la irregularidad de la lágrima, por diferencias de la hendidu-
ra palpebral o por el propio parpadeo. Cuando existen grandes diferencias entre tomas de una misma sesión, debe repetirse el examen
dejando que el paciente parpadee normalmente durante un rato. Si persiste una diferencia significativa, es bueno instilar un lágrima
artificial en ambos ojos y esperar unos minutos antes de repetir la prueba. Si todavía hay diferencia, repítase el examen pasados unos
días. La imagen muestra el ojo izquierdo de una paciente con astigmatismo a favor de la regla: ambos mapas axiales dióptricos fue-
ron trazados en la misma sesión, a pesar de la diferencia existente entre ambos exámenes. La fijación ocular es la misma, al centro; la
diferencia se atribuye a la distinta hendidura palpebral y al parpadeo. La diferencia dióptrica axial (abajo, con la superposición de una
cuadrícula) nos enseña que las diferencias no son significativas (alrededor de 0,25- 0,50 D), aunque existen. Diferencias de esta mag-
nitud entre distintos exámenes se consideran fisiológicas. Los mapas de sustracción permiten dar validez a distintas tomas de una mis-
ma sesión.

Tabla 7
Uso de los Mapas de Diferencia
o de Sustracción

Validación de distintas mediciones realizadas en

una misma sesión.
Determinación de un astigmatismo corneal
progresivo.
Tabla 6 Comparación entre mapas corneales preoperatorios
Factores que Afectan la Curvatura y postoperatorios (LASIK y PRK).
Corneal Normal Seguimiento de la regresión en la cirugía de la
miopía (LASIK y PRK).
Cierre palpebral durante el sueño. Comprobación del centrado de la zona de
Calidad de la película lacrimal. ablación (LASIK y PRK).
Presión palpebral sobre la córnea Determinación del daño corneal en usuarios de
(peso, exoftalmos) lentes de contacto rígidas.
Presión intraocular. Seguimiento de un abceso o una úlcera corneal.
Menstruación.
Embarazo

45

Comparación de Mapas
Los mapas pueden ser comparados directa-
mente sólo si están en la misma escala, y cuando han
sido realizados con el mismo instrumento y, preferi-
blemente, por el mismo explorador. No es correcto
comparar mapas realizados con diferentes instru-
mentos: cada instrumento usa un algoritmo de medi-
46
Sección II: Topografía
da diferente que puede generar confusiones, espe-
cialmente cuando se comparan detalles sutiles. La
mayoría de los programas informáticos permite la
comparación de diferentes mapas a lo largo del tiem-
po, e incluso sustraer valores de dos exámenes dife-
rentes (mapas de diferencia o de sustracción) (Fi-
guras 22 y 23). Son de un incalculable valor para el
cirujano refractivo.
Figura 22: Los mapas de sustracción o de
diferencia entre exámenes permiten estu-
diar la progresión de un astigmatismo.
Los mapas dióptricos tangenciales mos-
trados pertenecen al ojo derecho de un pa-
ciente de 22 años remitido para cirugía re-
fractiva. Nos sorprendimos al ver que ni
sus gafas ni sus lentillas tenían corrección
para el astigmatismo mientras que el que-
ratómetro, la refracción subjetiva y la es-
ciascopia demostraban su existencia. La
imagen muestra un mapa de sustracción
entre dos exámenes tomados en un inter-
valo de tres meses (fíjense en la fecha de
los exámenes). El valor de la diferencia
dióptrica tangencial es cero (verde), sinó-
nimo de que no se produjo ningún cambio
en ese período de tiempo. Sospechamos
que el joven nunca había estado bien gra-
duado. En la duda, recomendamos repetir
la topografía a los 6 y a los 12 meses an-
tes de decidirse a realizar una cirugía re-
fractiva. Es conveniente asegurarse de la
no existencia de un queratocono en for-
mación.
Figura 23: Los mapas de sustracción
son extremadamente útiles en el segui-
miento de los queratoconos. Se muestran
los mapas axiales en dioptrías del ojo de-
recho de un chico de 21 años miope y as-
tígmata, con visión oscilante. La existen-
cia de un queratocono quedó patente con
la topografía realizada el día de su prime-
ra consulta (mapa a la izquierda). La ima-
gen muestra un mapa de sustracción entre
dos exámenes practicados en un itérvalo
de 9 meses (fíjense en la fecvha de los
exámenes). La diferencia en dipotrías no
es nula, sino que es Amarillo-anaranjada
en el mapa axial, con una progresión de
una dioptría en tan corto espacio de tiem-
po. Nuestra impresión es que el querato-
cono está avanzando en el ojo derecho, lo
que vendrá confirmado en futuros exáme-
nes, mientras que el diagnóstico de quera-
tocono en el ojo izquierdo es solo cues-
tión de tiempo (queratocono subclínico).
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

ATLAS DE TOPOGRAFíA CORNEAL

CONDICIONES TOPOGRÁFICAS ESPECIALES

Figuras 1 a 20:

Todas las topografías han sido realizados con un Topógrafo Corneal KERATRONTM
(Optikon 2000® S. p. A. Italy-Europe). Los mapas corneales son cortesía de:

Istituto Scientifico Ospedale San Raffaele - Milano (Prof. Brancato - Dr. Carones)
Ospedale Fatebenefratelli - Roma (Prof. Neuschüller - D.ssa Cantera)
Centro Oculistico - Rovigo (Prof. Merlin - Dr. Camellin)
Clinica Oculistica Universitaria - Padova (Prof. Bisantis)
University of North Carolina - Chapel Hill (Prof. Cohen - D.ssa Tripoli)
University of California - Jules Stein Institute - Los Angeles (Dr. Maloney)

Queremos agradecerles su valiosa aportación a todos ellos, así como al fabricante del vídeoquera-
toscopio, KeratronTM, Opticon 2000® S.p.A., por su autorización para reproducirlos.

Figura a1: Mapa de una córnea esférica normal (redonda)

La córnea normal puede presentar patrones topográficos muy distintos. No hay córnea tan perfecta como las bolas de ca-
libración de un topógrafo: el ojo no está hecho de cristal pulido. La imagen muestra el mapa axial del ojo derecho de una córnea es-
férica o redonda, en escala absoluta, con anillos concétricos de color verde (alrededor de 42 D). Fíjese el lector que el lado nasal de
esta córnea sana vira hacia el color azul más deprisa que el lado temporal, indicándonos que el lado nasal de la córnea es más plano
que el temporal. En el área central de 3 mm se aprecia un ligero astigmatismo (medido en 1 D), fisiológico, y no sinónimo de la ne-
cesidad de prescribir tal astigmatismo como corrección óptica del paciente.

47
 Sección II: Topografía

Figuras a2 y a3: Córnea Sana con Astigmatismo a favor de la Regla

El astigmatismo a favor de la regla muestra un mapa axial oval, siendo ésta la desviación más frecuente de la normalidad,
considerando normalidad el patrón esférico (córnea redonda). Fíjese el lector que la pajarita está vertical (el eje más largo siguiendo
el meridiano vertical). La imagen muestra un mapa de curvatura axial de –3 D de astigmatismo a favor de la regla. La escala es ajus-
table y ha sido modificada. Conviene comprobar siempre la escala de colores: diferencias de color no siempre son sinónimo de dife-
rencias en los valores de medición (diotrías o radios), sino que pueden ser sinónimo de un cambio voluntario en la escala de color por
parte del explorador. El mapa muestra también la superposición del queratómetro (queratometría simulada), en el centro de la pajari-
ta.Los topógrafos modernos funcionan bajo el sistema operativo WindowsTM y son fáciles de usar.
La mayoría de programas de los topógrafos permite aumentar el tamaño de una imagen para ver ciertos detalles. La imagen
muestra a mayor aumento el centro de la pajarita de un caso de astigmatismo a favor de la regla en escala absoluta.

48
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

Figura a4: Mapa de Elevación de un Astigmatismo

La imagen muestra el mapa de elevación en micrómetros (micras) de un astigmatismo de

–3,75 D a 176º. El área amarilla correspondería a una esfera con un radio concreto, mientras que
las áreas naranja/rojo y verde/azul corresponden, respectivamente, a áreas de elevación o de apla-
namiento respecto a esa esfera. Fíjese el lector que la escala de color mostrada puede confundirle.

49
 Sección II: Topografía

Figuras a5 y a6: Queratocono

La realización de una topografía corneal previa a la intervención es imprescindible en los candidatos a cirugía refractiva, con
la finalidad de identificar posibles ectasias corneales o queratoconos que podrían, de realizarse la intervención, conducirla a fracaso.
La detección precoz de queratoconos subclínicos salvará al paciente de una cirugía refractiva abocada al fracaso por aldelgazamiento
del espesor corneal. El queratocono es la ectasia corneal más frcuente y se caracteriza por un adelgazamiento del estroma. Suele afec-
tar a adultos jóvenes, siendo la mayoría de veces bilateral, aunque puede ser muy asimétrico y de evolución lenta a través de los años.
En sus fases iniciales, el queratocono no puede ser detectado en la lámpara de hendidura, siéndolo únicamente mediante el uso del to-
pógrafo. Otras patologías como la deformación corneal por lentillas duras pueden simular un queratocono. La mayoría de veces el adel-
gazamiento corneal del queratocono está localizado por debajo del vértice corneal, en el área central de la córnea. La protrusión de es-
ta área le da al queratocono su imagen característica. El punto de máxima elevación es el vértice o ápex del queratocono. La imagen
muestra en escala absoluta la topografía típica de un queratocono de grado intermedio (-5,6 D), con una elevación debajo del vértice
corneal (zona anranjada/rojiza, en forma de pera). Fíjese el lector en el ápex del queratocono, en color rojo, con una potencia máxima
alrededor de 50 D. La córnea inferior (naranja) está más elevada que la córnea superior (verde). La diferencia entre el ápex y la peri-
feria es enorme. (Cont. en la página 51).

50
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

(Cont. de página 50)

Clasificación topográfica de los queratoconos

Grado Localización Forma Detectable con

del cono del cono lámpara de hendidura

Subclínico Inferior Forma de pera No

Clínico:
Leve Inferior Típica, en forma A veces,
de pera requiere un experto

Moderado Central +/- inferior Forma de globo Sí

Fíjese el lector en la enorme diferencia que hay entre los distintos mapas, axial (a la izquierda) y local (a la derecha), de
un mismo caso de queratocono inferotemporal. Sorprende ver la enorme diferencia en la extensión de la superficie corneal afectada
en esta patología, y el gran aplanamiento del area adyacente.

Figura a7: Úlcera corneal

Midiendo la irregularidad de la córnea con el topógrafo podemos determinar la proporción de pérdida de agudeza visual
atribuible a una úlcera o defecto epitelial situado en el eje visual o cercano al mismo. También es muy útil en el seguimiento de la
evolución de un absceso o úlcera corneal. La imagen muestra el mapa de curvatura real de un caso de úlcera corneal inferior. Nótese
el aplanamiento localizado de la superficie corneal (en azul), resultante de la depresión localizada de la úlcera rodeada de un anillo
de tejido edematoso sobre-elevado (en rojo).

51
 Sección II: Topografía

Figura a8: Degeneración Pelúcida Marginal

Entre las enfermedades del estroma

corneal hallamos un gran número de lesiones in-
flamatorias y no inflamatorias: la degeneración
marginal de Terrien, la úlcera de Mooren y la de-
generación pelúcida marginal, entre otras. La
imagen muestra un mapa de elevación (a la iz-
quierda) y un mapa axial (a la derecha) de una
degeneración pelúcida marginal, una estrecha
banda de adelgazamiento corneal localizada a 1-
2 mm del limbo inferior. Fíjese el lector en el
aplanamiento de la córnea central en el eje verti-
cal (mapa de elevación y mapa axial). La dege-
neración periférica provoca un astigmatismo
irregular anti-regla, visible en el mapa axial co-
mo la media pajarita inferior. La imagen topo-
gráfica es caraterística, llegando incluso a ser
diagnóstica en pacientes sin hallazgos biomi-
croscópicos significativos.

Figura a9: Abuso en la Utilización de Lentillas

de Contacto (Distorsión Corneal)

La distorsión corneal provocada por las

lentillas de contacto depende del tipo de lentilla.
Cada tipo tiene indicaciones distintas. Las clasifi-
camos en tres grandes grupos: blandas, rígidas gas
permeables (RGP) y duras (PMMA). Estas últimas
ya tan solo se utilizan en casos especiales. Las len-
tillas de contacto rígidas gas permeables son relati-
vamente populares: dan una buena calidad de vi-
sión, pueden ser pulidas, aceptan la mayoría de lí-
quidos para lentillas y se pueden fabricar a medida.
Entre sus inconvenientes destacamos que: requie-
ren una adaptación individualizada (mediante que-
ratometría o topografía corneal), no siempre se to-
leran bien al principio, y producen cambios en la
superficie de la córnea ("warpage" o distorsión cor-
neal) con facilidad. La distorsión es debida a la pre-
sión que ejercen sobre la córnea, aunque no puede
excluirse que el déficit de oxigenación sea también
parcialmente responsable de ello. El patrón topo-
gráfico es muy variable, según el tamaño de la lentilla, su radio de curvatura, la posición de la lentilla, etc. La imagen mues-
tra una elevación inferior en el mapa axial debida a la compresión ejercida por una lentilla rígida superior. El mapa de ele-
vación verdadera (a la izquierda) muestra, en naranja, la irregularidad de la superficie de la córnea.
La distorsión corneal provocada por las lentillas de contacto revierte tras suspender su uso junto con una adecua-
da lubrificación corneal.

52
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

Figura a10: Queratotomías Arqueadas (Arcuatas, o Queratotomías Astigmáticas)

La mayoría de procedimientos refractivos pretenden modificar la forma de la córnea, el elemento de mayor poder
refractivo del ojo humano. La topografía es muy útil para planear la cirugía. La imagen muestra el mapa de elevación ver-
dadera (a la izquierda) y el mapa axial (a la derecha) de un paciente sometido a queratotomías arqueadas. Se practicaron dos
incisiones relajantes sobre el eje más curvo, con el objetivo de aplanarlo (líneas anaranjadas en el mapa de elevación verda-
dera) y aplanamiento central en ese meridiano (azul). Tras la intervención, el paciente tiene 0,13 D de astigmatismo en los
3mm centrales de la córnea.

Figura a11: Ectasia Corneal Secundaria a Queratotomía

La cirugía corneal no está exenta de ciertos riesgos que deben ser conocidos por el paciente que se somete a ella.
Cualquier tipo de queratotomía (radial, arqueada, etc.) puede causar la perforación ocular, o favorecer una ectasia corneal co-
mo la mostrada en la imagen. Este abombamiento inferior simula un queratocono irregular en los mapas de elevación verda-
dera (a la izquierda) y en el mapa axial (a la derecha).

53
 Sección II: Topografía

Figura a12: Queratectomia Foto-Refractiva (PRK)

El láser excímero corrige la miopía rebajando el espesor del centro de la córnea (en el área de ablación). Cada láser tiene
un patrón distinto de ablación. El mapa de la izquierda muestra la curvatura axial de un paciente sometido a una queratectomía foto-
refractiva. El mapa de elevación verdadera (a la derecha) es el único capaz de determinar la zona de transición, donde el poder dióp-
trico es muy alto.

Figura a13: Mapa de Diferencia o de Sustracción en la Queratectomia Foto-refractiva (PRK)

El método más eficaz de mostrar los cambios sufridos por la córnea sometida a cirugía refractiva es el mapa de sustracción
de los valores preoperatorios (mapa axial superior izquierdo) y los postoperatorios (mapa axial inferior izquierdo). El mapa de la de-
recha muestra en valores de diferencia en dioptrías de una queratectomía fotorrefractiva. En rojo se muestra la zona de ablación, en
naranja, la zona de transición, fácilmente identificable en el mapa axial postoperatorio (abajo y a la izquierda) que muestra que la cór-
nea ha sido aplanada centralmente.

54
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

Figura a14: Análisis de la Curvatura Verdadera Antes y Después de la Queratectomía Foto-Refractiva.

El análisis de la curvatura verdadera antes y después de la queratectomía foto-refractiva demuestra la ausencia de cambios
significativos en la perifería corneal.

Figura a15: Islote Paracentral

Las posibles complicaciones de la cirugía refractiva con láser excímero son muchas. Algunas de ellas son atribuibles al pa-
trón de funcionamiento de láser utilizado, como los islotes centrales o paracentrales, aunque se deconoce con certeza su causa verda-
dera. Un islote paracentral se define como un área de ablación rodeada de de áreas de curvatura menor en un 50% de sus bordes. Su
diagnostico es topográfico, después de una PRK o de un LASiK, y no siempre afectan a la visión. La imagen muestra un islote para-
central resultante de una PRK: es la mancha anaranjada inferior que está dentro del área de ablación (anillo rojo). Fíjese el lector que
no se detecta en el mapa axial, siendo únicamente visible en el mapa de curvatura verdadera de la derecha. El método de medición de
este topógrafo hace evidentes defectos que podrían pasar desapercibidos con el uso de otros topógrafos.

55
 Sección II: Topografía

Figura a16: Efecto de la Remoción de la

Sutura en una Queratoplastia Penetrante

Los exámenes topográficos seriados

realizados después de una queratoplastia pe-
netrante muestran grandes cambios durante
los dos primeros meses y luego permanecen
estables hasta la remoción de la sutura. La to-
pografía determina qué punto debe ser retira-
do con el fin de disminuir el astigmatismo
corneal provocado por la sutura. La imagen
muestra a la izquierda un astigmatismo eleva-
do (-6,18 D a 173º) en una queratoplastia pe-
netrante, y a la derecha el resultado de retirar
la sutura (1,33 D). La potencia de los dos he-
mimeridianos es asimétrica antes de retirar el
punto, mejorando al retirarlo. Fíjese el lector
en las áreas rojizas cercanas a la sutura: en co-
lor rojo por su elevado poder dióptrico y su
gran elevación.
En la queratoplastia penetrante es
preferible el uso del topógrafo por abarcar
éste un área mayor que la del queratómetro
(3 mm).

Figura a17: Corrección Informática de un Descentramiento de Eje

El topógrafo corneal KERATRONTM (Opticon 2000® S.p.A., Italy - Europe) tiene algunas características muy interesan-
tes, como la posibilidad de corregir informáticamente un descentramiento de eje cuando la fijación del paciente no ha sido la desea-
da. El programa puede recalcular todos los valores de la córnea. Fíjese el lector que los valores en el eje visual de la toma original (a
la izquierda) son distintos de los recalculados a partir del nuevo eje visual (a la derecha).

56
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

Figura a18: Queratomileusis (LASIK) Miópica e Hipermetrópica

Se muestran los mapas de curvatura verdadera de una queratomileusis miópica (a la izquierda) y una hipermetró-
pica (a la derecha).
Para tratar la miopía, el láser excímero quita un disco central de estroma, provocando un aplanamiento del centro
de la córnea (disco azul central en el mapa de la izquierda), y un abombamiento relativo periférico (anillo rojo alrededor
del disco azul). Los cambios topográficos de una queratectomía foto-refractiva (PRK) miópica no difieren de los que se ob-
tienen con el LASIK.
Para tratar la hipermetropía, el láser excímero hace todo lo contrario: elimina un anillo de tejido de la perifería
media (anillo azul en el mapa de la derecha) con la finalidad de obtener una elevación relativa del centro de la córnea (dis-
co rojo central en el mapa de la derecha).

57
 Section II: Topography

Figura a19: Injertos estromales en la Corrección de la Alta Miopía

La imagen muestra un mapa de curvatura verdadera de la córnea del ojo izquierdo de un paciente
que recibió injertos estromales para corregir su alta miopía. El mapa es similar al obtenido en los casos de
LASIK para la corrección de la miopía, pero más imperfecto.

Figura a 20: Imagen Simulada de la Adaptación de Lentillas Duras con Fluoresceína

Los programas para adaptar lentillas de contacto ayudan a escoger la mejor lente para cada paciente, simulando el
patrón de fluoresceína y la posición de lentes de contacto duras (RGP y PMMA). El patrón de fluoresceína permite reducir el
tiempo de adaptación, pues permite ver en tiempo real el efecto sobre el paciente de modificar distintos parámetros de las len-
tillas rígidas. No obstante, el resultado de esta adaptación "in vivo" puede ser muy distinto de la simulación incapaz de medir
el efecto de los párpados (hendidura y peso) sobre la lentilla de contacto.

58
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

BREVE ATLAS DE
CASOS ESPECIALES
Caso 1: Un varón de 40 años
se sometió a un LASIK mió-
pico en ambos ojos con un lá-
ser excímero B&L Chiron
Technolas 217. El ojo mostra-
do se movió ligeramente du-
rante la intervención mientras
el sistema de seguimiento au-
tomatizado estaba desactiva-
do. Fíjese el lector en las
irregularidades del borde
interno de la zona de abla-
ción a las 6-7 horas y a las
12 horas, insignificantes
desde el punto de vista del re-
sultado visual. El mapa dióp-
trico tangencial fue realizado
con un topógrafo Dicon™
CT-200.

Caso 2: Un varón de 35 años

de edad nos fue remitido para
cirugía refractiva en ambos
ojos; había llevado lentillas
de contacto duras durante
más de 15 años. Fíjense en la
imagen anulas en el mapa
dióptrico tangencial, en am-
bos ojos, que simula la zona
de ablación de un LASIK.
Esta imagen anular es debida
al abuso de lentillas de con-
tacto, siendo la impronta de
las mismas. Hemos prohibi-
do el uso de lentillas, y pres-
crito una adecuada lubrificia-
ción ocular. Practicaremos un
nuevo examen a los 6-8 me-
ses, antes de decidir si puede
operarse. En estos casos la
recuperación total puede tar-
dar años tras la suspensión de
las lentillas, y no debe practicarse ningún proceso refractivo hasta que la córnea se ha recuperado to-
talmente, y se ha demostrado su estabilidad en el tiempo. Se muestran los mapas axial y tangencial
de ambos ojos, tomados con un topógrafo Dicon™ CT-200.

59
 Sección II: Topografía

Caso 3: Una mujer de 40 años con

Síndrome de Marfan se sometió -
con éxito- a una pectinotomía se-
gún Simón para tratar su glauco-
ma congénito cuando tenía días de
edad. Al cabo de unos años se le
practicó una extracción intracapsu-
lar de la catarata de ambos ojos sin
implante de lente intraocular. A la
edad de 25 años precisó de una tra-
beculectomía modificada según
Simón en ambos ojos para restau-
rar la presión intraocular. En la ac-
tualidad está bajo terapia antiglau-
comatosa tópica con tres colirios.
Fíjense que como resultado de las
intervenciones y de la medicación
tópica sufre de un astigmatismo importante (véanse los mapas axiales en dioptrías) y de un edema corneal periférico (en
rojo, en el mapa tangencial). La córnea es ligeramente irregular, y el edema cambia de un día al otro, pero el centro de
la córnea está lo suficientemente transparente para permitir una agudeza visual de 1 (20/20) con corrección óptica
de afaquia. Se muestran los mapas axial y tangencial de ambos ojos, tomados con un topógrafo Dicon™ CT-200.

Caso 4: Mujer de 51 años

aquejada de una queratitis herpéti-
ca disciforme. Fíjense en las irregu-
laridades corneales reponsables de
la baja agudeza visual. El edema lo-
cal estromal se ha reducido con el
uso de una lentilla blanda terapéutica
sin corrección, y con el uso de un co-
lirio hiperosmolar. Con este trata-
miento se ha reducido el sufrimiento
de la paciente, pues ya no hay bullas
corneales que se rompan. Se muestra
el mapa dióptrico tangencial, tomado
con un topógrafo Dicon™ CT-200.

60
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

Caso 5: Una bióloga de

32 años acudió a nuestra consulta
aquejada de diplopía y cefalea al
mirar a través del microscopio. En
el ojo izquierdo la agudeza visual
corregida era de 0,5 (10/20). Seis
años antes de esta topografía se le
practicó un LASIK astigmático en
el ojo izquierdo por una anisome-
tropía congénita. Fíjense en la
banda de ablación que compensa
su elevado astigmatismo y ha per-
mitido la mejora de su major agu-
deza visual hasta 0,7. Las multi-
ples representaciones fueron to-
madas con un topógrafo Dicon™
CT-200.

Caso 6: Visión topográfi-

ca de las cicatrices de queratoto-
mías radiales. Fíjense que la cor-
nea central (violeta) se ha aplana-
do como resultado de los cortes en
la córnea, mejorando así su mio-
pía. Con el paso del tiempo, mu-
chos casos requieren una correc-
ción óptica extra, a pesar de las
queratotomías. En este caso, y a
pesar de su astigmatismo muy ele-
vado (-4,3 D a 11 grados), el pa-
ciente está muy satisfecho. Trás la
queratotomía radial, se pueden uti-
lizar lentillas de contacto corneal,
con las debidas precauciones para
no empeorar la inestabilidad cor-
neal. Estos pacientes requieren de
una abundante lubrificación cor-
neal con colirios sin conservantes,
con la finalidad de evitar las ero-
siones corneales recidivantes se-
cundarias a grietas en el epitelio
que recubre las queratotomías, y la visión oscilante. Las
representaciones multiples del ojo derecho han sido toma-
das con un topógrafo Dicon™ CT-200.

61
 Sección II: Topografía

Caso 7: Un paciente miope se sometió -

sin éxito- a una cirugía refractiva a finales de
2000. El microqueratomo falló, y la sección
del colgajo fue incompleta, suspendiéndose
la intervención. Un mes después, el pacien-
te fue reintervenido, practicándose un nuevo
colgajo, con pérdida involuntaria de una por-
ción de estroma corneal (en la zona marcada
por las flechas). Nadie en el quirófano apre-
ció este extremo, hasta que en el postopera-
torio se advirtió la falta de estroma en la
lámpara de hendidura, y se confirmó me-
diante la topografía corneal. Ese mismo día
se practicó un LASIK en el ojo izquierdo: no
se ha podido explicar el elevado astigmatis-
mo postquirúrgico en ese ojo. Las topogra-
fías fueron realizadas con un autorefractó-
metro-keratómetro-topógrafo Topcon™
7000P. (Cortesía de Dr. Esteban Pertejo,
Cirujano Jefe de Segmento Anterior del
Instituto de la Visión de Castilla y León,
España).

62
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

TOPOGRAFOS DISPONIBLES
EN LA ACTUALIDAD
Tabla 8

63
 Sección II: Topografía

ASTRAMAX™ 3-D Estereo Topógrafo (Lasersight®)

El ASTRAmax (ASTRA = Advanced Shape
Technology Refractive Algorithm) puede vanaglo-
riarse de ser el primer topógrafo tridimensional del
mercado. Dispone de una sistema patentado tridi-
mensional de tres cámaras, con un nuevo sistema de
medición mediante una nueva rejilla polar, paten-
tada, distinta del disco de Plácido, que facilita me-
diciones completas de limbo a limbo (12 mm). Es ca-
paz de medir valores en 35 000
puntos (Figura 24).
Este interesante y moderno
instrumento emplea un novedo-
so algorritmo de reconstruc-
ción arquimétrica gracias a
múltiples tomas. Permite la to-
ma de distintas mediciones
muy rápido (el tiempo de exa-
men es de 0,2s): paquimetría
corneal de toda la superficie
corneal, pupilometría en condi-
ciones de oscuridad, topogra-
fías de las caras anterior y pos-
terior de la córnea, y medición
de la profundidad de la cámara
anterior. Todavía demasiado
nuevo, requiere ser validado clí-
nicamente, aunque estamos
convencidos de que en un futu-
ro no muy lejano no tardará en
convertirse en el equipo de refe-
rencia con el que deberán me-
dirse los demás.

Figura 24: ASTRAMAX™ 3-D estereo topógrafo (Lasersight®)

64
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

Sistema de Topografía Corneal Zeiss Humphrey Systems® ATLASTM

Modelos 993 y Eclipse 995
(Figura 25, publicado con autorización)

sentaciones del software se ven en una pantalla TFT

Los sistemas de topografía corneal Zeiss Humph-
rey Systems® ATLASTM modelos 993 y Eclipse 995
están entre los más vendidos en los Estados Unidos
de Norteamérica. Miden valores de elevación verda-
deros (Figura 26, publicado con autorización) por el
porcedimiento del algoritmo arquimétrico (similar al
Opticon 2000® KeratronTM), que utiliza un cono de
Plácido de 20-22 anillos. El Atlas Eclipse 995 ofrece
una iluminación muy baja y mejora la cobertura pe-
riférica (de limbo a limbo). También ofrece una me-
dición automática del diámetro pupilar. Las repre-
de 10,4" con una resolución de 640x480 pixels en
color de 18 bits; incluyen: visión fotoqueratoscópica,
mapa axial, mapa tangencial, visión numérica y vi-
sión de perfil. Están disponibles como opción pro-
gramas informáticos muy interesantes: módulo de
lentes de contacto MasterFitTM mapa de elevación
corneal, mapa de irregularidad corneal, mapa de po-
der refractivo, mapa de detección de queratocono,
programa de planificación de ablación VisioProTM y
el Healing Trend / STARSTM.

Figura 25: Zeiss Humphrey Systems® ATLAS™ Corneal Topography System Modelos 993 y Eclipse 995

65
 Sección II: Topografía

Figura 26: Mapa de elevación.

66
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal
TOPÓMETRO ELIPSOIDE A COLOR TECHNOMED®
La reproducibilidad de las mediciones de vi-
deoqueratografía depende principalmente del ajuste
manual en el plano focal. Los videoqueratoscopios
que tienen conos de Plácido pequeños dan muchos
errores cuando no se mantiene la distancia de traba-
jo requerida entre la córnea y el queratoscopio. Las
ventajas de los conos pequeños (iluminación óptima
y reducción de las sombras causadas anatómicamen-
te) no compensan su escasa profundidad de foco, que
se traduce en una mala reproducibilidad.
El Topómetro Elipsoide a Color compensa
los errores de desenfoque con un programa que mide
por triangulación y aumenta la precisión, evitando
MEDMONT E-300
Este topógrafo de fabricación australiana uti-
liza un pequeño cono de Plácido de 32 anillos, que
permite la medición de 15000 puntos, facilitando un
examen bastante detallado de la parte central de la
córnea humana. La cobertura se extiende desde
0,25 mm del centro de la córnea hasta los 10 mm.
Las capturas son automáticas en cuanto el sistema es-
tá alineado (la alinjeación es manual), almacenando
las 4 mejores tomas. El explorador solamente debe
dejarse guiar por el intuitivo programa de centrado y
enfoque, y el sistema se encarga de todo lo demás,
analizando el centrado, el enfoque y la estabilidad de
la toma. Las 4 mejores imágenes son guardadas au-
tomáticamente y se muestran en una ventana, desde
donde el usuario puede escoger la mejor para anali-
zarla posteriormente. El programa corrige automáti-
camente las imágenes desenfocadas o descentradas,
y corrige automáticamente los defectos de alinea-
los artefactos de medición. Es el único sistema de
Plácido (30 anillos) con los anillos codificados en
color (3 anillos coloreados). Por medio de un láser,
mide 10800 puntos, generando valores reales de al-
tura. Este equipo es especialmente útil en el diagnós-
tico de problemas postoperatorios en una consulta re-
fractiva, especialmente en aquellos casos con una
pérdida de visión que no puede ser explicada me-
diante los sistemas convencionales. El Topómetro
Elipsoide a Color puede predecir la calidad de la vi-
sión basado en la forma de la córnea y de la pupila.
Cuando lea estas líneas, este equipo de Techno-
med®, podría haberse dejado de fabricar.
ción. La presentación de los resultados puede ser per-
sonalizada según las preferencias del explorador, pu-
diéndose visualizar hasta cuatro imágenes distintas
por pantalla, como imágenes del mismo tipo para
identificar una tendencia evolutiva, un mapa se sus-
tracción, o una combinación de hasta cuatro presen-
taciones (como por ejemplo un mapa axial, otro tan-
gencial, otro de elevación y la imagen de video) de
un mismo examen. También dispone de un programa
de adaptación de lentes de contacto (Contact Lens
Fitting Software) que permite adaptar lentes tóricas,
cónicas, de radios distintos, asféricas, duras y blan-
das, así como ver una simulación en pantalla de la
adaptación con fluoresceína. La base de datos de len-
tillas incluye los modelos de los fabricantes más co-
nocidos, pudiéndose ampliar con los datos de lenti-
llas de otros fabricantes.
67
 Sección II: Topografía

DICON® CT200 de Dicon Vismed Inc.- PARADIGM, USA

(Figura 27, publicado con autorización)

Figura 27: Dicon® CT200.

La reproducibilidad de las medidas de la más rápidos, eliminando la necesidad de recolocar la

videoqueratografía depende principalmente de la
precisión del ajuste manual en el plano focal. El
DICON® CT200 es un instrumento barato y fácil de
usar con autoenfoque y autoalineación que elimina
la palanca de enfoque y así la propia subjetividad del
explorador determinar el punto de enfoque, mejoran-
do la posibilidad de reproducción. A través del orde-
nador y del ratón, el explorador controla y mueve el
disco de Plácido (de gran diámetro). La alineación fi-
nal (arriba y abajo) y el enfoque (hacia adelante y ha-
cia atrás) son realizados automáticamente por la ca-
beza motorizada del instrumento.
Puede explorar la totalidad de la córnea (de
limbo a limbo) gracias a distintos puntos de fijación.
El paciente puede fijar diferentes puntos de luz verde
para conseguir una completa cobertura de la córnea.
El trazado de un mapa de fijación compensada per-
mite una representación más precisa de los 3 mm
centrales de la córnea. Se obtienen, sin extrapolación,
puntos de información más precisos del vértice cor-
neal y mediciones reales de limbo a limbo de un área
corneal grande. Sin embargo, echamos de menos una
mentonera distinta, doble, que permita exámenes
cabeza del paciente al pasar de uno al otro ojo.
El sistema genera mapas en segundos, pu-
diendo imprimirse informes personalizados detalla-
dos en menos de un minuto con cualquier impresora
en color que funcione bajo el sistema operativo MS
Windows 95TM.
Una característica muy interesante de este
instrumento es el Bull’s Eye TargettingTM: el siste-
ma identifica automáticamente el punto de máxima
elevación de un cono (queratocono u otro), generan-
do un índice numérico para esa prominencia. Una au-
toalarma salta, de manera que cualquier caso sospe-
choso de queratocono (o de elevación corneal exce-
siva con un índice mayor de 10) es detectado automá-
ticamente, y señalado acústicamente al tiempo que en
la pantalla del ordenador aparece una ventana de de-
tección de una elevación sospechosa. Los nuevos
usuarios apreciarán esta aplicación: un índice bajo no
es raro, y no siempre significa que estemos ante una
córnea patológica. Los índices altos en un mapa tan-
gencial casi siempre significan que estamos ante un
queratocono u otra clase de ectasia corneal (Figuras
28, 29).

68
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

Figura 28: El Topógrafo Dicon

CT200TM puede examinar toda la
superficie corneal, incluyendo el
vértice y el área cercana al limbo,
gracias a distintos puntos de fija-
ción. A lo largo del examen, el pa-
ciente debe mirar a distintas luces
verdes de fijación. La imagen mues-
tra una representación cuádruple de
la topografía de un ojo derecho en
fijación nasal, incluyendo una re-
construcción tridimensional rotada
45º (abajo a la izquierda). Puede uti-
lizarse un programa informático
vendido como opción, llamado
Multiview TM , para reconstruir au-
tomáticamente toda la superficie
corneal a partir de las tomas obteni-
das en las distintas fijaciones de la
mirada. Los valores cercanos al lim-
bo no siempre son válidos pudiendo
estar sometidos a múltiples artefac-
tos.

Figura 29: Muestra una repre-

sentación cuádruple del ojo
derecho de un varón de 55
años aquejado de una ectasia
corneal central progresiva y
bilateral. Fíjese el lector en la
enorme distorsión de los ani-
llos del mapa de verificación
de anillos (arriba y a la iz-
quierda). Fíjese también en la
enorme elevación –en rojo-
central y paracentral en el ma-
pa dióptrico axial (arriba y a la
derecha). El topógrafo mues-
tra datos estadísticos de la zo-
na de elevación detectada de-
finiendo su localización, su ta-
maño, su potencia máxima, su
índice de elevación y la certi-
ficación de probabilidad ("se
ha detectado un área de eleva-
ción muy sospechosa"). Un ín-
dice tan alto (índex =9370) es
sinónimo de queratocono u otro tipo de ectasia corneal. En este caso es-
ta elevación era visible en la lámpara de hendidura.

69
 Sección II: Topografía

Figura 30: La opción "Single analysis" del topógrafo Dicon CT200TM muestra cuatro representaciones distintas de un único examen:
a) mapa dióptrico axial, b) mapa dióptrico refractivo (mostrado aquí con superposición de cuadrícula), c) elevación esférica, d) irre-
gularidad (mostrada aquí sin superposición del ojo). El mapa de irregularidad tiene un índice de excentricidad (Q=-0,10), que mide el
grado de asfericidad, y el grado de astigmatismo sustraído de una esfera teórica ideal con los mismos valores corneales (en este ca-
so 1,12 D).

La detección de un pico o ectasia corneal El planificador de ablación VISX® STAR

puede ser desencadenada por cualquier elevación
sospechosa, incluida la de grumos mucínicos o de
bordes de islotes de sequedad de la película lacrimal.
Cuando sucede, debe repetirse el examen haciendo
que el paciente cierre los ojos y parpadee unas cuan-
tas veces antes de retomar la imagen. La certeza de
diagnóstico de elevación corneal puede necesitar la
confirmación mediante otras pruebas clínicas, como
el examen biomicroscópico u otras.
El programa informático del DICON®
TM
CT200 incluye un módulo refractivo opcional que
permite el análisis simple, análisis de tendencia de
múltiples representaciones y un paquete especial lla-
mado planificador de ablación VISX® STAR S2TM
(Figura 30).
S2TM es opcional y está concebido para entrenarse
en el control del láser Visx®. Ofrece una representa-
ción del mapa de elevación elíptica del CT 200, y el
acceso al panel de control del VISX® STAR S2TM.
Permite mostrar una imagen simulada (no real) de
antes y después de la ablación láser para que el can-
didato a la cirugía pueda comprender mejor el proce-
dimiento.
También dispone de un programa simplifica-
do de adaptación de lentes de contacto, con simula-
ción con fluoresceína, desarrollado por el Dr. Robert
B. Mandell. Puede diseñar lentes a la medida de ca-
da córnea (diseños personalizados) y enviar la infor-
mación directamente al fabricante (vía modem) o im-
primir la hoja de petición para enviarla por fax o por
correo.

70
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

71

Topógrafo Corneal KERATRONTM (Opticon 2000® S.p.A., Italy - Europe)
(Figura 31, publicado con autorización)
Figura 31: Topógrafo Corneal KERATRONTM (Opticon
2000® S.p.A., Italy - Europe)
El topógrafo KeratronTM es uno de nuestros
sistemas preferidos: es casi indispensable si uno se
dedica a la cirugía refractiva. Los topógrafos Kera-
tron permiten la captación automática de la imagen.
A cada lado del cono existe una pequeña prominen-
cia en la que se aloja un sistema detector del vértice
corneal. Si se coloca el Keratron‰ demasiado cerca
o demasiado lejos, no se producirá la captación de la
imagen. Las imágenes sólo quedan automáticamente
captadas cuando el aparato ha detectado con preci-
sión la situación del vértice, obteniéndose de ese mo-
do representaciones más reproducibles.
Presentado en 1994, el KeratronTM fue el
primer topógrafo diseñado para sacarle el máximo
provecho a la representación de la superficie corneal
mediante arquimetrías, logrando precisión y sensibi-
lidad, sin necesidad de homogeneizar la información
ni de hacer extrapolaciones para cubrir sombras o va-
cíos topográficos. El método propio de topografía ar-
quimétrica en que se basa el Keratron permite sacar
mapas más exactos de las superficies asféricas. Utili-
za un cono de Plácido de anillos pequeños.
Su sensor detector del vértice por infrarrojos,
patentado, detecta primero la posición exacta del vér-
tice corneal, comenzando después el trazado de la
red de arcos que quedan entre las intersecciones de
los 26 anillos de Plácido y los 256 meridianos, desde
72
Sección II: Topografía
el vértice a la periferia. La localización previa del
vértice corneal y el inicio de las mediciones a partir
de él conceden a este topógrafo una gran precisión.
La curvatura y la altura son obtenidas simultánea-
mente de la longitud y forma de cada arco. Al empe-
zar el trazado del mapa a partir del vértice corneal,
este instrumento detecta fácilmente las islas centrales
y los pequeños defectos. Cada punto de información
de la "red" se relaciona con otro, eliminando de este
modo imprecisiones del "método de anillos concén-
tricos" del Plácido tradicional que valora cada punto
independientemente de cualquier otro, facilitándose
la aparición de errores.
Mientras que la mayoría de los topógrafos
trazan primero un mapa axial y luego convierten la
información axial en diferentes mapas, cada mapa
del Keratron se calcula de forma separada sin necesi-
dad de conversiones, disminuyéndose de este modo
la probabilidad de errores. Como el Keratron no con-
vierte información, el error de registro es mínimo en
todos los mapas.
Se obtienen mapas de la verdadera eleva-
ción corneal (altura) en micrómetros, asi como los
tradicionales mapas de curvatura. Este sistema per-
mite registrar la imagen de un paciente con mala fi-
jación, gracias al cálculo matemático. El sistema es
rápido y fácil de utilizar, y trabaja en el entorno MS-
WindowsTM. Su potente programa es la joya de es-
te sistema: los inexpertos encontraran algunas difi-
cultades, pero una vez que lo dominan no quieren
deshacerse de este topógrafo.
Permite el diseño de lentillas de contacto a la
medida de cada córnea (diseños personalizados), así
como enviar la información directamente al fabrican-
te vía modem. Un programa recientemente desarro-
llado por Jim Edwars, OD (pendiente de ser patenta-
do) llamado WAVE utiliza una aproximación nueva y
única, aunque lógica, al diseño de lentes de contacto,
creando una imagen especular de la córnea periférica
en el proceso de diseño de las lentillas. Las lentillas
de contacto diseñadas con WAVE se adaptan perfec-
tamente a la superficie corneal, de modo similar a las
lentes blandas. Como la forma de la lentilla es idén-
tica a la periferia corneal, el centrado se supone insu-
perable, incluso con lentillas de geometría inversa.
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal
Optikon 2000® ha fabricado un pequeño to-
pógrafo portátil llamado Scout Portable Topographer
con las mismas características que su hermano de
mayor tamaño: en el momento en que se escriben es-
tas líneas sufre de algunos defectos de diseño que se-
rán pronto solventados por Optikon 2000 ®. Está
disponible como modelo de lámpara de hendidura,
como modelo de mano portátil, como modelo de so-
bremesa o como modelo de microscopio quirúrgico.
73

EYE SYS® 2000
Los topógrafos de Premier Laser Systems,
EyeSys Corneal Analysis System 2000 y EyeSys
Vista Hand-held corneal topographer han sido los
topógrafos predominantes en los Estados Unidos du-
rante muchos años pero pueden haber sido dejados
de producir en el momento en que usted lea este ca-
pítulo a causa de la quiebra de Premier Laser Sys-
tems. Los hemos incluido con para rendir un mereci-
do homenaje a los topógrafos en los aprendimos, y
porque la mayoría de los textos sobre topografía cor-
TOPÓGRAFO CORNEAL ET-800
El Euclid Systems Corporation® ET-800
CTS es otro producto interesante, ya que utiliza un
método completamente distinto de topografía llama-
do perfilometría de Fourier.
La técnica utiliza la proyección de 2 patrones
idénticos de ondas sobre la superficie del ojo. Se uti-
liza una luz azul filtrada que induce fluorescencia de
un líquido (fluoresceína) instilado en el ojo antes de
la exploración. La imagen resultante es captada por
una cámara CCD. La transformación matemática bi-
dimensional de Fourier se utiliza para calcular el
cambio de fase del patrón de ondas proyectado. El
cambio de fase está directamente relacionado con la
información de altura. Este método analiza más de
300.000 puntos de información para lograr verdade-
ras coordenadas de elevación con una precisión en
cada punto de aproximadamente las irregularidades
de espesor de la película lacrimal sana (alrededor de
una micra) El problema es tanto el grosor como la
uniformidad de la película lacrimal varían con cada
parpadeo, según la hora del día, y además no son
iguales en todos los pacientes.
El sistema no utiliza anillos ni discos de Plá-
cido. Es bastante rápido (tiempo de procesado: 4 se-
gundos). El mecanismo de enfoque es una cámara
de TV con visión en tiempo real. Proporciona una co-
74
Sección II: Topografía
neal todavía hacen referencia a ellos. Esperamos la
aparición de nuevos socios empresariales en un fu-
turo no lejano, o de compradores que ayuden a ga-
rantizar la supervivencia de los topógrafos EyeSys
en este mercado cada vez más duro. La asistencia
técnica del EyeSys Corneal Analysis System 2000 y
del EyeSys Vista Hand-held corneal topographer es-
tá asegurada en los Estados Unidos de Norteamérica
por MarcoTechnologies™ de Jacksonville, Florida.
bertura completa de córnea y esclera de hasta 22 x
17 mm (útil para valorar la evolución del pterygium).
Se vende como el "único" topógrafo para medir la
verdadera elevación corneal. Insistiremos en que la
mayoría de los topógrafos miden la elevación corneal
por extrapolación del reflejo corneal (dependiendo
pues de la calidad de la película lacrimal). Podría ser
el método más preciso, pues cada uno de los 300.000
puntos de información tiene un margen de error cer-
cano a una micra, pero no está lo suficientemente ex-
tendido como para convertirse en un sistema de refe-
rencia. Todavía necesita validación clínica. Ofrece un
innovador sistema de sección meridional en tiempo
real de la córnea en cualquier punto o meridano, y de
medición de la altura de la cornea en cualquier pun-
to escogido por el explorador.
Esta técnica de proyección visualiza la su-
perficie directamente, mientras que las técnicas de
reflexión amplifican las imprecisiones topográficas
corneales. La toma de mediciones se realiza con ba-
jo nivel de luz, sin molestar al paciente, ofreciendo
un completo análisis queratométrico, análisis de va-
lor "e", secciones trasversales, mapas de diferencia
elipsoidal, historia completa del paciente e historia
radiológica, y un asistente para el examen muy fácil
de usar con cuatro clicks de ratón.
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal
SISTEMA DE TOPOGRAFÍA CORNEAL EYE MAP EH-290 ALCON®
El sistema de topografía corneal Alcon®
EH-290 Eye Map es un sistema modificado de 23 fi-
nos anillos de Plácido de gran diámetro. Se supone
que el diseño del disco de Plácido modificado y pa-
tentado es muy preciso y sensible. Fácil e intuitivo de
usar (el programa trabaja bajo WindowsTM), ofrece
un avanzado programa para las lentes de contacto,
para la detección de queratoconos, así como extensa
información estadística corneal. También dispone de
un programa de comunicaciones para la transmisión
de datos. (Nota del Editor: Para una descripción
más completa sobre el Eye Map EH-290 de Alcon,
refiérase al Capítulo 4- Parte 2, página 108- BFB).
75

AUTOTOPÓGRAFO TOMEY® TMS-3
El autotopógrafo TMS-3 de Tomey® es un
topógrafo completamente automático, barato, peque-
ño y portátil que no requiere alineación por parte el
operador. El paciente coloca su cara en un apoya-ca-
ra diseñado ergonómicamente, y el topógrafo auto-
matizado se activa por sensores de proximidad, to-
mando las medidas de forma completamente auto-
mática. El programa, que puede ser instalado en
cualquier PC, trabaja con el sistema operativo Win-
76
Sección II: Topografía
dowsTM, es muy completo, e incluye un asistente pa-
ra lentes de contacto que incluye simulaciones con
fluoresceína. También dispone de programas opcio-
nales: mapas de altura y de cambios de altura, esta-
dística corneal de Klyce, detección de queratocono y
el asistente para lentes de contacto. El cono de luz de
baja intensidad está diseñado para evitar el deslum-
bramiento y molestias para el paciente.
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal
OCULUS® KERATOGRAPHTM
y HAAG-STREIT® KERATOGRAPH CTK 922
Figura 32: Topógrafo Oculus® KeratographTM .
El Oculus® Keratograph (Figura 32) y el Haag-
Streit® Keratograph CTK 922 (Figura 33) son ins-
trumentos muy similares que se venden bajo diferen-
tes marcas comerciales y diferente envoltorio. Son
sistemas compactos que se pueden instalar en cual-
quier unidad de refracción, e incluyen un queratóme-
tro incorporado al sistema de topografía (queratome-
tría simulada). El programa trabaja bajo el sistema
operativo WindowsTM y es fácil de utilizar, siendo
las mediciones automáticas. El Oculus® puede estar
integrado a un sistema computadorizado (Kerato-
graph C, en la imagen) o en un sistema independien-
te con ordenador intregrado. Se trata de dos siste-
ma sde Plácido de gran diámetro, de no contacto, con
22 anillos en una semiesfera. Los 22.000 puntos de
medición buscan garantizar una alta resolución.
Figura 33: Topógrafo Haag-Streit® Keratograph CTK 922.
La distancia de trabajo de 80 mm es suficien-
te para permitir que el paciente se sienta cómodo
mientras se le examina. El tipo de luz (de colores cá-
lidos) está pensado para evitar el deslumbramiento y
minimizar las molestias para el paciente.
Dispone un interesante programa para facili-
tar la adaptación de lentes de contacto en tres pasos:
recomendación automática de lentes de contacto a
partir de una base de datos que incluye 20.000 tipos
de lentillas de los principales fabricantes, y que pue-
de ser fácilmente aumentada, y una simulación de
fluo-imagen realista de la adaptación de lentes de
contacto (Figura 34). Existe la posibilidad de medir
la superficie posterior de lentes de contacto rígidas
gas permeables mediante el programa opcional Lens
Check.
77
 Sección II: Topografía

a b

c d

Figura 34 (A-E): Las modalidades de presentación de topó-

grafo Haag-Streit® KERATOGRAPH CTK 922TM inclu-
yen a) vista general con queratometría simulada (abajo y a la
derecha), b) representación cinética tridimensional que es la
que mejor comprenden los pacientes, c) visión en aumento
de cualquier mapa, d) simulación de la adaptación de lentes
de contacto con fluoresceína, y e) análisis de Fourier (publi-
cado con autorización de Haag-Streit® AG International).

También tiene un paquete opcional de esta-
dística llamado Datagraph, creado para cirujanos re-
fractivos.
Este sistema ofrece una magnífica represen-
tación tridimensional de la topografía corneal que
nos facilita las explicaciones al paciente (Figuras
35, 36). Dispone de análisis de superficie de Fourier
(Figura 34e). En la actualidad se está desarrollando
un nuevo programa para cirujanos refractivos y con-
tactólogos.

78
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

Figuras 35 y 36: Imágenes de la pantalla del topógrafo Oculus® KeratographTM mostrando mapas de elevación y mapas refracti-
vos que serán incluidos en la última revisión del programa informático que se distribuirá en el año 2001. El nuevo algoritmo mejora-
rá la exactitud de las mediciones (publicado con autorización de OCULUS Optikgeraete GmbH).

79

También se ofrece como opción el programa
Topolink, que vincula los datos de la topografía cor-
neal con algunos -pero no todos- láseres excímer.
El topógrafo Oculus Keratograph se vende
con la versión 1.56 del programa, que incluye el mo-
dulo de detección y determinación del índice de pro-
babilidad de un queratocono (Keratoconus-detection
module "Indices") (véase la Figura 37). También in-
cluye el módulo-optativo con sobrecoste- llamado
80
Sección II: Topografía
"Zernike-Polynomials" para realizar un análisis deta-
llado de las aberraciones ópticas de la córnea.
Los usuarios que disponen de un equipo
con una versión igual o posterior a la versión del
programa 1.55, pueden disponer como opción del
nuevo módulo de pupilometría, que permite medir el
tamaño de la pupila en condiciones fotópicas y es-
cotópicas, así como la motilidad pupilar en el tiem-
po, y la velocidad de respuesta a las diferentes
condiciones de iluminación.
(Figuras 38 y 39).
Figura 37: Imágenes de pantalla
de la nueva versión 1.56 del pro-
grama informático del topógrafo
Oculus® Keratograph™, que in-
corpora el módulo de detección au-
tomático de queratoconos, llamado
Keratoconus-detection module
"Indices", y el módulo adicional
para el análisis detallado de las
aberraciones ópticas inducidas por
la córnea llamado "Zernike-Poly-
nomials".
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

Figuras 38 y 39: Imágenes de pantalla del nuevo módulo de pupilometría del topógrafo Oculus® Keratograph™. Este módulo utili-
za las imágenes de la pupila captadas por la cámara del equipo para obtener mediciones muy precisas de la dinámica pupilar. El pro-
grama evalúa la dinámica pupilar de distintas maneras: a) examinando el diámetro pupilar en condiciones de iluminación intensa (con-
diciones fotópicas) o de oscuridad (escotópicas), o b) examinando el diámetro pupilar con dos intensidades distintas de iluminación
(con dos estímulos distintos). La representación gráfica de los resultados es muy clara: tamaño real de la pupila en el tiempo, y diáme-
tros pupilares mínimo, medio y máximo, incluyendo la desviación estándar. Este módulo permite también la comparación de los diá-
metros pupilares de un mismo paciente en días o en momentos distintos. (Publicado con autorización de OCULUS® Optikgeraete
GmbH).

81
 Sección II: Topografía

ORBSCAN IIz™ de Bausch & Lomb® Surgical, Inc. (USA)

(Figura 40, Cortesía de Dr. Andreu Coret y Elvira Lara,
Institut Oftalmològic de Barcelona, Barcelona - España)

Es un instrumento verdaderamente revolu- da desde la izquierda. La captación de cada imagen

cionario para el estudio de la córnea. Combina un
sistema de barrido con un fentobiomicroscopio (lám-
para de hendidura) y un disco de Plácido (con 40
anillos) para medir la curvatura y elevación de la ca-
ra anterior de la córnea y la curvatura y elevación de
la cara posterior de la misma. Ofrece un mapa de pa-
quimetría corneal completa con mediciones de limbo
a limbo.
El ORBSCAN IIzTM capta una serie de imá-
genes de cortes de la córnea con la luz de hendidura
de dos fentobiomicroscopios que emiten haces de luz
en un ángulo de 45 grados, a la derecha o a la izquier-
da del eje del instrumento. Durante el examen, el pa-
ciente se fija la mirada en una luz roja intermitente,
en el eje del sistema de captación de imagen. El sis-
tema capta 40 imágenes, 20 con luz hendida proyec-
tada desde la derecha y 20 con luz hendida proyecta-
dura 0,7 segundos. Paralelamente, un sistema mide
los movimientos involuntarios del ojo mientras dura
el examen.
El ORBSCAN IIzTM es capaz de medir la
profundidad de la cámara anterior, el ángulo kappa,
el diámetro pupilar, la queratometría simulada (en los
3 y 5 mm centrales de la córnea), y la paquimetría
corneal. Ofrece todos los mapas tradicionales, amén
de los propios de la cara posterior de la córnea. La to-
pografía de elevación de la cara anterior de la córnea
permite a los clínicos hacerse una idea más precisa la
forma de las córneas anormales, lo que permitirá ha-
cer un diagnóstico más preciso y obtener mejores re-
sultados quirúrgicos. Ha demostrado ser una herra-
mienta extraordinaria en investigación, así como pa-
ra el cirujano refractivo.

Figura 40: ORBSCAN IIz™ de Bausch & Lomb® Surgical, Inc.

82
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

El sistema es capaz de captar datos de unos
9.000 puntos en 1,5 segundos: aunque puede parecer
rápido, no es lo suficiente rápido para que el pacien-
te se sienta cómodo durante el examen. Algunos pa-
cientes no pueden evitar parpadear, y en algunos ca-
sos debe repetirse el examen. Sería deseable una ma-
yor velocidad de proceso de datos, aunque nosotros
nos hemos sentido cómodos con el sistema.
Es fácil de usar y trabaja con el sistema ope-
rativo Microsoft‚ WindowsTM NT 4.0. Su principal
desventaja es su elevado precio, siendo un equipo
inalcanzable para la mayoría de los oftalmólogos.
Puede utilizarse cualquier impresora a color que tra-
baje bajo NT 4.0. Permite visiones tridimensionales
de los diferentes mapas (Ver figura 41, en este capí-
tulo).

Datos que pueden ser valorados con el Bausch & Lomb Surgical® ORBSCAN IIz™ :

Superficies oculares:
Superficie anterior de la córnea
Superficie posterior de la córnea
Superficie anterior del iris (profundidad de la cámara anterior)
Cristalino

Mapas de geomatría y forma:

Elevación relativa
Inclinanción
Curvatura

Mapas de distancias entre superficies:

Paquimetría corneal completa (en toda su superficie)
Grosor del cristalino

Mapas de funciones ópticas:

Poder refractivo
Poder de difusión
Efectividad óptica

LASIK MIÓPICO PRE/POSTOPERATORIO con el Láser de Éxcimer ZYOPTICSTM.

Imagen Preoperatoria OrbscanTM

Anterior Float BFS Posterior Float BFS

Queratométrico Grosor

Imagen Postoperatoria OrbscanTM (Lasik Myopic ZyopticsTM)

Anterior Float BFS Posterior Float BFS

Queratométrico Grosor

83
 Sección II: Topografía

Figura 41: LASIK MIOPICO PRE/POST OPERATORIO con el láser de Excimer ZYOPTICS™

84
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal
La imagen muestra diferentes mapas pre y
postoperatorios del ojo derecho de un paciente some-
tido a un procedimiento refractivo miópico con láser
ZyopticsTM. Las imágenes fueron tomadas con el to-
pógrafo ORBSCAN IIzTM - Bausch & Lomb® Sur-
gical, Inc. (USA).
La Esfera Anterior Ideal (best fit sphere,
BFS) es la superficie esférica calculada que mejor se
corresponde con la cara corneal anterior real. El
mapa de elevación BFS resta el tamaño calculado de
la esfera óptima de la superficie del ojo en milímetros
(mm). La diferencia entre la esfera óptima y la super-
ficie ocular real se expresa en distancia, de forma ra-
dial, desde el centro de la esfera como se muestra en
la figura (mapa de la cara anterior BFS). La forma de
una esfera es fácilmente imaginable por el explora-
dor, la desviación de dicha superficie esférica en un
caso especial ayuda a apreciar la verdadera forma del
ojo y su asimetría. El mapa tiene 35 niveles de color
predeterminados, el tamaño de cada nivel se mide en
la parte inferior de cada color. (La preselección para
el mapa BFS es de cinco micrómetros). La coinci-
dencia entre la superficie ocular real y la esfera ópti-
ma se representa en verde. Las áreas por debajo de
esta superficie esférica ideal son representadas en
azul, mientras que los colores más cálidos (rojo - na-
ranja) identifican áreas por encima de esta esfera teó-
rica ideal.
La casilla central de la imagen muestra informa-
ción sobre el paciente, como su nombre, fecha de la
QUERATOCONO
Anterior Float BFS
Queratométrico
Anterior Float BFS
Queratométrico
exploración, diámetro (mm) y potencia (D) de la es-
fera ideal, diagnóstico, lecturas de queratometría si-
mulada, distancia de limbo a limbo, diámetro pupilar,
mínimo valor paquimétrico, profundidad de la cáma-
ra anterior (tanto desde el epitelio como desde el en-
dotelio), ángulo kappa, e intersección kappa.
La esfera posterior ideal es la esfera teórica que
mejor se corresponde con la superficie corneal poste-
rior real.
El mapa queratométrico simula valores querato-
métricos en áreas especiales.
El mapa paquimétrico muestra la diferencia de
elevación entre las superficies corneales anterior y
posterior. Moviendo el ratón sobre el mapa, el explo-
rador puede obtener el grosor en cada punto. A este
mapa puede superponerse el promedio de medidas
que serían tomadas con un paquímetro ultrasónico
tradicional (valores en círculos). Este mapa es muy
útil para la valoración preoperatoria del paciente re-
fractivo, así como para determinar la profundidad
real del ablación en el postoperatorio de la PRK y de
otros pacientes refractivos. El mapa paquimétrico de-
muestra claramente que la zona de ablación (flecha)
ha disminuido de espesor de 544 a 405 micróme-
tros. Fíjese el lector que el grosor corneal aumenta a
medida que nos acercamos al limbo. (Cortesía del
Dr. Andreu Coret, Institut Oftalmològic de Barcelo-
na, Barcelona - España).
Posterior Float BFS
Grosor
Posterior Float BFS
Grosor
85
 Sección II: Topografía

Figura 42: Queratocono

86
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

La figura muestra distintos mapas del ojo iz-
quierdo (OS) de un paciente afectado de un querato-
cono avanzado. Las imagénes fueron tomadas con
un topógrafo ORBSCAN IIz™ de Bausch & Lomb®
Surgical, Inc. (USA). Fíjese el lector en la elevación
central de las caras anterior y posterior de la cór-
nea, con la consiguiente disminución de espesor
(comparándolo con el espesor de un ojo sano), y con
un astigmatismo elevado. Los cuatro mapas inferio-
res muestran distintas secciones sobre el meridiano
0-180º, que demuestran que la córnea es más elevada
en su centro que el centro de una esfera teórica ideal
(prominencia rojiza superpuesta sobre la imagen cor-
neal), y menor en su perifería media (depresión azu-
lada, a ambos lados de esta elevación). (Cortesía de
Dr. Andreu Coret, Institut Oftalmològic de Barcelo-
na, Barcelona - España). (Nota del Editor: Para
mayor información sobre el Orbscan IIz™ - véase
el capítulo 4º- Parte 1, página 97 - BFB).

Figura 43: La representación tridimensional de la superficie de ambas caras de la córnea per-

mite dar explicaciones sencillas al paciente. Fíjese el lector que la protuberancia central en este
caso de queratocono es mayor en la cara posterior que en la anterior por lo que el grosor corneal
está reducido. (Cortesía del Dr. Andreu Coret, Institut Oftalmològic de Barcelona, Barcelona -
España).

87
 Sección II: Topografía

Figura 44: Se muestran distintos ma-

pas de un paciente con un ligero quera-
tocono inferior . Las imagines fueron
tomadas con un topógrafo ORBSCAN
IIz™ - Bausch & Lomb® Surgical,
Inc. (USA). Fíjese el lector en la eleva-
ción inferior en ambas superficies an-
terior y posterior de la córnea, con una
disminución del espesor de la misma
en esa zona (comparándola con una
cornea normal). Fíjese el lector en el
discreto astigmatismo (medido en los
3 mm centrales de la cornea, mediante
la simulación de una queratometría).
Para una major comprensión, se mues-
tran también los mapas tomados en el
mismo paciente con un topógrafo
EyeSys. (Cortesía del Dr. Andreu Co-
ret y de Elvira Lara, Institut Oftalmo-
lògic de Barcelona, Barcelona - Espa-
ña).

88
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

Figura 45: Se muestran distintos mapas del ojo derecho de dos pacientes con distintos grados de astigmatismo a favor de la regla. Los
mapas superiores pertenecen a un joven con 4,7 dioptrías de astigmatismo (para una representación más tradicional, véase el mapa que-
ratométrico). Los mapas inferiores pertenecen a un chico con 7,8 dioptrías de astigmatismo. Las imágenes fueron tomadas con un to-
pógrafo ORBSCAN IIz™ - Bausch & Lomb® Surgical, Inc. (USA). Fíjese el lector en la diferencia en la forma de la cara anterior de
la córnea de ambos casos. (Cortesía de Dr. Andreu Coret y Elvira Lara, Institut Oftalmològic de Barcelona, Barcelona - España).

89

NIDEK™ OPD-SCAN 10000
El OPD-SCAN 10000™ de la firma japonesa Ni-
dek™ es un instrumento "todo en uno" altamente atractivo
que combina 1) un analizador de la potencia refractiva dióp-
trica de los 6.0 mm centrales (a nivel de la pupila), 2) un abe-
rrómetro que calcula las aberraciones ópticas más importan-
tes, la aberración total y crea un gráfico de Zernike, 3) un to-
pógrafo corneal en el que se miden a un tiempo la topogra-
fía y el defecto refractivo, y 4) un autorrefractómetro-quera-
tómetro con medición simultánea de la esfera y del cilindro
con su eje. Es capaz de hacer mediciones en 1440 puntos en
tan solo 0,4 segundos. Este instrumento no utiliza el método
de Hartmann-Shack para realizar el mapa del valor refracti-
vo: en su lugar utiliza el principio de diferencia de fases en la
esquiascopia en el que la retina es escaneada con una hendi-
dura de luz infrarroja, mientras la luz reflejada es capturada
por una serie de detectores de luz rotatorios en un area de
360°. El topógrafo corneal evalúa 6480 puntos.
FUTURO DE LA TOPOGRAFÍA CORNEAL EN LA PRÁCTICA DIARIA
Estamos absolutamente convencidos de que en un
futuro no muy lejano, el topógrafo será un instrumento de
presencia obligada en cualquier consulta oftalmológica, tan-
to en los gabinetes de cirugía refractiva, como los de segmen-
to posterior.
Esta realidad se hará efectiva cuando la simplifica-
ción permita disponer de modelos multifunción de coste ra-
zonable: fíjense que los últimos modelos aparecidos en el
mercado ya apuntan en esa dirección, combinando todas las
funciones de –por lo menos- tres tipos de instrumentos dis-
tintos, siendo la mayoría de ellos la combinación de un topó-
grafo, de un autorefractómetro y de un queratómetro en un
mismo instrumento. Su punto fuerte es que facilitan un gran
ahorro de espacio en cualquier consulta. Además, estos mo-
dernos instrumentos facilitan una avalancha de datos obteni-
dos rápidamente y con suma facilidad. Nótese que ofrecen
datos topográficos con mapas de elevación y datos estadísti-
cos, disponen de programas de adaptación de lentes de con-
tacto, miden la distancia interpupilar, permiten la compara-
ción de distintas mediciones, aportan datos de refracción y
queratometría, miden la distancia entre los limbos y el tama-
ño pupilar, … La precisión y velocidad en las mediciones
hacen de estos instrumentos un auténtico lujo en cualquier
consulta oftalmológica. Algunos, incluso permiten hacer el
diagnóstico de las cataratas o de opacidades en el cristalino.
Entre los más modernos equipos aparecidos en el
mercado, existen algunas diferencias importantes.
90
Sección II: Topografía
El OPD-Scan permite obtener distintos tipos de re-
presentaciones gráficas: Mapa OPD, Mapa Refractivo, Ma-
pa de Refracción Deseada, Gráficas de Zernike, Aberracio-
nes Mayores, Aberrometría Total, Mapa Axial, Mapa de Me-
dición Instantánea, Mapa de Elevación, Imagen en Vivo, y
muchos más.
La seguridad y eficacia del uso de los datos obteni-
dos con el OPD-Scan todavía no han sido establecidas para
la correción de aberraciones ópticas mayores del ojo (coma
y las aberraciones esféricas): a pesar de ser un equipo total-
mente integrado en el sistema Navex™ de Nidek™, en el
momento de escribir estas líneas la correción personalizada
no ha sido aprobada en los Estados Unidos de Norteaméri-
ca.
El topógrafo Tomey RT-6000 utiliza un cono
de pequeño diámetro, mientras los modelos de Topcon
(KR-8000PASUPRA y Topcon KR-9000PW) utilizan un
disco de Plácido de gran diámetro.
El nuevo Topcon KR-9000PW Wavefront
Analyzer representa una herramienta moderna y completa
para analizar el sistema óptico y visual del ojo, ya que incor-
pora un auto-refractómetro, un auto-queratómetro, un topó-
grafo corneal además de un analizador de aberraciones ópti-
cas (aberrómetro). Este equipo combina diferentes métodos
de análisis de las aberraciones del ojo: un sensor según el
principio de Hartmann-Shack y los polinomios de Zernike,
junto con un sistema patentado por Topcon basado en la tec-
nología de prismas rotatorios que permitiría obtener datos
muy fiables y precisos. Este equipo mide la esfera, el cilin-
dro y su eje, así como las grandes aberraciones ópticas. El
KR-9000PW de Topcon es un equipo muy recomendable,
que -aunque caro- cuesta menos que los equipos por separa-
do a los que substituye. Pronto será indispensable en cirugía
refractiva ...
Los analizadores de aberraciones ópticas tienen es-
pecial importancia cuando éstas se miden en pacientes con la
pupila dilatada, ya que es en estos pacientes en los que las
aberraciones ópticas afectan más a la visión. Como sucede
en óptica fotográfica, cuanto menor es el tamaño del diafrag-
ma (que en el ojo sería la pupila), menores son –por lo gene-
ral.- las aberraciones ópticas, y mejor es la calidad de la foto-
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal

grafía (en nuestro caso, la imagen en la retina). Este extremo
es de gran importancia en los pacientes miopes, que suelen
tener un diámetro pupilar grande en condiciones de poca ilu-
minación, como puede ser por la noche, y suelen tener des-
lumbramientos nocturnos incluso antes de someterse a ciru-
gía refractiva..
Futuro de la Refracción
Muy pronto seremos testigos de la utilidad
de un nuevo instrumento que está siendo desarrolla-
do por Tracey Technologies™, y que está llamado a
revolucionar en análisis de sistema óptico del ojo: el
Tracey-VFA (Visual Function Analyzer). El Tracey-
VFA es un aberrómetro-refractómetro nada conven-
cional, que podría substituir –hasta cierto punto- a
los topógrafo que hoy conocemos, y que es capaz
de examinar y medir una gran variedad de córneas y
de refracciones (Rango de mediciones: Min. +15 D
-15 D de equivalente esférico), incluyendo las cór-
neas muy distorsionadas que no pueden ser medidas
con los instrumentos convencionales (Figs. 46 y 47.

Figuras 46 y 47: El Tracey-VFA utiliza un sistema patentado de medición por láser para medir y hacer un mapa del 100% del poder
refractivo del ojo en su conjunto. A través de la pupila, dirige 95 puntos de luz secuencialmente, en 4 matrices concéntricas, en 1/8 de
segundo. El equipo de Tracey utili-
za un escáner por rayo láser de 650
nm y analiza mediante su programa
informático la imagen reflejada por
la retina (distorsión de los rayos)
para medir las aberraciones mayo-
res y menores del globo ocular. El
Tracey-VFA mide 61 puntos de la
retina, trás proyectar de forma se-
cuencial un diminuto rayo de láser
a través de la pupila, en menos de
50 ms. El patrón de los rayos de lá-
ser y el número de puntos pueden
ser modificados por el explorador.
La imagen muestra la disposición
de los puntos a nivel de la pupila, en
mediciones a través de una pupila
de 4 mm y de otra de 6,5 mm. Tam-
bién se muestra la representación
gráfica del análisis refractivo de un
paciente miope y astígmata. (Re-
producido con autorización de Tra-
cey Technologies ™).

91
 Sección II: Topografía

Mientras los topógrafos corneales tradicio-
nales solamente tienen en cuenta una superficie que
representa el 70% del valor dióptrico del ojo, el Tra-
cey-VFA tiene en cuenta de forma objetiva todo el
poder dióptrico del ojo a través de la pupila. Por el
momento, su principal limitación está en el limitado
rango de medición. El Tracey-VFA puede suponer
una ayuda inestimable para graduar casos difíciles,
como los queratoconos, las degeneraciones macula-
res seniles, o las cataratas, que son fuente frecuente
de frustación con los métodos actuales de refracción.
Algunos pacientes insatisfechos trás someterse a ci-
rugía refractiva, debido a irregularidades en sus cór-
neas, no pueden ser estudiados con los métodos con-
vencionales de medición de aberraciones ópticas. La
mayoría de ellos pueden ser estudiados con este ins-
trumento. A pesar de su utilidad probada, todavía es-
tá falto de validación clínica, como lo está cualquier
equipo de diagnóstico de última generación.
Los exámenes con el Tracey VFA pueden ser
llevados a cabo por un técnico, y no requieren de
grandes conocimientos: un examen suele durar me-
nos de un minuto. El equipo mide: potencia dióptri-
ca total del ojo, astigmatismo cristaliniano, centrado
de las lentes intraoculares o de las lentes epicristali-
nianas (ICL), graduación ideal (para lentes de con-
tacto o para gafas), poder acomodativo (desde cerca
hasta el infinito), aberraciones ópticas, comparacio-
nes entre mediciones, simulación de la mejor gradua-
ción, y medición objetiva de la sensibilidad al con-
traste.
En un futuro no muy lejano, el instrmento
ideal será la combinación de un auto-refractómetro-
queratómetro, un pupilómetro, un aberrómetro, y un
sistema láser de análisis de la función visual. El equi-
po Nidek™ OPD-SCAN 10000 ya apunta en esa di-
rección. El futuro de la refracción se presenta muy
excitante, con equipos comerciales muy completos
ya disponibles en la actualidad. Estaremos allí para
probarlos todos para nuestros lectores.

RECOMENDACIONES PARA EL USUARIO DE UN TOPÓGRAFO

SIGA SIEMPRE LAS INSTRUCCIONES DEL FABRICANTE

DE SU TOPÓGRAFO

CALIBRE SIEMPRE SU EQUIPO: UNA VEZ A LA SEMANA

ANTES DE UN CASO ESPECIAL TRÁS LIMPIAR EL CABEZAL

COMPRUEBE LA CALIBRACIÓN A DIARIO, ANTES DE INICIAR UNA

SESIÓN DE TOPOGRAFÍA

REFERENCES 4. Belin MW, Zloty P. Accuracy of the PAR corneal topog-

1. Applegate RA, Nunez R, Buettner J, Howland HC. How
accurately can videokeratographic systems measure sur-
face elevation? Optom Vis Sci 1995; 72:785-92.
2. Arffa RC, Warnicki JW, Rehkopf PG. Corneal topogra-
phy using rasterstereography. Refract Corneal Surg 1989;
5: 414-17.
3. Belin MW, Litoff FK, Strods SJ, Winn SS, Smith RS.
The PAR technology corneal topography system. Refract
Corneal Surg 1992;8: 88–96.
raphy system with spatial misalignment. CLAO J 1993;
19: 64-8.
5. Belin MW, Ratliff CD. Evaluating data acquisition and
smoothing functions of currently available videokerato-
scopes. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 421-6.
6. Borderie VM, Laroche L. Measurement of irregular
astigmatism using semimeridian data from video-ker-
atographs. J Refract Surg 1996;12: 595–600.
7. Brancato R, Carones F. Topografia corneale computer-
izzata. Milano, Italy: Fogliazza, ed. 1994.

92
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal
8. Cantera E, Carones F, Brancato R, Cantera I,
Neuschuler R. Evaluation of a new autofocus device for
computer-assisted corneal topography. Invest Ophthalmol
Vis Sci 1994; 35 (Suppl): 2063.
9. Cohen KL, Tripoli NK, Holmgren DE, Coggins JM:
Assessment of the height of radial aspheres reported by a
computer-assisted keratoscope. Invest Ophthalmol and Vis
Sci 1993;34 (suppl): 1217.
10. Cohen KL, Tripoli NK, Holmgren DE, Coggins JM.
Assessment of the power and height of radial aspheres
reported by a computer-assisted keratoscope. Am J
Ophthalmol 1995; l l9: 723-32.
11. Corbett MC, O’Brart DPS, Stultiens Bath, Jongsma
FHM, Marshall J. Corneal topography using a new moiré
image-based system. Eur J Implant Ref Surg 1995;7: 353
– 70.
12. Corbett MC, Rosen ES, O’Brart D.P.S.. Corneal topog-
raphy: principles and applications. BMJ books, Great
Britain, 1999.
13. Chan WK, Carones F, Maloney RK. Corneal topo-
graphic maps: a clinical comparison. International Society
of Refractive Keratoplasty 1994 - Abstract book.
14. Dekking HM. Zur Photographie der Hornhautoberfl-
Eche. Graefes Arch Ophtalmol 1930; 124:708-30.
15. Dingeldein SA, Klyce SD, Wilson SE. Quantitative
descriptors of corneal shape derived from the computer-
assisted analysis of photokeratographs. Refract Corneal
Surg 1989;5:372–8.
16. Doss JD, Hutson RL, Rowsey JJ, Brown DR. Method
for calculation of corneal profile and power distribution.
Arch Ophthalmol 1981; 99: 1261-5.
17. Duke Elder S. – System of Ophthalmology, St Louis,
Mo : CV Mosby Co, 1970, V, 96-101.
18. Ediger MN, Pettit GH, Weiblinger RP. Noninvasive
monitoring of excimer laser ablation by time-resolved
reflectometry. Refract Corneal Surg 1993;9: 268–75.
19. el-Hage SG: The computerized corneal topographer
EH-270. In: Shanzlin DJ, Robin JB, eds. Corneal topogra-
phy: measuring and modifying the cornea. New York:
Springer-Verlag 1991:l 1-24.
20. el-Hage SG: Suggested new methods for photoker-
atoscopy: a comparison of their validities. I. Am J Optom
Arch Am Acad Optom 1971; 48 :897-912.
21. Eghbali F, Yeung KK, Maloney RK. Topographic
determination of corneal asphericity and its lack of effect
on the outcome of radial keratotomy. Am J Ophtha1mol
1995;119: 275–80.
22. Fleming JF. Should refractive surgeons worry about
corneal asphericity? Refract Corneal Surg 1990; 6: 455–7.
23. Friedman NE, Zadnik K, Mutti DO, Fusaro RE.
Quantifying corneal toricity from videokeratography with
fourier analysis. J Refract Surg 1996;12: 108–13.
24. Gardner B.P., Klyce S.D., Thompson H.W., et al.
Centration of photorefractive keratectomy : topographic
assessment. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1993, 35, 803.
25. Greivenkamp JE, Mellinger MD, Snyder RW,
Schwiegerling JT, Lowman AE, Miller JM. Comparison of
three videokeratoscopes in measurement of toric test sur-
faces. J Refract Surg 1996; 12: 229-39.
26. Grimm BB. Communicating with keratography. J
Refract Surg 1996;12: 156–9.
27. Hannush SB, Crawford SL, Waring GO III, Gemmill
MC, Lynn MJ, Nizam A. Accuracy and precision of ker-
atometry, photokeratoscopy and corneal modeling on cal-
ibrated steel balls. Arch Ophtalmol 1989; 107:1235-9.
28. Holladay J., Warring G.O. Optics and topography in
radial keratotomy. In : Warring GO, ed. Refractive kerate-
ctomy for myopia and Astigmatism. Mosby- Year book,
Inc. 1992, 37- 144.
29. Holladay JT, Cravy TV, Koch DD. Calculation of sur-
gically induced refractive change following ocular sur-
gery. J Cat Refract Surg 1992;18: 429–43.
30. Holladay JT. Corneal topography using the Holladay
diagnostic summary. J Cat Refract Surg 1997; 23: 209–21.
31. Holladay J.T. – The Holladay diagnostic summary. In
: Corneal topography : the state of art, James P. Gills edi-
tor, Slack Inc., 1995, 309-323.
32. Huber C, Huber A, Gruber H. Three-dimensional rep-
resentations of corneal deformations from kerato- topo-
graphic data. J Cat Refract Surg 1997; 23: 202–8.
93

33. Johnson DA, Haight DH, Kelly SE et al.
Reproducibility of videokeratographic digital subtraction
maps after excimer laser photorefractive keratectomy.
Ophthalmology 1996;103: 1392–8.
34. Jongsma FHM, Laan FC, Stultiens BATh. A moiré
based corneal topographer suitable for discrete Fourier
analysis, Proc Ophthal Tech 1994;2126: 185 – 92.
35. Kawara T. Corneal topography using moiré contour
fringes. Appl Optics 1979; 18: 3675 – 8.
36. Kelman SE. Introduction of neural networks with
applications to ophthalmology. In: Masters BR (ed) Non-
invasive diagnostic techniques in ophthalmology.
Springer-Verlag, New York, 1990.
37. Klein SA, Mandell RB. Axial and instantaneous power
conversion in corneal topography. Invest Ophthalmol Vis
Sci 1995; 36: 2155-9.
38. Klein SA. A corneal topography algorithm that pro-
duces continuous curvature. Optom Vis Sci 1992; 69: 829-
34.
39. Klyce SD. Computer-assisted corneal topography:
high resolution graphic presentation and analysis of ker-
atoscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984;25: 1426 – 35.
40. Klyce SD, Wang JY. Considerations in corneal surface
reconstruction from keratoscope images. In: Masters BR,
ed. Noninvasive diagnostic techniques in ophthalmology.
New York: Springer-Verlag, New York, 1990: 76.
41. Klyce SD, Dingeldein SA. Corneal topography. In:
Masters BR, ed. Noninvasive diagnostic techniques in
ophthalmology. New York: Springer-Verlag, 1990: pp 78-
91.
42. Le Geais J.M., Ren Q., Simon G., Parel J.M. Computer
Assisted corneal topography: accuracy and reproducibility
of the topographic modeling system. Refract Corneal
Surgery, 1993, 9, 347-357.
43. Leroux Les Jardins., Pasquier N., Bertrand I.
Topographie cornéenne computérisée : Résultats apres
kératotomie Radiaire et « T-Cuts ». Bull Soc. Opht.
France, 1991, 8-9, XCL, 729-734.
44. Leroux Les Jardins., Pasquier N., Bertrand I.
Modification de la chirurgie de l’astigmatisme en fonction
des résultats de la topographie cornéenne computérisée.
Bull Soc. Opht. France, 1991, 12, XCLS, 1097-1104.
94
Sección II: Topografía
45. Koch DD, Foulks GN, Moran CT, Wakil JS. The
corneal EyeSys System: accuracy analysis and repro-
ducibility of first-generation prototype. J Refract Corneal
Surg 1989; 5: 424-9.
46. Lundergan MK, The Orbscan corneal topography sys-
tem: verification of accuracy. International Society of
Refractive Keratoplasty 1994 - Abstract book.
47. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK, Thompson HW.
Automated keratoconus screening with corneal topogra-
phy analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35:
2749–57.
48. Maeda M, Klyce SD, Smolek MK. Neural network
classification of corneal topography. Invest Ophthalmol
Vis Sci 1995;36: 1327-35.
49. Maguire LJ, Singer DE, Klyce SD. Graphic presenta-
tion of computer analysed keratoscope photographs. Arch
Ophthalmol 1987;105: 223 – 30.
50. Maguire LJ, Wilson SE, Camp JJ, Verity S. Evaluating
the reproducibility of topography systems on spherical
surfaces. Arch Ophthalmol 1993; 111: 259-62.
51. Maloney RK, Bogan SJ, Waring GO III.
Determination of corneal image- forming properties from
corneal topography. Am J Ophthalmol 1993; l l 5: 31-41.
52. Mandell RB, Horner D. Alignment of videokerato-
scopes. In: Sanders DR, Koch DD, eds. An Atlas of
Corneal Topography. Thorofare NJ: Slack, 1993: pp 197-
206.
53. Mandell RB. Contact lens practice, 4th ed. Springfield,
IL: Charles C.Thomas, 1988: pp 107-35.
54. Mandell RB. Keratometry and contact lens practice.
Optometric Wkly, May 6, 1965: 69-75.
55. Munger R, Priest D, Jackson WB, Casson EJ.
Reliability of corneal surface maps using the PAR CTS.
Invest Ophthalmol Vis Sci 1996; 37: s562.
56. Mattioli R, Carones F. How accurately can corneal
profiles heights be measured by Placido-based videoker-
atography? Invest Ophthalmol Vis Sci 1996; 37: s932.
57. Mattioli R, Carones F, Cantera E. New algorithms to
improve the reconstruction of corneal geometry on the
Keratron™ videokeratographer. Invest Ophthalmol Vis
Sci 1995; 36:s302.
Capítulo 3: Fundamentos de Topografía Corneal
58. Mattioli R, Tripoli NA. Corneal geometry reconstruc-
tion with the Keratron Videokeratographer. Optom Vis
Sci, 1997; 74:881-894
59. Merlin U. I cheratoscopi: caratteristiche e attendibilita.
In: Buratto L, Cantera E, Dal Fiume E, Genisi C, Merlin
U, eds. Topografia Corneale. Milano Italy: CAMO, 1995:
43-56.
60. Mishima S. Some physiological aspects of the pre-
corneal tearfilm. Arch Ophthalmol 1965;73: 233.
61. Naufal SC, Hess JS, Friedlander MH, Granet NS.
Rasterstereography-based classification of normal
corneas. J Cat Refract Surg 1997;23: 222–30.
62. O’Bart D.P.S., Corbett M.C., Rosen E.S. The topogra-
phy of corneal disease. Eur J Implant Ref Surg, 1995, 7,
173-183.
63. Olsen T, Dam-Johansen M, Beke T, Hjortdal JO.
Evaluating surgically induced astigmatism by Fourier
analysis of corneal topography data. J Cat Refract Surg,
1996;22: 318–23.
64. Parker P.J., KLYCE S. D., Ryan B. L. et al. Central
topographic islands following photorefractive keratecto-
my. Invest Ophthalmol Vis Sci., 1993, 34, 803.
65. Prydal JI, Campbell FW. Study of precorneal tear film
thickness and structure by interferometry and confocal
microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992;33:
1996–2005.
66. Rabinowitz YS, McDonnell PJ. Computer-assisted
corneal topography in keratoconus. Refract Corneal Surg
1989;5:400-8.
67. Rabinowitz YS, Garbus JJ, Garbus c, McDonnell PJ.
Contact lens selection for keratoconus using a computer
assisted videokeratoscope. CLAO J 1991; 17:88-93.
68. Roberts C. The Accuracy of power maps to display
curvature data in corneal topography systems. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 3524- 3532.
69. Roberts C. Characterization of the inherent error in a
spherically-biased corneal topography system in mapping
a radially aspheric surface. J Refract Corneal Surg 1994;
10: 103-116.
70. Rowsey JJ, Reynolds AE, Brown DR. Corneal topog-
raphy. Corneascope. Arch Ophthalmo1 1981;99:
1093–100.
71. Ruiz-Montenegro J., Mafra C.H., Wilson S.E. et al.
Corneal topography alterations in normal contact lens
wearers. Ophthalmology. 1993, 100, 128-134.
72. Salabert D., Cochener B,, Mage F., Collin J.
Kératocone et anomalies topographiques cornéennes
familiales. J. Fr. Ophtalmol., 1994, 17, lI, 646-656.
73. Sanders RD, Gills JP, Martin RG. When keratometric
measurements do not accurately reflect corneal topogra-
phy. J Cat Refract Surg 1993;19 (Suppl): 131–5.
74. Seiler T, Reckmann W, Maloney RK. Effective spher-
ical aberration of the cornea as a quantitative descriptor in
corneal topography. J Cat Refract Surg 1993;19 (Suppl):
155 – 65.
75. Simón, G. L., Simón, S., Simón, J.Mª, Simón, C.
Fundamentals on corneal topography, in "Lasik and
Beyond Lasik: Wavefront Analysis and Customized
Ablation", editors B. F. Boyd, Agarwal S., Agarwal A.,
Agarwal A. Highlights of Ophthalmology, Panama, 2001.
76. Takeda M, Ina H, Kobayashi S. Fourier-transform
method of fringe-pattern analysis for computer-based
topography and interferometry. J Optical Soc Am 1982;72:
156–60.
77. Taylor CT, Sutphin JE. Accuracy and precision of the
Orbscan topography unit in measuring standardized radi-
ally aspheric surfaces. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996;
37: s561.
78. Thall EH, Lange SR. Preliminary results of a new
intraoperative corneal topography technique. J Cat Refract
Surg 1993;19 (Suppl): 193-7.
79. Tripoli NK, Cohen KL, Holmgren DE, Coggins JM.
Assessment of radial aspheres by the arc-step algorithm as
implemented by the Keratron keratoscope. Am J
Ophthalmol 1995; 120: 658-64.
80. Tripoli NK, Cohen KL, Obla P, Coggins JM,
Holmgren DE. Height measurement of astigmatic test sur-
faces by a keratoscope that uses plane geometry recon-
struction, Am J Ophthalmol 1996; 121; 668-76.
81. Vass C, Menapace R. Computerised statistical analysis
of corneal topography for the evaluation of changes in
corneal shape after surgery. Am J Ophthalmol
1994;118:177–84.
95
 Sección II: Topografía

82. Vass C, Menapace R, Rainer G, Schulz H. Improved 93. Young JA, Siegel IM. Three-dimensional digital sub-
algorithm for statistical batch-by-batch analysis of corneal traction modeling of corneal topography. J Refract Surg
topographic data. J Cat Refract Surg 1997;23:903–12. 1995; 11: 188–93.

83. Vass C, Menapace R, Amon M, Hirsch U, Yousef A. ______________________

Batch-by-batch analysis of topographic changes induced
by sutured and sutureless clear corneal incisions. J Cat Guillermo L. Simón, MD
Refract Surg 1996; 22: 324–30. Jefe de la Unidad de Segmento Anterior
y de Cirugía Refractiva
84. Wang J, Rice DA, Klyce SD. A new reconstruction Clínica de Ojos Simón
algorithm for improvement of corneal topographical
Barcelona – España
analysis. J Refract Corneal Surg 1989; 5:379-87

85. Warnicki JW, Rehkopf PG, Arrra RC, Stuart JC. Sarabel Simón, MD
Corneal topography using a projected grid. In: Schanzlin Directora de la Unidad del Segmento Posterior
DJ, Robin JB (eds) Corneal topography. Measuring and Clínica de Ojos Simón
modifying the cornea. Springer-Verlag, New York, 1992. Barcelona – España

86. Warnicki JW, Rehkopf PG, Curtin DY, Burns SA, José Ma. Simón, MD
Arffa RC, Stuart JC. Corneal topography using computer Director
analyzed rasterstereographic images. Appl Optics Consultor Superior de Glaucoma
1988;27: 1135–40.
Clínica de Ojos Simón
87. Warning G.O., Hannush S.B., Bogan S.J., Maloney
Barcelona – España
R.K. – Classification of corneal topography with videoto-
pography. In : Shanzlin D.J., Robin J.B., eds. Corneal José Ma, Simón, Jr., MD
topography : measuring and modifying the cornea. New Unidad del Segmento Anterior
York, NY, Springer-Verlag, 1992, 47-73. Clínica de Ojos Simón
Barcelona – España
88. Wilson SE, Klyce SD, Husseini ZM. Standardized
color-coded maps for corneal topography. Ophthalmology Cristina Simón, MD
1993;100: 1723-7. Servicio de Lentes de Contacto
Clínica de Ojos Simón
89. Wilson SE, Wang JY, Klyce SD. Quantification and
mathematical analysis of photokeratoscopic images. In: Barcelona – España
Shanzlin DJ, Robin JB eds. Corneal topography: measur-
ing and modifying the cornea. New York, Springer-Verlag,
1991: 1-81.

90. Wilson SE, Klyce SD. Quantitative descriptors of

corneal topography. A clinical study. Arch Ophthalmol
1991;109:349-53.

91. Wilson SE, Verity SM, Conger DL. Accuracy and pre-
cision of the Corneal Analysis System and the
Topographic Modeling System. Cornea 1992; 11: 28-35.

92. Young JA, Siegel IM. Isomorphic corneal topography:

a clinical approach to 3-D representation of the corneal
surface. Refract Corneal Surg 1993;9: 74–8.

96
Capítulo 4 - Parte 1
SISTEMAS DE TOPOGRAFÍA:

Orbscan
(Bausch & Lomb)
Dr. Amar Agarwal, M.S.; F.R.C.S.; F.R.C.Ophth
Dr. Nilesh Kanjani, D.O; Dip N B; F E R C
Dr. Athiya Agarwal, F.R.S.H. ; D.O.
Dr. Sunita Agarwal, M.S.; F.S.V.H.; D.O.

Consideraciones Generales en la práctica de la cirugía refractiva. El inconvenien-

La queratometría y la topografía corneal con
los sistemas de los discos de Plácido fueron original-
mente inventados para medir la curvatura corneal an-
terior. Análisis de computador de los datos más com-
pletos adquiridos por los sistemas de topografía, han
sido crecientemente más valiosos en los últimos años
te del sistema de los discos de Plácido es que no se
puede realizar una topografía con hendidura de la
córnea. Esto ha sido resuelto por un instrumento lla-
mado Orbscan (Fig 1) que combina tanto un barrido
de hendidura como imágenes de Plácido, para crear
una imagen compuesta muy adecuada para el análisis
topográfico.

Figura 1. Sistema de
topografía Orbscan
(Bausch & Lomb).

97

OPTICA PARAXIAL
La corrección de la visión con gafas está di-
señada para eliminar solamente los errores de desen-
foque y astigmatismo. Estas son las únicas aberracio-
nes ópticas que pueden ser manejadas por la teoría
más simple de la imagen, conocida como óptica pa-
raxial, que excluye todos los rayos de luz separados
una distancia finita de un rayo central o eje de poder.
Ignorando la mayoría de los rayos que ingresan por
la pupila, la óptica paraxial solamente examina una
estrecha región alrededor del eje de poder. La forma
de cualquier superficie uniformemente redondeada
dentro de esta estrecha región es siempre circular en
el corte transversal. Así desde el punto de vista para-
xial, la forma de la superficie es a lo sumo tórica: so-
lamente su radio puede variar con el ángulo meridio-
nal. Ya que una superficie óptica tórica tiene sufi-
ciente flexibilidad para anular el desenfoque y el as-
tigmatismo, solo se necesita la óptica paraxial para
especificar los lentes correctivos para ojos normales.
La óptica paraxial se utiliza en los queratómetros y
en los equipos de topografía bidimensionales.
OPTICA GEOMETRICA O DE
TRAZADO DE RAYOS
El objetivo inicial de la cirugía refractiva fue
realizar la corrección paraxial necesaria en la córnea.
Cuando los resultados no son perfectos, no es debido
solo a que la corrección del desenfoque sea inadecua-
da. Típicamente, otras aberraciones (astigmatismo,
aberración esférica, coma, etc.) son inducidas por la
cirugía. Esto puede ser causado por descentración de
la ablación, cicatrización asimétrica, respuesta bio-
mecánica, pobre planeamiento quirúrgico, e inade-
cuada información. Para evaluar las aberraciones en
la imagen retiniana todos los rayos de luz que ingre-
san por la pupila deben ser adecuadamente tomados
en cuenta empleando óptica de trazado de rayos (o
geométrica).La óptica paraxial y su superficie tórica
hipotética deben ser abandonadas por inadecuadas,
lo cual elimina la necesidad de medir la curvatura de
la superficie. La óptica del trazado de rayos no re-
quiere la curvatura de la superficie, si no que depen-
de de la elevación y especialmente de la pendiente de
la superficie. El Orbscan emplea óptica de trazado de
rayos o geométrica.
98
Sección II: Topografía
ELEVACION
La elevación es especialmente importante ya
que es la única medida completamente en escala de
la forma de la superficie. Tanto la pendiente como la
curvatura pueden ser matemáticamente derivadas de
un único mapa de elevación, pero lo inverso no es ne-
cesariamente cierto. Ya que tanto la pendiente como
la curvatura tienen diferentes valores en diferentes
direcciones, ninguna puede ser completamente repre-
sentada por un único mapa de la superficie. Así,
cuando se está representado la superficie de un obje-
to no esférico de prueba para verificar la precisión
del instrumento, la elevación es siempre el "gold
standard" de este sistema.
Los mapas de curvatura en la topografía cor-
neal (usualmente mal llamados mapas de poder o
dióptricos) solamente representan curvaturas medi-
das en direcciones radiales desde el centro del mapa
.Tal representación no está libre de variaciones de-
pendientes del desplazamiento, lo cual significa que
sus valores y topografía cambian a medida que se
desplaza del centro del mapa. En contraste, la eleva-
ción no tiene variaciones dependientes del desplaza-
miento. Un objeto desplazado con respecto al centro
del mapa, solo es desplazado en su mapa de eleva-
ción. En una vista de curvatura meridional esto tam-
bién se describe. Esto hace los mapas de elevación
más entendibles intuitivamente, haciendo los diag-
nósticos más fáciles.
Para Resumir
1-La curvatura no es relevante en la óptica
del trazado de rayos.
2-La elevación es completa y puede ser utili-
zada para derivar curvatura y pendiente de la super-
ficie.
3-La elevación es la medida estándar de la
forma de una superficie.
4-La elevación es fácil de entender.
El problema que enfrentamos es que existe
un precio que pagar al convertir la elevación en cur-
vatura (o pendiente) o viceversa. El ir de elevación a
curvatura requiere diferenciación matemática, la cual
acentúa los componentes de alta frecuencia espacial
de la función elevación. Como resultado, el error de
medición al azar o ruido en una medida de elevación
Capítulo 4: Sistemas de Topografía

está significativamente multiplicado en los resulta-

dos de curvatura. La operación inversa, la integra-
ción matemática utilizada para convertir curvatura en
elevación, acentúa los errores de baja frecuencia. El
Orbscan ayuda en una buena integración matemática.
Esto hace que sea fácil de entender para el oftalmó-
logo como el equipo hace la conversión.

ORBSCAN I Y II
Previamente se utilizó el Orbscan I. Este te-
nía solamente el sistema topográfico del barrido de
hendidura. Luego un disco de Plácido fue añadido al
Orbscan I, y así apareció el Orbscan II.
Figura 2. Reflexión especular. Es usada en los queratómetros.
Es dependiente del ángulo.
REFLEXION ESPECULAR VS.
DISPERSION POSTERIOR
El queratómetro examina la curvatura ante-
rior de la película lagrimal pre-corneal. Esto es un es-
timado, ya que el queratómetro solo adquiere datos
dentro de un estrecho anillo de diámetro de 3 mm.
Mide la superficie anterior de la película lagrimal por
que está basado en la reflexión especular (Figura 2),
la cual ocurre primariamente en la interfase aire-lá-
grima. Ya que el queratómetro tiene una cobertura de
datos muy limitada las córneas anormales pueden
producir resultados incorrectos o engañosos.
El Orbscan calcula una variedad de diferen-
tes curvaturas de superficies, y en un ojo típico, todas
son diferentes. Solamente una superficie alineada y
perfectamente esférica tiene las diferentes curvatu-
ras iguales. Los valores de SimK tabulados (magni-
tudes y meridianos asociados) son los únicos diseña- Figura 3. Reflexión de la dispersión posterior. Es usada en el
Orbscan. Es omnidireccional.
dos para dar medidas similares a los de los querató-
metros. Por lo tanto solo tiene sentido comparar los
valores de queratometría con los del SimK.
El Orbscan utiliza los haces de hendidura y
la dispersión posterior de la luz (Fig 3) para triangu-
lar la forma de la superficie. A la superficie deriva-
da matemáticamente se le aplica luego trazado de ra-
yos empleando un modelo básico de queratómetro
para producir los valores de queratometría simulada
(SimK).Tanta es la dificultad de calcular curvatura a
partir de unos datos de triangulación, que la repetibi-
lidad de los valores de SimK del Orbscan I no son

99

usualmente tan buenos como los del queratómetro
clínico. Pero cuando varias lecturas del mismo ojo se
promedian no se encuentra un error sistemático dis-
cernible. Así, si se toma una lectura y se hace una
comparación, la diferencia puede ser lo suficiente-
mente significativa para hacer creer que el sistema no
está funcionando adecuadamente. De esta forma
cuando los discos de Plácido se añadieron al Orbs-
can II para incrementar su precisión en la curvatura
anterior, también suministró datos de reflexión simi-
lares a los obtenidos con un queratómetro. Estos da-
tos reflectivos son empelados ahora para los análisis
de SimK, obteniéndose una reproducibilidad similar
a la de los queratómetros y otros sistemas de topogra-
fía corneal basados en los discos de Plácido.
Las queratometría mide la película lagrimal,
mientras que la triangulación con barrido de hendi-
dura (Fig 4), como está incluida en el Orbscan, atra-
viesa la película lagrimal y mide directamente la su-
perficie corneal. Así, una película lagrimal anormal
puede producir diferencias significativas en la quera-
tometría así como en los datos obtenidos afectando el
mapa de elevación. La curvatura mide el cambio de
dirección geométrico de una superficie, y su unidad
natural es la longitud recíproca, como los milímetros
inversos (1/mm).
Figura 4. Triangulación directa.
100
Sección II: Topografía
Cuando la queratometría se inventó esta uni-
dad poco familiar fue reemplazada por una interpre-
tación dióptrica, haciendo los valores de queratome-
tría equivalentes en promedio (en una población ge-
neral) al poder de la córnea paraxial desde el vértex.
Como ha llegado a ser cada vez más importante dis-
tinguir las propiedades ópticas de las geométricas,
ahora es más apropiado evaluar la queratometría en
"dioptrías queratométricas". La dioptría queratomé-
trica esta estrictamente definida como una unidad
geométrica de curvatura sin significado óptico. Un
milímetro inverso equivale a 337.5 dioptrías querato-
métricas.
REALIZANDO IMÁGENES CON
EL ORBSCAN
En el Orbscan, la hendidura calibrada, que
llega a la cornea, da una información topográfica, la
cual es capturada y analizada por la videocámara (fi-
gura 5). Ambas superficies del haz de hendidura se
determinan en el espacio cámara objeto. La lumino-
sidad del espacio objeto se determina para cada va-
lor de pixel y configuración de "frame grabber".
Cuarenta imágenes de hendidura se capturan en dos
Figura 5. Calibración del rayo y de la cámara en el Orbscan.
Capítulo 4: Sistemas de Topografía

periodos de 0.7 segundos. Durante la captura, típica- talino, y coeficientes de dispersión posterior de las
mente movimientos sacádicos involuntarios mueven capas entre las superficies topográficas (y sobre la
el ojo aproximadamente 50µm. Los movimientos pupila). (Figura 7).
del ojo son medidos a partir de las reflexiones ante-
riores de la luz de hendidura estacionaria y de otras CONVENCIONES DE LOS
fuentes luminosas. Los datos de seguimiento del ojo
MAPAS DE COLORES
permiten sustraer los movimientos sacádicos de la
superficie topográfica final. Cada una de las cuaren-
Los mapas de código de colores han llegado
ta imágenes de hendidura triangula un corte de la su-
a ser un método estándar para representar datos
perficie ocular (figura 6). Antes de que se construya
bidimensionales en topografía corneal y del seg-
una superficie interpolada, cada corte es registrado
mento anterior. Aunque no existen colores universal-
de acuerdo con los movimientos del ojo medidos. La
mente estandarizados, la dirección espectral (del azul
distancia entre los cortes promedia 250µm en el mo-
al rojo) siempre se organiza en una forma definida e
do de barrido ordinario (40 hendiduras de limbo a
intuitiva.
limbo). Así el examen de Orbscan incluye un grupo
de superficies matemáticas topográficas (x,y), para la Azul= bajo, nivelado, plano, profundo, grueso o aberrado.
córnea anterior y posterior, el iris anterior y el cris- Rojo= alto, curvo, inclinado, pando, delgado o enfocado.

Figura 6. Cortes de la superficie ocular con la hendidura

del Orbscan.

Figura 7. Examen detallado

con el Orbscan.

101
 Sección II: Topografía

ANÁLISIS DEL OJO NORMAL EN superficie posterior de la córnea. Ahora, si el pacien-

te tuviese una normalidad en la superficie posterior
EL MAPA ORBSCAN
de la cornea, por ejemplo en el caso de elevación
posterior corneal primaria, esta puede no ser diagnos-
El mapa general quad en el Orbscan de un
ticada adecuadamente. Así, si realizamos un Lasik
ojo normal (figura 8) muestra 4 imágenes. La supe-
en tales pacientes, crearíamos una queratectasia ia-
rior izquierda es la anterior flotante, que es la topo-
trogénica. El Orbscan nos ayuda a detectar las anor-
grafía de la superficie anterior de la córnea. La supe-
malidades en la superficie posterior de la córnea.
rior derecha muestra la posterior flotante (perfil com-
Otra posibilidad, a la cual podemos mover-
parativo entre las superficies corneales), que es la to-
nos una vez que tenemos el mapa quad general, es
pografía de la superficie posterior de la córnea. La
activar el filtro de la escala de banda normal (figu-
inferior izquierda muestra el patrón queratométrico y
ra 9). Si tenemos una sospecha de alguna anormali-
la inferior derecha muestra la paquimetría (el espe-
dad en el mapa quad general nosotros activamos el
sor de la cornea). El Orbscan es un equipo topográ-
filtro de escala de banda normal. Este resalta las
fico tridimensional de barrido de hendidura. Si estu-
áreas anormales en la córnea en colores naranja a
viésemos realizando la topografía con un equipo que
rojo. Las áreas normales se ven todas en verde. Es-
no tuviera la capacidad de originar imágenes de hen-
to es muy útil en tamizaje y en examen prequirúrgi-
didura, no seriamos capaces de ver la topografía de la
co de pacientes de Lasik.

Figura 8. Mapa quad general de un ojo normal.

102
Capítulo 4: Sistemas de Topografía
Figura 9. Filtro de banda de escala normal activado en un ojo normal.
APLICACIONES CLÍNICAS
Entendamos esto mejor en un caso de una
elevación posterior corneal primaria. Si miramos el
mapa quad general de una elevación posterior cor-
neal primaria (figura 10) veremos que el mapa supe-
rior izquierdo es normal. El mapa superior derecho
muestra anormalidades resaltadas en rojo. Note en la
figura 11 que el mapa superior derecho muestra mu-
chas anormalidades, denotando la elevación poste-
rior corneal primaria. Uno puede también obtener el
mapa tridimensional de la superficie posterior de la
córnea (figura 12) y note la cantidad de elevación con
respecto a la esfera de referencia normal mostrada
como una rejilla negra. En un caso de queratocono
(figura 13) todos los cuatro mapas muestran una
anormalidad, lo cual confirma el diagnostico.
Si tomamos la topografía de un paciente de
Lasik podemos comparar los exámenes pre y post
quirúrgicos (figura 14). Esto nos ayuda a entender el
patrón y la cantidad de ablación hecha en la córnea.
La imagen superior derecha corresponde a la topo-
grafía preoperatoria y la inferior derecha es la posto-
peratoria. La imagen principal en la izquierda mues-
tra la diferencia entre los patrones topográficos pre y
postLasik. Uno puede detectar de esta forma cual-
quier ablación descentrada o alguna otra complica-
ción de la cirugía Lasik.
103
 Sección II: Topografía

Figura 10. Mapa quad general de un caso de elevación posterior corneal primaria. Note en el mapa superior derecho una anormali-
dad mientras que el superior izquierdo es normal. Este muestra que la superficie anterior de la córnea es normal y el problema esta en
la superficie posterior de la córnea.

Figura 11. Mapa quad general de un caso de elevación posterior corneal primaria con el filtro de escala de banda
normal activado. Este muestra las áreas anormales en rojo y las áreas normales en verde. Note la anormalidad en el
mapa superior derecho.

104
Capítulo 4: Sistemas de Topografía

Figura 12. Mapa tridimensional de un caso de elevación posterior corneal primaria. Se aprecia una marcada elevación con respecto
a la esfera de referencia normal, resaltada como una rejilla negra. Note la protrusión en color rojo sobre la rejilla negra. Esta ima-
gen es de la superficie posterior de la córnea.

Figura 13. Mapa quad general de un paciente con queratocono mostrando anormalidad en todos los
cuatro mapas.

105

Figura 14. Diferencia de pre y post Lasik.
La topografía corneal es extremadamente
importante en cirugía de catarata. Entre más peque-
ño el tamaño de la incisión, menor el astigmatismo y
mas rápida la estabilidad del mismo. Uno puede re-
ducir o incrementar el astigmatismo de un paciente
luego de cirugía de catarata. La regla simple a seguir
es que donde usted haga una incisión el área se apla-
nará, y donde coloque suturas se encurvará. Uno
puede utilizar el Orbscan para analizar la topografía
antes y después de cirugía de catarata. Por ejemplo
en una extracción de catarata extracapsular, uno pue-
106
Sección II: Topografía
de evaluar donde esta la mayoría del astigmatismo y
retirar esas suturas. En una faco el astigmatismo se-
rá menor y en el Phakonit (figura 15), donde la inci-
sión está por debajo de 1.5 mm, la incisión será la
menor.
Podemos utilizar el Orbscan para determinar
la profundidad de la cámara anterior y también ana-
lizar donde debe realizarse una incisión cuando se es-
ta efectuando una queratotomía astigmática. El
Orbscan puede ayudar a una buena adaptación de
lentes de contacto con el patrón de fluoresceina.
Capítulo 4: Sistemas de Topografía

Figura 15. Imágenes pre y post operatorias de un caso de Phakonit con un lente intraocular enrrollable
Thinoptx.

RESUMEN Eye Research Centre &

El Orbscan ha cambiado el mundo de la to-
pografía ya que nos ha permitido la comprensión de
una imagen tridimensional lograda por barrido de
hendidura. Uno puede utilizar este método en el es-
tudio de varias condiciones.
__________________________
Dr.Agarwal's Group of Eye Hospitals
Chennai (India), Bangalore (India), Trichy (India)
And Dubai (UAE)
19 Cathedral Road, Chennai- 600 086, India
15 Eagle Street, Langford Town, Bangalore-560
025, India

Dr. Amar Agarwal, M.S.; F.R.C.S.; F.R.C.Ophth 15- A Thillainagar, Trichy, India

Dr. Nilesh Kanjani, D.O; Dip N B; F E R C Villa NO.2, Roundhouse, Al Wasl Rd, Jumeira,
PB 9168, Dubai
Dr. Athiya Agarwal, F.R.S.H. ; D.O.
TEL- + 91 44 811 6233
Dr. Sunita Agarwal, M.S.; F.S.V.H.; D.O. FAX- + 91 44 811 5871
WEBSITE- http://www.dragarwal.com
E-MAIL- dragarwal@vsnl.com

107
 Capítulo 4 - Parte 2
SISTEMAS DE TOPOGRAFÍA:
El Sistema de Topografía Corneal Alcon EyeMap®
EH-290: (Patrón de Discos de Plácido).
Dr. Samuel Boyd
Consideraciones Generales
Las técnicas de estudio por imágenes de la
córnea están desarrollándose rápidamente, principal-
mente debido a los recientes avances en cirugía re-
fractiva y de catarata. Es crucial entender el signifi-
cado de las nuevas técnicas de imágenes corneales y
los principios relevantes de la óptica corneal. La dis-
cusión del método clínico más común de los topógra-
fos corneales basados en los discos de Plácido, enfa-
tiza conceptos importantes de su interpretación clí-
nica. Enseguida, revisaremos los principios y corre-
laciones clínicas relativos a este tipo de topografía
corneal.
Propiedades Opticas de la Córnea
Varios conceptos se utilizan para caracterizar
las propiedades ópticas de la córnea.
• Curvatura: la curvatura de las superficies
anterior y posterior de la córnea pueden ser expresa-
das como radios de curvatura en milímetros o, clíni-
camente mas a menudo, en dioptrías queratométri-
cas.
• Forma: la forma de las superficies anterior y
posterior de la córnea puede ser expresada en micras
de elevación de la superficie real con respecto a una
superficie de referencia escogida (por ejemplo esfe-
ra). Estos dos conceptos pueden caracterizar la for-
ma general y las macro irregularidades de la superfi-
cie de la córnea (por ejemplo astigmatismo corneal).
• Superficie Local: la suavidad de la superfi-
cie es ópticamente muy importante, y cualquier
microirregularidad de la superficie corneal puede
108
disminuir en forma significativa la calidad de la ima-
gen.
• Poder: expresado en dioptrías de refracción,
el poder es una propiedad óptica dependiente de la
forma de las superficies y del índice de refracción de
las superficies de la córnea.
• Espesor y estructura tridimensional: cam-
bios en la estructura tridimensional (por ejemplo lue-
go de cirugía refractiva) pueden inducir cambios adi-
cionales en la forma secundarios a cambios biomecá-
nicas, tales como la alteración de la elasticidad del te-
jido remanente.
El valor queratométrico es un concepto ele-
vado de la queratometría y es calculado simplemente
a partir de los radios de curvatura, como sigue: K =
índice de refracción de 337.5/radio de curvatura.
Este concepto es una simplificación, igno-
rando el hecho de que la superficie refractiva es una
interfase aire-lagrima, y no tiene en cuenta la inci-
dencia oblicua de la luz incidente en la córnea peri-
férica. La asunción más importante es que la córnea
es esférica.
El espesor corneal central intacto de aproxi-
madamente 560µm es considerado suficiente para
asegurar la estabilidad mecánica de la córnea a largo
plazo. El espesor periférico (aproximadamente
600µm) no esta bien estudiado, pero ciertamente es
clínicamente importante en algunos procedimientos
refractivos tales como los anillos intracorneales, la
queratotomía radial y astigmática y la cirugía de ca-
tarata. Con los avances en los estudios de imágenes
corneales y la difusión de la cirugía refractiva, el
comportamiento corneal probablemente será mejor
entendido.
Capítulo 4: Sistemas de Topografía
Figura 1: Sistema de Topografía Corneal de Alcon - Patrón de
Disco de Plácido.
Los instrumentos de topografía corneal usa-
dos en la práctica clínica la mayoría de las veces es-
tán basados en los Análisis de Imágenes Reflectivas
de Plácido (Figura 1). Este método de análisis de
imágenes de la superficie corneal anterior, utiliza
el análisis de las imágenes reflejadas de múltiples
anillos concéntricos proyectados en la córnea
(Figura 2).
Topografía Corneal -Principios
Unos anillos concéntricos múltiples de luz
son proyectados en la córnea. La imagen reflejada es
capturada en una cámara de CCD (del ingles Charge-
Coupled Device). El programa de computador en-
tonces analiza los datos y presenta los resultados en
una variedad de formatos de colores, imágenes y es-
calas.
Figura 2: Análisis de Imágenes Topográficas con el Sistema
del Disco de Plácido
La principales ventajas de esta tecnología consisten en
su capacidad de realizar mediciones a partir de la córnea anterior
y de presentar los datos en un formato muy útil con una preci-
sión razonable. Este sistema proporciona datos cuantitativos de-
tallados sobre el contorno corneal. La precisión de un sistema
específico depende de las alternativas y de la resolución que lo-
gra en cada etapa comprendida entre la generación del patrón de
las miras y la presentación de la información. (Representación
artística de la colección de ilustraciones médicas de Highlights
of Ophthalmology).
Interpretación de los Mapas
Topográficos
Cada mapa tiene una escala de color y asig-
na un color particular a cierto rango dióptrico quera-
tométrico. Nunca base una interpretación solo en el
color. El valor en dioptrías queratométricas es cru-
cial en la interpretación clínica de los mapas y tiene
que ser examinado al realizar la interpretación de to-
dos los mapas.
Los mapas absolutos tienen una escala de co-
lor preestablecido con los mismos pasos dióptricos,
y un mínimo y máximo dióptricos asignados a los
mismos colores para un instrumento en particular.
Estos mapas permiten la comparación directa de dos
mapas diferentes. Debido a que los pasos ocurren en
grandes incrementos (generalmente 0.5D), su des-
ventaja es que ellos no muestran cambios sutiles de
la curvatura y pueden pasar por alto cambios focales
(por ejemplo queratocono temprano).
109

Los mapas normalizados tienen una diferen-
te escala de colores asignada para cada mapa, basada
en un programa del instrumento que identifica los va-
lores dióptricos queratométricos máximo y mínimo
reales de una córnea en particular. El rango dióptri-
co asignado para cada color generalmente es menor
comparado con el mapa absoluto, y, consecuente-
mente los mapas muestran una descripción mas deta-
llada de la superficie. La desventaja es que los colo-
res de dos mapas diferentes no pueden ser compara-
dos directamente y deben ser interpretados basados
en los valores queratométricos de sus diferentes esca-
las de colores.
Mediciones de la Curvatura de la
Superficie en Topografía
Mapa de la Curvatura /Poder
La curvatura de una superficie mide que
tan lejos esta superficie se desvía en cierto punto y en
cierta dirección.
La curvatura axial (usualmente conocida
como curvatura sagital) mide la curvatura en cierto
punto de la superficie corneal en una dirección axial
relativa al centro. Requiere los cálculos del centro de
la imagen, los cuales no pueden ser emitidos directa-
mente.
La curvatura meridional o tangencial mi-
de la curvatura en cierto punto de la superficie cor-
neal en dirección meridional con relación a los otros
puntos del anillo en particular.
Los mapas de curvatura meridional contie-
nen medidas más sensibles de los cambios de la cur-
vatura local. Los mapas de curvatura axial pueden
ser derivados de los mapas meridionales. Los valo-
res axiales en cierto punto igualan los promedios de
curvatura meridional a lo largo del radio desde el
centro del mapa al punto de interés, de esta manera
aproximando el poder promedio refractivo.
110
Sección II: Topografía
Los mapas axial y meridional deben ser re-
presentados teóricamente en las unidades de radios
de curvatura (por ejemplo milímetros) en cada punto
de la superficie corneal. Para los oftalmólogos que
entienden mejor las unidades usadas clínicamente de
Dioptrías, los instrumentos representan la curvatura
en unidades de Dioptrías queratométricas y constitu-
yen los así llamados mapas de poder axial y meridio-
nal.
Mapas de Elevación
La elevación de un punto en la superficie
corneal representa la altura de ese punto en la super-
ficie corneal en relación con una superficie de refe-
rencia. Como superficie de referencia en la mayoría
de instrumentos ha sido escogida una esfera. La me-
jor aproximación matemática a la real superficie cor-
neal, llamada la esfera de mejor ajuste, es calculada
por el programa del computador, para cada mapa de
elevación por separado. La misma superficie puede
verse diferente cuando se compara contra diferentes
superficies de referencia.
En cirugía refractiva con láser, el poder re-
fractivo se cambia por medio de la remoción del teji-
do de la superficie corneal, y los datos de elevación
parecen más relevantes para los cálculos de la pro-
fundidad de ablación y las zonas ópticas.
En la práctica los colores en la misma región
de un mapa de elevación y uno de curvatura axial a
menudo se encuentran contrarios. El eje vertical de
90 grados es mas curvo en aquellos casos de astigma-
tismo con la regla (Figura 3). Por lo tanto, el área
superior típicamente esta deprimida (azul en el mapa
de elevación y mas curva, rojo en el mapa axial). El
patrón en corbatín de un mapa axial es solo una re-
presentación matemática diferente de una superficie
oval esferocilíndrica. Este no se ve en el mapa de
elevación que es creado con las coordenadas x,y y z
de la representación usual de los datos en el mundo
tridimensional.
Capítulo 4: Sistemas de Topografía
Figura 3. Topografía corneal e imágenes de la córnea. Astig-
matismo "con la regla" simétrico.(Representación artística de la
colección de ilustraciones médicas de Highlights of Ophthalmo-
logy).
Escalas Relativas versus Absolutas
Cuando se analizan los mapas topográficas a
color, es muy importante estar consiente de si la es-
cala es relativa o absoluta. La escala escogida es sig-
nificativa: una córnea fisiológicamente normal pue-
de tener sus características exageradas y parecer a
primera vista anormal utilizando una escala relativa y
asignando pasos de cambios de color en incrementos
de 1/4 de dioptría.
Una escala relativa (figura 4) es especifica
para el paciente y tiene sus puntos limites definidos
por el mapa particular que esta siendo examinado.
Entre mas alto el valor se le aplica rojo o naranja, co-
lores calientes, mientras que los valores mas bajos
corresponderán a azul y verde, colores fríos. Los co-
lores aumentan las áreas curvas y planas, resultando
en un contraste exagerado.
Una escala absoluta tiene un punto medio
predeterminado, por ejemplo 45 D, y distribuye de
manera regular los colores a lo largo de la escala.
Como resultado, una córnea promedio con poca va-
riación no mostrara un amplio rango de colores. La
mejor escala que puede ser usada para demostrar re-
producibilidad es la absoluta en pasos de media o una
dioptría. Usar pasos dióptricos menores exagerara
las diferencias entre las imágenes. Sin embargo, los
pasos mayores pueden causar que información im-
portante sea pasada por alto.
Figura 4. Escalas relativas, basadas en código de colores en to-
pografía.
El ejemplo presentado muestra que la misma
superficie corneal representada empleando escalas
relativas y absolutas con un rango de pasos de cam-
bio variable. Note el área central curva y el aplana-
miento periférico demostrando la forma asférica de
la córnea.
111

Un ejemplo preciso y muy expresivo de los
sistemas de topografía corneal basados en el princi-
pio de Plácido, es el EyeMap EH-290 de Alcon (fi-
gura 5). Es un instrumento electro- óptico capaz de
medir la forma de la córnea con mucho detalle. El
EyeMap EH-290 es único en el sentido que ofrece
un desempeño sin paralelo en cuanto a sensibilidad
clínica y operación intuitiva.
Figura 5. Sistema de Topografía Corneal Alcon
El EyeMap EH-290 analiza los datos reco-
lectados usando dos algoritmos separados (rata de
cambio axial e instantánea). Este tipo de análisis su-
ministra al oftalmólogo muchos detalles sutiles acer-
ca de la condición de la superficie corneal. Este
equipo también usa un disco de Plácido modificado,
con 23 anillos delgados, que ayuda en la sensibilidad
del sistema y permite una cobertura corneal total. El
sistema, con sus autocaracterísticas patentadas, ico-
nos, y textos de ayuda en pantalla, es fácil de operar
por un técnico con mínimo entrenamiento.
El EyeMap EH-290 esta basado en mas de
30 años de investigación de la experiencia de dos
compañías. Visioptic y Alcon que fueron pioneros en
el uso de múltiples algoritmos, múltiples vistas de la
superficie corneal, y un medio intuitivo para navegar
112
Sección II: Topografía
y operar el sistema. El EyeMap EH-290 ofrece un
programa muy versátil para múltiples usos tales co-
mo
•Programa de adaptación avanzada de lentes
de contacto
•Detección de queratocono
•Información estadística corneal
•Programa de comunicación avanzado
Otros Sistemas de Topografía
Topografía Corneal Orbscan
El sistema de topografía corneal Orbscan uti-
liza principalmente un barrido con una hendidura óp-
tica que es fundamentalmente diferente de la topo-
grafía corneal que analiza las imágenes reflejadas de
la superficie corneal anterior con el sistema de discos
de Plácido. La cámara de video de alta resolución
captura 40 hendiduras de luz proyectadas a través de
la córnea en un ángulo de 45 grados, como se ve du-
rante un examen de lampara de hendidura. El pro-
grama del equipo analiza 240 datos de puntos por
hendidura, y calcula el espesor corneal y la superfi-
cie posterior de toda la córnea. Esta es una combi-
nación de topografía corneal reflectiva y un diseño
de hendidura óptica.
La precisión y reproducibilidad del instru-
mento esta limitada a los movimientos del ojo del pa-
ciente, la capacidad del paciente para mantener el ojo
abierto, una córnea ópticamente clara y la presencia
de anormalidades corneales. Las otras limitaciones
de la actual tecnología de hendidura óptica son la in-
habilidad de detectar interfaces (por ejemplo luego
de un colgajo corneal de Lasik) y el mayor tiempo en
la adquisición y el procesamiento de las imágenes
comparado con los sistemas estándar basados en dis-
cos de Plácido.
Aplicaciones Clínicas más
Importantes de la Topografía Corneal
La detección de condiciones corneales pato-
lógicas, específicamente queratocono y otras degene-
raciones corneales: la topografía corneal a menudo
Capítulo 4: Sistemas de Topografía

es usada clínicamente para detectar y evaluar la seve-
ridad del queratocono (Figura 6). En la practica clí-
nica, el diagnostico topográfico de queratocono a
menudo es sugerido por una córnea con poder central
alto, gran diferencia entre el poder del ápex corneal y
el de la periferia, y disparidad entre las dos corneas
de un paciente dado.
La topografía corneal ha detectado cambios
sugestivos de queratocono temprano en muchos pa-
cientes sin manifestaciones clínicas clásicas de esta
enfermedad, que frecuentemente son clasificados co-
mo queratoconos subclínicos. La topografía corneal
no es suficiente para el diagnostico definitivo del
queratocono , ya que otras alteraciones tales como
los cambios inducidos por lente de contacto, pueden
simular un queratocono temprano. Ausencia de his-
toria de uso de lentes de contacto, adelgazamiento
corneal estromal y otros signos clínicos confirmaran
el diagnostico de queratocono.
Varios índices cuantitativos para diagnosti-
car el queratocono topográficamente han sido pro-
puestos. Por ejemplo, el encurvamiento central ma-
yor de 47.2 D, el índice de asimetría inferior superior
mayor de 1.2 D, y alto índice de astigmatismo irregu-
lar han sido sugeridos para el diagnostico topográfi-
co del queratocono. El diagnostico automático de al-
teraciones corneales basado en la topografía corneal
ha sido mejorado recientemente con el uso de algo-
ritmos matemáticos llamados redes neurales. Estos
algoritmos son programados para mejorarse ellos
mismos con la experiencia, y, luego de un periodo de
entrenamiento en varios cientos de topografías cor-
neales, se reporta que son altamente específicos.

Figura 6. La topografía corneal es a menudo usada clínicamente para detectar y evaluar la severidad del queratocono (B), entre otras
patologías corneales frecuentes. El queratocono subclínico puede ser detectado con la topografía corneal computarizada.(Representa-
ción artística de la colección de ilustraciones médicas de Highlights of Ophthalmology).

113

Tamizaje antes de cirugía refractiva: la
detección de queratocono es de particular importan-
cia en pacientes que planean practicarse cirugía re-
fractiva.
Evaluación del astigmatismo irregular es-
pecialmente luego de queratoplastia penetrante:
La topografía corneal es muy valiosa para la detec-
ción de astigmatismo pre operatorio y postoperato-
rio, planear el retiro de suturas, y la adaptación pos-
toperatoria de lentes de contacto.
La topografía corneal es útil en la evaluación
de los efectos y estabilidad de todos los procedimien-
tos refractivos. Su valor para guiar tratamientos re-
fractivos actualmente esta siendo evaluado.
Adaptación de lentes de contacto: la topo-
grafía corneal es especialmente valiosa en la adapta-
ción de superficies corneales complejas (por ejemplo
luego de queratoplastia penetrante).
Cirugía de Catarata Después de Cirugía
Refractiva: En facoemulsificación, un método alter-
nativo para tener el correcto poder del lente intraocu-
lar, cuando no es posible obtener los valores preope-
ratorios (refractivos) o tener la refracción del pacien-
te, es por medio de la topografía corneal. Para obte-
ner el poder central de la córnea usted puede medir
un promedio de los valores topográficos alrededor de
la zona central (3 mm) en la topografía, o puede uti-
lizar el valor más plano de la córnea central. La ven-
taja es que usted puede leer específicamente los po-
deres corneales sin ser alterados por los cambios re-
fractivos en el cristalino.
Aunque la topografía corneal es utilizada ca-
da vez más frecuentemente en unión con los mapas
de frente de onda, son realmente muy diferentes.
Con la topografía corneal el cirujano esta muy infor-
mado acerca de la forma de la córnea antes de cual-
quier procedimiento quirúrgico. Aun con los nuevos
equipos que emplean mapas a color del frente de on-
da y mapas a color de la topografía, juntos para ge-
nerar el patrón de ablación, los dos mapas originados
por el sistema son creados de manera separada.
114
Sección II: Topografía
BIBLIOGRAFIA
1. Fedor, P. MD. Corneal Topography and Imaging.
E-Medicine, 2002. Consulting Staff, Grosse
Pointe Ophthalmology, Henry Ford Eye Care Services.
2. Gills JP et al: Corneal topography: The state of the art.
Slack Incorporated; 1995: 1-328.
3. Holladay JT: Corneal topography using the Holladay
Diagnostic Summary. J Cataract Refract Surg 1997 Mar;
23(2): 209-21.
4. Kaufman HE, Barron BA, McDonald M, Kaufman SC:
Companion Handbook to the Cornea. Butterworth
Heinemann; 2000: 947-59.
5. Krachmer JH, Mannis JM, Holland EJ: Cornea. In:
Mosby. 1997: 1-2253.
6. Liu Z, Huang AJ, Pflugfelder SC: Evaluation of
corneal thickness and topography in normal eyes using the
Orbscan corneal topography system. Br J Ophthalmol
1999 Jul; 83(7): 774-8.
7. Merlin U. Fundamentals of Keratoscopy. Corneal
topography. Slack Incorporated; 1996:74-76.
8. Rabbetts RB: Clinical Visual Optics. Butterworth
Heinemann; 1998: 378-420.
9. Schuman JS: Ophthalmic imaging and diagnostics.
Ophthalmology Clinics of North America 1998; 11: 1-490.
_________________________
Dr. Samuel Boyd
Editor Asociado -
Highlights of Ophthalmology.
Director Asociado, Servicio de Retina,
Vítreo y Láser, Clínica Boyd,
Centro de Oftalmología,
Panamá, Rep. de Panamá.
E-mail: sboyd@thehighlights.com
Capítulo 5
EL USO DE LA TOPOGRAFÍA EN EL
DIAGNÓSTICO DE LAS PATOLOGÍAS
CORNEALES
Dr. Renato Ambrósio Jr.
Dr. Marcelo V. Netto
Dr. Steven E. Wilson

INTRODUCCION MAPAS EN CÓDIGO DE COLORES

Desde su introducción a mediados de la dé-
cada de 1980, la videoqueratografía computarizada
se constituyó en un instrumento superior para el
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cor-
néales.1 Stephen D. Klyce, Ph.D. merece el crédito
por ser el pionero en topografía corneal y mapas en
código de colores derivados del análisis cuantitativo
de numerosos puntos en las miras obtenidas de un vi-
deofotoqueratoscopio.2 La videoqueratografía per-
mite un reconocimiento de patrones y de colores, fa-
cilitando la distinción entre una topografía corneal
normal y una anormal.
La topografía corneal es una modalidad
esencial de diagnóstico para tamizaje y evaluación de
pacientes de cirugía refractiva.3-6 Aún con el adveni-
miento de nuevas tecnologías diseñadas para identi-
ficar las aberraciones oculares de bajo y alto orden
(análisis de frente de onda), la topografía corneal per-
manecerá siendo indispensable. Siempre será crucial
tener una información topográfica corneal detallada,
para aplicar la modificación personalizada de la su-
perficie corneal anterior, especialmente en córneas
con astigmatismo irregular y otras anormalidades
difíciles de tratar.7
Este capítulo revisará las aplicaciones clíni-
cas de la topografía corneal en la evaluación de la
superficie corneal y el diagnóstico de sus anormali-
dades y enfermedades.
Y LA IMPORTANCIA DE LAS
ESCALAS DE COLOR
ESTANDARIZADAS.
Los datos usados para generar los mapas en
código de colores deben ser confiables si se desea
que el mapa en código de colores resultante tenga
valor clínico significativo. Cuando se utilizan los
instrumentos basados en los discos de Plácido, es
importante examinar simultáneamente la imagen del
videoqueratoscopio junto con el mapa topográfico en
código de colores. De esta manera, el clínico puede
evaluar si el mapa está basado en una imagen video-
queratoscópica confiable, que fue procesada apropia-
damente. Por ejemplo, tanto el técnico como el ciru-
jano pueden detectar fácilmente una ruptura de la
película lagrimal durante la captura de la imagen del
videoqueratoscopio y repetir el estudio para obtener
una información más confiable. Es mucho más
difícil identificar mapas cornéales poco confiables
con la tecnología de barrido de hendidura, ya que
estos sistemas no proveen información con respecto
a análisis no confiables.
Los instrumentos de topografía corneal
deben dejar espacios en blanco en los mapas en
código de colores, en áreas con distorsión de miras
que no pueden ser procesadas en forma confiable.
Algunos instrumentos disponibles extrapolan los

117

datos faltantes de las regiones adyacentes. En nues-
tra opinión, esta estrategia puede a menudo llevar a
diagnósticos erróneos, especialmente en córneas
irregulares. Los técnicos que toman los exámenes de
topografía corneal deben estar entrenados para
reconocer las rupturas de la película lagrimal y otros
problemas que puedan llevar a mapas topográficos
erróneos. El cirujano debe ser informado si existe un
tiempo de ruptura corto de la película lagrimal, ya
que esto puede ser importante en la identificación de
ojo seco y otras anormalidades de la superficie
ocular.
Figura 1. Mapas de topografía axial corneal mostrando la
importancia de las escalas de código de colores para facilitar la
interpretación. El mapa superior usa una escala absoluta con
intervalos de 1.5 dioptrías. Se observa una córnea con encur-
vamiento inferior que podría corresponder a un cambio inducido
por lente de contacto o a un queratocono temprano. También
podría corresponder a una asimetría normal, ya que la curvatura
general está dentro del rango normal. Con la escala normaliza-
da con intervalos de 0.2 dioptrías, mostrado en el mapa inferior,
aparece claramente anormal.
118
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
Después de confirmar la confiabilidad de la
imagen del fotoqueratoscopio, el cirujano debe
asegurarse que se utilice una apropiada escala de
colores. Una escala de colores fija o absoluta facilita
la interpretación de la topografía corneal (Figura 1).
Una escala absoluta bien diseñada suministra toda la
información clínicamente significativa para el ciruja-
no y además poseé un rango amplio que permite que
la mayoría de las córneas puedan ser representadas.7
Si se utiliza una escala absoluta óptima, el cirujano
llegará a familiarizarse con el significado de los
colores. Este reconocimiento de los colores suminis-
tra información inmediata acerca de si la córnea es
anormalmente plana o curva y por lo tanto alerta al
clínico acerca de córneas que requieren exámenes
adicionales.
La mayoría de sistemas de videoqueratogra-
fía también pueden ser programados para suministrar
escalas normalizadas. El computador automática-
mente ajusta la escala normalizada al rango de
poderes queratométricos de la córnea que esta siendo
estudiada en particular. 7,8 Esto llevará a la perdida
del reconocimiento de los colores como elementos
diagnósticos absolutos, ya que aun las córneas
normales típicamente mostrarán colores rojos asocia-
dos con las áreas curvas y colores azules asociados
con las áreas planas ( Figura 1). Además, las escalas
normalizadas típicamente utilizan pequeños
intervalos que pueden resaltar características topo-
gráficas clínicamente insignificantes. Asi, las
córneas normales frecuentemente aparecen anorma-
les cuando se usan escalas normalizadas para el
análisis. Las escalas normalizadas deben ser usadas
como una ayuda para complementar los análisis
obtenidos con una escala absoluta. No deben usarse
solas. 7,8 Entre las escalas absolutas de código de
colores mas usadas, esta la de Klyce/Wilson de 1.5
dioptrías y la de Waring/Maguire de 1.0 dioptrías.7
El uso consistente de una escala absoluta en particu-
lar facilita el análisis longitudinal de cambios en la
topografía que ocurren con la progresión de la enfer-
medad, regresión del efecto de la cirugía refractiva, o
ectasia. Además, el uso de estas escalas facilitará la
comunicación entre los clínicos.
En 1999, el Instituto Nacional Americano de
Estándares (ANSI del inglés American National
Standards Institute) emitió un reporte titulado "Sis-
temas de Topografía Corneal-Terminología Estándar,
Capítulo 5: El Uso de la Topografía en el Diagnóstico de las Patologías Corneales
Requerimientos " (ANSI Z-80.23-1999) para
estimular el uso de escalas que permitieran una
mejor comparación de los mapas topográficos produ-
cidos por diferentes compañías. 9 Se sugirió el uso
de un único conjunto de colores y de intervalos fijos
específicos. Sin embargo este reporte no especifica
un único conjunto de colores bien definido, sino mas
bien sugiere tres combinaciones numéricas y de esca-
la de colores: 0.5, 1.0 y 1.5 dioptrías. Smolek,
Klyce y Hovis propusieron una Escala Estándar
Universal (USS del inglés Universal Standard
Scale).10 Creemos que la comunicación entre cientí-
ficos y clínicos se facilitaría si todas las compañías
que producen instrumentos de topografía corneal
adoptaran esta escala o al menos la suministraran
como una opción.
Programas de computador avanzados, tales
como el CTView (Server & Associates, Celebration,
Estados Unidos), permiten al clínico cargar los archi-
vos de datos base de diferentes sistemas de topogra-
fía corneal y generar mapas estándar. Este enfoque
permite la comparación de la información topográfi-
ca de diferentes instrumentos. Otro programa
desarrollado por Server suministra una posibilidad
poderosa de análisis y representaciones gráficas para
los mapas de colores, las funciones de dispersión de
punto e imágenes simuladas. Se puede acceder a
este programa de análisis en la dirección
http://www.serverassociates.com/.
DESCRIPTORES CUANTITATIVOS
Y PROGRAMAS DE
INTELIGENCIA ARTIFICIAL
Los descriptores cuantitativos de la topogra-
fía corneal consisten en índices generados por
programas de inteligencia artificial que facilitan la
interpretación de la información topográfica.
Diferentes fabricantes ofrecen programas alternati-
vos diseñados para incrementar la utilidad de sus
instrumentos para análisis clínicos y de investiga-
ción. El índice mas común disponible es el valor de
queratometría simulada (SimK del inglés Simulated
Keratometry) . SimK indica el poder y el eje de los
meridianos más curvo y más plano, de manera
similar a la información suministrada por un quera-
tómetro estándar. Por ejemplo, con el algoritmo del
Nidek-Tomey esto se calcula de los datos obtenidos
de los anillos 7 a 9 de la imagen del videoqueratos-
copio. Esto generalmente concuerda con la posición
en la córnea en la cual se obtienen las medidas de
queratometría.
Hay otros programas disponibles de diferen-
tes fabricantes que son útiles para tamizaje y detec-
ción de anormalidades cornéales. El Índice de Regu-
laridad de la Superficie (SRI del inglés Surface
Regularity Index ) inicialmente propuesto y validado
por Klyce y Wilson, está entre los mas útiles.11 Este
índice es una medida de la regularidad de la superfi-
cie corneal, que se correlaciona con la agudeza
visual corregida si los otros componentes del ojo (por
ejemplo el cristalino, el vítreo, la mácula, y el
sistema nervioso) son normales. En otras palabras,
estas medidas estiman la visión del ojo asumiendo
que la córnea es el único factor limitante.11,12
El valor del SRI se incrementa con el incremento de
la irregularidad de la superficie corneal, teniendo las
córneas normales un valor menor de aproximada-
mente 1.0. El valor de CIM suministrado por el
topógrafo Humphrey Atlas es una medida similar de
la regularidad de la superficie corneal, pero su
correlación con la agudeza visual corregida no ha
sido establecida. Otro descriptor es el índice de
asimetría de superficie (SAI del inglés Surface
Asymmetry Index).11 SAI es una sumatoria ajustada
centralmente de las diferencias en el poder corneal de
puntos correspondientes separados 180° en 128
meridianos espaciados de manera regular. El SAI es
cero en el caso de una superficie radial perfectamen-
te simétrica y se incrementa a medida que la córnea
es más asimétrica. Se han desarrollado otros numero-
sos índices. Algunos ejemplos incluyen el Indice de
Asfericidad, el Factor de Forma, la Agudeza Visual
Potencial, el Poder Corneal Promedio, el Coeficiente
de Variación del Poder Corneal, así como algoritmos
de inteligencia artificial para la detección del quera-
tocono. Estos índices difieren significativamente
entre los diferentes sistemas. El clínico debe evaluar
la utilidad de la información suministrada por el
topógrafo específico que este utilizando, antes de
confiar en esa información. Algunos índices han
sido evaluados en la literatura científica y otros no.
Varios análisis automatizados han sido desa-
rrollados para detectar queratocono. Los ejemplos
principales son los algoritmos de Klyce/Maeda,
119

Smolek/Klyce y de Rabinowitz. 13-16 Estos sistemas
suministran información adicional útil para mejorar
la interpretación de los mapas en código de colores
que el médico puede usar para decidir si una córnea
en particular puede tener queratocono. Sin embargo
debe tenerse cuidado cuando se utilizan estos progra-
mas automatizados, ya que pueden presentarse falsos
positivos y falsos negativos. Un estudio, por ejem-
plo, comparó la sensibilidad y la especificidad de los
métodos de Rabinowitz/McDonnell y Klyce/Maeda
para el diagnóstico de queratocono.14 La sensibilidad
y la especificidad fueron del 96% y 85% respectiva-
mente con el método Rabinowitz/McDonnell, y 98%
y 99% con el método Klyce/Maeda. Es importante
que el clínico también examine el mapa topográfico
en busca de anormalidades y utilice otra información
clínica tal como el examen en la lámpara de hendidu-
ra y la paquimetría para determinar la posibilidad de
que un queratocono u otra anormalidad esté presente.
Esto es particularmente importante cuando se están
examinando candidatos para cirugía queratorefracti-
va. Un punto de estudio es que la mayoría de estos
programas se desarrollaron para detectar queratoco-
no y por lo tanto pueden fallar en la identificación de
otras enfermedades corneal ectásicas, tales como la
degeneración marginal pelúcida. Así, si el clínico
confía demasiado en los programas de tamizaje
automatizado, se puede tomar la decisión de realizar
una cirugía cuando la córnea en realidad tiene una
anormalidad tal como una degeneración marginal
pelúcida.17
Algunos sistemas ofrecen paquetes con
diferentes programas. Por ejemplo el Resumen
Diagnóstico de Holladay (HDS del inglés Holladay
Diagnostic Summary) origina 4 mapas y 15 paráme-
tros cornéales que incluyen dos mapas de poder
refractivo en escalas estándar y normalizadas, un
mapa de perfil de diferencia para la determinación de
la forma corneal en relación con la asfericidad
normal, y un mapa de distorsión para mostrar la
calidad óptica de la córnea.18 Los 15 parámetros cor-
néales suministran información cuantitativa acerca
de la córnea para una pupila de 3 milímetros, tales
como el poder refractivo efectivo, el astigmatismo
regular, la asfericidad, y la agudeza corneal predicha.
Otros instrumentos generan un grupo diferente de
algoritmos computarizados para evaluar la topografía
corneal. El clínico debe evaluar cuidadosamente el
120
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
descriptor corneal y los programas de análisis sumi-
nistrados con el modelo de topógrafo corneal que
seleccione y determinar su utilidad y confiabilidad.
LA CORNEA PROLATA NORMAL
La habilidad para detectar una topografía
normal se basa en la interpretación de que es normal.
Esto es verdad sin importar el instrumento particular
usado para el análisis. La mejor forma para el
clínico de desarrollar destreza es examinar rutinaria-
mente los mapas topográficos de pacientes
prequirúrgicos normales. Hay, sin embargo, algunas
características típicas que son consideradas "norma-
les".
Las córneas normales tienden a ser mas
curvas en el centro que en la periferia. Esto es
conocido como forma prolata. La asfericidad de la
forma prolata de la superficie corneal es ligeramente
negativa (valor Q negativo con un promedio de
–0.26). 19 Otros algoritmos, tales como el Factor de
Forma, miden la asfericidad corneal de diferentes
maneras. El Factor de forma (SF del inglés Shape
Factor) es una medida de la asfericidad corneal como
un derivado de la excentricidad. Las córneas prolatas
tienen un Factor de Forma positivo. Las formas
oblatas son aquellas más planas en el centro y
tienen un SF negativo. Los procedimientos quirúrgi-
cos refractivos que corrigen la miopía típicamente
convierten la forma prolata corneal normal en una
forma oblata. La córnea se vuelve más curva en la
periferia y más plana en el centro, convirtiéndose en
una forma asférica oblata.
En la córnea normal hay un aplanamiento
progresivo del centro a la periferia. La córnea nasal
es típicamente más plana que la córnea temporal.
Las córneas normales tienen una curvatura
corneal central promedio que va de un rango de 41 a
46 dioptrías. Las córneas por fuera de este rango no
necesariamente son anormales, pero deben alertar al
clínico para la evaluación cuidadosa de la topografía
corneal. Hay, sin embargo, muchos pacientes con
córneas por fuera de este rango que parecen ser
normales por otros criterios tales como la ausencia de
signos clínicos de enfermedad en la lámpara de
hendidura y un espesor corneal normal medido con
paquimetría ultrasónica. En muchos casos parece
haber un componente genético en la curvatura
Capítulo 5: El Uso de la Topografía en el Diagnóstico de las Patologías Corneales
Figura 2. Un corbatín vertical característi-
co de astigmatismo con la regla.
Figura 3. Un corbatín horizontal característi-
co de astigmatismo contra la regla.
corneal media con varios miembros de la familia pre-
sentando córneas que son más curvas o más planas
que el rango de 41 a 46 dioptrías.
La mayoría de las córneas normales tienen
un alto grado de simetría radial en la córnea central y
paracentral. Un pequeño grado de astigmatismo
regular es representado por un patrón oval, mientras
que niveles de moderados a altos de astigmatismo
regular se representan como patrones en corbatín
simétricos. El tipo mas común son astigmatismos
con la regla (corbatín vertical, figura 2), seguido por
astigmatismos oblicuos (corbatín oblicuo) y astigma-
tismos contra la regla (corbatín horizontal, figura 3).
Es importante para los clínicos entender que algunas
córneas normales tienen considerable asimetría. La
más común es un pequeño grado de encurvamiento
inferior con respecto a la córnea superior. Puede ser
difícil de distinguir este tipo de encurvamiento leve
inferior de un queratocono temprano.
121

Figura 4. Simetría de las corneas derecha (A) e izquierda (B) de
un paciente. Una escala normalizada con intervalos de 0.25
dioptrías fue utilizada para generar estos mapas. Note la
apariencia irregular de la topografía de estas córneas, cuando una
escala con una resolución tan alta se utiliza.
Los patrones topográficos de ambos ojos de
un mismo paciente típicamente tienen simetría de
imágenes en espejo con respecto al plano de la línea
media vertical del cuerpo. Esto se conoce como
enantiomorfismo.19-21 Así, si hay astigmatismo en
una córnea, usualmente está presente en la otra (figu-
ra 4). Cuando hay asimetría entre los patrones de los
dos ojos, el clínico debe estar atento para investigar
enfermedades cornéales, cambios inducidos por len-
te de contacto, cirugía corneal previa y otras posibi-
lidades que puedan generar la asimetría.
122
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
ENFERMEDADES ECTASICAS DE
LA CORNEA Y CAMBIOS INDUCI-
DOS POR LENTES DE CONTACTO
La topografía corneal es uno de los métodos
más sensibles para la detección de enfermedad
corneal ectásica temprana y para el seguimiento de
su progresión. Es también muy útil para detectar y
evaluar los cambios inducidos por lentes de contacto.
Estas son algunas de las más importantes aplicacio-
nes de la topografía computarizada moderna.
QUERATOCONO Y DEGENERA-
CION MARGINAL PELUCIDA
Los patrones topográficos del queratocono
(Figuras 5 y 6) y de la degeneración marginal
pelúcida (Figura 7) son muy diferentes.22-24 Aunque
ambas entidades son distrofias corneales ectásicas, la
diferencia es relevante en la planeación del manejo.
Por ejemplo, el área perilimbar curva de la degenera-
ción marginal pelúcida es un factor a tomar en cuen-
ta en la adaptación de lentes de contacto o en el
planeamiento de un transplante de córnea.25 No está
claro si la patogénesis del queratocono y la degene-
ración marginal pelúcida es diferente.26-28 Estudios
futuros de genética molecular deben establecer la
relación, si existe, entre estas dos enfermedades. Hay
evidencia de un componente genético en queratoco-
no.26-29 El queratocono también ha sido asociado
con niveles acelerados de apoptosis de queratocitos y
mitosis. 30-31 No se conoce si esta asociación está
presente en córneas con degeneración marginal
pelúcida.
La topografía corneal computarizada a
menudo suministra evidencia de enfermedad ectásica
antes de que haya un adelgazamiento significativo de
la córnea, signos en el exámen con lámpara de
hendidura (anillo de Fleischer, signo de Munson,
signo de Rizzuti o estrías de Vogt), o reflejos retinos-
cópicos en tijera. En algunos casos es difícil para el
clínico distinguir entre un queratocono verdadero
temprano y un corbatín asimétrico o un encurva-
miento inferior debido a cambios inducidos por lente
de contacto. Las medidas de paquimetría regional
pueden ser muy útiles en algunos casos. En otros
Capítulo 5: El Uso de la Topografía en el Diagnóstico de las Patologías Corneales

Figura 5. Queratocono moderadamente avanzado con un cono inferior (Smolek/Klyce escala de 1.5 dioptrías).

Figura 6. Queratocono moderadamente avanzado con un cono inferior (Waring/Maguire escala de 1.0 dioptrías).

123

Figura 7. Degeneración marginal pelúcida. Note el encurvamiento inferior con un área plana justo por debajo
del centro del mapa, y áreas de alto poder irradiándose hacia el centro de la córnea desde los meridianos oblicuos
inferiores.
casos únicamente los análisis repetidos en un perio-
do de muchos años permitirán al clínico distinguir de
manera confiable entre lo patológico y lo normal.
Los sistemas de videoqueratografía basados
en barrido de hendidura, como el Orbscan (Bausch
& Lomb, Orbtek Inc., SALT Lake City, Estados
Unidos) generan un mapa de paquimetría calculando
la diferencia de elevación entre las caras anterior y
posterior de la córnea. Esto puede ser extremadamen-
te útil para estudiar un adelgazamiento focal de la
córnea. Sin embargo, las medidas de la elevación
posterior han mostrado que no son confiables. 32,33
Algunos estudios han evaluado la precisión de los
datos de paquimetría óptica del Orbscan comparado
con el ultrasonido. 34,36 Estos estudios han encontra-
do diferencias significativas entre el espesor corneal
medido con la paquimetría ultrasónica y con los
topógrafos basados en barrido de hendidura. Los da-
tos derivados de la tecnología de barrido de hendidu-
ra pueden ser más confiables en córneas normales
que en córneas con haze o irregularidades (córneas
en las que esta información sería más útil). Por es-
to, recomendamos que los clínicos no confíen en los
124
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
datos de la superficie posterior suministrados por el
Orbscan. La información de la superficie anterior es
comparable a los otros equipos, ya que se incluyó un
videoqueratoscopio dentro del sistema Orbscan.
El término "sospechoso de queratocono",
originalmente sugerido por George Waring M.D., es
una forma apropiada de referirse a córneas con
encurvamiento inferior sin adelgazamiento corneal, o
signos de queratocono en la lámpara de hendidura.
Uno de los más importantes signos de verdadero
queratocono es la progresión y en algunos casos la
progresión en el tiempo es la única evidencia conclu-
siva de la existencia de la enfermedad. La mejor
decisión en casos en los cuales existe una sospecha
de queratocono, pero no existen signos que lleven a
un diagnóstico definitivo, es observar al paciente
para evaluar si ocurre algún cambio en el patrón
topográfico o el espesor corneal. Sin embargo, aun si
no hay cambios en uno o dos años, el queratocono
podría estar presente, de acuerdo a estudios que han
señalado que el queratocono frecuentemente tiene
periodos de progresión separados por periodos de
estabilidad.
Capítulo 5: El Uso de la Topografía en el Diagnóstico de las Patologías Corneales
Se ha escrito mucho acerca de los hallazgos
típicos de la videoqueratografia en queratocono.22-24
El patrón topográfico típico de queratocono se carac-
teriza por un poder corneal central alto, una córnea
inferior curva, una amplia diferencia entre el poder
del ápex corneal y el de la periferia, y a menudo
disparidad entre el poder central de las dos corneas
de un paciente dado (figuras 5 y 6). Sin embargo, en
un número significativo de casos los conos están cen-
trados,24 y en algunos casos raros, existen querato-
conos con la superior mas curva que la inferior.24
Algunos algoritmos computarizados han
sido diseñados para ayudar al clínico en la identifi-
cación de queratocono. 13-16 Por ejemplo, el índice
de Rabinowitz-McDonnell se basa en el área más
curva (SimK) y la diferencia en curvatura entre
puntos inferiores y superiores (I/S). La tabla 1
resume este índice.
Tabla 1
Indice Adaptado de Rabinowitz-McDonnell
SimK Valor I-S
Normal Up to 47.2 Less than1.4
Sospechoso
de 47.2 - 48.7 1.4 - 1.9
Queratocono
Queratocono > 48.7 > 1.9
La degeneración marginal pelúcida frecuen-
temente es mal diagnosticada como queratocono o
simplemente como un patrón corneal irregular
(figura 7). 17 Esto es especialmente común en
casos tempranos. Por ejemplo, Schmitt-Bernard y
colaboradores 37 reportaron un caso de ectasia
severa y progresiva luego de haberse practicado
LASIK con un procedimiento de ajuste, a un pacien-
te que se creía tenía queratocono. Los índices topo-
gráficos cuantitativos de Rabinowitz-McDonnell
(SimK e I/S) también sugirieron el diagnóstico de
queratocono. Sin embargo, la revisión de los mapas
topográficos reveló que el ojo realmente tenía las
características clásicas de una degeneración marginal
pelucida. Un caso similar fue reportado por Lanfond
y colaboradores. 38
La topografía en la degeneración marginal
pelúcida se caracteriza por un contorno muy curvo en
la córneaperiférica perilimbar, con áreas de alto
poder dirigidas en forma radial hacia el centro, desde
los meridianos oblicuos inferiores (figura 7). Este
patrón típicamente sugiere una mariposa o una confi-
guración de una "C perezosa". Además, existe un
área de aplanamiento justo debajo del centro de la
cornea. Este patrón topográfico típicamente genera
una refracción con alto astigmatismo contra la regla.
Por el contrario, el queratocono no tiene un aplana-
miento central y presenta un astigmatismo imprede-
cible en cuanto al eje en la refracción.
CAMBIOS INDUCIDOS POR
LENTE DE CONTACTO
Los cambios inducidos por lente de contacto
son una anormalidad topográfica encontrada común-
mente en candidatos de cirugía refractiva (figura
8).3,39,40 Esta condición es frecuentemente confun-
dida con un queratocono temprano. Los lentes de
contacto rígidos tienen mayor probabilidad de alterar
la topografía corneal y producir cambios altamente
variables en el contorno corneal dependiendo en el
tipo de adaptación del lente y la forma corneal
inicial. Los cambios inducidos por lentes de contac-
to rígidos típicamente toman mas tiempo en resolver-
se. En la mayoría de los pacientes usuarios de lentes
rígidos los cambios topográficos y refractivos volve-
rán a un patrón normal estable en tres semanas.40 En
algunos casos severos, sin embargo pueden pasar
meses antes de que un patrón normal estable aparez-
ca, luego de descontinuar el uso de los lentes.40
Nuestra rutina es pedir a los usuarios de lentes
rígidos gas permeables que los suspendan por un
mínimo de tres semanas antes del examen prequirúr-
gico. La mayoría de los casos de cambios leves se
resolverán en ese tiempo.40 Si todavía se observan
125
 Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía

Figura 8. Cambios corneales inducidos por lente de contacto que simulan un queratocono temprano, en un
usuario de lente de contacto gas permeable. A: Topografía en el momento del diagnóstico. B:Un mes después de
la suspensión de los lentes. C: Mapa diferencial demostrando los cambios en el periodo de un mes. La topografía
todavía sigue siendo anormal, y se indica mayor seguimiento sin el uso de lentes de contacto.

cambios en la topografía corneal, se sigue al pacien-
te en intervalos de uno a dos meses hasta que se
observe un patrón topográfico normal y estable. Los
cambios inducidos por lentes de contacto rígidos se
resolverán aunque se estén utilizando lentes de
contacto blandos. Muchos pacientes con cambios
persistentes toleran la suspensión de los lentes
rígidos, si se les indica el uso de lentes de contacto
blandos, aunque la calidad de la visión no sea tan
buena con estos.
Por otra parte, los cambios inducidos por
lentes de contacto blandos típicamente se resuelven
luego de tres días de suspenderlos.40 Los casos raros
de cambios inducidos por lentes de contacto blandos
que duren más de tres días son detectados en la topo-
grafía corneal. Estos casos son observados a interva-
los semanales hasta que exista un patrón topográfico
normal y estable.
Los signos de cambios inducidos por lente
de contacto incluyen astigmatismo central irregular,
perdida del aplanamiento progresivo normal de la
cornea, del centro a la periferia, y una correlación
entre la posición de reposo del lente de contacto en la
córnea y el patrón topográfico (figura 9). Por ejem-
plo en el caso de un lente de contacto de apoyo supe-
rior, es común observar aplanamiento en la superior
y un relativo encurvamiento de la córnea inferior. 40
Este patrón topográfico a menudo simula el encon-
trado en queratocono temprano (figura 6) . Es impor-
tante seguir estos casos suspendiendo el uso de los
lentes, monitorizando la topografía hasta que haya un
patrón normal y estable. 41 La refracción manifiesta
y la agudeza visual corregida son otros factores que
a menudo cambian luego de la suspensión de los len-
tes. Típicamente los cambios en estos parámetros
ocurren de manera paralela con los observados en la
topografía corneal. Errores significativos en la
agudeza visual sin corrección, y aun en la agudeza
visual corregida, pueden suceder si se procede a un
LASIK o PRK antes de la existencia de un patrón
topográfico normal y estable.

126
Capítulo 5: El Uso de la Topografía en el Diagnóstico de las Patologías Corneales

Figura 9. Cambios corneales leves debidos al uso de lente de contacto gas permeable con encurvamien-
to inferior sugestivo de queratocono temprano. Este patrón se convirtió en un astigmatismo con la regla
luego de la suspensión del lente de contacto.

OTRAS ENFERMEDADES hay alto astigmatismo contra la regla. Este astigma-

CORNEALES
DEGENERACIÓN MARGINAL
DE TERRIEN
La degeneración marginal de Terrien es una
alteración con adelgazamiento periférico de la
córnea, que es más común en hombres jóvenes.
Puede, sin embargo ocurrir en hombres o mujeres de
casi todas las edades. El adelgazamiento periférico
corneal ocurre mas comúnmente en la córnea
superior, aunque puede comprometer toda la circun-
ferencia de la córnea en casos avanzados. El área de
adelgazamiento frecuentemente esta vascularizada y
presenta un epitelio intacto.
Los cambios topográficos producidos por la
degeneración marginal de Terrien incluyen un apla-
namiento notorio del perfil corneal.42 Comúnmente
tismo es atribuible a la predilección de la afección del
tejido corneal superior e inferior. Estos pacientes no
son candidatos para cirugía refractiva corneal.
PTERIGION
El pterigion es un crecimiento de tejido
conectivo fibrovascular en la cornea. Un pterigion
puede producir cambios marcados en la refracción y
la topografía corneal.43 La mayoría de los pteri-
giones están localizados en el meridiano horizontal.
Esto frecuentemente induce astigmatismo con la
regla causado por un aplanamiento focal de la córnea
adyacente a la cabeza del pterigion (figura 10).44-48
Este astigmatismo puede ser inducido por tracción
mecánica del pterigion o el empozamiento de la
película lagrimal adyacente a la cabeza del pterigion,
o por una combinación de ambos factores. 43

127
 Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía

Figura 10. Cambios corneales topográficos inducidos en el ojo derecho por un pterigion nasal.

Los pterigiones más grandes típicamente revertidos por la remoción quirúrgica del pterigion
inducen mayores cantidades de astigmatismo. 45,47 (figura 11). El contorno corneal general usualmente
Los cambios topográficos corneales pueden ser se vuelve mas curvo luego de la remoción.

Figura 11. Astigmatismo

irregular inducido por un
pterigion. A: Topografía
prequirúrgica. B: Topografía
luego de la resección.
C: Mapa diferencial de la
topografía corneal mostran-
do los cambios.

128
Capítulo 5: El Uso de la Topografía en el Diagnóstico de las Patologías Corneales
CONCLUSION
La topografía corneal permanece como una
herramienta importante en el diagnóstico y el
tratamiento de las alteraciones corneales. Nuevo
algoritmos diagnósticos aumentan la utilidad de la
topografía corneal en la detección de enfermedades
ectásicas de la cornea. El clínico debe, sin embargo,
continuar confiando en la inspección visual del mapa
en código de colores utilizando una escala absoluta.
La topografía corneal y el análisis de frente de onda
deben considerarse complementarios. La topografía
corneal puede utilizarse para determinar cuales anor-
malidades del frente de onda se derivan de la córnea
y cuales se derivan de otras estructuras oculares.
REFERENCIAS
1. Wilson SE, Ambrósio Jr R. Computerized
corneal topography and its importance to wavefront tech-
nology. Cornea 2001;20:441-54.
2. Klyce SD. Computer-assisted corneal topogra-
phy. High-resolution graphic presentation and analysis of
keratoscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984;25:1426–35.
3. Wilson SE, Klyce SD. Screening for corneal
topographic abnormalities prior to refractive surgery.
Ophthalmology 1994;101:147-52.
4. Nesburn AB, Bahri S, Salz J, Rabinowitz YS,
Maguen E, Hofbauer J, Berlin M, Macy JI. Keratoconus
detected by videokeratography in candidates for photore-
fractive keratectomy. J Refract Surg 1995;11:194-201
5. Ambrósio Jr R, Wilson SE. LASIK complica-
tions: Etiology, prevention, and treatment. J Refract Surg
2001;17:350-79
6. Ambrósio R Jr, Klyce SD, Wilson SE. Corneal
topographic and pachymetric screening of keratorefractive
patients. J Refract Surg, in press.
7. Wilson, SE, Klyce SD, Husseini ZM.
Standardized color-coded maps for corneal topography.
Ophthalmology 1993;100:1723-7.
8. Klyce, SD. Corneal topography and the new
wave. Cornea 2000;19:723-729.
9. American National Standard Ophthalmics—
Corneal Topography Systems—Standard Terminology.
Requirements. ANSI Z80.23-1999. Optical Laboratories
Association, American National Standards Institute, Inc,
1999.
10. Smolek MK, Klyce SD, Hovis JK. The
Universal Standard Scale: proposed improvements to the
American National Standards Institute (ANSI) scale for
corneal topography. Ophthalmology 2002;109:361-9.
11. Wilson SE, Klyce SD. Quantitative descrip-
tors of corneal topography: A prospective clinical study.
Arch Ophthalmol 1990;109:349-53.
12. Chastang PJ, Borderie VM, Carvajal-
Gonzalez S, Rostene W, Laroche L. Prediction of specta-
cle-corrected visual acuity using videokeratography. J
Refract Surg 1999;15:572-9.
13. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK, Thompson
HW. Automated keratoconus screening with corneal
topography analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci
1994;35:2749-57.
14. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK.
Comparison of methods for detecting keratoconus using
videokeratography. Arch Ophthalmol 1995;113:870-4.
15. Smolek MK, Klyce SD. Current keratoconus
detection methods compared with a neural network
approach. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38:2290-9.
16. Rabinowitz YS, Rasheed K. KISA% index: a
quantitative videokeratography algorithm embodying
minimal topographic criteria for diagnosing keratoconus. J
Cataract Refrac. Surg. 1999;25:1327-35
17. Ambrósio R Jr, Klyce SD, Smolek MK,
Wilson SE. Pellucid Marginal Corneal Degeneration. J
Refract Surg 2002;19:86-8.
18. Holladay JT. Corneal topography using the
Holladay Diagnostic Summary. J Cataract Refract Surg
1997;23:209-21.
19. Dingeldein SA, Klyce SD. The topography of normal
corneas. Arch Ophthalmol 1989;107:512-518.
20. Bafna S, Kohnen T, Koch DD. Axial, instantaneous,
and refractive formulas in computerized videokeratogra-
phy of normal corneas. J Cataract Refract Surg
1998;24:1184–90.
21. Smolek MK, Klyce SD, Sarver EJ. Inattention to non-
superimposable midline symmetry causes wavefront
analysis error. Arch Ophthalmol 2002;120:439-47.
22. Maguire LJ, Klyce SD, McDonald MB. Corneal
topography of pellucid marginal degeneration.
Ophthalmology 1987;94:519–24.
23. Maguire LJ, Bourne WM. Corneal topography of early
keratoconus. Am J Ophthalmol 1989;108:107–12.
24. Wilson SE, Klyce SD. The topography of keratoconus.
Cornea 1991;10:2–8.
25. Rasheed K, Rabinowitz YS. Surgical treatment of
advanced pellucid marginal degeneration. Ophthalmology
2000;107:1836-40.
26. Krachmer JH. Pellucid marginal corneal degeneration.
Arch Ophthalmol 1978;96:1217¯1221.
27. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and
related noninflammatory corneal thinning disorders. Surv
Ophthalmol 1984;28:293¯322.
28. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol
1998;42:297¯319.
129

29. Santo RM, Bechara SJ, Kara-José. Corneal
topography in asymptomatic family members of a patient
with pellucid marginal degeneration. Am J Ophthalmol.
1999;127:205-207.
0. Kim WJ, Rabinowitz YS, Meisler DM, Wilson
SE. Keratocyte apoptosis associated with keratoconus.
Exp Eye Res 1999;69:475-81.
31. Kaldawy RM, Wagner J, Ching S, Seigel GM.
Evidence of apoptotic cell death in keratoconus. Cornea.
2002;21:206-9.
32. Hernandez-Quintela E, Samapunphong S,
Khan BF, Gonzalez B, Lu PC, Farah SG, and Azar DT.
Posterior corneal surface changes after refractive surgery.
Ophthalmology 2001;108:1415-22.
33. Wilson SE. Cautions regarding measurements
of the posterior corneal curvature. Ophthalmology.
2000;107:1223
34. Iskander NG, Anderson Penno E, Peters NT,
Gimbel HV, Ferensowicz M. Accuracy of Orbscan
pachymetry measurements and DHG ultrasound pachym-
etry in primary laser in situ keratomileusis and LASIK
enhancement procedures. J Cataract Refract Surg 2001;
27:681-5
35. Fakhry MA, Artola A, Belda JI, Ayala MJ,
Alio JL. Comparison of corneal pachymetry using ultra-
sound and Orbscan II. J Cataract Refract Surg
2002;28:248-52.
36. Boscia F, La Tegola MG, Alessio G, Sborgia
C. Accuracy of Orbscan optical pachymetry in corneas
with haze. J Cataract Refract Surg 2002;28:253-8.
37. Schmitt-Bernard CF, Lesage C, Arnaud B.
Keratectasia induced by laser in situ keratomileusis in ker-
atoconus. J Refract Surg 2000;16:368-70
38. Lafond G, Bazin R, Lajoie C. Bilateral severe
keratoconus after laser in situ keratomileusis in a patient
with forme fruste keratoconus. J Cataract Refract Surg
2001;27:1115-8
39. Wilson SE, Klyce SD. Screening for corneal
topographic abnormalities prior to refractive surgery.
Ophthalmology 1994;101:147–52.
40. Wilson SE, Lin DTC, Klyce SD, Reidy JJ,
Insler MS: Contact lens-induced changes in corneal topog-
raphy. Ophthalmology 1990;7:734-44
1. Lebow KA, Grohe RM. Differentiating contact
lens induced warpage from true kerato-conus using
corneal topography. CLAO J 1999;25:114-22.
42. Wilson SE, Lin DTC, Klyce SD. The corneal
topography of Terrien's marginal degeneration. Refract
Corneal Surg 1990;6:15–20.
43. Oldenburg JB, Garbus J, McDonnell JM,
McDonnell PJ. Conjunctival pterygia. Mechanism of
corneal topographic changes. Cornea. 1990;9:200-4.
130
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
44. Stern GA, Lin A. Effect of pterygium exci-
sion on induced corneal topographic abnormalities.
Cornea. 1998;17:23-7.
45. Lin A, Stern G. Correlation between ptery-
gium size and induced corneal astigmatism. Cornea
1998;17:28-30.
46. Tomidokoro A, Oshika T, Amano S, Eguchi
K, Eguchi S. Quantitative analysis of regular and irregular
astigmatism induced by pterygium. Cornea 1999;18:412-
5.
47. Tomidokoro A, Miyata K, Sakaguchi Y,
Samejima T, Tokunaga T, Oshika T. Effects of pterygium
on corneal spherical power and astigmatism.
Ophthalmology 2000;107:1568-71.
48. Cinal A, Yasar T, Demirok A, Topuz H. The
effect of pterygium surgery on corneal topography.
Ophthalmic Surg Lasers 2001;32:35-40.
__________________
Renato Ambrósio Jr, MD
Departamento de Oftalmología,
Universidad de Washington, Seattle, Estados Unidos
Departamento de Oftalmología,
Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil
Clínica de Microcirugía Oftalmológica
Renato Ambrósio, Rio de Janeiro, Brasil
Marcelo V. Netto, MD
Departamento de Oftalmología,
Universidad de Washington, Seattle, Estados Unidos
Steven E. Wilson, MD
Departamento de Oftalmología,
Universidad de Washington, Seattle, Estados Unidos
Correspondencia: Steven E. Wilson, M.D.,
Departamento de Oftalmología, Box 356385,
Seattle, WA 98195-6485, Estados Unidos.
Tel: 206-543-5575, Fax: 206-543-4414
Reconocimientos: Apoyado en parte por una
donación de Research to Prevent Blindness, Nueva
York, Estados Unidos, y la asignación de fondos EY
10056 US Public Health Service del National Eye
Institute, National Institutes of Health, Bethesda,
Estados Unidos.
Declaración de interés de propiedad: Los
autores no tiene interés financiero o de propiedad en
relación con este manuscrito.
Capítulo 6
ELEVACION CORNEAL POSTERIOR
PRIMARIA
Dr. Amar Agarwal, M.S., F.R.C.S., F.R.C.OPHTH
Dr. Nilesh Kanjani, M.B.B.S. D.O. F.E.R.C.
Dr. Ashish Doshi, M.S, F.E.R.C.
Dr. Sonika Doshi, M.S., F.E.R.C.
Dr. Sunita Agarwal, M.S., F.S.V.H., F.R.S.H., D.O.
Dr. Athiya Agarwal, F.R.S.H, D.O.
Dr. J. Agarwal, F.I.C.S., D.O.M.S., F.O.R.C.E.
Dr. T. Agarwal, F.I.C.S., D.O, F.O.R.C.E.
INTRODUCCION
El queratocono se caracteriza por un adelga-
zamiento estromal no inflamatorio y una protrusión
de la córnea anterior. Los pacientes con esta afección
son malos candidatos para cirugía refractiva, debido
a la posibilidad de aumentar la ectasia corneal. El
desarrollo de la ectasia es una complicación bien co-
nocida del LASIK y es atribuida a una forma frustra
de queratocono no descubierto pre-operatoriamente.
Se sabe que la elevación corneal posterior es un sig-
no temprano en queratocono y por lo tanto es indis-
pensable evaluar la curvatura corneal posterior en to-
dos los candidatos de LASIK
SISTEMA DE TOPOGRAFÍA
CORNEAL ORBSCAN
El sistema de topografía corneal ORBSCAN
(BAUSCH & LOMB) utiliza principalmente un ba-
rrido de hendidura que es completamente diferente a
los otros sistemas de topografía corneal, los cuales
analizan imágenes reflejadas de la superficie corneal
anterior Una cámara de video de alta resolución cap-
tura 40 hendiduras de luz proyectadas en un ángulo
de 45 grados a través de la cornea, de manera similar
a como se ven durante un examen en lámpara de hen-
didura. Las hendiduras son proyectadas en el seg-
mento anterior del ojo: la cornea anterior, la cornea
posterior, el iris anterior y el cristalino anterior. Los
datos recogidos de estas cuatro superficies se utilizan
para crear un mapa topográfico. Esta técnica sumi-
nistra abundante información sobre el segmento an-
terior del ojo, incluyendo la curvatura corneal ante-
rior y posterior, y el espesor corneal. Tiene un tiem-
po de captura de 4 segundos.1 Posee un sistema de
seguimiento del ojo pasivo, cuadro a cuadro, y son
capturadas 43 tomas para asegurar la precisión. Es
fácil de interpretar y tiene buena reproducibilidad. El
diagnóstico de queratocono es clínico, pero el diag-
nóstico temprano puede ser difícil apoyándose única-
mente en el examen clínico. El sistema ORBCAN se
ha convertido en un instrumento útil para la evalua-
ción de la enfermedad, y con su advenimiento, las
anormalidades en la topografía de la superficie pos-
terior de la cornea han sido identificadas en el quera-
tocono. Los datos de la superficie posterior de la cor-
nea son difíciles de evaluar, porque no se realiza una
medición directa de ellos, y existe poca información
publicada de los valores normales para cada grupo de
edad. En el paciente con un incremento de la eleva-
ción corneal posterior en ausencia de otros cambios,
se desconoce si este hallazgo representa una manifes-
tación de queratocono temprano. La decisión de
efectuar un procedimiento refractivo es por lo tanto
difícil. Nosotros siempre utilizamos el sistema
ORBSCAN para evaluar a nuestros pacientes candi-
datos de LASIK preoperatoriamente, para descartar
elevaciones corneales posteriores primarias.
131

ELEVACION CORNEAL
POSTERIOR PRIMARIA
Todos los ojos programados para LASIK son
examinados con el ORBSCAN. Los ojos son tami-
zados utilizando los cuatro mapas básicos (quad
map) con el filtro de banda normal (NB del inglés
normal band) activado. Los cuatro mapas incluyen:
(a) la elevación corneal anterior: NB=±25µm de la
esfera de mejor ajuste. (b) elevación corneal poste-
rior: NB=±25µm de la esfera de mejor ajuste. (c)
curvatura queratométrica media: NB=40 a 48 diop-
trías. (d) espesor corneal: NB= 500 a 600µm. Las
características de los mapas que estén dentro de la
banda normal se ven en color verde. Esto filtra de
manera efectiva variaciones que estén dentro del ran-
go normal. Cuando se observan anormalidades en es-
tos mapas con banda normal, se examina un mapa
con escala estándar. En aquellos casos con elevación
corneal posterior, también generamos una vista tridi-
mensional de la elevación corneal posterior. En to-
dos los ojos con elevación corneal posterior, se gene-
ran los siguientes parámetros: (a) radios de curvatu-
ra anterior y posterior de la cornea, (b) esfera de me-
jor ajuste posterior, (c) diferencia entre el valor de
paquimetría corneal en la zona de 7 mm y el valor de
la paquimetría mas delgada de la cornea.
Figuras 1-6 muestran las diferentes caracte-
rísticas topográficas de un ojo con elevación corneal
Figura 1: Quad map general en un ojo con elevación corneal posterior primaria .
132
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
posterior primaria detectada durante nuestra evalua-
ción pre-LASIK. Figura 1: Quad map general: Es-
quina superior izquierda mapa de elevación anterior
flotante, esquina superior derecha mapa de elevación
posterior flotante, sistema de comparación que reali-
za el equipo de la esfera de mejor ajuste (es decir la
más aproximada) con el perfil corneal, esquina infe-
rior izquierda mapa queratométrico, esquina inferior
derecha mapa paquimétrico. En este se observa una
diferencia de 100 µm entre la paquimetría mas grue-
sa en la zona de 7 mm de la córnea (613 µm) y el va-
lor de paquimetría mas delgado (513 µm). En la fi-
gura 2 un mapa de la superficie anterior utilizando la
escala de banda normal, muestra astigmatismo con la
regla en una superficie anterior por lo demás normal
(mostrada en verde), el mapa posterior muestra una
elevación significativa ínfero temporal. En la figura
2 solo las áreas anormales se muestran en rojo de ma-
nera que es fácil distinguirlas. La figura 3 es la re-
presentación tridimensional de los mapas de la figu-
ra 2. La figura 4 muestra la representación tridimen-
sional de la superficie corneal anterior con la esfera
de referencia. La figura 5 muestra la representación
tridimensional de la superficie corneal posterior evi-
denciando una elevación corneal posterior significa-
tiva. La figura 6 muestra la cantidad de elevación (en
código de colores) de la superficie corneal posterior
en micras (50 µm).
Capítulo 6: Elevación Corneal Posterior Primaria

Figura 2: Quad map con el filtro de banda normal activado en el mismo ojo de la figura 1

Figura 3: Mapa tridimensional con banda normal

133
 Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía

Figura 4: Mapa tridimensional de elevación anterior flotante

Figura 5: Mapa tridimensional de elevación posterior flotante.

134
Capítulo 6: Elevación Corneal Posterior Primaria
Figura 6: Mapa tridimensional de elevación corneal posterior medida en micras
DISCUSIÓN
La topografía es valiosa en el examen oftal-
mológico preoperatorio de los candidatos para LA-
SIK, que incluye además una anamnesis cuidadosa,
un examen en la lámpara de hendidura, examen de
fondo de ojo y una buena refracción. Las imágenes
tridimensionales permiten al cirujano evaluar el es-
pesor corneal, así como las superficies corneal ante-
rior y posterior, y pueden predecir la forma de la cor-
nea luego de una cirugía de LASIK.
Los análisis topográficos que usan el sistema
tridimensional del barrido de hendidura nos permiten
predecir quienes son buenos candidatos para LASIK
y también nos confieren la capacidad de buscar alte-
raciones sutiles que pueden ser contraindicaciones
para el procedimiento. En nuestro estudio el 3% (12
de 400 ojos) de los ojos examinados para LASIK
miópico, tuvieron una elevación corneal posterior
primaria de 49 a 60 µm en el análisis de elevación
posterior flotante. Los doctores J Vukich y D San-
ders en su presentación (Incidencia y severidad de la
elevación corneal posterior en 100 candidatos conse-
cutivos para LASIK evaluados con el ORBSCAN,
Enero de 1999), encontraron una incidencia del 9%
de elevación corneal posterior. En nuestra serie, así
como en el estudio mencionado, todos los ojos con
elevación corneal posterior primaria tenían una cur-
vatura anterior normal y no tenían evidencia de pato-
logía del segmento anterior. Todos estos pacientes
eran asintomáticos. La incidencia exacta de eleva-
ción posterior corneal asintomática no ha sido esta-
blecida, pero nuestros resultados sugieren que una
proporción significativa de candidatos de LASIK
pueden tener esta anomalía de la superficie superior.
Que cantidad de elevación posterior primaria es sig-
nificativa, todavía esta en investigación.
Se sabe que las ectasias corneales y los que-
ratoconos presentan una elevación corneal posterior
como la manifestación más temprana.2 El curso
exacto de la progresión de una elevación corneal
posterior a un franco queratocono, no se conoce. Por
esto es necesario estudiar la superficie corneal poste-
rior en todos los candidatos de LASIK. La elevación
no es medida directamente por los topógrafos basa-
dos en discos de Plácido, pero ciertas asunciones per-
135

miten la construcción de mapas de elevación. La ele-
vación de un punto en la superficie corneal represen-
ta la altura de ese punto con relación a una superficie
esférica de referencia. Se calcula matemáticamente la
esfera que se aproxime más a la superficie corneal
real, y es llamada la esfera de mejor ajuste. Uno de
los criterios para definir un queratocono frustro de a
cuerdo al Doctor Potgieter, es un valor de la esfera de
mejor ajuste posterior mayor de 55.0 dioptrías, mien-
tras que el doctor E. Charlembos ha incluido el valor
de mayor de 51.0 dioptrías como este criterio. En
nuestra serie la esfera de mejor ajuste posterior tuvo
un promedio de 52.53 dioptrías (rango de 50.2 a
55.3). Esto muestra que todos los ojos en nuestro es-
tudio estuvieron cerca del rango de queratocono para
el valor de la esfera de mejor ajuste posterior.
La proporción de los radios de curvatura an-
terior y posterior de la cornea ≥1.21 y <1.27 han si-
do considerados como sugestivos de queratocono (de
acuerdo con el doctor Charlembos). Sin embargo,
Edmund reportó una proporción de 1.20 en un estu-
dio con ojos con queratocono. Nuestras series tiene
una proporción promedio de 1.24 (rango de 1.21 a
1.31) lo cual cae dentro del rango de queratocono de
acuerdo a lo mencionado anteriormente, a pesar de
una superficie corneal anterior normal. La diferencia
de la paquimetría promedio entre la zona de 7 mm de
la cornea y el punto más delgado fue de 127 µm (96
a 206 µm) lo cual fue mayor que el valor de referen-
cia de 100 µm sugerido por el Doctor Potgieter en
su definición de queratocono frustro. Los datos de la
superficie corneal posterior son difíciles de evaluar
porque no son una medición directa y existe poca in-
formación publicada de los valores normales para los
diferentes grupos de edad. Un incremento de la ele-
vación corneal posterior en la ausencia de otros cam-
bios, puede ser una manifestación de queratocono
temprano. La decisión de realizar un procedimiento
de LASIK en esos casos es difícil.
Los cambios topográficos de la superficie
corneal posterior luego de LASIK se conocen. Es
común un incremento de las dioptrías queratométri-
cas negativas y de la asfericidad oblata de la superfi-
cie corneal posterior luego de LASIK, llevando a una
leve ectasia. 3,4 La cirugía refractiva lamelar reduce
136
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
la fuerza biomecánica de la cornea lo cual puede lle-
var a inestabilidad mecánica y ectasia. La ectasia ia-
trogénica es una complicación del LASIK que pue-
de limitar el rango de la corrección miópica.5 La ec-
tasia también ha sido reportada luego de LASIK en
casos de formas frustras de queratocono.6 El abom-
bamiento corneal posterior puede estar correlaciona-
do con el espesor del lecho corneal residual. El ries-
go de ectasia puede incrementarse si el lecho corneal
residual es inferior a 250µm.7 La edad, la corrección
intentada y el diámetro de la zona óptica son otros
parámetros que deben ser considerados para evitar
ectasias post LASIK.8,9 De acuerdo al hecho de que
el queratocono puede tener una elevación corneal
posterior como su manifestación más temprana, el
estudio preoperatorio de la curvatura corneal poste-
rior es importante. La rata de progresión de la eleva-
ción corneal posterior hacia un franco queratocono,
se desconoce. También es difícil de especificar la
exacta cantidad de elevación posterior corneal por
encima de la cual realizar un LASIK puede no ser se-
guro. La elevación atípica en el mapa corneal pos-
terior mayor de 45µm, nos debe alertar. El sistema
ORBSCAN suministra datos confiables y reproduci-
bles de la superficie corneal posterior y todos los can-
didatos para LASIK deben ser evaluados con este
método para detectar queratoconos subclínicos.
RESUMEN
Sugerimos que la elevación corneal posterior
primaria debe ser considerada una contraindicación
para el LASIK. Los siguientes parámetros deben ser
evaluados en todos los candidatos de LASIK para
descartar elevación corneal posterior primaria: (a)
proporción de los radios de curvatura anterior y pos-
terior de la cornea: > 1.21 y <1.27; (b) esfera de me-
jor ajuste posterior > 50.0 D. (c) diferencia entre el
valor de paquimetría mas grueso en la zona de 7mm
y el punto mas delgado: >90µm; (d) elevación cor-
neal posterior >50µm. Se requieren estudios adicio-
nales para cuantificar la significancia de la elevación
corneal posterior primaria y su papel en la "ectasia
corneal post LASIK".
Capítulo 6: Elevación Corneal Posterior Primaria

REFERENCIAS
Amar Agarwal, MD, M.S., F.R.C.S., F.R.C.OPHTH
1. Fedor P, Kaufman S Corneal topography Nilesh Kanjani, MD, M.B.B.S. D.O. F.E.R.C.
and imaging. eMedicine Journal, 2001;vol 2, no 6. Ashish Doshi, MD, M.S, F.E.R.C.
2. McDermott G K Topography’s benefits Sonika Doshi, MD, M.S., F.E.R.C.
for LASIK. Review of Ophthalmology. Editorial, vol Sunita Agarwal, MD, M.S., F.S.V.H., F.R.S.H., D.O.
no:9:03 issue. Athiya Agarwal, M.D, F.R.S.H, D.O.
3. Seitz B, Torres F, Langenbucher A, et al. J. Agarwal, MD, F.I.C.S., D.O.M.S., F.O.R.C.E.
Posterior corneal curvature changes after myopic la- T. Agarwal, MD, F.I.C.S., D.O, F.O.R.C.E.
ser in situ keratomileusis. Ophthalmology 2001
April;108 (4): 666-72. Institución y Afiliación de los Autores:
4. Geggel H S, Talley A R. Delayed onset ke- Dr. Agarwal’s Eye Hospital,
ratectasia following laser in situ keratomileusis. J Ca- 19 Cathedral Road,
taract Refract Surg 1999 Apr;25(4):582-6. Chennai-600 086, Tamilnadu, India
5. Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic
keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Re- Ph: +91-44-8116233, 8112592, 8112358, 8112959
fract Surg 1998 May-June;14(3):312-7. Fax: +91-44-8115871
6. Seiler T, Quurke A W. Iatrogenic keratec-
tasia after laser in situ keratomileusis in a case of E-mail: agarwal@giasmd01.vsnl.net.in
Forme Fruste keratoconus. J Refract Surg 1998
Jul;24(7):1007-9.
7. Wang Z, Chen J, Yang B. Posterior corneal
surface topographic changes after laser in situ kera-
tomileusis are related to residual corneal bed thick-
ness. Ophthalmology 1999 Feb;106(2):406-9.
8. Pallikaris I G, Kymionis G D. Astyrakakis
N I. Corneal ectasia induced by laser in situ kerato-
mileusis. J Cataract Refract Surg 2001
Nov;27(11):1796-802.
9. Argento C, Cosentino M J, Tytium A et al.
Corneal ectasia after laser in situ keratomileusis. J
Cataract Refract Surg 2001 Sep;27(9):1440-8.

137
 Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía

138
Capítulo 7
QUERATOCONO ANTERIOR

Dr. J. Agarwal, FICS; DO;FORCE

Dr. T. Agarwal, FICS;DOMS;FORCE
Dr. Amar Agarwal, M.S., F.R.C.S., F.R.C.OPHTH.
Dr. Nilesh Kanjani, M.B.B.S. D.O. F.E.R.C.
Dr. Ashish Doshi, M.S, F.E.R.C.
Dr. Sonika Doshi, M.S., F.E.R.C.
Dr. Sunita Agarwal, M.S., F.S.V.H., F.R.S.H., D.O.
Dr. Athiya Agarwal, F.R.S.H, D.O.

INTRODUCCION lámpara de hendidura. Tiene un tiempo de captura de

El queratocono se caracteriza por un adelga-
zamiento estromal no inflamatorio y una protrusión
anterior de la cornea. El queratocono es una condi-
ción lentamente progresiva que aparece usualmente
en la adolescencia o en la tercera década de la vida,
causando disminución y distorsión de la visión. La
historia familiar en queratocono se presenta ocasio-
nalmente. Los pacientes con esta patología son ma-
los candidatos para cirugía refractiva, debido a la po-
sibilidad de exacerbar la ectasia.1 El desarrollo de la
ectasia corneal es una complicación conocida del
LASIK y ha sido atribuida a el no reconocimiento de
una forma frustra de queratocono preoperatorio.
SISTEMA DE TOPOGRAFÍA
CORNEAL ORBSCAN
El sistema de topografía corneal ORBSCAN
(BAUSH & LOMB) utiliza principalmente un siste-
ma de barrido de hendidura que es completamente
diferente al de los topógrafos cornéales que analizan
las imágenes reflejadas por la superficie corneal an-
terior. Una cámara de video de alta resolución captu-
ra 40 hendiduras de luz proyectadas a un ángulo de
45 grados, similar a como se ve en un examen de
4 segundos.2 El diagnóstico de queratocono es clíni-
co, pero puede ser difícil realizar un diagnóstico tem-
prano basándose solamente en el examen clínico. El
sistema ORBSCAN se ha convertido en una herra-
mienta útil para la evaluación de la enfermedad, y
con su advenimiento, la morfología y cambios sutiles
en la topografía pueden detectarse en queratoconos
tempranos. Nosotros siempre utilizamos el sistema
ORBSCAN para evaluar los candidatos de LASIK
con el fin de descartar queratocono anterior.
TECNICA
Todos los ojos programados para LASIK
son examinados utilizando el ORBSCAN. Se utili-
za el quad map con el filtro de banda normal (NB
del inglés normal band) activado. Se incluyen cua-
tro mapas básicos: (a) elevación corneal anterior:
NB= ±25 µm de la esfera de mejor ajuste. (b) ele-
vación corneal posterior NB= ±25µm de la esfera
de mejor ajuste. (c) curvatura queratométrica me-
dia: NB= 40 a 48 D. (d) espesor corneal: NB= 500
a 600 µm. Las características de los mapas dentro
del rango normal se colorean con verde. Esto filtra
de manera efectiva variaciones que estén dentro del
rango normal. Cuando se observan anormalidades en

139

el quad map con banda normal, se examina un quad
map con escala estándar. En los casos con querato-
cono anterior, generamos una vista tridimensional de
la elevación corneal anterior y posterior. Para detec-
tar queratocono anterior se evalúan los siguientes pa-
rámetros: (a) radios de curvatura corneal anterior y
posterior; (b) esfera de mejor ajuste posterior; (c) di-
ferencia entre el valor paquimétrico mas grueso en la
zona de 7mm y el punto mas delgado de la cornea;
(d) mapa en escala de banda normal; (e) mapa de ele-
vación flotante de la cara anterior de la cornea; (f)
mapa de elevación flotante de la cara posterior de la
cornea, sistema de comparación que realiza el equipo
de la esfera de mejor ajuste (es decir la más aproxi-
mada) con el perfil corneal; (g) localización del co-
no en la cornea.
QUERATOCONO ANTERIOR
En el análisis de ORBSCAN de pacientes
con queratocono anterior el promedio de la propor-
ción de los radios de curvatura anterior y posterior de
la cornea es 1.25 (rango 1.21 a 1.38); el promedio de
la esfera de mejor ajuste posterior es 56.98 D (rango
52.1D a 64.5) el promedio de la diferencia en paqui-
metría entre el punto mas delgado y el valor mas
140
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
grueso en la zona de 7 mm de la cornea es 172.7 µm
(rango 117 a 282); la elevación promedio en el mapa
de la superficie anterior flotante es 55.25 µm (ran-
go 25 µm a 103 µm); la elevación promedio en el
mapa de la superficie posterior flotante es 113.6 µm
(rango de 41 µm a 167 µm). Las Figuras 1-6 mues-
tran los varios tipos de características topográficas de
un ojo con queratocono anterior. En la Figura 1
(Quad Map General) el mapa superior izquierdo es el
flotante de la superficie anterior, el mapa superior de-
recho es el flotante de la superficie posterior, el ma-
pa inferior izquierdo e el queratométrico y el inferior
derecho es el de la paquimetría, que muestra una di-
ferencia de 282 µm entre la paquimetría mas grue-
sa en la zona de 7 mm de la cornea (597 µm) y el
punto mas delgado (315 µm). En la figura 2, el ma-
pa de la superficie anterior en escala normal muestra
una elevación significativa en el mapa flotante de las
superficies anterior y posterior, con mapas querato-
métrico y paquimétrico anormales. La figura 3 es la
representación tridimensional del mapa de elevación
flotante de la cara anterior, con una esfera de referen-
cia, de 64D. La figura 4 muestra la representación de
la elevación posterior flotante con la esfera de refe-
rencia. La figura 5 muestra la cantidad de elevación
Figura 1: Quad
map general de un
ojo con querato-
cono.
Capítulo 7: Queratocono Anterior

Figura 2: Quad map con el filtro de escala normal activado, del mismo ojo que en la figura 1.

Figura 3: Mapa tridimensional de elevación anterior flotante.

141
 Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía

Figura 4: Mapa tridimensional de elevación posterior flotante.

Figura 5: Mapa tridimensional de elevación anterior flotante medida en micras.

142
Capítulo 7: Queratocono Anterior
Figura 6: Mapa tridimensional de elevación posterior flotante medida en micras.
(en código de colores) de la superficie corneal ante-
rior en micras (64 µm). La figura 6 muestra la canti-
dad de elevación (en código de colores) de la super-
ficie corneal posterior en micras (167 µm).
DISCUSION
La topografía es valiosa en la evaluación
preoperatoria de candidatos para LASIK. Las imáge-
nes tridimensionales permiten al cirujano evaluar el
espesor corneal, así como las superficies corneales
anterior y posterior, y puede predecir la forma de la
cornea luego de la cirugía de LASIK. El análisis to-
pográfico utilizando un sistema tridimensional de ba-
rrido de hendidura nos permite seleccionar quienes
son buenos candidatos para LASIK y nos da la capa-
cidad de identificar alteraciones sutiles que podrían
ser contraindicaciones para el LASIK.3 Se sabe que
las ectasias corneales y los queratoconos tienen como
la manifestación más temprana una elevación corneal
posterior. Además Wang y colaboradores mostraron
que la elevación posterior se incrementa luego del
LASIK, y que su incremento está correlacionado con
el espesor del lecho estromal residual.4 Nosotros en-
contramos que los pacientes con queratocono tienen
mayores elevaciones posteriores y anteriores en la to-
pografía ORBSCAN II.
La elevación no es medida directamente por
los topógrafos basados en discos de Plácido, pero
ciertas asunciones permiten la construcción de mapas
de elevación. La elevación de un punto en la super-
ficie corneal representa la altura del punto con res-
pecto a una superficie esférica de referencia. Se rea-
liza una aproximación matemática de la superficie
corneal real para calcular la esfera mas aproximada,
denominada esfera de mejor ajuste. Los cambios to-
pográficos de la superficie corneal posterior luego de
LASIK son conocidos. Comúnmente existe un incre-
mento de las dioptrías negativas queratométricas, y
una asfericidad oblata de la superficie corneal poste-
rior, lo cual lleva a una leve ectasia.5,6
143

La cirugía refractiva lamelar disminuye la fuerza bio-
mecánica de la cornea lo cual puede llevar a inesta-
bilidad mecánica y ectasia . La ectasia iatrogénica es
una complicación post LASIK que puede limitar el
rango de corrección miópica.7 La ectasia corneal ha
sido también reportada después de LASIK en casos
de queratocono frustro.8 Un abombamiento de la
cornea posterior puede estar correlacionado con el
espesor del lecho estromal residual. El riesgo de ec-
tasia puede incrementarse si el lecho estromal resi-
dual es menor de 250 µm.9 La edad, la corrección in-
tentada y el diámetro de la zona óptica son otros pa-
rámetros que de deben ser considerados para evitar la
ectasia post LASIK.10,11
CONCLUSION
El sistema ORBSCAN suministra datos con-
fiables y reproducibles de la superficie corneal ante-
rior, superficie corneal posterior, queratometría y pa-
quimetría, con presentaciones tridimensionales. To-
dos los candidatos de LASIK deben ser evaluados
preoperatoriamente con este método para detectar
cualquier posible "queratocono temprano". Sugeri-
mos que el ORBSCAN II es un importante instru-
mento en el examen prequirúrgico para decidir quien
es buen candidato para LASIK y evitar posibles com-
plicaciones de la cirugía así como para ayudar al pa-
ciente a decidir entre el uso de un lente de contacto o
una queratoplastía penetrante. Los siguientes pará-
metros deben ser analizados en los pacientes candi-
datos de LASIK para descartar queratocono: (a) pro-
porción de los radios de curvatura anterior y poste-
rior de la cornea: >1.21 y <1.27; (b) esfera de mejor
ajuste posterior: >52.0 D. (c) diferencia entre el va-
lor paquimétrico mas grueso en la zona de los 7 mm
y el punto mas delgado: >100 µm; (d) elevación cor-
neal posterior >50 µm.
REFERENCIAS
1. Seiler T, Quurke AW. Iatrogenic keratectasia
after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. J
Cataract Refract Surg 1998;24:1007-9
2. Fedor P, Kaufman S Corneal topography and
imaging. eMedicine Journal, 2001;vol 2, no 6.
3. McDermott G K Topography’s benefits for
LASIK. Review of Ophthalmology. Editorial, vol no: 9:03
issue.
144
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
4. Wang Z, Chen J, Yang B. Posterior corneal sur-
face topographic changes after laser in situ keratomileu-
sis are related to residual corneal bed thickness.
Ophthalmology 1999; 106: 406-9; discussion 409-10.
5. Seitz B, Torres F, Langenbucher A, et al.
Posterior corneal curvature changes after myopic laser in
situ keratomileusis. Ophthalmology 2001 April; 108 (4):
666-72.
6. Geggel H S, Talley A R. Delayed onset kerate-
ctasia following laser in situ keratomileusis. J Cataract
Refract Surg 1999 Apr; 25(4): 582-6.
7. Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic ker-
atectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg
1998 May-June; 14(3): 312-7.
8. Seiler T, Quurke A W. Iatrogenic keratectasia
after laser in situ keratomileusis in a case of Forme Fruste
keratoconus. J Refract Surg 1998 Jul;24(7): 1007-9.
9. Wang Z, Chen J, Yang B. Posterior corneal sur-
face topographic changes after laser in situ keratomileusis
are related to residual corneal bed thickness.
Ophthalmology 1999 Feb; 106(2): 406-9.
10. Pallikaris I G, Kymionis G D. Astyrakakis N
I. Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis.
J Cataract Refract Surg 2001 Nov; 27(11): 1796-802.
11. Argento C, Cosentino M J, Tytium A et al.
Corneal ectasia after laser in situ keratomileusis. J
Cataract Refract Surg 2001 Sep; 27(9): 1440-810.
___________________
Dr. J.Agarwal, FICS; DO; FORCE
Dr. T. Agarwal, FICS;DOMS;FORCE
Dr. Amar Agarwal, M.S., F.R.C.S., F.R.C.OPHTH.
Dr. Nilesh Kanjani, M.B.B.S. D.O. F.E.R.C.
Dr. Ashish Doshi, M.S, F.E.R.C.
Dr. Sonika Doshi, M.S., F.E.R.C.
Dr. Sunita Agarwal, M.S., F.S.V.H., F.R.S.H., D.O.
Dr. Athiya Agarwal, F.R.S.H, D.O.
Eye Research Centre &
Dr. Agarwal's Group of Eye Hospitals
Chennai (India), Bangalore (India),
Trichy (India) and Dubai (UAE)
19 Cathedral Road, Chennai- 600 086, India
15 Eagle Street, Langford Town,
Bangalore-560 025, India
15 A First Cross Street, Thillai Nagar, Trichy, India
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E-mail- dragarwal@vsnl.com
Capítulo 8
TOPOGRAFIA CORNEAL EN ASTIGMATISMO
IRREGULAR: INSTRUMENTO DIAGNOSTICO
EN LA EVALUACION DE LA CALIDAD DE LA
VISION
Dr. Jorge L. Alió, PhD
Robert Montés-Micó, OD, MPhil

INTRODUCCION AL curvatura de una o más de las superficies de refrac-

ASTIGMATISMO IRREGULAR
Es bien conocido que existen dos tipos de
errores refractivos, uno denominado esférico, rela-
cionado con la longitud axial del ojo y el poder
dióptrico de sus diferentes estructuras con capacidad
refractiva, y otro denominado astigmático, relaciona-
do con la asfericidad de la cornea (mas comúnmente
de la córnea anterior) y del cristalino.1 Este último
tipo de error refractivo tiene una localización especí-
fica en los meridianos ópticos.
El astigmatismo es usualmente regular, esto
es, sus dos principales meridianos son perpendicula-
res uno a otro. Este astigmatismo es corregible con
lentes esferocilíndricos convencionales. Sin embar-
go, cuando la cornea es irregular y no puede ser re-
presentada geométricamente por una forma esférica,
tórica o una sección asférica cónica, decimos que
este paciente tiene un astigmatismo irregular.2 El
astigmatismo irregular ocurre cuando los dos meri-
dianos principales no son perpendiculares uno a otro
o hay otras asimetrías rotacionales que no son corre-
gibles con lentes esferocilíndricos convencionales.
Esto presenta una condición en la cual el pobre enfo-
que resulta de la variación asimétrica o local en la
ción del ojo, principalmente la córnea. El astigmatis-
mo irregular puede afectar de manera importante la
visión cuando esta presente centralmente dentro del
área pupilar; este puede estar presente aun en una
superficie que clínicamente se aprecia relativamente
regular. Causas comunes de astigmatismo irregular
incluyen: ojo seco, cicatrices corneales, degeneracio-
nes corneales ectásicas, pterigion, trauma, cirugía
incluyendo cirugía de catarata, queratoplastia pene-
trante y cirugía refractiva.3
PATRONES CORNEALES DE
ASTIGMATISMO IRREGULAR
El astigmatismo irregular tiene una variedad
de causas y diferentes apariencias topográficas.
Generalmente, toda desviación de una forma elipsoi-
dal pura se denomina astigmatismo irregular. La
videoqueratografía asistida con computador posee
ventajas teóricas y prácticas en la evaluación de la
topografía corneal sobre la queratometría o la
fotoqueratoscopia. Se ha propuesto la siguiente
clasificación para el astigmatismo irregular, basada
en la topografía3:

145

A.- Astigmatismo Irregular con
Patrón Definido
El astigmatismo irregular con patrón defini-
do ocurre cuando hay un área curva o plana de al me-
nos 2 mm de diámetro, en cualquier localización de
la topografía corneal, que sea la principal causa del
astigmatismo irregular. Se divide en 5 grupos:
A.1.- Ablación Descentrada: Patrón
topográfico corneal con una ablación miópica
descentrada en mas de 1.5 mm en relación con el
centro de la cornea. El área aplanada no esta centra-
da en la cornea; la zona óptica de la cornea tiene un
área plana y otra curva (figura 1).
A.2.- Encurvamiento Descentrado: Patrón
topográfico con un tratamiento de hipermetropía
descentrado en mas de 1.5 mm con relación al centro
de la cornea (figura 2).
A.3.- Isla Central: Muestra un incremento
en el poder central de una ablación miópica, de al
menos 3.00 D y 1.5 mm de diámetro, rodeada por
áreas de menor curvatura (figura 3).
146
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
A.4.- Irregularidad central: Muestra un
patrón irregular con más de un área de no mas de
1.0 mm y no mas de 1.50 D en relación con el radio
mas plano, localizado dentro del área de una ablación
miópica (figura 4).
A.5.- Irregularidad Periférica: Patrón
topográfico corneal similar a la isla central, pero
extendiéndose a la periferia. La ablación miópica no
es homogénea, existe una zona central que mida
1.5 mm de diámetro y 3.00 D en relación con el
meridiano mas plano, conectada con la periferia de la
zona de ablación en un meridiano (figura 5).
B.- Astigmatismo Irregular con
Patrón Indefinido
Consideramos astigmatismo irregular con
patrón indefinido cuando la imagen muestra una
superficie con múltiples irregularidades; áreas
grandes y pequeñas, curvas y planas, definidas como
más de una área midiendo más de 3 mm en diámetro
en los 6 mm centrales (figura 6). El diferencial entre
las áreas planas y curvas no fue posible de calcular en
Figura 1: Astigmatismo
irregular con patrón. Ablación
descentrada.
Capítulo 8: Topografía Corneal en Astigmatismo Irregular

Figura 2: Astigmatismo irregular con patrón. Encurvamiento descentrado,

Figura 3: Astigmatismo irregular con patrón. Isla Central

147
 Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía

Figura 4: Astigmatismo irregular con patrón. Irregularidad central.

Figura 5: Astigmatismo irregular con patrón. Irregularidad periférica.

148
Capítulo 8: Topografía Corneal en Astigmatismo Irregular
Figura 6: Astigmatismo irregular sin patrón. Irregularidad irregular.
el mapa de perfil y el ∆ k mostró una línea irregular o
una línea plana. Normalmente, el ∆ k es la diferen-
cia entre la k más curva y la más plana, dada en
dioptrías al cruzar el mapa de perfil. Una línea
plana se produce cuando el ∆ k no puede identificar la
diferencia entre la k más curva y la más plana en
caso de severas irregularidades de la superficie
corneal. Esta irregularidad de este astigmatismo
irregular dificulta la mayoría de los enfoques
terapéuticos para mejorar la calidad de la superficie
corneal, principalmente los basados en ablaciones
selectivas o diametrales, o los directamente guiados
por topografía (Topolink ®).
ANALISIS CUANTITATIVO DEL
ASTIGMATISMO IRREGULAR
BASADO EN LA TOPOGRAFIA
En el modelo matemático más simple que
describe un defecto astigmático en el ojo el poder P
del ojo puede ser considerado como variable con un
ángulo acimut q en la pupila, de acuerdo a la
siguiente ecuación::
P(θ ) = Pesf + Pcil sin2(θ - α )
De acuerdo a esto, la corrección esta com-
puesta por un componente esférico de poder Pesf y
149

un componente cilíndrico de poder Pcil, con el eje
cilíndrico a lo largo de la dirección α . La represen-
tación clínica de la corrección astigmática es
Pesf Pcil x α . Si consideramos el tratamiento de
un paciente con astigmatismo regular, esta sería una
forma fácil de cuantificarlo y analizarlo. Cuando un
procedimiento refractivo necesita ser evaluado, esta
representación es utilizada. Varios investigadores
han desarrollado métodos elaborados para describir y
caracterizar en forma mas detallada los cambios
astigmáticos4. Sin embargo, cuando está presente un
astigmatismo irregular se necesitan descriptores
poderosos para poderlo evaluar, por ejemplo5:
Queratometría Simulada (SimK del inglés Simulated
Keratometry), el cual suministra los poderes y ejes de
los meridianos más curvo y más plano; el Indice de
Excentricidad Corneal (CEI del ingles Corneal
Eccentricity Index), que indica la excentricidad de la
cornea central; el Poder Corneal Promedio (ACP del
ingles Average Corneal Power), que corresponde a
un promedio corregido para el área del poder corneal
a la altura de la entrada de la pupila; Indice de Regu-
laridad de la Superficie (SRI del ingles Surface
Regularity Index), que mide los cambios meridiona-
les en poder mira a mira, a la altura de la entrada de
la pupila y el Trazado de Rayos (RT del ingles Ray-
tracing) que usa un trazado de rayos para estimar la
agudeza visual corneal predicha, la calidad de la
superficie corneal y el índice de distorsión.
Análisis de Fourier Aplicado a la
Topografía Corneal
Además de los índices topográficos previos
el estudio del astigmatismo irregular puede ser
expandido por medio de la introducción del análisis
de Fourier. El análisis de Fourier6 es un proce-
dimiento matemático que descompone cualquier fun-
ción como la suma de los componentes de una onda
seno con diferentes frecuencias, amplitudes y fases.
Por ejemplo, si tenemos una función periódica f(x),
podemos descomponerla en la suma de los compo-
nentes seno aplicando la formula de Fourier:
f (x)=ao + x an ?cos(2π nx / p) + bn ?sin (2π nx / p)
n=1
150
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
donde p es el periodo y a0, an y bn son los coefi-
cientes de las series, que pueden ser fácilmente
calculados. Pero para una función general, que
puede ser periódica o no, el análisis de Fourier se
realiza por medio del Transformador Rápido de
Fourier (FFT del inglés Fast Fourier Transform), el
cual es esencialmente el mismo:
FFT [f(x)]=F(w)= f(x)?exp(-i2π wx)dx
Con el FFT el espectro de la frecuencia de la
función f(x) se obtiene. Esto es, el resultado de la
FFT es la suma de los componentes con frecuencias
crecientes y diferentes amplitudes y fases, las cuales
sumadas juntas permiten obtener la función original
f(x). La principal ventaja de este procedimiento es
que cada una de estas frecuencias da información
acerca de diferentes atributos de la función f(x).
Podemos aplicar el FFT a f(x), aislar una de las
frecuencias resultantes y reconstruir la función
original solo con esta frecuencia aplicando el inverso
de FFT. Así, un atributo aislado de la función com-
pleta puede ser estudiado.
f(x)=FFT-1[F(w)]= F(w)?exp(i2π xw)dw
El análisis de Fourier aplicado a los datos
videoqueratográficos ha sido propuesto en varios
estudios 7-10. Cuando se aplican los datos video-
queratográficos, el análisis de Fourier tiene la gran
ventaja de que los componentes del ciclo de F(w)
representan atributos físicos corneales reales 8,9. Así,
la frecuencia 0 representa el promedio del poder
esférico de la cornea; el componente de la primera
frecuencia representa la descentración de la video-
queratografía con respecto al ápex corneal; el com-
ponente de la tercera frecuencia representa el astig-
matismo regular, y el resto de componentes de fre-
cuencias de más alto orden da información acerca de
las irregularidades corneales.
Ya que el análisis de Fourier permite el aisla-
miento de las irregularidades corneales, será posible
cuantificar el grado de irregularidad corneal en
corneas normales y corneas irregulares, establecien-
do así parámetros estándares de irregularidad para
cualquier cornea 12. Una ilustración del proceso pue-
de observarse en la figura 7. La figura 7A muestra
Capítulo 8: Topografía Corneal en Astigmatismo Irregular

la videoqueratografía de una córnea. La figura 7B ción de Fourier (componente irregular, frecuencias

representa las 3 primeras frecuencias para un anillo
de esa videoqueratografía: 0, en verde representa el
poder esférico promedio del anillo; 1, en rojo, repre-
senta la descentración; y 2, en azul, representa el
astigmatismo regular (tanto el cilindro, dado por la
diferencia entre los valores de poder/radio máximos
y mínimos, y el eje, dado por el primer mínimo).
Figura 7C muestra el astigmatismo regular para
todos los anillos obtenidos de la topografía (compo-
nente regular, primeras 3 frecuencias) y la figura 7D
muestra las porciones irregulares de la descomposi-
mas altas). Las figuras 7E y 7F muestran en tres
dimensiones las superficies regular e irregular de la
córnea, respectivamente. Si se requiere un análisis
cuantitativo del astigmatismo regular, basándose en
la porción irregular de la córnea (figura 7D) un pará-
metro de irregularidad puede ser definido como el
valor medio de las desviaciones estándar para los
datos de radios corneales de todos los anillos. Así
definido, para una cornea dada, entre mas alto sea el
parámetro, mas irregular es esa cornea.

Figura 7: Análisis de Fourier de datos videoqueratograficos 12. A (topografía corneal,), B (primeras tres frecuencias de un anillo),
C (componente regular, sumatoria de las primeras 3 frecuencias), D (componente irregular, sumatoria de las frecuencias mas altas),
E (superficie corneal regular tridimensional), y D (superficie corneal irregular tridimensional). Las figuras B, C y D son diagramas de
radio (mm) versus ángulo (grados). Note que cada anillo de la topografía se encuentra en código de colores en las figuras C y D. Las
superficies tridimensionales están diagramadas en radio (eje de X, mm), ángulo (eje de Z, grados) y anillos (eje de Y).

151

El análisis de Fourier de los datos de la
videoqueratografía permite separar los componentes
regular e irregular de la cornea, y por lo tanto esta
herramienta es un índice útil para el estudio cuantita-
tivo de corneas con astigmatismo irregular. Evaluar
el componente irregular en pacientes candidatos
para cualquier procedimiento de cirugía refractiva o
para adaptación de lentes de contacto (por ejemplo
en queratocono), nos dará información cuantitativa
del éxito en el tratamiento del astigmatismo irregular.
Estimación de las Aberraciones
Corneales a Partir de la Topografía
Como es bien sabido, la cornea es el mayor
componente refractivo del ojo humano, contribuyen-
do aproximadamente con las dos terceras partes del
poder óptico del ojo. La forma óptica ideal de la su-
perficie anterior de la cornea es una elipsoide prola-
ta. Sin embargo existen amplias variaciones en la
forma que producen aberraciones comunes tales
como el astigmatismo. Las desviaciones de esta
forma óptica ideal provocan significativa cantidad de
aberraciones asimétricas que no pueden ser corregi-
das con gafas. Conocer exactamente la forma de la
superficie corneal es importante por varias razones.
La cirugía refractiva corneal y el diseño de lentes de
contacto, o su adaptación, requieren una remodela-
ción precisa de la superficie corneal. En ambos
casos la representación de la forma corneal por
medio de la topografía es necesaria para asegurar
buenos resultado ópticos y visuales, luego de estos
procedimientos.
Para establecer la contribución que la super-
ficie corneal aporta a la visión, se pueden tomar
medidas de la superficie corneal anterior utilizando
instrumentos no invasivos tales como el videotera-
toscopio, aplicando óptica geométrica y óptica ondu-
latoria para determinar la aberración del frente de
onda. Para estimar las aberraciones ópticas induci-
das por la superficie anterior de la cornea es necesa-
rio determinar el contorno corneal. Este puede defi-
nirse en términos de profundidad sagital, medido
desde un plano superficial tangencial a la porción
mas prominente de la cornea (usualmente el ápex).
Todas las medidas desde el plano tangencial serán
consideradas positivas si van desde el plano hacia la
retina. Asumiendo que el ápex corneal coincide con
152
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
el centro de los anillos del disco de Plácido, la
profundidad sagital puede ser estimada a partir del
radio de curvatura registrado en la topografía.13 Los
trayectos geométricos pueden luego ser calculados a
partir de una localización arbitraria de un objeto
axial, a través de cada punto en la superficie corneal
a una imagen puntiforme axial, y convertidas en
trayectos ópticos reales multiplicando los trayectos
por el índice de refracción del medio. Debido a que
la calidad de una imagen es dependiente de la fase de
los rayos de luz, luego de atravesar los diferentes
componentes del sistema óptico, es necesario dividir
los trayectos por longitudes de onda (para multipli-
carlos por 2π y obtener el ángulo de fase en radia-
nes). Si tenemos iguales trayectos sobre la pupila,
esto originará una imagen libre de aberraciones. Sin
embargo, si las fases difieren la imagen será aberra-
da. Estas diferencias de fases pueden ser resueltas en
términos de aberraciones corneales expresando la
distribución de los trayectos sobre la pupila como
una combinación lineal de funciones descritas mate-
máticamente como los polinomios de Zernike.14
Estos polinomios pueden ser divididos en compo-
nentes o términos, cada uno de los cuales tiene un
coeficiente que describe la contribución de ese ele-
mento a la imagen como un todo 15. Así, para un
sistema de superficie óptica única, los polinomios
describiendo un frente de onda perfecto tendrían
coeficientes que serian iguales a cero, y para un
sistema óptico aberrado la magnitud de cada
coeficiente es una medida de la contribución de ese
término al error total del frente de onda. En la expan-
sión polinómica de Zernike, diferentes aberraciones
ópticas son descritas por términos que están elevados
a diferentes ordenes (tabla 1). Los términos de
primero y segundo orden, que describen el prisma, el
astigmatismo y el error refractivo esférico son fácil-
mente corregidos con lentes oftálmicos. Los térmi-
nos de tercero, cuarto y mayor orden que describen la
aberración esférica, el coma y el resto de aberracio-
nes, son menos susceptibles de corrección con lentes
oftálmicos y pueden contribuir sustancialmente a las
aberraciones totales.
Así, obteniendo los datos corneales de un
videoqueratoscopio y reduciéndolos a polinomios de
Zernike, obtendremos una magnitud de las aberracio-
nes corneales, evaluando cada termino en la expan-
sión del polinomio. Este análisis ha sido aplicado
Capítulo 8: Topografía Corneal en Astigmatismo Irregular

Tabla 1: Polinomios de Zernike de Doble-índice, describiendo las aberraciones ópticas hasta los coeficientes
de sexto orden (Zfn, n significa orden radial y f frecuencia angular).

para determinar cambios en la calidad óptica de la
cornea luego de algunos tratamientos de cirugía
refractiva16-22. Ya que esta sección muestra las
aplicaciones clínicas de la topografía y este capítulo
en particular está relacionado con el astigmatismo
irregular, vamos a aplicar esta metodología de los
polinomios de expansión de Zernike a un caso de
astigmatismo irregular.
Los datos videoqueratográficos se obtuvie-
ron por videoqueratografía computarizada (Orbscan
II, Orbtek Inc, Salt Lake City, Estados Unidos) en un
paciente con astigmatismo irregular (figura 8).
Las medidas en cada ojo se repitieron hasta que se
obtuvo una imagen bien enfocada y alineada. Los
datos corneales videoqueratograficos fueron bajados
a discos flexibles en archivos ASCII, que contenían
información acerca de la elevación corneal, la curva-
tura, el poder y la posición de la pupila. Los datos
corneales fueron procesados con polinomios de
Zernike hasta el sexto orden, para determinar los
coeficientes de aberración, de los cuales la función
de la aberración corneal se reconstruyó aplicando el
método descriptivo de Howland y Howland23. De
los coeficientes de Zernike se calculó la Raíz

153

Figura 8: Videoqueratografía de un paciente con astigmatismo irregular.
Cuadrada del Promedio (RMS del inglés root-mean-
square) de los errores de frente de onda para las
aberraciones de coma (componentes de tercer orden
Z3i y componentes de quinto orden Z5i ), aberraciones
esféricas (componente de cuarto orden Z40 y de sex-
to orden Z60). El RMS es la raíz cuadrada del prome-
dio de la diferencia al cuadrado entre las medidas
obtenidas y sus valores esperados, estimados de la
curva que mejor se acople a los datos reales. Debido
a la independencia lineal de los términos de Zernike,
el error total del frente de onda puede ser calculado
sumando todos los componentes (Z3i + Z4i + Z5i +
Z6i) 24. Para derivar los coeficientes de aberración
para diferentes diámetros pupilares, los datos de las
imágenes originales fueron procesados para incluir
solamente los datos dentro del diámetro pupilar
154
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
requerido antes de proceder con el análisis de
Zernike. En este caso, se estudiaron un diámetro
pupilar de 3.5 mm y otro de 6.5 mm. Se estudiaron
diferentes diámetros pupilares para permitir la
evaluación de la irregularidad central-periférica de la
córnea.
La tabla 2, muestra los coeficientes de
Zernike obtenidos para ambos diámetros pupilares, y
el RMS del error del frente de onda de las diferentes
aberraciones ópticas en este paciente. De esta tabla,
nosotros podemos estudiar separadamente cada
coeficiente y su contribución al error total del frente
de onda. El RMS nos da la magnitud de cada tipo de
aberración (esférica, coma) y como contribuye al
defecto total del frente de onda. Si un parámetro
adicional es evaluado, tal como la dilatación pupilar,
Capítulo 8: Topografía Corneal en Astigmatismo Irregular

Tabla 2: Coeficientes de
Zernike y defecto de frente
de onda (RMS) de un
paciente con astigmatismo
irregular, calculado para
diámetros pupilares de
3.5 y 6.5-mm .

155

estos descriptores permiten una comparación directa
entre coeficientes y/o ordenes. Por ejemplo, como
muestra la tabla 2, la dilatación pupilar de 3.5 a
6.5 mm en el ojo incrementa la cantidad y el carácter
de todas las aberraciones. La magnitud de las aberra-
ciones inducidas por un diámetro pupilar amplio
parece ser una función de la irregularidad corneal en
la periferia. Obviamente, se espera un incremento de
la aberración esférica con la dilatación pupilar, el
cual es altamente dependiente del tamaño pupilar. La
comparación de los análisis de frente de onda y las
conclusiones derivadas entre técnicas o tratamientos
necesitan ser hechas dentro de estrictos protocolos de
investigación.
Por lo tanto, la videoqueratografía, que
produce un análisis de la curvatura de la superficie
corneal basado en los radios de curvatura corneal en
puntos interpolados entre las miras reflejadas, permi-
te calcular las aberraciones del frente de onda en la
cornea y separarlas en diferentes tipos de aberracio-
nes ópticas. Estas aberraciones ópticas corneales nos
dan la posibilidad de estudiar la calidad óptica de la
cornea y relacionarla con la función visual esperada
en cualquier paciente.
CONCLUSIONES
La topografía corneal suministra los datos
necesarios para determinar la calidad óptica de la
cornea. Tanto por el uso del análisis de Fourier, que
permite cuantificar el nivel de irregularidad de la
cornea dividiéndola en sus componentes de poder
regular e irregular, como por medio de los polino-
mios de expansión de Zernike, que nos informan
acerca de las diferentes aberraciones corneales,
tenemos un instrumento poderoso para explorar la
función visual con el fin de mejorar la visión sin
corrección en algunos casos de astigmatismo irregu-
lar.
La aplicación de nuevas tecnologías como
los análisis de Fourier y de Zernike en oftalmología
es todavía un campo joven. Con estas tecnologías y
nuevas ideas acerca de cómo aplicarlas en cirugía
refractiva, el futuro del astigmatismo irregular y las
consecuencias visuales derivadas de el podrán ser
resueltas en un en un próximo futuro.
156
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
REFERENCIAS
1.- Montés-Micó R. Astigmatism in infancy and
childhood. J Ped Ophthalmol Strab 2000;37:349-353.
2.- Alió JL, Belda JI. Treating irregular astigma-
tism and keratoconus.
3.- Alió JL, Artola A, Rodriguez-Mier F.
Selective zonal ablations with excimer laser for correction
of irregular astigmatism induced by refractive surgery.
Ophthalmology 2000;107:662-673.
4.- Several authors. Special section: techniques
for analyzing astigmatism following refractive surgery. J
Cataract Refract Surg 2001;27:25-142.
5.- Klyce SD. Corneal topography and the new
wave. Cornea 2000;19:723-729.
6.- Goodman JW. Introduction to Fourier Optics.
McGraw-Hill. San Francisco, 1968.
7.- Hjortdal JO, Erdmann L, Bek T. Fourier
analysis of video-keratographic data. A tool for separation
of spherical, regular astigmatic and irregular astigmatic
corneal power components. Ophthal Physiol Opt
1995;15:171-185
8.- Friedman NE, Zadnik K, Mutti DO, Fusaro
RE. Quantifiying corneal toricity from videokeratography
with Fourier analysis. J Refract Surg 1996;12:108-113
9.- Langenbucher A, Seitz B, Kus KM, Steffen P,
Maumann GO. Fourier analysis as a mathematical model
for evaluating and representing postoperative corneal
topography data after non-mechanical perforating kerato-
plasty. Klin Monatsbl Augenheilkd 1997;210:197-206.
10.- Oshika T, Tomidokoro A, Maruo K,
Tokunaga T, Miyata N. Quantitative evaluation of irregu-
lar astigmatism by Fourier series harmonic analysis of
videokeratography data. Invest Ophthalmol Vis Sci
1998;39:705-709.
11.- Oshika T, Tanabe T, Tomidokoro A, Amano
S. Progression of keratoconus assessed by Fourier analy-
sis of videokeratography data. Ophthalmology
2002;109:339-342.
12.- Montés-Micó R, Albarrán C, Pons AM.
Fourier analysis applied to videokeratography.
Unpublished data.
13.- Hemenger RP, Tomlinson A, Oliver KM.
Corneal optics from videokeratographs. Ophthalmic
Physiol Opt 1995;15:63-68.
14.- Born M, Wolf W. Principles of optics: elec-
tromagnetic theory of propagation interference and dif-
fraction of light. Pergamon Press: Oxford. 1980.
15.- Malacara D. Zernike polynomials and wave-
front fitting. In: Optical shop testing (Ed. Malacara D). J
Wiley and Sons: New York. 1978;489-505.
Capítulo 8: Topografía Corneal en Astigmatismo Irregular

16.- Applegate RA, Hilmantel G, Howland HC. Jorge L. Alió, MD, PhD
Corneal aberrations increase with the magnitude of the RK
refractive correction. Optom Vis Sci 1996;73:585-589. Robert Montés-Micó, OD, MPhil
17.- Oliver KM, Hemenger RP, Corbett MC,
O’Brart DPS, Verma S, Marshall J, Tomlinson A. Corneal Departamento de Investigación,
optical aberrations induced by photorefractive keratecto- Desarrollo e Innovaciones,
my. J Refract Surg 1997;13:246-254. Instituto Oftalmológico de Alicante,
18.- Martinez CE, Applegate RA, Klyce SD,
y Escuela de Medicina,
McDonald MB, Medina JP, Howland HC. Effect of pupil-
lary dilation on corneal optical aberrations after photore-
Universidad Miguel Hernández,
fractive keratectomy. Arch Ophthalmol 1998;116:1053- Alicante, España.
1062.
19.- Oshika T, Klyce SD, Applegate RA,
Howland HC, El Danasoury MA. Comparison of corneal
wavefront deviations after photorefractive keratectomy
and laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol
1999;127:1-7.
20.- Oliver KM, O’Brart D, Stephenson CG,
Hemenger RP, Applegate RA, Tomlinson A, Marshall J.
Anterior corneal optical aberrations induced by photore-
fractive keratectomy for hyperopia. J Refract Surg
2001;17:406-413.
21.- Marcos S, Barbero S, Llorente L, Merayo-
Lloves J. Optical response to LASIK surgery for myopia
from total and corneal aberration measurements. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2001;42:3349-3356.
22.- Oshika T, Miyata K, Tokunaga T, Samejima
T, Amano S, Tanaka S, Hirohara Y, Mihashi T, Maeda N,
Fujikado T. Higher order wavefront aberrations of corneal
and magnitude of refractive correction in laser in situ ker-
atomileusis. Ophthalmology 2002;109:1154-1158.
23.- Howland HC, Howland B. A subjective
method for the measurement of monochromatic aberra-
tions of the eye. J Opt Soc Am. 1977;67:1508-1518.
24.- Kim C, Shannon R. Catalog of Zernike poly-
nomials. In: Shannon R, Wyant I, eds. Applied Optics and
Optical Engineering. Orlando, FL: Academic Press Inc;
1987:193-221.

157
 Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía

158
Capítulo 9
CAMBIOS TOPOGRÁFICOS Y
PAQUIMÉTRICOS INDUCIDOS POR
LENTES DE CONTACTO
Dr. Jairo E. Hoyos
Dr. Melania Cigales
Dr. Jairo Hoyos-Chacón
Harnstein (1) fue el primero en observar cam-
bios en la forma de la cornea inducidos por lentes de
contacto y se refirió a ellos como "warpage" corneal.
Publicaciones más recientes(2) definen el
término warpage corneal como los cambios topográ-
ficos inducidos por los lentes de contacto, reversibles
o permanentes, que no están asociados con edema
corneal.
Los pacientes con cambios corneales por
warpage son comúnmente asintomáticos (3).
Frecuentemente no usan anteojos y dependen de los
lentes de contacto para corregir su defecto refractivo.
Algunos de ellos pueden, sin embargo, notar intole-
rancia a los lentes de contacto o disminución de
agudeza visual con anteojos.
Los signos reportados de warpage (1, 4-7)
incluyen cambios en la refracción y las lecturas
queratométricas (relativo aumento de la curvatura
corneal promedio en algunos pacientes, o aplana-
miento en otros) y distorsión en las miras querato-
métricas o queratoscópicas. Pero el queratómetro
evalúa la curvatura corneal únicamente en cuatro
puntos paracentrales, separados aproximadamente
3 mm. El Queratoscopio provee información de un
área más amplia de la superficie corneal, pero en
forma cualitativa. Por estas razones, el mejor sistema
para estudiar los cambios de warpage inducidos por
lentes de contacto, es con el análisis topográfico
asistido por el computador de las imágenes video-
queratoscópicas (8).
Los cambios topográficos inducidos por
lentes de contacto incluyen:
1. Astigmatismo central irregular
2. Pérdida de la simetría radial
3. Inversión del patrón topográfico normal
de aplanamiento progresivo del contorno corneal, del
centro a la periferia.
4. Imágenes sugestivas de queratoco-
no (2,3,9-12)
Algunos estudios (13,14) muestran cambios
inducidos en el espesor corneal por el uso de lentes
de contacto. Existen reportes que demuestran aumen-
to de espesor medido por paquímetro óptico, que han
mostrado que estos hallazgos son debidos a la depri-
vación de oxigeno, que lleva al edema de la córnea.
Otros investigadores (15) han encontrado, en estudios
histopatológicos, que hay una reducción en el espe-
sor corneal debido al adelgazamiento epitelial. No
encontramos reportes de estudios realizados con
paquimetría ultrasónica.
159

CIRUGÍA REFRACTIVA EN USUA-
RIOS DE LENTES DE
CONTACTO
La queratomileusis "In situ" asistida con
láser (LASIK) es una técnica de cirugía refractiva en
la que se intenta corregir la ametropía, modificando
la superficie anterior de la córnea. El uso de lentes
de contacto puede inducir modificaciones transitorias
en la superficie corneal, con cambios refractivos que
podrían tener un impacto negativo en la predictabili-
dad del procedimiento.
En algunos casos, los lentes de contacto pue-
den llegar a producir, inclusive, adelgazamiento
corneal, haciendo que el cirujano programe una
zona óptica más pequeña para corregir la ametropía,
con el fin de evitar ablacionar demasiado tejido. Por
esto es muy importante conocer el periodo de tiempo
que el paciente debe suspender el uso de lentes antes
de ser intervenido, así como también los parámetros
que nos permiten sospechar warpage derivado del
uso del lente.
Los estudios demuestran que las alteraciones
topográficas son comunes en usuarios de lentes blan-
dos y rígidos gas permeables (RGP). Es importante
identificar tales anormalidades antes de la cirugía,
por que tienen probablemente un efecto adverso en la
predictabilidad y otros determinantes de la eficacia
del procedimiento quirúrgico refractivo. Los pacien-
tes usuarios de lentes de contacto deben suspender su
uso antes de la cirugía. Algunos autores (16) reco-
miendan 1 semana para lentes blandos y dos para gas
permeables, mientras otros (17) sugieren 2 semanas
para cualquier tipo de lente.
Es nuestra práctica de rutina descontinuar el
uso de lentes antes de cirugía, 1 ó 2 semanas para
lentes blandos y 1 mes para gas permeables. A pesar
de esta práctica, hemos encontrado cambios topográ-
ficos de warpage corneal en 22 ojos de 12 pacientes,
13 ojos con RGP y 9 ojos con lentes blandos, segui-
160
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
dos cada 2 a 4 semanas. En cada visita los pacientes
fueron evaluados con topografía, refracción cicloplé-
jica, agudeza visual y paquimetría ultrasónica . El
seguimiento se realizó hasta que se encontrara un
patrón topográfico sin variación por al menos 1 mes,
ya fuera este normal o anormal.
Todos los ojos regresaron a su patrón topo-
gráfico normal, excepto por un usuario de RGP,
quien mejoró sustancialmente y se estabilizó a la
octava semana, pero nunca regresó a un patrón
normal. El tiempo promedio requerido para regresar
a un patrón topográfico normal (o anormal pero esta-
ble) fue de 9 semanas (rango entre 4 a 10) para usua-
rios de lentes blandos, y 11 semanas (rango de 8 a 16)
para usuarios de RGP. Estos resultados son compara-
bles con los obtenidos por Eilson y Klice (3).
Antes de la cirugía refractiva los lentes RGP
deben ser retirados por un periodo mayor de tiempo
que los lentes de contacto blandos. Un periodo entre
1 y 2 semanas para lentes blandos y 1 mes para RGP
puede ser apropiado, pero si existe cualquier signo de
warpage corneal, el paciente debe esperar hasta que
el patrón se haya normalizado o estabilizado.
DESCRIPTORES PARAMETRICOS
DE LA TOPOGRAFÍA CORNEAL
El análisis topográfico es el método más
sensible para detectar warpage corneal subclínico u
oculto, y como tal debe ser el indicador del tiempo
que los lentes de contacto deben ser suspendidos
antes de cirugía refractiva.
En nuestro estudio, utilizamos el análisis
topográfico computarizado con el topógrafo TMS-1,
software 1.61 (Computed Anatomy Inc., Nueva
York, Estados Unidos). Este instrumento incluye
25 anillos videoqueratoscópicos que cubren casi en
su totalidad la superficie corneal, digitalizando
256 puntos en cada mira. Se emplearon los mapas
con la escala internacional de código de colores para
Capítulo 9: Cambios Topográficos y Paquimétricos Inducidos por Lentes de Contacto
monitorizar la topografía corneal. Tres parámetros
fueron analizados durante el seguimiento: la Lectu-
ra Queratoscópica Simulada (Sim K del inglés Simu-
lated Keratoscopy Reading), el Indice de Asimetría
de la Superficie (SAI del inglés Surface Asymmetry
Index), y el Indice de Regularidad de la Superficie
(SRI del inglés Surface Regularity Index). 3, 10, 18.
Lectura Queratoscópica Simulada
(Sim K)
El valor Sim K se calcula basándose en los
meridianos de mayor poder 6, 7 y 8. También se
incluye el promedio de aquellos valores máximos, el
eje al que se encuentran los valores promedio y el
promedio de poder de la superficie para los mismos
anillos en un meridiano localizado a los 90º. Las
lecturas cilíndricas menores a 0.20 dioptrías, clinica-
mente no significativas, no se reportan; en esos ca-
sos, en su lugar, se reporta su equivalente esférico.
El valor Sim K es utilizado para cuantificar el poder
dióptrico de la córnea, con el fin de calcular el valor
del cilíndro y el eje topográficos, identificando
así las diferencias entre los exámenes iniciales y fina-
les. 18
Indice de Asimetría de la Superficie
(SAI)
El valor SAI es la suma ponderada de la
diferencias de poder corneal entre puntos correspon-
dientes del TMS-1, en miras localizadas a 180º una
de la otra. La distribución de poder en una superficie
corneal normal es altamente simétrica, haciendo del
SAI un indicador cualitativo útil para monitorizar los
cambios en la topografía corneal. Las córneas
normales generalmente tienen valores de SAI infe-
riores a 0.5. El SAI se correlaciona con la Agudeza
Visual Potencial (PVA del inglés Potential Visual
Acuity) como originalmente fue descrito por Klyce y
Wilson, y es, de acuerdo a nuestro conocimiento, el
primer intento de correlacionar la calidad óptica de la
superficie corneal con la agudeza visual. 2,3
Indice de Regularidad de la Superficie
(SRI)
El SRI es un descriptor cuantitativo el cual,
como el índice SAI, intenta correlacionar la calidad
óptica de la superficie corneal con la PVA. El SRI se
calcula basándose en la regularidad local de la super-
ficie, en un área corneal incluida sobre una pupila
virtual de aproximadamente 4.5 mm en promedio.
Como el SAI, el SRI de superficies corneales norma-
les es relativamente bajo, valores más elevados de
SRI indican que la superficie es de menor calidad
óptica. 2,3
CAMBIOS CORNEALES
INDUCIDOS POR LENTES DE
CONTACTO BLANDOS
Nuestros resultados coincidieron con estu-
dios previos 3,10,11 que demostraron que los lentes de
contacto blandos inducen warpage corneal, obser-
vándose en la topografía un patrón de encurvamien-
to corneal y aumento de la miopía.
Los cambios ocurridos entre el primer y
último examen revelaron una reducción de miopía
en el 88.9% en ojos, con un promedio de –2.11 D
(rango de –1 a –6), asociado con un aplanamiento
topográfico en promedio de 1.64 D (rango de 0.05 a
4.15). Estos cambios demostraron ser estadística-
mente significativos, y hubo una correlación positiva
entre ellos (p<0.05). El mayor cambio se presentó en
casos de warpage corneal con imágenes de querato-
cono simulado.
161

Las Figuras 1A y 1B muestran un caso clíni-
co de warpage corneal en un usuario de lentes de
contacto blandos, con un patrón topográfico típico.
Las Figuras 2A y 2B muestran un caso clínico de un
warpage corneal inducido por lente de contacto
blando, con una imagen de sugestiva queratocono.
Nuestro estudio no reveló cambios en el
promedio del valor del astigmatismo, luego de
suspender el uso de los lentes. Sin embargo, estos
162
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
valores fueron inferiores en el 55.5% de los casos,
mayores en el 44.5% y con modificaciones en el eje
mayores a 20º en el 22.2% de los casos.
La agudeza visual mejoró de una a cinco
líneas de visión en el 66.7% de los casos, coincidien-
do con la mejoría en la regularidad y la simetría
radial en la imagen topográfica (los índices SAI y
SRI decrecieron en un 90% y 100% de los casos,
respectivamente, alcanzando un valor final ≤ 0.5 en
Figura 1A- Caso de Estudio 1:Warpage
corneal inducido por lente de contacto
blando. Mujer de 48 años, usuaria perma-
nente de lentes de contacto blandos por
2 años ( se los retira cada 6 meses para
limpieza).
Figura 1B- Caso de Estudio 1: Warpage
corneal en un usuario de lente de contacto
blando, con el patrón topográfico típico.
Capítulo 9: Cambios Topográficos y Paquimétricos Inducidos por Lentes de Contacto

Figura 2-A : Caso de Estudio 2: Warpage

corneal inducido por lente de contacto blan-
do. Hombre de 38 años, usuario de lentes de
contacto blandos por 20 años, 16-18 horas al
día.

Figura 2-B: Caso de Estudio 2:Warpage

corneal en un usuario de lentes de contacto
blandos con imagen sugestiva de querato-
cono en la topografía.

todos los casos). La mejoría en la

agudeza visual y su relación con los
índices de simetría (SAI) y regulari-
dad (SRI) han sido descritos por
otros autores. 3,8,10,16,18
El espesor central de la cornea fue estudiado
con Paquimetría ultrasónica (Paquímetro DGH-500,
DGH Technology, Inc. Estados Unidos), revelando
un incremento luego de suspender el uso de los len-
tes blandos, en un 90% de los casos. El promedio del
incremento fue de 20 micras (rango de 0 a 30) y fue
estadísticamente significativo (P<0.05). Wilson y
Klyce 3,9,11 han asociado este adelgazamiento con la
presencia de queratocono, pero nuestros resultados
muestran reversibilidad topográfica y paquimétrica,
una vez retirado el lente de contacto, descartando de
esta forma en esos casos la presencia de queratocono.
Unicamente en un caso diagnosticamos queratocono,
basándonos en la persistencia de las alteraciones to-
pográficas y del adelgazamiento corneal, y este caso
fue excluido del estudio.
Para resumir, los lentes de contacto blandos
pueden inducir warpage corneal con encurvamiento
topográfico (generando ocasionalmente un patrón

163
 Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía

que simula queratocono) y aumento

de la miopía, así como también adel-
gazamiento corneal. Si todos estos
factores no son tenidos en cuenta
antes de la cirugía refractiva, el
resultado puede ser hipercorreción y
selección de una zona óptica más
pequeña.

CAMBIOS CORNEALES
INDUCIDOS POR
LENTES DE
CONTACTO GAS
PERMEABLES
Nuestros resultados mues-
tran que el warpage corneal induci-
do por los lentes de contacto RGP, Figura 3-A: Caso de Estudio 3: Warpage corneal inducido por
lente de contacto RGP. Hombre de 37 años, usuario de lente de
se evidencia como un patrón topográfico de aplana-
contacto RGP por 20 años, 16-18 horas al día.
miento corneal central y disminución de la miopía, y
en casos de lentes de contacto descentrados, hay una
imagen sugestiva de queratocono.
Estos resultados concuerdan con los
hallazgos reportados en otros estu-
dios. 2,3, 10-12
Los cambios ocurridos entre
el primer y último examen revelaron
un aumento de la miopía en el 77%
de los ojos, con un promedio de
–0.53 D (rango de +1 a –1.12), aso-
ciado con cambios topográficos de
encurvamiento de 0.43 D ( rango en-
tre 0.15 a 0.95). Estos cambios tu-
vieron significancia estadística y hu-
bo correlación positiva entre ellos
de (p<0.05). En este grupo, hubo
algunos casos de aplanamiento
corneal, con aumento de la miopía,
luego de la suspensión del uso de los
lentes. Esto coincidió con los lentes
descentrados, que causaron un apla- Figura 3-B: Caso de Estudio 3: Warpage corneal en un usuario
namiento en el sitio de contacto con la córnea, y en- de lente de contacto RGP con patrón topográfico típico.
curvamiento a 180 grados, dando origen a una
imagen simulada de queratocono (3). Las figuras
3-A y 3-B muestran un caso clínico de warpage

164
Capítulo 9: Cambios Topográficos y Paquimétricos Inducidos por Lentes de Contacto

Figura 4-A: Caso de Estudio 4:Warpage

corneal inducido por lente de contacto RGP.
Mujer de 26 años, usuaria de lente de
contacto RGP por 10 años, 14 horas/día.

Figura 4-B:Caso de Estudio 4:Warpage

corneal en un usuario de lente de contacto
RGP, con imagen sugestiva de queratocono
en la topografía.

corneal en un usuario de lentes RGP, con un patrón
topográfico típico. Las Figuras 4-A y 4-B muestran
un caso clínico de warpage inducido por lentes de
contacto RGP, con imagen sugestiva de queratocono.
Nuestro estudio no reveló cambios de promedio en
los valores promedio del astigmatismo luego de la
suspensión de los lentes. Sin embargo, estos valores
fueron menores en el 18.2% de los casos y mayores
en el 18.2%, y hubo modificaciones de más de 20º en
el eje en el 27.3% de los casos.
En nuestro estudio encontramos mayores
cambios en el cilindro cuando se suspendieron los
lentes de contacto blandos (reducción en el 55.5% y
aumento en el 18.2% de los casos), que lo que encon-
tramos cuando se suspendieron los lentes RGP
(reducción en el 18.2% y aumento en el 18.2% de los
casos). Wilson y Klyce (3) reportaron que la modifica-
ciones astigmáticas son mayores en lentes RGP en tér-
minos de aumento de cilindro al descontinuar el uso del
lente, contrario a lo que sucede con los lentes blandos.

165

Hubo una mejoría de 1 a 4 líneas de visión en
el 38.5% de los casos, coincidiendo con la mejoría
de la regularidad y simetría radial en la imagen topo-
gráfica (SAI y SRI disminuyeron en el 92% y el
61.5% de los casos respectivamente, alcanzando un
valor final ≤ 0.5 en todos los casos). La mejoría de la
agudeza visual y de los índices de simetría y
regularidad, han sido descritos por otros auto-
res. 2,3,8,10,16,18
El seguimiento del espesor central valorado
con paquimetría ultrasónica, mostró un incremento
en espesor luego de suspender los lentes RGP en el
90% de los casos, con un promedio de aumento de
15.5 micras (rango de 0 a 25), el cual fue estadística-
mente significativo (p <0.05). No se observaron dife-
rencias en cuanto a las modificaciones paquimétricas
entre usuarios de lentes blandos y RGP.
Para resumir, los lentes RGP pueden inducir
warpage corneal con aplanamiento topográfico (con
imagen sospechosa de queratocono cuando están
descentrados) y disminución de la miopía, así como
también adelgazamiento corneal. Si todos estos fac-
tores no son tenidos en cuenta antes de la cirugía re-
fractiva, el resultado será hipocorreción y selección
de una zona óptica más pequeña.
CONCLUSIÓN
Es esencial realizar una evaluación crítica de
la topografía corneal de todos los candidatos antes de
cirugía refractiva. La tendencia de proceder a cirugía
inmediatamente si la topografía parece ser normal,
debe evitarse, porque la topografía inicial puede
variar significativamente con respecto a la obtenida
antes de la adaptación de los lentes de contacto.
El uso de los lentes se debe suspender antes
de cirugía refractiva por un periodo de 1 a 2 semanas
para lentes blandos, y de 1 mes para lentes RGP. Sin
embargo, en el evento de observarse cualquier signo
topográfico de warpage, se debe realizar un
seguimiento hasta que se normalice y/o estabilice.
166
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
Por lo tanto, la topografía dará el dictamen del
momento para realizar la cirugía refractiva.
La presencia de signos topográficos de
warpage corneal nos deben llevar a sospechar adel-
gazamiento corneal secundario al uso de lentes,
requiriendo seguimiento topográfico y paquimetrico
cercanos.
Una evaluación cuidadosa y manejo adecua-
do probablemente mejorarán la calidad y
predictabilidad de la cirugía corneal para cirujanos
individuales. Además, de manera más importante, la
eficacia general de procedimientos tales como el
LASIK, pueden aumentarse una vez que las variables
impredecibles del warpage inducido por lentes de
contacto, sean controladas.
REFERENCIAS
1. Hartstein J: Corneal warping due to wearing of
corneal contact lenses. Am J Ophthalmol. 1965;60:1103-4.
2. Wilson SE, Lin DTC, Klyce SD, et al: Rigid
contact lens decentration: A risk factor for corneal warpa-
ge. CLAO J. 1990;16:177-82.
3. Wilson SE, Lin DTC, Klyce SD, et al: Topo-
graphic changes in contact lens-induced corneal warpage.
Ophthalmology. 1990;97:734-44.
4. Rengstorff RH: Corneal curvature and astig-
matic changes subsequent to contact lens wear. J Am Op-
tom Assoc. 1965;36:996-1000.
5. Levenson DS: Changes in corneal curvature
with long-term PMMA contact lens wear. CLAO J.
1983;9:121-5.
6. Levenson DS, Berry CV: Findings on follow-
up of corneal warpage patients. CLAO J. 1983;9:126-9.
7. Koetting RA, Castellano CF, Keating MJ:
PMMA lenses worn for twenty years. J Am Optom Assoc.
1986;57:459-61.
8. Wilson SE, Klyce SD: Advances in the analy-
sis of corneal topography. Surv Ophthalmol. 1991;35:269-
77.
9. Wilson SE, Lin DTC, Klyce SD: Corneal to-
pography of keratoconus. Cornea. 1991;10:2-8.
10. Ruiz-Montenegro J, Mafra CH, Wilson SE,
et al: Corneal topographic alterations in normal contact
lens wearers. Ophthalmology. 1993;100:128-34.
Capítulo 9: Cambios Topográficos y Paquimétricos Inducidos por Lentes de Contacto

11. Wilson SE, Klyce SD: Screening for corneal

topographic abnormalities before refractive surgery. Opht-
halmology. 1994;101:147-52.
12. Benavides J, Gutierrez AM: Estudio del s¡n-
drome de deformación corneal inducido por lentes de con-
tacto en diez ojos. Arch Soc Am Oftal Optom. 1994;24:19-
22.
13. Miller D: Contact lens-induced corneal cur-
vature and thickness changes.Arch Ophthal. 1968;80:430-
2.
14. Millodot M: Effect of hard contact lenses on
corneal sensitivity and thickness. Acta Ophthalmologica.
1975;53:576-84.
15. Bergmanson JPG: Histopathological analysis
of the corneal epithelium after contact lens wear. J Am Op-
tom Assoc. 1987;58:812-8.
16. Gimbel HV: Effect of contact lens wear on
photorefractive keratectomy. CLAO J. 1993;19:217-21.
17. Pallikaris IG, Siganos DS: Excimer laser In
situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for
correction of high myopia. J Refract Corneal Surg.
1994;10:498-510.
18. Wilson SE, Klyce SD: Quantitative descrip-
tors of corneal topography. Arch Ophthalmol.
1991;109:349-53.

________________

Jairo E. Hoyos, M.D.

Director Médico
Instituto Oftalmológico Hoyos
Sabadell, España

Melania Cigales, M.D.

Instituto Oftalmológico Hoyos
Sabadell, España

Jairo Hoyos-Chacon, M.D.

Instituto Oftalmológico Hoyos
Sabadell, España

167
 Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía

168
Capítulo 10
TOPOGRAFIA CORNEAL EN
CIRUGIA DE CATARATA

Dr. Samuel Boyd

Dr. Virgilio Centurion (Consultor)

Introducción
El número de pacientes a quienes se les
practica cirugía de catarata se ha incrementado signi-
ficativamente con el paso de los años. La cirugía de
catarata es usualmente realizada con el objetivo de
mejorar la visión. Con los años, los avances
tecnológicos han posibilitado que se logre un grado
cada vez mayor de mejoría. Esto está, al menos
parcialmente, relacionado a los avances técnicos en
la facoemulsificación, resultando en una mayor segu-
ridad intra-operatoria. Inicialmente, los cirujanos se
concentraban en remover el cristalino opacificado
para permitir que la luz entrara hacia la porción
posterior del globo ocular. Con la introducción de la
microcirugía y los lentes intraoculares, los pacientes Figura 1. Efecto del astigmatismo en el resultado visual
podían esperar regresar a una buena agudeza visual postoperatorio
con corrección. Con los avances más recientes en la
cirugía de la catarata, con la facoemulsificación, el La presencia de astigmatismo moderado a alto es una causa de dismi-
nución de agudeza visual en el postoperatorio de cirugía de catarata.
objetivo deseado es asegurar que la luz se dirija a un La meta en la cirugía moderna de catarata es igualar los meridianos
foco óptimo en la retina, para que los pacientes cornéales, corrigiendo las líneas focales del ojo, de manera que sean
disfruten de una buena visión sin corrección. Sin em- concordantes (A), y hacer que se enfoquen en la retina.
bargo, el cristalino contribuye solo a un tercio del
poder de enfoque total del ojo. Los dos tercios de 2D o más de cilindro queratométrico 1. Muchos
restantes surgen de la forma convexa de la superficie de estos casos se beneficiarían de la reducción o eli-
corneal anterior. Mientras que la mayoría de los minación de su cilindro (Fig. 1).
pacientes a quienes se les practica cirugía de catarata Lo anterior tiene dos implicaciones impor-
moderna sin suturas tienen excelente visión sin tantes para la cirugía de catarata. Primero, el
corrección postoperatoriamente, los pacientes con conocimiento del poder contribuido por la cornea es
astigmatismo preexistente significativo no pueden esencial para calcular correctamente el poder del
obtener los mismos resultados sin la corrección de su lente intraocular que va a ser implantado. Segundo,
cilindro. Los estudios de astigmatismo en casos de cambios muy pequeños en la superficie corneal
catarata reportan una prevalencia de 18% a 23% de pueden tener un efecto dramático en la precisión con
1.5 D o más de cilindro queratométrico y 9% a 12% la cual los rayos de luz son dirigidos al foco en la

169

retina. Por lo tanto, las incisiones hechas en la
cornea o en la esclera anterior durante la extracción
de catarata tienen el potencial de cambiar la refrac-
ción del ojo. Las evaluaciones de la topografía
corneal pueden ser usadas para minimizar los resul-
tados adversos de estas incisiones y aun utilizar sus
efectos como ventajas. Por mucho tiempo se ha
sabido que la remoción quirúrgica de las cataratas
puede asociarse con cambios marcados en la
curvatura corneal que pueden limitar la rehabil-
itación visual postoperatoriamente 2.
En décadas recientes ha habido numerosos
cambios que han resultado en notables aumentos en
la eficacia quirúrgicas. Los lentes intraoculares
(IOLs del inglés intraocular lenses) han sido desar-
rollados y mejorados, al igual que los materiales de
sutura, los microscopios quirúrgicos, y la microin-
strumentación. Las técnicas han evolucionado desde
los procedimientos extracapsulares hasta técnicas de
pequeña incisión y facoemulsificación con implante
de lentes plegables.
Figura 2. Sistema de Topografía de discos de Plácido
El sistema de discos de Plácido para topografía corneal
muestra la forma de la córnea de acuerdo a la reflexión. Las imá-
genes reflejadas en la superficie de la córnea producen un patrón
circular concéntrico perfecto. Los datos son capturados y anali-
zados en el computador.
170
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
El propósito de la cirugía de catarata es
regresar a los pacientes a una buena visión sin
corrección. Esto requiere que su refracción final esté
dentro de 1D de la emetropía o de una ametropía
preseleccionada como resultado, y que el astigma-
tismo preexistente o inducido quirúrgicamente sea
minimizado 3. Para lograr esto, el componente
refractivo de cada estado de la cirugía debe ser
optimizado. Esto es facilitado, particularmente en
casos difíciles, por el uso de la topografía corneal
(Fig. 2).
Incisiones Quirúrgicas
Evaluación Preoperatoria y Planeación
de la Incisión
El conocimiento de la cantidad, localización
y tipo de astigmatismo preexistente es importante, si
este va a ser corregido previamente o durante la
cirugía de catarata. La topografía es de gran ayuda
en la confirmación de la localización precisa del
semimeridiano más curvo. Ya que nosotros cen-
tramos nuestras incisiones de catarata en el meridi-
ano más curvo y ajustamos el tamaño de la incisión
en función del astigmatismo preoperatorio, es impor-
tante la identificación exacta de este meridiano. El
análisis vectorial puede ser usado para calcular el
astigmatismo que debe ser inducido, para que al
sumarse al astigmatismo existente produzca el resul-
tado esférico final deseado 4. Esto puede ser logrado
por tres métodos alternativos 5. Primero, la querato-
tomía astigmática o incisiones relajantes, que pueden
ser realizadas previamente o durante la cirugía de
catarata 6,7. Segundo, el implante de un lente
intraocular tórico. Tercero, el astigmatismo puede
ser manejado por medio de la adecuada ubicación y
la construcción de la incisión 8. Esto es, centrando la
incisión en el meridiano más curvo, usando una
combinación de construcción-cierre de la incisión
que produzca la disminución requerida del astigma-
tismo 9. El efecto puede ser ajustado adicionalmente,
basándose en la topografía para la remoción selecti-
va de las suturas postoperatoriamente. La experien-
cia con la cirugía de catarata por vía temporal ha per-
mitido, a algunos cirujanos, rotar la incisión de la
catarata hacia el meridiano más curvo, construyendo
Capítulo 10: Topografía Corneal en Cirugía de Catarata
Figura 3. Diseño de la incisión para reducir el astigmatismo
pre-existente en cirugía de catarata.
Una hoja de bisturí de diamante (D) realiza la incisión
inicial y luego es dirigido levemente oblicua al plano del iris (3)
y avanzado hasta la cámara anterior. Esto forma el componente
interno de una incisión autosellante (flecha).
una incisión diseñada para aplanar el sitio de
incisión, en un intento por reducir el astigmatismo
preexistente (Fig. 3). Los efectos logrados con los
cambios en el diseño de la incisión y el astigmatismo
resultante pueden ser monitoreados usando la
topografía corneal.
Tipo y Localización de la Incisión
Los cambios inducidos quirúrgicamente en
el contorno corneal son menores luego de una
incisión más periférica (posterior) en la esclera o
el limbo, que en aquellas que comprometen la
córnea10. Algunos autores han sugerido que para
una cirugía de pequeña incisión, algunos sitios (por
ej. superotemporal o temporal) causan menos astig-
matismo que otros11. ¿Se comparan favorablemente
las incisiones de cornea clara con las incisiones en
túnel escleral? La topografía corneal permite una
comparación directa de estas dos técnicas. Se realizó
un estudio prospectivo, aleatorizado, comparando las
imágenes topográficas de las incisiones por cornea
clara temporal y las de túnel escleral superior 12.
Ambas técnicas evidenciaron poco o ningún
cambio corneal o solo leve aplanamiento en el sitio
de la incisión. No hubo diferencias significativas
entre los grupos en cuanto a incidencia del
aplanamiento en el sitio de la incisión, y este cambio
corneal medio generalmente fue transitorio. Bajo los
análisis topográficos, ambas técnicas parecen ser
esencialmente neutras astigmáticamente.
Existe una inmensa cantidad de literatura
que apoya la teoría de que las incisiones más
pequeñas están asociadas con menos cambios induci-
dos quirúrgicamente en el contorno corneal. Desde
la introducción de los lentes intraoculares plegables,
se ha mostrado que una incisión de 3.2 mm no sutu-
rada, esta usualmente asociada con un cambio de
menos de 0.5D hacia astigmatismo corneal contra la
regla (Figura 4). La topografía corneal, con su habil-
idad para mostrar cambios a lo largo de toda la
cornea, puede demostrar las diferencias reales entre
las incisiones de diferentes tamaños (2.8, 3.2 y
6.0 mm), que la queratometría puede pasar por alto.
Figura 4.Corrigiendo la ametropía por medio del cambio de
la curvatura corneal.
Una incisión transversa de la córnea (A) puede ser uti-
lizada para corregir astigmatismo cuando se realiza cirugía de
catarata, específicamente facoemulsificación. Esta técnica puede
ser hecha también practicando la incisión de facoemulsificación
en el meridiano más curvo (C). (Arte de la colección de ilustra-
ciones médicas de Highlights of Ophthalmology).
171

Cicatrización
Incisiones no Suturadas
El uso de incisiones autosellantes bien
construidas, evita las complicaciones relacionadas
con la sutura, y el astigmatismo postoperatorio no es
el problema frecuente y serio que solía ser (13, 7, 14).
Las incisiones pequeñas no suturadas típicamente
muestran solo un leve cambio a astigmatismo
"contra la regla" (<1.00D), el cual tiende a disminuir
con el tiempo 15, 16, 17, 18. Si ocurre aplanamiento,
este tiende a permanecer localizado hacia el área de
la herida, y no necesariamente reduce la agudeza vi-
sual sin corrección, a menos que afecte la córnea cen-
tral.
Incisiones Suturadas
Si la herida requiere sutura, se usa general-
mente el monofilamento de nylon. Esta es una sutu-
172
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
ra inerte no absorbible con una fuerza tensil relativa-
mente alta, lo cual permite mínima disminución na-
tural del astigmatismo inducido, hasta que la sutura
sea removida.(19,20)
Para minimizar el astigmatismo inducido
quirúrgicamente, las suturas radiales deben ser rela-
tivamente profundas y de moderada longitud, para
prevenir la compresión de tejido, o que la incisión
quede entreabierta (21, 22). Para incisiones tuneliza-
das, algunos estudios sugieren que las suturas hori-
zontales, triangulares o las de "colchonero" están
asociadas con menor encurvamiento en el sitio de la
incisión, que las radiales o transversas (22).
Corrección Quirúrgica del
Astigmatismo Postoperatorio
El astigmatismo postoperatorio persistente
después del ajuste de las suturas, puede ser maneja-
do con la revisión de la incisión original, o con un
procedimiento corneal refractivo adicional (24).
Figura 5. Queratotomía astigmática para la
corrección del astigmatismo (contra la regla)
Las incisiones relajantes (K) de la
queratotomía arqueada, aplanan la curvatura
corneal en el meridiano detectado como
astigmático. En el caso mostrado, el efecto es
dirigido a aplanar la curvatura corneal en el
meridiano más curvo horizontal. Astigmatismo
miópico. (Arte de la colección de ilustraciones
médicas de Highlights of Ophthalmology).
Capítulo 10: Topografía Corneal en Cirugía de Catarata

Se pueden realizar ablación con Excimer Láser o
Queratotomía astigmática (Fig. 5) en el meridiano
más curvo, y resecciones en cuña o suturas compre-
sivas se pueden emplear para revertir el aplanamien-
to.
Curvatura Corneal Postoperatoria
Encurvamiento Corneal
El encurvamiento corneal relacionado con la
incisión (astigmatismo con la regla para una incisión
superior) ocurre secundariamente a la compresión
del tejido en el sitio de la herida (Fig. 6). Esto resul-
ta comúnmente secundario a suturas excesivamente
ajustadas, o a edema del borde de la herida. También
puede ser debido al desalineamiento vertical de la
incisión , en el cual el labio anterior se deslice por
debajo del labio posterior, o debido a cauterización
que haya producido contracción del tejido 15.
La compresión del tejido en el limbo,
deprime el limbo corneal hacia el centro del globo,
incrementando así la curvatura de la córnea central
(esto es, causando una reducción en el radio de cur-
vatura). Existe una pequeña área de aplanamiento
justamente dentro del área de la sutura, y un
aplanamiento secundario en el meridiano perpendi-
cular a la sutura, como resultado del "coupling".
Aplanamiento Corneal
El aplanamiento corneal relacionado con las
incisiones (astigmatismo contra la regla para una
incisión superior), ocurre como resultado de una

Figura 6. Astigmatismo postoperatorio con la regla relacionado con la incisión

Este mapa muestra un cierto grado de astigmatismo con la regla en el

meridiano de 90º, en una córnea por lo demás normal. En la técnica de facoemulsifi-
cación este puede ser controlado situando la incisión en el área superior (a las
12 horas).

173
 Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía

Figura 7. Aplanamiento corneal relacionado con la incisión. Astigmatismo contra la regla.

Este efecto ocurre principalmente como resultado de una apertura parcial de la incisión
luego de una cirugía extracapsular de catarata. Con el fin de evitar la inducción de astigmatismo,
la decisión del cirujano de dejar sin suturas la incisión, puede a veces resultar en el efecto inde-
seable opuesto.

incisión entreabierta 25. (Fig. 7). Algunas veces esto
es visto, en un pequeño grado, en las incisiones no
suturadas 15, 18, pero se ve mas frecuentemente si las
suturas están demasiado laxas, ya sea en el momento
de la cirugía, o si posteriormente ocurre "cheese-
wiring", deslizamiento del nudo, inflamación rela-
cionada con la sutura, degradación del material de
sutura, o retiro de suturas.
Las suturas que han sido colocadas demasia-
do superficialmente pueden hacer que posterior-
mente la incisión se entreabra, lo cual tiene una
apariencia topográfica típica. El desalineamiento
vertical de la herida con el borde central de la
incisión, aplana el meridiano de la incisión 21.
Astigmatismo Irregular
Si el aplanamiento o encurvamiento es
debido a un defecto estructural único o uniforme,
aparece más probablemente astigmatismo regular, el
cual es relativamente fácil de corregir, ya sea con
gafas o lentes de contacto, o con cirugía. Sin
embargo, cambios anatómicos más complejos
pueden resultar en astigmatismo irregular, el cual
produce mayor disfunción visual y es más difícil de
corregir 3. El astigmatismo bi-oblicuo (con ejes no
perpendiculares) puede ocurrir si suturas no adya-
centes están demasiado apretadas. Un efecto
torsional puede ser resultar del desalineamiento
horizontal de la herida, debido a la no concordancia
de los labios o a suturas no radiales.
Topografía Corneal en la Evaluación
de la Cirugía de Catarata
La topografía corneal es una herramienta de
gran ayuda para el monitoreo del curso postoperato-
rio de la cirugía de catarata e implantación de lente

174
Capítulo 10: Topografía Corneal en Cirugía de Catarata

intraocular, en los casos de astigmatismo preexis-
tente o inducido. Para el clínico, la topografía
corneal puede revelar problemas no evidentes en el
examen de rutina. Para el investigador, es un
auxiliar esencial para la investigación de los meritos
relativos de la cirugía sin suturas vs. con suturas,
cirugía de incisión grande vs. incisión pequeña,
cirugía temporal vs. superior, y cirugía de cornea
clara vs. túnel escleral. La topografía corneal realiza
contribuciones importantes en la interpretación de
resultados de rehabilitación visual de estas opciones
quirúrgicas. Los mapas resultantes son directamente
comparables, así que los cambios postoperatorios en
la superficie corneal pueden ser monitoreados.
gicamente 26, 3. Sin embargo, muchos otros no están
convencidos de su valor 27. Esto se apoya en dos
explicaciones: primero, la configuración del globo
durante la cirugía no es el mismo que postoperatori-
amente, y segundo, la topografía corneal cambia
espontáneamente durante los meses después de la
cirugía y por lo tanto es poco probable que la forma
que existe al final de la cirugía se mantenga. Ha sido
sugerido que la confiabilidad de la queratometría
intraoperatoria puede ser incrementada manteniendo
el ojo con una presión intraocular a 15-20 mmHg.
Topografía Postoperatoria

Topografía Intraoperatoria Postoperatoriamente, la topografía corneal o

la queratometría pueden ser usadas rutinariamente
para identificar suturas ajustadas que deban ser reti-
Algunos cirujanos defienden el uso del
radas. La topografía es de gran valor en pacientes
queratómetro durante la sutura de heridas corneales,
con agudeza visual con corrección inadecuada, con el
con el fin de reducir el astigmatismo inducido quirúr-
fin de determinar si las irregularidades corneales

Figura 8.Evitando resultados inesperados de astigmatismo irregular.

El astigmatismo irregular es topográficamente considerado como un patrón indefinido, cuando la imagen muestra una super-
ficie con múltiples irregularidades. Este tipo de astigmatismo puede ser un problema serio para el resultado visual postoperatorio luego
de cirugía de catarata. Cuando haya miras queratométricas distorsionadas o la historia de un procedimiento de cirugía refractiva
previo, una meticulosa evaluación topográfica preoperatoria, es mandatoria.

175

explican el pobre nivel de visión. En pacientes que
requieren corrección quirúrgica de un error refractivo
persistente o de un astigmatismo irregular, la
topografía corneal es esencial. (Fig. 8)
Para el paciente individual, la topografía
corneal complementa la refracción en la cuantifi-
cación del astigmatismo corneal, y ayuda en la iden-
tificación de suturas ajustada que deban ser cortadas.
La topografía corneal puede ser de gran ayuda en
particular en la evaluación y manejo apropiado de
sorpresas astigmáticas postoperatorias.
La topografía corneal puede ser usada en
diferentes formas para estudiar el astigmatismo
inducido quirúrgicamente en una serie de pacientes.
Al menos los siguientes tres diferentes tipos de datos
pueden ser analizados:
1. Valores de Queratometría simulada a los
3mm o en otras zonas.
2. Valores en puntos específicos en la super-
ficie corneal, permitiendo la evaluación de los cam-
bios preoperatorios a postoperatorios en sitios
específicos.
3. Patrones de cambios regionales como se
aprecian en los mapas topográficos de código de col-
ores y mapas diferenciales.
Cada uno de estas formas ha sido empleada
para analizar los cambios en la curvatura corneal
inducidos por la cirugía de catarata. Por los resulta-
dos de varios estudios, es evidente que la topografía
corneal permite una forma de evaluación única y
clínicamente importante para analizar los cambios
inducidos quirúrgicamente en la curvatura corneal.
La cirugía puede resultar en el encurvamien-
to o en el aplanamiento de una o más áreas de la
córnea. Estos cambios pueden ser clasificados de
acuerdo a su localización relativa a la herida y a su
magnitud (28).
Ajuste de Suturas en el Período
Postoperatorio
En heridas cerradas con suturas no
absorbibles, la manipulación selectiva de la sutura a
las 8 a 12 semanas postoperatorias, constituye una
forma efectiva para reducir el encurvamiento corneal
relacionado con la incisión. Para suturas separadas
esto incluye la remoción de la(s) sutura(s) muy
ajustada(s) en el eje o los ejes más curvos (29,30). Las
176
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
suturas continuas puede ser parcial o completamente
retiradas, o alternativamente, la tensión en la sutura
puede ser redistribuida traccionándola suavemente,
asa por asa, de las áreas planas a las áreas
curvas (31,32).
La topografía corneal tiene más beneficios
que la queratometría para el ajuste de suturas, debido
a que identificará más precisamente la localización
de las suturas ajustadas, particularmente si más de
una está ajustada.
Resumen
Desde la aparición de la cirugía de catarata
de "astigmáticamente neutra", principalmente con la
facoemulsificación, el astigmatismo preexistente ha
sido el factor limitante para lograr una adecuada
agudeza visual sin corrección. Aunque la cirugía
refractiva o el uso de un IOL tórico, producen reduc-
ciones en el astigmatismo preexistente en los casos
de astigmatismo bajo a moderado, la calidad óptica
de la combinación del IOL tórico con la cirugía
refractiva parecen producir los mejores resultados
ópticos.
La topografía corneal debe ser realizada
después de la cirugía de catarata en los casos en los
cuales la agudeza visual con corrección no es la
adecuada y no existe otra causa obvia para la mala
visión (33). La topografía determinará si existen
irregularidades de la superficie corneal y si estas
tienen posibilidad de corrección (34).
REFERENCIAS
1. Martin RG. Management of preexisting astig-
matism. In: Gills JP, Martin RG, Sanders DR, eds. Suture-
less Cataract Surgery: An Evolution Toward Minimally In-
vasive Technique. Thorofare, NJ: SLACK Inc; 1992.
2.Celikkol L, Ahn D, Celikkol G, Feldman ST.
Calculating intraocular lens power in eyes with keratoco-
nus using videokeratography. J Cat Refract Surg 1996; 22:
407- 500.
3. Frantz JM, Reidy JJ, McDonald MB. A compa-
rison of surgical keratometers. Refract Corneal Surg 1989;
5:409-13.
4. Siganos DS, Pallikaris IG, Lambropoulos JE,
Koufala CJ. Keratometric readings after photorefractive
keratectomy are unreliable for calculating IOL power.
JRefract Surg 1996; 12: S278-9.
Capítulo 10: Topografía Corneal en Cirugía de Catarata
5. Kohnen T, Koch DD. Control of astigmatism
in cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 1996; 7: 75-80.
6. Hall GW, Campion M, Sorenson CM, Montho-
fer S. Reduction of corneal astigmatism at cataract sur-
gery. J Cat Refract Surg 1991; 17: 407-14.
7. Oshika T, Tsuboi S, Yaquchi S et al. Compara-
tive study of intraocular lens implantation through 3.2 and
5.5mm incisions. Ophthalmology 1994; 101: 1183-90.
8. Nielsen PJ. Prospective evaluation of surgi-
cally induced astigmatism and astigmatic keratotomy ef-
fects of various self-sealing small insicions. J Cat Refract
Surg 1995; 21: 43-8.
9. Kohnen T. Corneal shape changes and astig-
matic aspects of scleral and corneal tunnel incisions [edi-
torial].J Cat Refract Surg 1997; 23: 301-2.
10. Girard LJ, Rodriguez J, Mailman ML. Redu-
cing surgically induced astigmatism by using a scleral
tunnel. [space]Am J Ophthalmol 1984; 97: 450-6.
11. Hayashi K, NaLao F, Hayashi F. Corneal to-
pographic analysis of superolateral incision cataract sur-
gery. J Cat Refract Surg 1994; 20: 392-9.
12. Utrata PJ, Brown DC. STAAR elastimide th-
ree-piece silicone IOL. In: Martin RG, Gills JP, Sanders
DR, eds. Foldable Intraocular Lenses. Thorofare, NJ:
SLACK, Inc; 1993.
13. MinDovitz JB, Stark WJ. Corneal complica-
tions of intraocular surgery. Curr Opin Ophthalmul 1995;
6: 79-85.
14. Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, Hayashi F.
The correlation between incision size and corneal shape
changes in sutureless cataract surgery. Ophthalmology
1995; 102: 550.
15. Koch DD, Haft EA, Gay C. Computerized vi-
deokeratographic analysis of corneal topographic changes
induced by sutured and unsutured 4mm scleral pocket in-
cisions. J Cat Refract Surg 1993; 19 (Suppl): 166-9.
16. Feil SH, Crandall AS, Olson RJ. Astigmatic
decay following small incision, self-sealing cataract sur-
gery. J Cat Refract Surg 1994; 20: 40-3.
17. Pfleger T, Skorpik C, Menapace R, Scholz U,
Weghaupt H, Zehotmayer M. Loog-term course of indu-
ced astigmatism after clear corneal incision cataract sur-
gery. J Cat Refract Surg 1996; 22: 72-7.
18. Eve FR, Troutman RC. Placement of sutures
used in corneal incisions. Am J Ophthalmol 1976; 82:
786-89.
19. Long DA, Monica ML. A prospective evalua-
tion of corneal curvature changes with 3.0- to 3.5-mm cor-
neal tunnel phacoemulsification. Ophthalmology 1996;
103: 226-32.
20. Storr-Paulsen A, Henning V. Long-term astig-
matic changes after phacoemulsification with single
stitch,horizontal suture closure. J Cat Refract Surg 1995;
21: 429-32.
21. Van Rij G, Waring GO III. Changes in corneal
curvature induced by sutures and incisions. Am J Opht-
halmol1984; 98: 773-83.
22. Wishart MS, Wishart PK, Gregor ZJ. Corneal
astigmatism following cataract extraction. Br J Ophthal-
mol 1986; 70: 825-30.
23. Samples JR, Binder PS. The value of the
Terry keratometer in predicting postoperative astigmatis-
m.Ophthalmology 1984; 91: 280-4.
24. Güell JL, Manero F, Müller A. Transverse ke-
ratotomy to correct high corneal astigmatism after cataract
surgery. J Cat Refract Surg 1996; 22: 331-6.
25. Swinger CA. Postoperative astigmatism. Surv
Ophthalmol 1987; 31: 219-48.
26. Morlet N. Clinical utility of the Barrett kera-
toscope with astigmatic dial. Ophthalmic Surg 1994; 25:
150-3.
27. Olsen T, Dam-Johansen M, Beke T, Hjortdal
JO. Evaluating surgically induced astigmatism by Fourier
analysis of corneal topography data. J Cat Refract Surg
1996; 22: 318-23.
28. Martin RG, Sanders DR, Miller JD, Cox CC,
Ballew C. Effect of cataract wound incision size on acute
changes in corneal topography. J Cat Refract Surg 1993;
19 (Suppl): 170-7.
29. Luntz MH, Livingstone DG. Astigmatism in
cataract surgery. BrJ Ophthalmol 1977; 61: 360-5.
30. Kronish JW, Forster RK. Control of corneal
astigmatism following cataract extraction by selective su-
ture cutting. Arch Ophthalmol: 1650-5.
31. Roper-Hall MJ. Control of astigmatism after
surgery and trauma. BrJ Ophthalmol 1982; 66: 556-9.
177
 Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía

32. AtLins AD, Roper-Hall MJ. Control of posto-

perative astigmatism. BrJ Ophthalmol 1985; 69: 348-51.
33. Lakshminarayanan V, Enoch JM, Raasch T,
Crawford B, Nydaard RW. Refractive changes induced by
intraocular lens tilt and longitudinal displacement. Arch
Ophthalmol 1986; 104: 90-2.
34. Sanders RD, Gills JP, Martin RG. When kera-
tometric measuroments do not accurately reflect corneal
topography. J Cat Refract Surg 1993; 19 (Suppl): 131-5.

Lecturas Sugeridas

Corbett, M.C. MD, Rosen, E.S. MD, O´Brart, D.P. MD.

Corneal Topography. Principles and Applications.BMJ Pu-
blishing Group.1999;147-155.

Koch, D.D. MD. Applications of Computarized Videoke-

ratography in the Management of Cataract Surgical Pa-
tients. Corneal Topography. The Clinical Atlas. SLACK,
1996, 425-485.

Konrad Pesudovs,.BSc.Corneal topography outcomes of

cataract surgery. Clin Exp Optom 1996; 79: 6: 235-245

Martin, R.G. MD, Gills, J.P. MD, Gayton, J.L. MD. Con-
tributions of Corneal Topography to the Evaluation of Ca-
taract Surgery. Corneal Topography, State of the Art.
SLACK, 1995, 171-192.

________________

Samuel Boyd, MD.

Editor Asociado
Highlights of Ophthalmology
Director, Sección Láser,
Director Asociado, Retina y Vitreo,
Centro Oftalmológico Clinica Boyd
Panamá, Rep. de Panamá.
E-mail: sboyd@thehighlights.com

Virgilio Centurion, MD
Jefe del Instituto de Enfermedades Oculares
Sao Paulo, Brasil

178
Capítulo 11
TOPOGRAFIA CORNEAL EN PHAKONIT
CON UN LENTE INTRAOCULAR
ENRROLLABLE DE OPTICA DE 5 MM
Dr. Amar Agarwal, MS,FRCS, FRCOpth
Dr. Soosan Jacob, MS, DNB, FERC
Dr. Athiya Agarwal, FRSH, DO
Dr. Sunita Agarwal, MS, FSVH,FRSH,DO
Introducción
La cirugía de catarata y los lentes intraocula-
res han evolucionado mucho desde el tiempo de la
extracción de catarata intracapsular y del primer
implante de lente intraocular hecho por Sir Harold
Ridley 1. El tamaño de la incisión de catarata han
venido constantemente disminuyéndose desde las
muy grandes utilizadas para extracción intracapsular,
a las algo menores usadas en extracción extracapsu-
lar, y hasta las presentes pequeñas incisiones utiliza-
das en facoemulsificación. La facoemulsificación y
los lentes plegables son un punto crucial en la histo-
ria de la cirugía de catarata. Grandes astigmatismos
postoperatorios contra la regla eran una consecuencia
invariable de la extracción intracapsular y de la
extracapsular. Esto se disminuyó en gran medida con
la incisión de 3.2 mm por cornea clara utilizada para
la facoemulsificación, pero sin embargo alguna
cantidad de astigmatismo residual postoperatorio era
común. El tamaño de la incisión corneal fue dismi-
nuido aun más con el Phakonit 2,3,4, una técnica
descrita por uno de nosotros (Am.A.), en la cual se
utilizan puertos de infusión y aspiración separados,
empleando la punta de faco sin la manga de irriga-
ción, y un chopper con irrigación por el otro puerto.
La única limitación para lograr el propósito de una
catarata de cirugía astigmáticamente neutra, era el
tamaño del lente plegable, ya que de todas maneras
la incisión debía ser ampliada para el implante de un
lente plegable convencional.
Lente Intraocular Enrollable:
Con la disponibilidad del lente intraocular
enrrollable ThinOptX® (Abingdon, Estados Unidos)
que puede ser insertado a través de una incisión
menor de 1.4 mm, se pudo alcanzar el potencial com-
pleto del Phakonit. Un lente enrrollable ultradelgado
con óptica de 5 mm fue diseñado por uno de nosotros
(Am.A) para hacer la incisión aún más pequeña.
Técnica Quirúrgica
A 5 ojos de 5 pacientes se les practicó
Phakonit e implantación de un lente enrollable ultra
delgado de 5 mm de óptica, en el Dr. Agarwal’s Eye
Hospital and Eye Research Centre, Chennai, India.
El nombre de PHAKONIT fue acuñado
porque se trata de una facoemulsificación (Phaco del
inglés phacoemulsification), empleando una aguja
(N del inglés Needle) que abre una incisión ( I ) y con
la punta de faco (T del inglés TIP). Un cuchillete
especialmente diseñado, un chopper con irrigación,
una espátula roma recta y una punta de faco estándar
de 15 grados sin la manga de infusión son los princi-
pales instrumentos de la cirugía. El viscoelástico es
inyectado con una aguja 26G a través del que será el
sitio de la entrada del puerto lateral. Este llena la
cámara anterior y previene su colapso cuando se
penetre con el cuchillete. Una espátula recta se intro-
duce a través de este sitio para lograr aquinesia, y se
construye una incisión autosellante en córnea clara
179

temporal (figura 1A). Se practica una capsulorrexis,
seguida por la hidrodisección y rotación del núcleo.
Luego de ampliar el puerto lateral, un chopper con
irrigación calibre 20G, conectado a la línea de infu-
sión de la máquina de faco, se introduce con el pedal
en posición 1. La punta de faco se conecta a la línea
de aspiración, sin tener la manga de irrigación, y se
introduce por el puerto principal (figura 1B). Usan-
do un poder de ultrasonido moderado, la punta de
faco es dirigida directamente al centro del núcleo,
comenzando desde el borde superior de la rexis, con
una inclinación oblicua hacia el vítreo, de manera
que se incruste en el núcleo. Los parámetros en este
momento son poder de faco 50%, rata de flujo
24 ml/min y vacío de 100 mm Hg. Cuando cerca de
la mitad del centro del núcleo este incrustado, el
pedal es pasado a posición 2, ya que esto ayuda a
sostener el núcleo debido al incremento del vacío.
Para evitar presión indebida en la cápsula posterior el
núcleo es suavemente levantado, y con el chopper en
la mano izquierda se realiza la fractura. Esta es
hecha con un movimiento hacia abajo desde el borde
de la rexis hacia el centro del núcleo y luego hacia la
izquierda, para formar una L invertida. Cuando ocu-
rre la fractura, el núcleo es separado hasta el centro.
El núcleo se rota 180 grados y es fracturado de nue-
vo, de manera que se divida completamente en dos
mitades. Con la técnica descrita se fractura en tres,
cada una de las mitades. Utilizando ultrasonido en
modo pulsado, cada fragmento es levantado y lleva-
do al plano del iris, donde es emulsificado y aspira-
do, utilizando el modo pulsado. Así el núcleo entero
es removido. La limpieza cortical el hecha con la
técnica de irrigación/aspiración bimanual. El lente es
retirado de su envase y colocado en un recipiente con
solución salina balanceada, aproximadamente a la
temperatura corporal para hacerlo flexible. Luego es
180
Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía
enrollado sosteniéndolo entre los dedos índice y
pulgar. El lente es entonces insertado cuidadosamen-
te a través de la incisión (figura 1C). Los orificios en
forma de lágrima de la háptica del lente deben estar
apuntando en la dirección de las manecillas del reloj,
de manera que la superficie óptica suave del lente es-
té posterior (lado correcto). El calor natural del ojo
hace que el lente se abra gradualmente. Se retira el
viscoelástico con las puntas bimanuales de irrigació-
n/aspiración (figura 1D). La figura 1 muestra los di-
ferentes pasos de la cirugía.
Análisis Topográfico y Astigmatismo:
La agudeza visual corregida preoperatoria
(AVcc) tuvo un rango de 20/60 a 20/200. El astigma-
tismo promedio preoperatorio, de acuerdo a la topo-
grafía, fue 0.98D ±0.62D (rango 0.5 a 1.8 D).
La evolución postoperatoria no presentó
complicaciones en ningún caso. Los lentes intraocu-
lares estaban bien centrados en el saco capsular. No
hubo ningún caso de quemadura corneal.
Cuatro ojos alcanzaron una AVcc de 20/30 o
mejor. Un ojo que presentaba enfermedad macular
relacionada con la edad no exudativa, tuvo una mejo-
ría de la AVcc de 20/200 a 20/60. La figura 2 mues-
tra una comparación de las AVcc pre y postoperato-
rias. El astigmatismo medio en la topografía del
primer día postoperatorio fue 1.1 ±0.61 D (rango 0.6
a 1.9 D), comparable al 0.98 ±0.62 D (rango 0.5 a
1.8) del dato preoperatorio. El astigmatismo prome-
dio fue de 1.02 ±0.64 D (rango 0.3 a 1.7 D) a los
3 meses postoperatorios. Las figuras 3 y 4 muestran
el promedio de astigmatismo a través del tiempo.
Las figuras 5A y 5B muestran una comparación del
astigmatismo pre y postoperatorio.
Capítulo 11: Topografía Corneal en Phakonit con un Lente Intraocular Enrrollable de Optica de 5mm

Figura 1A: Incisión en cornea clara hecha con un cuchillete Figura 1B: Chopper con irrigación para Phakonit de Agarwal,
especial. Note que la mano izquierda tiene una espátula recta y punta de faco sin manga de irrigación, introducidos en el ojo.
para estabilizar el ojo.

Figura 1C: Lente intraocular enrollable siendo insertado a Figura 1D: Remoción del viscoelástico utilizando las puntas de
través de la incisión. irrigación/aspiración bimanual.

Figura 2: Comparación de la AVcc pre y postoperatoria.

181
 Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía

Figura 3: Astigmatismo prome-

dio en el tiempo.

Figura 4: Tabla mostrando el

astigmatismo promedio pre y
postoperatorio.

Figura 5A: Comparación del

cilindro preoperatorio y del
primer día postoperatorio.

Figura 5B: Comparación del

astigmatismo en el primer día
postoperatorio y a los 3 meses.

182
Capítulo 11: Topografía Corneal en Phakonit con un Lente Intraocular Enrrollable de Optica de 5mm
Discusión
La cirugía de catarata ha presentado grandes
avances en la técnica quirúrgica, incluyendo los
lentes plegables y la tecnología de la faco. Esto ha
hecho posible que la extracción de catarata sea más
fácil y segura, utilizando incisiones más pequeñas.
Con el advenimiento de la ultima tecnología en
lentes intraoculares, que permite la implantación a
través de incisiones ultra pequeñas, es claro que esta
técnica pronto reemplazara a la facoemulsificación a
través de las incisiones estándar de 3.2 mm. El dise-
ño del lente ThinOptX® se basa en el principio de
Fresnel. Flexibilidad y buena memoria son caracte-
rísticas importantes del lente. Este está fabricado con
materiales acrílicos hidrofílicos y esta disponible en
un rango de –25 a +30 D, con un rango de espesor de
lente de 30 µm a 350 µm. Uno de los autores
(Am.A) realizó una modificación adicional del
lente, reduciendo la zona óptica a 5 mm, para utilizar
una incisión más pequeña. Este lente esta actualmen-
te en ensayos clínicos en Europa y Estados Unidos.
En este estudio no ocurrieron complicacio-
nes intraoperatorias durante la capsulorrexis, la
facoemulsificación, la aspiración cortical o el
implante del lente, en ninguno de los casos. El tiem-
po promedio de facoemulsificación fue de 0.66 min.
En series previas por los mismos autores, a 300 ojos
se les practicó cirugía de catarata exitosamente, utili-
zando incisiones menores de 1 mm.3 Nuestra expe-
riencia y la de otros cirujanos sugiere que con la
tecnología de facoemulsificación disponible, es
posible realizar el procedimiento a través de
incisiones ultra pequeñas, sin complicaciones signifi-
cativas.2-6 En un reciente estudio del Japón, Tsuneo-
ka y asociados6 usaron una punta de faco sin manga
de irrigación, para realizar facoemulsificación bima-
nual en 637 casos. Todas las cataratas fueron remo-
vidas de manera segura por una incisión de 1.4 mm o
menor, que luego fue ampliada para la inserción del
lente, sin ningún caso de quemadura térmica, y con
pocas complicaciones intraoperatorias. La investiga-
ción para el desarrollo de sondas de láser7-8, faco
frío, y micro faco confirman el interés de los oftal-
mólogos y los fabricantes hacia la cirugía de catarata
de incisión ultra pequeña (Fine IN, Olson RJ, Osher
RH, Steinert RF. Cataract technology makes strides.
Ophthalmology Times, December 1, 2001, pp 12-
15).
La evolución postoperatoria no presentó
complicaciones en ningún caso. Los lentes intraocu-
lares permanecieron centrados en el saco capsular.
No hubo quemaduras corneales significativas en nin-
gún caso. El resultado final visual fue satisfactorio,
con 4 de los ojos alcanzado una AVcc de 20/30 o
mejor. Un ojo que tenia degeneración macular
relacionada con la edad, presentó una mejoría de
AVcc de 20/200 a 20/60. Se encontró así que el
lente posee un desempeño óptico satisfactorio en el
interior del ojo. En nuestro estudio el astigmatismo
promedio en el análisis topográfico preoperatorio fue
de 0.98 ±0.62 D (rango 0.5 a 1.8 D), el primer día
postoperatorio fue de 1.1 ±0.61 D (rango de 0.6 a
1.9 D), y al tercer mes postoperatorio fue de 1.02
±0.64 D (rango de 0.3 a 1.7 D). La figura 5A y 5B
muestran una comparación de los astigmatismos pre
y postoperatorios, indicando claramente que el
Phakonit con un lente enrollable ultra delgado de
5 mm, es virtualmente astigmáticamente neutro. Las
figuras 6A y 6B muestran la comparación topográfi-
ca en diferentes periodos quirúrgicos, y es evidente
claramente la virtual neutralidad astigmática del
procedimiento, y su estabilidad a lo largo del curso
postoperatorio.
Existe una tendencia activa para desarrollar
nuevos lentes intraoculares que puedan ser utilizados
por incisiones más pequeñas. El lente ultadelgado
enrollable ThinOptX® modificado para Phakonit es
el primer prototipo que puede ser insertado a través
de una incisión menor de 1.4 mm. Existe investiga-
ción en progreso para producir este lente utilizando
materiales de acrílico hidrofóbico, combinado con
óptica de bordes cuadrados para minimizar la opaci-
ficación de la cápsula posterior.
183
 Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía

Figura 6: Comparación topográfica a lo largo de diferentes periodos quirúrgicos.

184
Capítulo 11: Topografía Corneal en Phakonit con un Lente Intraocular Enrrollable de Optica de 5mm

Conclusión Dr. Amar Agarwal, MS,FRCS, FRCOpth

Dr. Soosan Jacob, MS, DNB, FERC
El Phakonit con la implantación de un lente Dr. Athiya Agarwal, MD,FRSH, DO
enrollable ultra delgado de 5 mm de óptica, es una Dr. Sunita Agarwal, MS, FSVH,FRSH,DO
técnica de extracción de catarata segura y efectiva,
siendo la mayor ventaja de ella su virtual neutralidad Institución:
astigmática Dr. Agarwal’s Eye Hospital &
Eye Research Centre, 19, Cathedral Road,
Chennai-600 086. Tamil Nadu, India.
REFERENCIAS
Apoyo Financiero:
There was no financial support for the
1. Apple DJ, Auffarth GU, Peng Q, performance of this study
Visessook N. Foldable Intraocular Lenses.
Evolution, Clinicopathologic Correlations, Interés de Propiedad:
Complications. Thorofare, NJ, Slack , Inc., 2000 NIL
2. Agarwal A, Agarwal A, Agarwal S, et al.
Phakonit:Phacoemulsification through a 0.9 mm Dirección para Reimpresiones:
corneal incision. J Cataract Refract Surg 2001; Dr. Amar Agarwal, MS.,FRCS.,FRCOpth.,
27:1548-1552 Dr. Agarwal’s Eye Hospital & Eye Research Centre,
3. Agarwal A, Agarwal A, Agarwal A, et al. 19, Cathedral Road,
Phakonit: Lens removal through a 0.9 mm incision. Chennai-600 086. Tamilnadu, India.
(Letter). J Cataract Refract Surg 2001; 27:1531-1532
4. Agarwal A, Agarwal S, Agarwal A. Ph:+91-44-8116233,8113704.
Phakonit and laser phaconit: Lens removal through a Fax:+91-44-8115871
0.9 mm incision. In: Agarwal S, Agarwal A, Sachdev
MS, Fine IH, Agarwal A, editors,
Phacoemulsification, laser cataract surgery and fold-
able iols. New Delhi, India, Jaypee, 2000; 204-216
5. Tsuneoka H, Shiba T, Takahashi Y.
Feasibility of ultrasound cataract surgery with a 1.4
mm incision. J Cataract Refract Surg 2001; 27:934-
940
6. Tsuneoka H, Shiba T, Takahashi Y.
Ultrasonic phacoemulsification using a 1.4 mm inci-
sion: Clinical results. J Cataract Refract Surg
2002;28:81-86
7. Kanellpoupolos AJ. A prospective clinical
evaluation of 100 consecutive laser cataract proce-
dures using the Dodick photolysis neodymium:
Yittrium-aluminum-garnet system. Ophthalmology
2001;108:1-6
8. Dodick JM. Laser phacolysis of the
human cataractous lens. Dev Ophthalmol 1991;
22:58-64

185
 Sección III: Aplicaciones Clínicas de la Topografía

186
Capítulo 12
LAS ABERRACIONES Y SU IMPACTO
EN LA CALIDAD DE LA VISION
Dr. H. Hamam
INTRODUCCION
Desde la antigüedad, los griegos intentaron
descifrar el enigma de la luz y la consideraron un fe-
nómeno continuo que se propagaba en la forma de
una sustancia ordinaria llamada el "rayo visual"1.
Aristóteles2 interesado en las sensaciones en general,
no admitió la existencia del rayo visual y creía en la
analogía entre la luz y el sonido, cuya naturaleza vi-
bratoria ya se conocía3. En el siglo XI, la teoría del
rayo visual fue abandonada definitivamente a favor
del trabajo del iraquí Ibn al-Haytham4, quien revolu-
cionó la óptica5,6. Este matemático y óptico explicó
la visión de la forma enunciada mas adelante y apo-
yó sus conceptos en pruebas experimentales4. Los
objetos en la oscuridad no pueden ser vistos simple-
mente debido a que no proviene de ellos una luz que
el ojo pueda detectar. Sin embargo, un objeto, ilumi-
nado por una fuente luminosa, refleja una parte de es-
ta luz, que el ojo capta y el cerebro interpreta. Cada
punto del objeto emite un número infinito de rayos,
una parte de los cuales entran al sistema óptico del
ojo. Este sistema los modifica para construir una
imagen. Idealmente esta imagen es un punto, llama-
da imagen puntual, en la cual todos los rayos que pe-
netran al ojo convergen.
Basándose en la óptica ondulatoria, el siste-
ma del ojo debería transformar el frente de onda en-
trante en un frente de onda convergente esférico per-
fecto, teniendo a la imagen puntual como centro
(Fig. 1a). Un frente de onda óptico representa una su-
Figura 1: a) Sistema óptico Perfecto: La ima-
gen de cualquier punto P es un punto P’: Para
cualquier punto P l frente de onda saliente es un
frente de onda convergente esférico. b) Sistema
óptico real: Para un objeto puntual correspon-
den varias imágenes puntuales que forman jun-
tas una imagen borrosa.
189
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

perficie continua compuesta de puntos en igual fase.
Así todos los rayos formadores de la imagen, que
viajan formando una normal (línea recta perpendicu-
lar a otra línea), al frente de onda esférico saliente,
coinciden en el punto focal en focal (diferencias en-
tre las vías ópticas son múltiplos de la longitud de on-
da), resultando en un máximo de la energía radiante
siendo llevado a ese punto. En realidad esta situa-
ción nunca ocurre.
Los rayos modificados por el sistema óptico
no convergen enteramente en una imagen puntual co-
mún (figura 1b). Para un objeto puntual correspon-
den varias imágenes puntuales que forman una ima-
gen borrosa. Esta desviación del estado ideal es lla-
mada "aberración" y es una medida de la calidad óp-
tica del sistema. Las aberraciones pueden ser cuanti-
ficadas ya sea con respecto a la imagen puntual espe-
rada o al frente de onda correspondiente a este punto
ideal. Si comparamos el frente de onda real saliente
con el ideal, llamamos la diferencia entre ellos "abe-
rración de frente de onda" y lo denominamos "W"
(Figura 2). En general, entre mas se aleje del cero la
aberración del frente de onda, aumenta la diferencia
entre la imagen real y la imagen ideal. Por lo tanto,
la calidad de la imagen formada en la retina es mas
pobre.

Figura 2: Aberración del frente de onda. En la realidad los rayos formadores de imagen no se unen en
un único punto. El frente de onda formador de imagen no es un frente de onda perfectamente esférico.
El distanciamiento de este frente de onda ideal es conocido como la aberración del frente de onda: W.

190
Capítulo 12: Las Aberraciones y su Impacto en la Calidad de la Visión
En este capitulo, discutimos las aberraciones
de frente de onda y las formas de describirlas. Nues-
tro análisis será hecho simple, para permitir que los
que no tengan conocimientos amplios en óptica lo
comprendan. En este sentido, presentamos las bases
de Taylor y Zernike. También introducimos al lector
las nociones de la Función de Transferencia óptica
(OTF del ingles Optical Transfer Function), la Fun-
ción de Dispersión de Punto (PSF del ingles Point
Spread Function) y la Función de Modulación de
Transferencia (MTF del ingles Modulation Transfer
Function). Analizamos los criterios para cuantificar
el desempeño óptico y definimos las medidas esta-
dísticas frecuentemente utilizadas, entre estas el error
de la Raíz Cuadrada del Promedio (RMS del ingles
Root Mean Square), el error Pico a Valle (PV) y el
error Strehl. Se dedicara una sección a una nueva
medida llamada el Error de Transferencia óptica
(OTE del ingles Optical Transfer Error), o "Dinámi-
ca de Ingreso" la cual evalúa la variabilidad de OTF.
Debe realizarse una distinción entre la iluminación
coherente y la incoherente.
COMO DESCRIBIR LAS
ABERRACIONES
Como se menciono en la introducción, se
pueden utilizar dos conceptos para describir las abe-
rraciones, a saber la óptica de rayos y óptica de on-
das. Un sistema óptico origina la formación perfec-
ta de una imagen puntual si todos los rayos forma-
dores de imagen coinciden en un único punto. Sin
embargo, esta condición ideal nunca es alcanzada en
la práctica debido a la presencia de las "aberracio-
nes"7. Los rayos salientes correspondientes a un ob-
jeto puntual no coinciden en un solo punto. Podemos
expresar la formación de la imagen ideal por medio
de ondas. De hecho, un sistema óptico perfecto de-
bería originar una onda esférica convergente centra-
da en la imagen puntual ideal. En la practica, las on-
das salientes son diferentes de esta onda ideal y la
desviación del frente de onda ideal con respecto al
frente de onda de diferencia se denomina "aberracio-
nes del frente de onda"8. Dado que las aberraciones
del frente de onda son más comúnmente utilizadas
para expresar el desempeño óptico del ojo, nos enfo-
caremos en el concepto ondulatorio en este capitulo.
Como cualquier objeto, fenómeno o evento,
la aberración del frente de onda, como una cantidad
física, debe ser identificada por medio de la descom-
posición en un sistema convencional. Por ejemplo,
el evento del nacimiento puede ser identificado des-
componiendo la fecha del nacimiento en los tres ele-
mentos del sistema base de datación comúnmente
utilizado: día –mes solar- año solar.
Bases
El sistema es llamado una base si la descom-
posición es única (para ser rigurosos esta condición
no es suficiente). Por ejemplo, el sistema día –mes
solar- año solar es una base. Su fecha de nacimiento
puede ser expresada solamente de una manera. Sin
embargo, el sistema utilizado para el dinero no es una
base. Si usted me dice que tiene $58, yo no puedo
identificar que es lo que usted tiene en su bolsillo.
Usted puede tener:
$58= 2*$20 + 1*$10 + 1*$5 + 1*$2 + 1*$1
ó $58= 1*$20 + 2*$10 + 3*$5 + 3*$1
Existe una gran cantidad posible de descom-
posiciones (combinaciones). Cada descomposición
se representa por una serie de coeficientes (negrilla).
En vez de un cálculo solar, se puede utilizar
un cálculo lunar. El día de nacimiento puede ser ex-
presado en el siguiente sistema de 3 elementos: día
–mes lunar- año lunar. Este sistema es también una
base. Debido a que la representación (serie de coefi-
cientes) dentro de una base es única, la transferencia
de una base a otra es también única. Si cada base es-
ta compuesta de N elementos, entonces una matriz
única N x N existe, que nos permita movernos de una
base a la otra. Necesitamos una matriz de 3 x 3 para
transferir la expresión de la fecha de nacimiento del
sistema día –mes solar- año solar al sistema día
–mes solar- año lunar. Sin embargo, no existe una
matriz 3 x 3 que nos permita hacer esta transferencia.
Necesitamos en la practica un calculo largo y compli-
cado para expresar la fecha de nacimiento en el siste-
ma día –mes lunar- año lunar en ves de el sistema día
–mes lunar- año solar. La rasan es que ninguno de
los dos sistemas es rigurosamente una base porque
algunos elementos dependen unos de otros. El nú-
mero de días del segundo mes (febrero) depende del
año en el cálculo solar. En el cálculo lunar este tipo
191
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

de dependencia es aun más marcada. Dependiendo

del año (orbita lunar), cada mes lunar (no solamente
un mes) puede tener 29 o 30 días. Así, otra condición
necesaria para una base es que sus elementos sean in-
dependientes unos de otros.
La importancia de la descomposición en una
base es tal que una base adecuadamente seleccionada
puede darnos información especifica a cerca de la
cantidad a ser examinada. Por ejemplo, por medio de
una elección inteligente de la base en la cual descom-
ponemos las aberraciones del frente de onda, pode-
mos identificar los tipos de aberración de que el sis-
tema óptico sufre.

ORTOGONALIDAD
Consideremos una base especial llamada la
base de localización. La base responde esta pregun-
ta: ¿como podemos localizar un punto en el espacio
(x,y,z)? para simplificar, limitaremos nuestra aten-
ción a un plano bidimensional (x,y) en lugar de un
espacio tridimensional (Figura 3).
Dos bases se consideran (Figura 3). El pun-
to P1 esta representado por dos diferentes combina- Figura 3: Representación de dos puntos P1 y P2 en dos diferen-
ciones de coeficientes (a1, b1). La distancia entre el tes bases, a1, b1, a2 y b2; los coordinados respectivos (compo-
nentes) de P1 y P2, d1 y d2: distancias respectivas desde el ori-
origen O y el punto P1 es idéntica en ambos casos gen O. a) base no ortogonal, la distancia puede ser menor que
(Figura 3A y 3B): d1. En otras palabras, si vamos la longitud de los componentes. B) base ortogonal: la distancia
nunca es menor que la longitud de los componentes.
del punto de origen a P1 en una recta, cubrimos la
misma distancia en ambos casos. Sin embargo si se-
guimos el camino a1 y b1, la base no ortogonal (Fi-
gura 3A) es ventajosa y corresponde al camino más
corto. En otras palabras, el punto P1 parece estar mas tancia real. Dependiendo de donde este el punto (iz-
cerca en la base no ortogonal. quierda, derecha, arriba, abajo) el coeficiente puede
Pasemos al segundo punto P2. Esta en la ser grande o pequeño.
Sin embargo, en la base ortogonal, los coefi-
misma posición en ambos sistemas. Sin embargo si
cientes (a2, b2) nos dan una idea real (información
vamos del origen de este punto siguiendo la base no
ortogonal (a2 y b2), P2 parece estar muy lejos. En confiable) de la distancia la cual es expresada sola-
mente por estos dos coeficientes de una manera
realidad, esta muy cerca del origen (la distancia es
única:
corta). La serie de coeficientes, o la representación
(a2, b2), no es una representación confiable de la dis-

192
Capítulo 12: Las Aberraciones y su Impacto en la Calidad de la Visión

La Base de Taylor
La descomposición de Taylor puede ser utili-
zada para representar funciones bidimensionales y
por lo tanto es apropiada para la aberración del fren-
te de onda W (x,y):

W(x,y) = a0 + a1 x + a2 y + a3 x2 + a4 xy + a5 y2 + a6 x3 + a7 x2y + a8 xy2 + a9 y3 + a10 x4 + ...

ó
W(x,y) = a0 T0 + a1 T1 + a2 T2 + a3 T3 + a4 T4 + a5 T5 + a6 T6 + a7 T7 + a8 T8 + a9 T9 + a10 T10 + ...

Las expresiones cartesianas y polares de los
términos Tn (n=0.......230) están dados en la referen-
cia9. Los primeros 36 términos están indicados en la
Tabla 1. La suma de los poderes de w y y se llama
el orden del termino TN. Así, hay N + 1 términos pa-
ra cada orden N.
Esta base es sin embargo no ortogonal. Con-
sideremos por ejemplo una función de frente de onda
definida por solo 4 componentes (términos) con
grandes coeficientes, a saber:
W(x,y) = 5 x2 - 5 x4 – 10 y3 + 10 y5.
Para evaluar que tan distante (diferente)
esta una función W (x,y) de la función cero, cero
(x,y) = 0, uno puede calcular la desviación estándar,
a saber: la raíz cuadrada del volumen normalizado
bajo la curva del cuadrado de la función W (x,y). Es-
ta raíz cuadrada del volumen normalizado es una
forma de distancia para curvas. Si nosotros calcula-
mos la raíz cuadrada del volumen normalizado bajo
la curva de W2 (x,y) en el interior de una unidad cir-
cular para el ejemplo dado arriba, obtenemos:
(1)
Donde el factor de normalización S es la superficie
de la unidad circular: S=π .
La cantidad de expresa que tan distante de la
función cero esta la función w(x,y) en el interior de
la unidad circular. Vemos que esta distancia es me-
nor que cualquiera de los cuatro coeficientes de
Taylor. Esto se debe a la falta de ortogonalidad. Los
coeficientes de Taylor no dan la mas remota idea de
la distancia.

193
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

Tabla 1: Términos de Taylor hasta el 7o orden en forma polar y Cartesiana. Los factores de normalización de los términos de
Zernike se ignoran.

194
Capítulo 12: Las Aberraciones y su Impacto en la Calidad de la Visión

Tabla 1 (Cont.)

195
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

Base de Zernike
Una alternativa para representar funciones
bidimensionales W(x,y) es el uso de la base ortogo-
nal llamada la base de Zernike”

W(x,y) = a0 Z0 + a1 Z1 + a2 Z2 + a3 Z3 + a4 Z4 + a5 Z5 + a6 Z6 + a7 Z7 + a8 Z8 + a9 Z9 + a10 Z10 + ...

Como esta descrito en la Tabla 2, cada tér- presiones cartesianas y polares de los términos
mino de esta base de orden k es una combinación de Zn (n=0............230) se da en la referencia9. El mas
los términos de Taylor de orden k o menores. El fac- alto poder del radio normalizado ρ (0≤≤ρ 1), es llama-
tor de normalización expresado por la raíz cuadra- do el orden del termino Zn. Así, hay N+1 términos
da en la Tabla 2 hace a la base ortonormal. Las ex-
para cada orden N.
Tabla 2: Términos de Zernike hasta el 7o orden en forma polar y Cartesiana. Los factores expresados por una raíz cuadrada son
factores de normalización que hacen la base de Zernike autonormal. La dinámica del OTF (ote) debe ser corregida por el factor
multiplicativo 0.001π /λ .

196
Capítulo 12: Las Aberraciones y su Impacto en la Calidad de la Visión

Tabla 2 (Cont.)

197
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

Propiedades de la Base de Zernike: algu- se es en general no ortogonal en un discreto grupo de

nas de las propiedades de la base están resumidas
en la Tabla 3. Otras propiedades están en la referen-
cia10. Una de las propiedades mas útiles en la base
de Zernike es el hecho que los términos individuales
en el frente de onda W(x,y) pueden ser relacionados
a un comportamiento de aberración común, tal como
la aberración esférica, el coma y el astigmatismo de
alto orden. Esto significa que la expansión de Zerni-
ke clasifica las deformaciones dentro del frente de
onda. Además, esta base tiene la ventaja de ser orto-
gonal en una manera continua en el interior de una
unidad circular: ρ 2 = x2 + y2 ≤ 1. Notamos que la ba-
datos de puntos dentro de una unidad circular. En la
Tabla 2, 36 términos de Zernike (ordenes hasta el 7)
están listados y presentados en forma cartesiana y
polar. Cada orden N incluye N+1 términos. La for-
ma polar es mas conveniente por dos razones princi-
pales. primero, esta forma representa los términos de
la base en forma de un producto de dos funciones se-
parables en ρ y θ : Zn(θρ )=Rn(ρ )Gn(θ ), donde la fun-
ción radial Rn(ρ ) es un polinomio de Taylor en r y
Gn(θ ) es una función trigonométrica periódica. Se-
gundo, esta forma polar evidencia las propiedades de
la base de Zernike.

Tabla 3: Algunas propiedades útiles de la base de Zernike.

Propiedades de los términos de Zernike

1. Tipos de Aberraciones: La función del frente de onda se descompone en términos aso-

ciados a aberraciones de comportamiento común tales como la inclinación, la aberración es-
férica, el coma y el astigmatismo.
2. Ortogonalidad: La base es ortogonal en una forma continua en el interior de una unidad
circular.
3. Simetría de Rotación: Cada término puede ser expresado por dos variables ρ y θ de una
forma separable: Zk(θ,ρ )=Rk(ρ _)Gk(θ ), donde la función radial es una Rk(ρ ) es un polino-
mio de Taylor en r y Gk(θ ) es una función periódica trigonometriíta
4. Minimización de los RMS: Cada término minimiza el error RMS del frente de onda : RMS
de Zk(θ,ρ ) es igual a 1.
5. Máximo valor es la unidad: El máximo valor de cada término de Zernike en la unidad cir-
cular es 1: Rk(ρ =1) es igual a 1.
6. Balance: El valor promedio de cada término en la unidad circular es cero. En otras pala-
bras, la mitad del volumen bajo la curva de la función de frente de onda está sobre el eje
de las abscisas mientras que la otra mitad está bajo este eje.

198
Capítulo 12: Las Aberraciones y su Impacto en la Calidad de la Visión

La lista de términos en la Tabla 2 señala que W(x,y) = a0 B0(x,y) + a1 B1(x,y) + a2 B2 (x,y) + ... + aN BN(x,y) (3)
cada termino contiene una cantidad apropiada de ca- O en una forma de matriz:
da termino de menor orden para hacerlo ortogonal a
cada termino de menor orden. Por ejemplo, Z8 con-
tiene una cantidad apropiada de Z2, mientras que pa-
(4)
ra Z31 una apropiada cantidad de Z17, Z7 y Z1 han si-
do algebraicamente sumados . Además a la ortogo-
nalidad, la suma algebraica de cantidades de térmi-
nos de menor orden a los términos de alto orden ofre- Donde cada elemento Bn (x,y) de la base B
ce algunas propiedades interesantes. Esta adición puede ser descompuesto en la base B’, como sigue:
hace que cada término minimice el RMS del error
de frente de onda (Ec. 1): el RMS de Zk(θ,ρ ) es igual Bn(x,y) = M0nB’0(x,y) +M1nB’1(x,y)+M2nB’2(x,y)+...+MNnB’N(x,y)
a 1. Además con la excepción del primer termino, (5)
Z0(θ,ρ ) llamado pistón, el valor promedio de cada
termino en la unidad circular es cero. En otras pala- O en una forma de matriz:
bras, si consideramos el volumen bajo la curva de la
función de frente de onda W(x,y), notamos que la mi-
tad de su volumen esta sobre el plano de referencia
(x,y) mientras que la otra mitad esta bajo ese plano. (6)
Error del Frente de Onda: para evaluar el
error del frente de onda, generalmente optamos por la
desviación estándar, esto es el error RMS, el cual ex-
presa que tan distante esta el frente de onda W (x,y) Así, obtenemos;
de la función cero. Para ser mas precisos el valor
RMS es el volumen normalizado bajo la curva del
cuadrado de la función W2 (x,y). Debido a que la ba-
se de Zernike normalizada es una base ortonormal, el
RMS del error de frente de onda es la raíz cuadrada
de la suma de los cuadrados de todos los coeficientes (7)
ak de los términos de Zernike:
O en una forma compacta:
(2)

Notamos que el frente de onda W (x,y) debe ser W(x,y)=AT(MT (B’=A’T (B’
normalizado a la unidad circular 0≤ ρ 2 = x2 + y2 ≤ 1
(8)
para aplicar la relación (2).
with

Transferencia de Base
(9)
Moverse de una base a otra es posible. Para
hacer esto necesitamos saber dos cosas. Primero ne-
cesitamos saber la expresión de la función W (x,y) en
la primera base B. Segundo, necesitamos saber la ex-
presión de cada elemento de la primera base B en la
segunda base B’. Necesitamos saber los coeficientes
an en la siguiente ecuación:

199
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

Donde M es la matriz de transferencia. Por simple
multiplicación algebraica de M con los coeficientes
A de la función W (x,y) en la base B, determinamos
los coeficientes A’ de la W (x,y) en la base B’.
En la situación opuesta, necesitamos la ma-
triz inversa M-1 que aplicamos de acuerdo a la si-
guiente ecuación de transferencia:
A=M-1 (A’
La matriz inversa M-1 puede ser determinada
analíticamente o numéricamente por inversión de la
matriz de M. Si optamos por el enfoque analítico ne-
cesitamos expresar cada elemento de la base B’ en
una suma lineal de elementos de la base B:
B’n(x,y) = M-10n B0(x,y) + M-11n B1(x,y) + M-12n B2 (x,y) + ...
+ M-1Nn BN(x,y)
(11)
Sin embargo, la solución numérica puede ser
una seria fuente de error, si la base esta compuesta de
un gran numero N de elementos. El error se incre-
menta acumulativamente durante los cálculos de ma-
triz (9).
Pasemos ahora a las aberraciones del
frente de onda donde dos bases Taylor (B’) y Zerni-
ke (B) son traídas a colación. Los elementos de la
base B’ y B respectivamente están listados en las Ta-
blas 1 y 2. La expresión analítica de los términos de
Zernike (elementos de la base B) esta generalmente
disponible en forma polar. Para determinar los ele-
mentos de la matriz M, nosotros necesitamos expre-
sar los términos de Zernike en una forma cartesiana
(Taylor) como se realizo en la Tabla 4.

Tabla 4: Expresión de los términos de Zernike hasta el tercer orden en una base de Taylor. La columna de nth (empezando desde 0)
de la Tabla representa la forma Cartesiana del nth término de Zernike. La matriz M de Zernike a Taylor esta compuesta de los coefi-
cientes multiplicativos de los términos de Taylor arreglados de acuerdo a la Tabla. Los coeficientes de normalización no son consi-
derados en la Tabla. Sin embargo, deben ser tenidos en cuenta en los cálculos del valor de RMS.

200
Capítulo 12: Las Aberraciones y su Impacto en la Calidad de la Visión
Ahora para realizar la transferencia de la
base de Taylor a la de Zernike, que es la situación
mas frecuente, debemos determinar la matriz inversa
M-1. En general, esta matriz de transferencia se cal-
cula numéricamente a través de inversión de matriz.
Para evitar cualquier fuente de error numérico (dis-
cutido en la referencia9), desarrollamos un método
que analíticamente determina la matriz donde cada
elemento de la matriz M-1 esta exactamente repre-
sentado por un numero racional9.
Tipos de Aberraciones
Es importante usar la base de Zernike que
descompone el frente de onda W (x,y) en términos
con diferente comportamiento óptico, tales como los
dos bien conocidos tipos de aberraciones, a saber, la
aberración esférica y el coma. En otras palabras, la
expansión de Zernike clasifica las deformaciones
dentro del frente de onda. Los términos de Zernike
con menor orden (menores de 3) no son generalmen-
te considerados como tipos de aberraciones porque
ellos pueden ser corregidos por medios ópticos con-
vencionales. Uno de los mas importantes términos
de menor orden es el termino de desenfoque (Z4 en la
Tabla 2). Este defecto aparece cuando el plano de la
imagen esta longitudinalmente corrido con respecto
al plano de referencia. Para el ojo humano esto signi-
fica que el sistema óptico se enfoca en una localiza-
ción equivocada. De esta manera el termino refirién-
dose al foco simplemente representa miopía o hiper-
metropía. De manera similar la inclinación (Z1 y Z2)
no es considerada una aberración debido a que puede
ser compensada por el prisma, un elemento óptico
convencional.
Teóricamente el desenfoque puede ser consi-
derado como una aberración esférica de bajo orden
(Z12, Z24, .....Z2n(n+1),...).Vemos en la Tabla 2, que
estas aberraciones simétricas incluyen alguna magni-
tud de desenfoque. La aberración esférica aparece
cuando el sistema óptico no enfoca todos los rayos
paralelos entrantes en un único punto. El punto focal
es trasladado longitudinalmente dependiendo en que
tan lejos ente el rayo del centro. En otras palabras, la
aberración esférica puede ser considerada como un
desenfoque dependiente del radio. Los rayos parale-
los que entran al sistema óptico cerca de su centro se-
rán enfocados menos o más que los rayos paralelos
entrando cerca del borde de la pupila. Lo que obser-
vamos en la retina es un emborronamiento simétrico
rodeando la imagen retiniana para axial.
El coma es representado por términos de
Zernike asimétricos (Z7, Z8, …, Z2n2-1, Z2n2, …).
Vemos en la tabla 2 que estas aberraciones asimétri-
cas contienen algo de inclinación, que puede ser con-
siderada como un coma de bajo orden (n=1). Como
la aberración esférica, el coma muestra algo de de-
senfoque de la imagen, pero el emborronamiento es
asimétrico. La imagen de un punto brillante tendrá la
forma de un cometa. El coma puede ocurrir en el ojo
humano generalmente por dos razones principales.
Primero, puede aparecer cuando los componentes
oculares no son coaxiales. Segundo, puede resultar
de una descentración de la pupila11.
Para un objeto dado, la referencia12 ilustra el
comportamiento de la imagen cuando la cantidad de
aberración esférica o de coma, aumenta o disminuye.
COMO EVALUAR LAS
ABERRACIONES
Las aberraciones pueden ser evaluadas en
dos niveles. Primero, directamente analizándolas de
acuerdo a cierta referencia, o segundo, analizando su
impacto en el plano saliente. En el primer caso ha-
blamos acerca de la calidad óptica del sistema, por-
que analizamos el sistema en sí mismo. En el segun-
do caso analizamos el plano de la imagen y por lo
tanto debemos hablar acerca de calidad de la imagen.
La pregunta es si existe cierto vínculo entre las dos
calidades.
Calidad Óptica
Para medir la calidad óptica del sistema, se
requiere una referencia. La referencia debe corres-
ponder a la situación ideal. Si el sistema hace su tra-
bajo de manera ideal, debe producir una imagen que
es idéntica al objeto en forma (no necesariamente
con el mismo tamaño y orientación). Dado que no-
sotros estamos interesados en lo que observamos en
la salida, la referencia debe estar vinculada a la ima-
gen. Así la referencia es el frente de onda que produ-
ce la imagen ideal. La pregunta es: cual imagen del
201
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
objeto debemos considerar? Dado que el objeto y la
imagen son grupos de puntos, generalmente escoge-
mos un punto único como un objeto de referencia y
en un punto axial particular situado en el infinito. De
esta manera, la referencia es el frente de onda esféri-
co centrado en la imagen puntual correspondiente a
un objeto puntual axial ubicado en el infinito.
Varias estadísticas se utilizan para evaluar la
calidad de los sistemas ópticos13-17. La estadística
mas comúnmente utilizada es el error de la Raíz Cua-
drada del Promedio (RMS del ingles Root Mean
Square). Sin embargo, el criterio de Rayleigh para
definir un sistema óptico perfecto utiliza otra medida
basada en el peor caso de error. De hecho, Rayleigh
sugiere que si la luz que alcanza la imagen puntual
nunca esta mas de π /2 radianes fuera de fase, la ima-
gen se diferenciara en forma insignificante de la for-
mada por un sistema perfecto18. En otras palabras,
las imágenes perfectas limitadas por la difracción se
forman por un sistema óptico cuando todos los rayos
de luz entrando al sistema convergen en el plano fo-
cal con un error de trayecto óptico de un cuarto de la
longitud de onda de la luz o menos. Este criterio se
basa en el error Pico a Valle (PV), que es un valor es-
tadístico de peor caso de error. Este error de frente
de onda es una medida de la distancia entre el punto
más alto y el punto mas bajo en el frente de onda de-
formado en relación con el frente de onda de referen-
cia. Ya que este solo compara dos puntos en la super-
ficie, es posible para dos frentes de onda muy dife-
rentes tener el mismo error PV. Este error tiene la
ventaja de que es muy fácilmente estimado visual-
mente a partir del perfil de frente de onda. Tiene la
desventaja de que una pequeña depresión o una cres-
ta estrecha en el frente de onda pueden causar que el
error PV sea muy grande, aunque la óptica pueda de-
sempeñarse muy bien.
En contraste con el error PV, la Raíz Cuadra-
da del Promedio (RMS) es un área sopesada estadís-
ticamente. Como se explica mas arriba (Ec.1), el
RMS es calculado como la desviación estándar de la
altura (profundidad) del frente de onda en relación a
la referencia, para todos los puntos en el frente de on-
da. Debido a su naturaleza estadística, el error de
202
frente de onda RMS es una medida muy útil de la ca-
lidad óptica19. Debido a que la base normalizada de
Zernike es una base ortonormal, el error de frente de
onda RMS es la raíz cuadrada de la suma de los cua-
drados de todos los coeficientes de los términos de
Zernike.
Calidad de la Imagen
En contraste con el error RMS, el radio
Strehl es mas una medida de la excelencia óptica en
términos de resultados de desempeño teórico que un
criterio de calidad para la superficie física o para la
forma del frente de onda. Debido a que el radio
Strehl es una medida del plano de la imagen, uno
puede asociar este radio a la calidad de la imagen
más bien que a la calidad óptica. De hecho, esta me-
dida incluye indicaciones en el plano de la imagen.
Esta definido como la proporción de máxima intensi-
dad de la imagen real y la intensidad máxima de la
imagen totalmente limitada por la difracción, siendo
estas dos normalizadas para el mismo flujo integra-
do. En otras palabras, el radio Strehl es una expre-
sión de la cantidad de luz contenida dentro del disco
Airy como un porcentaje del máximo teórico que es-
taría contenido dentro del disco con un sistema ópti-
co perfecto. Aunque el radio Strehl y el RMS están
definidos en diferentes planos (plano del sistema y
plano de la imagen), están vinculados para pequeñas
cantidades de aberraciones. En este caso, la simple
fórmula de aproximación, llamada Maréchal20 es va-
lida: radio Strehl= 1-(2π RMS)2,21. Otras aproxima-
ciones del radio Strehl han sido sugeridas en la lite-
ratura22,23.
Calidad Óptica y Calidad de la
Imagen
Uno puede querer simultáneamente combi-
nar las dos calidades en una única medida. Se re-
quiere un criterio que evalúe la excelencia óptica en
términos de la forma del frente de onda así como de
los resultados del desempeño teórico. Un ejemplo de
Capítulo 12: Las Aberraciones y su Impacto en la Calidad de la Visión
tales valores estadísticos ha sido propuesto reciente-
mente. Se denomina el Error de Transferencia Ópti-
ca (OTE del ingles Optical Transfer Error) o la "diná-
mica de ingreso", y se presenta como una medición
de la calidad a ambos niveles: En el sistema y en la
imagen. De hecho, él vincula la calidad del sistema
a la calidad de la imagen. Daremos mas detalles de
esta medida mas adelante en una subsección separa-
da.
Medidas en Forma de Funciones
Algunas funciones se utilizan como medidas
del desempeño óptico. Como explicaremos mas ade-
lante cuando discutamos los efectos ópticos de las
aberraciones, la Función de Dispersión de Punto
(PSF del ingles Point Spread Function) es una medi-
da de que tan bien un objeto puntual es representado
en la retina a través del sistema óptico del ojo. La
modulación de función de transferencia (MTF del in-
gles Modulation Transfer Function) es una medida de
la capacidad del sistema para transferir contraste del
objeto al plano de la imagen a una resolución especí-
fica.
EFECTOS OPTICOS DE LAS
ABERRACIONES
Un frente de onda deformado origina una
imagen borrosa. Sin embargo, la forma de la imagen
borrosa depende del tipo de aberración. Por ejemplo,
una aberración de frente de onda simétrica produce
una imagen simétricamente borrosa. Ahora, para un
objeto dado, si incrementamos la cantidad de aberra-
ciones sin cambiar su forma (multiplicando las abe-
rraciones del frente de onda por una constante mayor
que uno), la calidad de la imagen se disminuirá aun
más. Así nosotros podemos decir que la calidad de la
imagen disminuye con el valor RMS si la forma de
la aberración es mantenida. Sin embargo, no es ob-
vio que dos aberraciones de frente de onda con el
mismo error RMS pero con diferentes tipos, produz-
can la misma degradación de la cálida de la ima-
gen12. Discutamos estos aspectos a continuación.
Para un sistema dado, la relación óptica entre la ima-
gen y su objeto no es idéntica para iluminación cohe-
rente e incoherente. Ya que esto depende del modo
de iluminación, debe ser hecha una distinción entre
iluminación coherente e incoherente cuando se esta
analizando el desempeño óptico del sistema en pri-
mera instancia nosotros ignoraremos el efecto de la
difracción causado por el tamaño finito de la pupila.
Iluminación Coherente
Si el sistema es ideal (libre de aberraciones),
deberíamos obtener una onda de salida esférica con-
vergente. Esta onda ideal es considerada como una
referencia sin embargo en la realidad, obtenemos una
onda deformada, y el frente de onda de salida difiere
en una aberración de frente de onda W(u,v) del fren-
te de onda de referencia. Denotemos el campo ópti-
co resultante de la deformación del frente de onda
con AB(u,v).
Funciones de Transferencia
La imagen de un objeto puntual en el infini-
to es la respuesta del sistema óptico cuando es ilumi-
nado por una AB(u,v) en vez de la onda plana, que
resulta del campo de difracción Fraunhofer del obje-
to puntual en el infinito. La difracción de Fraunho-
fer esta matemáticamente formulada por una Trans-
formación Fourier24-28. La difracción del infinito a
través del aire constituye una integral Fourier debido
a la sucesión longitudinal infinita de ondas de Hy-
gens28. La difracción de Fraunhofer puede ser obser-
vada a una distancia finita si usamos un lente esféri-
co o dióptrico o espejo y observamos el campo de re-
petición en la parte posterior del plano focal. Como
una consecuencia, los componentes ópticos del ojo
también incluyen la difracción de Fraunhofer. La
respuesta de un sistema libre de aberraciones del ojo
a un objeto en el infinito puede ser obtenida por dos
sucesivas transformaciones de Fourier. La primera
transformación simplemente resulta de la propaga-
ción de la luz a través del aire y la segunda es reali-
zada por el sistema del ojo sin acomodación. Para un
objeto cercano, el sistema acomodativo del ojo se
comporta como un sistema de enfoque donde el pla-
no de la imagen esta situado en la retina para un ojo
emétrope. Este sistema de enfoque puede ser diagra-
mado por dos sucesivas transformaciones de Fourier.
Así el diagrama de flujo de la Figura 4 es valido tan-
to para objetos cercanos como para lejanos. La trans-
203
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

formación de Fourier es exactamente cíclica con or- La función de aberración AB(u,v) también es
den 4 y cíclica excepto del punto de simetría con or- llamada la Función de Transferencia Óptica (OTF del
den dos (la salida es una versión inversa del ingreso). ingles Optical Transfer Function)29 o el "ingreso óp-
Debido a esta propiedad, la imagen de cualquier ob- tico". En el caso ideal, la OTF transfiere todas las
jeto a través del sistema libre de aberraciones del ojo frecuencias sin ninguna modulación (modificación).
es una versión inversa del objeto en sí mismo pero En realidad la OTF es diferente de 1, y por lo tanto
con una escala diferente. Para un ojo real, una mo- transfiere las frecuencias luego de alguna modula-
dulación por la función de aberración separa las dos ción (magnificación y eliminación). Por esta razón,
transformaciones de Fourier, como se describe en la el modulo del OTF es llamado la Función de Modu-
Figura 4. La función pupilar realiza un filtrado de lación de Transferencia (MTF del ingles Modulation
bajo paso29 en otras palabras, podemos ignorar la Transfer Function)27-29. Si el MTF es una función
función pupilar si en lugar del objeto, usamos una ancha (gran ancho de banda –gran extensión de fre-
versión de bajo de paso de el. Recordamos al lector cuencias-) con valores cercanos a uno, las frecuen-
que la difracción causada por la pupila se ignora. cias son levemente moduladas, lo cual resulta en una
imagen más cercana en forma al objeto (baja degra-
dación de la calidad de la imagen). Sin embargo, si
el MTF es una
función estrecha
(estrecha exten-
sión de frecuen-
cia) entonces el
sistema actúa co-
mo un filtro de
bajo paso y las al-
tas frecuencias
son desechadas.
El sistema óptico
permite que las
bajas frecuencias
pasen, y bloquea
las altas frecuen-
cias. Como una
consecuencia, el
contorno de los
objetos no es re-
producido de ma-
nera completa en
el plano de la

Figura 4: El sistema ideal del ojo desarrolla dos sucesivas trans-

formaciones de Fourier separadas por la función de la pupila.
Líneas discontinuas: sistema libre de aberraciones. a) en la rea-
lidad una modulación por la función de aberración también sepa-
ra las dos transformaciones de Fourier. b) el efecto de la fun-
ción de la pupila es reemplazar el objeto por una versión de ba-
jo paso de ese objeto.

204
Capítulo 12: Las Aberraciones y su Impacto en la Calidad de la Visión
imagen. En otras palabras, la transición entre alta
iluminación y baja iluminación no sigue siendo bru-
tal. Así, se reduce la sensibilidad al contraste. En
nuestro caso de iluminación coherente, el MTF es
una función constante que se extiende sobre la pupi-
la completa (una función de ventana)
Función de Dispersión de Punto
Si el objeto es un punto en el infinito, enton-
ces en lugar de observar una imagen puntual en la re-
tina -una mancha brillante definida con una transi-
ción fuerte entre brillantez y opacidad- observamos
un punto disperso, llamado "la Función de Disper-
sión de Punto" PSF (del ingles Point Spread Func-
tion)27-29. El PSF es la Función de Dispersión obser-
vada en la retina cuando el objeto es un punto en el
infinito. Así, el PSF es simplemente obtenido por un
FT (Transformación de Fourier) de la función de abe-
rración AB(u.v), que es el OTF en el caso de la ilu-
minación coherente. Debido a que la retina, como
cualquier otro detector óptico, es sensible a la inten-
sidad de la luz y no a su fase, el PSF esta definido co-
mo el cuadrado complejo de FT del OTF. Si nosotros
no calculamos el cuadrado complejo y limitamos el
calculo al FT de el AB(u,v), entonces llamamos al re-
sultado Función ab(x,y) "amplitud de la Función de
Dispersión de Punto" (APSF del ingles Amplitud
Point Spread Function).
Imagen en la Retina
Consideremos ahora dos puntos A y B en el
infinito como se ven en la Figura 5. Las imágenes
respectivas, los campos de reproducción, observados
en la retina son obtenidos por un doble FT. En la en-
trada del ojo, cada punto da origen a una onda con
plano oblicuo debido a que la propagación a través
del aire cae matemáticamente a un FT. El sistema del
ojo opera un segundo FT que debería producir de
nuevo un punto. Sin embargo, debido a que la pupi-
la es de extensión limitada, obtenemos una mancha
de difracción dependiendo tanto del tamaño como de
la forma de la pupila. Para una pupila circular, la dis-
tribución de la amplitud de difracción tiene una for-
ma Bessel. Para un objeto axial en el infinito, el
Figura 5: Imágenes de dos puntos en el infinito a través del sis-
tema óptico del ojo. Un punto de difracción en forma de Bessel
resulta del doble FT si la pupila es circular.
campo de reproducción no es nada más que el APSF.
Lo que obtenemos en la retina para los dos puntos
A y B es la suma algebraica de los perfiles de ampli-
tudes de los dos campos de difracción. Sin embargo,
para la iluminación no coherente, los perfiles de in-
tensidad son sumados en lugar de los perfiles de los
complejos de amplitud. En otras palabras, lo que ob-
tenemos en la retina es la suma de dos versiones des-
viadas del APSF para la iluminación coherente y el
PSF para la iluminación no coherente. Así debido a
posible interferencia destructiva, podemos ver regio-
nes oscuras en la zona de intersección de los dos pun-
tos de difracción en el caso de iluminación coheren-
te. Sin embargo para la iluminación no coherente,
los márgenes de interferencia no existen. Dejemos el
análisis de la iluminación no coherente para la si-
guiente sección.
Para un objeto arbitrario, la imagen es obte-
nida por una circunvolución del objeto con el
APSF: ab(x,y). Recordamos al lector que la APSF es
la FT de OTF la cual es la función de aberración
AB(u,v)29:
obj(x,y) ⊗ ab(x,y)ℜ ?Ft ♦ OBJ (u,v) [AB(u,v) (13)
donde ⊗ denota la circunvolución y el empleo de le-
tras mayúsculas para el FT.
205
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

Iluminación no Coherente esta función. El gradiente transforma una función es-

calar en una función vectorial, así:
En contraste con la iluminación coherente donde el
OTF y la Función de Aberración AB(u,v) son idénti-
cas, la OTF es el producto de la autocorrelación del
AB(u,v) para la iluminación no coherente. En otras (15)
palabras, la OTF es la FT del PSF. Ya que el PSF es
una función real, la OTF es una función hermeciana: O en forma polar:
OTF (-u,-v)=OTF (u,v)*, donde * denota el comple-
jo conjugado. El MTF es por lo tanto una función
real entera. La imagen es obtenida por una circun- (16)
volución del objeto con el PSF: /ab(x,y)/2 mas que el
APSF= ab( x,y). En vez de la relación (13), obtene-
mos el siguiente par de Fourier 28,29: Donde ∇ denota el gradiente.

Un criterio "ote" de la variabilidad de la fase

obj(x,y) ⊗ /ab(x,y)/2ℜ ?FT ♦ OBJ (u,v) (AB(u,v) (AB(u,v)
del OTF puede ser la intensidad del gradiente de es-
(14)
ta función a lo largo de su extensión:
Donde ⊗ denota correlación.
Ya que el PSF es el complejo cuadrado del
APSF, la primera función es generalmente mas curva
(de menor extensión) que el modulo de la segunda
función. Así, el producto de la circunvolución de
(17)
(14) suministra en general una imagen menos disper-
Donde 1/(2π ) es un factor de normalización angular.
sa comparada con (13) sin embargo para algunos ob-
jetos especiales, el producto de la circunvolución de
De acuerdo a la relación (17), el "ote", que
(14) podría poseer una extensión más grande compa-
cuantifica la variabilidad del OTF, es también idénti-
rado con el caso coherente (13).
co a la duración de señal (extensión) del RMS acuer-
do a una de las fórmulas de aproximación usadas en
Error de Transferencia Óptica procesamiento de señales30. Esta señal s(x,y) es, en
Para un objeto dado, dos aberraciones de nuestro caso, el APSF para la iluminación coherente
frente de onda con el mismo error RMS pero con di- y el PSF para la iluminación incoherente. La dura
ferentes tipos no necesariamente causan la misma de- duración del RMS de una señal es a menudo aproxi-
gradación de la calidad de la imagen12. Esto es prin- mado por el integral del segundo momento del com-
cipalmente debido al hecho que el error RMS no su- plejo cuadrado de esta señal:
ministra información suficiente acerca del comporta-
miento de fase del campo óptico correspondiente al
frente de onda dado. Dos campos ópticos pueden te-
ner el mismo error RMS en términos de frente de on-
da, pero la fase variar menos en un campo que en el
otro. La idea del error de transferencia óptica (OTE
del ingles Optical Transfer Error) se basa en esta in-
terpretación, esto es, la influencia de la fase. En otras (18)
palabras, se basa en la variabilidad de la fase del
OTF.
La variabilidad de la fase de cualquier fun-
ción escalar puede ser expresada por el gradiente de

206
Capítulo 12: Las Aberraciones y su Impacto en la Calidad de la Visión
Donde para la iluminación coherente, s(x,y)=
APSF (x,y)= ab(x,y) y OTF(u,v)= AB(u,v), y para la
iluminación no coherente s(x,y)= PSF(x,y)=
/ab(x,y)/2 y el OTF es el FT del PSF. Ver apéndice
A para la comprobación.
La relación (18) señala que el OTE es un cri-
terio de calidad actuando en dos niveles: a nivel de
sistema y a nivel de la imagen. La primera igualdad
de esta relación expresa la calidad óptica del sistema
y la segunda igualdad expresa la calidad de la imagen
para un objeto puntual en el infinito. Así, el OTE mi-
de la excelencia óptica en términos de la forma del
frente de onda, como el error RMS, así como los re-
sultados de desarrollo teórico, tales como el radio
Strehl.
Para la iluminación coherente, la relación
(17) requiere algo de álgebra:
(19)
O en forma polar:
(20 )
En el caso de la iluminación no coherente, ya
que el OTF esta definido por la autocorrelación de
AB(u,v) la variedad del OTF es generalmente menor
que la de la función AB(u,v) en sí misma. Este as-
pecto puede ser visto en el plano de la señal. El ob-
jeto es circonvolucionado con el complejo cuadrado
de ab(x,y), el cual es generalmente menos estrecho
que el APSF en sí mismo: ab(x,y). Para determinar
en forma precisa el OTE no coherente, uno puede
optar por la solución numérica. En otras palabras, la
relación de integrales (17) será calculada como una
suma finita donde las derivadas numéricas se utili-
zan12,31.
Para los términos de Zernike la integral ra-
dial esta fija entre cero y uno. Obtenemos para la
iluminación coherente:
(21)
Debido a la relación (21), el OTE es propor-
cional al valor de RMS para un tipo de aberración fi-
ja. El OTE de cada uno de los primeros 36 términos
de Zernike, se muestra en la Tabla 2. La referencia9
calcula el OTE para ordenes hasta el 20 (231 térmi-
nos). Todos los términos tienen un valor RMS de
uno, pero diferentes valores OTE. La Tabla 2 y la re-
ferencia9 señalan que el OTE aumenta con el orden
para un tipo de aberración dada, aunque el error RMS
este fijo en uno. También vemos que el OTE dismi-
nuye con la velocidad angular cn en los términos
conteniendo componentes angulares Gn(θ )=cos(cnθ )
o Gn(θ )=sin(cnθ ) (ver en Tabla 2 o referencia 9). Re-
cordamos al lector que los términos de Zernike pue-
den ser expresados por dos funciones separadas:
Zn(ρθ, )=Rn(ρ ) Rn(θ ). De hecho, los términos con
velocidad angular alta poseen bajos gradientes para
la función radial Rn(ρ ) y viceversa. Por ejemplo el
lector puede comparar Z24 con Z27, o Z28 con Z31.
Así, la variación radial es el máximo determinante de
la variación de fase del OTF (OTE) y por lo tanto de
la calidad de la imagen (para un objeto dado).
Notamos que para ser más precisos en el cal-
culo del OTE, los elementos de inclinación en la ex-
presión de los términos del coma, deben ser omitidos
para la eliminación coherente. Así, la inclinación no
introduce alteraciones en la imagen sino simplemen-
te una desviación lateral.
En resumen, las aberraciones del frente de
onda con el mismo valor RMS pueden tener efectos
muy diferentes en el resultado del desempeño del sis-
tema. Para un objeto dado, la degradación de la ca-
lidad de la imagen se aumenta con la cantidad de va-
riación de fase del OTF (OTE). Para un objeto dado,
los términos de Zernike de alto orden en general dis-
207
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
minuyen más la calidad de la imagen que los de bajo
orden. Sin embargo, dependiendo del valor OTE res-
pectivo, algunos términos de alto orden pueden cau-
sar menos degradación que algunos términos de ba-
jo orden30. Además, el OTE ofrece una estadística
global para el PSF. Evalúa la extensión de esta fun-
ción, lo cual es una información muy útil para anali-
zar el PSF.
EFECTO DE DIFRACCION
Hasta ahora la difracción ha sido ignorada.
Todo lo que ha sido dicho antes es solo valido si con-
sideramos la versión de bajo paso obj`(x,y) del obje-
to como la señal de ingreso, en lugar del objeto en sí
mismo obj(x,y).
Difracción Causada por la Pupila
Consideremos la relación (17) y usemos la
representación amplitud –fase del OTF coherente:
OTF (u,v)= AB (u,v)=A(u,v) exp (iϕ (u,v)). Luego
obtenemos:
(22)
Debido al tamaño limitado de la pupila, el
OTF no es una función de fase pura (amplitud cons-
tante). En otras palabras, el gradiente de la función
de amplitud A(u,v) en Ec. (22) no debe ser ignorada.
La función A(u,v) puede ser dividida con respecto a
tres partes, a saber el interior y el exterior de la pupi-
la y la zona de transición que es el contorno de la pu-
pila. En las primeras dos zonas el gradiente de
A(u,v) es cero mientras que en la zona de transición
el gradiente esta representado por una función delta
Dirac (unidad de impulso). Así, tomando en cuenta
el tamaño de la pupila Ec. (22) se convierte en:
208
El termino H ya ha sido analizado en las relaciones
(19) a (20). Enfoquémonos en el término G y reem-
placemos en nuestro caso A(u,v) por la función de la
pupila P(u,v):
(24)
La relación 24 señala que la G es el cuadra-
do de la extensión del Transformador de Fourier
p(ρ ,θ ) de la pupila (p(r,q) en forma polar). Si la pu-
pila es de forma circular con radio r, obtenemos:
(25)
El cuadrado de p(θ,ρ ) es una función com-
puesta de un disco central brillante, rodeado por dis-
cos oscuros y brillantes alternos. Si suponemos que
la mayoría de la energía (24) esta condensada en el
disco central brillante de p(θ,ρ ) de acuerdo a la rela-
ción (25), G puede ser aproximadamente de la exten-
sión de este disco. Tomando en cuenta el efecto de
difracción a través de la pupila, el OTE expresado en
la relación (20) debe ser corregido en el termino G.
Para la iluminación no coherente, el OTF li-
bre de difracción ya no es una función de fase pura:
OTF (u,v)=A’(u,v) exp (iϕ (u,v)). Ahora si tomamos
en cuenta el efecto de la función de la pupila P(u,v),
obtenemos: OTF (u,v)=A(u,v) exp (iϕ (u,v)), donde A
(u,v)=A’(u,v) P(u,v). Podemos entonces seguir el
análisis previo (22) a ( 25).
(23)
Capítulo 12: Las Aberraciones y su Impacto en la Calidad de la Visión
La Difracción Causada por la
Variabilidad del OTF
En el siglo XVII, Grimaldi utilizando un ex-
perimento simple (una fuente de luz, una abertura y
una pantalla), había observado la transición progre-
siva entre luz y sombra, y se refirió a ella como la
teoría corpuscular, suponiendo la propagación recti-
línea de la luz como una explicación insuficiente de
tal efecto32. Aunque la difracción esta históricamen-
te vinculada a los efectos de los bordes, es un error
limitar este fenómeno a este efecto (bordes pupila-
res) 33. La apertura presenta un cambio de amplitud:
una variación marcada de amplitud de la opacidad a
la transparencia o lo opuesto. De hecho los cambios
de amplitud y fase marcados están ligados como se
muestra en las figuras 6a y 6b. La rejilla de la figu-
ra 6A presenta una fase periódica de cambio marca-
do entre cero y π . Para simplificar la comprensión,
intencionalmente hemos el caso extremo del caso
marcado. La función f(x) presenta la transmitancia
de la rejilla de fase binaria de la figura 6a. En aras de
la simplicidad, limitamos el análisis a una considera-
ción unidimensional. Solamente dos valores, -1 y 1,
son posibles para esta función f(x). La rejilla de la fi-
gura 6a es un elemento óptico con difracción trans-
parente, tal como una placa de vidrio, que modula la
fase entre 0 y π 34. En otras palabras la diferencia de
espesor dentro de la placa de vidrio origina una dife-
rencia en el trayecto óptico que es igual a un numero
impar múltiplo de la mitad de la longitud de onda:
(2k+1)λ /2. La rejilla de amplitud de la figura 6b po-
see una transmitancia g(x) que puede tomar el valor
de 0 o el valor de 1.
Tanto la transmitancia de fase f(x) como la
transmitancia de amplitud g(x) están vinculadas li-
nealmente: g(x)=0.5 f(x) + 0.5 la principal diferen-
cia entre ambas funciones es el termino DC de 0.5 (o
termino armónico cero) (35,36). El factor multipli-
cativo de 0.5 simplemente cuenta para conservación
de energía. Así, tanto la rejilla de fase de la figura 6a
como la rejilla de amplitud de la figura 6b muestran
el mismo comportamiento difractivo las únicas dife-
rencias conciernen a la difracción en el orden cero.
(Figura 6b) y en repartición de energía. Si separada-
mente colocamos las dos rejillas en frente de un len-
te libre de aberraciones, observamos el mismo patrón
de difracción en el plano focal posterior del lente
(plano de Fourier) excepto por los siguientes dos as-
pectos ( la misma observación es valida si considera-
mos el patrón de difracción del infinito –figura 6-).
Primero debido a que la rejilla de amplitud es un ele-
mento bloqueante y no un elemento totalmente trans-
parente, la mitad de la energía de la luz entrante se
perderá en las zonas opacas de la figura 6b. Esto ex-
plica el papel del factor multiplicativo en la expre-
sión g(x). Segundo, el termino DC (0.5) de g(x) pro-
duce una mancha de difracción inútil (llamada di-
fracción de orden cero: teóricamente un Dirac) en el
centro del plano de Fourier. Esta luz perdida repre-
senta la mitad de la energía recogida en el plano de
Fourier, y por lo tanto un cuarto de la energía entran-
te. El factor multiplicativo en la expresión de g(x),
que tiene el valor de 0.5, indica que solo un cuarto
de la energía entrante es útil en el plano saliente (or-
den 1 y –1). De hecho, si nosotros calculamos la
energía obtenemos una proporción de 0.52 =0.25, en-
tre la información útil en g(x) y f(x).
Excepto por la pérdida de energía y la apa-
riencia de un orden de difracción cero adicional, la
variación de amplitud binaria y la variación de fase
causan idénticos efectos de difracción. Ya que el
OTE evalúa la variación de fase, el entonces presen-
ta un indicador del comportamiento de la difracción
del sistema óptico. El OTE mide que tan difractivo
es el sistema. Debido a este carácter, además del cri-
terio de resolución de Rayleigh, el OTE es un dato
útil para analizar el poder de resolución del sistema.
Recordamos al lector que el criterio de Rayleigh se
basa en el comportamiento difractivo del sistema y
especialmente en el efecto de difracción de un tama-
ño limitado de la pupila. Para ser mas preciso, este
criterio afirma que la resolución máxima, que teóri-
camente puede ser alcanzada, es obtenido como si-
gue. Las imágenes de dos puntos pueden ser separa-
das si el máximo del primer disco de difracción es-
ta localizado en el mínimo del segundo disco (Figu-
ra 5). Este criterio solo considera los efectos de bor-
de y no se preocupa acerca del interior del frente de
onda, los cuales pueden ser muy difractivos y por lo
tanto afectar seriamente la resolución. El comporta-
miento difractivo del interior del frente de onda es sin
embargo cuantificado por el OPE.
209
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
COMO MEDIR LAS
ABERRACIONES
Las aberraciones monocromáticas del ojo
humano han sido estudiadas durante casi medio si-
glo37,38. Varios métodos, tales como los métodos
subjetivos que usan determinaciones sucesivas de las
aberraciones en diferentes puntos de la pupila39,40, el
método del filo de cuchillo de Foucault41, los medios
de aberroscopía42,43, y el censor de frente de onda de
Hartmann-Shack 38, han sido desarrollados. La ma-
yoría de estos métodos consumen mucho tiempo y
210
Figura 6: El patrón de difracción de
Fraunhofer de una rejilla binaria a) fase de
la rejilla b) amplitud de la rejilla.
no son precisos. Sin embargo, las ventajas del méto-
do Hartmann-Shack son que es preciso, rápido y ob-
jetivo38. El método ha sido primariamente usado en
óptica adaptativa aplicada a la astronomía44.
Técnica de Hartmann-Shack
Los equipos mas comúnmente utilizados en
la medición objetiva de las aberraciones del ojo hu-
mano, están basados en el principio de Hartmann-
Shack. En el momento, no hay un detector óptico ca-
paz de medir directamente la variación de fase. Así
Capítulo 12: Las Aberraciones y su Impacto en la Calidad de la Visión
la fase, que presenta la información completa del
frente de onda, debe ser transformada en otro tipo de
información para poder ser detectada. El principio
del censor de Hartmann-Shack consiste en transfor-
mar la información de fase a nivel del frente de onda
en una desviación lateral en el plano de Fourier, ope-
rando un FT. Para medir la fase en varias zonas ele-
mentales del frente de onda, debemos operar un FT
para cada una de estas zonas. Esto puede ser ofreci-
do por un conjunto de microlentes que desarrollan
FTs locales45,46.
La técnica incluye un doble paso. La luz en-
tra al ojo, y luego difusamente se refleja de la retina
de manera que llena la pupila completa. El frente de
onda saliente del ojo es dirigido a través de un con-
junto de microlentes, los cuales transforman el fren-
te de onda en una matriz de puntos. Para un ojo libre
de aberraciones, el frente de onda a la salida del ojo
es una onda plana. Así en este caso ideal, uno debe-
ría observar un patrón regular de puntos brillantes,
uniformemente separados, detrás del plano focal del
conjunto de microlentes. Sin embargo en realidad un
frente de onda deformado sale del ojo. Este frente
de onda origina una disposición irregular de los pun-
tos, donde cada uno esta desviado lateralmente, con
respecto al correspondiente centro del microlente
(Figura 6).
La señal óptica saliente de un ojo humano real es:
g(u,v)=AB(u,v)= (26)
Sin perder la generalidad, supongamos que
esta señal es llevada al conjunto de microlentes (pla-
no x-y) sin ninguna magnificación lateral. De esta
manera, obtenemos a la salida del conjunto de micro-
lentes, la siguiente señal óptica
h(x,y)=g(x,y)1(x,y) (27)
donde 1(u,v) es la transmitancia del conjunto de mi-
crolentes con distancia focal f e inclinación de los
microlentes igual a D. Si el frente de onda g(x,y)
ilumina solamente (M+1) (N+1) microlentes del con-
junto de microlentes, obtenemos:
(28)
Definamos gm(x,y) como el segmento m del
frente de onda g(x,y). Este segmento m ilumina al
microlente m y se extiende sobre el intervalo:
–D/2+mD <x<D/2+mD y –D/2+nD <y<D/2+nD De
manera que tenemos:
(29)
Usando Gmn(u,v) con la transformación de Fourier
de gmn (x,y), obtenemos
(30)
Así, el tamaño del punto de difracción y si
esos puntos se sobreponen depende del ancho de
banda de gmn y por lo tanto del tipo y la cantidad de
aberraciones 45. Una simulación interactiva animada
se ha desarrollado para investigar el patrón de Hart-
mann-Shack para cualquier aberración de frente de
onda hasta del séptimo orden31. Usando esta simu-
lación, el usuario aprende como luce el patrón de
Hartmann-Shack para cualquier tipo y cantidad de
aberraciones y para cualquier combinación de tipos
(Figura 7). El programa interactivo de la red de In-
ternet nos permite también ver el efecto del orden en
el tamaño de la pupila y la desviación lateral de los
puntos.
211
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

Figura 7: Sensor de Hartmann-Shack: la luz difusamente reflejada por la retina llena la totalidad de la
pupila. El frente de onda g (x,y) emergiendo del ojo es llevado a un conjunto de microlentes con una mag-
nificación factor a. El conjunto de microlentes transforma este frente de onda lateralmente magnificado
en una matriz de puntos que la cámara detecta.

Derivación de la Curva de para calcular estos coeficientes ha sido propuesto por

Aberraciones Cubalchini48. Luego obtenemos una forma explicita
analítica de las aberraciones. Los coeficientes de los
polinomios calculados pueden luego ser convertidos
La desviación local observada en el plano fo-
en una suma finita de funciones ortogonales. Si se
cal de un microlente se expresa así:
usan los polinomios de Zernike entonces los tipos de
aberración pueden ser deducidos directamente29.
Los tipos de aberración preponderante son determi-
(31) nados identificando los polinomios que contribuyen
más a la deformación del frente de onda.

Donde f es la distancia focal del microlente, dx´y dy´ Patrones de Hartmann-Shack

son las desviaciones laterales de los puntos corres-
pondientes a un microlente, y W(x,y) es la aberración
en el punto (x,y). Observamos un patrón irregular de
puntos en el plano focal, a una distancia f detrás del
conjunto de microlentes (38).
Uno puede realizar reconstrucciones numéri-
cas de W(x,y) por medio de un ajuste de frente de on-
da. El método consiste en ajustar la expresión mejor
posible de W(x,y), las derivadas parciales de la cual
satisfacerá la ecuación (34). La estimación del fren-
te de onda puede ser hecha escogiendo primero una
expresión de polinomio apropiada para el frente de
onda y usando la rutina de estimación de los menores
cuadrados para estimar los mejores coeficientes para
cada término del polinomio47. Un completo método
La relación entre miopía y aberraciones 49,50
ha sido investigada utilizando el sistema de Hart-
mann-Shack51. Observamos que entre mas miope el
ojo, menor la medida del patrón de Hartmann-Shack.
Como se muestra en la Figura 8b, el patrón medido
para un ojo emétrope con dilatación de la pupila, lle-
na la extensión de la pupila. Sin embargo para un ojo
miope de –5.0 D, el patrón medido es mas pequeño
debido a las grandes aberraciones (Figura 8c). La
desviación lateral de los puntos más externos es una
indicación de la cantidad de aberración. El patrón
medido es aun mas pequeño para una miopía de
–9.25 D (Figura 8D).

212
Capítulo 12: Las Aberraciones y su Impacto en la Calidad de la Visión

Recientemente el efecto de la queratectomía y luego de dilatación (9mm) de la pupila. Ambos pa-

fotorrefractiva 52-54 y de la queratomileusis asistida
con láser55-60 han sido sujeto de activa investigación.
El equipo Hartmann-Shack ha sido ampliamente usa-
do para este propósito. Consideremos un caso de
queratectomía foto refractiva 54. El paciente es una
mujer de 26 años con una miopía inicial de –4.0 D en
el ojo derecho. Las aberraciones se midieron para
ambos ojos dos años después de cirugía (agudeza vi-
sual posquirúrgica: 6/6, sin necesidad de corrección).
La Figura 8 muestra el patrón detectado antes (7mm)
trones tienen casi la misma extensión aunque los ta-
maños pupilares sean diferentes. De hecho, todos los
puntos están confinados en un diámetro menor de 4.5
mm dado que el intervalo de muestreo es 0.5 mm.
Las flechas en la figura 8b muestran la desviación de
los puntos mas externos. Debido a que los punto mas
externos se movieron radialmente en la zona central
uno puede afirmar que una aberración esférica posi-
tiva esta dominando. El punto más externo se ha mo-
vido al menos a través de cuatro puntos adyacentes.

Figura 8: La extensión del patrón medido disminuye con la miopía (dilatación: 9mm), a) patrón de referencia, b) ojo
emétrope, c)-d) ojos miópicos (tomado de la referencia 49.

213
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
APÉNDICE A
En aras de la simplicidad, consideremos una
sola dimensión para analizar la dinámica de un es-
pectro G(u)=A(u)exp(ij8u)) la cual es la forma Fou-
rier de transformación de g(x). La derivada de G(u)
es:
(A1)
Y su complejo cuadrado es:
(A2)
De las propiedades de derivación de la trans-
formación de Fourier, sabemos que dG(u)/du es el
transformador de Fourier de (-ix) g(x). Así, utilizan-
do el teorema de Parseval obtenemos la siguiente re-
lación:
(A3)
La rama derecha del integral no es nada más
que la expresión de la duración de la RMS de la se-
ñal definida por el segundo momento.
REFERENCIAS
01. C. Mugler, Les origines de la science grecque
chez Homère, Paris 1964.
02. Aristote, Petits traités d'histoire naturelle,
Translation to French, Paris, 1953.
03. T. Henri-Martine, Hypothèse astronomique
de Pythagore, Rome, 1872.
04. R. Rashed, Le "Discours de la lumière" d'Ibn
al-Haytham (Alhazen) : Traduction française critique,
Rev. Histoire Sci. Appl. 21 (1968), 197-224.
05. A. Miéli, La science arabe et son rôle dans
l'évolution scientifique mondiale, réédition, Leiden, 1966.
06. E. Wiedermann, "Zu Ibn al-Haithams Optik",
Archiv f. Geschichte der Naturwissenschaft, III, 1-53,
1910.
07. H. von Helmholz. Popular Scientific
Lectures, New York : Dover, 1962.
08. W. Welford. Aberrations of Optical Systems,
Adam Hilger, Bristol, 1962.
214
9. H. Hamam. An interactive pedagogical method
simplifying complex optical aspects – Wavefront decom-
positions and representations, Various Pedagogical
Strategies, University of Montreal, May 2002.
Main Web-Page:
http://www.suite.umontreal.ca/colloque_2002/liste.htm
Web-Page:http://www.suite.umontreal.ca/col-
loque_2002/hamamh_fichiers/frame.htm.
Applet:
http://www.umoncton.ca/genie/electrique/Cours/Hamamh
/Optics/Aber/Decomp.htm.
10. R.J. Noll, "Zernike polynomials and atmos-
pheric turbulence", J. Opt. Soc. Am. A 66, 207-211 (1976).
11. M. Wilson, M. Campbell, P. Simonet,
"Changes of pupil centration with change of illumination
and pupil size", Opt. Vis Sci 69, 129-136 (1992)
12. H. Hamam, "New metric for optical perform-
ance", to appear in Opt. and Vis. Sci.
Applet :
http://www.umoncton.ca/genie/electrique/Cours/Hamamh
/Optics/Aber/Illustrations.htm.
Applet :
http://www.umoncton.ca/genie/electrique/Cours/Hamamh
/Optics/Aber/Animation.htm.
13. A. Danjon et A.Couder- Lunettes et téle-
scopes. Blanchard, réédition 1990.
14. M. Françon- Vision dans un instrument
entaché d'aberration sphérique. Thèse, éditions de la
Revue d'Optique, 1945.
15. W.J. Smith- Modern optical engineering, the
design of optical system, Me Graw-Hill, Inc 1990, New
York.
16. M.D. Russel- Telescopic Performance on the
Planets. Sky and Telescope, March 1995, p.90.
17. A. Marechal et M.Françon- Diffraction, struc-
ture des images, influence de la cohérence. Masson 1970.
18. Lord Rayleigh, Diffraction, In : Encyclopedia
Brittanica, 11/E, vol. 8, New York : Encyclopedia
Brittanica CO, pp 245, 1910.
19. D. Malacara, Optical Shop Testing, 2/E,
Wiley-Interscience Edition, (1992).
20. A. Maréchal. Étude des effets combinés de la
diffraction et des aberrations géométriques sur l'image
d'un point lumineux, Revue d'Optique 1947.
21. M. Born and E. Wolf. The Diffraction Theory
of Aberrations, Ch. 9 in Principles of Optics:
Electromagnetic Theory of Propagation, Interference, and
Diffraction of Light, 6th ed. New York: Pergamon Press,
pp. 459-490, 1989.
Capítulo 12: Las Aberraciones y su Impacto en la Calidad de la Visión
22. H. Herloski. "Strehl ratio for untruncated
aberrated Gaussian beams", J. Opt. Soc. Am. A
1985;2:1027-1030.
23. D. Schröder. Astronomical Optics, 2/E,
Academic Press. 2000.
24. H. Hamam. "Simplified linear formulation of
diffraction", Optics communications, 144, 89-98, 1997
25. A. Papoulis, "Pulse compression, fiber com-
munications, and diffraction: a unified approach", J. Opt.
Soc. Am. A 11, 3-13, 1994.
26. H. Hamam and J. L. de Bougrenet de la
Tocnaye "An Efficient Fresnel Transform Algorithm based
on fractional Fresnel diffraction" J. of the Optical Society
of America A. 12, 1920-1931, 1995.
27. E. Hecht (1987) Optics. 2/E Addison-Wesley
Publishing Company.
28. J. W. Goodman, Introduction to Fourier
optics, MacGraw-Hill Edition, 1968.
29. D. Malacara and Z. Malacara, Handbook of
lens design, Ed. Marcel Dekker INC., New York, 1994.
30. A. Papoulis, The Fourier Integral and Its
Applications. McGraw-Hill Edition, 1962.
31. H. Hamam. An interactive pedagogical
method simplifying complex optical aspects – Wavefront
decompositions and representations, Various Pedagogical
Strategies, University of Montreal, May 2002.
Applet :
http://www.umoncton.ca/genie/electrique/Cours/Hamamh
/Optics/Aber/Aber.htm.
32. FM. Grimaldi. Physico-mathesis de Lumine,
coloribus et irride, (published just after his death),
Bologne, 1665.
33. O. Bryngdahl and F. Wyrowski. "Digital
holography : computer-generated holograms", Prog.Optics
28, 1-85, 1990.
34. H. Hamam and JL. de Bougrenet. "Efficiency
of programmable quantized diffractive phase elements",
Pure and Applied Optics 5, 389-403, 1996.
35. J. Fienup, "Iterative method applied to image
reconstruction and computer generated holograms", Opt.
Eng. 19, 297-305, 1980.
36. J. W. Goodman and A. M. Silvestri, "Some
effects of Fourier-domain phase quantization", IBM J.
Res. & Develop. 14, 478-484, 1970.
37. W. N. Charman, "Wavefront aberration of the
eye : A review", Optometry & Vision Science 68, 574-583
(1991).
38. J. Liang, B. Grimm, S. Goelz and J. F. Bille,
"Objective measurement of wave aberrations of the human
eye with the use of a Hartmann-Shack wave-front sensor",
JOSA A 11, 1949-1957, (1994).
39. A. Ivanoff, "Les Aberrations de l'oeil",
Editions de la revue d'Optique, Théorie et Instrumentale,
Paris, 1953.
40. M. Campbell, E. Harrison, and P. Simonet,
"Psychophysical measurement of blur on the retina due to
optical aberrations of the eye", Vision Res. 30, 1587-1602,
(1990).
41. F. Berny, and S, Slansky, "Wavefront deter-
mination resulting from Foucault test as applied to the
human eye and visual instruments", in Optical instruments
and Techniques , H. Dickson, ed. Oriel Press, London,
375-386, (1970).
42. H. Howland and B. Howland, "A subjective
method for the measurement of monochromatic aberra-
tions of the eye", J. Opt. Soc. Am. 67, 1508-1518 (1977).
43. G. Walsh, W. N. Charman, and H. Howland,
"Objective technology for the determination of monochro-
matic aberrations of the human eye", J. Opt. Soc. Am. A 1,
987-992 (1984).
44. B. Platt and R. V. Shack, "Lenticular
Hartmann-screen", Opt. Sci. Center Newsl. 5, 15-16,
(1971).
45. H. Hamam, "An apparatus for the objective
measurement of ocular image quality in clinical condi-
tions" Optics communications 173, 23-36 (2000).
46. J. Liang and D. Williams, "Aberrations and
retinal image quality of the normal human eye " , JOSA A
14, 2873-2883, (1997).
47. W.H. Press, B. Flannery, S.A. Teukolsky and
W.T. Vetterling. Numerical recipes in C, the art of scien-
tific computing, Chapter 14, Cambridge University Press,
1988.
48. R. Cubalchini, "Modal wave-front estimation
from derivative measurements" J. Opt. Soc. Am. 69, 972-
977 (1979).
49. R. Applegate. Monochromatic wavefront
aberrations in myopia. In Non-Invasive Assessment of
Visual System. Optical Society of America 1, 234-237,
(1991).
50. M. Collins, C. Wildsoet, D. Atchison.
Monochromatic aberration and myopia. Vision Res 35,
1157-1163, (1995).
51. M.P. Paquin, H. Hamam and P. Simonet, "The
Julius F. NEUMUELLER Award in Optics -Objective
measurement of the optical aberrations for myopic eyes",
Opt. and Vis. Science 79, 285-291, (2002).
52. M. Campbell, H. Hamam, P. Simonet, I.
Brunette. Optical image quality in eyes after Excimer laser
photorefractive keratectomy (PRK). Invest Ophthalmol
Vis Sci 1998; 39(4):S466.
215
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

53. T. Seiler, M. Kaemmerer, P. Mierdel, H.

Krinke. Ocular optical aberrations after photorefractive
keratectomy for myopia and myopic astigmatism. Arch
Ophthalmol 2000;118(1):17-21.
54. H. Hamam. "A quick method for analyzing
Hartmann-Shack patterns : application to refractive sur-
gery " J Ref. Surg. 16, S636-S642, (2000).
55. T. Oshika, S. Klyce, R. Applegate, H.
Howland, M. El Danasoury. Comparison of corneal wave-
front aberrations after photorefractive keratectomy and
laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol
1999;127(1):1-7.
56. S. Marcos, Barbero S, Lorente L, Merayo-
Lloves J. Optical response to LASIK surgery for myopia
from total and corneal aberration measurements. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2001; 42(13):3349-56.
57. S. Marcos. Aberrations and visual perform-
ance following standard laser vision correction. J Refract
Surg 2001;17(5):S596-601.
58. X. Hong, L. Thibos. Longitudinal evaluation
of optical aberrations following laser in situ keratomileu-
sis surgery. J Refract Surg 2000;16(5):S647-50.
59. E. Moreno-Barriuso, J. Lloves, S. Marcos, R.
Navarro, L. Llorente, S. Barbero. Ocular aberration before
and after myopic corneal refractive surgery: LASIK-
induced changes measured with laser ray tracing. Invest
Ophthalmol Vi Sci 2001;42(6)1396-403.
60. P. Mierdel, M. Kaemmerer, H. Krinke, T.
Seiler. Effects of photorefractive keratectomy and cataract
surgery on ocular optical errors of higher order. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol 1999;237(9):725-9.

_____________________

Dr. H. Hamam
Profesor Asociado
Facultad de Ingeniería
Dept. de Ingeniería Eléctrica
Universidad de Moncton
165, Avenue Massey
Moncton, New-Brunswick
Canada E1A 3E9
Tel: (1 506) 858 4762 Fax : (1 506) 858 4082
hamamh@umoncton.ca
www.umoncton.ca/genie/electrique/
<http://www.umoncton.ca/genie/electrique/>

216
Capítulo 13: Análisis de Frente de Onda

Capítulo 13
ANALISIS DE FRENTE DE ONDA
John F. Doane,M.D.
Scot Morris, O.D.
Andrea D. Border, O.D.
Lon S. EuDaly O.D.
James A. Denning, B.A., B.S.,
Louis E. Probst, M.D.

¿Qué es la Tecnología de Frente de nar las imágenes obtenidas en sus telescopios. Para
hacer esto los astrofísicos tenían que medir, más aún,
Onda?
corregir, las grandes aberraciones o distorsiones del
frente de onda que entraba en sus sistemas de lentes
Justamente cuando usted se ha familiarizado o
telescópicos procedentes de la galaxia. Utilizando un
se está familiarizando con la comprensión de los
proceso llamado “óptica adaptiva” utilizaron espejos
mapas de topografía corneal , aparece en la escena de
deformables para reformar los frentes de onda
las ciencias visuales la siguiente evolución de la ima-
distorsionados y permitir así la visualización clara
gen refractiva ocular con el “Análisis de Frente de
de los cuerpos celestes ( Ver Figuras 1 AB y 2).
Onda”. Esta tecnología está basada en el campo
Josef Bille, Ph.D., profesor y físico de la Uni-
astrofísico cuando los astrónomos buscaban perfeccio-
versidad de Heidelberg, Alemania, es considerado por

A B

Figura 1 A&B: (A, izquierda, arriba) Imagen tomada sin ópticas adaptivas revelan lo que aparenta ser una sola estrella. (B, derecha,
arriba) Aplicando la técnica de ópticas adaptivas y resolviendo las distorsiones de ondas frontales se revelan realmente dos estrellas
separadas.

217

Figura 2. Espejos sensores y Espejos Opticos Adaptivos
Deformables . A la derecha abajo la foto muestra un chip detector
de microlente utilizado para obtener el frente de onda y a la dere-
cha superior se muestra un chip de espejo deformable para perfec-
cionar el frente de onda imperfecta.
muchos como el “padre” de la tecnología de frente de
ondas1. El Dr. Bille quien es el Director del Instituto
de Física Aplicada en la Universidad de Heilderberg
fue el primero en trabajar en este campo mientras de-
sarrollaba dicha tecnología para aplicaciones
astronómicas a mediados de la década de los 70. El
emitió y recibió la primera patente alemana en 1982 y
1986 respectivamente. En 1997 co-fundó el Sistema
de Frente de Onda “ 20/10 Perfect Vision”. Desde en-
tonces él y sus colaboradores diseñaron e introdujeron
al mercado un aparato de prueba, del tamaño de un
escritorio, con soporte propio y que incluye: el apara-
to de captación de imagen, el monitor, la unidad de
procesamiento del computador (CPU) y el teclado (Ver
Figura 3).
Definición de Términos Importantes2,3
Aberración Esférica- Los lentes esféricos no
traen todos los rayos a un punto focal perfecto. Para
un lente esférico positivo existe mayor poder conver-
gente a medida que la distancia lateral del rayo central
aumenta. Por lo tanto, las aberraciones esféricas ha-
cen que los rayos en el borde del lente se enfoquen
anterior al foco del rayo central. En vez de que todos
los rayos de luz provengan de un punto focal específi-
co, están distribuidos sobre una pequeña región de la
imagen y no existe ningún punto definido de foco para
todos los rayos de luz que pasan a través de la pupila.
La aberración esférica en los humanos se debe a la
superficie anterior de la córnea y a las superficies an-
terior y posterior del cristalino. La aberración esférica
218
Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
Figura 3. Paciente siendo examinado por un técnico. Observe el
CPU de tamaño del escritorio, tablero y aparato de captación.
aumenta a la cuarta potencia del tamaño de la pupila.
De noche, la dilatación de la pupila aumenta la aberra-
ción esférica lo cual produce un pequeño aumento en
la miopía, debido al cambio en la localización de la
imagen lo cual define la condición de miopía noctur-
na.
Aberración Cromática- Los medios oculares
tienen diferentes índices refractivos para cada longi-
tud de onda de luz. De esta forma , la luz azul la cual
tiene una longitud de onda corta, forma el foco en
frente de la luz roja que tiene una longitud de onda
más larga, resultando en un punto focal imperfecto.
En el ojo humano la aberración cromática es el resul-
tado de la refracción diferencial de la córnea y del cris-
talino. Igual que la aberración esférica, la aberración
cromática aumenta a medida que aumenta el tamaño
de la pupila y ambas se acentúan mientras más se ale-
jen del centro óptico de la córnea o del cristalino. Con-
siderando la aberración esférica y cromática, la ima-
gen retinal más definida es producida cuando la pupi-
la tiene solo de 2-3 mm de diámetro. Una pupila pe-
queña degradará la nitidez de la imagen retinal por
efectos difractivos cerca del borde de la apertura
pupilar.
Astigmatismo Coma y Fuera del Eje (“Off-
axis”) hace que los rayos se distribuyan sobre una
pequeña área de la imagen en vez de converger en un
punto específico. El nombre “coma” se deriva del he-
cho que los rayos son distribuidos en un patrón seme-
jante a una cometa. El astigmatismo coma y off-axis
aumentan a medida que el objeto se mueve alejándose
o lateral al eje óptico.
Capítulo 13: Análisis de Frente de Onda
La Función de Puntos-Dispersos se explica
dirigiendo un ojo emétrope normal hacia un punto pe-
queño único de una fuente de luz como una estrella.
La imagen resultante en la retina no será un punto sino
un pequeño círculo de tamaño finito. Este efecto es
llamado función de puntos dispersos y resulta de los
efectos difractivos cerca del borde pupilar.
La Función de Transferencia Modular es una
medida óptica utilizada por los ingenieros para eva-
luar el rendimiento de un lente o de un sistema de
lentes. El MTF es un método para describir la
sensitividad de contraste de un lente. Es la habilidad
de un sistema de lentes para transferir el contraste de
un objeto a su imagen. Por lo tanto la modulación es
una relación del contraste de la imagen con el con-
traste del objeto. Idealmente, podría ser uno o 100%.
Los trazos de la transferencia modular describen la
modulación de un sistema de lentes a medida que el
objeto aumenta en complejidad. El eje Y es modula-
ción y el eje X es frecuencia espacial medida en líneas
pares por milímetro. A medida que la frecuencia es-
pacial aumenta, la modulación de cualquier sistema
de lentes se reduce. (Definición cortesía del Dr. Warren
Hill, Mesa, Arizona).
SISTEMAS ACTUALES DE
EVALUACION DE LA
REFRACCION OCULAR
Forópteros y Autorefractores
La refracción manual con el foróptero que ha
pasado la prueba del tiempo, incorpora tanto la
retinoscopía objetiva por un examinador bien entre-
nado como el refinamiento subjetivo con las respues-
tas del paciente. La autorefracción obtiene medidas
objetivas seguidas por las respuestas subjetivas del pa-
ciente. Con cualquiera de estos formatos , solamente
es cuantificable la esfera, el cilindro y el eje. El astig-
matismo irregular y otras aberraciones de orden im-
portante no pueden medirse. La medida mínima es 0.12
dioptrías.
Topografía Corneal
Los sistemas de Plácido o de hendidura de luz
proveen la curvartura corneal y la elevación con una
precisión de 0.25 dioptrías o de 2-3 micrones. El láser
de excimer puede remover tejido a 0.25 micrones por
pulso de ablación. La profundidad real depende de la
hidratación de los tejidos al momento de la
fotoablación4.
Sistema de Frente de Onda 20/10
Perfect Vision
Este sistema describe la refracción del ojo den-
tro de 0.05micrones. Esto es cinco veces más exacto
que el rayo del excimer y aproximadamente 25-50
veces más preciso que los sistemas basados en
foróptero, autorefractor y topografía. Es importante
comprender que el Sistema de Frente de Onda no es
una versión “moderna” de topografía corneal sino un
sistema de medición de la agudeza visual que toma en
consideración todos los elementos ópticos que inclu-
yen: película lagrimal, superficie corneal anterior,
estroma corneal, superficie corneal posterior, superfi-
cie anterior del cristalino, superficie posterior de cris-
talino, vítreo y retina.
Otros Aparatos de Frente de Onda5
A. Aparato de Medición de Frente de Onda de
Autonomous Technologies Custom Cornea /
LadarVision. Este es un aparato estilo Shack-
Hartmann. Todos los aparatos Shack-Hartmann son
aparatos que evalúan la luz que rebota de regreso a
través del sistema óptico.
B. Analizador Dresden Wavefront. El Dr. Theo
Seiler y sus colegas de la University Eye Clinic,
Dresden, Alemania han desarrollado este sistema. Va
a ser distribuido por Technomed GmbH de Baesweiler,
Alemania. Este sistema trabajará en conjunto con el
láser de barrido Wavelight (Erlangen, Alemania)
Allegretto y con el láser de barrido de Schwind Eye-
Tech-Solutions GmbH (Kleinostheim, Alemania) que
pronto será introducido. Este sistema se basa en el
aberroscopio de Tschernig, inicialmente descrito en
1894. Un haz de rayos de luz equidistantes son pro-
yectados en la córnea y, debido a la imagen óptica, se
enfocan en la retina. En un ojo libre de aberración, el
patrón de la imagen retinal consiste de puntos
equidistantes de luz. El patrón de puntos de un ojo
normal se distorsiona debido a las aberraciones ocula-
219
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

res. La desviación del patrón ideal, de todos los pun-

Figura A: El Sistema Custom Cornea utilizado con el láser
LADARVision.
tos, es medida por oftalmoscopía indirecta y dirigida a
un aparato de carga de luz tenue (CCD) unido a una
computadora y estos patrones son utilizados para cal-
cular las aberraciones del frente de onda en forma de
polinomios de Zernicke. Cuando se compara y se in-
tegra con la topografía corneal preoperatoria, el perfil
de ablación es computado y utilizado para programar
el láser de excimer para que pueda corregir todas las
aberraciones oculares. El aparato utiliza un láser de
frecuencia doblada de Nd:YAG a 532nM y un sistema
de máscaras para crear rayos de luz equidistantes y
paralelos para su proyección en la córnea. El tiempo
total de exposición es de 40ms. La precisión del
aparato permite la medición objetiva de los errores
refractivos cilíndricos y esféricos con una precisión
mayor de +/-0.25 dioptrías. Por definición este es un
aparato de prueba en el cual la imagen formada en la
retina es observada y evaluada. No se requiere infor-
mación de la luz que sale.

Figura B. Imagen del Zyoptics Custom LASIK con los mapas del aberrómetro y queratométricos pre-operatorios, y la
paquimetría obtenida con el Orbscan también antes de la cirugía.

220
Capítulo 13: Análisis de Frente de Onda
C. Aberrómetro /Analizador de Frente de Onda
Bausch & Lomb Surgical (Claremont,CA) (diseñado
por Technolas GmbH de Munich, Alemania) el cual
será incorporado al aparato de topografía corneal
Orbscan, Orbtek Bausch&Lomb (Salt Lake City,
Utah). Este aparato parece ser del tipo Shack-Hartmann
operando de modo similar a los sistemas Visx 20/10
Perfect Vision y Autonomous.
D. Analizador Electro-óptico de Trazado de Ra-
yos Tracy Technologies (Bellaire, TX).A diferencia de
los aparatos tipo Shack-Hartmann el aparato de traza-
do de rayos Tracy se basa en un principio fundamen-
tal de haz fino de trazado óptico de rayos para medir el
poder refractivo del ojo en un formato de punto por
punto. El aparato mide un punto en la entrada de la
pupila en un momento determinado , en vez de medir
la entrada pupilar completa como los aberroscopios y
aparatos Shack-Hartmann los cuales supuestamente
tienen la posibilidad de entrelazar la información de
los puntos en un ojo muy aberrante llevando esto a
información errónea y por lo tanto a conclusiones tam-
bién erróneas. El trazador de rayos está diseñado para
disparar una serie rápida de rayos de luz paralelos
dentro del ojo, una serie a la vez, pasando a través de
la entrada de la pupila en una selección infinita de pa-
trones seleccionables por el programa . Con esta téc-
nica, el sistema Tracy puede evaluar áreas particula-
res de la apertura del ojo. Por diseño, el sistema Tracy
puede registrar donde cada “bala” de luz pega en la
retina así como la fovea es representada por el punto
focal conjugado del sistema dado por la fijación del
paciente. Fotodetectores semiconductores son capaces
de detectar la localización donde cada rayo de luz pega
en la retina y proveen información de la medida del
error de la distancia desde el punto focal conjugado
Figura 4. Diagrama esquemático del aberrómetro tipo SH.
El componente clave es el sensor de frente de onda Shack-
Hartmann mostrado en el recuadro en gris. Los rayos
interrumpidos muestran la relación entre la entrada pupilar
y la disposición de la rejilla lenslet. Las líneas sólidas
muestran la relación entre la retina y el video sensor CCD.
F es el objetivo de fijación. Para propósitos de calibración
la trampa de luz T es reemplazada por un espejo que refleja
el haz colimado del láser en el sensor del frente de onda
Shack-Hartmann. (Figura cortesía de la Academia Ameri-
cana de Optometría- Thibos LN, Hong X. Aplicaciones
clínicas del Aberrómetro de Shack-Hartmann. Optom Vis
Sci 1999; 76:817-825.) 7
ideal, dando una medición directa del error refractivo
para ese punto en la entrada pupilar. Pueden ser medi-
dos 64 puntos de luz dentro de una pupila de 6 mm
cinco veces cada uno en solo 10ms. Este aparato como
el sistema Dresden es un aparato de medición en desa-
rrollo. Cuando mide un sistema fisiológico, como el
ojo, con su rango de errores refractivos, este sistema
mide esencialmente la función de puntos dispersos la
cual puede fácilmente proveer todos los cálculos de la
deformación del frente de onda y de la función de la
transferencia de modulación del ojo. Una desventaja
de este sistema es que actualmente no tiene posibili-
dades ópticas adaptivas (ver abajo) las cuales podrían
ser necesarias para asegurarse pre-operatoriamente de
que el tratamiento del frente de onda correcto será
realizado.
E. Refractómetro “Spatially Resolved” de Emory
University (Atlanta,GA). Este aparato está siendo di-
señado, construido y probado por el Emory Vision
Correction Center.Toma unos minutos relativamente
largos (3-4min) completar la prueba pero involucra al
paciente directamente en la prueba lo cual agrega va-
lor subjetivo importante 6.
Como Funciona el Sistema de Frente de
Onda Visx 20/10
Con el Sistema Visx 20/10 una luz con longitud
de onda nominal de 785nM es proyectada en la mácu-
la (Fig. 4). Esta luz no es un láser por lo tanto existe
una dispersión considerable de la longitud de onda.
La luz es proyectada como láminas planas o “frentes
de onda ”. Los frentes de onda son proyectados a tra-
vés de todo el sistema óptico y, reflejadas de regreso y
captadas por una video cámara CCD en el módulo de
221

captación. Si el sistema óptico está libre de
aberraciones los frentes de onda salen del ojo en for-
ma de láminas planas paralelas tal cual entraron
A B
Figura 5 A.Luz siendo reflejada desde la superficie retinal y
viajando para salir a través de la entrada pupilar. Este ojo en par-
ticular no tiene aberración y los frentes de onda son todos rectos
y paralelos entre sí.
A B
Figura 6 A. Onda de plano incidente resultante en una rejilla
cuadrada de puntos.
Después que es captado de regreso el frente de
onda por una videocámara CCD de retorno, es con-
vertido en un Mapa de Agudeza a Color por puntos
sobre el área pupilar. Algunos prefieren el término de
“Mapa de Fase” o “Mapa de Refractómetro de Reso-
lución Espacial”. Sin embargo, es una interpretación
de 100,000 puntos de información para una pupila de
6mm. Las mediciones son tomadas cada 20 micrones
sobre un área pupilar de 6mm y por lo tanto describe
las propiedades refractivas del ojo desde la película
lagrimal hasta la retina.
La técnica de ópticas adaptivas puede entonces
ser utilizadas en los frentes de onda irregulares para
corregir todas las aberraciones esféricas y el astigma-
222
Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
(Figura 5 A , 6 A). Si el sistema óptico tiene aberra-
ciones las láminas planas que entran van a salir
curveadas e irregulares (Figuras 5 B y 6 B).
Figura 5 B. Luz emergiendo de un ojo con aberración significativa.
Los frentes de onda emergentes no son rectos sino curvos.
Figura 6 B. Ondas frontales distorsionadas causan un desplaza-
miento lateral de los puntos.
tismo regular. Lo que los médicos llaman astigmatis-
mo irregular (cualquier error refractivo que no puede
ser corregido mediante el uso de combinaciones de
lentes esferocilíncricos) los físicos lo denominan abe-
rraciones de alto grado (coma, aberración esférica y
aberración cromática)
La información del frente de onda puede deter-
minar las anomalías del sistema ocular como se
visualiza en el mapa del frente de onda pero no puede
decirle al clínico a que nivel se encuentra la anomalía,
por ej. ya sea la córnea, el cristalino, vítreo o retina.
Por lo tanto, una evaluación ocular completa
(retinoscopía, examen bajo lámpara de hendidura,
biomicroscopía del fondo y oftalmoscopía) además de
Capítulo 13: Análisis de Frente de Onda

la información de la queratometría y de la topografía El mapa de agudeza es estrictamente una lectu-

corneal van a definir la localización de la patología.
Cómo Leer un Mapa del Frente de Onda
Los mapas del Visx 20/10 también son llama-
dos “Mapas de Agudeza”. Los mapas de agudeza son
codificados a color y separados en 20 sombras de co-
lor las cuales son autoformateadas en escalas de
micrones para un ojo determinado. El intervalo total
de medida del mapa individual es determi-
nado por los micrones reales de diferencia
entre el más avanzado y latente (máximo)
o en el más atrasado (mínimo) de los fren-
tes de onda para un ojo en particular.
ra objetiva del frente de onda. El “asa” por se de un
ojo individual es “cerrada” motivando al paciente para
que de una retroalimentación subjetiva cuando la tec-
nología de ópticas adaptivas de espejos deformables
corrigen las aberraciones y proyectan una gráfica de
agudeza de tipo Snellen en la fovea del paciente. Se le
pide al paciente que lea lo más abajo posible en la grá-
fica y esta será la mejor agudeza visual que el médico
tratante esperará conseguir después de la intervención
Figura 7 A-B. Mapa de Agudeza
Visx 20/10 Perfect Vision

Figura 7 A (derecha arriba)- El Mapa de Agudeza

de Vision Perfect Visx 20/10 de un ojo no operado
“normal”. Arriba a la izquierda aparece el nombre
del paciente, la refracción supuesta y el ojo en estu-
dio. Arriba a la derecha aparece la foto CCD de la
córnea y pupila (en formatos futuros, la informa-
ción de imagen Shack-Hartmann aparecerá aquí).
Abajo a la derecha aparece la refracción medida a
través de la lectura del frente de onda para primer
orden- esfera y segundo orden- astigmatismo regu-
lar y eje. Abajo a la izquierda se encuentra el mapa
de agudeza con esfera, astigmatismo y aberracio-
nes de alto orden en la izquierda y el mapa de agu-
deza con la esfera y astigmatismo regular removi-
do. El segundo mapa solamente describe las abe-
rraciones de alto orden. Observe que el mapa iz-
quierdo tiene una escala desde –1.5 micrones a
+1.5 micrones con la mayoría de los valores desde
0 (plano de referencia de la línea basal) a +1.5
micrones y el segundo mapa tiene una escala desde
–0.5 a +0.5 micrones. En este ejemplo no hay esen-
cialmente aberraciones de alto orden. Estos mapas
deben ser vistos como mapas de contorno. Después
de tomar en consideración el rango de la escala, si
hay contornos ampliamente espaciados esto indica-
rá un ojo relativamente libre de aberraciones ópti-
cas mientras que si los contornos están muy poco
espaciados existe mayor grado de aberración.

Figura 7B (derecha abajo)- Topografía

corneal Humphrey mostrada a la derecha para com-
paración.

223

quirúrgica. En teoría, esto debe crear una ablación óp-
tima con la corrección para cada ojo y tratar co-
rrectamente la óptica corneal irregular. De acuerdo al
Dr. Bille , en la población sometida a cirugía el 99.9%
tienen retinas capaces de ver 20/10 pero la forma de
sus córneas no lo permite .Programar el láser para cam-
biar la forma a la córnea con el fin de compensar estas
imperfecciones, le permite al paciente obtener su mejor
agudeza posible.
Una imagen muy útil para que el clínico evalúe
con cada mapa de agudeza visual, mapa de fase o
mapa espacial, como los usados por Thibon y Hong7,
(mapa codificado a color a la izquierda inferior de la
Figura 7) es el mapa de información Shack-Hartmann.
El mapa de información SH es la imagen de la luz
plasmada en la cámara CCD. Aparece como una
Figuras 8 A-B. Observe en la figura A (izquierda) que los puntos
centrales son relativamente regulares en tamaño y alineamiento
en los ejes horizontal y vertical. En la figura B (derecha) observe
la pérdida de puntos central en “sacabocado” y la irregularidad en
general del alineamiento horizontal y vertical de los puntos de este
ojo con una aberración significativa.
224
Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
rejilla de puntos de luz como los observados en la
Figura 8 A . Si el ojo no tiene aberraciones el patrón
será completamente uniforme con los puntos alinea-
dos vertical y horizontalmente. Además, la imagen de
cada punto será muy precisa sin borramiento de los
bordes en “forma de cometa”. (Figura 8A). Si el ojo
tiene una aberración importante va a mostrar un pa-
trón distorsionado con anomalías cualitativas indivi-
duales de los puntos e irregularidad generalizada del
patrón de grupo. (Figura 8B).
La información del mapa del frente de onda es
explicada matemáticamente en tres dimensiones con
funciones polinomiales. Resulta ser que la mayoría
de los investigadores han escogido el método de
Zernicke para este análisis aunque la serie Taylor tam-
bién puede ser usada 8. Los puntos del rayo descritos
por los Polinomios de Zernicke son usados con el
fin de obtener una mejor adaptación tórica para
compensar el error refractivo del ojo. Los puntos
son descritos en las coordenadas X y Y y la terce-
ra dimensión, la altura, está descrita en el eje Z.
El polinomio de primer orden describe el error
esférico o poder del ojo. El polinomio de segundo
orden describe el componente astigmático regu-
lar y los clínicos están acostumbrados a obtener
su orientación o eje de la refracción convencio-
nal. Las aberraciones de tercer orden son consi-
deradas como aberraciones coma y las de cuarto
orden son consideradas aberraciones esféricas. Las
descripciones del polinomio de Zernicke para los
análisis del frente de onda típicamente van hasta
el décimo orden de expresión. Una curva normal
recta tendrá dos órdenes, primero y segundo, para
describir su morfología. A medida que uno suma
más puntos locales máximos y mínimos se re-
quieren de más datos órdenes de las series de los
polinomios para describir la superficie. La utili-
dad del análisis del frente de onda es que puede
describir estas otras aberraciones en el sistema
óptico que hasta ahora solo han sido explicadas
como “ astigmatismo irregular” y tratadas con un
lente de contacto rígido.
Capítulo 13: Análisis de Frente de Onda

Figura 9. Efectos ópticos de la disrupción de la película lagrimal. La línea superior de imáge-

nes fue capturada inmediatamente después de un parpadeo; la línea de abajo fue obtenida des-
pués de que el paciente mantuvo sus párpados abiertos durante 40 segundos. La columna de la
izquierda contiene las imágenes obtenidas por retroiluminación de la pupila; la columna del
medio muestra la información de imágenes capturadas por el aberrómetro SH; la columna de la
derecha muestra el mapa del contorno del frente de onda aberrante emergiendo del ojo y de la
imagen computada del SH. Los intervalos del contorno en la onda frontal reconstruida son de 1
micrón y la fase de frente de onda en el centro de la pupila ha sido calibrada en 0. Las coorde-
nadas de la pupila están en milímetros. ( Figura cortesía de la Academia Americana de
Optometría- Thibos LN, Hong X. Aplicaciones clínicas del Aberrómetro de Shack-Hartmann.
Optom Vis Sci 1999; 76:817-825.)7

¿Cuáles son las Fallas del Análisis de de luz de prueba para alcanzar la retina y reflejarla de
vuelta y mucho menos que regrese a la video cámara
Frente de Onda Shack-Hartmann?
CCD.
En los ojos con aberraciones marcadas como
Las anomalías de la película lagrimal pueden
cicatrices y queratocono, puede ser virtualmente im-
afectar significativamente la calidad del análisis del
posible obtener una medida . Además, los ojos con
frente de onda. Esto puede ser a tal grado que Thibon
pupilas relativamente mióticas pueden ser muy difíci-
y Hong han sugerido que el análisis del frente de onda
les de medir y requieren de dilatación farmacológica
por este método puede ser útil en investigaciones fu-
(Ver Figuras 10 & 11).
turas de la película lagrimal en el síndrome del ojo
Aunque los aparatos actuales aparentan traba-
seco7. A pesar de que la córnea misma y todos los ele-
jar extremadamente bien en ojos normales y aquellos
mentos ópticos en la vía óptica detrás de la misma
con aberraciones moderadas y significativas, se re-
sean normales, una película lagrimal irregular será
quieren mejoras en la medición de ojos con grandes
sugestiva de aberración significativa del frente de
aberraciones. Además, Thibon y Hong han recomen-
onda. Ver Figura 9.
dado incorporar la dispersión de luz en nuestro mode-
Las opacidades también están pobremente de-
lo óptico del ojo para considerar completamente cier-
finidas por los actuales aparatos de tipo Shack-
tas imperfecciones ópticas específicas como el
Hartmann. Esto se debe principalmente a la disper-
queratocono.7
sión completa de la luz y la incapacidad de la fuente

225

Capacidad de Reproducción y Efecto del Tamaño de la Pupila
Figura 10. Los tres mapas de contornos arriba muestran que las
medidas del frente de onda pueden demostrar resultados consis-
tentes a través del tiempo. Es importante comprender que la pelí-
cula lagrimal es una estructura que siempre está cambiando y que
los mapas de contornos también cambiarán por lo tanto.
Figura 11. El mapa observado y la información pueden también
variar dependiendo del tamaño de la pupila con la cual se efectuó
el estudio. En la figura se muestra el mismo examen con diferen-
tes tamaños pupilares demostrando los cambios en el contorno
dentro de las aperturas pupilares definidas como tres y siete milí-
metros.
226
Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
¿Existen Limitaciones para las
Opticas Adaptivas y la Mejoría
en la Mejor Visión No- Corregida?
Para que se pueda obtener una excelente agude-
za visual no corregida aparentemente existen por lo
menos tres campos: la corteza visual, la retina propia-
mente dicha y la categoría de anteojos, contactos o
implantes. ¿Podrá la ambliopía clínica o sub-clínica
cambiar nuestros resultados? ¿Podrán todas las mácu-
las ser capaces de soportar la visión 20/10? ¿Tienen
todas las máculas la orientación óptima de los conos
receptores o perfil de Stiles-Crawford o por lo menos
suficiente densidad de conos para soportar “la super
visión”? ¿Podemos nosotros como clínicos crear la
“óptica adaptada perfecta” ya sea anteojos o lentes de
contacto o técnicas quirúrgicas con implante para neu-
tralizar el frente de onda anormal preexistente?
También es muy importante que así como ac-
tualmente entendemos y trabajamos con tecnología de
frente de onda comprendamos también que en mu-
chos casos dicha tecnología no podrá definir el lugar
exacto de la patología causante de la aberración: por
consiguiente se requerirán para el conocimiento ade-
cuado del ojo y su estado refractivo individual , una
evaluación clínica y otras herramientas refractivas ta-
les como el mapeo topográfico corneal además del
adecuado criterio clínico.
Capítulo 13: Análisis de Frente de Onda

Ejemplos Clínicos
Caso 1. Queratocono
Mapa de agudeza visual de un paciente va-
rón de 45 años de edad con queratocono sin lentes
de contacto RGP (lado izquierdo) y con lentes RGP
colocados (lado derecho). Mapa de Agudeza Izquier-
do: Note rango de escala de 46 micrones del mapa
izquierdo. El mapa con una gran aberración mues-
tra el área del cono (rojo, cuadrante derecho). Las
numerosas líneas del contorno en esta localización
describen la intensidad de la aberración. Las áreas
de rojo representan las áreas donde la luz viaja a lo
largo de la vía óptica por delante del plano de refe-
rencia (viajando a través de áreas delgadas de teji-

dos o distancias más cortas) y las áreas azules

representan las áreas donde la luz viaja a lo
largo de la vía óptica a través de áreas de ma-
yor grosor o distancias más largas). Este paciente
tuvo una medición de la agudeza vía fente
de onda de –5.4- 1.8 x 000. La refracción ma-
nual fue –4.75 -1.25 x 170 para una mejor agu-
deza corregida con anteojos de 20/40. La
autorefracción fue –5.5-2.75x175. La
queratometría manual fue 43.5 @ 175 / 44.75
@ 085 con una distorsión de las miras de 1+.
La autoqueratometría fue 43.75 @ 007 / 46.00
@ 097.

Note que en el lado derecho la mayor

parte de la gran aberración parece desapare-
cer. En algunos queratoconos no puede ha-
cerse una medición a menos que se coloque
un lente de contacto RGP tal como descri-
ben Thibon y Hong 7. En esta situación, se
espera que algunas versiones futuras de los
aparatos de frente de onda sean capaces de
reproducir la imagen aún cuando se trate de
la superficie con el contorno más irregular.
Para comparación, se incluye una To-
pografía Humphrey (figura inferior).

227

Caso 2. Condición Post-Queratotomía Radial
Ojo izquierdo de una paciente femenina de
50 años de edad quien fue operada 6 años antes
de queratotomía radial. Tenía un error refractivo
residual definido por frente de onda de –0.3-0.7x011.
Sus lecturas de autorefractómetro y
autoqueratómetro fueron –0.75 -0.5 x 015 y 42.75
@ 136 / 43.25 @ 046 respectivamente. La refrac-
ción manifiesta fue –0.25 -0.75 x 007. La
queratometría manual reveló 42.50 @ 178/43.12
228
Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
@ 088 sin distorsión. Observe el mapa que muestra
numerosos cambios en el contorno central descri-
biendo una gran aberración pero la escala de este
mapa es 3 micrones con la mayor parte del mapa de
0 a +1.5 micrones centrales. Compare el Mapa de
Ondas Frontales / Irregularidad Humphrey (Mapa
Superior, Imagen Derecha) con el Mapa Visx20/10.
Esta paciente no tenía molestias visuales.
Capítulo 13: Análisis de Frente de Onda
Caso 3. Catarata Subcapsular Posterior y Catarata Cortical Anterior
Paciente femenina de 67 años de edad con
síntomas de encandilamiento nocturno debido a
cataratas. La mejor agudeza visual corregida con
anteojos es de 20/25 en el OI y el Potencial de Agu-
deza 20/20. La visión sin corrección para distan-
cia es 20/40. La refracción manifiesta es +1.25-0.50
x 149. La refracción por frente de onda fue
+4.3-1.6 x 020. La autoqueratometría fue 44.00 @
031/44.25 @ 121. La imagen documentada del SH
claramente señala la morfología de la catarata
subcapsular posterior en la región central. Se ob-
servan aberraciones altamente significativas en el
cuadrante inferior derecho del mapa de aberración
(lado derecho) consistente con cambios corticales/
subcapsular anterior. Si regresamos a la imagen SH
no existen puntos de luz de estas áreas correspon-
dientes. Esta incongruencia amplía la importancia
de comparar la imagen de puntos con el mapa codi-
ficado a color y hacer la correlación clínica con la
visualización directa de las estructuras anatómicas,
en este caso el cristalino posterior (PSC) y el ante-
rior (cortical anterior).
229

Caso 4. Ojos “Normales” No operados
Paciente varón de 30 años sin historia de ciru-
gía ocular previa. La agudeza no corregida fue de
20/20 OD y 20/20 OI. La autorefracción fue +0.50
-0.25 x 006 OD y +1.00 -0.25 x 141 OI. La
autoqueratometría fue de 43.50@164/43.75 @ 074
OD y 43.25 @ 145 / 44.00 @ 055 OI. La refracción
por frente de onda fue +1.2 -0.2 x 132 OD y +1.3 -
0.3 x 131 OI. La refracción manifiesta fue +1.0 esfe-
ra para una agudeza mejor corregida de 20/20 en OD
y de +1.75 -0.5 x 136 para una agudeza mejor corre-
230
Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
gida con anteojos de 20/20 en OI. El Mapa de Agu-
deza Visual muestra algunas aberraciones de alto gra-
do inferiormente en ambos ojos pero observe el ran-
go de la escala que es de 2 micrones. Abajo se mues-
tran las topografías corneales para efectos compara-
tivos. Observe la comparación de la irregularidad
superior derecha en el mapa de Topografía Humphrey
con escala de ondas frontales, con el Mapa Visx 20/
10 Perfect Vision para cada ojo. (Ver dos mapas adi-
cionales en la siguiente página).
Capítulo 13: Análisis de Frente de Onda

Caso 4. Ojos “Normales” No operados (Cont...)

231

Caso 5. Condición Post-Queratoplastía Penetrante por Queratocono
Paciente masculino de 45 años de edad quien
fue operado 19 meses antes de PKP por queratocono.
Las suturas fueron removidas a los 12 meses. La
refracción de ondas frontales fue –7.5-0.4 x 125. La
autorefracción y autoqueratometría fue –8.75 -0.75
x127 y 46.00 @ 126 / 46.75 @ 036 respectivamen-
te. La refracción manifiesta fue –7.50 -1.00 x 070
232
Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
con una visión mejor corregida con anteojos de
20/20. La queratometría manual fue 45.75 @ 100 /
46.5 @ 010 con una distorsión en las miras de 1+.
Existen aberraciones de alto grado en el mapa supe-
rior derecho pero el rango de la escala es 1 micrón.
Con lentes de montura de prueba se obtenía una ex-
celente calidad de visión.
Capítulo 13: Análisis de Frente de Onda
Caso 6. Ablación Irregular con LASIK
Paciente varón de 26 años de edad quien se
queja de visión borrosa después de lasik miópico
en este ojo. El cirujano (JFD) considera que el
fluído enmascaró la ablación en el cuadrante supe-
ro-temporal. El fluído acumulado pasó desaperci-
bido para el cirujano al momento de la cirugía
pero retrospectivamente es la fuente más probable
de este patrón irregular. La visión no corregida fue
de 20/15 OD y 20/30+ OI. La autorefracción OI fue
+0.75-0.25x054. La refracción manifiesta OI fue
+3.25-1.50x031 para una visión mejor corregida de
20/25. La autoqueratometría en OI fue 37.25@097/
38.00@007.
233

Caso 7. Examen Normal/ Sin Error Refractivo
Paciente femenina de 30 años de edad sin
molestias subjetivas y sin historia quirúrgica ocu-
lar. La visión no corregida fue de 20/15 en cada ojo.
La refracción manifiesta fue plano esfera OD para
20/15 de mejor agudeza visual corregida y +0.25 -
0.25 x 180 para una visión mejor corregida de 20/
15. La refracción de ondas frontales fue –0.2 -0.6 x
234
Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
092 OD y +0.1 -0.4 x 058. La autoqueratometría
fue 43.25 @ 099 / 43.50 @ 009 ODy 43.50 @ 046
/ 43.75 @136 OI y la queratometría manual fue
43.25 @ 177 /43.50 @ 187 OD y 43.37 @ 177 /
43.75 @ 187 OI. Se muestra la topografía
Humphrey para comparación (Ver dos topografías
adicionales de este caso en la siguiente página).
Capítulo 13: Análisis de Frente de Onda

Caso 7. Examen Normal/ Sin Error Refractivo (Cont..)

235

Caso 8. Condición Post-Lasik para Hipermetropía
A esta paciente femenina de 40 años se le ha-
bía practicado un lasik no exitoso para +4.75-0.75 x
90 el cual fue seguido de un retoque por un error
refractivo de +2.75 -1.25 x 065. Su mejor visión co-
rregida preoperatoria fue 20/20-0. La refracción
manifiesta al momento del análisis frontal fue +0.75
-0.50 x 105 para una mejor agudeza corregida con
anteojos de 20/30+1. La autorefracción fue +3.0 -
0.5 x 100. La refracción por frente de onda fue +2.7
-0.3 x 104. La autoqueratometría fue 46.0 @ 154 /
236
Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
48.0 @ 064. La paciente sentía que su visión en el
ojo izquierdo no era tan “fina” como ella deseaba.
Note la excentricidad del contorno de la imagen del
lado izquierdo y su significativo rango en la escala
de 19 micrones y la aberración en el mapa de alto
grado con un rango en la escala de 5 micrones. Exis-
te una gran aberración de alto grado significativo en
este ojo. Se muestra un mapa topográfico Humphrey
Atlas para comparación.
Capítulo 13: Análisis de Frente de Onda
Caso 9. Condición Post-Lasik Miópico
Paciente optometrista de 51 años de edad a
quien se le realizó lasik bilateral por astigmatismo
miópico. No tenía quejas o síntomas visuales subje-
tivos y estaba muy contento con su resultado post-
operatorio tanto monocular como binocularmente. La
refracción pre-operatoria del ojo izquierdo era de –
4.00 -2.00 x 176 para una agudeza mejor corregida
de 20/15. La refracción intentada era de –1.87-0.25
x 176 para monovisión. La visión para distancia no
corregida en el OI era de 20/80 y para cerca era de
J1+. La refracción manifiesta fue –1.63 -0.5 x 160
para una agudeza mejor corregida de 20/15. La
autorefracción fue –2.25 -1.0 x 177 y la refracción
con frente de onda fue –1.7 -1.1 x 011. La
queratometría manual fue 38.25 @ 174 / 39.75 @
084. El mapa de agudeza visual izquierdo tenía un
rango en la escala de 28 micrones y el mapa de alto
grado una escala de 3 micrones. Observe en el mapa
de agudeza izquierdo que aparece astigmatismo con
la regla.
Thibos y Hong7 han demostrado un incre-
mento en las aberraciones de alto grado
específicamente en las aberraciones
esféricas después del lasik miópico.
La comparación abajo muestra estos
hallazgos. (Continúa en la página
siguiente).
237

Caso 9. Condición Post-Lasik Miópico (Cont.)
Ojo normal el día antes y el día después del
lasik para miopía. Las ilustraciones superiores mues-
tran los mapas de fase pupilar (mapas de contornos
análogos al Visx 20/10 Perfect Vision Acuity Maps),
las inferiores muestran la distribución del error de
ondas frontales según el orden Zernike. Para enfati-
zar el cambio en las aberraciones de alto orden, fue-
238
Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
ron omitidos del análisis los errores esferocilíndricos
refractivos residuales. Observe el aumento significa-
tivo de los órdenes 3 y 4 con respecto al aumento en
los órdenes 5 a 10. (Figura cortesía de la Academia
Americana de Optometría- Thibos LN, Hong X. Apli-
caciones Clínicas del Aberrómetro de Shack-
Hartmann. Optom Vis Sci 1999;76:817-825.)7
Capítulo 13: Análisis de Frente de Onda
Caso 10. Examen Normal- Error Refractivo Mínimo
Paciente femenina de 30 años de edad sin
molestias subjetivas y sin historia de cirugía ocular
previa. No tenía antecedentes de uso de lentes de
contacto. Las agudezas sin corrección eran de 20/
20 OD y 20/20 en OI. La refracción manifiesta fue
+0.25 -1.25 x 105 en OD para una agudeza mejor
corregida de 20/15 y –1.00 esf para 20/20+ en el
OI. La refracción de frente de onda fue +0.7-1.8x101
OD y –0.7 esf en OI. La queratometría manual fue
41.37 @ 000/42.12 @ 090 en OD y 41.37 @ 000 /
41.50 @ 090 en OI y la autoqueratometría fue 41.25
@ 090 / 41.37 @ 180 OD y 41.00 @ 022 / 41.50 @
112 OI. El mapa de agudeza del ojo derecho mostra-
ba un patrón de astigmatismo contra la regla corres-
pondiente con el cilindro positivo manifestado en el
eje más curvo a 015 . Esto puede ser apreciado por
el color rojo periférico en los meridianos 015 y 195
el frente de onda por delante del plano de referencia
(Cont. en la próxima página)
239

Caso 10. Examen Normal- Error Refractivo Mínimo
y el meridiano a 105 y 285 mostrados en azul detrás
del plano de referencia. Esto describe en forma pre-
cisa la onda frontal emergente temprana desde el
eje horizontal curvo en la periferia y la emergente
tardía desde el eje horizontal periférico plano . El
mapa de agudeza visual del ojo izquierdo revela un
ojo relativamente esférico. El mapa de alto orden
tiene una escala relativamente angosta de 3 micrones
240
Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
con los cambios en el contorno destacados entre 0 y
–1.5 micrones inferiormente. No se pudo hacer co-
rrelación clínica para esto excepto por la posibilidad
de alguna anomalía en la película lagrimal al mo-
mento de la prueba. No se dispuso de información
de imagen SH para evaluación. Se muestran las to-
pografías Humphrey para comparación.
Capítulo 13: Análisis de Frente de Onda

REFERENCIAS Wave Front Analysis - Clinical Primer

1. Liang J, Grimm B, Goelz S, Bille JF. Objective mea- John F. Doane, M.D.1
surement of wave aberrations of the human eye with the Scot Morris, O.D.1
use of a Hartmann-Shack wave-front sensor. J Opt Soc Am Andrea D. Border, O.D. 1
A 1994;11:1949-57. Lon S. EuDaly, O.D.1
James A. Denning, B.A., B.S.1
2. Optics, Refraction, and Contact Lenses, Basic and Louis E. Probst MD2
Clinical Science Course,
1
American Academy of Ophthalmology, 1993-4, p.p. Discover Vision Centers
94-7. Kansas City, Missouri, U.S.A.

2
3. Records RE, Brown JL. Visual Acuity, Contour Medical Director
Resolution, and Temporal Charachteristics of the Visual TLC The Laser Eye Centers, USA
System. In Biomedical Foundation of Ophthalmology, Vol.
2, Chapter 17.

4. Dougherty PJ, Wellish KL, Maloney RK. Excimer

laser ablation rate and corneal hydration. Am J Ophthalmol.
1994;118:169-76.

5. Customized Ablations: The Future is Close. Medi-

cal Laser Report 2000; January;3-6.

6. Webb R, Penny CM, Thompson K. Measurement of

ocular local wavefront distortion with a spatially resolved
refractometer. Appl Opt 1992;31:3678-86.

7. Thibos LN, Hong X. Clinical applications of the

Shack Hartmann Aberrometer. Optom Vis Sci 1999; 76:817-
825.

8. Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, Howland HC,

El Danasoury MA. Comparison of Corneal Wavefront Ab-
errations after Photorefractive Keratectomy and Laser in situ
Keratomileusis. Am J Ophthalmol 1999; 127:1-7.

A los autores les gustaría agradecerle a Greg Halstead, Thomas,

McKay y a Kevin Tausend de Visx, Inc., Santa Clara California,
por el apoyo técnico y estimulo en este manuscrito.

241
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

242
Capítulo 14
ENTENDIENDO LAS ABERRACIONES
ÓPTICAS DEL OJO Y LOS PRINCIPIOS
DE SU MEDICION
Dr. L. A. Carvalho
Dr. J. C. Castro
Dr. W. Chamon
Dr. P. Schor
L. A. V. de Carvalho, Ph.D.
Introducción
Los avances tecnológicos en técnicas de
cirugía refractiva han sido abrumadores. Por prime-
ra vez hay una posibilidad plausible de utilizar la
topografía corneal y los datos de aberrometría del ojo
para desarrollar algoritmos para ablaciones con
excimer láser optimizadas. El primer objetivo es ob-
tener la mejor agudeza visual posible. El primer
excimer (de las palabras en ingles excited dimer)
láser para cirugía refractiva inició sus operaciones en
la mitad de la década de 1980, y solo podía corregir
casos simples de miopía. Con la evolución de estos
láseres podemos hablar hoy acerca de ablaciones
cornéales punto a punto con un láser de "disparo
flotante" y correcciones de muchas otras anormalida-
des cornéales, tales como el astigmatismo irregular.
También en la década de 1980 hubo una gran
"explosión" de instrumentos computarizados para
medir la topografía corneal. En principio, la mayor
parte de estos instrumentos (generalmente llamados
videoqueratoscopios (VKS) tenían algoritmos solo
para medir la curvatura, generando mapas de
poderes Axiales y tangenciales. Estas curvaturas
eran suficientemente precisas para hacer análisis pre
y post de los cambios de los poderes cornéales, debi-
do a que el poder refractivo es inversamente propor-
cional al radio de curvatura. Pero con la idea de
simular una adaptación de lente de contacto y un test
de fluoresceína, se necesitaron mejores algoritmos
para calcular verdaderos mapas de elevación de la
cornea. Debido a que los discos de Plácido (1) se
hicieron más populares que cualquier otro método
VKS, los ingenieros teóricos se vieron en la obliga-
ción de desarrollar poderosos algoritmos para ese
propósito (2-10). Hoy en día los sistemas basados en
los discos de Plácido (VKS) pueden medir la eleva-
ción corneal con precisión del orden de micras.
La siguiente pregunta obvia que vino a la
mente al final de esa década es: si tenemos un méto-
do preciso para medir la superficie anterior de la
cornea, y el láser puede moldearla en cualquier
forma deseada, que nos falta?, Porque no lo hemos
logrado todavía? La respuesta es que aun hay
muchos aspectos que deben ser considerados antes
de que la cirugía refractiva llegue a su perfección.
Uno de estos aspectos proviene de los actuales auto-
refractómetros. Es necesario saber que tan débil o
fuerte es el sistema óptico del ojo completo, inclu-
yendo el cristalino. La topografía corneal por si
misma no mide miopía e hipermetropía, y en térmi-
nos de astigmatismo, solo puede determinar el
componente corneal. Los mapas axial y tangencial
son buenos solo para medir diferencias en el poder
refractivo corneal, pero no en determinar la refrac-
ción total del ojo. Datos obtenidos con los autorre-
243
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos

fractómetros actuales son incompletos, porque deter-
minan solo el mejor lente esferocilíndrico, midiendo
usualmente el poder en tres meridianos diferen-
tes (11,12, 13). Pero esta información es cruda compa-
rada con la aberraciones no simétricas que ocurren en
el ojo, y comparada con la precisión con la que el
láser puede ablacionar la córnea y los topógrafos
pueden medirla. Estos dos equipos pueden actuar en
superficies mucho más complicadas que las simples
tóricas. La conclusión es evidente: los autorrefrac-
tores actuales no tienen la precisión requerida; por lo
tanto es necesario investigar y desarrollar técnicas
que puedan medir los errores refractivos en todos los
puntos de entrada de la pupila.
En 1994, Liang y colaboradores(14) de la
universidad de Heidelberg iniciaron esta investiga-
ción, inspirados en principios usados en la astrono-
mía. El principal de ellos provino de un instrumento
utilizado en los observatorios para medir las aberra-
ciones ópticas causadas por la turbulencia de nuestra
atmósfera en las imágenes de estrellas y galaxias.
El instrumento llamado el sensor Hartmann-Shack
(o Shack-Hartmann) fue modificado durante la déca-
da de 1970 por Shack(15) luego de los experimentos
de Hartmann(16) de principios del siglo XX.
Este capítulo tratará la evolución de las
técnicas de medición refractiva y explicara en detalle
ciertos aspectos de la evolución de las tecnologías de
frente de onda. En la sección 1 haremos una breve
introducción histórica y una revisión bibliográfica
de la evolución de las mediciones refractivas y en la
sección 2 hablaremos específicamente acerca del
sensor de Hartmann-Shack. La sección 3 tratará
acerca del estado actual en tecnologías de cirugía
refractiva, y en la sección 4 discutimos el futuro pro-
bable de la cirugía refractiva y ciertos aspectos que
todavía deben ser considerados.
Historia
La historia de la medida de las aberraciones
del ojo comenzó con el filosofo Alemán Jesuita
Cristopher Scheiner, profesor de la universidad de
Inglostadt, en el año de 1619, cuando él público su
trabajo "Oculus sive Fundamentum optikum" (17).
Scheiner demostró la capacidad de enfoque del ojo
con un instrumento actualmente conocido como el
disco de Scheiner (ver figura 1).
Figura 1. Disco de Scheiner
El disco tiene dos pequeños agujeros, uno en
centro y otro en la periferia. Para una fuente de luz
muy lejana (en ciencias visuales esto significa alre-
dedor de 7 metros o 20 pies), los rayos de luz alcan-
zaran este disco aproximadamente paralelos uno a
otro (lo cual es llamado incidencia para axial). Si
una persona que tiene una visión normal (emétrope)
se coloca detrás del disco, en esta situación entonces
vera un único punto luminoso. Esto es un resultado
lógico, ya que el ojo normal debe enfocar la luz en la
retina; por lo tanto ambos rayos de luz se unirán en la
fovea. Pero si una persona con algún tipo de ametro-
pía es colocada detrás del disco, encontraremos una
situación diferente. Debido a que la óptica del ojo en
este caso es imperfecta, los dos rayos de luz no se en-
focan en la retina, esto es, no se unen en la fovea. El
caso más simple con el cual todos estamos muy fami-
liarizados ocurre cuando se unen antes de la retina,
caracterizando la miopía, y después de la retina,
caracterizando la hipermetropía. Veremos en este
capitulo que estas dos anomalías son solo un subgru-
po de muchos otros desordenes ópticos del ojo. En
el tiempo de Scheiner, la corrección de estos dos
casos era hecha simplemente colocando un lente
positivo o negativo en frente del ojo hasta que ambos
puntos se unían.

244
Capítulo 14: Entendiendo las Aberraciones Opticas del Ojo y los Principios de su Medición

Ahora si el paciente tiene una alteración Los métodos de Sheiner y Smirnov se

diferente a la hipermetropía o la miopía (ambos casos basaron en lo que los físicos llaman óptica de rayos,
generalmente conocidos como desenfoque), la cual ya que están basados en principios de óptica
es el astigmatismo, un procedimiento diferente debe geométrica. Mucho antes de Smirnov, en 1884,
ser hecho. En 1961, Smirnov describió un método Tscherning (18) construyó un instrumento basado en
para medir el astigmatismo utilizando el disco de un principio diferente, al cual llamó el "aberrosco-
Scheiner. Smirnov utilizó una fuente fija puntual de pio". Utilizó una rejilla cuadrada superimpuesta en
luz para el agujero central, pero una fuente de luz un lente esférico de 4 dioptrías y proyectó su imagen
móvil para el agujero periférico (ver figura 2). En en el fondo del ojo (ver figura 3).
esta forma el pudo, para cada meridiano del ojo, cam-
biar el Angulo de incidencia del Angulo periférico y
hacer que este se uniera con el rayo central en la
retina. Debido a que esto podía ser hecho para cada
punto en la entrada de la pupila, una medida más
general de las aberraciones oculares podía realizarse.
Es interesante notar que, ya que el poder (dioptrías)
de un lente es proporcional a la vergencia de los
rayos, la medida del desplazamiento de la fuente de
luz móvil (ver parámetros en la figura 2) podría ser
utilizada para determinar la corrección requerida en
ese punto de la pupila. Haciendo esto para diferentes
meridianos Smirnov pudo también determinar el
astigmatismo del paciente. Este instrumento subjeti-
vo todavía es usado hoy en día en investigación y
llegó a ser conocido como el aberrómetro Scheiner-
Smirnov. Figura 3. Aberroscopio de Tscherning

Se le solicitaba a los sujetos mirar a una

fuente de luz distante y luego dibujar el patrón de la
rejilla que estuvieran viendo, en una hoja de papel.
Analizando estos patrones Tscherning podía tener
una medida subjetiva de las aberraciones.
Al llegar el siglo XX, Hartmann(16) propuso
lo que llegó a conocerse como la pantalla de
Hartmann, una superficie con aperturas en forma de
círculo que podía usarse para analizar las aberracio-
nes ópticas.
En 1960 Bradford Howland(19) inventó el
aberroscopio de cilindro cruzado y lo usó para inves-
tigar las aberraciones de los lentes de cámaras.
Figura 2. Aberrómetro de Smirnov
En vez de utilizar un lente esférico para emborronar
la rejilla en la retina, utilizó un lente de cilindro
cruzado de 5D con el eje del cilindro negativo a 45
grados. De esta manera Howland pudo obtener

245

imágenes más definidas que las obtenidas con el
aberroscopio de Tscherning.
En 1971 Shack(15) mejor las ideas de
Hartmann para medir los frentes de onda. En vez de
usar una pantalla con varios agujeros, utilizó varios
microlentes, y de esta manera obtuvo una imagen
más definida en el plano focal para cada haz de ra-
yos.
En 1977 HC Howland(20) utilizó un aberros-
copio subjetivo para investigar 55 ojos. El principal
resultado de ese estudio fue que las aberraciones tipo
coma dominan la estructura de aberraciones del ojo
para todos los tamaños pupilares. Este fue también
el primer trabajo en introducir los polinomios de
Zernike(21) para describir las aberraciones del frente
de onda, aunque estos habían estado en uso mucho
antes en otros campos de la óptica(22).
En 1984(23) la técnica del cilindro cruzado se
mejoró adaptando cámaras fotográficas y tomando
fotos de las rejillas en la retina (ver figura 4). Esto
fue un paso importante porque hizo de la aberrosco-
pia una técnica objetiva, y permitió comparaciones
cuantitativas de las aberraciones.
Figura 4. Ilustración de cómo se ve una foto de la rejilla
cuando se utiliza un aberroscopio objetivo
246
Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos
Uno de los más grandes pasos hacia un
instrumento objetivo y preciso para la medición de
las aberraciones fue dado en 1994 en la universidad
de Heidelberg. Liang y colaboradores(14) obtuvieron
inspiración del campo de la astronomía. Adaptaron
un instrumento llamado el sensor de frente de onda
Hartmann-Shack(15,16,17) a un sistema óptico y
tomaron fotos de los ojos, calculando luego sus
aberraciones, también utilizando los polinomios de
Zernike. Hasta esa fecha, el sensor HS había sido
utilizado principalmente en los telescopios de los
observatorios para medir y corregir las aberraciones
causadas por la turbulencia de nuestra atmósfera(24).
Estos sistemas se basan en sensores de frente de
onda y espejos deformables, un campo generalmente
denominado óptica adaptativa(42). Las diferencias en
la temperatura del aire en los diferentes niveles de la
atmósfera, causan que algunos rayos de luz viajen
mas rápido que otros. Aunque estas diferencias en
velocidad son supremamente pequeñas, los rayos de
luz de una estrella distante llegan al espejo de un
telescopio con tiempos infinitésimamente diferentes.
Este efecto aparentemente despreciable causa consi-
derable distorsión en las imágenes astronómicas, y
muchas veces aún causa dificultades para que los
astrónomos puedan reconocer que están viendo (ver
figura 5). Desde 1994, el sensor Hartmann-Shack ha
llegado a ser una de las técnicas más populares para
medir las aberraciones del ojo. Por esta razón habla-
remos más acerca de él y expondremos diagramas de
su funcionamiento y características matemática en
mas detalle en la siguiente sección.
Después del trabajo de Liang en 1994 en
Heidelberg, muchos autores han usado el sensor HS
como parte de otros sistemas ópticos con diferentes
objetivos. Una de las aplicaciones mas distinguidas
fue dirigida también por Liang, David Williams y
colaboradores, ahora en la universidad de Rochester
en 1997 (26,27). Williams y su grupo usaron el sensor
HS para medir las aberraciones ópticas del ojo y
enviaron esta información a un espejo deformable.
Este espejo corregía las aberraciones y permitía que
se tomaran de la retina imágenes de alta resolución.
Esta técnica ha sido llamada "oftalmoscopia de alta
resolución" y permite captar imágenes de fotorrecep-
tores aislados. Uno de las aplicaciones más impor-
Capítulo 14: Entendiendo las Aberraciones Opticas del Ojo y los Principios de su Medición

descrito en la sección 1. Recuerde que el sujeto

debería indicar si los dos puntos de luz se unían o no,
ya que el examinador no tenia idea de que hacia el
rayo de luz antes de entrar al ojo. Ahora imagine una
dirección opuesta de la propagación de los rayos de
luz. Imagine que pudiéramos emitir un rayo de luz
único hacia la fovea y, en vez de preguntar al pacien-
te que esta viendo, de alguna forma pudiéramos de-
tectar como salen los rayos del ojo. Si nosotros
miramos la figura 6 podemos entender mejor lo que
queremos afirmar aquí.

Figura 5. Las aberraciones causadas por la turbulencia atmos-

férica en las imágenes de galaxias y estrellas, con y sin correc-
ción. Del telescopio Géminis del instituto de astronomía
Hawaii. La técnica de óptica adaptativa también se utiliza en el
telescopio Hubble, aunque en este caso la turbulencia es causa-
da por otros factores (25).

tantes es el diagnostico temprano de enfermedades

retinianas tales como la degeneración macular y el
glaucoma.

Principios de las Medidas de las

Aberraciones Oculares con el Sensor
Hartmann-Shack
En esta secsión describiremos en más detalle
los principios ópticos y matemáticos de la medición
de las aberraciones oculares con el uso de un sensor
de Hartmann-Shack (HS). En el año de 1971 Figura 6. Un punto de luz reflejándose en la fovea y saliendo
Shack(15) propuso el uso de un conjunto de microlen- de los ojos, en tres sujetos con miopía, hipermetropía y un ojo
tes en lugar de la pantalla de Hartmann regular. normal (emetropia).
Para entender el principio básico del sensor HS,
retrocedamos al aberroscopio de Sheiner-Smirnov

247
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos

Podemos notar que una luz puntual dispersa-
da en la retina de un ojo normal genera en la salida
por la pupila lo que nosotros llamamos en física un
frente de onda plano. Aunque hemos mencionado
este termino en la sección previa, esta es una buena
oportunidad para definirlo. Como todos sabemos, la
luz puede ser descrita como rayos, tal como es en la
óptica geométrica, o como ondas, en la óptica física.
Cuando se describe la luz como un fenómeno ondu-
latorio, tiene, como cualquier otra onda en física,
longitud de onda, velocidad, amplitud y fase (vea
estos parámetros en la figura 7).
La fase de una onda está determinada por la
posición de la cresta de la onda. El frente de onda de
un haz de rayos esta determinado por la conexión de
las crestas de ondas veci-
nas. En la figura 8 pode-
mos ver dos tipos de fren-
tes de ondas, del primero
se dice que esta "en fase"
y del otro que esta "fuera de fase", esto es, con
aberraciones.
Ahora retrocediendo a la figura 6 podemos
ver que el frente de onda que sale de un ojo perfecta-
mente emétrope, es un plano; para un ojo miope el
sistema óptico es demasiado fuerte de manera que el
frente de onda es convergente, y para un hipermétro-
pe es divergente. Note entonces que evaluando la luz
que sale del ojo uno puede determinar las mismas
anormalidades que Smirnov evaluó dirigiendo una
luz hacia el ojo. Es exactamente en este punto que
el sensor HS marca una gran diferencia, porque el
nos permite cuantificar objetivamente que tan
convergente, divergente, o plano, o en que formato
esta el frente de onda que sale del ojo. De esta
manera es posible medir
la refracción de puntos lo-
calizados sobre la pupila.
Imagine que coloca-
mos un conjunto cuadra-

Figura 7. Parámetros de una onda.

Figura 8. Ondas en fase y fuera de fase.

248
Capítulo 14: Entendiendo las Aberraciones Opticas del Ojo y los Principios de su Medición

do de 15 por 15 muy pequeños lentes esféricos (con

0.5 mm de diámetro cada uno) en frente de los ojos
en la figura 6. Ya que todos los lentes tienen la
misma distancia focal ƒ podemos colocar algún tipo
de sensor de luz detrás de ellos, tal como una pelícu-
la fotográfica, o aún mejor, una cámara CCD
(ver diagrama en figura 9). Para el primer ojo,
debido a que la luz tiene un frente de onda plano,
cuando alcanza los lentes, un grupo simétrico de pun-
tos igualmente espaciados se formarán en el plano de
la cámara CCD. Para el ojo miópico se formará una
matriz de puntos más juntos hacia el centro, y para el
hipermétrope una matriz de puntos más separados.
El aspecto más interesante acerca del sensor
HS es que, comparando el patrón de puntos de un
frente de onda distorsionado con el de un frente de
onda plano, uno puede precisamente determinar la
Figura 9. Un frente de onda plano enfoca la luz en un punto que
forma exacta del frente de onda distorsionado. Esto concuerda con el eje óptico del lente, pero un frente de onda dis-
es así por que la cantidad de desplazamiento de cada torsionado enfoca la luz en un punto desplazado. La cantidad de
punto es directamente proporcional a la distorsión desplazamiento determina la distorsión del frente de onda.
del frente de onda (ver figura 9 y ecuación 1).

Figura 10. Diagrama esquemático del montaje óptico utilizado por Liang para medir las aberraciones del ojo. Un haz de láser HeNe
(1) es enfocado en el fondo del ojo. En este primer trayecto óptico el objetivo es generar un pequeño punto de luz en la retina, ajus-
tando la posición del lente (16). El sistema de acomodación consiste en una fuente de luz (5) que muestra una imagen de fijación, (5)
que es vista por el ojo. El lente (3) es movido hasta que se encuentre el punto lejano del ojo. La luz difusa reflejada en la retina se
devuelve pasando por todos los componentes del ojo (humor vítreo, cristalino, humor acuoso y cornea), y pasa a través del lente (16),
se refleja en el divisor de haces (7) y continua a través de los lentes (8), (9) y (11), llegando hasta la apertura (10). La apertura elimi-
na las reflexiones provenientes del sistema de acomodación, de la córnea y el cristalino (16). Finalmente el frente de onda alcanza el
sensor HS (12) y es enfocado en la cámara CCD (13). La imagen CCD es digitalizada en un "frame grabber" (14) y procesada en un
computador IBM, que despliega la información grafica en el monitor a color (15).

249

Liang y colaboradores utilizaron el diagrama
óptico representado en la figura 10 para medir las
aberraciones ópticas de dos sujetos(14).
En la figura 11 podemos ver un ejemplo del
tipo de imágenes que se obtenían con el montaje
óptico de la figura 10. El centro o "masa" de cada
punto es detectado usando algoritmos procesadores
de imágenes (28). Las coordenadas de x y y para
cada punto son luego comparadas con los correspon-
dientes puntos de una imagen de calibración.
Figura 11. Ejemplo de una imagen formada en el plano del
CCD usando el diagrama de la figura 10.
La imagen de calibración es obtenida de un ojo libre
de aberraciones (emétrope) o más a menudo de un
ojo artificial.
Las matemáticas para calcular esta distorsión
no es muy trivial porque incluye calculo diferencial y
otros tópicos avanzados en matemáticas. Sin embar-
go haremos una descripción breve de estos cálculos
aquí, aunque se puede pasar por alto esta discusión
sin afectar la comprensión de la sección restante del
capítulo. Seguiremos a describir como se calcula el
frente de onda distorsionado usando los polinomios
de Zernike.
En la figura 9 la pendiente local del frente de
onda, en las direcciones vertical y horizontal del
plano de la imagen en la cámara de CCD, puede ser
escrita como
250
Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos
(1a)
(1b)
donde ƒW y ƒW denotan las derivadas parciales de la
ƒx ƒy función de aberración de la onda; x e
n
es la posición del punto n’th
para el ojo amétrope
medido (u ojo de calibración) y x a
n
es la posición n’th para el ojo amétrope medido.
Ya que nuestra meta es encontrar la función de
aberración (W). Hay varias técnicas para obtener una
función a partir de un grupo de sus derivadas, pero el
método más popular en este caso ha llegado a ser la
aproximación utilizando los polinomios de
Zernike(21) y el método del Menor Cuadrado (29,30).
No iremos a los aspectos matemáticos de porque esta
técnica llego a ser tan popular para describir las abe-
rraciones de onda. Lo que afirmaremos es que una
de las razones más fuertes es que los polinomios de
Zernike forman una base ortogonal y que tiene
simetrías ideales para describir las aberraciones ópti-
cas. Vemos más tarde que cada polinomio de
Zernike esta asociado con una aberración óptica típica.
Nosotros podemos escribir la función de la
onda de aberración como:
(2)
Donde C son los coeficientes de cada polinomio y Z
es cada término del polinomio de Zernike. El objeti-
vo es encontrar estos coeficientes basándose en las
pendientes, de manera que aplicamos las derivadas
parciales a la ecuación (2)
(3a)
(3b)
Capítulo 14: Entendiendo las Aberraciones Opticas del Ojo y los Principios de su Medición

Ahora usamos el método del Menor [DER] es la columna de la matriz de derivados, y

Cuadrado para encontrar los mejores coeficientes de [MT] es la matriz de transformación obtenida por el
Zernike que interpolen las derivadas en (1) y para método del menor cuadrado.
hacer eso sustituimos los valores en (3) por las Como lo vemos en la tabla 1, cada polinomio
derivadas en (1). Podemos entonces escribir los de Zernike esta asociado a un tipo de aberración.
coeficientes como: Además de las aberraciones de alto orden, los valores
de refracción de bajo orden pueden ser obtenidos por
C=[MT].[DER] (4) los coeficientes C3, C4e C5, asumiendo que el frente
de onda del lente equivalente esferocilíndrico puede
Donde el coeficiente de la matriz es de la forma: ser escrito como:

Ci=[COC1C2...C14]T (5) Wlens (x,y)=2C3xy+2C4(x2+y2)+C5 (y2-x2) (6)

Tabla 1: Polinomios de Zernike hasta el catorceavo orden

T rmino Representaci n en Representaci n en Significado

coordenadas coordenadas
polares cartesianas
0(
Z x , y) 1 1 T rmino constante
Z ( x , y) ρ senθ
x Inclinaci n en la direcci n x
1

2(
Z x , y) ρ cos θ
y
Inclinaci n en la direcci n y
ρ sen( 2θ )
3(
x , y) 2 xy
2
Z Astigmatismo con eje a
± 45 0
4(
Z x , y) 2ρ 2
− 1 − 1+ 2 y 2 + 2 x 2 Desenfoque (miop a o
hypermetrop a)
ρ cos( 2θ )
5(
x , y)
2
Z y 2 − x2 Astigmatismo con eje a
± 90 0
Z 6 x, y ( ) ρ 3 sen( 3θ ) 3 xy 2 − x 3

Z 7 x ,y ( ) ( 3ρ 3
− 2ρ ) senθ
− 2 x + 3 xy 2 + 3 x 3 Coma de 3er orden en el eje x
Z8 ( x, y) ( 3ρ 3
− 2ρ ) cos θ − 2 y + 3 y3 + 3 x2 y Coma de 3er orden en el eje y
ρ cos( 3θ )
9(
x , y)
3
Z y 3− 3x 2y

Z ( x , y) ρ 4
sen( 4θ ) 4 y 3x − 4 x3 y
10
Z ( x, y)
11
( 4ρ 4
− 3ρ ) 2
sen( 2θ ) − 6 xy + 8 y 3 x+ 8 x 3 y

Z ( x , y) 2 2 4 2 2 4
Aberraci n esf rica de 3 er
12 6ρ 4
− 6ρ 2
+ 1 1− 6y − 6x + 6y + 12 x y − 6 x
orden
Z ( x, y)
13 ( 4ρ 4
− 3ρ ) 2
cos ( 2θ ) − 3 y 2 + 3 x 2 + 4 y4 − 4 x 2 y 2 − 4 x 4

Z ( x , y)
14 ρ 4
cos( 4θ ) y 4 − 6 x2 y2 + x4

251
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos

En la figura 12 presentamos un frente de

onda medido con el sensor HS.

Figura 12. Típico instrumento de medición del frente de onda saliente. Este es el ojo de uno de los
autores (Luis Carvalho), y fue una medición hecha en octubre del 2000 en el puesto de exposición de
Zeiss-Humprhey en la American Academy of Ophthalmology. Note los diferentes mapas: (superior iz-
quierdo) imagen HS; (superior derecho) imagen del ojo; (inferior izquierdo) mapa en código de colo-
res de las aberraciones totales; (inferior derecho) mapa en código de colores de las aberraciones de al-
to orden.

252
Capítulo 14: Entendiendo las Aberraciones Opticas del Ojo y los Principios de su Medición
Tecnologías Actuales para Optimizar
la Agudeza Visual a través de Cirugía
Refractiva
En esta sección describiremos el estado del
arte actual de las tecnologías de cirugía refractiva
que están siendo probadas y que probablemente esta-
rán disponibles en el futuro próximo. Explicaremos
las bases acerca de los actuales algoritmos de eleva-
ción en topografía corneal, como estos datos están
siendo "insertados" a los computadores de los láseres
junto con los datos de aberración, y como los láseres
utilizan esta información para guiar la ablación
personalizada utilizando un seguidor del ojo y tecno-
logía de disparo flotante. Por favor note que debido
a que este es un tema extenso y complejo y fuera del
propósito de este libro, no entraremos en detalles
específicos del proceso de ablación. Sin embargo
usted ciertamente obtendrá una "imagen general" de
las ultimas técnicas para cirugía refractiva.
Topografía Corneal y
Mapas de Elevación
En 1880 el oftalmólogo portugués Plácido
inventó lo que hoy en día conocemos como el disco
de Plácido(1). Desde ese tiempo ha habido una
enorme evolución en equipos para medir la forma de
la superficie corneal anterior. Después del invento de
Plácido, Javal y otros(31) adapto lentes de magnifica-
ción a los queratoscopios de manera que las imáge-
nes reflejadas pudieran se vistas en más detalle, pero
los instrumentos todavía eran cualitativos. Poco
después de esto, Gullstrand(31) adaptó técnicas foto-
gráficas al queratoscopio. Desde 1950 hasta 1970
muchos autores desarrollaron instrumentos cuantita-
tivos usando los discos de Plácido y cámaras fotográ-
ficas, y estos instrumentos llegaron a ser conocidos
generalmente como fotoqueratoscopios. El examen
tomaría varios días, sino semanas, ya que uno debía
esperar a que las fotografías fueran desarrolladas, y
luego de eso se hacían todos los cálculos de curva-
tura a mano, midiendo las distancias radiales de los
discos de Plácido uno por uno, en diferentes meridia-
nos, con una regla. En la década de 1980 este pano-
rama empezó a cambiar debido a que los microcom-
putadores empezaron a esparcirse y sus precios
disminuyeron en una forma rápida. Desde ese
momento, los algoritmos de computadores pudieron
hacer todo el proceso de medición. La cámara foto-
gráfica fue sustituida por cámaras CCD (del inglés
Charge Coupling Device), y las tarjetas llamadas
"frame grabbers", que llevan la imagen de la CCD a
la memoria del computador. Las mediciones manua-
les y tediosas de las imágenes de Plácido, podrían
ahora ser logradas por algoritmos procesadores de
imágenes (28) y así el proceso completo tomaría solo
unos pocos minutos. A medida que los computado-
res fueron volviéndose mas poderosos, este proceso
llego a ser cada vez mas rápido, y con la popularidad
de los monitores a color, se grafico el primer mapa de
alta resolución de la topografía corneal, sugerido ori-
ginalmente por Klyce(32) estos instrumentos son muy
populares actualmente y se han llegado a denominar
generalmente como VKS (videoqueratoscopios) o
topógrafos corneales.
Desde el comienzo de los VKS computariza-
dos, muchos autores han propuestos diferentes algo-
ritmos matemáticos para calcular las características
corneales. Es importante notar que hay muchos
parámetros que pueden ser calculados y que cada uno
de ellos tiene un significado diferente. Para hacer
nuestro punto claro, miremos a los diagramas en la
figura 13:
253

Figura 13. Diferentes descriptores para la superficie corneal,
cada uno con sus propias ventajas y desventajas para el diagnos-
tico corneal. Los mapas de curvatura (A y B) y el mapa refrac-
tivo (C) son particularmente útiles para la evaluación pre y post
operatoria, porque son proporcionales al poder corneal. Los des-
criptores D, E y F son todos mapas de elevación. Ellos miden la
"real" topografía de la cornea, comparada con un plano (D), una
pequeña esfera (E) y una gran esfera (F). Un análisis detallado
de las ventajas y desventajas de cada descriptor puede ser encon-
trado en los trabajos de Salmón (33) y Klein (34).
Para entender el significado de cada descrip-
tor debemos primero comprender las palabras de
óptica y geometría "poder refractivo" y "curvatura".
El poder refractivo esta relacionado con que tan
"fuerte" un componente óptico es. El poder refracti-
vo de un lente, por ejemplo, es la medida de que tan
fuerte el puede "desviar" el trayecto de la luz,
cambiando su dirección hacia adentro o hacia fuera
con respecto al eje óptico. Dos factores determinan
el poder refractivo de un lente: su curvatura y su
índice de refracción. La curvatura es un concepto
254
Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos
geométrico muy fácil de entender: sig-
nifica que tan rápido una superficie
esta cambiando su dirección tangen-
cial. Por ejemplo, la tierra tiene menos
curvatura que la luna, porque la luna
tiene un radio de curvatura menor.
Note que la curvatura es inversamente
proporcional al radio de curvatura, de
manera que entre mayor el radio,
menor la curvatura y viceversa. La
ecuación que describe el "poder refrac-
tivo" en términos de estos parámetros
es:
D = n-1 (7)
r
Donde D es el poder refractivo en
dioptrías cuando el radio de curvatura r es medido en
metros; n es el índice de refracción del medio, y para
la córnea el valor de 1.3376 es usualmente asumido
(35). El concepto de índice de refracción esta asoci-
ado con lo mucho que un medio desacelere la veloci-
dad de la luz, así su valor esta dado por la velocidad
de la luz en el vació (c=300.000 km/s) dividido por
la velocidad en el medio en consideración.
Dados estos conceptos básicos, podemos
afirmar que los descriptores A,B y C son buenas
medidas de la calidad óptica de la cornea. Difieren
uno de otro, pero todos serán útiles para indicar al
cirujano refractivo cuanto cambio en el poder de la
córnea va a obtener después de cirugía. A se deno-
mina el mapa axial y mide el poder utilizando el
radio relativo al eje geométrico de la cornea; B es el
mapa tangencial y mide el poder utilizando el radio
instantáneo de curvatura; D, E y F son variaciones de
mapas verdaderos de elevación y son descriptores
interesantes para las ablaciones corneales personali-
zadas, simplemente porque poseen "verdaderos"
datos topográficos, (tal y como los de una topografía
de un paisaje) que pueden ser utilizados por el láser
para calcular la profundidad de la ablación. Hablare-
mos mas acerca de esto en los siguientes párrafos.
Capítulo 14: Entendiendo las Aberraciones Opticas del Ojo y los Principios de su Medición
Láseres de Disparo Flotante y
Seguidores del Ojo
Antes de entrar en más detalle acerca de la
cirugía refractiva personalizada, debemos familiari-
zarnos con el estado del arte en la tecnología que
esta permitiendo una evolución rápida en este campo.
Como lo mencionamos antes, el primer excimer láser
para cirugía refractiva tenia un perfil de rayo simple
y simétrico y un diafragma para cambiar su tamaño
de disparo. Con estos tipos de láseres las aberracio-
nes que podrían ser corregidas a través de la cirugía
refractiva eran muy limitadas, y era útil básicamente
para ojos con corneas aproximadamente esféricas y
baja miopía, sin astigmatismo.
Los excimer láseres recientes, tales como el
Nidek EC-5.000 (36), tiene un sistema de entrega de
hendidura de barrido que puede tratar hasta 7.5 mm
de la córnea en miopía, y hasta 10 mm en hiperme-
tropía, utilizando una frecuencia de 10 a 40 Hz. Una
mayor área de ablación puede ser combinada con un
área menor (1.0 mm) en un diámetro de 10 mm de la
cornea.
Autores como Ronald Krueger (Summit-
Autonomous Custom Cornea) aseguran que una
ablación personalizada basada en el frente de onda
efectiva requiere pequeños haces gaussianos con dis-
paros flotantes(37). En esencia Krueger afirma que
los pequeños haces gaussianos permiten un perfil de
ablación muy suave, lo cual directamente afecta la
agudeza visual postquirúrgica. El otro aspecto para
considerar es el tamaño del disparo. Si tenemos un
topógrafo corneal de alta resolución y un analizador
de frente de onda, el tamaño del haz de láser debe ser
proporcional a esa resolución. Cálculos matemáticos
aun no publicados(37) muestran que para corregir
hasta las aberraciones de cuarto orden se necesita un
tamaño del disparo menor de 1 mm, y por lo tanto los
láseres con perfiles de haces mayores fallaran en la
corrección de las aberraciones de alto orden comu-
nes, como el coma y la aberración esférica. Estudios
con un haz de 2 mm han mostrado pobre desem-
peño(38).
Debido a los movimientos constantes invo-
luntarios del ojo (llamados movimientos sacádicos )
es necesario corregir la posición del ojo para aplicar
el disparo con alta precisión. Hay básicamente dos
tipos de sistemas seguidores del ojo en el mercado:
los sistemas basados en CCD y los sistemas de
Radar. Los sistemas basados en CCD trabajan con
algoritmos procesadores de imágenes para encontrar
la posición del ojo y enviar una retroalimentación a
un espejo con micromotores; tienen frecuencias de
seguimiento que están limitadas por la frecuencia del
CCD y cuyo rango va de 30 a 300 Hz. Los sistemas
basados en radar trabajan con una luz de láser
retroreflejada y pueden obtener aun mayores fre-
cuencias (37).
Algoritmos para Ablaciones
Personalizadas
Con los avances en el láser y en la tecnolo-
gía de seguimiento del ojo, la cirugías personalizadas
con la meta de maximizar la agudeza visual basado
en los datos de un paciente especifico, esta dejando
de ser una posibilidad de ciencia ficción. Reciente-
mente, con los avances de los sensores HS para los
ojos humanos, estamos aun mas cerca de esta tecno-
logía. Los autores han desarrollado algoritmos para
calcular la cantidad exacta de tejido corneal que
debe ser ablacionado en cada punto de la superficie
para obtener la mas alta calidad de visión, esto es,
para eliminar las aberraciones de bajo y alto orden.
Stanley Klein(40), Jim Schwiengerling y Robert
Snayder(41) han descritos algoritmos muy interesan-
tes para ablaciones corneales basados en los datos de
VKS y HS. La idea básica detrás de estos algoritmos
es que con los datos de VKS tenemos información de
la elevación corneal y con los datos del HS, tenemos
los datos de aberración, por lo tanto es posible
calcular el perfil exacto de la superficie corneal que
minimizaría las aberraciones ópticas. Con esta infor-
mación a la mano para cualquier ojo medido, cual
seria el perfil de ablación? Esa es la pregunta que
estos algoritmos intentan responder.
Una Mirada hacia el Futuro de la
Cirugía Refractiva
En esta sección haremos un comentario
breve con referencia acerca de ciertos aspectos que,
en nuestro punto de vista, deben ser considerados
para maximizar la eficiencia de la cirugía refractiva.
255

Simulación de los Resultados de
Cirugía Refractiva
La mayoría de la gente a quien se le ha prac-
ticado cirugía refractiva no tenían realmente una
noción precisa de cuanta mejoría podrían obtener de
la cirugía. Probablemente tenían que tomar una
decisión basados en la experiencia de otras personas
y en la opinión de su propio oftalmólogo. De hecho,
esta es probablemente la pregunta mas importante
cuando un candidato esta pensando en tomar la
decisión. Ahora, con la óptica adaptativa, hay una
forma de mostrar realmente al paciente los beneficios
de la corrección de las aberraciones de bajo y alto
orden.
Como hemos visto en la sección (2), los sen-
sores de Hartmann-Shack habían sido originalmente
utilizados para usarlos en los componentes de los te-
lescopios astronómicos para óptica adaptativa (42).
En astronomía el sensor HS esta usualmente vincula-
do a un computador que envía información práctica-
mente de tiempo real a un espejo deformable, y
luego la superficie del espejo es moldeada para la
corrección de la aberración. Este proceso de tiempo
real es llamado un sistema de óptica adaptativa
"de asa cerrada" porque el proceso de medición-
corrección de las aberraciones es prácticamente
instantáneo. Basado en esta idea algunos autores han
utilizado sistemas de asa cerrada para simular los
resultados de la cirugía refractiva(43) de manera
que el sujeto puede experimentar la visión supernor-
mal (27,44). Esta es ciertamente una de las mas inte-
resantes aplicaciones de las tecnologías que hasta
ahora hemos discutido, y ciertamente cambiara la
forma en que los oftalmólogos y los pacientes llegan
a la decisión de realizar o no una cirugía refractiva.
La Necesidad de Modelos de Cirugía
Refractiva Mejores
Otro aspecto interesante es la discusión acer-
ca de mejores modelos computarizados de cirugía re-
fractiva, recientemente discutido por Cynthia
Roberts. Modelos mejores de cirugía refractiva aun
están pendientes de ser desarrollados para que las ci-
rugías personalizadas lleguen a ser realmente efecti-
vas. Los algoritmos de ablación actuales son optimi-
zados para la respuesta de la población promedio.
256
Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos
Sin embargo la personalización requiere la predic-
ción de la respuesta corneal individual mas que de la
promedio. Cynthia Roberts y colaboradores han de-
sarrollado un modelo para las consecuencias biome-
cánicas de la cirugía refractiva con láser(45) y espera-
mos que este modelo ayude a entender como los
aspectos fisiológicos individuales influencian en el
resultado de la cirugía refractiva. Si entendemos
estos aspectos, entonces seremos capaces de diseñar
algoritmos que tomen en cuenta los datos fisiológi-
cos personales y de forma precisa predigan las abla-
ciones optimas.
Limitaciones Fisiológicas a la Agudeza
Visual
Aunque la mayoría de las personas en la
comunidad de cirugía refractiva muestran entusias-
mo con las posibilidades de visión supernormal,
debemos considerar las limitaciones fisiológicas del
ojo. No importa que tan bien podamos medir y
corregir las aberraciones de bajo y alto orden, existe
una clara limitación impuesta por las dimensiones y
la configuración de los fotorreceptores humanos. La
región de la retina donde se forman las imágenes es
la foveola, un disco de aproximadamente 0.35 mm.
En la foveola los conos están muy juntos y tienen un
diámetro promedio de 2µm. Así como el numero y
tamaño de celdas fotosensibles en una cámara de
CCD impone la limitación a la resolución de la
cámara, también lo hace el numero y tamaño de los
conos en nuestros ojos. Ver con mayor agudeza
esencialmente significa ver mas detalles a una mayor
distancia. Es fácil de entender por simples principios
de formación de la imagen de óptica geométrica, que
los objetos mas pequeños en nuestro mundo exterior
formaran imágenes mas pequeñas en la retina. La
pregunta es: que tan pequeña puede ser una imagen
formada en la retina para poder aun ser interpretada?
Si ella llega a ser muy pequeña será inevitablemente
interpretada como un punto. Asumiendo parámetros
de modelos de ojos (véase figura 14) un calculo
simple puede ser hecho para mostrar que la agudeza
visual esta limitada en la retina a alrededor de 20/8
pero hay ciertamente muchos otros aspectos que
tienen que ser considerados en una forma individual,
tales como la densidad de receptores (46).
Capítulo 14: Entendiendo las Aberraciones Opticas del Ojo y los Principios de su Medición
Considerando la Ciclotorsión
Otro asunto interesante que creemos que
vale la pena, es la consideración de los factores de
ciclotorsión en los procedimientos de cirugía refrac-
tiva. La mayoría de los exámenes oculares pre y post
quirúrgicos se realizan en la posición vertical de la
cabeza. Nuestra pregunta es: que tan importantes son
los movimientos de ciclotorsión del ojo y de mala
alineación de la cabeza en casos de cirugía refractiva
para astigmatismos medios a altos?
Para responder esta pregunta haremos
algunos cálculos teóricos. Supongamos que hay un
paciente con 4D de astigmatismo con la regla (40D
(8.43 mm de radio) en el meridiano horizontal y 44D
(7.67mm de radio) en el meridiano vertical) a quien
se le practica cirugía refractiva con un error acumu-
lado de Angulo de meridiano de 5 dioptrias causado
por la ciclotorsión y 5 grados más causados por mala
alineación de la cabeza. En aras de la simplicidad,
describamos cada hemimeridiano como un círculo de
ecuación:
(8)
Donde y representa la elevación y x representa la
distancia radial a lo largo del meridiano. Ya que
tenemos un ojo astigmático, cada hemimeridiano
tiene un diferente radio (r) que puede ser calculado
por la siguiente formula:
(9)
Donde r es el radio de curvatura del meridi-
ano en el Angulo Θ , rh es el radio horizontal de cur-
vatura, y rv es el radio vertical de curvatura.
Supongamos que el procedimiento refractivo simple
seria ablacionar la córnea de manera que se aplane el
meridiano mas curvo, esto es el meridiano vertical.
Sabemos que el radio correcto de curvatura en el
meridiano vertical seria 8.43 mm. Cálculos
geométricos simples nos muestran que, para una dis-
tancia radial de 1.0 mm del ápex de la córnea (lo cual
significa los dos milímetros centrales de la cornea)
hasta un error de 0.2 D puede ocurrir. Aunque teóri-
co, estos cálculos simples muestran que la alineación
de la cabeza y la ciclotorsión son aspectos impor-
tantes en las ablaciones personalizadas, ya que la pre-
cisión de todos los instrumentos incluidos es mucho
mas alta que 0.2D.
Eficacia del Sensor de Hartmann-Shack
En una póster recientemente presentado en
una reunión europea de óptica adaptativa(47) mostra-
mos que es importante considerar la optimización del
diseño óptico cuando se utilizan sensores HS para
medir las aberraciones ópticas del ojo. Debido a que
el sensor HS fue concebido originalmente para la
aplicación en astronomía y las aberraciones en este
campo difieren de las de los ojos humanos, creemos
que se deben hacer algunos estudios en este sentido.
Hemos desarrollado simulaciones de patrones de HS
para datos de topografías corneales reales y artificia-
les de ojos con astigmatismo, queratocono, y corneas
con curvatura uniforme, todas estas vinculadas a un
modelo ocular de Le Grand (31) (ver figura 14). El
principio básico de la simulación de HS usando
trazado de rayos puede ser visto en la figura 15.
Las ilustraciones de patrones de HS simula-
dos obtenidos en 3 casos interesantes se aprecian en
la figura 16. En general notamos que para los ojos
con pocas irregularidades corneales (corneas
"suaves") los puntos tienen una distribución más bien
regular; por otro lado para ojos con alto astigmatis-
mo, queratocono u otras irregularidades corneales
severas (tales como post operatorio de queratotomía
radial), hay una superposición de los puntos del HS.
257
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos

Figura 14. Parámetros del modelo de ojo de Le Grand. Nuestro modelo de ojo es una esfera de 12 mm de radio con una refracción
de acuerdo a los siguientes parámetros: distancia entre la superficie posterior de la córnea y la superficie anterior del cristalino
(3.05 mm), espesor del cristalino (4.00 mm), distancia entre la superficie posterior del cristalino y la fovea (16.53 mm), radio de
curvatura anterior del cristalino (ra = 10.2 mm), radio posterior de curvatura del cristalino (rp= 6.0 mm), índice de refracción del cris-
talino (nc= 1.42), índice de refracción del humor vítreo (nvh= 1.336), diámetro de la fovea (0.01 mm). El cristalino aquí se con-
sidera acomodado y tiene una forma constante. Nuestras corneas reales están posicionadas de tal manera que la distancia entre la
superficie corneal posterior y la fovea es siempre 24.13 mm, y la superficie posterior de la córnea se considera con un radio constante
de curvatura de 6.5 mm. El tamaño de la pupila es de 4 mm en todos los casos.

Figura 15. Diagrama de el trazado de rayos para generar la imagen del patrón HS. Comenzamos tomando muestras de pixeles del
CCD (480 x 640) y realizando un trazado de rayos hacia atrás desde el plano CCD hacia la cornea. V1, V2 y V3 representan los vec-
tores en cada estado de refracción. Los rayos se refractan en el conjunto de microlentes luego en la córnea y finalmente alcanzan la
retina. Si caen dentro de la fovea (un disco de 10 µm) se le llama un "rayo bueno", de otra forma se le llama un "rayo malo".

258
Capítulo 14: Entendiendo las Aberraciones Opticas del Ojo y los Principios de su Medición

Figura 16. Ejemplos de simulaciones de HS para una córnea regular (arriba) y una córnea astigmática (abajo). (arriba a la izquier-
da) simulación del patrón de Hartmann-Shack para una córnea regular; note la distribución uniforme de los puntos; (arriba en el medio)
corte semimeridiano de elevación de una córnea regular; note que la curva es suave y no hay irregularidades focales; (abajo a la izquier-
da) patrón de HS para un ojo astigmático; note que los puntos están mas cercanos donde la curvatura corneal es mas marcada y mas
lejanos en las regiones menos curvas; (abajo en el medio) la curva azul representa el meridiano mas plano y la curva roja representa el
meridiano con mas alta curvatura, (abajo a la derecha) mapa de curvatura de un ojo astigmático, mostrando la imagen en "reloj de
arena" de acuerdo con el patrón de HS y el corte meridional.

Nuestros patrones de HS están de acuerdo
con los datos de elevación corneal y para la mayoría
de los casos de corneas regulares ("suaves"), peque-
ños y medianos astigmatismos, no hubo superposi-
ción de puntos (figura 17). Pero para casos de
severo queratocono (simulado), observamos super-
posición (ver figura 17). Otros tipos de irregularida-
des deben ser investigados tales como post catarata,
post queratotomía radial y post queratoplastia.
Creemos que habrá superposición para estos tipos de
corneas irregulares.
En la figura 17 podemos ver ejemplos de
patrones de HS obtenidos para corneas artificiales
generadas usando elipsoides y esferas de diferentes
tamaños y parámetros. Es importante notar como los
patrones de HS varían con pequeños cambios en los
parámetros tales como el radio de curvatura, la
distancia del plano de la imagen de HS a la entrada

259
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos

Figura 17. Patrones de HS generados para corneas simuladas. (A) esfera de radio de 8 mm, (B) queratocono descentrado (a la izquier-
da) con radio local de 5 mm sobre una elipsoide altamente astigmática (a:= 7 mm, b:= 5 mm, c:= 8 mm), mostrando el casos de super-
posición (a la izquierda) cuando la superficie esta fuera de eje; (c) elipsoide altamente astigmática (a:= 8 mm, b:= 5 mm, c:= 7.5 mm),
mostrando la alta distorsión de los patrones HS.

de la pupila, el numero y tamaño de los microlentes,
la resolución y escala de la CCD entre otros.
Nuestro objetivo aquí es mostrar una visión cualitati-
va de cómo estos parámetros afectan los patrones de
HS. Deben realizarse trabajos adicionales para cuan-
tificar estos factores, y posiblemente sugerir configu-
raciones del sensor HS que generaran menos super-
posición en casos de corneas altamente distorsiona-
das.
Hemos encontrado que los sistemas de
sensores HS actuales usados para la medición de las
aberraciones oculares pueden originar superposición
de puntos en ciertos casos de altas irregularidades
corneales. Esto ocurre debido a que las pendientes
corneales en varios puntos varían rápidamente,
causando que la refracción de ciertas regiones difie-
ra considerablemente de la de las regiones vecinas.
Cuando esto ocurre la técnica de procesamiento de
imágenes para recuperar la información de los
centroides es desafiada. Nuestros hallazgos sugieren
que se requiere mayor investigación en el sistema
HS, sus componentes ópticos, sus distancias y di-
mensiones asociadas, para obtener el mejor diseño
óptico para tal equipo. Estudios adicionales deberían
simular diferentes materiales ópticos y diagramas óp-
ticos para manejar las corneas muy irregulares. El
resultado de tales estudios permitirá a los producto-
res y a los laboratorios construir mejores sistemas de
medición de frente de onda para el ojo. Esto a su vez
contribuirá ciertamente a unas cirugías refractivas
mas precisas, ya que los algoritmos de ablación
corneal utilizan datos provenientes de esas medicio-
nes (40,41).
REFERENCIAS
1. Placido, A., Novo Instrumento de Exploração da
Cornea, Periodico d’Oftalmológica Practica, Lisboa,
1880;5:27-30.
2. Mammone, R. J., Gersten, M., Gormley,D. J., Koplin
,R. S., Lubkin,V. L., 3D Corneal Modeling System, IEEE
Trans. Biomedical Eng, 1990;37:66-73.
3. Mandell, R. B.,St Helen R., Mathematical Model of the
Corneal Contour, Brit. J. Physiol. Optics., 1971;26:183-
197.

260
Capítulo 14: Entendiendo las Aberraciones Opticas del Ojo y los Principios de su Medición
4. Doss, James D., Hutson, Richard L., Rowsey, J., Brown,
R., Method for Calculation of Corneal Profile and Power
Distribution, Arch Ofthalmol, 1981;99:1261-1265.
5. Wang, J., Rice, D.A., Klyce, S.D., A New
Reconstruction Algorithm for Improvement of Corneal
Topographical Analysis, Refract. Corneal
Surg.1989;5:379-387.
6. van Saarlos, Paul P., Constable, Ian J., Improved
Method for Calculation of Corneal Topography for Any
Photokeratoscope Geometry, American Academy of
Optometry, 1991;68:960-965.
7. Mandell, Robert B., The Enigma of the Corneal
Contour, CLAO J, 1992;18:267-273.
8. Halstead, Mark A.,Barsky, Brian A. , Klein, Stanley A.,
Mandell, R. B.,Geometric Modeling of the Cornea Using
Videokeratography, Mathematical Methods for Curves
and Surfaces,1995;213-223.
9. Halstead, Mark A.,Barsky, Brian A. , Klein, Stanley A.,
Mandell, R. B. "A Spline Surface Algorithm for
Reconstruction of Corneal Topography from a
Videokeratographic Reflection Pattern". Optometry and
Vision Science. 1995;72:821-827.
10. Klein, S. A., (1997). Corneal topography algorithm
that avoids the skew ray ambiguity and the skew ray error,
Optometry and Vision Science, vol. 74, 11: 945-962.
11. Campbell FW, Robson JG, High speed infrared
optometer, J. Opt. Soc. Am., 1959;49:268-272.
12. Charman WN, A pioneering instrument: the Collin’s
electronic refractionometer, Opthalmol. Opt.,
1976;16:345.
13. Cornsweet TN, Crane HD, Servo-controlled infrared
optometer, J. Opt. Soc. Am., 1976;60:1-35.
14. Liang J, Grimm B, Goelz S, Bille JF, Objective meas-
urement of wave aberrations of the human eye with the use
of a Hartmann-Shack wave-front sensor. J. Opt. Soc. Am.,
Vol. 14, No. 11/ July, 1994: 1949-1957.
15. Shack RV, Platt BC, Production and use of a lenticular
Hartmann screen, Optical Sciences Center, University of
Arizona, Tucson, Spring Meeting, Optical Society of
America, 1971: 656.
16. Hartmann J, Bemerkungen uber den bau und Die
Justirung von Spektrographen, Z Instrumentenkd,
1900;20:47.
17. Thibos LN, Principles of Hartmann-Shack
Aberrometry, Journal of Refractive Surgery, Vol. 16,
September/October 2000, 540-545.
18. Tscherning M, Die monochromatischen aberrationen
des menschlichen auges, Z Psychol Physol Sinne 1894;6:
456-471.
19. Howland B, Use of crossed cylinder lens in photo-
graphic lens evaluation, Appl Optics 1960;7:1587-1588.
20. Howland HC, Howland B, A subjective method for
measurement of chromatic aberrations of the eye, J Opt
Soc Am 1977; 67:1508-1518.
21. Born, M., Principles of Optics, Pergamon Press,1975:
464-466.
22. Noll R, Zernike polynomials and atmosferic turbu-
lence, J Opt Soc Am 1976; 66, 3, 207-211.
23. Walsh G, Charman WN, Howland HC, Objective
techique for the determination of monochromatic aberra-
tions of the human eye, J Opt Soc Am A1984;1:987-992.
24. Babcock HW, The possibility of compensating astro-
nomical seeing, Publ Astron Soc Pac, 65, 229, 1953.
25. Malbet F, Shao M, Yu J, Active optics and coronogra-
phy with the Hubble Space Telescope, SPIE Symposium
in Astronomical Telescopes &Instrumentation for the 21st
Century, 1994, 13-18.
26. Liang J, Willliams DR, (1997b), Aberrations and reti-
nal image quality of the normal human eye. J. Opt. Soc.
Am., Vol. 14, No. 11/ November, 2873-2883.
27. Liang J, Williams DR, Miller DT, Supernormal vision
and high-resolution retinal imaging through adaptive
optics, J. Opt. Soc. Am., (1997a)Vol. 14, No. 11/
November, 2884-2892.
28. Gonzales RC, Woods RE, Digital Image Processing,
Addison-Wesley,1992.
29. DeVries PL, A first course in computational physics,
John Willey & Sons, Inc., 1994.
261

30. Press WH, Flannery BP, Teukolsky SA, Vetterling WT,
Numerical recipes in pascal – the art of scientific comput-
ing, Cambridge University Press, 1989.
31. Le Grand Y, El Hage SG, Physiological Optics,
Springer Series in Optical Sciences, Vol. 13, 1980.
32. Klyce, S.D., Computer-Assisted Corneal Topography,
High Resolution Graphics Presentation and Analyses of
Keratoscopy, Invest. Ofthalmol.Vis. Sci.,1984;25:426-
435.
33. Salmon, T.O., Horner, DG, Comparison of Elevation,
Curvature, and Power Descriptors for Corneal
Topographic Mapping, Optometry and Vision Science,
1995; 72: 800-808.
34. Klein SA, Mandell RB, Shape and refractive powers
in corneal topography, Invest Ophthalmol Vis Sci
1995;36:2096-2109.
35. Hermann Von Helmholtz, Ed. by James P.C. Southall,
Helmholtz's Treatise on Physiological Optics, July 2000.
36. MacRae S, Fujieda M, Slit skiascopic-guided ablation
using the Nidek laser, Journal of Refract. Surg., 2000,Vol
16, 5:576-579.
37. Krueger R, Technology requirements for Summit-
Autonomous CustomCornea, Journal of Refract. Surg.,
2000,Vol 16, 5: 592-601.
38. Campin JA, Pettit GH, Gray GP, Required laser beam
resolution and PRK system configuration for custom high
fidelity corneal shaping, Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;
38(suppl): S538.
40. Klein SA, Optimal corneal ablations for eye with arbi-
trary Hartmann-Shack aberrations, J Opt Soc A, 1998, Vol
15,9:2580-2588.
41. Schwiegerling J, Snyder RW, Custom photorefractive
keratectomy ablations for the correction of spherical and
cylindrical refractive error and higher-order aberration, J.
Opt. Soc. Am. A/ Vol. 15, No. 9, September 1998, 2572-
2579.
42. Tyson RK, Principles of adaptive optics, Academic
Press, 1998.
262
Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos
43. Bille JF, Preoperative simulations of outcomes using
adaptive optics, Journal of Refract. Surg., 2000,Vol 16, 5:
602-607.
44. Williams D, Yoon GY, Porter J, Guirao A, Visual ben-
efits of correcting higher order aberrations of the eye,
Journal of Refract. Surg., 2000,Vol 16, 5: 554-559.
45. Roberts C, Future challenges to aberration free abla-
tive procedures, Journal of Refract. Surg., 2000,Vol 16, 5:
623-629.
46. Applegate RA, Limits to vision: can we do better than
nature?, Journal of Refract. Surg., 2000,Vol 16, 5: 547-
551.
47. Carvalho LAV, Castro JC, Schor P, Chamon W, A soft-
ware simmulation of Hartmann-Schack patterns for real
corneas, International Symposium: Adaptive Optics: from
telescopes to the human eye, Murcia, Spain, November
13-14, 2000.
_____________________
L. A. Carvalho, MD.
Instituto de Física de São Carlos
(IFSC - USP), Brasil
lavcf@ifsc.sc.usp.br
J. C. Castro, MD.
Instituto de Física de São Carlos
(IFSC - USP), Brasil
lavcf@ifsc.sc.usp.br
W. Chamon, MD.
Escola Paulista de Medicina (EPM),
Universidade Federal de São Paulo, Brasil
P. Schor, MD.
Escola Paulista de Medicina (EPM),
Universidade Federal de São Paulo, Brasil
L. A. V. Carvalho, Ph.D.
Instituto de Ciências Matemáticas e de
Computação de São Carlos (ICMC-USP), Brasil
Capítulo 14: Entendiendo las Aberraciones Opticas del Ojo y los Principios de su Medición

Los autores no tienen interés financiero en

los productos o marcas presentados en este capitulo.

Información acerca de los autores:

Luis Alberto Carvalho, PhD graduado en física en la

universidad de São Paulo, Brasil, donde también re-
cibió su PhD. El también dirige investigaciones co-
mo profesor visitante en la universidad de California
–Berkelet, Estados Unidos.

Jarbas Caíado Castro, PhD, se graduado de física en

la universidad de São Paulo, Brasil, hizo su PhD en
el Massachussets Institute of Technology, Boston,
Estados Unidos y es profesor de tiempo completo en
el instituto de física de la Universidad de São Paulo,
Brasil.

Wallace Chamon, PhD, MD, graduado de oftalmolo-

gía de la universidad de São Paulo, Brasil, llevo a ca-
bo su PhD en la Escola Paulista de Medicina, y hoy
es responsable de la división de cirugía refractiva en
esa escuela. Ha sido un fellowship y científico visi-
tante del Johns Hopkins University Estados Unidos y
es editor asociado del Journal of Refractive Surgery.

Paulo Schor, PhD, MD graduado de oftalmología de

la universidad de São Paulo, Brasil, llevo a cabo su
PhD en la Escola Paulista de Medicina, y hoy es res-
ponsable de la división de bioingeniería de esa escue-
la. Ha sido un fellowship y científico visitante en el
Massachussets Institute of Technology, y la universi-
dad de Harvard, Boston, Estados Unidos.

Luiz Antonio Vieira de Carvalho, PhD, graduado en

matemáticas de la universidad Julio Mesquita Filho,
Brasil, Realizo su PhD en la universidad de Brown,
Estados Unidos en matemáticas aplicadas, y es pro-
fesor de tiempo completo de la universidad de São
Paulo, Brasil.

263
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos

264
Capítulo 15
DIFERENCIAS ENTRE VARIOS
SISTEMAS DE ABERROMETRIA

Dr. Ronald R. Krueger

La ablación personalizada es un tema muy

amplio. Puede referirse a un tratamiento de la córnea
que no depende de los recientes avances tecnológi-
cos: ocurre una personalización orientada por el ci-
rujano, por ejemplo, si el cirujano decide tratar una
pequeña zona para corregir una isla central que se ha
desarrollado luego de una corrección con láser.
El significado implícito de la ablación perso-
nalizada hoy no incluye los recientes avances. La
ablación personalizada puede ser guiada por topogra-
fía, y más recientemente por análisis del frente de on-
da. La personalización guiada por frente de onda
será el método más exitoso de ablación corneal en
el futuro. La mayoría de las compañías en la indus-
tria de la corrección de visión están enfocando sus re-
cursos en esta tecnología debido a que promete sumi-
nistrar toda la información necesaria para realizar un
tratamiento de láser personalizado
Figura 1. Incapacidad de corregir aberraciones con el trata-
ANALISIS DE FRENTE DE ONDA miento de un láser de haz ancho. Preoperatorio

Realizando un Mapa del Perfil Esta vista conceptual muestra una córnea donde está
indicado el Lasik para miopía, la cual tiene además una aberra-
de todo el Ojo ción local. La mayoría de la luz que pasa a través de la córnea es
enfocada en el frente (flecha verde) de la mácula (M), indicando
Los equipos de análisis de frente de onda nos una refracción miópica. La luz que pasa a través de una área mas
permiten tener una nueva y objetiva forma de evaluar curva de la córnea (flecha blanca) se enfoca a un mas adelante
el perfil de la refracción y de los defectos de alto or- en el ojo (flecha amarilla). Aberraciones pequeñas como esta
den del ojo tales como el coma y la aberración esfé- pueden también existir dentro del ojo en cualquier tejido o me-
dio entre la córnea y la mácula. (Representación artística de la
rica. Mientras que la topografía corneal nos permite
colección de ilustraciones médicas de Highlights of Ophthalmo-
realizar un mapa de la superficie corneal, el análi- logy).
sis de frente de onda hace posible construir un
mapa del ojo completo.
El análisis de frente de onda es un método
más sofisticado para definir las aberraciones que el
cirujano esta intentando corregir por medio de la ci-
rugía refractiva (Figuras 1,2,3). Hasta el momento la
base para el diagnóstico había sido esencialmente la
topografía corneal.

265
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
Figura 2. Incapacidad de corregir aberraciones con el trata-
miento de un láser de haz ancho. Aplicación
El Excimer láser de haz ancho (L) trata una gran área
de la córnea sin tener en cuenta los requerimientos especiales
para el tratamiento personalizado a una aberración focal (flecha
blanca). Por esta razón, la aberración no es eliminada, dando un
resultado refractivo que teóricamente no es óptimo. Colgajo cor-
neal levantado para el procedimiento Lasik (F). (Representación
artística de la colección de ilustraciones médicas de Highlights
of Ophthalmology).
Desarrollo de la Tecnología de
Frente de Onda
Diferentes Métodos Disponibles
La tecnología de frente de onda se originó de
dos principales fuentes hace más de cien años. Un fí-
sico llamado Hartmann desarrolló los principios de
medir subjetivamente las aberraciones ópticas de una
manera reproducible. Este sistema fue más tarde de-
sarrollado en lo que se conoció como el equipo ana-
lizador de frente de onda Hartmann-Shack, el cual es
266
Figura 3. Aberrometría tipo 1 – evaluación de frente de on-
da – concepto de aberrometría reflectiva "de salida" (siste-
ma Shack-Hartmann)
Mas que una refracción promedio tomada a lo largo de
la córnea, el análisis de frente de onda mide la refracción en ca-
da área de la córnea. Esto es logrado analizando y registrando la
luz que es reflejada desde la mácula y se refracta hacia fuera del
ojo a través de cada parte de la córnea y el cristalino. Primero,
un pequeño haz de láser de baja energía (1- rojo) se dirige hacia
el ojo. La luz es luego reflejada (2- verde) desde la mácula (M),
con alguna parte de ella dirigida de regreso a través de la pupila
y de la córnea como un frente de onda. Esta luz reflejada desde
la mácula es analizada en cuanto a como refractivamente emana
a través de cada parte de la córnea. En este ejemplo simplifica-
do, una aberración focal en la córnea (3) causa que esta luz re-
flejada se desvíe (rayos amarillos) en comparación a la luz ema-
nada a través del resto de la córnea. La luz luego pasa a través
de una serie de pequeños lentes (conjunto de microlentes – 4) el
cual define la desviación de los puntos enfocados con respecto a
su posición ideal. El patrón de frente de onda, con las desviacio-
nes determinadas por las aberraciones, es registrado (5, note el
área de aberración). Esta información puede ser utilizada para
tratar áreas focales de la córnea con un láser de pequeño disparo
para dar una corrección refractiva general óptima (Representa-
ción artística de la colección de ilustraciones médicas de High-
lights of Ophthalmology).
usado por la mayoría de los fabricantes hoy en día
(Figura 3). Tscherning, un oftalmólogo que trabaja-
ba hacia el final de 1800, diseñó otro método para
efectuar el mapeo del frente de onda. El método de
Tscherning fue desarrollado adicionalmente por
Capítulo 15: Diferencias Entre Varios Sistemas de Aberrometría
Howland y Howland en los años 1970 y más recien-
temente, Theo Seiler modificó este método para uso
clínico, el cual fue adoptado por dos compañías fa-
bricantes alemanas (Figura 4). El principio de Ts-
cherning es también utilizado en un método de traza-
do retiniano aplicado con la tecnología Tracey.
Un tercer método es usado por el grupo de la
universidad de Emory en Atlanta (Estados Unidos).
Su método incluye un refractómetro espacialmente
Figura 4. Aberrometría tipo 2 – evaluación de frente de on-
da – concepto de la aberrometría de la "imagen retiniana"
(sistema de Tscherning)
Con el sensor de frente de onda de imagen retiniana,
la luz de láser (L) en forma de una rejilla (B) pasa a través de un
lente del aberroscopio (A) y el patrón del láser se proyecta en la
retina (G). Cualquier desviación de la forma ideal se computa
para calcular el perfil de aberraciones por trazado de rayos. En
el ejemplo simplificado mostrado, una aberración en la córnea
(flecha blanca) causa una dirección alterada de la refracción de
la luz de láser hacia la retina. La desviación resultante en el pa-
trón de rejilla puede ser vista (C), y es registrada. Esta informa-
ción puede ser usada para tratar áreas focales con láseres de pe-
queño disparo para lograr una corrección refractiva general mas
optima (Representación artística de la colección de ilustracio-
nes médicas de Highlights of Ophthalmology).
resuelto el cual evalúa el perfil del frente de onda so-
licitando la respuesta subjetiva del paciente a una se-
rie de rayos de luz que ingresan al ojo (Figura 5).
Otro método de análisis de frente de onda, que esta
usando Nidek, opera mas por principios retinoscópi-
cos (Figura 6).
Figura 5. Aberrometría tipo 3 - evaluación del frente de on-
da – concepto de aberrometría de "entrada" ajustable (Re-
fractómetro Espacialmente Resuelto).
La aberrometría ajustable de entrada incluye el regis-
tro de los rayos entrantes de luz, los cuales son manualmente di-
rigidos por el paciente para definir el frente de onda requerido
para cancelar las aberraciones oculares. En el ejemplo simplifi-
cado mostrado, el paciente dirige el punto de luz (A) presentado
en varias localizaciones a través de la córnea, hacia su mácula
(M). En una área de aberración (flecha blanca) el paciente sub-
jetivamente redirige la fuente puntual de luz (B), compensando
la aberración, de manera que la luz alcance la mácula. Regis-
trando estas desviaciones presentes se origina un patrón de fren-
te de onda a nivel de la córnea para tratar en forma personaliza-
da cada parte de la córnea, con el fin de lograr un resultado ge-
neral mas óptimo. (Representación artística de la colección de
ilustraciones médicas de Highlights of Ophthalmology).
267
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
Figura 6. Aberrometría tipo 4 – evaluación del frente de on-
da – concepto de aberrometría de "doble paso" (instrumen-
to OPD Scan).
Una hendidura de luz es dirigida al ojo a lo largo de un
meridiano dado. El tiempo y la rata de barrido de la luz refleja-
da puede ser determinada por fotodetectores para determinar las
aberraciones de frente de onda a lo largo de ese meridiano. Múl-
tiples meridianos son barridos para analizar el área completa de
la entrada de la pupila.
Los Mecanismos de los Instrumentos
de Análisis de Frente de Onda
La luz que ingresa y sale del ojo debe hacer-
lo a través de múltiples estructuras como el vítreo, el
cristalino y las superficies anterior y posterior de la
córnea. Las aberraciones en el interior del ojo pue-
den afectar el paso de la luz. Finalmente, evaluando
desde donde es emitida la luz al salir del ojo en rela-
ción con la córnea, permite al oftalmólogo predecir el
cambio en la forma corneal necesario para dar al pa-
ciente el perfecto enfoque (Figura 3).
Los equipos de análisis de frente de onda
pueden ser categorizados en cuatro grupos. Con los
análisis de frente de onda "saliente", el frente de on-
da es definido por una luz láser reflejada en la fo-
268
vea, que sale del ojo. Los sistemas Hartmann-Shack
representados por Alcon, Visx, Bausch & Lomb, Me-
ditec y Topcon están todos basados en esta forma
de análisis de frente de onda (Figura 3). El sistema
de Tscherning, llamado así en honor al prominente
oftalmólogo de finales de 1800, se basa en un aná-
lisis del frente de onda de una "imagen retiniana"
(Figura 4). El sistema Tscherning incluye una rejilla
de energía láser dirigida hacia el interior del ojo. La
manera en que la rejilla se desvía cuando entra al ojo
y hace su imagen en la retina, define el patrón del
frente de onda. Este sistema utiliza la retina para ob-
tener el patrón del frente de onda. Ha sido populari-
zado por los esfuerzos del doctor Theo Seiler, quien
introdujo la tecnología a dos compañías alemanas,
Wavelight y Schwind. El método de trazado de rayos
retinianos Tracey envía secuencialmente un rayo a la
vez el cual es enfocado en la retina de una forma rá-
pida (menor de 10 milisegundos). El tercer método
es una forma ajustable de determinar el patrón del
frente de onda de ingreso (Figura 5), el mide los ra-
yos de luz que están entrando, siendo manualmente
ajustado por el paciente para lograr un enfoque cen-
tral en la retina. El Refractómetro Espacialmente Re-
suelto usa este mecanismo (Figura 5). El método fi-
nal emplea un método de doble paso (ingreso y sali-
da) para analizar el frente de onda por medio de una
hendidura, utilizando principios retinoscópicos. El
equipo Nidek OPD usa este mecanismo (Figura 6).
Beneficios del Análisis de Frente de
Onda
Probablemente la mejor analogía al desarro-
llo de la tecnología del frente de onda se relaciona
con los días tempranos de la queratotomía radial en
cirugía refractiva. En ese punto, antes de la época de
la topografía corneal, todo lo que el cirujano necesi-
taba saber era el valor de queratometría y algunos
otros números acerca de la forma de la córnea. El ad-
venimiento de la topografía corneal nos permitió
construir un perfil completo de la forma de la córnea,
dándonos mucha mas información para el diagnósti-
co.
Al evaluar pacientes con refracción esferoci-
líndrica, basamos el tratamiento láser en el error re-
fractivo de esfera, cilindro y eje. Pero estos son solo
Capítulo 15: Diferencias Entre Varios Sistemas de Aberrometría
tres números, justo como la queratometría se define
con algunos pocos números. Nuestra meta es obte-
ner el perfil completo de la refracción, con un valor
equivalente en cada punto incluido en la apertura pu-
pilar. Una vez que esta información se obtiene, el of-
talmólogo puede usar el láser para crear la superficie
óptica perfecta.
Vinculando la Información
Diagnóstica del Análisis de Frente
de Onda al Tratamiento Láser
Ya es posible vincular la información diag-
nóstica obtenida del análisis de frente de onda al tra-
tamiento con Excimer láser (Figura 7,8,9). Varias
compañías están activamente realizando esta forma
de tratamientos personalizados en estudios desarro-
Figura 7. Tratamiento láser personalizado de la córnea em-
pleando un láser de pequeño disparo acoplado con un análisis de
frente de onda.
Usando cualquiera de las técnicas de análisis de frente de
onda descritas, un láser de pequeño disparo puede tratar cada parte
de la córnea para optimizar el resultado refractivo general. Si cada
parte de la córnea esta refractando la luz óptimamente para alcanzar
la mácula, el resultado refractivo general es maximizado. En el
ejemplo simplificado mostrado aquí, el láser de pequeño disparo es-
ta dirigiendo tratamiento extra (L) a una porción curva localizada de
la córnea (flecha blanca) correspondiente a la aberración focal. Col-
gajo corneal del procedimiento Lasik, levantado (F).(Representa-
ción artística de la colección de ilustraciones médicas de High-
lights of Ophthalmology).
llados en países fuera de los Estados Unidos. Alcon
esta utilizando esta tecnología como parte de ensayos
clínicos en cooperación con la U.S Food and Drug
Administration (FDA). Autonomous Technologies
Corp., que tenía un láser de disparo flotante muy
efectivo, fue comprado por Summit Technoligies,
quien posee muchas patentes en los Estados Unidos.
Ahora Summit ha sido adquirido por Alcon. Alcon
esta refinando su Excimer láser LADARVision para
ser usado con el sistema de frente de onda personali-
zado. Las aberraciones específicas pueden ser
utilizadas para obtener información diagnóstica.
Luego, con el láser, esa información diagnóstica
puede ser directamente aplicada al tratamiento.
Esta plataforma de córnea personalizada de
Alcon fue recientemente aprobada en los Estados
Unidos para la corrección de la miopía.
Figura 8. Resultado refractivo final de un tratamiento Lasik
no personalizado con láser de haz ancho.
Esta ilustración conceptual muestra el resultado refrac-
tivo después de un tratamiento con láser de haz ancho sin perso-
nalización para las aberraciones focales de la córnea. Postopera-
toriamente, la mayoría de la córnea refracta la luz adecuadamen-
te para enfocarse en la mácula (flecha verde). Sin embargo, un
área de aberración corneal (flecha blanca) todavía causa una des-
viación en la refracción la cual no es enfocada óptimamente en
la mácula (rayos amarillos y flecha amarilla). La refracción ge-
neral no es óptima. (Representación artística de la colección de
ilustraciones médicas de Highlights of Ophthalmology).
269
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
Figura 9. Resultado refractivo final de un tratamiento de
Lasik personalizado utilizando un láser de pequeño disparo
acoplado con el análisis de frente de onda.
Esta ilustración conceptual muestra el resultado refrac-
tivo después de la aplicación de un láser de pequeño disparo, con
un tratamiento personalizado para las aberraciones focales de la
córnea. Con este enfoque optimizado, cada parte de la córnea re-
fracta la luz adecuadamente para enfocarse en la mácula (flecha
verde). Esto incluye un área de la córnea que preoperatoriamen-
te tenia un área de aberración (rayos amarillos) que fue tratada
focalmente con el haz de láser de pequeño tamaño de disparo.
(Representación artística de la colección de ilustraciones médi-
cas de Highlights of Ophthalmology).
Todas las compañías que tienen equipos de
Excimer láser están desarrollando sus propios siste-
mas únicos de análisis de frente de onda. Alcon tie-
ne el LADARWave Wavefront Device. Visx tiene el
sistema WaveScan, Bausch & Lomb tiene el sistema
Zywave y Zeiss-Meditec tiene el Wavefront Scien-
ces Device como parte de su programa WASCA. Ca-
da uno de estos sistemas modificados de Hartmann-
Shack utiliza la "óptica saliente" para definir el pa-
trón de frente de onda. Wavelight y Schwind tienen
sus propios instrumentos de frente de onda basados
en el diseño de Tscherning de la óptica "de la imagen
retiniana". Nidek tiene el OPD Scan, que es un sis-
tema especial basado en una hendidura, empleando
una modificación de los principios retinoscópicos.
Debido a que hay variación entre todos estos
tipos, no sería prudente obtener un sistema de
270
frente de onda de Alcon y un láser de Nidek, por-
que los dos pueden no concordar para permitir
una ablación personalizada. En este punto del de-
sarrollo de la tecnología nadie realmente sabe cual
es el mejor equipo, y los estudios comparativos to-
davía están por hacerse. El mejor enfoque es exami-
nar la tecnología, evaluar a los productores detrás de
los equipos, y tratar de predecir cual será posible-
mente exitoso.
Análisis de Frente de Onda en
Conjunto con la Topografía Corneal
Los oftalmólogos han aprendido a depender
de los equipos de topografía corneal para ayudarlos a
hacer tamizaje de enfermedades antes de cirugía y
para monitorizar los pacientes luego de la cirugía.
Cada vez usaremos mas los equipos de análisis de
frente de onda para exámenes diagnósticos antes
y después de cirugía. Los mapas de frente de onda
en conjunto con la topografía corneal suministrarán
la información mas completa. Aunque es incierto si
la topografía corneal continuará usándose dentro de
una década con el avance de la tecnología, definitiva-
mente si hay un lugar para ella actualmente. Mien-
tras tanto, los equipos de análisis de frente de onda
suministran información aun más detallada acerca de
lo que el paciente probablemente ve, ya que mide el
paso de la luz hacia el foco del ojo en la retina. Aun-
que la forma de la córnea sea importante, es más im-
portante asegurar que el enfoque en la retina sea per-
fectamente definido.
Nomogramas de LASIK
Personalizados
Actualmente hay considerable interés en el
desarrollo de un sistema comercial de bases de datos
para nomogramas. Un grupo de investigadores y
compañías están trabajando en programas personali-
zados para recolectar datos y determinar nomogra-
mas individuales. Puede haber varias formas de lo-
grar este propósito. Usted puede obtener su propio
archivo Excel. Usando este archivo puede comparar
la corrección intentada con la alcanzada, y evaluar la
diferencia. A través de análisis de regresión de
acuerdo con diferentes variables, se puede derivar un
nomograma.
Capítulo 15: Diferencias Entre Varios Sistemas de Aberrometría

En el futuro los mapas de frente de onda pue-

den ser utilizados para refinar algunas de estas medi-
das. Sin embargo, en el presente con el tratamiento
de la córnea personalizado guiado por el análisis de
frente de onda, no se requiere un nomograma, sino
más bien simplemente un mecanismo de compensa-
ción que pueda ser ajustado de acuerdo a un cirujano
particular, el clima o el ambiente.

_________________________

Dr. Ronald R. Krueger

Director Médico,
Departamento de Cirugía Refractiva,
The Cleveland Clinic Foundation
Cole Eye Institute
9500 Euclid Avenue /32
Cleveland, Ohio 44195

271
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

272
Capítulo 16
SISTEMA DE ANALISIS DE FRENTE DE
ONDA ZYWAVE II (BAUSCH & LOMB)
Dr. Jaime R. Martiz
Dr. Stephen G. Slade
El aberrómetro Zywave II Bausch & Lomb
es un sensor de frente de onda avanzado, basado en
el principio de Hartmann-shack que permite un exa-
men preciso y rápido de las aberraciones del ojo. El
Zywave II posee un nuevo diseño que puede ser com-
binado con el sistema de análisis del segmento ante-
rior Orbskan II, o puede funcionar como un sistema
estándar individual (Figura 1). El aberrómetro es un
equipo fabricado con componentes ópticos de alta
precisión. Los componentes son extremádamente
sensibles al vapor y a depósitos o impurezas, ya que
la radiación del láser puede ser debilitada haciendo
que los resultados sean imprecisos. Otro efecto de
las impurezas del ambiente es la disminución en la
vida útil de los componentes ópticos.
Figura 1. La figura muestra la configuración de la Plataforma
Diagnostica Zyoptix con el aberrómetro Zywave II a la derecha
y el Orbscan II a la izquierda.
El aberrómetro Zywave II de Bausch &
Lomb utiliza una luz infrarroja HeNe de baja intensi-
dad que es enfocada en la retina. El láser es activa-
do por aproximadamente 0.1 Segundos. El láser dio-
do utilizado en el Zywave trabaja en el rango cerca-
no al infrarrojo a 780 nm, la intensidad del láser uti-
lizado es menor que el máximo valor tolerado en un
factor aproximado de 40, por lo tanto no existe ries-
go para la retina (Figura 2).
La pupila es dilatada antes del examen pa-
ra permitir la medida de una zona óptica de al menos
6 mm y para evitar la acomodación. Luego de que los
rayos de luz reflejada pasan a través de toda la ópti-
ca del ojo, alcanzan un conjunto de pequeños lentes
y la imagen resultante es capturada por una cámara
CCD (Figura 3 y 4). En otras palabras, la luz refle-
jada es dividida en muchos rayos individuales, pro-
duciendo así múltiples imágenes de la misma fuente
de luz de la retina.
Las posiciones de los puntos focales son de-
tectadas por el Zywave, y analizando la desviación
de los puntos de sus posiciones ideales, puede ser re-
construido el frente de onda. Para un ojo perfecto, ca-
da uno de los puntos blancos brillantes enfocados por
cada uno de los pequeños lentes, debe tener la misma
intensidad y patron; el plano de la onda reflejada se-
ría enfocado en una rejilla perfecta de puntos. Esto
equivaldría a un frente de onda plano, que significa
un sistema óptico perfecto.
273
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

Figura 2. El Zywave proyecta una luz infrarroja HeNe de baja intensidad al interior del ojo, y emplea
la reflexión difusa que ocurre en la retina.

Figura 3. Ilustración Esquemática del aberrómetro Zywave de Bausch & Lomb. Una luz infrarroja He-
Ne de baja intensidad es proyectada hacia el ojo: la luz reflejada es enfocada por un grupo de microlen-
tes y capturada por una cámara CCD. La imagen capturada se observa abajo a la izquierda.

274
Capítulo 16: Sistema de Análisis de Frente de Onda Zyware II (Bausch & Lomb)

Figura 4. Imagen capturada por la cámara de CCD.

Por el contrario, un ojo aberrado mostrará los perfil plano. Las desviaciones son calculadas basán-
puntos blancos con diferentes intensidades y patro- dose en la imagen capturada por la cámara CCD, y el
nes de un frente de onda distorsionado, indicando patrón real del frente de onda es graficado en un ma-
desviaciones del frente de onda con respecto a un pa de código de colores (Figura 5).

Figura 5. Resumen de las gráficas finales del frente de onda

275
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
Midiendo el desplazamiento de cada punto
del eje de su correspondiente microlente, podemos
deducir la pendiente del frente de onda aberrado, en
el momento en que llegó a ese microlente.
Los frentes de ondas pueden ser derivados en
polinomios de Zernike, pudiendo ser identificados la
esfera (polinomio de Zernike de primer orden), cilin-
dro y eje del cilindro (polinomio de Zernike de se-
gundo orden); coma (polinomio de Zernike de ter-
cer orden); aberración esférica (polinomio de Zerni-
ke de cuarto orden) y aberraciones de mas alto orden
(Figura 6).
El frente de onda de un sistema óptico ideal
es un plano. Cualquier aberración deforma el frente
de onda en un patron específico que limita la agude-
za visual. Como los tratamientos estándar solo redu-
276
cen las aberraciones de segundo orden, la agudeza vi-
sual permanecerá limitada por las aberraciones de
tercer o de más alto orden. El aberrómetro Zywave
no solamente ayuda a diagnosticar las aberraciones,
sino también a disminuirlas cuando se usa el trata-
miento Zyoptix, basado en las medidas del Zywave y
el Orbscan IIz.
ZYWAVE II
El programa del aberrómetro Zywave realiza
una autocalibración después de cada encendido. Es-
te proceso toma unos pocos segundos. El equipo es-
tá listo para tomar medidas tan pronto como la ven-
tana del menú principal aparece en la pantalla (Fi-
gura 7).
Figura 6. Polinomios de Zernike.
Figura 7. Menú principal de Zywave
Capítulo 16: Sistema de Análisis de Frente de Onda Zyware II (Bausch & Lomb)
GRÁFICAS DEL FRENTE
DE ONDA
Resumen de Resultados
En la figura, la imagen superior derecha
muestra las aberraciones de alto orden. La superior
izquierda muestra el frente de onda completo (Fi-
gura 5). El circulo de abajo muestra la Función de
Dispersión de Punto simulada (PSF del inglés Point
of Spread Function). Este muestra como vería un pa-
ciente una fuente de luz puntiforme muy lejana (por
ejemplo una estrella en el cielo).
Los datos estadísticos en la parte inferior iz-
quierda suministran un resumen de parámetros im-
portantes.
- Valores de PPR para 3.5 mm y tamaño
pupilar completo.
- Raíz Cuadrada del Promedio (RMS del
ingles Root Mean Square) para
un tamaño pupilar de 6 mm.
- RMS para aberraciones de alto orden
de Zernike para una pupila de 6 mm
Figura 8. El diagrama en dos dimensiones (2D Plot) muestra el mapa del frente de onda en µm.
- RMS para aberraciones de alto orden de
Zernike, sin coeficiente de Zernike
400 para una pupila de 6 mm.
Los valores mostrados para la refracción del
foropter predicha (PPR del ingles Predicted Phorop-
ter Refraction) se calculan para una distancia del ver-
tex de 15 mm. El PPR es la refracción expresada en
esfera, cilindro y eje del cilindro, que toma en cuen-
ta todas las aberraciones medidas ya que las aberra-
ciones de mas alto orden, como el coma o la aberra-
ción esférica, son trasladadas dentro de la esfera y el
cilindro.
Diagrama en Dos Dimensiones
(2D Plot)
El diagrama en dos dimensiones (2D plot)
muestra el mapa de frente de onda en µm. El icono
piramidal en la esquina izquierda, abre la ventana de
selección de polinomios de Zernike, en la cual se
muestran los coeficientes individuales de Zernike.
Haciendo click en el icono hará cambiar el mapa de
manera que el respectivo coeficiente ya no este in-
cluido (Figura 8).
277
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

PPR Versus Tamaño Pupilar PSF de Alto Orden

Este diagrama muestra la esfera (azul) el ci- La gráfica muestra el psf simulado, pero so-
lindro (púrpura) y el eje (verde) de PPR para diferen- lo para las aberraciones de alto orden (Figura 10).
tes tamaños pupilares (Figura 9).

Figura 9. El diagrama muestra PPR versus tamaño pupilar.

Figura 10. PSF (Point of spread func-

tion) de alto orden.

278
Capítulo 16: Sistema de Análisis de Frente de Onda Zyware II (Bausch & Lomb)

Vista en Tres Dimensiones Vista de la Banda Normal

Este mapa muestra la vista tridimensional
del frente de onda. En esta imagen los coeficientes
individuales de Zernike también pueden ser mostra-
dos (Figura 11).
Esta pantalla gráfica la magnitud de todos
los coeficientes de Zernike de segundo al quinto or-
den en µm. Las áreas verdes representan los coefi-
cientes de Zernike "normales", de acuerdo a una po-
blación al azar de aproximadamente 200 candidatos
a cirugía (Figura 12 y 13).

Figura 11. El mapa muestra una vista

tridimensional del frente de onda

Figura 12. La pantalla muestra la magni-

tud de todos los coeficientes de Zernike
del segundo al quinto orden en µm.

279
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

Figura 13. Coeficientes de Zernike

"normales".

Vista del Cambio a Través del Tiempo dos ventanas inferiores representan los mapas de di-
ferencia entre los exámenes A y B y los exámenes B
Esta parte permite al usuario ver diferentes y C (Figura 14).
exámenes y evaluar el cambio con el tiempo. Las

Figura 14. Vista del cambio a través del tiempo.

280
Capítulo 16: Sistema de Análisis de Frente de Onda Zyware II (Bausch & Lomb)

Dr. Jaime R. Martiz,

Consultor de Cirugía Refractiva;
The Laser Center, Houston, Texas;
Director del Curso y Presidente;
Curso Internacional de Lasik
Houston, Texas

Dr. Stephen G. Slade,

The Laser Center,
Houston, Texas

281
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

282
Capítulo 17
FUNDAMENTOS Y APLICACIONES
DIAGNOSTICAS DEL SISTEMA
VISX WAVESCAN
Dr. David R. Hardten
Dr. Richard L. Lindstrom
Introducción
Los aberrómetros que suministran medidas
del frente de onda del ojo como un todo, usados en
combinación con los mapas de topografía corneal,
prometen añadir una importante dimensión a la prác-
tica de la cirugía refractiva. El equipo VISX
WaveScan origina una gráfica del frente de onda del
ojo del paciente que puede ser empleada para propó-
sitos diagnósticos y de tratamiento.
Los tratamientos refractivos quirúrgicos
guiados por frente de onda están basados en datos to-
mados directamente de los ojos de los pacientes, en
lugar de su refracción manifiesta (MR). Por primera
vez, los cirujanos no están limitados a corregir la es-
fera y el cilindro, sino que pueden tener los medios
de evaluar y tratar también las aberraciones oculares
de alto orden.1,2,3.
Además de producir el WavePrint, el progra-
ma del WaveScan convierte los datos en dos platafor-
mas de tratamiento. Una se aplica a un plástico de
calibración para la producción del lente PreVue- y la
otra es aplicada al tejido corneal. Los pacientes pue-
den prever sus resultados a través de los lentes, he-
chos en el plástico de calibración, que han sido abla-
cionados basados en las especificaciones de la plata-
forma de tratamiento. Con la óptica adaptativa,
ejemplo de la cual es el lente PreVue, los cirujanos
tienen una forma de validar las lecturas objetivas del
frente de onda con la retroalimentación del paciente
en el tratamiento propuesto.
En general, nuevos métodos de computación
han hecho posible un sistema de entrega de láser que
combina las características del disparo flotante pe-
queño con las de los láseres de haz fijo, manteniendo
el conteo de pulsos bajo pero teniendo la flexibilidad
para reproducir en forma precisa una plataforma de
tratamiento personalizado.
Cuando el paciente es tratado, el disparo flo-
tante variable (VSS del inglés variable spot scan-
ning) habilita al sistema de láser para reproducir la
forma intrincada por medio de barrido de pulsos de
diferentes tamaños y formas hacia la cornea. El sis-
tema VISX Active Trak de seguimiento del ojo ase-
gura que el ojo y el láser están bien coordinados a lo
largo de todo el procedimiento quirúrgico, una nece-
sidad debido al requerimiento de la precisión cuando
se están creando ablaciones personalizadas.
Principios del WaveScan
El sistema VISX WaveScan es un instru-
mento diagnóstico oftálmico que emplea un sensor
de frente de onda Hartmann-Shack para medir el
error refractivo y las aberraciones del frente de onda
del ojo humano. Es el instrumento central del siste-
ma VISX WavePrint, el cual incluye el excimer láser
con entrega de energía VSS y el lente PreVue 3. El
aberrómetro Hartmann-Shack utiliza un grupo de mi-
crolentes, organizados en un conjunto hexagonal, pa-
ra medir el frente de onda que está saliendo de la pu-
pila, y lo representa como un patrón de puntos. El
283
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos

aberrómetro es independiente del análisis subjetivo
del paciente y suministra una base objetiva para la
medida del frente de onda 4. (figura 1). Una de las
ventajas del sistema Hartamm-Shack es que puede
ser usado para medir y representar aberraciones de
alto orden basado en algoritmos que pueden hacer
cientos de miles de cálculos utilizando los polino-
mios de Zernike (figura 2).
Para capturar los datos requeridos con el fin
de crear una forma de la ablación esperada, el
WaveScan enfoca un rayo en la retina del paciente, el
cual al reflejarse de regreso a través del ojo del
paciente origina un frente de onda. A medida que el
frente de onda sale, es distorsionado por la óptica del
ojo. Este frente de onda es capturado y analizado por
el instrumento WaveScan que genera información

Figura 1: En un aberrómetro Hartmann Shack, los rayos de luz salientes pasan a través de un conjun-
to de microlentes, para medir el frente de onda que está emergiendo a través de la pupila
(Figura cortesía de Jhon A. Vukich, M.D.)

Figura 2: Representación del color de las aberraciones basados en los cálculos por polinomios de Zernike.

284
Capítulo 17: Fundamentos y Aplicaciones Diagnósticas del Sistema VISX WaveScan

Figura 3: WaveScan de un paciente con ojos normales excepto por la miopía.

Figura 4: WaveScan de un paciente con ojos normales excepto por la hipermetropía y el astigmatismo.

285
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos
utilizada para crear los mapas de frente de onda 5
(figuras 3 y 4). Un mapa describe todas las aberra-
ciones en el frente de onda saliente incluyendo la es-
fera simple y el cilindro. El otro mapa aísla las abe-
rraciones de alto orden, que constituyen una propor-
ción mucho menor del error total. 6 De esta informa-
ción, el programa WaveScan VSS calcula la mejor
plataforma de tratamiento para una ablación indivi-
dualizada.
El sistema WaveScan no solo funciona como
un autorrefractómetro de alto nivel para las aberra-
ciones de bajo orden, sino que también puede ser
utilizado en combinación con la topografía para ayu-
dar en la evaluación y entendimiento de las aberra-
ciones en el sistema óptico, con el fin de decidir la
mejor manera de aplicar la tecnología de cirugía re-
fractiva. El diagnóstico de frente de onda también
puede ser utilizado para estudiar síntomas progresi-
vos del interior del ojo en el cristalino – específica-
mente síntomas que no pueden ser seguidos en forma
precisa solo con topografía corneal o agudeza visual
de Snellen.
Los polinomios de Zernike son formas alta-
mente complejas que representan los errores refracti-
vos diferentes al esferocilíndrico. Estas formas com-
plejas también suministran una descripción matemá-
tica de las aberraciones ópticas. Las aberraciones de
alto orden –tales como la aberración esférica, el co-
ma y el trefoil – típicamente constituyen menos del
20% del error refractivo. El sistema WavePrint tam-
bién suministra una forma de documentar fluctuacio-
nes en la agudeza visual de un paciente de minuto a
minuto, o de examen a examen. Los problemas de
superficie ocular están entre los más comunes post
operatoriamente, luego de queratomileusis in situ
asistida con láser (Lasik).
El WavePrint genera una forma de observar
las aberraciones de alto orden, que pueden ser muy
variables de un momento al siguiente. Esto puede
ayudar a determinar si el paciente tiene un problema
de superficie ocular y no necesariamente un proble-
ma relacionado con la ablación. Por ejemplo el esta-
do de la película lagrimal, la blefaritis, y anormalida-
des de los párpados pueden ser las causas de las que-
jas visuales en estos casos 4.
Si un paciente tiene aberraciones que no son
reflejadas en la topografía, estas aberraciones provie-
nen típicamente del cristalino. Estos pacientes
286
pueden tener catarata u otras anormalidades del cris-
talino, tales como lenticono anterior.
Adquisición de la Imagen
El sistema VISX WaveScan tiene dos modos
de enfocar la imagen de Hartmann-Shack que apare-
ce en la ventana de la Cámara de Retina: autoenfo-
que y manual7. Al seleccionar el autoenfoque el ins-
trumento llega al patrón de puntos mejor resuelto au-
tomáticamente, seleccionando la precompensación
correcta. Si no es posible, con el modo de autoenfo-
que, aclarar el enfoque en un paciente, el modo
manual puede utilizarse.
Utilizando el Botón de Reconfiguración de
la Precompensación automáticamente lleva la
precompensación esférica a +8.0D y la cilíndrica a
0.0D x 0°. La precompensación es automáticamente
reconfigurada para el primer ojo en una adquisición
de dos ojos. Para el segundo ojo, la precompensa-
ción esférica se lleva a +3.0D mayor que en la posi-
ción para el primer ojo.
La imagen capturada debe parecer de forma
circular (no oblonga) y bien enfocada. Pero si el ojo
tiene astigmatismo, los puntos pueden ser oblongos
mas bien que circulares.
El sistema WaveScan representa los errores
refractivos y las aberraciones del frente de onda
como las diferencias de trayecto óptico (OPD del in-
glés Optical Path Difference) entre el frente de onda
saliente medido y el frente de onda plano ideal. Las
regiones de la pupila con OPD positivo están enfren-
te del plano ideal y se muestran en rojo. Las áreas
con OPD negativo están detrás del plano ideal y se
muestran en azul.
Un mapa de agudeza y el mapa de todas las
aberraciones contienen tanto las aberraciones refrac-
tivas como las de alto orden. La escala de código de
colores aparece en el lado izquierdo del mapa (figu-
ra 5). La refracción basada en el frente de onda, el
tamaño de la pupila usado para los cálculos, el error
RMS (del inglés Root Mean Square) y el Emborrona-
miento Efectivo son medidas representadas sobre los
mapas.
Un centro verde con bordes rojos correspon-
de a una refracción miópica basada en el frente de
onda y un centro verde con bordes azules correspon-
de a una refracción hipermetrópica basada en el
frente de onda (figuras 6 y 7).
Capítulo 17: Fundamentos y Aplicaciones Diagnósticas del Sistema VISX WaveScan

Figura 5: La información en el forma-

to impreso por el WaveScan incluye la
refracción por el WaveScan, el tamaño
de la pupila con el cual se calculó la
refracción, la calidad de la imagen
adquirida, y el mapa de aberraciones.

Figura 6: Un centro verde con

bordes rojos o amarillos, corresponde
a un mapa basado en el frente de onda,
de un defecto miópico.

Figura 7: Un centro verde con bordes azules

corresponde a un mapa basado en el frente de
onda, de un defecto hipermetrópico.

287
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos
El mapa de aberraciones de alto orden
contiene solamente las aberraciones de alto orden,
retirando los defectos de refracción esféricos y cilín-
dricos (figura 8). El rango de la escala de los códi-
gos de colores, que aparecen en el lado izquierdo del
mapa, es usualmente menor que en el mapa de
aberraciones totales, reflejando una magnitud gene-
ral menor de las aberraciones.
Los aberrómetros tienen limitaciones.
Evaluando la aberración esférica, por ejemplo, si la
"rodilla" de la aberración se extiende por fuera del ra-
dio de la pupila, el aberrómetro no la medirá. Sin
embargo, las aberraciones ópticas del ojo por fuera
de la zona pupilar usualmente no afectan la visión del
paciente. Esto esta en contraste con las irregularida-
des cornéales por fuera de la pupila, las cuales tienen
un efecto en la visión, y esto es debido a que las irre-
gularidades cornéales por fuera de la pupila pueden
causar aberraciones ópticas que son mas centrales
que la irregularidad misma. Por ejemplo, realizando
el examen para una pupila de 2mm, no se obtendrá
ninguna información acerca de lo que suceda óptica-
mente cuando la pupila del paciente sea mayor. El
examen debe ser realizado usando el máximo del ta-
maño pupilar, de manera que se recoja la información
más precisa tanto para las aberraciones de alto como
de bajo orden, las cuales pueden ser representadas in-
dependientemente para su revisión.
288
Información Refractiva
El sistema WavePrint también va a cambiar
la forma en que los cirujanos ven las refracciones.
Este sistema promete hacer los resultados de la
cirugía refractiva más reproducibles mejorando la
refracción esperada del paciente, suministrando in-
formación objetiva que el paciente puede subjetiva-
mente verificar. El sistema WavePrint también mejo-
ra el ajuste de 0.25D estándar, inherente a la refrac-
ción manifiesta, suministrando unos tratamientos con
mucha mayor precisión en incrementos de 0.10D o
menores. Estas características permiten una refrac-
ción mas precisa y habilitan al excimer láser para ser
utilizado en toda sus capacidad.
Uno de los problemas con la evaluación
refractiva estándar es que la capacidad del paciente
para discriminar entre pasos de un cuarto de dioptría
o media dioptría es relativamente limitada. Para
obtener la más alta calidad de visión, aún si los pa-
cientes pueden apreciar esta calidad mas alta solo
intermitentemente, los cirujanos refractivos deben
pensar en términos de centésimas de dioptría en lugar
de cuartos o mitades.
Cuando se utiliza el sistema VISX WaveScan,
el sistema óptico de un paciente puede ser represen-
tado utilizando un mapa de Error de Frente de Onda,
que los muestra medidos en micras, o el mapa de Co-
rrección Refractiva que muestra los errores del fren-
te de onda medidos en dioptrías 7 (figura 9).
Figura 8: El Mapa de
Aberraciones de Alto Orden
contiene solo las aberraciones
de alto orden, excluyendo los
errores de esfera y cilindro.
Capítulo 17: Fundamentos y Aplicaciones Diagnósticas del Sistema VISX WaveScan

Figura 9: El Mapa de Error del Frente de onda de un paciente con astigmatismo hiper-
metrópico que muestra los errores del frente de onda medidos en micras, a la izquierda,
y un mapa de Corrección Refractiva que muestra los errores de frente de onda medidos
en dioptrías, a la derecha.

El efecto que el cambio en el tamaño pupilar
tiene sobre la refracción basada en el frente de onda
puede ser demostrado cambiando el tamaño pupilar
en la pantalla del mapa. Serán representados la esfe-
ra, el cilindro, y el eje de la refracción basada en el
frente de onda para ese tamaño pupilar específico.
La información refractiva o de aberrometría no esta
disponible para tamaños pupilares mayores que el ta-
maño pupilar máximo disponible, que fue capturado
por el equipo. Los mapas representados se basan en
el tamaño pupilar máximo disponible capturado y no
se afectan por esta configuración.
Para entender la información suministrada
por las imágenes del frente de onda, es importante
entender alguna terminología clave. Alguna de la
terminología clave utilizada en los mapas de frente
de onda se explica brevemente a continuación.
El error RMS es la diferencia entre el frente
de onda medido en el examen y el de un frente de
onda plano ideal. Se expresa en micras.
El Emborronamiento Efectivo es la cantidad
de error esférico (en dioptrías) que tomaría para crear
un error RMS igual al error RMS creado por todas
las aberraciones. Este es suministrado como una
ayuda para evaluar el impacto cualitativo de las abe-
rraciones de alto orden.
El Indice de Aberraciones de Alto Orden
representa el porcentaje de aberraciones de alto
orden como una fracción del RMS total de aberracio-
nes medidas.
El mapa de Diferencia de Error de Frente de
Onda/ Corrección Refractiva ilustra las diferencias
punto a punto entre los dos exámenes, tomados en
diferentes momentos del mismo ojo, y son denomi-

289
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos

Figura 10: El mapa de diferencia Error de Frente de Onda/Corrección Refractiva muestra

las diferencias punto por punto entre un examen tomado antes del Lasik, y un examen toma-
do después del Lasik. Ex 2 a la derecha es el mapa postoperatorio y el Ex2-Ex1 a la izquier-
da, muestra la diferencia entre los mapas preoperatorio y postoperatorio.

nados como Ex 1 y Ex 2. Ex 1 es siempre el primer
examen seleccionado (figura 10).
Los pares de mapas pueden ser mapas de
Error de Frente de Onda o mapas de Corrección Re-
fractiva, dependiendo de cual sea seleccionado en el
control de Tipo de Mapa. El mapa superior siempre
incluye todas las aberraciones, incluyendo esfera y
cilindro. El mapa inferior incluye solo las aberracio-
nes de alto orden, excluyendo esfera y cilindro.
Para representar las aberraciones en un for-
mato visual, el sistema WaveScan incluye la vista de
la Función de Dispersión de Punto (PSF del inglés
Point Spread Function). El PSF intenta describir el
efecto de las aberraciones visuales en una fuente de
luz puntiforme. La escala de magnificación es muy
importante para interpretar este mapa, y esta repre-
sentada debajo del diagrama. Se utiliza una escala es-
tándar para ayudar a comparar los mapas de un exa-
men con los del siguiente. La imagen PSF puede ser
aumentada utilizando una escala logarítmica para
amplificar los detalles de bajo nivel que pueden estar
presentes en una imagen PSF. Seleccionando esta
opción, los defectos ópticos que de otra manera po-
drían no ser visibles en la imagen PSF, son enfatiza-
dos. El control de Edición permite al usuario contro-
lar la cantidad de aumento aplicado a la porción de
baja intensidad de la imagen PSF: 1% corresponde a
casi nada de aumento, mientras que 100% correspon-
de a un aumento logarítmico total. Las imágenes su-
periores muestran todas las aberraciones, mientras
que las imágenes inferiores muestran solo las aberra-
ciones de alto orden (figura 11). En el ejemplo mos-
trado, el PSF total preoperatorio es representado con
una extensión de escala de 65 grados, y es compara-
do con el PSF de alto orden en la misma escala. La
Función de Dispersión de Punto pre y post operatoria

290
Capítulo 17: Fundamentos y Aplicaciones Diagnósticas del Sistema VISX WaveScan

Figura 11: El Wave Print miópico muestra todas las aberraciones en un mapa de frente
de onda en la parte superior izquierda, todas las aberraciones en una Función de
Dispersión de Punto en la parte superior derecha, mientras que la parte inferior de la
pantalla muestra solo las aberraciones de alto orden.

pueden ser mostradas en la misma extensión de esca-
la de 65 grados, mostrando una dramática mejoría en
el PSF para todas las aplicaciones (figura 12). Una
comparación similar de la información pre y post
operatoria puede ser mostrada con las aberraciones
de alto orden, expandidas a una escala extendiéndo-
se solo 6 grados, tanto pre como post operatoriamen-
te (figura 3). Puede haber alguna correlación entre la
apariencia del PSF y la agudeza visual de Snellen,
pero todavía no ha habido un estudio conducido para
evaluar las correlaciones en datos de calidad visual
entre los resultados de PSF y de la agudeza visual de
Snellen.
Los coeficientes de Zernike hasta el sexto or-
den están representados en la tabla de los coeficien-
tes de Zernike. Los coeficientes de Zernike pueden
ser representados usando coordenadas estándares o
polares. Las coordenadas estándares de Zernike ex-
presan los datos del examen utilizando términos ma-
temáticos clásicos, mientras que las coordenadas de
Zernike polares usan combinación de vectores para
combinar términos similares de Zernike, para repre-
sentar las propiedades ópticas obtenidas de los datos
del examen. Una preferencia en Opciones permite la
representación de solamente los términos de alto or-
den. Retirar los términos de la esfera y el cilindro de
la representación, permite una comparación visual
más concisa de los términos de alto orden. La repre-
sentación gráfica de cada término del polinomio de
Zernike en coordenadas polares y estándares pueden
encontrarse en el sistema de ayuda "on line" del
WaveScan.
El sistema WaveScan puede medir los defec-
tos refractivos esféricos entre +6.0 y –8.0 D, y los
errores cilíndricos refractivos hasta 5.0 D, así como
las aberraciones de alto orden del ojo, las cuales afec-
tan la visión de manera adversa en varios casos 8. El
papel de todas las aberraciones de alto orden en la

291
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos

Figura 12: La imagen muestra la Función de Dispersión de Punto pre y postoperatoriamente en la misma escala abarcando 65
grados, con todas las aberraciones en la parte superior, y únicamente las aberraciones de alto orden en la parte inferior, con la infor-
mación preoperatoria en la izquierda, y la información postoperatoria en la derecha, mostrando una mejoría dramática en el PSF pre-
operatorio.

Figura 13: Esta imagen muestra el mismo paciente pre y postoperatorio de Lasik de la Figura 12, con las aberraciones
de alto orden expandidas a una escala que abarca solo 6 grados tanto preoperatoriamente como postoperatoriamente.

292
Capítulo 17: Fundamentos y Aplicaciones Diagnósticas del Sistema VISX WaveScan
visión es desconocida en este momento3,9. Típica-
mente entre mas central sea la aberración de alto or-
den, mayor efecto en la visión tendrá.
Refracción Manifiesta Ajustada con el
Frente de Onda
Mientras que la ablación personalizada está
todavía en el estado temprano de aprobación en los
Estados Unidos, muchas instituciones ya están utili-
zando los sistemas de WaveScan para realizar refrac-
ciones manifiestas ajustadas al frente de onda
(WAMR), que es esencialmente una refracción mani-
fiesta post frente de onda. Este concepto es similar
a la forma en que una refracción manifiesta post
cicloplejia se utiliza para tratar de determinar que
tanta hipermetropía latente puede ser aceptada en el
estado manifiesto en un hipermétrope. El WAMR
empieza tomando los datos refractivos del frente de
onda, típicamente la información refractiva a los
6 mm. Esta es utilizada como el punto de partida pa-
ra una refracción, y luego la refracción es subjetiva-
mente refinada. Con el lente PreVue, el paciente
puede evaluar si prefiere la corrección del frente de
onda o la refracción manifiesta obtenida en la mane-
ra tradicional.
En la mayoría de los pacientes, el WAMR es
muy similar al MR. Pero, en el 5 a 10% de los casos,
encontramos que el paciente prefiere el WAMR al
MR y la agudeza visual corregida es mejor con el
WAMR que con el estándar MR. Esto es debido a
que la esfera, el eje o el cilindro es uno que usted y
el paciente no identificarían a través del proceso de
examen de selección múltiple, que es parte del proce-
so estándar de la refracción manifiesta.
Otros estudios han evaluado el valor y la
precisión del VISX WaveScan y lo han encontrado
como un instrumento de autorrefracción valioso y
preciso para medir el error refractivo en ojos norma-
les antes de cirugía refractiva. Un estudio reciente
conducido por Clearview Eye & Láser Medical
Center en San Diego, estudió el efecto del tamaño
pupilar en el error refractivo derivado del frente de
onda en ojos normales antes de cirugía refractiva.
Los resultados del WaveScan para 22 pacientes
fueron comparados con medidas obtenidas utilizando
métodos estándar de refracción manifiesta y ciclo-
pléjica 10.
El resultado encontró que las refracciones
manifiestas eran mas miópicas que las refracciones
ciclopléjicas, por una desviación estándar promedio
de 0.13D ± 0.33D. Solamente tres ojos se diferencia-
ron en mas de 0.5D. La refracción manifiesta fue
también mas miópica que la refracción basada en el
WaveScan en todos los diámetros de la pupila en un
rango de 3mm a 6mm, mientras que la refracción
ciclopléjica concordó con la refracción derivada del
WaveScan mas cercanamente en el diámetro pupilar
de 6mm, que en cualquier otro tamaño pupilar.
La refracción ciclopléjica resultó 0.05D +
0.45D más miópica que las refracciones derivadas
del WaveScan para una pupila de 6mm. Las diferen-
cias más grandes en las refracciones derivadas del
WaveScan se observaron entre los tamaños pupilares
de 6 y 3mm. Las refracciones derivadas del
WaveScan fueron aproximadamente 0.25D mas
miópicas para el tamaño pupilar de 3 mm. El astig-
matismo tuvo una diferencia de 0.03D + 0.15D entre
las refracciones manifiesta y ciclopléjica. El astig-
matismo de la refracción derivada del WaveScan
parecía estar dentro de las 0.25D de las refracciones
manifiesta y ciclopléjica para todos los tamaños
pupilares. Las medidas del astigmatismo con el
WaveScan en todos los tamaños pupilares fueron
similares a la refracción manifiesta.
Uno de los procesos que más consumen
tiempo en la práctica refractiva es el de la medida del
error refractivo. Se requiere un técnico experimenta-
do para afinar la refracción, y hay una variabilidad
inherente en las habilidades de los técnicos. Adicio-
nalmente, los pacientes frecuentemente temen que
sus respuestas sean incorrectas, y pueden por esto
mismo sentirse sometidos a una tensión que los lleve
a responder en forma imprecisa. Adoptar este nuevo
instrumento del WaveScan incrementa nuestra habi-
lidad para medir las refracciones de forma precisa y
objetiva.
En otro estudio, investigadores del Cullen
Eye Institute en el Baylor College of Medicine en
Houston, compararon los resultados de la refracción
obtenidos por el aberrómetro Hartmann-Shack del
VISX WaveScan con los de la refracción manifies-
ta.11
El equipo del Cullen Eye Institute evaluó la
precisión y reproducibilidad del aberrómetro
Hartmann-Shack del VISX WaveScan, utilizando la
refracción manifiesta como el estándar.
293
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos

Ellos encontraron que, en general hubo una
excelente correlación entre las dos medidas, como se
demostró por sus diferencias medias, los valores pa-
ra los límites de concordancia del 95%, y el análisis
agregado de los valores astigmáticos.
Los datos iniciales para el VISX WaveScan
se basaron en los resultados de 69 ojos de 42 pacien-
tes (rango de edad entre 43 años) con equivalente es-
férico refractivo promedio de entre –1.32 y un rango
de –8.38 a 3.63D. El estudio incluyó sujetos norma-
les, así como un grupo de pacientes a quienes se les
había practicado Lasik, queratectomía fotorefractiva,
Intacs, e incisiones corneales relajantes limbares.
La diferencia promedio del equivalente esfé-
rico entre las refracciones manifiesta y la del WaveS-
can, indicó que la lectura del WaveScan era levemen-
te mas hipermetrópica. La refracción manifiesta fue
0.25D mas negativa en la esfera y el cilindro, con una
diferencia máxima para valores de equivalente esfé-
rico de 1.2D. La reproducibilidad entre tres medidas
consecutivas del WaveScan también fue muy cerca-
na, con una diferencia promedio de 0.13D entre las
lecturas de los equivalentes esféricos.
Se llevó a cabo un estudio en el Minnesota
Eye Consultants evaluando 50 ojos preoperatoria-
mente y luego de Lasik para determinar las diferen-
cias entre las refracciones manifiesta, ciclopléjica,
WaveScan, y Tracey. El Lasik fue realizado utilizan-
do el Laser VISX STAR S3 empleando una zona óp-
tica de 6.5 mm con una zona de transición de 8.2
mm. No hubo diferencia en el equivalente esférico
preoperatorio entre ninguna de las medidas (Fig. 14).
Un mes después de cirugía, la refracción WaveScan
mostró algo mas de miopía que la refracción mani-
fiesta. Preoperatoriamente el WaveScan y el Tracey
mostraron mas astigmatismo que las refracciones
manifiesta o ciclopléjica, y esta diferencia persistió
postoperatoriamente (Fig. 15).

Figura 14: Gráfico del Error del Equivalente Esférico Refractivo medido con la Refracción Manifiesta (MR), Refracción
Ciclopléjica (CR), Refracción con WaveScan (WR), y Refracción con Tracey (TR) preoperatoriamente, y al mes y a los 6 meses
postoperatoriamente. No hubo diferencia en el equivalente esférico preoperatorio entre las mediciones. La refracción postop-
eratoria al mes, la Refracción del WaveScan mostró levemente mas miopía que la Refracción Manifiesta.

294
Capítulo 17: Fundamentos y Aplicaciones Diagnósticas del Sistema VISX WaveScan

mediciones del frente de onda.

Los pacientes con irregularidades corneales,
o a quienes se les ha practicado Lasik, u otros proce-
dimientos refractivos, claramente presentan un reto
para los equipos basados en frente de onda. Debido
a que los equipos basados en el frente de onda pro-
median los datos sobre la totalidad de la pupila, las
zonas de irregularidad cerca del borde de la pupila
que podrían no afectar la refracción manifiesta, pue-
den influenciar significativamente la esfera y el cilin-
dro calculados usando el frente de onda.
PreVue Lens
El lente PreVue es una herramienta diagnós-
tica que emplea un lente plástico ablacionado con
una forma dirigida por el análisis de frente de onda.
Este lente está siendo utilizado en los ensayos clíni-
cos del equipo de análisis de frente de onda de VISX
y constituye una herramienta poderosa para el tami-
zaje de pacientes y la verificación subjetiva de las
Para crear un lente PreVue, los datos del
frente de onda de un paciente se adquieren en el
WaveScan. Basados en las mediciones, se crean dos
perfiles de tratamiento guiados por el frente de onda,
(PreVue y Cornea) y son transferidos del WaveScan
al Láser VISX STAR S4.
Para fabricar los lentes, se ingresa al modo
de tratamiento para medio plástico en el Láser STAR
S4. El material del lente, se coloca en el brazo de ca-
libración del Láser y es ablacionado. Los lentes son
luego colocados en una montura y alineados en for-
ma precisa en el paciente para la prueba.
La alineación precisa del lente PreVue mien-
tras está siendo ablacionado y cuando es colocado en
el paciente, es extremadamente importante. Para
asegurar una alineación apropiada, el disco del lente
está marcado en ambos lados. Una capa negra que
está aplicada en un lado del disco limita el campo vi-
sual del paciente a una apertura de 6 mm., y previe-
ne que vea a través de la zona no ablacionada del len-

Figura 15: Gráfico del Error Refractivo Astigmático medido con la Refracción Manifiesta (MR), Refracción Ciclopléjica (CR),
Refracción con WaveScan (WR), y Refracción con Tracey (TR) preoperatoriamente y al mes y a los 6 meses postoperatoriamente.
Preoperatoriamente el WaveScan y el Tracey mostraron más astigmatismo que las refracciones Manifiesta o Ciclopléjica, y esta
diferencia persistió postoperatoriamente.

295
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos

te. El otro lado del disco está marcado con una retí-
cula de alineación y algunas áreas para identificar la
información que será registrada. El retículo de ali-
neación está ajustado de manera que no puede ser
transpuesto. Falta un brazo del retículo de alineación
de manera que este puede ser posicionado unicamen-
te inferiormente en el paciente. El lente PreVue es
colocado en el brazo de calibración del Láser con las
marcas alineadas con el retículo del cirujano en el
microscopio quirúrgico (Fig. 16). La marca que fal-
ta es inferior en el paciente, por lo tanto, en la vista
correcta a través del microscopio del cirujano, se
aprecia la marca faltante en la parte superior del cam-
po. Luego de la ablación del lente, al paciente se le
colocan los lentes y se le pide que lea los optotipos
(Fig. 17).

Aplicaciones Diagnósticas Figura 17: Al paciente se le coloca el lente PreVeu en una

Además de tener aplicaciones valiosas en la
refracción manifiesta ajustada con frente de onda, el
equipo VISX WaveScan es una herramienta valiosa
para el tamizaje y el diagnostico preoperatorios.
La tecnología de frente de onda puede iden-
tificar a aquellos pacientes que se beneficiarían de las
ablaciones personalizadas para tratar sus aberracio-
nes de alto orden. En la mayoría de los pacientes, las
aberraciones de alto orden constituyen solo pequeñas
porciones del error refractivo total. Sin embargo, pa-
Figura 16: El lente PreVeu es colocado en el brazo de cali-
bración del láser con las marcas alineadas con el retículo del
cirujano en el microscopio quirúrgico.
montura de prueba y se le pide que lea los optotipos.
ra algunos pacientes las aberraciones de alto orden
constituyen una proporción significativa del error re-
fractivo.
Por ejemplo, un paciente candidato de Lasik
que fue evaluado en nuestra consulta tenía un error
refractivo bajo, de aproximadamente –1D y, basados
en la refracción manifiesta, parecía ser un buen can-
didato para corrección estándar de Lasik. Al hacerle
un cuestionario cuidadoso dicho paciente señaló que
tenia algunas aberraciones nocturnas leves que de-
searía que mejoraran con respecto a lo que él alcan-
zaba con sus gafas.
El análisis de frente de onda con el VISX
WaveScan reveló que el paciente tenia una esfera de
–0.83D y un cilindro de –1.21D. Su agudeza visual
corregida era 20/20. Lo más notable fue que sus re-
sultados de análisis de frente de onda indicaron que
una mas bien alta porción (27.6%) de su error refrac-
tivo estaba relacionado con aberraciones de alto or-
den (Fig. 18). Además, la lectura RMS de las aberra-
ciones de alto orden de este paciente fue de
0.42 mm., y su RMS general fue 1.52 mm. Usual-
mente, si el RMS de las aberraciones de alto orden es
menor de 0.50mm, la mayoría de los pacientes se
sienten satisfechos con la visión lograda con gafas,
lentes de contacto, o cirugía refractiva, y si su RMS

296
Capítulo 17: Fundamentos y Aplicaciones Diagnósticas del Sistema VISX WaveScan

Figura 18: Análisis de frente de onda con el VISX WaveScan que muestra una esfera de –0.83 D y un cilindro de –1,21 D. Las
aberraciones de alto orden representan el 27.6% del total de aberraciones.

de las aberraciones de alto orden es menor de
0.25mm., la mayoría de los pacientes están extrema-
damente satisfechos con su visión. En este caso, una
gran porción del RMS de alto orden provenía del co-
ma. Basados en los datos del frente de onda, en com-
binación con las expectativas y deseos del paciente,
parecía que este paciente se beneficiaría de esperar
por un tratamiento personalizado de ablación guiada
por frente de onda como su procedimiento primario.
Otro ejemplo, lo constituye un paciente que
tiene un error refractivo de –3.50 +0.50 x 125 con
una agudeza visual corregida de 20/20, que esta feliz
con su corrección con gafas. Aunque el paciente
tiene una RMS de alto orden de 0.49, las aberracio-
nes de alto orden representan solo el 12.6% de las
aberraciones totales del paciente (Fig. 19). El
paciente estaba muy contento con su cirugía refracti-
va con una ablación estándar y el resultado fue tan
satisfactorio que finalmente disminuyeron levemente
las aberraciones de alto orden en el postoperatorio,
aun con un tratamiento estándar (Fig. 20).
El diagnóstico basado en el frente de onda
puede ser útil para tamizaje de anormalidades
corneales, tales como el queratocono, y para evaluar
opciones de tratamiento. Hay un gradiente de anor-
malidades visuales en pacientes que puedan tener
sospecha de queratocono. Algunos ojos tendrán
anormalidades corneales relativamente centrales que
causarán distorsión de su óptica, la cual es evidente
en topografía y en el análisis de frente de onda (Fig.
21 y 22). En otros ojos el cono es más periférico y
el frente de onda puede ser relativamente normal en
los 6mm centrales.
El manejo exacto de estos ojos no está claro,
ya que nadie entiende completamente el riesgo
adicional de ectasia progresiva debido a un Lasik o a

297
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos

Figura 19: Este ojo tiene un error refractivo de –3.50 +0.50 x 125 con 20/20, con una RMS de alto orden de
0.49, y unas aberraciones de alto orden que representan el 12.6 % del total de aberraciones del ojo.

Figura 20: WavePrint postoperatorio. El paciente estaba muy satisfecho con la cirugía refractiva de ablación estándar y los resultados
fueron tales que finalmente hubo menos aberraciones de alto orden postoperatoriamente, aún con el tratamiento estándar.

298
Capítulo 17: Fundamentos y Aplicaciones Diagnósticas del Sistema VISX WaveScan

Figura 21: Topografía corneal de un ojo con queratocono que

tiene un área de encurvamiento corneal relativamente central.

Figura 22: Wave Print de un ojo con queratocono que tiene un área de encurvamiento corneal relativamente central lo cual lleva a un
mayor grado de coma que un ojo normal.

299
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos

un tratamiento de queratectomía fotorefractiva. Sin
embargo, algunos casos de queratocono claramente
progresan a ectasia rápidamente después de cirugía,
sugiriendo que la cirugía puede haber llevado a la
progresion.12 Otros pacientes con queratoconos pue-
den permanecer estables luego del Lasik. Claramen-
te, sin embargo, aquello que tienen ópticas anorma-
les, tienen una incidencia incrementada de presentar
astigmatismo irregular y aberraciones de alto orden
postoperatoriamente. Sin embargo, esto se debe
usualmente a que tenían astigmatismo irregular o
aberraciones de alto orden preoperatoriamente, que
no fueron corregidos con la cirugía.
Un ejemplo de la utilidad del frente de onda
en las alteraciones corneales, así como la estabilidad
del Lasik en algunos pacientes con queratocono, es el
caso de un paciente con queratocono a quien se le
había practicado previamente un LASIK. La topo-
grafía corneal de este paciente- a quién se le había
practicado Lasik 3 años antes- indicaba la existencia
postoperatoria de un área de ectasia debida a un que-
ratocono. Tenía un error residual postLASIK relati-
vamente pequeño, con una esfera de –0.29 D y cilin-
dro de –0.27 D, de acuerdo a la medida hecha por el
Wave Scan. Esto correlacionaba bien con su refrac-
ción manifiesta de -0.50 D de esfera y +0.25D de ci-
lindro. Los resultados luego pueden ser representa-
dos como un mapa de Zernike con las aberraciones
de bajo orden excluidas o incluidas (Fig. 23). Miran-
do solamente las aberraciones de alto orden se aisla-
rán las irregularidades que no serán corregidas con el
uso de gafas o un tratamiento Laser estándar. El ma-
pa muestra algo de coma, indicando que el ojo está
procesando la luz mas rápidamente y más curva en
los dos diferentes ejes. Además existe algo de tre-
foil. Típicamente, el factor mas importante en la de-
terminación de la satisfacción visual con la mejor co-
rrección en gafas, o en la determinación de la calidad

Figura 23: Este ojo tiene un error refractivo esférico post-LASIK relativamente pequeño de –0.29 D, con –0.27 D de cilindro, de
acuerdo a la medida con el Wave Scan. La aberración predominante remanente es el coma.

300
Capítulo 17: Fundamentos y Aplicaciones Diagnósticas del Sistema VISX WaveScan

de candidato de un paciente para la cirugía refractiva
estándar, es el porcentaje de aberraciones de alto or-
den . La cantidad total de aberraciones de alto orden
(valor RMS) es también importante, pero el gran
efecto de la esfera y el cilindro en pacientes con altas
aberraciones de bajo orden y altas aberraciones de al-
to orden a menudo minimiza la importancia de las
aberraciones de alto orden. Las mediciones del Wa-
veScan indicaron que el 73% de los problemas resi-
duales del paciente fueron el resultado de aberracio-
nes de alto orden.
Para resolver los síntomas de este paciente
en particular, que afortunadamente eran mínimos, el
Láser debería haber ablacionado la cornea asimétri-
camente o sería necesario un procedimiento de refor-
zamiento, tales como la queratoplastia conductiva o
el implante de segmentos de anillo intracorneales,
para tratar el área ectásica en la porción inferior de la
cornea. En este caso, el paciente tenía una agudeza
visual sin corrección y una agudeza visual corregida
de 20/15, estaba feliz con el éxito del tratamiento en
su ojo, y no estaba indicado el retratamiento. Sin em-
bargo, en una córnea con estabilidad normal con esta
cantidad de aberración, los resultados de la ablación
guiada por frente de onda empleando el WaveScan
habrían sido probablemente el mejor curso del trata-
miento.
Otro ejemplo ilustra como el diagnóstico de
frente de onda puede ser empleado para el tamizaje
preoperatorio. Un paciente candidato para cirugía re-
fractiva presentaba una catarata polar anterior y los
datos del frente de onda ayudaron a determinar cómo
algunas de las aberraciones visuales eran del cristali-
no y algunas de la cornea (Fig. 24). La topografía era
normal, pero el frente de onda mostraba una incre-
mentada cantidad de trefoil, coma, y aberración esfé-
rica negativa, sugiriendo que el cristalino era la fuen-
te de estas aberraciones.

Figura 24: Un paciente candidato para cirugía refractiva tenía una catarata polar anterior. La elevada cantidad de aberraciones de alto
orden en un ojo con una topografía corneal normal demuestra que las aberraciones provienen del cristalino.

301
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos
Además de aislar la causa de las aberracio-
nes ópticas, los datos del frente de onda generan una
línea de base para examinar al paciente de nuevo en
3 a 6 meses con el fin de determinar la estabilidad re-
fractiva, así como cualquier cambio que pueda ser
notado en las aberraciones de alto orden que, en au-
sencia de cambios en la topografía, pueden ser atri-
buidos a cambios en el cristalino.
El paciente en este caso era miope, con el
31% del error refractivo proveniente de aberraciones
de alto orden. En general, una buena regla de mane-
jo es que si más del 20% de los problemas visuales
de los pacientes se relaciona con aberraciones de al-
to orden, el paciente solo estará un 80% satisfecho
con el tratamiento. Si el paciente no ve bien con
gafas o tiene un resultado inestable del examen de
refracción , probablemente se beneficiará de una
ablación personalizada o en este caso, de la extrac-
ción del cristalino, debido a la gran cantidad de
aberraciones de alto orden que son atribuidas al
cristalino.
La mejor solución para este paciente fue
esperar 3 a 6 meses para observar si el porcentaje del
RMS total para las aberraciones de alto orden au-
mentaba de 0.67. Si el valor del RMS aumenta pro-
gresivamente, puede indicar que en este paciente
estaría más indicado la extracción del cristalino y no
la cirugía corneal.
302
Trazado de Rayos
Otra herramienta diagnóstica muy útil para
emplearse en conjunción con el frente de onda es el
Trazado de Rayos. La tecnología Hartmann-Shack
es ocasionalmente incapaz de recolectar información
de muchas puntos dispersos, cuando se miden ojos
altamente aberrados. En estos casos, el trazado de
rayos, desarrollado por Tracey Technologies, es mas
versátil. La habilidad de la corrección del Excimer
Láser para corregir estos ojos aberrados altamente no
ha sido verificada aún, pero de manera diagnóstica
esto es, a veces, muy útil.
En general, si el paciente tiene aberraciones
significativas de alto orden, obtendrá el máximo
beneficio de una ablación personalizada guiada por
el WaveScan. Pero de nuevo, los sensores del
Hartmann Shack tienen dificultades capturando
imágenes en los ojos con mas del 40% de aberracio-
nes de alto orden- por encima de 1 a 1.5 RMS. Es
aquí donde la tecnología Tracing puede proveer una
solución.
Por ejemplo, un paciente consultó por
presentar una pérdida de visión. Previamente no
explicada. El tenia agudeza visual corregida de
20/20, pero la pista de que existía un problema
subyacente era que el paciente había tenido un
cambio en el error refractivo de –6D a –9D. Este
paciente era 20/20 con refracciones de –6D, -9D, y
aún –12D. Claramente, el paciente tenía un sistema
óptico extremadamente variable o multifocal.
Figura 25:Un mapa refractivo generado por el
sistema de trazado de rayos Tracey, mostrando un
poder refractivo de –12 D en el centro del sistema
óptico, pero de alrededor de –3.0 D en la media
periferia, en un ojo con una catarata en gota de
aceite.
Capítulo 17: Fundamentos y Aplicaciones Diagnósticas del Sistema VISX WaveScan
Observando el mapa refractivo generado por
el sistema Tracey de trazado de rayos el centro de la
cornea, o el centro del sistema óptico, tenía un poder
refractivo de -12D (Fig.25). Sin embargo, al despla-
zarse hacia la periferia media, el error refractivo fue
de -3D. Por lo tanto, el paciente tenía 9D de diferen-
cia en el error refractivo entre el centro y la periferia.
Un examen mas detallado de este paciente bajo lam-
para de hendidura reveló una catarata en forma de
gota de aceite. Este paciente fue sometido a cirugía
para extracción de catarata e implantación de lente
con un resultado muy exitoso.
Resumen
El estudio con análisis de frente de onda es
de gran ayuda como parte de la evaluación preopera-
toria para todo paciente candidato a cirugía refracti-
va. El WaveScan puede ser utilizado tanto como he-
rramienta diagnóstica, como para guiar una ablación
personalizada. El equipo WaveScan puede suminis-
trar abundante información generando un cálculo
matemático objetivo de la refracción. Adicionalmen-
te a la esfera regular, el cilindro y el eje, crea un ma-
pa de agudeza que provee información basada en los
polinomios de Zernike para las aberraciones de bajo
y alto orden. Este equipo también puede generar un
mapa de aberración de Bille, evaluando solamente
las aberraciones de alto orden. El sistema provee da-
tos cuantitativos de los errores RMS. Además, el
usuario puede ver la Función de Dispersión de Pun-
to, los coeficientes de Zernike, las imágenes de
Hartmann-Shack, y otros diferentes mapas.
El equipo WaveScan también puede servir
como herramienta de confirmación de la esfera, el ci-
lindro y el eje, o de la refracción manifiesta. Final-
mente, el WaveScan es una herramienta comprobada
de utilidad en el postoperatorio, donde puede ser usa-
do para identificar y describir las aberraciones espe-
cíficas de alto orden que puedan ser consistentes con
los síntomas visuales subjetivos del paciente.
REFERENCIAS
1. Applegate R, Thibos L, Hilmantel G: Optics of aberros-
copy and super vision. J Cataract Refract Surg.
2001;27:1093-1107.
2. Panagopoulou S, Pallikaris IG: Wavefront customized
ablations with the WASCA Asclepion workstation J Re-
fract Surg 2000;17(5):S608-612.
3. Kraff C: Results of six-month wavefront-guided abla-
tion studies for the correction of myopia using the VISX
WaveScan system. J Refract Surg 2003; in press
4. Hardten D: Wavefront Analysis with the VISX WaveS-
can. Ophthalmology Times. Supplement. August 15, 2001
5. Harner, C: New VISX technology, Presented at the
2001 Annual Meeting of the American Society of Refrac-
tive and Cataract Surgeons.
6. Marcos M: Refractive surgery and optical aberrations.
Optics and Photonics News. 2001;12(1):22-25.
7. VISX WaveScan Wavefront System Operator’s Ma-
nual, VISX, Inc., 2002
8. Liang J, Williams DR: Aberrations and retinal image
quality of the normal human eye. J Opt Soc Am Acad
1997;14:2873-2883.
9. Thibos L: The prospects for perfect vision. J Refract
Surg. 2000;16:S540-546.
10. Feldman S: Comparing refraction measurements. Ca-
taract and Refractive Surgery Today. Supplement. Novem-
ber 2002
11. Koch D: The current state and future direction of wa-
vefront science. EuroTimes. Supplement. September 2002
12. Rao SN, Epstein RJ: Early onset ectasia following la-
ser in situ keratomileusis: Case report and literature re-
view. J Refract Surg 2002; 18:177-184.
303
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos

____________________________

David R. Hardten, MD
Director of Refractive Surgery
Minnesota Eye Consultants
Minneapolis, Minnesota
Associate Clinical Professor of Ophthalmology
University of Minnesota
Minneapolis, Minnesota

Director of Refractive Surgery and Residency Pro-

grams
Regions Medical Center
St. Paul, Minnesota

Address correspondence to:

710 East 24th Street
Suite 106
Minneapolis, MN 55404
Phone: 612-813-3632
Fax: 612-813-3658
E-mail: drhardten@mneye.com

Richard L. Lindstrom, MD
Medical Director,
Phillips Eye Center for Teaching and Research;
Clinical Professor,
University of Minnesota,
Minnesota, Minneapolis

304
Capítulo 18
ENTENDIENDO LA TOPOGRAFIA DEL
FRENTE DE ONDA CON EL NIDEK OPD
SCAN
Dr. Gregg Feinerman, F.A.C.S.

Tanto la topografía como el análisis de fren- tinoscópia dinámica para medir las aberraciones a
te de onda suministran información útil para el ciru- través de 1440 puntos (el mayor número de todos los
jano refractivo. A diferencia de la topografía corneal, equipos de análisis de frente de onda)2. Estos puntos
el análisis de frente de onda nos brinda información crean mapas de poder refractivo con más datos que
acerca del estado refractivo real del ojo, incluyendo en los otros sistemas. Con la tecnología de barrido
la córnea, el cristalino y la retina. También eviden- de hendidura, a diferencia de la rejilla del sistema de
cia aberraciones que ocurren al dilatar la pupila. análisis de frente de onda Hartmann-Shack, no exis-
Los mayores beneficios de la tecnología de te mezcla de los datos de los puntos.
frente de onda están en el planeamiento de una abla- El propósito de este capitulo es resaltar im-
ción personalizada, pero también es útil en el tamiza- portantes características de Nidek OPD Scan para
je de pacientes para cirugía refractiva. El análisis de ayudar a los cirujanos a interpretar los datos de ma-
frente de onda ayuda a explicar las aberraciones vi- nera mas precisa. La siguiente guía es útil para exa-
suales cuando no son obvias en la topografía corneal. minar los datos obtenidos con este instrumento.
Los pacientes con aberraciones visuales después de
cirugía refractiva pueden tener mapas de topografía
corneal sin alteraciones notables, pero sus síntomas
pueden usualmente ser explicados en el análisis de
frente de onda 1. En tales casos, el análisis de frente
de onda comúnmente mostrará valores elevados pa-
ra el coma vertical y el trefoil.
El Nidek OPD Scan es un refractómetro de
barrido de hendidura, que utiliza tecnología esquias-
cópica simultáneamente con una topografía corneal
de discos de Plácido (figura 1). Es el primer instru-
mento diagnóstico que combina topografía corneal,
auto refracción y análisis de frente de onda. Realiza
la auto refacción, la queratometría y las medidas del
frente de onda simultáneamente en 0.4 segundos. El
Nidek OPD Scan puede medir el mayor rango de
errores refractivos esferocilíndricos entre los diferen-
tes equipos disponibles. Mide entre –20 D y +22 D
de esfera y 12 D de cilindro. Luego de practicar es-
tas medidas, se realiza la topografía corneal (también
en menos de 1 segundo). A diferencia de los sistemas Fig. 1: El Nidek OPD Scan
de Hartmann-Shack, el Nidek OPD Scan utiliza la re-

305
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
GUIA PARA LA INTERPRETA-
CION CLINICA CON EL
NIDEK OPD SCAN
PRESENTACION DE SEIS MAPAS
DEL NIDEK OPD SCAN
Mapa Refractivo (Ley de Snell)
Los colores y los patrones, la queratometría,
y los valores de SimK, se pueden evaluar de forma
similar a una topografía corneal. La escala debe ser
graduada de manera que el verde represente 44 D en
la sección de parámetros de escala del programa.
Los pasos de cambio en poder dióptrico deben ser es-
tablecidos para 0.5 o 1 D.
Mapa IROC (Instantaneous
Radius of Curvature) Tangencial
Evalúe los patrones de color periférico en
busca de cambios periféricos más allá de los 4 mm.
La escala debe ser graduada de manera que el verde
represente 44 D en la sección de parámetros del pro-
grama. Los pasos de cambio en el poder dióptrico
deben ser establecidos para 0.5 o 1 D.
Mapa OPD (Optical Path Difference
to Emmetropia)
Evalúa los patrones de color y la escala de
error general en poder dióptrico para la zona óptica
de 6 mm los valores ARK (Autorefractor Kerato-
mer) (esfera/cilindro/astigmatismo: E/C/A) son mos-
trados para las zonas de 2.5 mm, 3 mm y 5 mm. El
componente irregular de E/C/A en la zona de 3 mm y
5 mm es cuantificado utilizando valores de Raíz Cua-
drada del Promedio (RMS de inglés Root Mean
Square) en dioptrías. Los valores RMS en dioptrías
por debajo de 0.5 el mapa OPD son regulares o
cercanos a los patrones de esfera y cilindros nor-
males (radialmente lineal y radialmente simétrico).
Los componentes de E/C/A son más irregulares pa-
ra valores mayores de 0.5 de RMS (dioptrías). Bus-
que patrones irregulares asociados con visión doble
306
(2 o 3 lóbulos de poder similares a un patrón de tré-
bol) o imágenes fantasmas (variación significativa en
el poder central del área nasal a la temporal dentro de
la zona de 4 mm). La escala debe estar graduada de
manera que el verde equivalga 0 D en la sección de
parámetros de escala del programa. Los pasos de va-
riación del poder dióptrico deben estar establecidos
para pasos ya sea de 0.5 D o 1 D.
Mapa de Aberraciones Totales
Este mapa muestra como el frente de onda de
un ojo emétrope se desvía a través de todo el sistema
óptico. Tanto las aberraciones de bajo orden como
las de alto orden se muestran en este mapa. La esca-
la debe ser graduada de manera que el verde sea igual
a 0 µm en pasos de 0.5 µm o 1.0 µm en la sección
de parámetros de escala de el programa.
Mapa de Aberraciones de Alto Orden
Determina el porcentaje de las aberraciones
de alto orden (HO) dividiendo el RMS de alto orden
del error del frente de onda entre el RMS total del
frente de onda (error HO WF RMS/ error TO WF
RMS = % de HO aberraciones. Error HO WF RMS
se refiere al RMS de las aberraciones de alto orden
del frente de onda –del ingles HO: higher order; WF:
wavefront. Error TO WF RMS se refiere a el RMS
del total de aberraciones del frente de onda –del in-
gles TO: total). Este mapa grafica solamente las
E/C/A irregulares o las aberraciones de alto orden
del sistema óptico. La escala debe ser graduada de
manera que el verde sea igual a 0 µm en pasos de
0.5 µm o 1.0 µm en la sección de parámetros de es-
cala de el programa.
El porcentaje de aberraciones de alto orden
que es significativo variará para pacientes preopera-
torios y postoperatorios. El porcentaje de aberracio-
nes preoperatorio HO/TO es anormal por encima del
20% y el porcentaje HO/TO postoperatorio es sospe-
choso por encima del 50%. Sin embargo, esto es una
observación subjetiva que no tiene significado clíni-
co hasta que no se revisen todos los datos disponi-
bles de la topografía corneal, ARK y aberrometría
OPD.
Capítulo 18: Entendiendo la Topografía del Frente de Onda con el Nidek OPD Scan
Gráficos de Zernike
Examina los coeficientes 6 a 27, consideran-
do valores de 0.5 RMS µm o más altos como de sig-
nificancia clínica. Como en los polinomios de Zerni-
ke, los componentes irregulares (de alto orden) de la
E/C/A pueden ser medidos y descritos ópticamente
como coma, trefoil y pentafoil y la esfera irregular
(alto orden) puede ser descrita y medida en aberra-
ciones esféricas (coeficientes 12 a 24). Los valores
en micras del RMS por debajo de 0.5µm se conside-
ran bajos y sin significancia clínica. Los valores
RMS por encima de 0.5 µm generalmente se correla-
cionan con quejas visuales subjetivas. Esto se podría
aplicar a todos los coeficientes de Zernike de alto or-
den empezando desde el 6 hasta el 27 como se mues-
tran en la gráfica de Zernike. Los valores de los coe-
ficientes en la gráfica de Zernike están en micras de
luz (no de tejido).
El error RMS es la mejor medida de la dis-
persión alrededor del sinusoide de mejor ajuste (fi-
gura 2). Expresa el grado de irregularidad o confia-
bilidad de los valores E/C/A. Los pacientes emétro-
pes generalmente tendrán mapas topográficos muy
uniformes queratometría normal, bajos valores de
Fig. 2: Definición de RMS
RMS y bajos valores de Zernike. La magnitud del
error se incrementa en condiciones tales como astig-
matismo asimétrico y queratocono.
Resumen
Examine la queratometría simulada y los pa-
trones en los mapas topográficos, los datos ARK y
los valores RMS y los patrones del mapa OPD, la
proporción de error HO/TO a partir de los mapas de
frente de onda y el coeficiente RMS de Zernike HO
para los coeficientes 6 a 27, con el fin de determinar:
1. Si el error visual es causado por un astig-
matismo irregular o por un error esférico irregular, y
en que grado, evaluando los coeficientes de Zernike
2. Compare los valores de RMS del OPD con
los de un rango normal conocido (0.0 a 0.5 D) para
identificar perfiles irregulares versus regulares.
3. Evalúe si el valor del porcentaje de aberra-
ciones HO/TO, es clínicamente significativo exami-
nando los valores de RMS de los coeficientes de Zer-
nike. Un valor de 0.0 a 0.5 µm no es clínicamente
significativo. Valores por encima de 0.5 µm son clí-
nicamente significativos. Esto podría aplicarse a to-
dos los coeficientes de Zernike de alto orden, empe-
zando del 6 al 27 como se muestran en la gráfica de
Zernike.
EJEMPLOS CLÍNICOS
Astigmatismo con Corbatín Normal
Este médico de 34 años de edad tiene un as-
tigmatismo con corbatín típico en el mapa axial. El
mapa OPD tiene unos valores de RMS por debajo de
0.50 D, lo cual se correlaciona con la apariencia clí-
nica del astigmatismo regular. Se le practicó una ci-
rugía de LASIK sin complicaciones (figura 3).
307
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

Fig. 3: Astigmatismo con Corbatín Normal

308
Capítulo 18: Entendiendo la Topografía del Frente de Onda con el Nidek OPD Scan

Queratocono métrico. Las lecturas del mapa OPD mostraron el

Este paciente de 20 años de edad deseaba ci-
rugía refractiva. La refracción manifiesta era –10.00
–8.00 x 165 (20/40). El mapa refractivo reveló lec-
turas queratométricas elevadas con astigmatismo asi-
componente irregular de la E/C/A en las zonas de 3 y
5 mm utilizando los valores de RMS en dioptrías.
Los valores de RMS en dioptrías midieron mas de
0.50 D, lo cual esta asociado con astigmatismo irre-
gular (figura 4).

Fig. 4: Queratocono

309
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

Degeneración Marginal Pelúcida con la degeneración marginal pelúcida. Los va-

lores de RMS del frente de onda están elevados
La topografía corneal demuestra un clási- (2.72 D a 3 mm y 3.10 a 5 mm) lo cual es consisten-
co cilindro en asa (imagen en mariposa) asociado te con astigmatismo irregular (figura 5).

Fig. 5: Degeneración Marginal Pelúcida

310
Capítulo 18: Entendiendo la Topografía del Frente de Onda con el Nidek OPD Scan

Ablación de LASIK Descentrada La topografía corneal y los mapas OPD del

Esta paciente de 40 años fue tratado en otro
centro de láser y consultó en el Feinerman Visión
Center para ver la posibilidad de la corrección de su
complicación post LASIK. Su principal queja era la
disminución de la agudeza visual con corrección, y
aberraciones visuales que empeoraban en la noche.
La agudeza visual corregida en su ojo derecho era
20/60.
ojo derecho muestran una ablación descentrada infe-
rotemporalmente. Los valores de dioptrías del RMS
exceden por mucho las 0.5 D, lo cual se correlaciona
con las quejas visuales del paciente.
Están presentes significativas aberraciones
esféricas y tipo coma. Los valores individuales de
RMS de Zernike mayores de 0.5 d en cualquier di-
rección se correlacionan con los problemas visuales
del paciente (figura 6).

Fig. 6: Ablación de LASIK Descentrada.

311
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

El mapa OPD es el mejor indicador de que es

lo que está mal, en dioptrías. En este caso, no le doy
mucho valor a los coeficientes de Zernike, a parte del
hecho de que los valores mayores generalmente se
correlacionan con síntomas visuales. Esta paciente
tiene una distribución de poder descentrada eviden-
te en el mapa OPD. Para corregir el problema el pro-
grama Final Fit de Nidek incorpora los datos del ma-
pa OPD y la zona periférica de los mapas de topogra-
fía corneal (no de los de Zernike) para generar un
perfil de ablación personalizado.

Conclusión
El Nidek OPD Scan es el único instrumento
diagnóstico que incorpora la topografía corneal, la
autorrefracción y el análisis de frente de onda en un
solo sistema. Los seis mapas muestran los datos de
una forma que los hacen fáciles de interpretar por el
cirujano. En el futuro podremos utilizar el programa
final Fit de Nidek para incorporar estos datos en tra-
tamientos con ablaciones personalizadas.

REFERENCIAS

1- Boyd, B. LASIK and Beyond LASIK - Wavefront

Analysis and Customized Ablation. Highlights of
Ophthalmology 2001.

2- Nidek OPD Scan Manual, 2002.

________________________

Gregg Feinerman, M.D., F.A.C.S.

Feinerman Vision Center
320 Superior Avenue, Suite #350
Newport Beach, California 92663
Tel.: (949) 631-4780
Fax: (949) 631-7854
www.FeinermanVision.com

312
Capítulo 19
ABERROMETRIA Y TOPOGRAFIA EN EL
ANALISIS VECTORIAL DE LA CIRUGIA
REFRACTIVA CON LASER
Noel A. Alpins, FRACO FRCOphth FACS
Gemma Walsh, B.Optom
Las técnicas de cirugía refractiva con láser
tales como la queratomileusis in situ (LASIK) y
queratectomía fotorrefractiva (PRK) son métodos
efectivos para el tratamiento de errores miópicos
esféricos hasta de 12D y errores hipermetrópicos
hasta de 6D, con buenos resultados visuales. Sin
embargo, generalmente más de la mitad de los
pacientes que son candidatos para cirugía refractiva
tienen suficiente astigmatismo para requerir la inclu-
sión de este en el plan de la corrección quirúrgica.
Como el astigmatismo tiene tanto dirección como
magnitud, su incorporación en los tratamientos, los
hace más complejos. Se ha visto que el análisis
vectorial podría mejorar el resultado visual de los
tratamientos esferocilíndricos por medio de la
combinación de los componentes de astigmatismo
topográfico y refractivo con el fin de alcanzar un
menor nivel de astigmatismo corneal, comparado al
uso de los parámetros refractivos únicamente. 1,2,5
Medida del Astigmatismo
Hay tres diferentes categorías de astigmatis-
mo; el astigmatismo regular de ocurrencia natural, el
astigmatismo irregular de ocurrencia natural, el
astigmatismo irregular secundario, asociado con
trauma ocular, enfermedad, infección, o cirugía ocu-
lar previa1. Existen diferentes formas de medir el
astigmatismo, algunas evaluando solo el astigmatis-
mo corneal, y otras realizando una medida del astig-
matismo refractivo que incluye la óptica interna del
ojo. Es importante en la práctica clínica de rutina uti-
lizar más de un método en el examen prequirúrgico.
La refracción manifiesta subjetiva es una
medida de la corrección esferocilíndrica de acuerdo a
la percepción del paciente de su mejor visión.
La principal contribución al error cilíndrico es el
astigmatismo corneal, pero este también incluye el
astigmatismo proveniente de la óptica interna del ojo
(tal como el astigmatismo del cristalino), así como la
interpretación de la imagen por la corteza cerebral.
El resultado de la medida depende de muchas varia-
bles tales como la iluminación de la tabla de optoti-
pos, la distancia de examen y la luz del salón. La
tecnología mas nueva del análisis de frente de onda
suministra un mapa refractivo orientado espacial-
mente del trayecto de la luz a través del ojo, el cual
da una mayor cantidad de información a cerca del
sistema refractivo que los datos de refracción mani-
fiesta solos. También incluye la óptica interna del
ojo, Pero a diferencia de las respuestas subjetivas, no
incluye la percepción conciente de la corteza cere-
bral, de esta manera no incluye información acerca
de las interpretaciones no ópticas de las imágenes
astigmáticas en la retina y la corteza visual. Este
valor subjetivo forma convencionalmente parte del
tratamiento ablativo y es un componente importante
313

en la satisfacción del paciente. La aplicación del
análisis de frente de onda en el plan de tratamiento es
discutido mas adelante.
La queratometría es un examen objetivo útil
para medir la curvatura corneal promedio en la
región paracentral de la cornea. Sin embargo, ya que
requiere el alineamiento manual de las miras ópticas
para identificar los meridianos corneales más curvo y
más plano, existe un problema potencial en cuanto a
resultados confiables reproducibles, debido a la
variabilidad entre diferentes observadores. La topo-
grafía corneal, o la videoqueratografía asistida con
computador, suministra una vista cuantificada más
detallada del astigmatismo corneal representándolo
como un mapa basado en las medidas del poder
refractivo de miles de puntos separados a lo largo de
toda la cornea. El astigmatismo topográfico prome-
dio puede ser representado por un valor de querato-
metría simulado, el cual es un valor medio derivado
de un número de puntos de referencia constantes.
Este es la mejor aproximación parea estos casos y es
determinado de diferentes formas por diferentes tipos
de topógrafos.
Planeamiento Quirúrgico-Refracción,
Topografía o Ambas?
En un mundo ideal la meta de la cirugía
refractiva astigmática es eliminar completamente el
astigmatismo del ojo y de su corrección óptica. Sin
embargo, ha sido reconocido que esto no es posible
en la mayoría de los casos debido a las inherentes
diferencias entre el astigmatismo corneal (represen-
tado por el valor de queratometría simulado de la
topografía) y el astigmatismo refractivo (representa-
do por las aberraciones de bajo orden [segundo] de la
aberrometría). 4,5 La mayoría de los cirujanos tradi-
cionalmente tratan el valor refractivo solo, basados
en el principio que tratando lo que el paciente perci-
be como lo que le da la mejor visión corregida, dará
un mejor resultado visual.
Sin embargo, esto no es necesariamente el
caso. No tomar en cuenta la forma de la cornea
mientras esta se cambia, desafía los principios funda-
mentales de la cirugía corneal. De hecho, un simple
análisis aritmético muestra que puede quedar una
excesiva cantidad de astigmatismo corneal si el trata-
314
Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos
miento es aplicado exclusivamente basado en los
parámetros derivados de la magnitud y el eje del
cilindro refractivo 2,3. Esto ocurre porque al fallar en
la alineación de la ablación máxima de manera
cercana al meridiano corneal mas plano origina una
perdida fuera del eje del efecto, cuando se esta redu-
ciendo el astigmatismo corneal. Consecuentemente,
aberraciones astigmáticas de bajo orden (segundo) y
coma (tercer orden) no serán minimizadas, con más
remanente del que seria necesario1. Esto puede
resultar en síntomas postoperatorios, tales como una
agudeza visual y sensibilidad del contraste reducidas,
trayendo dificultades con la conducción nocturna y
así disminuyendo de manera real la satisfacción en
una proporción de los pacientes.
A medida que llega a ser más ampliamente
reconocido que un astigmatismo global de cero es la
mayoría de las veces imposible de obtener, los
métodos contemporáneos efectivos persiguen resul-
tados en astigmatismo que combinan tanto los valo-
res refractivos como los topográficos en el planea-
miento analítico del proceso. Esto debería asegurar
la distribución del astigmatismo remanente para
alcanzar un resultado óptimo. Esto es, escoger el
tratamiento máximo que deje la menor cantidad de
astigmatismo y en la orientación más favorable. El
astigmatismo con la regla es mas prevalente en la
población más joven a la que se le practica correc-
ción de visón con láser, y se cree que es visualmente
más tolerable en la percepción refractiva, que el
astigmatismo contra la regla (ley de Javal) 3,5,8.
Análisis Vectorial por el Método Alpins
El planeamiento quirúrgico y el proceso de
análisis son facilitados con la implementación de la
informática y tecnología de programas para compu-
tador. Los cálculos realizados para la publicación de
este capítulo se realizaron utilizando el programa
ASSORT, desarrollado por el primer autor (Alpins
Statistical System for Ophthalmic Refractive Surgery
Techniques).Este programa emplea los principios del
planeamiento y análisis vectorial (1-6) y puede utili-
zar un paradigma que favorece el astigmatismo con
la regla que minimice el astigmatismo refractivo
postoperatorio medible, cuantificado como aberra-
ciones de Segundo orden.
Capítulo 19: Aberrometria y Topografía en el Análisis Vectorial de la Cirugía Refractiva con Láser
La cantidad y el eje del cambio astigmático
que el cirujano intente inducir es llamado el vector
de astigmatismo inducido esperado (TIA del inglés
Target Induced Astigmatism).Este es determinado
usando una combinación óptima de los datos refrac-
tivos y topográficos, como se ve en el ejemplo
siguiente. El vector del astigmatismo inducido
quirúrgicamente (SIA del inglés Surgical Induced
Astigmatism) es el cambio astigmático realmente
inducido por la cirugía. Es posible determinar si el
tratamiento fue en el eje o fuera del eje, y también si
se aplicó demasiado o muy poco tratamiento, exami-
nando varias relaciones entre el SIA y el TIA. El
índice de corrección (CI del inglés Correction Index)
es la proporción entre el SIA y el TIA, e idealmente
es 1.0. Si el CI es mayor de 1.0 ocurre una hiperco-
rrección, y si es menor una hipocorrección. La
magnitud del error (ME) es la diferencia aritmética
entre las magnitudes del SIA y el TIA. Este es
positivo para hipercorrecciones y negativo para hipo-
correcciones. El ángulo de error (AE) es el ángulo
contenido entre los vectores SIA y TIA. Si la correc-
ción lograda es orientada en contra del sentido
horario (CCW del inglés counterclockwise) de donde
se intentaba, entonces el AE es positivo. Si la correc-
ción lograda está orientada en el sentido horario (CW
del inglés clockwise) del eje intentado, entonces el
AE es negativo.
Una medida absoluta del éxito de la cirugía
se describe por el vector diferencial (DV del inglés
difference vector). Este es el cambio astigmático que
debe ser inducido para que la cirugía inicial realizara
su propósito inicial, e idealmente es cero. El DV es
una medida dióptrica útil del astigmatismo sin
corrección. Una medida relativa de éxito es el Indice
de Éxito (IOS del inglés Index of Success) que se
calcula dividiendo el DV por el cambio intentado, el
TIA. Este también es preferiblemente cero.
Como se mencionó previamente, los astig-
matismos corneales y refractivos rara vez son equi-
valentes. La diferencia puede estar representada
vectorialmente por el astigmatismo ocular residual
(ORA del inglés Ocular Residual Astigmatism) 9. En
otras palabras, ORA es el componente no corneal del
astigmatismo refractivo total, y cuantifica en magni-
tud y orientación del eje el mínimo astigmatismo
intraocular (aberraciones de segundo orden). Es tam-
bién la cantidad de astigmatismo corneal que se espe-
ra que vaya a permanecer, luego del tratamiento guia-
do únicamente por los valores refractivos, para
neutralizar este astigmatismo intraocular.
Aberrometría y Tratamiento Guiado
por Frente de Onda
La tecnología del frente de onda ha añadido
nuevo entendimiento a las características refractivas
del ojo. Ofrece guías teóricas para reducir las aberra-
ciones esféricas alcanzando el perfil prolato asférico
más efectivo y parece ser exitoso en este propósito en
los primeros estudios de tratamientos. Sin embargo,
el LASIK asistido con frente de onda no considera la
cantidad de astigmatismo corneal resultante, y por lo
tanto es similar al LASIK basado en la refracción
manifiesta. Además, ya que la aberrometría incluye
la óptica interna del ojo en sus cálculos, cualquier
cambio que ocurra con el paso del tiempo en el
cristalino puede disminuir cualquier beneficio obte-
nido de la ablación basada en el análisis del frente de
onda.1, 7
Además, si la ablación guiada por frente de
onda corrige todas las aberraciones oculares en la su-
perficie de la córnea, podría realizar un tratamiento
corneal desigual, induciendo irregularidades cornea-
les. Esto puede ser un resultado no deseable cuando
es ampliamente reconocido que una córnea regular
con astigmatismo ortogonal y simétrico, da un resul-
tado visual superior 1,6. Cambiar la forma regional de
la córnea de manera permanente, es también afecta-
do por el hecho de que esta forma de tratamiento
puede de hecho ser neutralizada por crecimiento epi-
telial 7.
Mientras que la ablación guiada por el análi-
sis del frene de onda puede no ser el camino a la
"super visión", como en principio se pensó, si provee
información refractiva útil. En lugar de emplear úni-
camente los datos del frente de onda, puede ser com-
binado con el método de planeamiento vectorial, des-
crito en este capítulo, para producir un tratamiento
óptimo con reducidas aberraciones postoperatorias.
315

Combinando el Análisis del Frente de
Onda y la Topografía con el
Planeamiento Vectorial.
Un análisis típico de frente de onda es repre-
sentado en la Figura 1. La refracción esferocilíndrica,
como es medida por el aberrómetro en el plano de las
gafas es +0.52/-1.83x3. Las dos ilustraciones dimen-
sionales del análisis de frente de onda a la izquierda
muestran un nivel moderado de astigmatismo mixto
con una apariencia típica de silla de montar. Las abe-
rraciones esféricas de alto orden son cuantificadas
como valores de la Raíz Cuadrada del Promedio en la
esquina inferior derecha de la figura. El componente
esférico de la corrección (+0.52) se muestra como el
desenfoque. El componente cilíndrico está represen-
tado debajo del anterior. Las aberraciones de tercer
orden (coma y trefoil) son representadas separada-
Figura 1. Representación típica de un análisis de frente de onda.
316
Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos
mente, con las aberraciones de cuarto orden. "Otros
términos" se refiere a aberraciones del 5 orden o ma-
yores.
La Figura 2 muestra un mapa topográfico
del mismo ojo astigmático. Es evidente la típica apa-
riencia de corbatín del astigmatismo corneal regular.
En este ejemplo el astigmatismo mide 2.62 D en el
meridiano más curvo de 96 grados, de acuerdo a lo
cuantificado por los valores de queratometría simula-
da. Estos parámetros pueden entonces ser examina-
dos junto con los del defecto esferocilíndrico (segun-
do orden) del análisis del frente de onda, para produ-
cir un tratamiento óptimo empleando el método Al-
pins, contenido en el programa ASSORT. Esto es
mostrado en la pantalla de planeamiento de trata-
miento, en la Figura 3.En este diagrama el tratamien-
to ha sido ajustado a una base del 100% de énfasis de
corrección de los parámetros de astigmatismo refractivo.
Capítulo 19: Aberrometria y Topografía en el Análisis Vectorial de la Cirugía Refractiva con Láser

Figura 2. Análisis topográfico del mismo ojo

Figura 3. El modulo de planeamiento quirúrgico ASSORT para ese ojo.

317

Esta pantalla de tratamiento en la Figura 3 ha
sido desensamblada adicionalmente para facilitar el
entendimiento de los diferentes componentes. La
Figura 4 es la parte central superior de la pantalla de
tratamiento en el ASSORT, mostrando los valores
refractivos esferocilíndricos preoperatorios tomados
del análisis de frente de onda y además la conversión
a plano de córnea. El componente cilíndrico aquí es
1.81 D de astigmatismo a un eje de 3. Esta figura
también muestra la corrección esferocilíndrica que se
318
Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos
tiene como meta para el tratamiento, que en este
caso es cero.
El vector de tratamiento en uso es mostrado
en el diagrama polar en la Figura 5. Aquí el TIA es
1.81 D a un eje de 3. El valor de astigmatismo pre y
postoperatorio se muestran en la Figura 6. La meta
refractiva postoperatoria es cero, con el valor de as-
tigmatismo corneal intentado (obtenido de la Figura
7, abajo), señalado en azul.
Figura 4. La sección central de la pantalla ASSORT mostrando
los datos refractivos preoperatorios obtenidos de un aberrómetro
(valores tanto en el plano de las gafas como en el plano corneal)
y la corrección esferocilíndrica refractiva intentada.
Figura 5. La gráfica inferior derecha
en la pantalla ASSORT que muestra
una representación polar del vector
TIA.
Capítulo 19: Aberrometria y Topografía en el Análisis Vectorial de la Cirugía Refractiva con Láser

Figura 6. Vectores
preoperatorios y de la
meta postoperatoria. El
astigmatismo refractivo
intentado postoperatorio
es cero, con el vector del
astigmatismo corneal
intentado graficado en
verde.

Los valores de queratometría simulada del
mapa topográfico prequirúrgico, se muestran en la
figura 7. También están representados la ORA y el
astigmatismo corneal postoperatorio intentado. Se
usó un cálculo vectorial para determinar la ORA, que
en este caso es 0.84 D. Esto es, hay una cantidad
calculada de 0.84 D de astigmatismo intraocular que
no pueden ser eliminados de este ojo. Ya que la
corrección refractiva esferocilíndrica ha sido llevada
a cero, esto solo puede dejar la totalidad del astigma-
tismo remanente en la cornea a un meridiano vertical
de 103 grados para neutralizar la ORA a 90 grados de
diferencia, como se ve en el valor intentado de la
Figura 7.

Figura 7. El cuadro superior izquierdo de la pantalla ASSORT muestra los valores topográficos corneales preoperatorios y el valor
corneal esperado postoperatorio. La mínima cantidad de astigmatismo es graficada como la ORA, que en estos casos concuerda con
la magnitud intentada del astigmatismo corneal y esta a una diferencia de 90 grados.

319

Sin embargo, como el énfasis está desviado
hacia la izquierda, el tratamiento está más cercana-
mente alineado al meridiano corneal principal. La
Figura 8 muestra el tratamiento óptimo para este ojo,
con el énfasis colocado el 33% en la topografía y el
67% en la refracción. La ORA es todavía de 0.84D,
pero ahora está dividida proporcionalmente entre la
refracción y la córnea. Aquí se intenta dejar menos
astigmatismo corneal y ha sido reducido a 0.56D en
un meridiano sin cambiar de 103 (Figura 9). El rema-
320
Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos
nente de 0.28D que está incluido en la meta esferoci-
líndrica de equivalente esférico de cero, no es nece-
sariamente detectada por el sistema perceptivo a
estos niveles, particularmente si está orientado favo-
rablemente con la regla. Así con este método de
planeamiento vectorial, aunque el resultado esferoci-
líndrico no es cero, sino 0.14 -0.28 x 103 como se
muestra en la Figura 10, el astigmatismo refractivo
postoperatorio y el del frente de onda son muy posi-
blemente insignificantes.
Figura 8. La pantalla de tratamien-
to ASSORT mostrando el
tratamiento optimo para el mismo
ojo. En este caso la barra de énfasis
ha sido movida 33% hacia la
izquierda, de manera que no todo el
énfasis quirúrgico esta colocado en
una corrección completa del astig-
matismo refractivo.
Figura 9. El tratamiento optimo para el mismo ojo.
Aquí la cantidad de astigmatismo corneal remanente
después del tratamiento a sido reducido en un tercio a
0.56 D, aunque el total ORA permanece sin cambio a
0.84 D.
Capítulo 19: Aberrometria y Topografía en el Análisis Vectorial de la Cirugía Refractiva con Láser
Figura 10. El nuevo objetivo esferocilíndrico para este ojo no
es cero, sino 0.14/-028*103. Esto distribuye el ORA entre el
postoperatorio refractivo y corneal para producir una forma
corneal más favorable y por lo tanto menos aberraciones de
segundo oren luego de cirugía. La refracción objetivo mínima y
favorablemente orientada, tiene poca probabilidad de ser
percibida por el paciente.
A pesar de no aspirar a un resultado
esferocilíndrico de cero, por medio de la remoción
directa del astigmatismo residual de la cornea, el
astigmatismo general es también menor, y hay menos
aberraciones remanentes. Este tratamiento resultó en
una mayor satisfacción general del paciente.
Tratamiento del Astigmatismo
Irregular
Las diferencias entre las dos hemidivisiones
superior en inferior del mapa de contorno topográfi-
co corneal son ampliamente prevalentes. Esto se co-
noce como astigmatismo irregular y ocurre si los dos
lados del patrón en corbatín difieren en magnitud
(asimétricos) o no están alineados a 180 grados uno
de otro (no ortogonales), o más comúnmente una
combinación de estas dos condiciones. 1,6 El astig-
matismo irregular puede también ser identificado óp-
ticamente utilizando instrumentos de medición de
frente de onda. A diferencia de otros métodos de
análisis de astigmatismo, el método descrito en este
capitulo puede teóricamente ser aplicado indepen-
dientemente a cada hemidivisión en una cornea que
muestre una irregularidad idiopática preexistente.
Esto permitiría teóricamente el análisis y tratamiento
de este astigmatismo irregular para producir una
cornea ortogonal y simétrica. El valor de astigmatis-
mo refractivo y corneal esperado debe ser considera-
do separadamente para cada hemimeridiano, con
planes de tratamiento individuales para la magnitud
topográfica superior e inferior y valores de meridia-
no con el valor astigmático refractivo común. A
partir de esto, los valores de astigmatismo mínimo
esperados pueden ser calculados para cada parte de la
cornea, y sus orientaciones son utilizadas para guiar
la selección del TIA optimo para ese lado. 6
La diferencia vectorial entre los dos valores
de semimeridianos opuestos en la magnitud y el eje,
de cada segmento corneal, se denomina disparidad
topográfica (TD del ingles topographic disparity)
cuando se grafica en un diagrama vectorial de doble
ángulo en 720 grados, el TD cuantifica el astigmatis-
mo irregular de la cornea en dioptrías, y el trata-
miento requerido para reducir o eliminar este
astigmatismo irregular se puede determinar a partir
de él. 6
La información obtenida de la topografía
computarizada con respecto a la elevación corneal
(ya sea directamente como en la dimensión Z del
sistema Orbscan, o indirectamente inferido de medi-
das de pendiente) puede ser transferida a los patrones
de ablación tisular planeada utilizando la formula de
Munnerlyn. Este patrón de ablación puede ser luego
aplicado a puntos específicos en la superficie de la
cornea para reducir la irregularidad.1 Hay varios
métodos para vincular la información topográfica
con la ablación diseñada, pero un vínculo en tiempo
real preoperatorio todavía esta por alcanzarse.
De esta manera, la forma corneal puede ser
manipulada por medio de tratamiento quirúrgico
asimétrico dirigido a las hemidivisiones irregulares
de la cornea, permitiendo obtener cualquier forma
corneal (produciendo así astigmatismo regular cuan-
do se desee). En casos de astigmatismo irregular una
reconfiguración mas bien que una reducción del
astigmatismo corneal puede ser benéfico, ya que la
regularización de la cornea puede mejorar la agude-
za visual corregida para alcanzar de manera más
probable la meta de la visión supernormal.
321

Resumen
Debido a las diferencias naturales en la gran
mayoría de los ojos entre el astigmatismo total medi-
do por la refracción y el astigmatismo corneal, es
imposible eliminar completamente el astigmatismo
del sistema óptico del ojo. Puede por tanto ser bené-
fico combinar estos dos elementos cuando se esta
considerando el planeamiento de una cirugía refrac-
tiva láser para producir un resultado individualizado
optimo. Si el plan de tratamiento utiliza solamente la
refracción manifiesta, puede en realidad incrementar
las aberraciones postoperatorias, reduciendo por lo
tanto el resultado visual final.
El método Alpins de planeamiento vectorial
utiliza información tanto de la topografía corneal
como de los datos de la refracción manifiesta/frente
de onda para lograr un menor astigmatismo corneal
postoperatorio y minimizar las aberraciones postope-
ratorias. Aunque esto a menudo significa que el
astigmatismo refractivo postoperatorio intentado no
es cero, este error refractivo menor (con equivalente
esférico de cero) que permanece postoperatoriamen-
te en una orientación favorable puede no ser lo sufi-
cientemente significativo para la percepción del
paciente. De hecho, la satisfacción general del
paciente es potencialmente más alta debido a la
menor cantidad de aberraciones de bajo orden.
Este método de planeamiento y análisis
vectorial también puede ser utilizado para optimizar
el tratamiento para cada hemimeridiano separado de
la cornea en caso de astigmatismo irregular. Esto
permitiría al cirujano reconfigurar el astigmatismo
corneal y regularizar la cornea, originando un incre-
mento potencial en la agudeza visual corregida.
Aunque un vinculo en tiempo real preoperatorio con
la información topográfica y de frente de onda, para
esta ablación especializada, todavía no esta diseña-
do, la integración de estas modalidades diagnosticas
utilizando planeamiento vectorial, puede ser una
realidad en el futuro.
322
Sección IV: Aberraciones y Sistemas Aberrométricos
REFERENCIAS
1. Goggin M, Alpins N, Schmid, L, Management
of irregular astigmatism. Current Opinion in
Ophthalmology 2000, 11:260-266
2. Alpins, NA. Astigmatism by the Alpins
Method. J Cataract Refract Surg 2001; 27:31-49
3. Croes, KJ. The Alpins Method: A break-
through in astigmatism analysis. Medical Electronics,
September 1998
4. Alpins, NA. A new method of analyzing vec-
tors for changes in astigmatism. J Cataract Refract Surg
1993; 19: 524-533
5. Alpins, NA. New method of targeting vectors
to treat astigmatism. J Cataract Refract Surg 1997; 23:65-
75
6. Alpins, NA. Treatment of irregular astigma-
tism. J Cataract Refract Surg 1998; 24:634-646
7. Alpins, NA. Wavefront technology: A new
advance that fails to answer old questions on corneal vs
refractive astigmatism correction. J of Refractive Surg;
November/December 2002: 737-39
Discute la tecnolgía del frente de onda y los beneficios de
incorporlarla al planeamiento de la cirugía refractive con
laser.
8. Javal, E. Memoirs d’Ophthalmometrie. 1890,
G Masson, Paris
9. Duke-Elder, S, ed. System of Ophthalmology.
Vol 5: Ophthalmic optics and refraction. St Louis, Mosby,
1970: 275-278
________________
Noel A Alpins FRACO FRCOphth FACS
Gemma Walsh B.Optom
El doctor Alpins tiene interés financiero en el progra-
ma ASSORT®, utilizado en este capítulo para calcular los
parámetros de tratamiento.
Capítulo 20
DINAMICA DEL SISTEMA DE
ACOMODACION: IMPLICACIONES DE
LAS ABLACIONES CON LASER
PERSONALIZADAS
Sotiris Plainis, PhD
Dr. Vikentia J. Katsanevaki,
Sophia I. Panagopoulou, BSc
Harilaos S. Ginis, BSc
Dr. Ioannis G. Pallikaris, PhD.
Acomodación del Cristalino-
Error de Enfoque
Cuando vemos un objeto distante, la imagen
retiniana del objeto está enfocada. Cuando decidi-
mos mirar un objeto cercano, el sistema acomodativo
genera señales que llevan a la contracción del múscu-
lo ciliar y a un incremento en el poder del cristalino,
que es suficiente para minimizar el emborronamien-
to de la imagen del objeto de interés. La acomoda-
ción del cristalino es una de las funciones visuales
más importantes y normalmente está acompañada de
miosis (lo cual incrementa la profundidad de foco), y
de convergencia (lo cual mantiene la fijación bifo-
veal).
Ahora es bien aceptado que los errores en es-
tado estable son una parte intrínseca del sistema de
control de la acomodación. En el ojo pre-présbita,
dos tipos de error de enfoque son idiosincráticos del
sistema de acomodación (para una revisión, véase
Charman 1.995 (1)). Primero, el sistema está carac-
terizado por una sobreacomodación para los objetos
lejanos ("retrasos" de acomodación) y una subaco-
modación para objetos cercanos ("ventajas" de aco-
modación). Estos errores progresivamente llegan a
ser mayores a medida que el nivel de iluminación se
reduce (2). Además, las pupilas pequeñas toleran
grandes errores en la acomodación debido al incre-
mento de la profundidad de foco (3). Segundo, bajo
todas las condiciones, la respuesta de la acomodación
no es estable, sino cambia rápida y continuamente,
mostrando pequeñas fluctuaciones. Estas pequeñas
oscilaciones del poder dióptrico se denominan mi-
crofluctuaciones y tienen valores típicos de alrededor
de 0.20D (4). La magnitud de las fluctuaciones tien-
de a incrementarse en baja luz y a medida que el ob-
jeto se acerca al ojo (a aproximadamente 0.5D para
un estímulo de 6D de vergencia), alcanzando un mí-
nimo en su posición de reposo (a aproximadamente
60cm)(5,6).
Ya que el ojo sufre cambios ópticos sustan-
ciales con la acomodación, se espera que la calidad
de la imagen retiniana asociada se modifique. Estos
errores de enfoque pueden ser lo suficientemente pe-
queños para producir una disminución en la agudeza
visual pero son considerablemente suficientes para
reducir la calidad de la imagen retiniana bajo muchas
condiciones(7). El efecto resultante de las fluctuacio-
nes en la acomodación del cristalino, es la presencia
de estas fluctuaciones en todas las aberraciones de
frente de onda del ojo y sus correspondientes de mo-
dulación de transferencia (MTFs del inglés modula-
tion transfer functions)(8). Es evidente que cualquier
pequeño cambio en la acomodación tendrá importan-
323

cia clínica. Esos cambios pueden, incrementando la
profundidad de foco efectiva del ojo (a medida que la
pupila se contrae), afectar la precisión de la medida
refractiva. Además, pueden posiblemente afectar el
resultado de la recientemente aplicada ablación per-
sonalizada guiada por frente de onda, debido a que la
corrección sólo sería posible para una distancia de
objeto única.
El Efecto de la Acomodación
en las Aberraciones Oculares
Cambios en las aberraciones oculares indivi-
duales monocromáticas diferentes al desenfoque han
sido reportadas durante la acomodación en estudios
previos. El hallazgo, que ha sido ampliamente pu-
blicado, es el efecto de la acomodación en las aberra-
ciones esféricas del ojo. Usando diferentes métodos
incluyendo aperturas anulares(9), agudeza de Ver-
nier (10,11) o el test del filo de cuchillo(12) investiga-
dores pioneros en el tema concordaron que la abe-
rración esférica del ojo cambia de valores positi-
vos cuando no está acomodado, a cero o valores ne-
gativos con la acomodación. Lu, Munger y Camp-
bell(13) refinaron el test de agudeza de Vernier de
Ivanoff(10) y ajustaron los términos de las aberracio-
nes hasta el sexto orden en la localización horizontal
de la pupila para un estímulo acomodativo de hasta
4D de vergencia. Reportaron la tendencia clásica de
la disminución de las aberraciones esféricas al incre-
mentar la acomodación, en dos de los cuatro ojos
examinados. Los términos de alto orden (quinto y
sexto) fueron opuestos en signo equilibrando sus tér-
minos primarios (tercero y cuarto respectivamente).
Las principales desventajas de estos métodos
iniciales para identificar y medir las aberraciones
oculares fueron su dependencia en las respuestas
subjetivas así como la necesidad de un registro y aná-
lisis de los datos muy extenso. Además, estos méto-
dos adolecieron de una validación completa, ya que
estuvieron limitados a una sección unidimensional de
la aberración del frente de onda. Los avances en la
instrumentación (por ejemplo los optómetros dinámi-
cos infrarrojos, sistemas basados en video) y la evo-
324
Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría
lución de los aberrómetros de frente de onda, espe-
cialmente el sensor de frente de onda Hartmann-
Shack, solucionaron estos problemas y permitieron
la existencia de una forma rápida, precisa y objetiva
de medir las aberraciones del frente de onda del ojo
durante la acomodación.
Atchison y colaboradores(14) hicieron el pri-
mer intento para describir en detalle los cambios de
las aberraciones oculares en función de la acomoda-
ción. Ellos investigaron el efecto de la acomodación
en aberraciones hasta del cuarto orden para tres es-
tados acomodativos (0.0, -1.5 y –3 dioptrías de ver-
gencia) en 15 ojos empleando el aberroscopio de
Howland. La tendencia clásica de llevar las aberra-
ciones esféricas hacia valores negativos no fue evi-
dente en todos los sujetos, y solo se apreció en la mi-
tad (8 de 15). Ellos reportaron coma de tercer orden
como la aberración dominante dentro de la muestra
sin información adicional en cuanto a su cambio con
la acomodación. En un estudio mas reciente y deta-
llado, He y colaboradores midieron las aberraciones
monocromáticas del frente de onda (35 términos de
Zernike) con niveles acomodativos crecientes desde
0 hasta –6 D empleando un refractómetro espacial-
mente resuelto. Encontraron variaciones individua-
les sustanciales de los cambios en las aberraciones
oculares. Las aberraciones esféricas siempre dismi-
nuyeron al aumentar la acomodación mientras que
las aberraciones de mayor orden que el cuarto estu-
vieron en el mínimo cerca del estado de reposo aco-
modativo. El cambio en las aberraciones tipo coma,
mostró un patrón complejo que varió entre los indi-
viduos. Ellos concluyeron que la calidad óptica ge-
neral del ojo es mejor en el estado de reposo de la
acomodación; las aberraciones se incrementan para
objetos tanto cercanos como lejanos del ojo. La ca-
lidad de la imagen retiniana para objetos enfocados
también fue estudiada por Lopez-Gil y colaborado-
res (15), empleando un equipo de doble paso cercano
al infrarrojo. Las diferencias específicas en el MTF
obtenido para visión cercana y lejana variaron entre
los sujetos. En general, el MTF fue levemente mejor
en los ojos no acomodados.
Las mediciones con resolución temporal han
sido posibles empleando optómetros dinámicos in-
Capítulo 20:Dinámica del Sistema de Acomodación: Implicaciones de las Ablaciones con Laser Personalizadas
frarrojos(16,17) y sistemas basados en video (18) des-
de la década de 1.960, suministrando considerable
información sobre la acomodación. Autorrefractó-
metros basados en video recientemente lanzados,
realizan medidas con resolución temporal hasta de
60Hz (19). Empleando estos métodos, la dinámica de
la acomodación ha sido intensamente investigada en
términos de desenfoque. Sin embargo, poco ha sido
estudiado acerca de la estabilidad y la precisión de
las aberraciones monocromáticas de alto orden, así
como de sus fluctuaciones, durante la acomodación.
Hofer y colaboradores (8) fueron los primeros en ob-
tener medidas con resolución temporal de las aberra-
ciones hasta del séptimo orden. Examinaron a tres
sujetos normales por 5 segundos a 25.6Hz en el esta-
do natural y con la acomodación paralizada, em-
pleando un instrumento basado en el sensor Hart-
mann-Shack. Mostraron que las fluctuaciones están
presentes en todas las aberraciones del frente de on-
da del ojo, no solo en el desenfoque. Esto inicial-
mente apoya la hipótesis que las fluctuaciones en las
aberraciones son una directa consecuencia de las mi-
crofluctuaciones en la acomodación: grandes cam-
bios en el estado acomodativo producen cambios sis-
temáticos en otras aberraciones del ojo. Sin embar-
go, debido a que el espectro de la frecuencia de estas
fluctuaciones es diferente de la frecuencia de las mi-
crofluctuaciones de la acomodación, los autores su-
girieron que estos cambios dinámicos no eran debi-
dos solo al cambio de la forma del cristalino durante
la acomodación sino también a otras causas tales co-
mo la inestabilidad de la película lagrimal, los movi-
mientos artificiales del ojo o cambios en la longitud
axial del ojo causados por los latidos cardiacos. Por
una metodología similar, Artal y colaboradores(20)
obtuvieron las medidas con resolución temporal de
dos sujetos, mientras cambiaban la fijación del infi-
nito a un objeto cercano (vergencia de 2.5D) a 25Hz.
Encontraron aberraciones esféricas inducidas así co-
mo aberraciones tipo coma al incrementarse la aco-
modación. Además, simulando estos datos usando
un programa óptico personalizado, produjeron Fun-
ciones de Dispersión de Punto mostrando que estas
aberraciones no podrían ser perfectamente corregidas
tanto para visión cercana como para visión lejana.
En la universidad de Creta, empleando el
sensor Hartmann-Shack disponible comercialmente
(WASCA, Asclepion Meditec, Jena, Alemania), que
alcanza una frecuencia de resolución de 7.7Hz, ini-
ciamos estudios investigando los aspectos dinámicos
(por ejemplo latencia, tiempo de reacción, velocidad)
de la acomodación. Los resultados preliminares
(datos en vías de publicación) se presentan en la fi-
gura 1, la cual muestra cambios temporales de los
coeficientes de los polinomios de Zernike represen-
tando la aberración esférica (Z40) y tipo coma (Z31 y
Z3-1) para los tres sujetos. Es evidente, que la abe-
rración esférica sigue el cambio clásico hacia los va-
lores negativos cuando se está acomodando, en todos
los sujetos. Las aberraciones tipo coma a lo largo del
eje de la y, no mostró ninguna tendencia en particu-
lar entre los sujetos. Las aberraciones tipo coma a lo
largo del eje de la x mostró un cambio hacia valores
positivos en dos sujetos. El análisis de regresión li-
neal (ver figura 2) muestra que los cambios en la abe-
rración esférica estuvieron sistemáticamente rela-
cionados con la respuesta acomodativa (el equiva-
lente esférico). En concordancia con reportes pre-
vios6,15), no hubo correlación entre los cambios de
las aberraciones tipo coma y la respuesta acomodati-
va. Estos cambios erráticos en el coma podrían ser
atribuidos a el desplazamiento lateral del cristalino
con relación a la córnea que podría ocurrir durante el
proceso de acomodación(6). Otra posible explica-
ción es la falta de simetría rotacional de la córnea y/o
del cristalino que posiblemente induce aberraciones
asimétricas de magnitud variable durante el movi-
miento hacia delante del cristalino en el proceso aco-
modativo.
325
 RMS Wavefront Error (microns) Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

Spherical Aberration (microns)

Time

Figura 1. Cambios temporales de las aberraciones de tercer or-

den tipo coma a lo largo del eje x (Z31) y el eje y (Z3-1); Y de Spherical Equivalent (D)
las de cuarto orden de tipo aberración esférica (Z40) en estado de
acomodación y de reposo. Se le solicitó a los sujetos cambiar la Figura 2. Correlación de la aberración esférica (graficada en el
fijación entre un objeto distante y un objeto próximo colocado en
eje y) con el equivalente esférico (graficado en el eje x) para to-
un punto cercano de acomodación predeterminado para cada su-
jeto (se examinaron diferentes vergencias para las tareas de vi- dos los intervalos de tiempo.
sión próxima). El tiempo total de registro fue alrededor de 30
segundos (230 imágenes capturadas).

326
Capítulo 20:Dinámica del Sistema de Acomodación: Implicaciones de las Ablaciones con Laser Personalizadas

Con respecto a la calidad de la imagen reti- Implicaciones de la Dinámica

niana encontramos cambios variables en el MTF con
la acomodación. En general, para sujetos jóvenes, el
MTF del ojo acomodado resultó significativamente
disminuido comparado con el estado no acomodado
para todo el rango de frecuencias espaciales (Figura
3a). Sin embargo, no se encontró diferencia en el
MTF en los sujetos mayores, ya que este permaneció
casi inafectado con el nivel de acomodación. Es pro-
bable que el efecto disímil de la acomodación y las
aberraciones inducidas en la calidad de la imagen re-
tiniana pudieran deberse a la diferente magnitud de la
respuesta acomodativa entre los sujetos examinados.
(Figura 3a-b).
Acomodativa en la Cirugía Refractiva
Guiada con Frente de Onda
Desde la aplicación de la tecnología de exci-
mer láser para la corrección de los errores refractivos
simples del ojo (desenfoque y astigmatismo), ha
existido un debate considerable respecto al impacto
visual de la corrección de las aberraciones monocro-
máticas de alto orden del ojo (aberración esférica, co-
ma y astigmatismo secundario), que también degra-
dan la calidad de la imagen retiniana(10,11,21,22).
Avances en las mediciones de las aberraciones del

(A) (B)

Figura 3. MTF calculado para un objeto distante y uno cercano en dos personas: un individuo de 24 años acomodando a un objeto
con una vergencia de 4D (arriba) (a) y un individuo de 48 años acomodando a un objeto con una vergencia de 1D (b). Note que el
MTF del individuo más joven es levemente peor cuando acomoda, mientras que el MTF del individuo mayor permanece casi sin alte-
rarse con la fijación cercana.

327
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

frente de onda del ojo y la habilidad para corregirlas

de manera precisa en el laboratorio empleando la óp-
tica adaptativa(25), han hecho que se inicien los es-
fuerzos en la exploración de la posibilidad de elimi-
nar las aberraciones oculares para alcanzar una agu-
deza visual aumentada(23,24).
Aunque, las correcciones en el laboratorio de
las aberraciones oculares con óptica adaptativa, posi-
blemente comprueben ser muy útiles en los sistemas
de imagenología oftálmica (por ejemplo cámaras de
fondo de ojo CCD 26 y oftalmoscopía de barrido con
láser27), parece razonable ser más escéptico acerca
Figura 4. Límites del desempeño visual marcados por la difrac-
de la capacidad de producir ojos humanos libres de ción (criterio de Rayleigh), las aberraciones ópticas del ojo (38)
aberraciones. Actualmente existe un esfuerzo impor- y el espaciamiento de los fotorreceptores (35). Es obvio que los
tante para refinar la cirugía refractiva con láser con el beneficios visuales de la corrección de las aberraciones oculares
fin de manejar las aberraciones de alto orden. El pri- son mayores para los diámetros pupilares mayores
mer grupo, incluyendo VEIC, universidad de Creta,
que ha desarrollado ablación personalizada guiada
con el frente de onda, ha reportado recientemente da-
lares amplios, para los cuales los beneficios potencia-
tos preliminares que son alentadores, pero todavía
les de la corrección de las aberraciones parecen ser
tentativos: se observó un incremento en el valor de
los mayores. Aunque, es aparente que cualquier pe-
la Raíz Cuadrada del Promedio del error del frente de
queño cambio en la acomodación será de mucha im-
onda general, postoperatoriamente,28-31 lo cual es, portancia en la cirugía refractiva personalizada guia-
sin embargo, menos pronunciado que con el LASIK da con frente de onda, la tendencia exacta de los di-
convencional29,32,33. Por lo tanto, el propósito de los ferentes términos de las aberraciones de alto orden
investigadores debería ser primero minimizar las con la acomodación, no está todavía totalmente en-
aberraciones de alto orden inducidas por el LASIK y tendido. Sin embargo, ya que las aberraciones del
luego reducirlas a los niveles preoperatorios, espe- ojo cambian con el nivel de acomodación (6,14,15,20)
cialmente en ojos altamente aberrados. la calidad de la imagen retiniana asociada también se
Aunque estas ideas son simples, el beneficio modifica (ver figura 3). Por tanto, la "corrección" de
visual que podríamos recibir de los intentos de corre- las aberraciones puede solo ser efectiva a una distan-
gir las aberraciones de alto orden depende de un nú- cia dada del objeto, y también será menos eficiente a
mero de parámetros que reducen la calidad de la ima- medida que el paciente aumenta de edad.
gen retiniana y limitan que podamos ver los detalles
más finos. Además de la densidad de los fotorrecep-
Discusión
tores(34,35) y la magnificación cortical(36) que no
pueden ser reguladas y siempre limitarán la resolu-
Es plausible que las correcciones estáticas
ción visual, otros factores incluyen las aberraciones
como ablaciones personalizadas no suministrarían
cromáticas (37), el tamaño pupilar y las aberraciones resultados óptimos tanto para desempeño visual cer-
del ojo (ver figura 4) cano como lejano, pero la importancia clínica de es-
Finalmente, el desempeño óptico monocro- ta implicación no está clara. En general, parece pro-
mático se alcanzará solo si el ojo está enfocado en bable que cualquier individuo joven, a quien se le ha-
forma precisa. Aún pequeños errores de foco, carac- ya practicado "corrección de las aberraciones" como
terísticos del sistema de acomodación, degradan mar- sumo obtendrá sólo beneficios menores bajo condi-
cadamente la imagen retiniana con diámetros pupi- ciones naturales, donde la pupila y el sistema acomo-

328
Capítulo 20:Dinámica del Sistema de Acomodación: Implicaciones de las Ablaciones con Laser Personalizadas
dativo están activos. Puede ser, sin embargo, que una
minoría de individuos que necesiten visión óptima en
la distancia para algún propósito específico pueda es-
tar preparada para tolerar la corrección de las aberra-
ciones combinado con la ciclopejia y la dilatación
pupilar, para obtener el máximo beneficio del de-
sempeño limitado solo por la difracción. Por lo tan-
to, es importante mantenerse empleando la tecnolo-
gía actual (óptica adaptativa, mapeo de frente de on-
da) para aumentar nuestro entendimiento de la diná-
mica del sistema visual.
REFERENCIAS
1. Charman, WN (1995). Optics of the eye. In
Handbook of Optics, Vol 1, edited by M Bass, EW Van
Stryland, DR Williams and WL Wolfe, 2nd edition,
McGrew Hill, New York, 24.3-24.54.
2. Johnson CA (1976). Effects of luminance and
stimulus distance on accommodation and visual resolu-
tion. Journal of the Optical Society of America, 66:138-
142.
3. Ward PA and Charman WN (1985). Effect of
pupil size on steady-state accommodation. Vision
Research, 25:1317-1326.
4. Charman WN and Heron G (1988).
Fluctuations in accommodation: a review. Ophthalmic and
Physiological Optics, 1988, 8, 153-164.
5. Stark LR and Atchison DA (1997). Pupil size,
mean accommodation response and the fluctuations of
accommodation. Ophthalmic and Physiological Optics,
17:316-323.
6. He JC, Burns SA and Marcos S (2000).
Monochromatic aberrations in the accommodated human
eye. Vision Research, 40:41-48.
7. Winn B, Charman WN, Pugh JR, Heron G,
Eadie AS (1989). Perceptual detectability of ocular
accommodation microfluctuations. Journal of the Optical
Society of America A. 6:459-462.
8. Hofer H, Artal P, Singer B, Aragon JL and
Williams DR (2001). Dynamics of the eye's wave aberra-
tion. Journal of the Optical Society of America A, 18:497-
506.
9. Koomen M, Tousey R, Scolnic R (1949). The
spherical aberration of the eye. Journal of the Optical
Society of America, 39:987-992.
10. Ivanoff A (1956). About the spherical aberra-
tion of the eye. Journal of the Optical Society of America,
46:901-903.
11. Jenkins TCA (1963). Aberrations of the
human eye and their effects on vision: Part I. British
Journal of Physiological Optics, 20:59-91.
12. Berny F, Slansky S (1969). Wavefront deter-
mination resulting from Foucault test as applied to the
human eye and visual instruments.In Dickson JH (Ed),
Optical instruments and techniques Newcastle-upon
Tyne:Oriel Press, 375-386
13. Lu C, Munger R, Campbell MC.
Monochromatic aberrations in accommodated eyes. In
Technical digest series Vol. 3, Ophthalmic and Visual
optics. 1993:160-163. Washington DC: Optical Society of
America.
14. Atchison DA, Collins MJ, Wildsoet CF,
Christensen J, Waterworth MD (1995). Measurement of
monochromatic ocular aberrations of human eyes as a
function of accommodation by the Howland aberroscope
technique. Vision Research, 35:313-323.
15. Lopez-Gill N, Iglesias I and Artal P (1998).
Retinal image quality in the human eye as a function of
the accommodation. Vision Research, 38:2897-2907.
16. Campbell F, Robson JC (1959). High speed
infrared optometer. Optical Society of America, 49:268-
272.
17. Charman WN, Heron G (1975). A simple
infra-red optometer for accommodation studies. British
Journal of Physiological Optics, 30:1-12.
18. Schaeffel F, Wilhelm H, Zrenner E (1993).
Inter-individual variability in the dynamics of natural
accommodation in humans: relation to age and refractive
errors. Journal of Physiology, 461:301-320.
19. Wolffson JS, Gilmartin B, Mallen EAH,
Tsutjimura S (2001). Continuous recording of accommo-
dation and pupil size using the Shin-Nippon SRW-5000
autorefractor. Opthalmic and Physiological Optics,
21:108-113.
20. Artal P, Fernandez EJ, Manzanera S (2002).
Are optical aberrations during accommodation a signifi-
cant problem for refractive surgery? Journal of Refractive
Surgery, 18: 563-566.
21. Guirao A, Porter J, Williams DR, Cox I
(2002). Calculated impact of higher order monochromatic
aberrations on retinal image quality in a population of
human eyes. Journal of the Optical Society of America A,
19:1-9.
22. Charman WN (1983). The retinal image in
the human eye. Progress in Retinal and Eye Research, 2:1-
50.
23. Charman WN (2001). Will correction of ocu-
lar aberration lead to "super acuity"? CE Optometry, 4:33-
36.
24. Williams D, Yoon GY, Porter J, Guirao A,
Hofer H and Cox I (2000). Visual benefit of correcting
higher order aberrations of the eye. Journal of Refractive
Surgery, 16:554-559.
329
 Sección IV: Aberraciones y Sistemas de Aberrometría

25. Liang J, Williams DR and Miller DT (1997).

Supernormal vision and high-resolution retinal imaging Sotiris Plainis, PhD,
through adaptive optics. Journal of the Optical Society of Científico de la Visión
America A, 14:2884-2892.
26. Roorda A and Williams DR (1999). The
Dr. Vikentia J. Katsanevaki
arrangement of the three cone classes in the living human
eye. Nature, 397:520-522.
27. Roorda A, Romero-Borja F, Donnely WJ and
Sophia Panagopoulou, BSc,
Queener H (2002). Adaptive optics scanning laser oph- Físico
thalmoscope. Optics Express, 10:405-412.
28. MacRae S, Schwiegerling J and Snyder R Harilaos S. Ginis, BSc,
(2000). Customized corneal ablations and super vision. Físico
Journal of Refractive Surgery. 16:230-235.
29. Panagopoulou SI, Pallikaris GI (2001). Dr. Ioannis G. Pallikaris, PhD.
Wavefront customized ablations with the WASCA Profesor de Oftalmología,
Asclepion workstation. Journal of Refractive Surgery;
17:608- 612. Departamento de Oftalmología
30. Mrochen M, Kaemmerer M, and Seiler T
Facultad de Medicina
(2001). Clinical results of wavefront-guided laser in situ
keratomileusis 3 months after surgery Journal of Cataract
Universidad de Creta
and Refractive Surgery, 27:201-207. P.O. Box 1352
31. McDonald MB (2000). Summit-Autonomous Heraklion, Creta
Custom Cornea Laser in situ keratomileusis outcomes. Grecia
Journal of Refractive Surgery, 16:617-618.
32. Pallikaris, IG, Kymionis GD, Panagopoulou
SI, Siganos CS, Theodorakis MA and Pallikaris AI (2002).
Induced optical aberrations following formation of a laser
in situ keratomileusis flap. Journal of Cataract and
Refractive Surgery, 28:1737-1741.
33. Moreno-Barriuso E, Lloves JM, Marcos S,
Navarro R, Llorente L, and Barbero S (2001). Ocular aber-
rations before and after myopic corneal refractive surgery:
LASIK-induced changes measured with laser ray tracing.
Investigative Ophthalmology and Vision Science, 42:
1396-1403.
34. Williams DR (1985). Aliasing in human
foveal vision. Vision Research, 25:195-205.
35. Curcio, CC, Sloan, KR, Kalina, RE and
Hendrickson, AE (1990). Human photoreceptor topogra-
phy. The Journal of Comparative Neurology, 292, 497-
523.
36. Rovamo, J, Mustonen, J, & Nasanen, R
(1995). Neural modulation transfer function of the human
visual system at various eccentricities. Vision Research,
35:767–774.
37. Campbell FW and Gubisch RW (1967). The
effect of chromatic aberration on visual acuity. Journal of
Physiology (London), 192: 345-358.
38. Campbell FW and Gubisch RW (1966).
Optical quality of the human eye. Journal of Physiology
(London), 186:558-578.

330
Capítulo 21
ABERROPIA: UNA NUEVA
ENTIDAD REFRACTIVA
Dr. Amar Agarwal, MS,FRCS, FRCOpth
Dr. Nilesh Kanjiani DO, MD, FERC
Dr. Soosan Jacob, MS, DNB, FERC
Dr. Athiya Agarwal, FRSH, DO
Dr. Sunita Agarwal, MS, FSVH,FRSH,DO
Dr. Tahira Agarwal, F.I.C.S., DO, F.O.R.C.E.,
Introducción
La próxima evolución que va a entrar en la
escena de las ciencias visuales, en la imagenología
ocular es el aberrómetro, el Orbscan y el análisis de
frente de onda. Esta tecnología se basa en los princi-
pios astrofísicos, los cuales los astrónomos usan para
perfeccionar las imágenes que llegan a sus telesco-
pios. El Doctor Bille, Director del Instituto de Físi-
ca Aplicada en la Universidad de Heidelberg (Alema-
nia) inició el trabajo en este campo mientras desarro-
llaba esta tecnología para aplicaciones astronómicas
en la mitad de la década de 1970. Para lograr una
imagen perfecta, los astrofísicos tienen que ser capa-
ces de medir y corregir las aberraciones de alto orden
imperfectas, o las distorsiones del frente de onda que
llegan al sistema de lentes de sus telescopios desde la
galaxia. Para lograr su propósito, se ha empleado la
óptica adaptativa en la cual unos espejos deformables
modelan el frente de onda distorsionado para permi-
tir una clara visualización de los objetos celestiales.
Extrapolando estos mismos principios al ojo huma-
no, se pensó que la remoción de las aberraciones del
frente de onda del ojo finalmente podría alcanzar el
largamente esperado y muy deseado propósito de la
"super visión".
Hasta ese momento, los únicos parámetros
que podían ser modificados para obtener la correc-
ción óptica para un error refractivo dado de un pa-
ciente eran la esfera, el cilindro y el eje, aunque esto
no resultaba en la corrección óptica ideal muchas ve-
ces. Esto se debe a que los actuales métodos para co-
rregir las aberraciones ópticas del ojo no reducen las
aberraciones de alto orden. El sistema óptico ideal
debe ser capaz de corregir las aberraciones ópticas de
tal manera que la habilidad de resolución espacial del
ojo este limitada solo por los límites impuestos por la
neuro retina (el diámetro de los fotorreceptores y la
posición de los fotorreceptores).
Así, puede haber un gran grupo de pacientes
cuya agudeza visual con corrección puede realmente
mejorar significativamente con la remoción de las
aberraciones ópticas. Estas aberraciones ópticas es-
tán constituidas por contribuciones de todo el sistema
óptico del ojo (la córnea, el cristalino, el vítreo y la
retina). Este estudio fue realizado para determinar la
existencia de una entidad hasta hoy no identificada
que podemos denominar como "aberropía", en la
cual los pacientes logran una agudeza visual corregi-
da ≤ 6/9 (0.63), con una topografía corneal que no
explica la no mejoría de la agudeza visual con co-
rrección y sin otra causa conocida de disminución de
la visión, y mejoran ≥ 2 líneas de Snellen luego de
la corrección refractiva de sus aberraciones de frente
de onda.
Material y Métodos
Se incluyeron 16 ojos de 10 pacientes en es-
te estudio retrospectivo realizado en el Dr. Agarwal`s
Eye Institute, India, entre mayo y diciembre del
2.002. solo pacientes que tuvieran agudeza visual
333
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
menor de 6/9 (0.63) antes del procedimiento, y cuya
agudeza visual mejoró en 2 o más líneas después del
procedimiento, fueron incluidos en el estudio. Nin-
guno de estos pacientes tenía otra causa conocida pa-
ra la disminución de la visión y sus topografías cor-
neales no explicaban la falta de mejoría de la agude-
za visual. La evaluación rutinaria de los pacientes se
les había realizado, incluyendo agudeza visual sin
corrección (AVsc), agudeza visual con corrección
(AVcc), examen en lámpara de hendidura, tonome-
tría aplanática, refracción manifiesta y ciclopléjica,
Orbscan, aberrometría, paquimetría corneal, diáme-
tro corneal, prueba de Schirmer y oftalmoscopía in-
directa. A los pacientes usuarios de lentes de contac-
to se les pidió suspenderlos por una semana si eran
blandos, y por dos semanas si eran rígidos gas per-
meables, antes del examen prequirurgico y la cirugía.
Un consentimiento informado se obtuvo de todos los
pacientes luego de una completa explicación del pro-
cedimiento y sus posibles beneficios y riesgos.
El procedimiento de Zyoptix fue entonces
realizado usando el equipo Technolas 217Z de
Bausch & Lomb. Los parámetros usados fueron:
longitud de onda 193nm, fluencia 130mJ/cm2 y diá-
metros de zona de ablación entre 4.8 mm y 6 mm. El
microquerátomo Hansatome (Bausch & Lomb) se
empleó en todos los ojos. Se utilizó una placa de
180µm o de 160µm en todos los ojos. El aberróme-
tro y el Orbscan, el cual examina la topografía cor-
neal, vinculan su información y se origina un Zylink.
Se crea un archivo de programa apropiado que luego
es empleado para generar el archivo de tratamiento
láser.
Postoperatoriamente, los pacientes fueron
examinados incluyendo AVsc, AVcc, examen de lám-
para de hendidura, Orbscan y aberrometría. El tiem-
po medio de seguimiento fue de 37.5 días.
Para análisis estadísticos, la agudeza de Sne-
llen se convirtió en notación decimal. Las variables
continuas se describieron con promedio, desviación
estándar, y valores mínimo y máximo.
334
Resultados: 16 ojos de 10 pacientes cum-
plieron los criterios de inclusión. La edad promedio
de los pacientes fue 29.43 años (rango de 22 a 35
años). 6 pacientes eran mujeres y 4 hombres. El diá-
metro pupilar promedio prequirurgico medido en el
aberrómetro fue 4.69 mm y el diámetro pupilar pro-
medio postoperatorio medido en el aberrómetro fue
4.53 mm.
El equivalente esférico promedio preopera-
torio fue –4.94 D (rango –12.50 a –1.50 D). El equi-
valente esférico promedio un mes postoperatorio fue
–0.16 ± 0.68 D (rango –1.0 a 1.5 D). La esfera pro-
medio preoperatoria fue –4.95 D (rango –12.50 a
–0.75 D) y la esfera promedio postoperatoria fue
–0.13 ± 0.68 D (rango de –1.00 a 1.50 D)un mes des-
pués de cirugía. El cilindro promedio preoperatorio
fue de –1.34 D (rango 0 a –3.50 D). El promedio de
cilindro postoperatorio un mes después de cirugía
fue –0.08 ± 0.24 D (rango 0 a –0.75 D). Postopera-
toriamente, al final del primer mes, el 70% de los
pacientes estaban ± 0.50 D y el 90% ± 1.00 D de la
emetropía (figura 1). Preoperatoriamente el valor de
RMS promedio (del ingles Root Mean Square) (fi-
gura 2) fue: Z 200 desenfoque –9.22, Z 221 astig-
matismo 0.12, Z 220 astigmatismo 1.02, Z 311 coma
-0.041, Z 310 coma -0.04, Z 331 trefoil 0.23, Z 330
trefoil 0.016, Z 400 aberración esférica –0.054, Z
420 astigmatismo secundario 0.103, Z 421 astigma-
tismo secundario 0.029, Z 440 cuadrafoil –0.103, Z
441 cuadrafoil –0.021, Z 510 coma secundario 0.025,
Z 511 coma secundario –0.015, Z 530 trefoil secun-
dario 0.0049, Z 531 trefoil secundario –0.00219, Z
550 pentafoil 0.023, Z 551 pentafoil 0.046. Los pro-
medios postoperatorios de los valores RMS fueron: Z
200 desenfoque –0.429, Z 221 astigmatismo 0.07, Z
220 astigmatismo –0.07, Z 311 coma 0.149, Z 310
coma -0.079, Z 331 trefoil -0.102, Z 330 trefoil -
0.004, Z 400 aberración esférica –0.179, Z 420 astig-
matismo secundario 0.015, Z 421 astigmatismo se-
cundario 0.031, Z 440 cuadrafoil 0.019, Z 441 cua-
drafoil –0.069, Z 510 coma secundario -0.008, Z 511
coma secundario 0.008, Z 530 trefoil secundario -
0.02, Z 531 trefoil secundario –0.014, Z 550 penta-
foil 0.006, Z 551 pentafoil 0.026.
Capítulo 21: Aberropía: Una Nueva Entidad Refractiva
Figura1. AVcc preoperatoria versus AVsc postoperatoria
Los valores de RMS pre y post láser mostraron una
reducción en las aberraciones de alto orden (Tabla 1
y Tabla 2). El 6.25% de los pacientes alcanzaron 6/9,
el 31.25% alcanzaron ≥6/6 (1.00), 37.50% alcanza-
ron una AVcc de 6/5 (1.25) y el 25% alcanzó una
AVcc de 6/4 (1.6) (Figura 3). La figura 4 muestra la
Figura 2. Valores de RMS pre y post operatorios
imagen Orbscan prequirúrgica de un paciente sin evi-
denciar anormalidades. Las Figuras 5 y 6 muestran
los mapas de aberrometría del ojo derecho y del ojo
izquierdo de un paciente en el cual podemos ver la
reducción de las aberraciones post láser.
335
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

Tabla 1. RMS preoperatorio de 16 ojos

Tabla 2. RMS postoperatorio de 16 ojos.

336
Capítulo 21: Aberropía: Una Nueva Entidad Refractiva

Figura 3. Valores en porcentaje de agudeza visual

Figura 4. Orbscan preoperatorio

337
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

(5) (6)

Figura 5 y 6: Aberrometría pre y post operatoria de los ojos derecho e izquierdo del mismo paciente,
evidenciando la disminución de las aberraciones de alto orden.

Discusión ra el tratamiento, con el fin de diseñar un tratamien-

El Zyoptix es la nueva generación de equi-
pos de excimer láser empleado para el tratamiento de
alteraciones refractivas. Hasta hace muy poco, los
defectos refractivos eran tratados con la técnica es-
tándar, que tomaba en cuenta solo la refracción sub-
jetiva. La técnica Zyoptix por otro lado, toma en
cuenta la refracción subjetiva del paciente, las abe-
rraciones ópticas oculares y la topografía corneal, es-
ta última no solo para el diagnóstico sino también pa-
to personalizado basado en la estructura total del ojo.
La tecnología del frente de onda en Zyoptix emplea
el aberrómetro Hartmann-Shack basado en el princi-
pio de Hartmann-Shack (1), que fue demostrado por
Liang y colaboradores(2) como capaz de medir las
aberraciones del frente de onda del ojo. Este sensor
de frente de onda ha sido mejorado incrementando la
densidad de las muestras tomadas de la pendiente del
frente de onda en la pupila(3). Todos los sistemas
Hartmann-Shack son equipos que examinan la luz

338
Capítulo 21: Aberropía: Una Nueva Entidad Refractiva
saliente, ya que ellos evalúan la luz que es reflejada
hacia fuera a través de todo el sistema óptico. Un haz
estrecho de láser es enfocado en la retina para gene-
rar una fuente puntiforme. Los rayos de luz salientes
que experimentan todas las aberraciones del ojo, pa-
san a través de un grupo de microlentes que detectan
su desviación. La deformación del frente de onda es
calculada analizando la dirección de los rayos de luz,
empleando este grupo de microlentes. Haces de luz
paralelos indican un frente de onda plano, y haces de
luz no paralelos indican un frente de onda con abe-
rraciones, el cual no originará puntos focales equi-
distantes. Esta imagen es capturada en una cámara
CCD y el frente de onda es reconstruido. Los datos
son expresados matemáticamente en tres dimensio-
nes con funciones de polinomios. La mayoría de los
investigadores han seleccionado el método de Zerni-
ke para este análisis aunque las series de Taylor se
pueden utilizar para el mismo propósito (4). Los da-
tos de los mapas de frente de onda son presentados
como una suma de los polinomios de Zernike, cada
uno describiendo una cierta deformación. En cual-
quier punto en la pupila, la aberración del frente de
onda es la diferencia del trayecto óptico entre la ima-
gen real del frente de onda y la imagen ideal esférica
del frente de onda centrado en la imagen puntual (5).
Cualquier error refractivo que no pueda ser
corregido con una combinación de lentes esferocilín-
dricos es llamado por los físicos como aberraciones
de alto orden (coma, aberración esférica, aberración
cromática). Los polinomios de Zernike, que descri-
ben rayos puntuales, son empleados para obtener la
superficie tórica de mejor ajuste con el fin de corre-
gir el error refractivo del ojo. Los puntos son descri-
tos en las coordenadas de la x y la y y la tercera di-
mensión, altura, se describe en el eje de la z. La co-
rrección refractiva local de cada área en la entrada de
la pupila puede ser determinada calculando a partir
del polinomio del frente de onda el correspondiente
radio de curvatura local y por tanto la corrección es-
ferocilíndrica requerida (6). Así cada pequeña región
en la entrada de la pupila tiene sus propios tres pará-
metros que caracterizan la corrección refractiva lo-
cal: esfera, cilindro y eje (6). Se miden así las abe-
rraciones globales de todo el sistema óptico inclu-
yendo la córnea, el cristalino, el vítreo y la retina. La
gran ventaja del análisis de frente de onda es que él
puede describir estas otras aberraciones.
Las aberraciones del primer orden polinómi-
co describen el error esférico o poder del ojo. El se-
gundo orden polinómico describe el componente de
astigmatismo regular y su orientación o eje. Las de
tercer orden se consideran como el coma, y las abe-
rraciones de cuarto orden se consideran las aberra-
ciones esféricas. La descripción de los polinomios
de Zernike para el análisis del frente de onda típica-
mente va hasta la expresión de décimo orden. Los
ordenes primero y segundo describen la morfología
de una curva recta normal. Mas puntos locales má-
ximos y mínimos requieren de la serie de polinomios
de mas alto orden para describir la superficie. Los
ojos normales muestran aberraciones esféricas(7,8) y
coma(9,10) además del desenfoque y el astigmatismo.
Idealmente la diferencia en la magnitud de la
corrección refractiva local de cada área de la entrada
de la pupila no debe exceder 0.25D. Las correc-
ciones esferocilíndricas mas bajas se asocian gene-
ralmente con aberraciones del frente de onda meno-
res (6) estas observaciones en cuanto a la variación en
la refracción ocular focal a lo largo de diferentes me-
ridianos es también confirmada por Ivanoff(11) y Jen-
kins(12). Van den Brink(13) también comentó sobre el
cambio de la refracción a través de la pupila. Cam-
bios clínicamente significativos de al menos 0.25 D
en uno o ambos componentes de la corrección esfe-
rocilíndrica podrían normalmente ser esperados para
descentraciones de alrededor de 1mm. La regla del
cuarto de la longitud de onda de Rayleigh afirma que
si la aberración del frente de onda excede un cuarto
de la longitud de onda, la calidad de la imagen reti-
niana se afectará significativamente (14). Así la abe-
rración en el ojo empieza a ser significativa cuando
el diámetro pupilar excede 1 a 2 mm(6). De esta ma-
nera se evidencia que no es posible corregir la abe-
rración total del frente de onda con una simple lente
339
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
esferocilíndrica. Como los procedimientos refracti-
vos convencionales, tales como el LASIK, también
reducen solamente las aberraciones de segundo or-
den, la agudeza visual todavía estará limitada por las
aberraciones de tercer orden y mayores. Estos pa-
cientes probablemente tendrían una mejoría notable
en su AVcc luego de la corrección de sus aberracio-
nes con el Zyoptix.
En el sistema Zyoptix, el aberrómetro y el
Orbscan, que evalúa la topografía corneal, están vin-
culados y se crea un Zylink. Un archivo de progra-
ma apropiado es originado, el cual luego es emplea-
do para generar el archivo del tratamiento del láser.
La forma truncada Gaussiana del haz usado en Zyop-
tix, combina las ventajas de las formas comunes del
disparo (disparo "top-hat" y Gaussiano), creando
una superficie con regularidad maximizada, y míni-
mo efecto térmico. Así el Zyoptix origina una super-
ficie corneal más suave, reduciendo el deslumbra-
miento e incrementando la agudeza visual. Las zona
óptica mayores reducen la visión de halos. El Zyop-
tix también causa una reducción de la profundidad de
ablación entre un 15 y un 20% y una menor rata de
reoperaciones para ajuste.
En un paciente con aberraciones de alto or-
den, el LASIK no retira las aberraciones de alto or-
den y la Función de Dispersión de Punto es un gran
manchón. El Zyoptix por otro lado, realiza una abla-
ción personalizada y retira las aberraciones de alto
orden, minimizando así la deformación del frente de
onda. La Función de Dispersión de Punto es por lo
tanto un pequeño punto de luz.
En nuestro estudio, el equivalente esférico
promedio preoperatorio mejoró de –4.78D a –0.16D
± 0.68 y el cilindro preoperatorio promedio mejoró
de 1.34D a –0.08D ± 0.24. Las aberraciones se redu-
jeron drásticamente en todos los ojos y la AVcc me-
joró en todos los casos en dos o más líneas. La re-
ducción de las aberraciones del ojo puede de esta ma-
nera resultar en una mejoría de la AVcc postoperato-
ria.
Las mejorías en la óptica del ojo al retirar las
aberraciones incrementa el contraste y el detalle es-
pacial de la imagen retiniana. La reducción de las
aberraciones de alto orden puede no mejorar signifi-
cativamente la agudeza de alto contraste en ojos don-
de los lentes esferocilíndricos solos mejoren la AVcc
340
a 6/3 (2.00) o mejor. En contraste, en ojos por otra
parte normales donde la AVcc solo llega a 6/9 (0.50)
o 6/6 (1.00) debido a las aberraciones ópticas, la re-
ducción de las aberraciones de alto orden deberá me-
jorar la agudeza visual.
El logro de la mejor agudeza visual sin co-
rrección posible puede estar limitada a nivel cortical,
retiniano, corneal, de los anteojos o del implante. To-
das las máculas pueden no ser capaces de alcanzar
6/3 (2.00) de visión. Una densidad de conos insufi-
ciente, falta de una orientación óptima de los conos,
o un perfil Stiles-Crawford no óptimo de la mácula
pueden hacer que lograr 6/3 (2.00) de visión, sea im-
posible. Pero, a pesar de esto, puede haber una cier-
ta población de pacientes que tienen el potencial de
una mejor AVcc al retirarle sus aberraciones del fren-
te de onda. La topografía corneal no explica la dis-
minución de la agudeza visual preoperatoria en estos
pacientes, y no tienen otra causa identificable, excep-
to por el frente de onda anormal. Es importante que
este subgrupo de pacientes sean identificados y sus
aberraciones ópticas neutralizadas de manera que no
se les niegue la oportunidad de mejorar su AVcc.
La tecnología de análisis de frente de onda,
en el presente, no define en la mayoría de los casos
la exacta localización de la patología que causa la
aberración. Por lo tanto, el examen clínico y otras
herramientas refractivas, tales como la topografía
corneal, junto con el juicio clínico, se requiere para
un adecuado entendimiento del ojo y su estado re-
fractivo individual. Además, las aberraciones del
frente de onda pueden no permanecer estáticas. Nu-
merosos autores(15,16,17,18) han mostrado que las
aberraciones ópticas oculares probablemente perma-
nezcan constantes entre los 20 y los 40 años de edad,
pero se incrementan luego de ese momento. Las
aberraciones también cambian durante la acomoda-
ción (19,20) y pueden ser afectadas por los midriáti-
cos(21). Así, el paciente debe tener conocimiento
acerca de estas posibilidades mientras esta tomando
la decisión informada de aceptar el procedimiento.
Se requieren estudios a largo plazo para determinar la
estabilidad de la refracción postoperatoria, las abe-
rraciones residuales y los cambios en la AVcc, si es
que los hay.
Capítulo 21: Aberropía: Una Nueva Entidad Refractiva
El punto del factor de magnificación como explica-
ción de la mejoría en la agudeza visual no se aplica
en estos pacientes, ya que no mejoraban Preoperato-
riamente con lentes de contacto. Además el error re-
fractivo en algunos de estos pacientes no era muy
grande.
Conclusión
En conclusión, la corrección de las aberra-
ciones del frente de onda puede generar el beneficio
de una mejor AVcc a los pacientes con un frente de
onda anormal. El subgrupo de pacientes con abe-
rraciones de alto orden, topografía corneal normal y
ninguna otra causa conocida para la disminución de
la visión, pueden así beneficiarse notablemente con
la cirugía refractiva guiada por frente de onda. La ci-
rugía refractiva personalizada para estos pacientes,
con el propósito de neutralizar las aberraciones del
frente de onda del ojo es más segura, mas predecible,
origina mejores agudezas visuales y reduce la inci-
dencia de resultados insatisfactorios. Se requieren
mayores estudios para evaluar los resultados a largo
plazo.
Hasta ahora, cuando discutimos acerca de
errores refractivos, nos referimos a la corrección de
esfera y cilindro. Pero en el mundo de hoy tenemos
que pensar en un tercer parámetro, en de las aberra-
ciones, presente en el ojo, que puede estar localizado
en cualquier punto de los medios ópticos. Este pue-
de ser corregido a nivel de la córnea por medio del
tratamiento láser.
REFERENCES
1. B Platt and RV Shack," Lenticular Hartmann
screen,"Opt Sci Center News (University of Arizona)5,
15-16 (1971)
2. J Liang, B Grimm, S Goelz, and J Bille, " Objective
measurement of the wave aberrations of the human eye
with the use of a Hartmann-Shack wavefront sensor" J Opt
Soc Am11,1949-1957 (1994)
3. J Liang, D R Williams et al Aberrations and retinal
image quality of the normal human eye. J Opt. Soc. Am.
A. 1997 Nov ; 14(11):2873-83.
4. Oshika T, Klyce SD, Applegate RA et al. Comparison of
corneal wavefront aberrations after photorefractive kerate-
ctomy and laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol
1999; 127:1-7.
5. Fincham WHA, Freeman MH. Optics. 9th ed. London:
Butterworths, 1980. Born M, Wolf E. Principles of Optics.
2nd ed. New York: Macmillan, 1964:203-32.
6. WN Charman, G Walsh. Variations in the local refrac-
tive correction of the eye across its entrance pupil.
Optometry and Vision Science 1989 Jan,;66(1)34-40
7. WM Rosenblum and JL Christensen, "Objective and
subjective spherical aberration measurement of the human
eye," in Progress in Optics, e Wolf, ed. ( North-Holland,
Amsterdam,1976),Vol13,pp 69-91
8. MC Campbell, EM Harrison, and P Simonet,
"Psychophysical measurement of the blur on the retina due
to optical aberrations of the eye," Vision Res 30,1587-
1602(1990)
9. HC Howland and B Howland, "A subjective method for
the measurement of monochromatic aberrations of the eye,
J Opt Soc Am. 67, 1508-1518(1977)
10. G Walsh, WN Charman, and HC Howland, " Objective
technique for the determination of monochromatic aberra-
tions of the human eye" J Opt Soc Am. A1,987-992(1984)
11. Ivanoff A. About the spherical aberration of the eye. J
Opt Soc Am 1956: 46: 901-3
12. Jenkins TCA. Aberrations of the eye and their effects
on vision. Part 1. Br J Physiol Opt 1963; 20: 59-91
13. Van den Brink G. Measurements of the geometric
aberrations of the eye. Vision Res. 1962; 2: 233-44
14. Born M, Wolf E. Principles of Optics. 2nd ed. New
York: Macmillan, 1964:203-32
15. Kaemmerer M, Mrochen M, Mierdel p, et al. Optical
aberrations of the human eye. Nature Medicine (in press)
16. Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, et al. Changes in
corneal wavefront aberration with aging. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1999; 40: 1351-1355
17. Calver RI, Cox MJ, Elliot DB. Effect of aging on the
monochromatic aberrations of the human eye. J Opt Soc
Am A 1999; 16: 2069-2078
18. Guirao A, Gonzalez C, Redondo M et al. Average opti-
cal performance of the human eye as a function of age in
a normal population. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40
203-213
19. Krueger R, Kaemerrer M, Mrochen M et al.
Understanding refraction and accommodation through
"ingoing optics" aberrometry: a case report.
Ophthalmology (in press)
341
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

20. He JC, Burns SA, Marcos S. Monochromatic aberra-

tions in the accommodated human eye. Vis Res 2000;
40:41-48
21. Fankhauser F, Kaemerrer M, Mrochen M et al. The
effect of accommodation, mydriasis, and cycloplegia on
aberrometry. ARVO abstract 2248. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2000; 41; S461

_________________________

Amar Agarwal, MD, MS,FRCS, FRCOpth

Nilesh Kanjiani DO, MD, FERC

Soosan Jacob, MD, MS, DNB, FERC

Athiya Agarwal, MD, FRSH, DO

Sunita Agarwal, MD, MS, FSVH,FRSH,DO

Tahira Agarwal, MD, F.I.C.S., DO, F.O.R.C.E.,

Institución y Afiliación:
Dr. Agarwal’s Eye Hospital, 19,Cathedral Road,
Chennai-600 086. Tamil Nadu, India.

342
Capítulo 22
CORRECCION DE LAS ABERRACIONES
DE ALTO ORDEN CON LA
TECNOLOGIA DE FRENTE DE ONDA
Dr. David R. Hardten
Dr. Richard L. Lindstrom
Introducción
Los aberrómetros de frente de onda para
medir las aberraciones ópticas están emergiendo
como un complemento importante a los topógrafos
corneales que han sido empleados en cirugía refrac-
tiva por cerca de 30 años (1).
Mientras que la topografía corneal puede de-
tectar astigmatismo regular e irregular y evaluar la
curvatura de la superficie anterior de la cornea, no
suministra información refractiva acerca del sistema
visual en general, la cual es una de las más importan-
tes ventajas que el análisis de frente de onda ofrece.
Adicionalmente, los descriptores cuantitati-
vos de la forma corneal han sido rudimentarios, con
descriptores de regularidad sólo de un número, dis-
ponibles en la mayoría de los casos. El análisis de
frente de onda ofrece descriptores cuantitativos y
cualitativos de una manera mucho más sofisticada.
Las ablaciones con láser guiadas por el
frente de onda, tales como el VISX WaveScan, tie-
nen en potencial de establecer un nuevo estándar pa-
ra la cirugía refractiva. El sistema WaveScan es par-
te de el sistema VISX WavePrint, el cual también
incluye el sistema de seguimiento del ojo Active Trak
y un disparo flotante de diámetro variable (VSS del
inglés Variable Spot Scanning). Puede ser usado
como una herramienta diagnóstica independiente, o
en conjunto con el láser VISX Star S4. (2).
VISX ha mostrado que, empleando el VSS,
los láseres de la serie Star S pueden ablacionar vir-
tualmente cualquier perfil. La capacidad del sistema
para realizar VSS está incluido dentro del láser.
Avances recientes en capacidad informática han he-
cho que sus aplicaciones sean factibles para ablacio-
nes personalizadas. El VSS fue primero empleado en
la creación de zonas de transición de las ablaciones,
en las cuales una zona óptica de 6mm es rodeada por
una zona de transición que se extiende hasta los
8mm (3).
La flexibilidad de los parámetros de la abla-
ción con el láser, es esencial para crear ablaciones
personalizadas para la corrección de la aberraciones
de alto orden. No sólo son estas aberraciones únicas
en cada individuo, sino que típicamente conforman
un porcentaje de la ablación mucho menor que la
esfera y el cilindro.(4) La flexibilidad del sistema
VISX para tratar áreas grandes o pequeñas en un
solo tiempo permite la eficiente remoción de tejido
durante las ablaciones con el láser.
El sistema de seguimiento del ojo Active
Trak ofrece otra ventaja potencial de este sistema
para las ablaciones guiadas con frente de onda. Los
ojos no deben ser dilatados para el tratamiento con
los láseres VISX, ya que se ha visto que la fijación
precisa en un punto a lo largo de todo el tratamiento
disminuye la incidencia de ablaciones descentradas o
desalineadas (5).
Conceptos
Actualmente hay dos aplicaciones básicas
para la personalización con frente de onda. Una es el
tratamiento de ojos esencialmente normales con abe-
rraciones del frente de onda. Estos son pacientes cu-
yas aberraciones de alto orden son relativamente me-
nores y quienes están satisfechos con su agudeza vi-
sual corregida con gafas (AVcc por Agudeza Visual
con corrección) de 20/20 o 20/15. La segunda
aplicación es para ojos anormales – tales como los
343
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

postoperatorios de queratomileusis in situ asistida Centración

con Láser (LASIK) con zonas de aplanamiento des-
centradas. Estos pacientes tienen probabilidades de Una de las claves para tratar las aberraciones
beneficiarse significativamente de los tratamientos de alto orden con la tecnología de frente de onda es
de las aberraciones de alto orden, guiados por el aná- la capacidad del láser de seguir los movimientos del
lisis del frente de onda. ojo, para mantener una centración apropiada. La
Los pacientes con mayor probabilidad de be- descentración de la ablación es una de las principales
neficiarse de las ablaciones personalizadas son los causas de resultados no óptimos, pacientes insatisfe-
que logren una pobre agudeza visual con corrección chos, y necesidad de retratamiento (8).
(AVcc), que no alcance el 20/20, o que tengan mala
visión nocturna o baja sensibilidad al contraste, a pe-
sar de tener una agudeza visual sin corrección (AVsc)
sin corrección de 20/20 o mejor.
Datos de las pruebas de la ablación persona-
lizada con el sistema VISX en los Estados Unidos, y
de la experiencia internacional –discutidos con ma-
yor detalle mas adelante en este capítulo – demues-
tran la eficacia de las ablaciones guiadas por frente
de onda. Los resultados incluyen agudezas visuales
corregidas y sin corrección de 20/20 o mejor en un
alto porcentaje de ojos postoperatoriamente, con un
alto nivel de satisfacción del paciente.
El cambiar el propósito del tratamiento de
una "menor dependencia de gafas o lentes de contac-
to", o 20/40 o mejor visión funcional sin gafas, a una Figura 1. La adecuada aplicación del haz de láser en relación
meta mas elevada de 20/15 o mejor sin aberraciones con la fijación y la pupila, con un ángulo apropiado del haz con
respecto a los planos corneal e iridiano.
de alto orden, va a hacer que la consejería al pacien-
te sea muy importante. Es demasiado temprano para
saber que tan estables permanecerán los tratamientos
de las aberraciones de alto orden con el tiempo.
Mientras que los datos actuales que evalúan los
resultados de las ablaciones guiadas por análisis de
frente de onda demuestran una estabilidad extrema-
damente alta, los pacientes deben ser consientes que
su visión puede cambiar con el tiempo (6,7). Esto es
particularmente cierto para los pacientes pre-présbi-
tas.
Existen también implicaciones económicas,
ya que algunas instituciones ofrecen ajustes o segun-
dos procedimientos garantizados de por vida a los
pacientes a quienes se les practica corrección visual
con láser. Garantías de resultados de 20/40 o mejor
pueden ser financieramente factibles, pero prometer
procedimientos repetidos para mantener una agudeza Figura 2. La fijación no es precisa, lo cual causa que la forma
visual de 20/15 o mejor sin aberraciones de alto or- del haz que alcanza el plano corneal difiera del que salió del
den puede tener un índice riesgo/beneficio bajo, tan- láser, siendo más elíptico, y el paralelismo entre la córnea y el
iris permite la descentración de la zona óptica en relación con la
to desde el punto de vista financiero como desde el
línea de visión.
punto de vista quirúrgico.

344
Capítulo 22: Corrección de las Aberraciones de Alto Orden con la Tecnología de Frente de Onda Visx
La ubicación del haz y su forma, son facto-
res claves para la centración adecuada. La adecuada
ubicación incluye un ángulo apropiado del haz de
láser con respecto a los planos corneal e iridiano
(figura 1). Si la fijación o la centración no son preci-
sas, entonces la forma del haz que alcanza el plano
corneal puede diferir de la que originalmente tenía al
salir del equipo de láser, lo cual resalta la importan-
cia de efectuar un seguimiento de los movimientos
en el eje de la Z (figura 2).
El sistema VISX WavePrint incluye el Acti-
ve Trak, que provee un seguimiento en tiempo real de
toda la pupila, sin dilatación. La posición del ojo es
medida en forma directa, incrementando la precisión
del sistema. De hecho, el sistema automatizado
Active Trak reduce de forma importante la posibili-
dad de un error humano.
Se están perfeccionando innovaciones para
el sistema Active Trak incluyendo una característica
única para anticipar problemas de ciclotorsión. En el
evento de que ocurra ciclotorsión, el sistema de se-
guimiento continúa funcionando, pero la ablación se
detiene hasta que la fijación sea readquirida. Esta
tecnología incluye un sistema automático de registro
de la imagen del iris para el registro y el seguimien-
to ciclotorsional, que vincula la imagen al WaveScan,
y parece tener significativas ventajas sobre la tecno-
logía basada en seguimiento haciendo marcas con
tinta. El registro de la imagen iridiana, que ha sido
evaluado y validado, está siendo desarrollado como
parte de la siguiente generación de la tecnología de
seguimiento VISX y deberá ser mas precisa y
automática, reduciendo la posibilidad de error huma-
no. (9).
Los movimientos oculares se pueden dividir
en varias categorías, incluyendo movimiento lineal
en el eje X, eje Y y eje Z, y movimiento ciclotorsio-
nal, que consiste en el movimiento rotatorio del ojo
alrededor del eje Z. El registro ciclotorsional de los
sistemas de seguimiento del ojo de diagnóstico y
para el tratamiento láser, son importantes porque el
diagnóstico preoperatorio y la información para el
tratamiento con el láser deben estar alineadas para lo-
grar resultados óptimos. Con el fin de alcanzar los
mejores resultados durante la cirugía refractiva ocu-
lar, la ablación debe estar centrada en el área corneal
que corresponde a la medición tomada por el sistema
de análisis de frente de onda. La alineación rotacio-
nal también es necesaria.
Para un procedimiento mas preciso, el movi-
miento torsional debe ser seguido en forma precisa
durante la cirugía con un sistema de seguimiento
ciclotorsional. Con el VISX Torsional Iris Registra-
tion Method, el registro es seguido desde la unidad
de diagnóstico al láser, y durante, o intraoperatoria-
mente, bajo el láser. Usando este método automáti-
co, los cirujanos pueden esperara perfeccionar la ali-
neación de la ablación con láser de acuerdo a la rota-
ción ocular y obtener así mejores resultados clínicos.
Utilizando los Datos del
Frente de Onda
Los datos del WavePrint son valiosos porque
objetivamente miden la información refractiva del
paciente y no dependen de la interpretación subjetiva
del paciente (10). Mucha de la información de la que
los cirujanos refractivos han dependido anteriormen-
te, ha sido subjetiva, basada en las respuestas del pa-
ciente a una refracción manifiesta o refracción ciclo-
pléjica.
Empleando los resultados de las refracciones
manifiestas, las aberraciones de alto orden han esta-
do "escondidas" dentro de la información esférica y
cilíndrica obtenida del examen de los pacientes.
Pero ahora, los aberrómetros de frente de onda posi-
bilitan evaluar directamente las aberraciones de alto
orden.
La medición del Indice de Aberraciones
Ópticas suministrado por el VISX WavePrint mues-
tra el porcentaje de el error total que está constituido
por aberraciones de alto orden, y no solo por los de-
fectos refractivos esférico y cilíndrico. Esto es valio-
so para determinar cuales pacientes son buenos can-
didatos para un LASIK tradicional, y cuales se bene-
ficiarían de la ablación personalizada.
El WavePrint también es útil para orientar a
aquellos pacientes que tienen errores esferocilíndri-
cos bajos, pero aberraciones de alto orden significa-
tivas. El Indice de Aberraciones Ópticas suministra
ese vínculo faltante de información no disponible a
partir de la refracción manifiesta –el porcentaje del
error visual relacionado con las aberraciones de alto
orden. Esto es extremadamente útil para determinar
un curso de tratamiento que es personalizado para la
necesidad de cada paciente.
345
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
Las aberraciones de alto orden en la mayoría
de los pacientes representan una porción bastante pe-
queña de su error refractivo total. Por ejemplo, un
paciente que tenga un error refractivo de –8.00 +3.00
x 90º puede tener el 99% de su defecto relacionado
con la esfera y el cilindro y solo el 1% relacionado
con aberraciones de alto orden. Pero si un paciente
que tiene un defecto refractivo de –1.00 +0.50 x 90º
y desea corrección visual con láser, tiene unas aberra-
ciones de alto orden significativas que son responsa-
bles del 25% o mas de sus problemas visuales, enton-
ces ese paciente probablemente se beneficiará de la
corrección de las aberraciones de alto orden con una
ablación personalizada guiada por el frente de onda.
Un tratamiento convencional no solucionará las abe-
rraciones de alto orden y puede, si el paciente es sin-
tomático por esas aberraciones, finalizar con el resul-
tado de un paciente insatisfecho.
La evaluación postoperatoria con el Wave-
Print puede ser útil para planear procedimientos de
ajuste en pacientes que no están satisfechos con los
resultados de su primer tratamiento. Estos pacientes
son evaluados de una manera similar a aquellos que
van a recibir tratamientos primarios. Los pacientes
que hayan tenido un incremento en las aberraciones
de alto orden luego de su tratamiento inicial, pueden
beneficiarse específicamente de un tratamiento guia-
do por el frente de onda.
El láser VISX ha sido utilizado para corregir
astigmatismo irregular empleando el método Cus-
tom-contoured ablation pattern (Custom-CAP). Este
está siendo usado en los Estados Unidos como una
excepción para uso humanitario concedida por la
U.S. Food and Drug Administration, para realizar tra-
tamiento Custom-CAP guiado topográficamente, de
ojos con ablaciones descentradas como resultado de
cirugías previas con excimer láser. Con el tratamien-
to Custom-CAP, el láser es llevado a crear patrones
irregulares que concuerdan con la irregularidad
corneal, basados en el tamaño, la profundidad y la lo-
calización, haciendo posible cambiar la forma de la
córnea para una corrección óptima. Esta es la tecno-
logía precursora de los tratamientos guiados por fren-
te de onda, donde el tratamiento se basa en la infor-
mación derivada del frente de onda mas que en la
información derivada de la topografía, permitiéndo-
nos entender mejor el efecto de reducción de las irre-
gularidades en el componente de esfera y cilindro.
346
Capturando las Imágenes del
Frente de Onda
La información capturada por el WaveScan
es empleada para generar un único WavePrint que es
utilizado para la ablación personalizada del paciente.
El aberrómetro Hartmann-Shack empleado en el
sistema VISX WaveScan no depende de respuestas
subjetivas de los pacientes. El sensor emplea un
conjunto de microlentes organizados en forma hexa-
gonal, para medir el frente de onda que sale a través
de la pupila. Las mediciones del frente de onda
pueden luego ser representadas como un patrón de
puntos (10).
Algoritmos matemáticos se emplean para
analizar que tan juntos o que tan separados están los
puntos en cualquier patrón dado de frente de onda.
Los algoritmos hacen cientos de miles de cálculos
empleando los polinomios de Zernike y pueden ser
usados para crear formas altamente complejas que
representan errores refractivos diferentes al esferoci-
líndrico. Estas formas complejas son las aberracio-
nes de alto orden, tales como la aberración esférica,
el coma, y el trefoil.
Cálculo y Tratamiento
Los tratamientos personalizados WavePrint
empleando el sistema VISX WaveScan pueden
basarse en uno a tres exámenes del paciente. Antes
de calcularse el tratamiento personalizado Wave-
Print, el programa del sistema WaveScan comparará
los datos ingresados de la refracción manifiesta del
paciente en el estudio preoperatorio con la refracción
obtenida con el WaveScan del examen seleccionado.
Si las dos refracciones son significativamente dife-
rentes, aparecerá un mensaje en la pantalla del com-
putador informando que las dos refracciones no con-
cuerdan (2).
VISX recomienda emplear el modo de selec-
ción automática del examen, cuando se está seleccio-
nando el examen para los tratamientos personaliza-
dos WavePrint. Muchos ojos pueden analizarse con
tres mediciones WaveScan; sin embargo, pueden ser
necesarias mediciones adicionales, usualmente no
más de seis. El sistema WaveScan seleccionará el
examen con el equivalente esférico medio, tomándo-
lo como base para el tratamiento WavePrint.
Capítulo 22: Corrección de las Aberraciones de Alto Orden con la Tecnología de Frente de Onda Visx

El modo de selección automático del examen
advertirá al cirujano cuando uno o más de los exáme-
nes seleccionados excedan los siguientes criterios:
uno o más de los exámenes seleccionados tiene un ta-
maño pupilar menor o igual a 5mm (los exámenes
con pupilas de 6mm son preferidos para los trata-
mientos); dos o más de los exámenes seleccionados
tienen valores de equivalente esférico que difieren en
más de 1D; el examen autoseleccionado tiene un
error de raíz cuadrada del promedio (RMS del inglés
Root Mean Squeare) de las aberraciones de alto or-
den que difiere en más de 0.07µm del error RMS de
alto orden promedio. Cuando una de estas adverten-
cias aparece, el cirujano puede reconocerlas y conti-
nuar con el cálculo del tratamiento o seleccionar otro
grupo de exámenes.
Una vez que ha sido escogido el examen del
paciente, el cirujano hace click en el ícono TREAT
OD o TREAT OS. Aparecerán espacios en la parte
baja de la pantalla para ingresar los parámetros del
tratamiento quirúrgico para el tratamiento personali-
zado WavePrint.
Los parámetros de tratamiento de las medi-
das seleccionadas del WaveScan se muestran en la
pantalla rotulada OD o OS DESIGN. La pantalla OD
o OS DESIGN muestra varias representaciones inte-
ractivas, incluyendo un gráfico del mapa de la abla-
ción planeada, una imagen de la pupila del paciente
con el tamaño pupilar escotópico, la zona óptica de la
ablación, y el tamaño de la ablación representados en
diferentes colores (Figura 3). Los parámetros del
tratamiento quirúrgico, tales como el tipo de trata-
miento (LASIK o PRK de superficie) y los ajustes
del cirujano al tratamiento WavePrint pueden ser
hechos antes del tratamiento. Las dimensiones del
tratamiento pueden cambiarse ingresando por
Minimum Optical Zone y Ablation Zone. El ciruja-
no también puede ajustar los parámetros quirúrgicos
del diámetro del colgajo de LASIK (milímetros) y el
espesor del colgajo de LASIK (micras). Si cualquie-
ra de los parámetros de tratamiento es no válido, una
flecha roja aparecerá indicando el parámetro que ne-
cesita cambiarse.

Figura 3. La pantalla DESIGN muestra varias representaciones interactivas incluyendo un gráfico de un

mapa de la ablación planeada, una imagen de la pupila del paciente con tamaño pupilar escotópico, la
zona de ablación óptica, y el tamaño de la ablación representado en diferentes colores.

347
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
El sistema WaveScan automáticamente
calcula los totales del tratamiento, la zona óptica
máxima, y la zona de transición. También calcula
los resultados del tratamiento, incluyendo la profun-
didad de ablación máxima del tratamiento planeado y
Figura 4. La ventana CALC muestra una variedad de informa-
ción acerca de la ablación personalizada incluyendo la distribu-
ción de los pulsos del Variable Spot Scanning, la calidad de la
solución, el tiempo de tratamiento, y la profundidad máxima de
ablación.
el espesor del lecho estromal residual estimado.
Los datos preoperatorios son también mostrados
para referencia, incluyendo el espesor corneal preo-
peratorio (micras) y el tamaño pupilar escotópico
(milímetros). Un mensaje de advertencia aparecerá
si la diferencia entre la refracción manifiesta y la
refracción del WaveScan seleccionado está por fuera
de los márgenes impuestos por el programa del
WaveScan.
Luego que el tratamiento del WavePrint ha
sido exitosamente calculado, las siguientes estadísti-
cas sobre el tratamiento aparecerán en la ventana
OD o OS CALC (figura 4):
• Número de pulsos para el tratamiento Custom
WavePrint y la ablación del lente PreVue.
• Tiempo de tratamiento.
• Tiempo de ablación del lente PreVue.
348
• Profundidad máxima de la ablación para Custom
WavePrint y la ablación del lente PreVue.
• La diferencia de RMS, la cual es una forma están-
dar matemática de medir la "bondad del ajuste" del
tratamiento calculado. Puede ser interpretado como
un tipo de desviación promedio a
través de la superficie óptica. Todos
los tratamientos exitosamente calcula-
dos tienen una diferencia RMS menor
o igual a 0.4µm.
• Diferencia P-V (pico a valle), que se
calcula encontrando la desviación
máxima en la dirección positiva y adi-
cionándola al valor absoluto de la
máxima desviación en la dirección
negativa. Todo tratamiento exitosa-
mente calculado tendrá una diferencia
P-V ≤ 2.5µm.
• Distribución del diámetro de los dis-
paros VSS del tratamiento calculado.
El programa del sistema WaveScan
genera dos grupos de instrucciones de
láser, una para crear el lente plástico
PreVue y la otra para el procedimiento
del paciente. Ambos grupos de ins-
trucciones son cargados en el STAR S4 Active Trak
System y empleados para definir el tratamiento
personalizado WavePrint.
Los tratamientos de ablación personalizada
son efectuados en la misma manera que los trata-
mientos no guiados por frente de onda, desde el
punto de vista de la técnica quirúrgica en cuanto a la
creación del colgajo y los cuidados pre y post opera-
torios. En este tratamiento, el manejo del colgajo y
la cicatrización epitelial son críticas para obtener un
buen resultado.
Resultados
Los resultados de los primeros 6 me-
ses de un estudio clínico multicéntrico de la Food
and Drug Administration para el LASIK guiado con
frente de onda empleando el sistema de frente de on-
da VISX WaveScan, demuestra que el procedimiento
es altamente preciso, predecible y seguro para el tra-
tamiento de pacientes con miopía baja a moderada
con o sin astigmatismo (3).
Capítulo 22: Corrección de las Aberraciones de Alto Orden con la Tecnología de Frente de Onda Visx
Todos los pacientes en la cohorte de los seis
meses recibieron tratamientos bilaterales empleando
uno de tres microquerátomos – Moria, Amadeus o
Hansatome. Por lo demás, la técnica quirúrgica fue
la estándar- sin nomogramas de ajuste para la edad,
cantidad de corrección o cirujano. En todos los ojos
se intentó como punto final la emetropía. La zona de
ablación personalizada fue de hasta 8mm, y hubo un
control muy estricto en términos de condiciones
ambientales, tales como humedad y temperatura.
Uno de los aspectos únicos del ensayo clíni-
co del frente de onda VISX es el uso del sistema de
lentes PreVue para el tamizaje preoperatorio. Este
sistema puede identificar a aquellos pacientes que
pueden beneficiarse más de una corrección guiada
por frente de onda, evaluando su mejoría potencial en
la agudeza visual con corrección. El lente PreVue
constituye una guía para verificar los parámetros de
tratamiento para el paciente. Cuando hay una dife-
rencia entre la refracción manifiesta y la refracción
del sensor de frente de onda debido a anormalidades
corneales o cristalinianas, el lente PreVue sirve como
un excelente medio para verificar que la medida del
frente de onda es óptima para el paciente. Este siste-
ma también le ofrece al paciente y al oftalmólogo un
método para evaluar el tipo de resultado que pueden
alcanzar con la ablación guiada por frente de onda.
El estudio examina la efectividad del equipo
VISX WaveScan en términos de agudeza visual sin
corrección (AVsc), estabilidad refractiva, predictabi-
lidad, o corrección lograda versus intentada, algunos
análisis de alto orden, y respuestas a aun cuestionario
subjetivo con referencia a visión nocturna, deslum-
bramiento y sensibilidad al contraste.
Los datos de seis meses se basan en 320 ojos
de 173 pacientes con una edad promedio de 38 años.
La esfera promedio preoperatoria fue 3.5 ±1.3D, con
un rango de 0.8 a 6.5D. El cilindro promedio fue
+0.6 ±0.7D, con un rango de 0 a +2.8D, y el equiva-
lente esférico refractivo manifiesto fue de
–3.2 ±1.3D, con un rango de –0.6 a –6.0D. En todos
los pacientes en el estudio se intentó la emetropía.
Evaluando la agudeza visual sin corrección
a los 6 meses, el 96% de los pacientes en el estudio
lograron AVsc de 20/20 o mejor. Además, el 74%
estaban 20/16 o mejor y el 19% 20/12.5 o mejor. El
70% de los ojos tratados tuvieron la misma o mejor
agudeza visual sin corrección postoperatoria compa-
rada con su AVcc preoperatoria. Este es un resultado
particularmente significativo porque, para calificar
en este estudio, los pacientes deberían ver al menos
3 letras de la línea 20/16 con el lente PreVue.
Los resultados han sido muy estables, con el
98% de los ojos teniendo un cambio menor de
0.50D. De hecho, de los 3 a los 6 meses, el 99% de
los ojos tuvo 1D o menos de cambio. El 100% de los
ojos estaban dentro de 1D de la corrección intentada
versus lograda a los 6 meses y el 95% de los pacien-
tes estaban dentro de las 0.50D de la emetropía.
Comparando los pacientes en el estudio que
recibieron tratamiento guiados por frente de onda,
con una cohorte similar de pacientes que recibieron
Figura 5. Una comparación de las aberraciones de alto orden
con el sistema VISX muestra levemente más altas aberraciones
totales de alto orden y aberraciones esféricas con el tratamiento
convencional que con tratamientos estándar.
tratamiento convencional, el grupo de frente de onda
tuvo menor incremento en los cambios de alto orden.
Un mes postoperatorio, el grupo de frente de onda
tuvo 0.35 de aberraciones de alto orden, comparado
con 0.47 en el grupo convencional. El grupo de fren-
te de onda también mostró 0.16 de aberración esféri-
ca comparado con 0.21 del grupo convencional
(figura 5).
Además, el 70% de los ojos tuvieron una
disminución, o un incremento menor de 0.1mm, en el
RMS Postoperatorio comparado con el preoperato-
rio. De hecho, la mayoría de los pacientes con abla-
ción personalizada mostraron una mejoría en los
términos de alto orden a los 6 meses –78% mostraron
349
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
algo de mejoría en el coma, 84% mostraron algo de
mejoría en el trefoil, y 70% mostraron algo de mejo-
ría en la aberración esférica comparado con el nivel
preoperatorio.
En respuesta al cuestionario subjetivo, los
pacientes en el estudio estaban más satisfechos con
su visión postoperatoria en términos de visión noc-
turna, deslumbramiento, y frecuencia de visión de
halos. Por ejemplo, evaluando su visión nocturna y
deslumbramiento, el 60% estaban muy satisfechos o
satisfechos preoperatoriamente, comparados con el
76% postoperatoriamente.
En términos de sensibilidad al contraste, no
hubo diferencias significativas entre los resultados
preoperatorios y los postoperatorios a los 6 meses.
Con respecto a AVcc el 8% de los ojos trata-
dos con ablación personalizada ganaron 1 a 2 líneas,
58% ganaron 1 línea, 28% no tuvieron cambio, y
6% de los ojos perdieron 1 línea. Ningún ojo perdió
mas de 3 letras de AVcc.
La satisfacción de la visión nocturna ha sido
mas alta con los tratamientos guiados por frente de
onda empleando el sistema VISX WavePrint. Los
pacientes mostraron mejoría significativa en la visión
nocturna con respecto a su línea de base preoperato-
ria, mejorando de un 70% de satisfacción preoperato-
ria a un 85% de satisfacción a los 6 meses (3).
En resumen, 96% de los ojos tratados con el
sistema VISX WaveScan lograron AVsc de 20/20 o
mejor, 74% alcanzaron 20/16 o mejor, 70% de los
ojos tuvieron la misma o mejor AVsc postoperatoria
comparada con su AVcc preoperatoria, 95% de los
ojos estuvieron dentro de 0.50D de la corrección
intentada, 70% de los ojos tuvieron una disminución
o menos de 0.10 mm de cambio en el RMS, y ningún
ojo perdió 1 línea de AVcc preoperatoria.
Los resultados de varios estudios realizados
en el Moorfields Eye Hospital en Londres resaltan el
potencial de la corrección guiada con frente de onda
de las aberraciones de alto orden. En un pequeño
estudio, se hicieron tratamientos guiados con frente
de onda a un grupo de 5 pacientes quienes habían
perdido líneas de AVcc como resultado de cirugías
refractivas previas. Todos los 5 pacientes en el
estudio experimentaron una reducción de sus aberra-
ciones de alto orden y lograron al menos 20/30 de
AVsc (11).
350
En otro estudio en el Moorfields, se realizaron colga-
jos de LASIK terapéuticos guiados POR frente de
onda en 34 pacientes quienes tenían pobre visión
nocturna luego de una cirugía primaria de LASIK
(12). Un tercio de los pacientes en el estudio tenían
aberraciones de alto orden luego de su cirugía inicial
de LASIK. En general, las aberraciones de alto or-
den promedio antes del levantamiento del colgajo
Figura 6. Resultados de los cambios de las aberraciones de alto
orden en 34 ojos con anormalidades luego de la corrección de
visión con láser, mostrando mejoría en las aberraciones de alto
orden al mes y tres meses.
guiado por frente de onda fue de 0.68mm, indicando
un nivel significativo de aberraciones de alto orden.
Después del tratamiento guiado por frente de onda, el
promedio de RMS de las aberraciones de alto orden
se redujo a 0.58mm al mes, y a los 3 meses era de
0.57mm. Aunque estos ojos no fueron llevados a un
frente de onda perfecto, mostraron una significativa
reducción de sus aberraciones (figura 6).
Un estudio de 12 ojos en el University of
Ottawa Eye Institute en Ottawa (Canadá) muestra
resultados promisorios en la utilización de LASIK
guiado con frente de onda para tratar pacientes hiper-
métropes. El estudio prospectivo, no aleatorizado,
incluyó 12 ojos de 6 pacientes con hasta +3.0D de
hipermetropía con astigmatismo. Luego del análisis
WaveScan, la corrección planeada fue confirmada
empleando el lente PreVue (13).
Dos tercios de los ojos tuvieron 20/20 sin
corrección una semana después de cirugía. Una
Capítulo 22: Corrección de las Aberraciones de Alto Orden con la Tecnología de Frente de Onda Visx
semana después de cirugía, el 50% de los ojos en el
estudio estaban 20/16 o mejor. Todos los ojos habían
alcanzado AVsc de 20/20 un mes después de cirugía.
En ese momento, el 33% estaba 20/16 o mejor, y el
92% estaba dentro de 0.50D de la corrección intenta-
da.
Las ablaciones personalizadas multifocales
también están siendo empleadas para tratar presbicia.
Los resultados de otro estudio de corrección visual
con láser en el University of Ottawa Eye Institute en
Ottawa (Canadá), demuestran que muchos pacientes
pueden adaptarse a la corrección multifocal (14). La
tecnología de la ablación VISX VSS ha probado ser
efectiva para realizar los cambios sutiles en la abla-
ción necesarios para una exitosa ablación multifocal.
Empleado el VSS y el sistema WavePrint, el estudio
encontró que el área central de la córnea podía ser en-
curvada para visión próxima, mientras que la perife-
ria se corrige para emetropía.
La población del estudio incluyó 8 ojos
miópes con un equivalente esférico refractivo prome-
dio de –3.30 ±0.13D y un promedio de adición ne-
cesaria de +2.31 ±0.22D. La cohorte hipermetrópica
incluyó 12 ojos con equivalente esférico refractivo
promedio de +2.26 ±0.86D y un promedio de adición
necesaria de +2.29 ±0.18D. 3 meses después del
tratamiento LASIK, el equivalente esférico refracti-
vo promedio, para el grupo miópico mejoró a –0.16
±0.44D y en el grupo hipermetrópico mejoró a –0.67
±0.47D.
El estudio también encontró que la correc-
ción multifocal para la presbicia no afectó la preci-
sión de la corrección para visión lejana. A los 3
meses, el 100% de los ojos tenían 20/40 o mejor de
AVsc y el 80% tenía 20/40 o mejor de visión cerca-
na. El requerimiento promedio de adición cayó a 1D
un mes después de cirugía, con algo de regresión a
1.25D luego de tres meses.
La agudeza visual cercana mejor corregida
para el 100% de los ojos en el estudio fue 20/25 o
mejor luego de un mes, y 20/20 o mejor luego de
3 meses. También, el 95% de los ojos en el estudio
perdieron menos de una línea de AVcc para visión le-
jana, con un solo ojo que perdió mas de una línea de
AVcc. Parece que el VSS VISX Star S4 tiene la ca-
pacidad de mejorar la visión lejana, mientras también
mejora la visión cercana en los pacientes présbitas.
Conclusiones
El entendimiento de las relaciones entre los
diferentes polinomios de Zernike y los síntomas que
ellos causan, está en sus etapas tempranas. A medi-
da que los clínicos tienen un mejor manejo en cuan-
to a cuales aberraciones son útiles y cuales no, la
habilidad para medir estas anomalías ópticas se tras-
ladará en mejor forma a estrategias de tratamiento
mejoradas.
Sin embargo, las correcciones personaliza-
das corneales son ya un método probado para la
medición y tratamiento de las aberraciones de bajo y
alto orden. A medida que la habilidad para identifi-
car las relaciones entre las diferentes aberraciones de
alto orden se incrementa, los cirujanos serán capaces
de obtener toda la ventaja de las capacidades tanto de
diagnóstico como de tratamiento del sistema
WavePrint.
El sistema WavePrint permitirá capacidades
diagnósticas finas que sacarán ventaja de la habilidad
del láser para hacer correcciones de 1/10 de dioptría
o aún de 1/100 de dioptría. La tecnología de frente
de onda provee una forma mucho más refinada de de-
terminar cual es el mejor nivel de corrección para ca-
da paciente individual, y para aquellos pacientes que
son muy susceptibles en cuanto a su visión, esto va a
ser extremadamente importante. La habilidad de
identificar y tratar aberraciones de alto orden va a
ayudar a mejorar los resultados y a trasformar la in-
dustria de la corrección de la visión con láser.
REFERENCIAS
1. Bogan SJ, Waring GO 3rd, Ibrahim O, et. al.: Classifi-
cation of normal corneal topography based on computer-
assisted videokeratography. Arch Ophthalmol.
1990;108(7):945-949.
2. VISX WaveScan Wavefront System Operator’s Manual,
VISX, Inc., 2002
3. Kraff C: Results of six-month wavefront-guided abla-
tion studies for the correction of myopia using the VISX
WaveScan system. J Refract Surg 2003; in press.
4. Liang J, Williams D: Effect of higher order aberrations
on image quality in the human eye. Vision science and its
applications. OSA Technical Digest Series Washington
DC, Optical Society of America 1995;1:70-73.
351
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

5. Shimmick J, et al: Axial and transverse displacement to- David R. Hardten, MD

lerances during excimer laser surgery for myopia. Opht- Director de Cirugía Refractiva
halmic Technologies Proc. SPIE. 1991;1423:140-53 Minnesota Eye Consultants
6. Lee KE, Klein BE, Klein R: Changes in refractive error Minneapolis, Estados Unidos
over a 5-year interval in the Beaver Dam Eye Study. Invest
Ophth Vis Sci. 1999;40:1645-1649.
Profesor Asociado de Oftalmología
7. Handa T, Mukuno K, Niida T, et. al.: Diurnal variation
of human corneal curvature in young adults. J Refract
University of Minnesota
Surg. 2002;18:58-62. Minneapolis, Estados Unidos
8. Tamayo Fernandez GE, Serrano MG: Early clinical ex-
perience using custom excimer laser ablations to treat irre- Director de Cirugía Refractiva y Programas de
gular astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2000;26:1442- Residencia
1450. Regions Medical Center
9. Odrich M: The Wave of the Future: Cyclotorsion Trac- St. Paul, Estados Unidos
king Technology. VISX Ink Newsletter. Winter 2003.
10. Hardten DR: Wavefront Analysis with the VISX Wa- Dirección para correspondencia:
veScan. Ophthalmology Times. Supplement. August 15,
710 East 24th Street
2001
11. Stevens J: Presentation at the 2002 Annual Meeting of
Suite 106
the American Academy of Ophthalmology. Minneapolis, MN 55404
12. Stevens J: Presentation at the 2002 Annual Meeting of Estados Unidos
the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. Teléfono: 612-813-3632
13. Jackson B: Wavefront LASIK makes happy hypero- Fax: 612-813-3658
pes. EuroTimes. Supplement. September 2002 E-mail: drhardten@mneye.com
14. Jackson B: Multifocal ablations address presbyopia.
EyeWorld. Supplement. November 2002

352
Capítulo 23
REQUERIMIENTOS TECNOLOGICOS
PARA LA ABLACION CORNEAL
PERSONALIZADA
Dr. Ronald R. Krueger
Introducción
En los últimos años han aparecido en el mer-
cado un número de diferentes equipos analizadores
del frente de onda. Con ellos, también se han pro-
puesto diferentes modelos de ablación corneal perso-
nalizada basada en el frente de onda. Cada modelo,
aunque único, tiene requerimientos tecnológicos
esenciales que son necesarios para corregir adecua-
damente las aberraciones refractivas. Sin la correc-
ción de estas aberraciones, la verdadera ablación cor-
neal personalizada no es posible.
Se ha reportado recientemente que las abe-
rraciones se incrementan hasta 17 veces después de
una corrección con láser1. Ya que se ha encontrado
hasta este punto que toda la cirugía correctiva con lá-
ser crea aberraciones la reducción de las aberraciones
de alto orden con la ablación corneal personalizada
sienta un nuevo precedente. Con la reciente aproba-
ción de la plataforma de Custom Cornea® de LA-
DARVision de Alcon para la corrección de la miopía
por la US FDA, la ablación personalizada corneal ha
hecho su debut en el ámbito de la cirugía refractiva,
y junto con la aprobación de otras plataformas simi-
lares, revolucionará probablemente este campo en los
meses y años por venir.
Para que la corrección personalizada de la
visión con láser alcance todo el potencial de su éxito,
un número de requerimientos tecnológicos deben ser
evaluados e implementados por la plataforma especí-
fica de corrección con láser que ofrezca este procedi-
miento personalizado. Las aberraciones que son in-
ducidas por la corrección con láser convencional tie-
nen el potencial de ser minimizadas y eliminadas con
la ablación corneal personalizada1,2. Además, las
aberraciones preexistentes pueden ser minimizadas o
eliminadas por esta misma tecnología3.
La tecnología requerida para lograr una co-
rrección con láser libre de aberraciones puede no lle-
gar a ser implementada exitósamente por todos los
intentos de los sistemas de láser construidos para es-
te propósito. Por lo tanto, es importante considerar
cuidadosamente los siguientes requerimientos.
Sistema de Entrega con Disparo
Flotante
Tamaño y Forma del Disparo
Aunque muchos de los sistemas de excimer
láser comercialmente disponibles hoy en día tienen
diámetros de disparo que pueden disminuirse hasta
1 mm, la forma de este pequeño disparo de 1 mm va-
ría de acuerdo a su modo de formación, siendo ya sea
un patrón Gaussiano o con perfil ""top-hat"". Un dis-
paro ""top-hat"" creado por la apertura de un diafrag-
ma concéntrico produce unos bordes de ablación de-
finidos que se superponen en el perfil de la ablación
353
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
del láser. Un disparo Gaussiano permite una muy
uniforme superposición en la creación del perfil de
ablación (figura 1). Un perfil verdaderamente perso-
nalizado puede ser creado de mejor forma por un dis-
paro Gaussiano con una superposición ideal4.
Figura 1. Haz de entrega Gaussiano con una superposición
ideal de los disparos para producir una ablación muy uniforme y
suave. (Cortesía del Dr. Ronald R. Kruger).
Tabla 1. Comparación de los rastreadores con diámetro pequeño.
354
El tamaño del disparo también juega un pa-
pel cuando se considera el perfil "top-hat" o Gaussia-
no. En un estudio de disparo flotante pequeño, un
disparo de perfil "top-hat" de 2 mm produjo una de-
gradación del desempeño tanto en bajas como en al-
tas frecuencias espaciales durante la ablación perso-
nalizada.7 Esto está en contraste con un disparo
Gaussiano de 1mm, el cual muestra buen desempeño
cuando se tratan aberraciones tanto de alto como de
bajas frecuencias espaciales4.
Finalmente, cuando se implementa un patrón
Gaussiano, el tamaño del disparo debe concordar con
la resolución de las aberraciones que serán tratadas.
Un diámetro de zona óptica de ablación de 6mm re-
queriría un tamaño de disparo menor o igual a 1mm
para corregir aberraciones del cuarto orden. Por
lo tanto, los láseres de disparo flotante mayores de
1 mm no tratarían adecuadamente las más comunes
de las aberraciones de alto orden, esto es la aberra-
ción esférica y el coma.
Esto nos lleva a la pregunta de cual láser po-
see un disparo pequeño, menor o igual a 1mm. La ta-
bla 1 enumera 7 sistemas de excimer láser que inten-
tan ofrecer un disparo flotante pequeño. Los prime-
ros 4 se utilizan para corregir errores refractivos con
un disparo menor o igual a 1mm durante la totalidad
del tratamiento. De los últimos 3, el Meditech MEL
Capítulo 23: Requerimientos Tecnológicos para la Ablación Corneal Personalizada

70 tiene un disparo Gaussiano menor de 2mm. El

Technolas 217 de Bausch & Lomb trata la córnea con
un disparo Gaussiano truncado "top-hat" de 2mm,
con la implementación futura de un disparo de "top-
hat" de 1mm para tratar las aberraciones. El VISX
S3 utiliza un barrido suave de 2 a 3 mm para la ma-
yoría de la corrección y luego implementa un dispa-
ro personalizado de 1mm "top-hat" para el tratamien-
to de las aberraciones. Como se discutió previamen-
te, un disparo "top-hat" no permite que el perfil de
ablación sea el más suave debido a los errores de su-
perposición

Frecuencia de Barrido de Disparo
La mayoría de los láseres con pequeño dis-
paro de perfil Gaussiano utilizan una frecuencia de
aproximadamente 200Hz. El Láser LADARVision
de Summit Autonomous, sin embargo, utiliza una
frecuencia de disparo de solo 60Hz. Aunque la fre-
cuencia de disparo del sistema LADARVision es
considerablemente menor que la de otros láseres de
pequeño disparo flotante, el tiempo real de ablación
es mas corto (8 segundos por dioptría) con el LA-
DARVision que cuando se utiliza el sistema Laser-
sight LSX. Esto es debido a la fluencia levemente
más alta y al mayor volumen ablacionado por dispa-
ro con el sistema LADARVision.
La frecuencia de la aplicación de los dispa-
ros es importante con respecto a los cambios de hi-
dratación que ocurren con el tiempo, ya que los tra-
tamientos que se demoran demasiado pueden afectar
adversamente la hidratación tisular.
Un disparo flotante debe ser también no se-
cuencial en la aplicación de sus pulsos (un disparo no
aplicado directamente próximo al siguiente disparo),
para evitar carga térmica y evacuación inadecuada de
la columna de detritos, durante el tratamiento. La fi-
gura 2 presenta la ubicación no secuencial de los dis-
paros del sistema LADARVision.
Figura 2. Localización no secuencial de los disparos del siste-
ma LADARVision, demostrando el adecuado espacio para evitar
la interferencia con la columna de evacuación y los efectos tér-
micos. (Cortesía del Dr. Ronald Kruger).
Fundamentos del Disparo Flotante
Islas Centrales
Cuando se utiliza un láser de haz ancho, se
han encontrado islas centrales hasta en el 80% de los
ojos tratados con PRK5. (figura 3). La formación no
deseada de estas islas centrales curvas llevó al desa-
rrollo de un programa de ablación especial para com-
pensar su formación. Aun después de implementar
este programa anti-islas centrales, todavía ocurrían
con frecuencia.
El mecanismo propuesto para la formación
de las islas centrales ha sido atribuido a un fenóme-
no de micro explosión en la superficie corneal duran-
te la fotoablación. Las islas ocurren debido a un blo-
queo central de los pulsos subsecuentes secundario a
las partículas atrapadas en el centro del haz ancho,
así como por la acumulación de fluido en el centro de
la córnea6.

355
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
Las figuras 3a y b muestran las columna de detritos
de la ablación con un haz ancho, la cual causa un va-
cío central (flecha) que genera una corriente y blo-
quea la ubicación del pulso subsiguiente. La colum-
na más estrecha originada con un láser de pequeño
disparo no muestra ninguna atenuación central.
Figura 3. a) columna de detritos de la ablación con un láser de
haz ancho demostrando un vacío central (flecha) que atrapa las
partículas y bloquea el siguiente pulso. b) columna de detritos
de la ablación con un láser de disparo flotante que no atrapa las
partículas ni bloquea la aplicación del siguiente disparo. (Con
permiso del Journal of Refractive Surgery).
Básicamente, la formación de las islas centrales,
muestra la presencia de macro irregularidades con
los tratamientos de haz ancho. Estas macro irregu-
laridades no están presentes cuando se emplea un
disparo flotante.
Regularidad de la Superficie
La preocupación por la regularidad micros-
cópica de los haces de láser ha sido un tema de estu-
dio por largo tiempo. Los haces anchos tienen una
variedad de alteraciones de la homogeneidad y man-
356
chas calientes dentro del haz. La ablación de dispa-
ro flotante, con una superposición perfecta, cuando
se utiliza un sistema de seguimiento del ojo, muestra
ausencia de alteraciones de la homogeneidad o man-
chas calientes (ver figura 1). Esto origina una mayor
regularidad en la microscopía electrónica de barrido
(SEM del inglés scanning electron microscopy) lue-
go del tratamiento con el sistema LADARVision que
con un láser de haz ancho (VISX 20/20). Se cree que
las superficies más suaves resultan en una mejor ci-
catrización y mejor resultado final, pero esta idea aún
no ha sido demostrada. Las superficies más suaves,
sin embargo, predecirían ciertamente una mayor pre-
cisión en la personalización basada en el frente de
onda, que es otro beneficio del sistema de disparo
flotante.
Ondas de Choque
El impacto de la fotoablación con excimer
láser en la córnea produce unas ondas de choque que
se propagan a través del ojo7, así como la columna de
detritos proveniente de la ablación se proyecta hacia
fuera del ojo8. La energía y la velocidad de la eyec-
ción de partículas desde la córnea concuerda con una
igual pero opuesta energía dirigida hacia el ojo.
La magnitud de esta onda de choque induci-
da por el excimer láser es aproximadamente 40 at-
mósferas en el plano de la córnea7. Con una ablación
de disparo pequeño (≤ 1.5mm) esta energía rápida-
mente se disipa al pasar el endotelio corneal. Sin em-
bargo para disparos mayores (≥3mm) un foco de pre-
sión se encuentra 7-8 mm por detrás del endotelio
corneal a nivel del cristalino posterior o el vítreo an-
terior (figura 4). Para un diámetro del haz de 6 mm,
la magnitud del foco de presión es aproximadamente
80 atmósferas7. Este estrés acústico adicional del ví-
treo anterior y el cristalino puede llevar a anormali-
dades vitreorretinianas o cristalinianas. Aunque la
incidencia de desprendimiento de retina no es mayor
después de PRK o LASIK que en la población gene-
ral9, un caso de desgarros retinianos gigantes bilate-
rales con desprendimiento fue reportado reciente-
mente después de un LASIK bilateral, generando
atención en el tema del efecto del impacto acústi-
co10. Una vez más vemos los beneficios del sistema
de disparo flotante.
Capítulo 23: Requerimientos Tecnológicos para la Ablación Corneal Personalizada

durante la corrección con láser se aprecia en la figu-

ra 5. Esta figura muestra movimientos traslacionales
extendiéndose mas de 0.7 mm en las direcciones X
y Y desde el punto original de fijación. Los movi-
mientos sacádicos más rápidos se registran y miden a
mas de 10 grados (2.0 mm) y a una rata de hasta 800
grados/segundo (170 mm/s)11,12.

Figura 4. Amplitudes de las ondas de choque medidas con un

hidrófono en el interior de un ojo porcino tratado con diferentes
diámetros de un haz de excimer láser (1.5mm a 7.5mm). Note
que con el haz de 1.5mm las ondas de choque rápidamente se di-
sipan a medida que viajan a través del ojo, mientras que con un
haz mayor de 3mm desarrollan un foco de presión. Este foco
de presión está localizado 7.8mm posterior a la córnea (cristali-
no posterior/vítreo anterior) en ojos humanos. (Cortesía del
Dr. Ronald R. Krueger).

Sistema Veloz de Seguimiento del Ojo

Movimientos Oculares Relacionados

con la Fijación
Durante la fijación del paciente se han regis-
trado frecuentes movimientos oculares sacádicos,
que son: 1) al azar; 2) alrededor de 5 veces por se-
gundo; 3) a una frecuencia rápida proporcional a la
Figura 5. Trazado registrado de movimientos oculares relacio-
distancia recorrida15. nados con la fijación, durante el seguimiento con el sistema LA-
Estas características de los movimientos DARVision, donde se demuestran múltiples movimientos sacá-
oculares sacádicos relacionados con la fijación hace dicos extendiéndose mas de 0.7 mm tanto horizontal como ver-
ticalmente a partir del punto de fijación.(Cortesía del Dr. Ronald
que el tratamiento preciso de los pacientes que re- R. Krueger).
quieren corrección con láser sea imposible sin la ayu-
da de un sistema sofisticado de seguimiento del ojo.
Los movimientos sacádicos típicos relacionados con
la fijación recorren una distancia de 1 a 10 grados
(0.1 – 2 mm) a una rata de 100 – 800 grados/segun-
do (22 – 170 mm/s)11. Un ejemplo de la extensión
de los movimientos al azar notados con la fijación

357
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
La velocidad de este movimiento es lo suficiente-
mente rápida para permitir al globo rotar mas de dos
veces dentro de la órbita por cada segundo. Solo un
sistema de seguimiento del ojo muy veloz puede se-
guir este tipo de movimiento durante la corrección
con láser (figura 6).
Figura 6. Concepto de Rastreo Ocular para Ablaciones
Corneales más Precisas Durante los Movimientos del Ojo
La nueva tecnología de rastreo ocular puede seguir los
movimientos oculares por detección del desplazamiento de la
pupila. En microsegundos, el rastreador computarizado puede
desplazar el impacto de tratamiento del láser excímer en cuantía
adecuada para compensar estos movimientos oculares. Por
ejemplo, el haz de láser (LA) está tratando un área de la córnea
cuando el ojo está en posición A. De pronto, durante el trata-
miento, el ojo se mueve ligeramente hacia la izquierda, a la po-
sición B. El rastreador computarizado detecta el movimiento de
la pupila hacia la izquierda (círculo punteado) y ordena al láser
desviarse hacia la izquierda (LB) en la misma cuantía. Todo ello
ocurre en microsegundos. Así, el láser continúa ablacionando el
mismo área de la córnea que estaba tratando antes de que el mo-
vimiento ocular tuviera lugar. Esta tecnología intenta aumentar
la exactitud de la ablación deseada y la corrección resultante.
(Representación artística de la colección de ilustraciones médi-
cas de Highlights of Ophthalmology).
358
Seguimiento de los Movimientos
Oculares Significativos
Para seguir adecuadamente los movimientos
sacádicos del ojo durante la fijación, se requiere un
sistema de seguimiento de asa cerrada con un ancho
de banda de 100Hz. Para entender que significa esto
con relación a la rata de muestreo del sistema, la fre-
cuencia de seguimiento de asa cerrada (rata de mues-
treo) debe ser de aproximadamente 10 veces el ancho
de banda deseada (10 x 100 = 1.000Hz). En el pre-
sente, el sistema LADARVision es el único que tiene
un sistema de seguimiento en el cual la rata de mues-
treo (4.000Hz) excede en 10 veces el ancho de ban-
da óptimo de un sistema de seguimiento.
El sistema de seguimiento de LADARVision
compensa los movimientos sacádicos del ojo por me-
dio de un radar láser. Este trabaja implementando
dos subsistemas: 1) detección y 2) respuesta.
El subsistema de detección utiliza una señal
de láser de diodo de 905 nm la cual es trasmitida y re-
cibida 4.000 veces por segundo, localizando la posi-
ción del margen pupilar dilatado. Este subsistema de
detección esta íntimamente conectado a los espejos
del sistema de seguimiento, los cuales son rápida-
mente reposicionados en menos de 10 milisegundos.
De aquí que la respuesta del ancho de banda de asa
cerrada del sistema de seguimiento con espejos, com-
binado con la señal de radar de láser, es mayor de 600
radianes/segundo o alrededor de 100Hz13,14.
El sistema de radar de láser evalúa la posi-
ción del margen de la pupila farmacológicamente di-
latada luego de haber capturado la posición de la pu-
pila sin dilatar en referencia al limbo empleando
una interfase gráfica del computador del láser. La fi-
gura 7 demuestra el paso de centrado delineando la
pupila sin dilatar en referencia al limbo (a), así como
el paso de alineamiento redefiniendo la posición del
limbo en la interfase gráfica antes de activar el siste-
ma de seguimiento del ojo (b). Una vez activado, el
sistema de seguimiento se fija en el margen de la pu-
pila dilatada y la imagen seguida verifica que el láser
ve una imagen firme del ojo aún durante los movi-
mientos sacádicos relacionados con la fijación y el
nistagmus.
Capítulo 23: Requerimientos Tecnológicos para la Ablación Corneal Personalizada
Figura 7: a) Paso de centrado delineando y registrando la pupi-
la sin dilatar (círculo amarillo) con respecto al limbo (círculo ro-
jo). (Cortesía del Dr. Ronald R. Krueger).
Comparación del Sistema de
Seguimiento de Radar de Láser y el
Sistema de Seguimiento Tipo
Videocámara
La frecuencia de seguimiento de ancho de
banda de asa cerrada de 100Hz lograda por el siste-
ma LADARVision puede ser comparado solo en par-
te con varios sistemas de seguimiento basados en vi-
deocámaras infrarrojas, porque la mayoría de los sis-
temas de seguimiento con videocámaras se describen
como de asa abierta cuando se considera su frecuen-
cia de ancho de banda. Esto significa que para cada
cambio observado en la posición del reflejo pupilar
en el sistema basado en videocámara, los espejos tie-
nen la posibilidad de responder o no responder a ese
cambio. Para muchos de estos sistemas la rata de ba-
rrido del láser concuerda o tal vez es levemente más
Figura 7: b) pasos de alineación superponiendo la marca de re-
ferencia del limbo (círculo verde) sobre el limbo real durante el
proceso de seguimiento del ojo con el radar de láser. La centra-
ción de la pupila sin dilatar con respecto al limbo es lograda si-
guiendo al margen de la pupila dilatada con respecto al limbo.
(Cortesía del Dr. Ronald R. Krueger).
rápida, que la frecuencia de seguimiento. La rata de
seguimiento con videocámara usada mas frecuente-
mente ha sido 60Hz, siendo limitada por la velocidad
de captura de la cámara. La tecnología de video
mas sofisticada y más rápida ha permitido que se ex-
panda hasta 120, 250 y 300Hz en algunos sistemas
(Tabla 2). Cuando se considera que la rata de mues-
treo de un sistema de seguimiento necesita ser 10 ve-
ces la real frecuencia de ancho de banda, estos siste-
mas de seguimiento basados en videocámaras alcan-
zan a lo sumo una frecuencia de seguimiento de an-
cho de banda de 6Hz a 30Hz.
El sistema de seguimiento de 250Hz usado
por algunos láseres verifica que los sistemas de se-
guimiento basados en video pueden también ser usa-
dos efectivamente para realizar ablaciones corneales
personalizadas basadas en el frente de onda en casos
seleccionados. Pero una vez mas, se requiere un sis-
tema de seguimiento muy veloz.
359
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
Tabla 2: Describe las características comparativas de los sistemas de seguimiento en
los equipos de excimer láser de disparo flotante
Sistema de Medición del Frente de
Onda
Topografía Corneal Versus
Frente de Onda
La ablación corneal personalizada en cirugía
refractiva ha llegado a significar una de dos cosas.
Ablación personalizada guiada por topografía, o
ablación personalizada guiada por análisis de frente
de onda. La primera utiliza la información presenta-
da por los instrumentos de topografía corneal compu-
tarizada para convertir las irregularidades en la forma
corneal en un patrón más suave y uniforme, que me-
jora la agudeza visual sin corrección o la corregida.
Aunque fue primero propuesta por Gibralter y Tro-
kel, la aceptación difundida ha sido limitada debido a
la dificultad en el registro de la información topográ-
fica con el láser.
El segundo significado para ablación corneal
personalizada ha sido adaptado mas recientemente en
las ablaciones guiadas por frente de onda. Los com-
ponentes esenciales que hemos estado discutiendo
han sido para una ablación personalizada guiada por
frente de onda y este tercer componente, que es vital,
es el instrumento de medición del frente de onda. El
360
patrón del frente de onda medido por tal instrumento
origina un perfil bidimensional del defecto refracti-
vo, muy parecido a la forma en que la topografía cor-
neal computarizada origina un perfil de mapas bidi-
mendionales de la queratometría. Implementar el
instrumento de medición del frente de onda en la
ablación personalizada puede ser mucho más preciso
que la topografía corneal en el intento de alcanzar no
solo una superficie corneal regular, sino un foco pre-
ciso de todos los puntos corneales en la fóvea.
Las córneas altamente irregulares luego de
previas correcciones con láser, u otras cirugías cor-
neales, pueden ser en parte corregidas con varias pla-
taformas topográficas personalizadas diferentes.
Con muchas de estas plataformas, sin embargo, aun-
que la cornea puede ser mas exitosamente regulariza-
da, un resultado refractivo preciso es todavía difícil
de alcanzar, ya que la topografía clínica no da infor-
mación acerca de la refracción del paciente y esto
debe ser implementado como un paso separado .
Principios de los Equipos de Medición
del Frente de Onda
De la misma manera que varios sistemas de
topografía corneal computarizada aparecieron en el
Capítulo 23: Requerimientos Tecnológicos para la Ablación Corneal Personalizada

mercado durante la década pasada, ahora cuando en-

tramos en una nueva década, existe un numero de di-
ferentes tipos de instrumentos disponibles en el mer-
cado para análisis de frente de onda. Aunque es a
menudo difícil de categorizar adecuadamente los
nuevos productos en una manera entendible, parece
haber tres diferentes principios por medio de los cua-
les la información de la aberración del frente de on-
da es recolectada y medida.

Aberrometría de Salida de
Reflexión (Shack-Hartmann)
A principios del siglo XX Hartmann descri-
bió por primera vez los principios por los cuales se
podrían caracterizar las aberraciones ópticas en los
lentes15. Esto fue más tarde modificado por Shack,
y encontró en los últimos 20 años aplicación practica
Figura 8. Tipo de Aberrometría. Sensor de frente de onda.
en la óptica adaptativa de los telescopios con el fin de Concepto de aberrometría refractiva “outgoing” (Sistema de
eliminar las aberraciones inducidas por la atmósfera Shack-Hartmann)
terrestre. Finalmente fue introducida en la oftalmo- Más que el promedio de la aberración a través de la
logía por Liang y Bille en 1.994. el sensor de fren- córnea, análisis con el frente de onda mide la refracción en cada
te de onda Shack-Hartmann fue empleado para medir área de la córnea. Esto se consigue analizando y grabando la luz
que se refleja fuera de la mácula y que refracta fuera del ojo a
objetivamente las aberraciones del frente de onda del través de cada una de las partes de la córnea y las lentes. Prime-
ojo humano. La óptica adaptativa para eliminar las ro, un láser beam de baja energía (1-rojo) se dirige al interior del
aberraciones del ojo humano fue por primera vez uti- ojo. La luz se refleja (2-rojo) fuera de la mácula(M), una parte se
lizada para ver estructuras retinianas con mayor deta- dirige fuera de la pupila y por la córnea como un frente de onda.
Esta luz reflejada fuera de la mácula se analiza para ver como
lle que nunca antes. En 1996, imágenes de los conos emana desde cada parte de la córnea. En el ejemplo simplifica-
fueron vistas en el ojo humano in vivo por medio de do que les mostramos, una aberración local de la córnea (3) pro-
óptica adaptativa definida por un sensor de frente de duce una desviación de la luz al salir (rayos amarillos) en com-
onda Shack-Hartmann16. Este primer intento de ha- paración con la luz que emana del resto de la córnea. A continua-
ción, la luz pasa a través de una serie de pequeñas lentes (4) que
cer óptica personalizada del ojo para incrementar la definen la desviación de los puntos en relación con su posición
resolución de estructuras en su interior, a su turno de- ideal. El patrón de frente de onda que evidencia una desviación
finió la necesidad de especificidad en las medidas pa- se graba (5- nótese el área de aberración). Esta información pue-
ra lograr una mejor resolución, cuando se están vien- de emplearse para el tratamiento de áreas locales de la córnea
con un láser de impacto pequeño, para conseguir una corrección
do estructuras por fuera del ojo.
completa del defecto refractivo (Cortesía de Highlights of Oph-
Un típico sensor de frente de onda Shack- talmology). (Representación artística de la colección de ilustra-
Hartmann utiliza >100 puntos, creados por (>100) ciones médicas de Highlights of Ophthalmology).
microlentes que enfocan la luz aberrada que esta sa-
liendo del ojo en un equipo de detección CCD (figu-
ra 8). La distancia de desplazamiento (dx) de los
puntos enfocados con respecto a su posición ideal,
define de manera muy precisa el grado de las aberra-
ciones oculares. Demuestra los principios del sensor
de frente de onda Shack-Hartmann. La figura 9
muestra el patrón del borde del frente de onda y el
correspondiente mapa de imagen refractiva para mio-
pía, astigmatismo y emetropía empleando el Custom
Cornea Measurement Device (CCMD).
361
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
Figura 9. Patrón del borde del frente de onda y mapas de imá-
genes refractivas tridimensionales de miopía, astigmatismo y
emetropía. El mapa de imágenes refractivas demuestra la forma
del frente de onda que sale del ojo (dirección de abajo hacia arri-
ba en la figura). En esta figura, la miopía tiene forma de tazón
(los rayos perpendiculares al frente de onda convergen a un fo-
co) y la emetropía es plana (los rayos perpendiculares al frente
de onda son paralelos). (Cortesía del Dr. Ronald R. Krueger).
Las limitaciones de este tipo de sensor de
frente de onda pueden incluir múltiple dispersión
proveniente de estructuras coroideas subyacentes a la
fóvea, así como eco de interferencia. Sin embargo,
esto es probablemente insignificante en comparación
con la longitud axial. La velocidad de captura ayuda
a convertir este sistema en una forma apropiada de
evaluación del frente de onda.
Aberrometría por Medio
de la Imagen Retiniana (Tscherning
y Trazado de rayos)
El siguiente tipo de sensores de frente de on-
da fue primero caracterizado por Tscherning en
1894, cuando describió las aberraciones monocromá-
ticas del ojo humano17. La descripción de Tscher-
ning sin embargo no fue apoyada por los líderes de la
óptica oftálmica, incluyendo a Gullstrand, y no fue
favorablemente aceptada. No fue sino hasta 1977
que Howland y Howland utilizaron un aberroscopio
362
de Tscherning, diseñado junto con un lente de cilin-
dro cruzado, para medir subjetivamente las aberra-
ciones monocromáticas del ojo18. Este mismo con-
cepto fue mas recientemente modificado por Seiler,
empleando un lente esférico para proyectar un patrón
en rejilla de 1mm en la retina (figura 10). Este, jun-
to con un sistema de apertura paraxial, podía visuali-
zarse y registrar fotográficamente el patrón aberra-
do de hasta 168 puntos como un mapa de frente de
onda19.
Las limitaciones de este tipo de sensor de
frente de onda es el uso de un modelo de ojo ideali-
zado (modelo de ojo de Gullstrand) para realizar la
computación del trazado de rayos. El modelo, sin
embargo, es modificado de acuerdo al error refracti-
vo del paciente para mantener una evaluación preci-
sa de la longitud axial.
También en los últimos años una forma alter-
na de imagen retiniana ha sido introducida con el tra-
zado de rayos retinianos Tracey. Esta forma es algo
diferente ya que usa una proyección secuencial de
puntos en la retina que son capturados y trazados pa-
ra encontrar el patrón de frente de onda. 64 puntos
retinianos secuenciales pueden ser trazados en 12 mi-
lisegundos.
Refractometría Ajustable de Ingreso
(Refractómetro Espacialmente
Resuelto)
El método final de medición del frente de
onda se basa en los principios del siglo XVII de
Scheiner y descritos por Smirnoff en 1961 como una
forma de refractometría subjetivamente ajustable.
Los haces periféricos de la luz entrante son subjetiva-
mente redirigidos hacia un blanco central para can-
celar las aberraciones oculares de ese punto periféri-
co20 (figura 11). Esto fue luego modificado por
Webb y Burns en 1998 como una forma subjetiva de
refractometría del frente de onda del ojo humano21.
El refractómetro espacialmente resuelto utiliza apro-
ximadamente 37 puntos de prueba que son manual-
mente dirigidos por el observador para superponerse
al blanco central en la definición del patrón de abe-
rraciones del frente de onda. La limitación de esta
técnica es el largo tiempo requerido para la alinea-
ción subjetiva de los puntos aberrados.
Capítulo 23: Requerimientos Tecnológicos para la Ablación Corneal Personalizada
Figura 10 - Tipo de Aberrometría. Sensor de frente de onda.
Concepto de aberrometría entrante por la imagen retiniana
(Sistema Tscherning)
Con el Retinal Imaging Wavefront la luz láser (L)
como una rejilla (G) pasa a través de unas lentes aberroscópicas
(A) y el patrón del láser se proyecta en la retina (G). Se detecta
cualquier desviación sobre el cálculo ideal por el perfil de la
aberración del trazo del rayo. En este ejemplo, una aberración en
la córnea (flecha blanca) causa una desviación de la luz del láser
en la retina. Esta desviación en el patrón de la rejilla (C) queda
reflejada y grabada. La información se puede utilizar para el
tratamiento de áreas corneales con el láser de pequeño impacto,
permitiendo una corrección refractiva óptima. (Representación
artística de la colección de ilustraciones médicas de Highlights
of Ophthalmology).
Una variante objetiva de este método esta
basada en una forma de retinoscopía de hendidura, la
cual es rápidamente barrida con un eje y orientación
especificas. La reflexión del fondo es entonces cap-
turada para definir el patrón de aberración del frente
de onda. Aunque esta última técnica es también se-
cuencial en varios ejes, la captura objetiva del refle-
jo hace que sea posible adquirir esta información en
una secuencia rápida.
Figura 11- Tipo de Aberrometría. Sensor de frente de onda.
Concepto de aberrometría entrante ajustable (Refractóme-
tro de Resolución Espacial).
La aberrometría entrante ajustable incluye el registro
de entrada de los rayos de luz que son dirigidos manualmente por
el paciente para definir el frente de onda de necesario para elimi-
nar las aberraciones oculares. En este esquema el paciente dirige
puntos de luz (A) desde varias localizaciones, a través de la cór-
nea hacia su mácula (M). En un área de aberración (flecha blan-
ca), el paciente redirige de forma subjetiva la fuente de luz (B)
para compensar la aberración y la luz choca con la mácula. El re-
gistro de estas desviaciones da una patrón de frente de onda que
permite el tratamiento personalizado de cada parte de la córnea
con unos resultados globales óptimos. (Representación artística
de la colección de ilustraciones médicas de Highlights of Opht-
halmology).
Aspectos Prácticos de los
Instrumentos de Análisis de Frente
de Onda
La Tabla 3 muestra las categorías de los
equipos de análisis de frente de onda comercialmen-
te disponibles. Los tres principios básicos de la me-
dición del frente de onda tienen representación en
equipos de varias compañías comerciales. Cada
363
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

Tabla 3. Lista clasificada de instrumentos de análisis de frente de onda disponibles comercialmente

compañía ha hecho sus propias modificaciones para compuesto (figura 12). Este nuevo mapa compuesto
diseñar un instrumento práctico para el uso clínico. del frente de onda es empleado para crear el perfil de
La utilidad práctica de un equipo versus otro todavía ablación con el láser guiado por el frente de onda, y
esta por verse y continuará siendo motivo de futuras el patrón de disparos. Si todo vínculo frente de on-
investigaciones da/láser requiere que se cree un mapa compuesto, no
es el punto de este ejemplo, sino más bien que un ma-
Interfase láser/Frente de Onda pa muy reproducible y preciso debe utilizarse cuan-
do se esté planeando la ablación del láser guiada por
frente de onda.
Captura y Comparación
El primer paso para vincular apropiadamen-
te el instrumento de frente de onda y sus medidas con
el tratamiento de láser real es asegurar que se ha cap-
turado e implementado el más preciso y reproducible
frente de onda. En los ensayos de US FDA para cór-
nea personalizada, utilizando el láser Summit Auto-
nomous LADARVision y el Custom Cornea Measu-
rement Device, el primer paso para el proceso del
vínculo láser/frente de onda es la captura de cinco
consecutivas mediciones del frente de onda el día de
la cirugía. Estos cinco mapas del frente de onda son
luego comparados estadísticamente y los tres que
concuerden más, se utilizan para generar un perfil

Figura 12. Captura y comparación de cinco mapas de frente de

onda consecutivos en un ojo miópico antes de la cirugía corneal
con láser personalizada. Los tres con una concordancia más cer-
cana se utilizaron para generar un mapa de perfil compuesto pa-
ra ser usado en la creación de un perfil de ablación con láser
guiado por frente de onda. (Cortesía del Dr. Ronald R. Krueger).

364
Capítulo 23: Requerimientos Tecnológicos para la Ablación Corneal Personalizada
Conversión al Perfil de Ablación
El siguiente paso en el proceso es convertir
las mediciones del frente de onda en un perfil de
ablación real del tejido que debe ser removido de la
córnea para corregir el error refractivo y las aberra-
ciones de alto orden. Cuando se está implementando
este paso es importante tener una medición del fren-
te de onda que haya sido capturada al menos a través
de una pupila de 7mm. Para alcanzar una pupila de
este diámetro, se debe emplear dilatación farmacoló-
gica si es necesario. Sin embargo variaciones sutiles
en el patrón de frente de onda han sido demostradas
con el uso de agentes farmacológicos, y esto debe
ser considerado cuando se construye el mapa com-
puesto del frente de onda que será usado durante la
cirugía22.
La conversión del perfil medido en el perfil
de ablación es una inversión matemática compleja
del perfil tridimensional. El perfil de ablación utili-
zado por el láser Summit Autonomous LADARVi-
sion está definido por una zona óptica de 6.5mm jun-
to con una zona de transición de 1.25mm para un diá-
metro total de la ablación de 9mm. También, el fren-
te de onda compuesto con una pupila mayor de 7mm
es convertido en un perfil de ablación, como es de-
mostrado por los bordes de interferencia y el perfil
bidimensional de la profundidad de ablación.
En cada caso de ablación personalizada con
frente de onda, se requiere una zona de transición pa-
ra producir un cambio suave entre la corrección de
las aberraciones de alto orden en el borde de la zona
óptica y la córnea residual no ablacionada. Con el
vínculo del aberrómetro Tscherning con el láser
Wavelight, una zona de transición de al menos
0.5mm se añade a la zona calculada de ablación. En
casos donde el espesor del estroma residual después
de LASIK hace inseguro tratar con una zona óptica
completa de 7mm, un diámetro de zona óptica leve-
mente más pequeño se implementa.
Antes de transferir el perfil de ablación al lá-
ser, un paso final es la determinación del patrón de
disparo del excimer láser. El mapa de perfil de abla-
ción que mide la profundidad o elevación del tejido
corneal que necesita ser removido, debe ser descom-
puesto en cálculos de la posición de cada pulso de ex-
cimer láser para lograr el perfil de ablación. Este pa-
so requiere conocimiento de la fluencia y la profun-
didad aproximada de ablación para cada pulso así co-
mo la superposición Gaussiana apropiada para lograr
un perfil de ablación suavemente uniforme.
Transferencia, Seguimiento y
Alineación
El siguiente paso en la vinculación del fren-
te de onda con el láser es la transferencia real de la
información de la ablación guiada por el frente de on-
da al computador del láser. En el presente el vínculo
es realizado por un disco de computador que obtiene
la información del equipo de frente de onda, y un
computador que calcula el patrón de disparo del ex-
cimer láser para la interfase del computador del exci-
mer láser. Esta información que es transferida por
medio de un disco flexible incluye los datos de orien-
tación recogidos durante las mediciones del frente de
onda.
El sistema de seguimiento del excimer láser
puede entonces ser activado para alinear la posición
de los pulsos de láser con el movimiento del ojo, pe-
ro de manera más importante, un paso de alineación
x y z es necesario para asegurar que la secuencia de
pulsos determinado por el frente de onda correspon-
da con la posición exacta de las aberraciones como
son vistas a nivel de la córnea. El láser Summit Au-
tonomous LADARVision tiene un sistema de segui-
miento del ojo que es mantenido fijándose en el bor-
de de la pupila dilatada, pero es alineado por la po-
sición y marcas notorias del limbo.
El tema del alineamiento ocular adecuado es
muy importante. Pasos adicionales para asegurar la
centración apropiada, mas allá de solo el centro de la
pupila, así como el alineamiento adecuado que inclu-
ya ciclotorsión e inclinación serán necesarios a medi-
da que la tecnología de frente de onda avance. Los
pasos requeridos para la centración y alineamiento
empleados previamente, cuando se trataban solamen-
te defectos esferocilíndricos, pueden no ser adecua-
dos cuando se consideran las desviaciones sutiles de
las aberraciones de alto orden. Ya que el verdadero
eje visual, el cual conecta la fóvea con el punto de fi-
jación, pasa a través del punto nodal del ojo, el cen-
tramiento basado en el centro de la entrada de la pu-
pila puede introducir un leve error. Pequeñas descen-
traciones en el alineamiento habrían permitido regis-
tros incorrectos del patrón de ablación del frente de
onda en la córnea.
365
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
Desarrollo del Algoritmo
Finalmente el último paso de la interfase del
perfil de ablación basado en frente de onda al láser
requiere el entendimiento de las variables del proce-
so de ablación. Así como la corrección actual con
excimer láser utiliza un nomograma cuidadosamente
desarrollado para el resultado visual óptimo; así tam-
bién, nomogramas complejos, considerando las múl-
tiples variables asociadas con el tratamiento guiado
por frente de onda, necesitan desarrollarse y refinar-
se, para reducir exitosamente las aberraciones ocula-
res. Los intentos de LASIK guiado por el frente de
onda con el láser Wavelight y el aberrómetro Tscher-
ning hasta ahora han mostrado solo un 40% de reduc-
ción de las aberraciones oculares en el mejor de los
casos. Consideraciones acerca de las ablaciones com-
plejas deben ser tenidas en cuenta para tratar de me-
jorar estos resultados
1. Topografía Corneal (Forma) aunque el
mapa de frente de onda caracteriza en forma total las
aberraciones dentro del sistema óptico del ojo, cam-
bios sutiles de la forma en la topografía corneal pue-
den tener relación con la apropiada localización de
los pulsos de láser en la córnea 23. Las córneas que
son excesivamente planas o curvas pueden afectar la
forma en la cual el patrón de ablación guiado por el
frente de onda exitosamente remodele la córnea.
2. Biomecánica del Colgajo Corneal (Ciru-
gía) la medición del perfil del frente de onda, que es
altamente sensible a la estructura y orientación de la
córnea, probablemente cambiará luego de la creación
del colgajo corneal. Los cambios biomecánicos de la
córnea secundarios a la creación del colgajo y a la
posición de la bisagra no están totalmente entendi-
dos. Estudios iniciales con el Custom Cornea Mea-
surement Device han demostrado coma inducido a lo
366
largo del eje de la bisagra luego de haber creado un
colgajo corneal (comunicaciones personales con Ch-
risty Stevens OD, junio 2.000). Análisis adicionales
de los perfiles de frente de onda luego de crear sólo
el colgajo corneal necesitarán ser analizados e inclui-
dos dentro de los nomogramas de ablación.
3. Aspectos Ambientales (Humedad, Tem-
peratura, etc.) otra gran variable que enfrentamos
actualmente en la corrección visual con el láser es la
hidratación de la córnea, que es dependiente en parte
de la humedad, temperatura, técnica y duración de
tratamiento. Una hidratación corneal uniforme será
una consideración importante para obtener un patrón
uniforme que corrija totalmente el error del frente de
onda.
Como con todos los sistemas complejos ne-
cesitarán desarrollarse algoritmos apropiados o no-
mogramas para alcanzar los resultados ópticos ópti-
mos. La ablación corneal personalizada guiada por
el frente de onda ofrece una nueva aplicación única
de la cirugía refractiva que constituirá un campo im-
portante de investigación y atención en los años por
venir. El potencial de corregir no solo el error refrac-
tivo sino también las aberraciones de alto orden ya ha
sido bien demostrado en aplicaciones físicas tales co-
mo el telescopio Hubble, y aún en la corrección del
patrón de aberraciones oculares cuando se observan
conos en la retina. La promesa de la perfecta calidad
óptica luego de la corrección de visión con el láser
sería una adición bien recibida a nuestras actuales
técnicas de corrección con láser. A medida que ex-
ploramos más esta tecnología, sus requerimientos co-
mo están delineados en este capítulo probablemente
se expandirán. Sin embargo, los requerimientos de
tecnología delineados aquí sirven como una base
fundacional en nuestros actuales intentos para sumi-
nistrar ablaciones corneales personalizadas guiadas
por el frente de onda
Capítulo 23: Requerimientos Tecnológicos para la Ablación Corneal Personalizada
REFERENCIAS
1. Seiler T, Kaemmerer M, Mierdel P, Krinke HE. Ocular
optical aberrations after photorefractive keratectomy for
myopia and myopic astigmatism. Arch ophthalmol
2000;118:17-21.
2. Marco S. Aberrations and visual performance follow-
ing standard laser vision correction. J Refract Surg 2001;
17:596-601.
3. Mrochen, M., Krueger R., Bueeler M., Seiler T.
Aberration sensing and wavefront-guided treatment:
Management of decentered ablations. J Refract Surg 202;
18:418-29.
4. Campin JA, Pettit GH, Gray GP. Required laser beam
resolution and PRK system configuration for custom high
fidelity corneal shaping. Inves Oph Vis Sci 1999;38:S538.
5. Krueger RR, Saedy NF, McDonnell PJ. Clinical analy-
sis of steep central islands after excimer laser photorefrac-
tive keratectomy. Arch Ophthalmol 1996;114:377-81.
6. Krueger RR. Steep central islands: Have we finally fig-
ured them out? J Refract Surg 1997;13:215-18.
7. Krueger RR, Seiler T, Gruchman T, Mrochen M, Berlin
MS. Stress wave amplitudes during laser surgery of the
cornea. Ophthalmology 2000 (in press).
8. Puliafito CA, Stern D, Krueger RR, Mandel ER. High
speed photography of excimer laser ablation of the cornea.
Arch Ophthalmol 1987;105:1255-59.
9. Arevalo JF, Ramirez E, Suarez E, Morales-Stopello J, et
al. Incidence of vitreoretinal pathologic conditions with
24 months after laser in-situ keratomileusis.
Ophthalmology 2000;107:258-62.
10. Ozdomar A, Aras C, Sener B, et al. Bilateral retinal
detachment associated with giant retinal tear after laser-
assisted keratomileusis. Retina 1998;18:176-7
11. Bollen E, Bax J, Van Dijk JG, Koning M, Bos JE,
Kramer CGS, VanDer Welde EA. Variability of the main
sequence. Inves Oph Vis Sci 1993;34:3700-04
12. Boghea D, Troost BT, Daroff RB, Dell’osso LF,
Birkett JE. Characteristics of normal human saccades.
Inves Oph Vis Sci 1974;13:619-23.
13. McDonald MR, Vanhorn LC. Autonomous T-PRK.
In: Talamo JH, Krueger RR, eds. The Excimer Manual:
A Clinicians Guide to Excimer Laser Surgery. Boston,
MA: Little, Brown & Co;1997:355-68.
14. Krueger RR. In perspective: Eye tracking and
Autonomous laser radar. J Refract Surg 1999;15:145-9.
15. Miller DT, Williams DR, Morris GM, Linag J. Images
of cone photorecptors in the living human eye. Vision
Research 1996;36(18);1067-79.
16. J. Liang, B. Grimms, S. Guelz, JF Bille. Objective
measurement of wave aberrations of the human eye with
the use of a Hartmann Shack wavefront sensor. J Opt Soc.
Am A 1994;11(7):1949-57.
17. Tscherning M. Die monochromatischen aberrationen
des menschlichen auges. Z Psychol Physiol Sinn
1894;6:456-71.
18. Howland HC, Howland B. A subjective method for
the measurement of monochromatic aberrations of the eye.
J Opt Soc Am 1977;67:1508-18.
19. Mierdel P, Wiegard W., Krinke HE, Kaemmerer M,
Seiler T. Measuring device for determining monochro-
matic aberrations of the human eye. Ophthalmology,
1997;6:441-5.
367
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

20. Smirnov HS. Measurement of the wave aberration in

the human eye. Biophys 1961;6:52-66.

21. He JC, Marces S, Webb RH, Burns S. Measurement

of the wavefront aberration of the eye by a fast psy-
chophysical procedure. J Opt Soc Am A 1998;15(9):2449-
56.

22. Fankhauser F, Kaemmerer M, Mrochen M, Seiler T.

The effect of accommodation, mydriasis and cycloplegia
on aberrometry. Invest Oph Vis Sci 2000;41(4):S461

23. Mrochen MC, Kaemmerer M, Riedel P, Seiler T. Why

do we have to consider the corneal curvature for the cal-
culation of customized ablation profiles? Inv Oph Vis Sci
2000;41(4):S689.

___________________________

Dr. Ronald R. Krueger,

Director Médico de Cirugía Refractiva
Cole Eye Institute
Cleveland Clinic Foundation
9500 Euclid Avenue /32
Cleveland, Ohio 44195

368
Capítulo 24
ABERROMETRÍA EN
ASTIGMATISMO IRREGULAR
Dr. Jorge L. Alió, PhD
Robert Montés-Micó, OD, MPhil
INTRODUCCIÓN A LAS
ABERRACIÓNES DEL FRENTE
DE ONDA
La aberración del frente de onda está defini-
da como la desviación entre un frente de onda de re-
ferencia proveniente de un sistema en óptico ideal y
el frente de onda que se origina del sistema óptico
medido. La unidad usada para medirla es micrones
de ondas y es mostrada como Raíz Cuadrada del Pro-
medio (RMS del inglés Root Mean Square). Los
análisis del frente de onda del ojo permiten determi-
nar la calidad óptica del ojo por medio de la evalua-
ción de la forma de su frente de onda así como de
sus aberraciones de frente de onda .
Hay varios métodos para evaluar la forma
del frente de onda, que son clasificadas dentro de los
siguientes tres tipos:
1. Aberrometría de Salida del frente de onda
(Sensor Hartmann-Shack1).
2. Aberrometría de la imagen que se forma
en la retina (Aberrómetro de Cilindro cruzado 2, abe-
rrómetro de Tscherning 3 y el método secuencial de
trazado de rayos retinianos4).
3. Aberrómetro en ingreso de retroalimenta-
ción (Refractómetro resuelto espacialmente5 y el mé-
todo de diferencia de trayecto óptico6).
Cuando se ha obtenido la forma del frente de
onda, usando cualquiera de los métodos anteriores,
éste puede ser analizado mediante su expansión den-
tro de los grupos de polinomios de Zernike para ex-
traer los componentes característicos de la forma del
frente de onda. Como hemos enunciado en el capí-
tulo de "Topografía Corneal en Astigmatismo Irregu-
lar", las diferentes aberraciones ópticas pueden ser
descritas por los términos que están elevados a dife-
rentes órdenes en la expansión de los polinomios de
Zernike. Los términos de primer orden describen la
inclinación (corregible con un prisma), y los de se-
gunda el astigmatismo y el error refractivo esférico.
Los de tercer, cuarto y órdenes superiores describen
la aberración esférica, el coma y el resto de aberra-
ciones. Los polinomios pueden ser expandidos a
cualquier orden arbitrario si se hacen el suficiente
número de medidas para los cálculos. Tomando en
consideración que en los capítulos anteriores se ha
realizado una descripción completa de los polino-
mios Zemike y su uso en la evaluación de las aberra-
ciones ópticas y su impacto en la calidad de imagen,
vamos a aplicar esta metodología en pacientes con
astigmatismo irregular.
ANÁLISIS CUANTITATIVO DE
ASTIGMATISMO IRREGULAR
CON BASE EN LA
ABERROMETRÍA
Varios instrumentos comercialmente dispo-
nibles para estudio de Frente de onda se encuentran
actualmente en el mercado. En este caso, hemos usa-
do el aberrómetro Zywave de Bausch & Lomb
(Bausch & Lomb, Irvine, Estados Unidos) que per-
mite la medición de las aberraciones oculares. Este
dispositivo, basado en el aberrómetro Hartmann-
Shack, es una cámara que toma múltiples fotos de
una solo punto de luz producida por un rayo láser
369
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

HeNe que se enfoca dentro de la retina a través del
sistema óptico del ojo (figura 1a). La luz reflejada
del fondo es enfocada por un número de pequeños
lentes (conjunto de lentes) y una cámara CCD (figu-
ra 1b) captura la imagen resultante. Idealmente, ca-
da punto blanco brillante enfocado por cada uno de
los micro lentes debe tener la misma intensidad y pa-
trón. Este equivale a un frente de onda plano (fren-
te de onda de referencia), lo cual indica un sistema
óptico perfecto (figura 1c). Cuando los puntos blan-
cos tienen diferentes intensidades y/o patrones (des-
viaciones del frente de onda) éste indicará un sistema
óptico imperfecto (ojo aberrado). El desplazamiento
de cada imagen relativa a la rejilla de las ejes ópticos,
está determinado por la inclinación focal del frente
de onda en las direcciones X y Y al alcanzar el co-
rrespondiente micro lente (figura 1d). La agrupación
de estas inclinaciones revela la forma del frente de
onda aberrado.

Figura 1: El principio del aberrómetro de la Hartmann-Shack. El sistema genera un punto en la retina [la onda entrante (a)] y la luz
reflejada del punto se captura por la cámara de CCD [onda saliente (b)]. El sensor de Hartmann-Shack sub-divide las ondas frontales
con micro-lentes y usando la pendiente local, determina la posición del punto en el sensor video: para un frente de onda perfecto (c) y
para un frente de onda aberrado [el desplazamiento de los puntos de la rejilla de referencia indica la pendiente local del frente de onda
aberrada (d)].

370
Capítulo 24: Aberrometría en Astigmatismo Irregular

Vamos a mostrar paso a paso el procedimien-
to para analizar algunos casos de astigmatismo irre-
gular basándonos en un patrón de aberración. Las
aberrometrías fueron capturadas usando el aberróme-
tro Zywave en un cuarto oscurecido, para evitar la
necesidad de dilatar farmacológicamente la pupila y
así permitiendo la medida de las aberraciones en la
extensión completa de una pupila fisiológicamente
natural (hasta 6.5 mm de diámetro). La figura 2
muestra la imagen de la pupila del paciente antes de
la medición. La figura 3 muestra la vista de los cen-
troides capturada por la cámara CCD del aberróme-
tro. Estos centroides son comparados con la rejilla
de referencia y el desplazamiento de la posiciones de
los puntos con respecto a la rejilla sirve para calcu-
lar la pendiente del frente de onda aberrado. Con ba-
se en estos cálculos se crea la figura 4, la cual repre-
senta el patrón de aberración total en un paciente con
astigmatismo irregular. Como es usual, se le pidió al
individuo evaluado que parpadeara tres o cuatro ve-
ces y fijara en una imagen distante creada por el abe-
rrómetro. Luego, se capturaron varias imágenes por
el aberrómetro.

Figura 2: Imagen de la pupila del paciente antes de la medición Figura 3: Los centroides capturados del paciente por medio de
de la aberrometría. la cámara de CCD del aberrómetro.

Figura 4: El mapa de aberraciones Totales del frente de onda de un paciente con astigmatismo irregu-
lar en el área pupilar. Los colores fríos se refieren al frente de onda retardado y los colores cálidos al
frente de onda adelantado comparados con el frente de onda de referencia.

371
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

A partir del mapa de Aberraciones Totales,
es posible separarlas en diferentes órdenes, por ejem-
plo, la figura 5a representa la esfera y la figura 5b la
contribución de astigmatismo a la aberración del
frente de onda. En estas figuras es fácil de entender
como un error esférico o astigmático afectan el fren-
te de onda. En la figura 5a, la deformación de la on-
da sigue a una figura circular alrededor del centro sin
deformidades en la periferia, en contraste, en la figu-
ra 5b podemos observar un patrón de mariposa típi-
camente encontrada en astigmatismos que correspon-
de con el astigmatismo regular que el paciente tiene.
En ambos casos, podemos analizar como cada dife-
rente error modifica el frente de onda y las implica-
ciones en la función visual que él tiene. Es interesan-
te notar que la escala de color de la deformación (en
micras) es diferente en ambas figuras, esto es porque
que la alteración del error refractivo esférico en el

Figura 5: Mapa de aberración del Frente de Onda de un paciente con astigmatismo irregular, incluyendo solo la esfera (a) y el
astigmatismo (b).

372
Capítulo 24: Aberrometría en Astigmatismo Irregular
frente de onda es mayor que el componente astigmá-
tico. Esto siempre pasará si el error esférico es mayor
que el astigmático.
No obstante, cuando estamos interesados en
el estudio del patrón del frente de onda en un pacien-
te con astigmatismo irregular, además del conoci-
miento de cómo los errores esféricos y astigmáticos
contribuyen al frente de onda, lo principal es estudiar
las aberraciones de alto orden, las cuales incluyen la
aberración esférica, el coma y el resto de aberracio-
nes. La figura 6 muestra la contribución de las abe-
rraciones de alto orden a la deformación del patrón
del frente de onda. En contraste a las figuras 5a y 5b,
como podemos observar, no se encuentra un patrón
definido, esto es porque cada aberración contribuye
en una manera diferente a la deformación. Si sólo la
aberración esférica fuera evaluada, se obtendría una
Figura 6: Mapa de aberración de un
paciente con astigmatismo irregular,
incluyendo solo las aberraciones de
alto orden (la aberración esférica, el
coma, el resto de aberraciones de al-
to orden).
deformación circular periférica. En el caso del coma,
como una función de coma horizontal o vertical, la
deformación sería encontrada en uno u otro meridia-
no.
Entonces, para evaluar cómo cada aberra-
ción afecta al patrón de frente de onda es necesario
estudiar cada una separadamente, pero no sólo como
un mapa de código de colores sino cuantificando ca-
da aberración por medio del coeficiente Zemike y
evaluando como contribuyen estas a la función vi-
sual. Una idea sencilla acerca de cómo estas aberra-
ciones afectan a la función visual pueden ser obteni-
das comparando la Función de Dispersión de Punto
(PSF del inglés Point Spread Function) teórica con o
sin la corrección de estas aberraciones de alto orden.
La figura 7 muestra ambos PSF, tanto para una co-
rrección estándar (corrección solo de errores esféri-
Figura 7: Función de Dispersión de
Punto (PSF) para una corrección es-
tándar (corrigiendo solo el error esfé-
rico y el astigmatismo) y una correc-
ción personalizada (corrigiendo el
error esférico, el astigmatismo y las
aberraciones de alto orden) en un pa-
ciente con astigmatismo irregular.
373
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

cos y astigmáticos) y como para una corrección per-
sonalizada (corrección del error esférico, astigmático
y las aberraciones de alto orden). Es fácil evidenciar
los beneficios de la corrección de alto orden en la
PSF final y esta consecuentemente manifiesta como
estas aberraciones de alto orden deterioran la calidad
visual de este paciente.
Los datos aberroscópicos del frente de onda
fueron procesados con los polinomios Zemike hasta
el sexto orden para determinar los coeficientes de
aberración, de los cuales la función de la aberración
del frente de onda se reconstruyó7. A partir de los
coeficientes de Zemike se calculó la Raíz Cuadrada
del Promedio (RMS) de los errores del frente de on-
da para las aberraciones de coma (componentes Z3i
de tercer orden y componentes Z5i de quinto orden)
y aberraciones esféricas (componente Z40 de cuarto
orden y componente Z60 de sexto orden). Debido a
la independencia lineal de los términos de Zemike, el
error total del frente de onda fue computado median-
te la suma de todos los componentes (Z3i + Z4i + Z5i
+ Z6i)8. Para inferir los coeficientes de aberración
para los diferentes diámetros de pupila (4.5- and
6.5-mm), se enmascararon los datos base de las imá-
genes para incluir sólo los datos dentro del diámetro
pupilar requerido, antes de proceder con el análisis
de Zernike. Se evaluaron diferentes diámetros de la
pupila para permitir evaluación de la irregularidad
central-periférica de la córnea y su impacto en las
aberraciones ópticas.
La Tabla 1 muestras los coeficientes de los
datos numéricos de Zernike para cada aberración óp-
tica calculados para ambos diámetros de la pupila
(4.5 y 6.5-mm) y el error del frente de onda RMS se

Tabla 1
Los coeficientes de Zernike y error del Frente de Onda (Raíz Cuadrada del Promedio –Root Mean Square) de un pa-
ciente con astigmatismo irregular, calculados para diámetros pupilares de 4.5 y 6.5-mm.

374
Capítulo 24: Aberrometría en Astigmatismo Irregular
agrupó por el mismo tipo de aberración óptica (la
aberración esférica y coma). De esta tabla podemos
comparar la contribución de cada coeficiente de Zer-
nike en el error total del frente de onda. Entonces, no-
sotros podemos observar entre estos valores que el
coeficiente de Zernike más alto es el número 7, que
corresponde con el coma vertical (de tercer orden),
seguido por el desenfoque, la aberración esférica (de
tercer orden), el astigmatismo (de segundo orden) y
el coma horizontal (de tercer orden), respectivamen-
te. De estos valores podemos concluir que en este pa-
ciente con astigmatismo irregular el papel que de-
sempeña el coma es muy importante, porque es la
más grande de las aberraciones ópticas que deforman
el frente de onda y por consiguiente será la aberra-
ción óptica más importante para tener en cuenta para
una ablación corneal personalizada para mejorar la
calidad visual de este paciente. Obviamente, debido
a la irregularidad corneal de este paciente, las aberra-
ciones simétricas como el desenfoque y la aberración
esférica están en un segundo plano comparado con el
coma, más relacionada con irregularidad central/pe-
riférica. El RMS calculado para estos términos,
muestra los valores mayores para coma que para la
aberración esférica para cualquier orden (Tabla 1). Si
queremos comparar otro parámetro como el diámetro
de la pupila y su impacto en cada coeficiente de Zer-
nike y por consiguiente en las aberraciones ópticas,
podemos llevar a cabo una comparación directa entre
los datos de diferentes diámetros de pupilas. La tabla
1 muestra, que la dilatación pupilar de 4.5 a 6.5-mm
aumenta la cantidad y carácter de todas las aberracio-
nes (los coeficientes de Zernike y RMS). La magni-
tud de las aberraciones inducidas para un diámetro
pupilar amplio parece estar en función de irregulari-
dad corneal en la periferia. Obviamente, se espera un
aumento en la aberración esférica con dilatación pu-
pilar, y esto es latamente dependiente del tamaño pu-
pilar. Por otra parte, los resultados obtenidos mues-
tran un incremento en RMS mayor para coma (tercer
orden: 1.42 y quinto orden: 1.28) que para la aberra-
ción esférica (cuarto orden: 1.39 y sexto orden: 1.27).
Como todos sabemos por experiencia, la agudeza vi-
sual disminuye cuando la pupila aumenta de tamaño.
Debido a los efectos de difracción, una pupila más
grande permite una resolución mucho mejor que una
pupila pequeña, entonces esperaríamos una imagen
mejor con la disminución de luz. Pero la pobre cali-
dad óptica del ojo humano se opone a este efecto. Si,
además de este efecto natural que sucede en los ojos
normales, tenemos un paciente con astigmatismo
irregular quien muestra las irregularidades en la cór-
nea periférica, este efecto aumentará como lo mues-
tran los datos de la Tabla 1.
Queremos notar que algunos puntos necesi-
tan ser recordados cuando una aberrometría va a lle-
varse a cabo, para tomar esta medida correctamente.
Esto incluye, por ejemplo, la alineación perfecta del
ojo del paciente en el aberrómetro, el control del es-
tado de acomodación, y recientemente otro factor
que se ha considerado contribuye a la inestabilidad
en las aberraciones oculares es la película lagrimal.
Recientes estudios llevados a cabo por Montés-Mi-
có y colaboradores9 han mostrado que el tiempo de
ruptura de la película lagrimal influencia el patrón de
aberración del frente de onda en ojos normales, en-
tonces, debe tomarse en cuenta el tiempo post-parpa-
deo antes de interpretar cualquier aberrometría, y ob-
viamente si a partir de esta aberrometría se va a rea-
lizar un tratamiento de láser personalizado.
CONCLUSIONES
La Aberrometría, la cual estudia las diversas
aberraciones ópticas del ojo en conjunto, permite
una cuantificación perfecta de la óptica del ojo y es
capaz de evaluar su impacto en la calidad visual de
paciente. Además de ser una forma más sofisticada
de refracción, así como la topografía corneal es más
sofisticada que la queratometría, la aberrometría pue-
de informarnos sobre las diferentes aberraciones óp-
ticas, información que combinada con el estudio de
la aberración corneal, medido por la topografía, nos
permite saber que tan imperfecta es la óptica de cual-
quier ojo y cómo estas imperfecciones afectan la fun-
ción visual de cualquier paciente.
Usando la evaluación combinada de topogra-
fía y aberrometría en cualquier paciente, y en espe-
cial, pacientes con astigmatismo irregular, nos pro-
porcionará la capacidad para cuantificar la distorsión
de la óptica del ojo y la evaluación de imagen retinia-
na, para explicar algunos problemas visuales referi-
dos y mediante la comparación pre y post cirugía re-
fractiva evaluar utilidad de estas técnicas para mejo-
rar la calidad visual en estos pacientes.
375
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

REFERENCIAS

1.- Liang J, Grimm B, Goelz S, Bille JF.

Objective measurement of wave aberrations of the human
eye with the use of a Hartmann-Shack wave-front sensor.
J Opt Soc Am A 1994;11:1949-57.
2.- Howland B, Howland HC. Subjective meas-
urement of high-order aberrations of the eye. Science
1976;193:580-2-
3.- Mrochen M, Kaemmerer M, Mierdel P,
Krinke HE, Seiler T. Principles of Tscherning aberrometry.
J Refract Surg 2000;16:S570-1.
4.- Molebny VV, Panagopoulou SI; Molebny SV,
Wakil YS, Pallikaris IG. Principles of ray tracing aber-
rometry. J Refract Surg 2000;16:S572-5.
5.- Burns SA. The spatially resolved refractome-
ter. J Refract Surg 2000;16:S566-9.
6.- MacRae S, Fujieda M. Slit skiascopic-guided
ablation using the Nidek laser. J Refract Surg
2000;16:S576-80.
7.- Malacara D. Optical Shop Testing, 2nd ed.
New York, NY: John Wiley and Sons Inc;1992.
8.- Kim C, Shannon R. Catalog of Zernike poly-
nomials. In: Shannon R, Wyant I, eds. Applied Optics and
Optical Engineering. Orlando, FL: Academic Press
Inc;1987:193-221.
9.- Montés-Micó R, Alió JL, Muñoz G, Pérez-
Santonja JJ, Charman WN. Changes in total and corneal
aberration during tear break-up in human eyes. Personal
communication. 2002.

________________________

Dr. Jorge L. Alió, PhD

Robert Montés-Micó, OD, Mphil

Departamento de Investigación,
Desarrollo e Innovaciones,
Instituto Oftalmológico de Alicante
y la Escuela de Medicina,
Universidad Miguel Hernández, España

376
Capítulo 25
ZYOPTIX
Dr. Amar Agarwal, M.S., F.R.C.S., F.R.C.OPHTH.
Dr. Ashish Doshi, M.S, F.E.R.C.
Dr. Sonika Doshi, M.S., F.E.R.C.
Dr. Nilesh Kanjani, M.B.B.S. D.O. F.E.R.C.
Dr. Sunita Agarwal, M.S., F.S.V.H., F.R.S.H., D.O.
Dr. Athiya Agarwal, F.R.S.H, D.O.
Introducción
Desde tan temprano como la mitad del siglo
XIX se ha sabido que el ojo humano padece aberra-
ciones ópticas además de los errores de la imagen
comúnmente conocidos como miopía, hipermetropía
y astigmatismo.1 En los años 70 Fyodorov introdujo
las incisiones radiales anteriores para aplanar la
córnea central para corregir la miopía. 2 La querato-
tomía astigmática 3, la queratomileusis y querato-
faquia, la epiqueratofaquia 4 y actualmente el
Excimer Láser5 han sido utilizados para manejar los
diferentes errores refractivos. Estos procedimientos
refractivos corrigen las aberraciones de bajo orden,
tales como errores refractivos esféricos y Cilíndricos,
pero las aberraciones de más alto orden persisten, las
cuales afectan la calidad de visión pero pueden no
afectar significativamente la agudeza visual de
Snellen. Se sabe que los procedimientos refractivos
inducen aberraciones.6 Estas desviaciones sutiles del
sistema óptico ideal son las que pueden ser corregi-
das por los procedimientos de LASIK guiados por
topografía y análisis de frente de onda (ablación per-
sonalizada)7.
Aberraciones
La personalización del tratamiento de las
aberraciones ópticas puede ser guiada por la
topografía corneal, la cual mide las aberraciones ocu-
lares detectadas por la topografía corneal y trata las
irregularidades como una parte integrada del plan de
tratamiento con láser. El segundo método de person-
alización de la corrección de las aberraciones ópticas
mide los errores del frente de onda de todo el ojo y
realiza el tratamiento basado en estas medidas.7 Los
análisis de frente de onda pueden ser efectuados
empleando un aberrómetro de Howland 8 o de
Hartmann Shack 9. Estas técnicas miden todas las
aberraciones de los ojos, incluyendo las de segundo-
orden (esfera y cilindro), tercer orden (coma), cuar-
to-orden (aberración esférica), y las aberraciones de
frente de onda de ordenes más altas. Basado en esta
información puede planearse una ablación ideal que
trate tanto las aberraciones de bajo orden como las
aberraciones de alto orden.
377
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

LASER de ZYOPTIX

Zyoptix TM (Bausch yLomb) es un sistema

para Soluciones Visuales Personalizadas que incor-
pora el Zywave, un aberrómetro tipo Hartmann
Shack, acoplado con el sistema topográfico Orbscan
IIz ® , para generar el perfil de ablación individual
para ser usado con el sistema de Excimer Láser
Technolas 217® . Así, este sistema utiliza una com-
binación del análisis del frente de onda y la topogra-
fía corneal para el diseño de la ablación personaliza-
da para la corrección de las aberraciones ópticas.
Figura 1: Orbscan
ORBSCAN
El sistema de topografía de corneal Orbscan
(BAUSCH & LOMB) (figura 1) utiliza un barrido de
hendidura que es un concepto completamente dife-
rente al de la topografía de la córnea basado en imá-
genes reflejadas de la córnea anterior (Nota del
Editor: El sistema Orbscan II, además de contar con
el sistema óptico de hendidura, también cuenta con el
disco de Plácido empleado principalmente para
obtener el mapa queratométrico). Una cámara de vi-
deo de alta resolución captura 40 imágenes de hendi-
dura de luz a un ángulo de 45 grados, proyectadas a
través de la córnea de manera semejante a como se ve
durante el examen de lámpara de hendidura. Las hen-
diduras son proyectadas al segmento anterior del ojo: Figura 2: Aberrómetro Hartmann Shack
la córnea anterior, la córnea posterior, el iris anterior
y cristalino anterior. Se emplean los datos recogidos que un láser de (780 nm) genera un haz que se enfo-
de estas cuatro superficies para crear un mapa topo- ca en la retina del ojo del paciente (figura 3). Un
gráfico. Esta técnica proporciona mucha información sistema de la colimación ajustable compensa la
sobre el segmento anterior del ojo, tales como las porción esférica del error refractivo del ojo. El láser
curvaturas anterior y posterior de la córnea y el espe- de diodo se enciende por aproximadamente 100
sor corneal. Mejora la exactitud diagnóstica y tiene milisegundos. La luz reflejada del punto focal en la
sistema pasivo de seguimiento del ojo cuadro a cua- retina (fuente del frente de onda) es llevada a través
dro; se capturan 43 imágenes para asegurar la exacti- de una serie de micro lentes generando un patrón en
tud. Es fácil de interpretar y tiene buena reproducibi- rejilla, de los puntos focales (figura 4). La posición
lidad. Se toman tres mapas diferentes, y se escoge la de los puntos focales es discriminada por el Zywave.
que tenga los menores movimientos oculares El má- La pantalla con los resultados del análisis del Frente
ximo movimiento considerado aceptable 200 µm. de onda muestra (a) las aberraciones de alto orden (b)
la Refracción del Foropter Predicha (PPR del inglés
Predicted Phoropter Refraction), calculada para una
ABERROMETRO
corrección a una distancia al vértex de 15mm.(c) la
Función de Dispersión de Punto Simulada (PSF del
El ZywaveTM está basado en el sistema de inglés Point Spread Function). Los exámenes de
aberrometría de Hartmann-Shack (figura 2), en el

378
Capítulo 25: Zyoptix

Figura 3: El Zywave proyecta una luz de HeNe de baja intensi-
dad dentro del ojo y analiza la reflexión difusa proveniente de la
retina.
Figura 4: Ilustración esquemática del aberrómetro Zywave de
Bausch & Lomb. Una luz de HeNe de baja intensidad es proyec-
tada dentro del ojo; la luz reflejada es enfocada por un grupo de
microlentes, y capturada por una cámara CCD. La imagen
capturada se muestra abajo a la izquierda.

Zywave se hacen con (a) un único examen con pupi-

la no dilatada, (b) cinco exámenes con pupila dilata-
da (midriasis no-ciclopléjica), utilizando gotas de
Fenilefrina al 5%. Una de estas cinco medidas, la que
sea más próxima a la refracción manifiesta con
pupila no dilatada, se escoge para el tratamiento.

ZYLINK
La información recogida por el Orbscan y el
Zywave es trasladada a un plan de tratamiento usan-
do el programa Zylink y se copia en un disco flexi-
ble. El disco flexible se lleva al sistema Technolas
217 (figure5), se realiza la prueba de fluencia y se in-
serta una tarjeta de tratamiento Zyopitx. Se realiza Figura 5: Sistema de excimer láser Technolas 217z.
entonces un procedimiento de LASIK estándar, con
un colgajo corneal de bisagra superior. Un microque-
rátomo Hansatome se utiliza para crear el colgajo. El querida. El sistema de seguimiento del ojo se mantie-
espesor del colgajo varía de 160 µm a 200 µm. Se de- ne encendido durante la ablación con el láser. Post-
ja un lecho estromal residual de 250 µm o más en to- operatoriamente son seguidos por lo menos por
dos los ojos. La zona óptica varía de 6 mm a 7 mm, 6 meses.
dependiendo del tamaño de la pupila y la ablación re-

379
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

RESULTADOS
Hicimos un estudio incluyendo 150 ojos con
miopía y astigmatismo miópico compuesto. Pre-
operatoriamente a los pacientes se les practicó topo-
grafía de la córnea con Orbscan IIzTM y análisis del
frente de onda tonel Zywave, además del estudio
rutinario pre-LASIK. Los resultados se introdujeron
en el programa Zylink y se diseñó un plan del trata-
miento personalizado. El LASIK se realizó con el
sistema Technolas® 217. Todos los pacientes estu-
vieron en seguimiento por lo menos seis meses.
Figura 7:Comparación de Agudeza Visual sin corrección Pre y
La agudeza visual corregida promedio preo-
Postoperatorio (Eficacia)
peratorio AVcc (en decimal) era 0.83± 0.18 (rango
0.33-1.00). La AVcc promedio post-operatoria El promedio de equivalente esférico prequi-
(6 meses) fue 1.00 ± 0.23 (rango 0.33-1.50). La rúrgico era -5.25 D ±1.68 D (Rango -0.87 D a - 15 D).
diferencia fue estadísticamente significativa El promedio de equivalente esférico post quirúrgico
(p=0.0003). De los 150 ojos a los que se les practicó (6 meses) fue -0.36D± 0.931D (Rango -4.25D a
ablación personalizada, 3 ojos (2%) perdieron dos o +1.25). La diferencia entre los dos fue estadística-
más líneas de agudeza visual corregida. mente significativa (p <0.05) (figure 8). 132 ojos
Indice de Seguridad=AVcc post-operatorio (87.91%) estuvieron dentro de ±1.00D de la emetro-
promedio / AVcc preoperatorio promedio = 1.20 pía, mientras que 120 ojos (79.92%) estuvieron den-
(figura 6). La agudeza visual sin corrección preope- tro de ±0.50 D de la emetropía. 1 ojo (0.66%) estaba
ratorio promedio AVsc fue 0.06±0.02 (Rango 0.01- hipercorregido en más de 0.5 D y 1 ojo (0.66%) esta-
0.50). La AVsc post-operatoria fue de 0.88±0.36 ba hipercorregido en más de 1D. El diámetro pupilar
promedio era 5.1mm ± 0.62mm. Preoperatoriamente,

Figura 6: Cambios en Agudeza Visual con corrección, 6 meses

post-operatorio (Seguridad)

Figura 8: Resultados refractivos 6 meses postoperatorio.

(Rango 0.08-1.50). La diferencia fue estadísticamen-
te significativa (p=0.0001).
Indice de eficacia = Avsc post-operatoria
promedio / AVsc pre-operatoria promedio = 14.66
(figura 7). Pre-operatoriamente, ninguno de los ojos
tenía AVsc de 6/6 o más y un ojo (0.66%) tenía AVsc
de 6/12 o más. A los 6 meses post-operatorios, 105
ojos (69.93%) tenían AVsc de 6/6 o más y 126 ojos
(83.91%) tenían AVsc de 6/12 o más.
95 ojos (63.27% tenían aberraciones de tercer orden.
42 ojos (28%) tenían únicamente aberraciones de se-
gundo orden, mientras que 13 ojos (8.65%) tenían
aberraciones del cuarto y quinto orden. Post-operato-
riamente, 60 ojos (40%) tenían aberraciones del ter-
cer orden. 75 ojos (50%) tenían exclusivamente del

380
Capítulo 25: Zyoptix
segundo orden, mientras 15 ojos (10%) tenían abe-
rraciones de más alto orden.
DISCUSION
El aberrómetro de Hartmann – Shack fue
utilizado por primera vez por Liang y colaboradores
para detectar las aberraciones oculares.11 Ellos
emplearon un espejo deformable de óptica adaptativa
para corregir las aberraciones del ojo de alto y bajo
orden. Reportaron un incremento en 6 veces en la
sensibilidad del contraste a frecuencias espaciales
altas cuando la pupila estaba dilatada. Este estudio
demostró que la corrección de aberraciones de alto
orden podría llevar a visión supernormal en ojos
normales.
En nuestra serie, usando los sistemas Zyoptix
y Technolas 217, que incluye un sistema guiado por el
análisis del frente de onda y la topografía corneal,
obtuvimos resultados comparables al procedimiento
estándar de LASIK. 12 En una serie de 347 ojos,
McDonald y colaboradores12 reportaron una refrac-
ción postoperatoria de -0.29±0.45D (-0.36+-0.93D en
nuestra serie) con LASIK estándar. 57% de los ojos en
esa serie tuvieron AVsc post-operatoria de 6/6. En
nuestro estudio, 70% de los ojos tuvieron AVsc post-
operatoria de 6/6, seis meses después de cirugía.
Las aberraciones de alto orden se redujeron
postoperatoriamente en nuestro estudio. Las aberra-
ciones de tercer-orden (coma) fueron las más comunes
en nuestra serie, seguidas por las de segundo -orden
(desenfoque y astigmatismo) y las de cuarto-orden
(aberración esférica). Seis meses después de cirugía
hubo una disminución considerable en las aberracio-
nes de tercero y cuarto orden, y la mayoría de los ojos
tenían sólo desenfoque y astigmatismo (aberraciones
de segundo orden). Se evidenció un ligero incremento
en las aberraciones de cuarto orden (aberración esféri-
ca). Se sabe que la aberración esférica se incrementa
post-LASIK.13-15 Roberts ha reportado que la córnea
cambia su forma en respuesta a la ablación y este cam-
bio, junto con los efectos de cicatrización de la inci-
sión deben ser tenidos en cuenta para que en algún
momento la corrección personalizada puede anular
aberraciones de alto orden. Roberts y colaboradores
sugieren que el aumento en la aberración esféricas lue-
go de LASIK puede ser causado por un encurvamien-
to y engrosamiento inducidos biomecánicamente que
puede ocurrir en la media periferia de la córnea.13
MacRae y colaboradores han reportado que la simple
creación de un colgajo de LASIK incrementa las abe-
rraciones de alto orden de una manera impredecible.14
Ellos sugieren que se obtendrían mejores resultados
utilizando una ablación de superficie como el PRK o
el LASEK, o haciendo un LASIK en dos pasos, reali-
zando en el segundo paso un ajuste de las aberraciones
originadas por el colgajo corneal y la ablación inicial.
Los síntomas visuales escotópicos han sido un
problema importante luego de LASIK, variando de
molestias leves a severa incapacidad visual.16,17
La visión de rayos alrededor de las fuentes de luz en la
noche, la disminución de la sensibilidad del contraste
y visión de halos son las quejas más comunes.16,17 La
aberración esférica que es inducida durante el LASIK
puede ser responsable de estas quejas escotópicas.14
El diámetro pupilar es otro factor importante. Cuando
el diámetro de la pupila es amplio, como en pacientes
jóvenes, la visión en penumbra se mejora luego de la
corrección personalizada.18,19 En nuestra serie, el
11% de los pacientes se quejaron de halos alrededor de
las luces en la noche y dificultad para conducir de
noche. En penumbra el diámetro pupilar promedio en
estos pacientes fue 4.2 mm, mientras que fue de
5.9 mm en los otros pacientes. El diámetro pupilar
mayor y las aberraciones de alto orden inducidas,
pueden ser responsables de estos síntomas visuales
escotópicos.
25% de los pacientes en nuestra serie reporta-
ron mejoría de la visión en luz brillante, mientras que
el 40% mostró mejora en la visión en penumbra. Una
mejoría similar fue notada por Cox y colaboradores
(presentación por Cox IG en la Zyoptix Alliance
2002, publicada en Ocular Surgery News, julio 2002
volumen 13, numero 7). En nuestra serie, la zona óp-
tica de tratamiento varió de 6 mm a 7 mm. El trata-
miento con zonas ópticas mayores y zonas de transi-
ción, comparado con el LASIK convencional, puede
ser posible ya que la topografía de toda la córnea y no
solamente del área central sobre la pupila, así como un
perfil de ablación con pupila dilatada se toman en
cuenta durante el planeamiento del tratamiento. Esto
puede inducir menor aberración esférica post-LASIK
y resultar en mejor visión escotópica.
Aunque no medimos la sensibilidad del con-
traste y la agudeza visual bajo deslumbramiento post-
operatoriamente, nuestros resultados sugieren una
381
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
mejor calidad de visión y menos problemas de des-
lumbramiento con tratamiento con Zyoptix. Una eva-
luación más temporal del procedimiento tiene que ser
llevada a cabo para compararlo con el LASIK están-
dar. Los resultados a corto plazo sugieren que el
LASIK guiado por análisis de frente de onda y topo-
grafía corneal, puede ser un procedimiento seguro y
efectivo, que mejora el desempeño visual.
CONCLUSION
El procedimiento LASIK guiado por análisis
de frente de onda y topografía lleva a un mejor
desempeño visual, al disminuir las aberraciones de
alto orden. Los síntomas visuales escotópicos pueden
disminuirse con este método.
REFERENCIAS
1) Helmholtz H. Handbuch der physiologischen
optik. Leipzig: Leopold Voss.1867; 137-47.
2) Fyodorov S N, Durnev V V: Operation of
dosaged dissection of corneal circular ligament
3) Binder PS, Waring GO III: Keratotomy for
astigmatism. In Waring GO III (Ed.): Refractive keratoto-
my for myopia and astigmatism. Mosby Year Book
1085–1198, 1992. in cases of myopia of mild degree. Ann
Ophthalmol II: 1885 –90, 1979.
4) Kaufmann HE: Correction of aphakia Am J
Ophthalmol 89: 1,1980
5) McGhee CNJ, Taylor HR, Garty DS et al:
Excimer Lasers in Ophthalmology: Principles and Practice
Martin Duntz: London, 1997.
6) MacRae S, Porter J, Cox IG, et al. Higher-
order aberrations after conventional LASIK. ISRS: Dallas,
Texas, 2000.
7) MacRae SM: Supernormal vision, hypervi-
sion, and customized corneal ablation. Guest Editorial J
Cat Refract Surg Feb 26 (2) 2000.
8) Howland HC and Howland B, A subjective
method for the measurement of monochromatic aberra-
tions of the eye, J Opt Soc Am. 1977: 67:1508-1518
9) Liang J, Williams DR, Miller DT.
Supernormal vision and high-resolution retinal imaging
through adaptive optics. J Opt Soc Am 1997: 2884-2892
10) Fedor P, Kaufman S Corneal topography and
imaging. eMedicine Journal, 2001;vol 2, no. 6.
11) Liang J, Williams D. Aberrations and retinal
image quality of the normal human eye. J Opt Soc AM A
1997;14:2884-2892.
12) McDonald MB, Carr JD, Frantz JM, et al.
Laser in situ keratomilieusis for myopia up to –11 diopters
382
with up to –5 diopters of astigmatism with summit
autonomous LADARVision excimer laser system.
Ophthalmology2001; 108:309-316.
13) Roberts C. The cornea is not a piece of plas-
tic. J Refract Surg 2000; 16:407-413.
14) MacRae SM, Roberts C, Porter J, et al. The
biomechanics of a LASIK flap. ISRS Mid –Summer
Meeting: Orlando, Florida, 2001.
15) Applegate RA, Howland HC, Klyce SD.
Corneal aberration and refractive surgery. In: MacRae S
(Editor). Customized Corneal Ablation. Thorofare NJ:
Slack, Inc., 2001.
16) Holladay JT, Dudeja DR, Chang J.
Functional vision and corneal changes after laser in situ
keratomileusis determined by contrast sensitivity, glare
testing, and corneal topography. J Cataract Refract Surg
1999; 25: 663-9.
17) Perez-Santonja JJ, Sakla HF, Alio JL.
Contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis. J
Cataract Refract Surg 1998; 24: 183-9.
18) Applegate R, Howland H, Sharp R, et al.
Corneal aberrations and visual performance after refrac-
tive keratectomy. J Refract Surg 1998; 14: 397-407.
19) Oshika T, Klyce S, Applegate R, et al.
Comparison of corneal wavefront aberrations after pho-
torefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis.
Am J Ophthal 1999; 127:1-7.
____________________
Dr. Amar Agarwal, M.S., F.R.C.S., F.R.C.OPHTH.
Dr. Ashish Doshi, M.S, F.E.R.C.
Dr. Sonika Doshi, M.S., F.E.R.C.
Dr. Nilesh Kanjani, M.B.B.S. D.O. F.E.R.C.
Dr. Sunita Agarwal, M.S., F.S.V.H., F.R.S.H., D.O.
Dr. Athiya Agarwal, M.D, F.R.S.H, D.O.
Eye Research Centre & Dr. Agarwal's Group of Eye
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Capítulo 26
ANALIZADOR DE FRENTE DE ONDA
WASCA
Dr. Frank Goes

LA UNIDAD WASCA
Actualmente existen diferentes
métodos en uso para el análisis del frente
de onda. El analizador de frente de onda
WASCA es un instrumento que mide el
frente de onda de la luz usando una técni-
ca llamada sensor de frente de onda
"Shack-Hartmann". A nuestro juicio los
sensores Shack-Hartmann parecen ser en
la actualidad la mejor tecnología para el
análisis de frente de onda. Proyectando un
haz estrecho de rayos paralelos en la retina
y examinando el frente de onda de la luz
reflejada luego de que sale del ojo, los
aberrómetros Hartmann-Shack permiten la
reconstrucción del frente de onda aberrado Fig. 1: Una onda plana es enviada hacia el ojo y forma un
a partir del cambio en la localización de cada imagen punto en la retina. El frente de onda emitido es distorsionado de-
con respecto a su posición calibrada (Fig. 1). El pendiendo de las aberraciones del sistema óptico del ojo huma-
frente de onda de cada punto a través de la pupila no. Un sensor Shack-Hartmann es usado para analizar la forma
del frente distorsionado. La localización de los puntos en el
puede ser determinado mediante el análisis de las sensor permite la reconstrucción de la forma del frente de onda.
distorsiones en esta rejilla. La precisión en la deter-
minación de las aberraciones esta fuertemente rela-
cionada con la cantidad de microlentes que dividen el
frente de onda en segmentos. La aplicación del Ana-
lizador de Frente de Onda WASCA permite realizar
mediciones exactas (con una precisión de 0.1D para
cilindro y esfera) y ayuda en la cuantificación de las
correcciones necesarias para las diferentes anormali-
dades del ojo.

383
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

Función
El sensor está compuesto por un grupo de
microlentes conectados a una cámara CCD. Esta es
sensible a la alteración en la inclinación del frente de
onda. La imagen CCD es enviada al computador, el
cual habilita la adquisición y el almacenamiento de
datos. Para un mejor almacenamiento de los datos,
los así llamados datos en bruto también pueden ser
almacenados. La luz de medición está cerca a la re-
gión infrarroja del espectro donde el ojo es práctica-
mente insensible. La tabla de aberración constituye
los datos más importantes expuestos en el programa.
Este muestra el valor computado para cada aberra-
ción y provee un mecanismo para seleccionar las
aberraciones por medio de la sustracción de las re-
presentaciones "corregidas".
Resolución
La calidad de la detección de las aberracio-
nes de alto orden depende de la resolución del sensor.
Los datos técnicos del Analizador de frente de onda
Hartmann-Shack "WASCA" se muestran en la
tabla 1, demostrando la extremadamente alta resolu-
ción del sistema. La unidad WASCA iguala muy cer-
canamente al sensor ideal con una resolución de
210 micras. El numero de sensores, esto es microlen-
tes, en el aberrómetro Hartmann-Shack es extrema-
damente alta, 1452. Lo anterior conlleva a que la re-
solución de la unidad WASCA sea la mas alta en el
Mercado comparada con los otros equipos con 400 y
500/600 respectivamente. La Fig. 2 muestra las
características del sensor comparado con el sensor
ideal y con los otros sensores existentes en el
Mercado.

Tabla 1. Datos técnicos de la unidad WASCA

La unidad WASCA emite 785 puntos de datos, las otras unidades solo
16 y 216 puntos respectivamente.

384
Capítulo 26: Analizador de Frente de Onda Wasca
Fig. 2: Resolución sin paralelo del Wasca. Izquierda superior- Sensor ideal-Derecha
Superior- Resolución Wasca 210µm-Izquierda Inferior –Resolución de 400µm-Derecha
Inferior -Resolución de 500/600µm.
Procedimiento de Auto-Refracción
El procedimiento de autorefracción se cons-
tituye en una herramienta fácil, confiable y muy con-
veniente. Esta permite realizar mediciones rápidas
de la mayoría de los pacientes con comportamiento
acomodativo normal.
Herramientas de Análisis
El programa de medición WASCA esta equi-
pado con una herramienta para la representación de
los datos fácil de usar en gráficos tridimensionales.
Una buena representación tridimensional del frente
de onda completo y solo de alto orden son mostra-
das en la Figura 3.
Medición
La medición es extremadamente rápida y no
hay necesidad de dilatar la pupila. Es aconsejable
examinar la pupila con el paciente sentado en un
cuarto oscuro mostrándole una objeto distante con el
fin de relajar la acomodación.
Los datos de las imágenes son almacenados
y toda clase de análisis pueden ser hechos para iden-
tificar el frente de onda completo, las aberraciones de
alto orden únicamente, así como también todos los
diferentes parámetros (aberraciones de segundo or-
den, cilindro, ejes, medición del diámetro de la pupi-
la, análisis del diámetro de la pupila, diferencia de la
vía óptica, y valor de la raíz cuadrada del promedio).
385
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
Fig. 3: Unicamente aberraciones de alto orden -Tridimensional.
Precisión
El sistema es altamente preciso. Tres dife-
rentes mediciones de la misma persona durante el
mismo día, demostraron diferencias insignificantes
entre ellas; las diferencias del equivalente esférico
fueron menores de 0.1D, y los valores de RMS
fueron de 0.14/0, 14/ y 0.16 respectivamente.
Interpretación
Las interpretaciones del frente de onda se
realizan luego. Los polinomios de Zernike permiten
la descomposición de la forma compleja del frente de
onda en una serie de funciones matemáticas simples.
Atención especial se le presta a las aberraciones de
tercer y cuarto orden como coma, Z 3 +1 y aberracio-
nes esféricas Z 4, 0.
Una corrección personalizada de las aberra-
ciones de alto orden se basa en los siguientes princi-
pios. La estación de trabajo WASCA diagnostica las
aberraciones de alto orden del ojo completo y la
diferencia entre el frente de onda medido y el frente
de onda ideal constituye el ASAP (Asclepion Aberra-
tion Smart Ablation Profile).
386
MEJORIA EN LOS PERFILES DE
ABLACION - EXPERIMENTALES
La primera tarea del cirujano refractivo es
eliminar las aberraciones inducidas por la misma ci-
rugía. En esta sección discutiremos los resultados de
experimentos en ablación con el fin de mejorar la
ablación guiada por el frente de onda. En el monta-
je experimental: un ojo artificial es fijado a la cabe-
za y procesado con el analizador WASCA (Fig. 4).
Una placa de PMMA puede ser insertada en el ojo de
tal forma, que un patrón de aberración generado arti-
ficialmente sobre la superficie anterior de esta placa
puede ser colocado precisamente en el eje óptico de
este ojo. Sin esta placa, el ojo artificial esta práctica-
mente libre de aberraciones (RMS-HO=0.05). Una
onda plana emitida por una fuente láser de poder
mas bajo (45µW), IR (850nm) es alineado de tal ma-
nera que forma un pequeño punto en el fondo del ojo
(de color amarillo). Este punto actúa como una fuen-
te de luz secundaria. Se evalúa entonces la distorsión
del frente de onda emitido por esta fuente puntiforme
en la vía óptica de regreso a través del ojo.
En el caso de que la placa PMMA no esté
colocada (correspondiente a un ojo emétrope ideal,
Capítulo 26: Analizador de Frente de Onda Wasca
Fig. 4: Tabla de Aberraciones.
no acomodado) el frente de onda saliente del modelo
de ojo es de nuevo una onda plana. Con la placa PM-
MA insertada que contiene las aberraciones el frente
de onda saliente del ojo, se desviará de una onda
plana.
Los montajes de ojo artificial proveen un
método para evaluar y calibrar la corrección de abe-
rraciones de alto orden por medio de procedimientos
guiados por frente de onda. Sin esta optimización la
corrección de los coeficientes de Zernike es solo par-
cialmente posible (si es que se pueden corregir en
algún grado).
APLICACIONES DE LA
TECNOLOGIA WASCA
Ahora discutiremos las aplicaciones clínicas
y científicas.
En el área clínica la unidad puede
ser usada como un autorrefractómetro (a), como una
herramienta para tratamientos primarios o de ajuste
(b), como una herramienta diagnóstica (c) y como
una herramienta para estudiar aberraciones inducidas
por el colgajo (d). Recientemente una nueva forma
de análisis "La Reconstrucción Zonal" fue introduci-
da para mejorar la resolución.
La unidad WASCA como un
Autorrefractómetro
T. Salmon, RW West, W Grasser y T
Kenmore compararon la precisión, reproducibilidad
y la miopía del instrumento del aberrómetro oftálmi-
co Shack-Hartmann de la unidad Wasca, con la
refracción subjetiva y la autrorrefracción. (1). Su
conclusión fue que la precisión, reproducibilidad y la
miopía del instrumento con la unidad WASCA es al
menos tan bueno como con la autorefracción clínica
y está de acuerdo con la refracción subjetiva.
387
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
Los Resultados de Cirugía de Láser
Guiados por Frente de Onda usando
la Unidad WASCA y el Láser Mel 70
Un estudio fue hecho en el departamento de
oftalmología del hospital del INJ University Ilsan
Paik de Korea del Sur bajo la dirección del profesor
Do-Hyung Lee en el 2001 (2).
Él estudió las aberraciones inducidas en el
frente de onda del ojo luego de la cirugía convencio-
nal de LASIK y comparó estos valores con los valo-
res de la cirugía LASIK guiada por frente de onda.
En los ojos guiados por el frente de onda los autores
obtuvieron resultados de agudeza visual que fueron
mejores que la cirugía convencional en el 50%, simi-
lares a la cirugía convencional en el 29%, y peores
que la cirugía convencional en un 21%. Nuestra
actitud general es la siguiente: si luego de la aberro-
metría descubrimos que el error de frente de onda es
menor del 0.2, no realizamos tratamiento guiado por
el frente de onda, debido a que el paciente podría no
tener mayor beneficio de este. Si el error de frente de
Fig. 5: Montaje experimental.
388
onda es mayor al 0.2, nosotros lo realizamos y esta
cantidad alcanza el 20% de nuestros casos. Nosotros
tratamos otro 10% a 15% con tratamiento guiado con
frente de onda particularmente si existen irregulari-
dades o descentraciones de tratamientos previos.
Entonces, aproximadamente el 65% de todos los pa-
cientes todavía reciben tratamiento láser estándar.
Revisando las aberraciones de Alto Orden de todos
nuestros pacientes tratados guiados por el frente de
onda, nosotros notamos una mejoría en las aberracio-
nes de alto orden en el 75% de los ojos tratados.
Frente de Onda como Herramienta
Diagnóstica
El frente de onda es también una importante
herramienta diagnóstica. La Fig. 5 muestra un buen
ejemplo de análisis de frente de onda de una catarata
congénita comparando el diagnostico en lampara de
hendidura con los datos de frente de onda (Pallikaris
y Panagopoulou). El registro del frente de onda
copia exactamente las opacidades en el cristalino.
Capítulo 26: Analizador de Frente de Onda Wasca
Estudio de la Acomodación por Medio
del Análisis de Frente de Onda
La refractometría del análisis de frente de
onda dinámico con el aberrómetro Asclepion en
diferentes condiciones de luz fue realizado por
Sophia I. Panagopulou y Ioannis G. Pallikaris (6)
usando el analizador de frente de onda Asclepion
para la medición del proceso de acomodación. El
procedimiento de acomodación fue medido en condi-
ciones fotópicas, mesópicas y escotópicas. Los auto-
res obtuvieron información sobre las aberraciones de
alto y bajo orden de 60 ojos en cada estado del
procedimiento de acomodación.
A partir de la evaluación de los resultados se
evidenció una diferencia estadísticamente significati-
va (p<0.001) para algunos de los coeficientes de
Zernike durante la acomodación y en diferentes
condiciones de luz. Por primera vez la acomodación
pudo ser medida de manera objetiva.
La refractometría del análisis de frente de
onda dinámico con el aberrómetro Asclepion en el
proceso de acomodación (10 ojos) fue estudiado por
IG Pallikaris y S I Panagopoulou (7).
El ojo acomodado se registró continuamente
mientras el sujeto enfocaba un objeto en movimien-
to. Ellos obtuvieron información sobre las aberracio-
nes de alto y bajo orden de cada ojo, en cada estado
del procedimiento de acomodación y tanto para el
centro como para la periferia de la pupila medida.
La evaluación de estos resultados mostró una
diferencia estadísticamente significativa (p<0.001)
para la aberración esférica y el coma (siempre cam-
biando de la misma forma) durante la acomodación.
Hubo cambios continuos en la esfera y en las aberra-
ciones de alto orden con una periodicidad y homoge-
neidad durante el tiempo de fijación. Estos fenóme-
nos fueron más intensos en la fijación cercana. El
tiempo de estabilización de lejos a cerca y lo opues-
to, fue también registrado y hubo una influencia de la
edad y la refracción de los ojos medidos.
Con la unidad WASCA el tiempo de acomo-
dación pudo, por primera vez, ser medido dinámica-
mente, revelando información muy importante
sobre el papel y la contribución de las aberraciones
durante este proceso.
Otro estudio respecto a visión dinámica y
refractometría fue realizado por el Prof. Pallikaris en
Creta (8). El usó esta tecnología para analizar la de
la acomodación. Pudo distinguir entre acomodado-
res rápidos y lentos demostrando la diferencia en el
tiempo de reacción entre personas jóvenes y
ancianas.
Lentes Intraoculares Acomodativos
Este estudio usando WASCA fue realizado
por H. Burkhard Dick (9) en el departamento de
Oftalmología del Mainz Johannes Gutenberg Univer-
sity, usando el aberrómetro Hartmann-Shack como
herramienta de medición. El Dr. Dick enfatizó el he-
cho de que la unidad WASCA permite la medición
continua de la acomodación dinámica. Por vez pri-
mera el proceso de acomodación pudo ser medido
objetivamente. El lente intraocular acomodativo
1 C U mostró capacidades de acomodación y un
lente intraocular multifocal estándar no demostró
capacidad de acomodación. Además, el sistema
WASCA pudo monitorear cambios inmediatos en las
aberraciones.
Reconstrucción Zonal con la Unidad
WASCA. Un nuevo Análisis.
Datos, Procesamiento y Presentación.
El objetivo de esta Investigación Multicén-
trica fue demostrar el beneficio de un nuevo algorit-
mo analizador de datos de el nuevo programa
WASCA. Los investigadores son el Dr. Frank Goes,
Antwerp, Bélgica, Prof. Günther Grabner, Salzburg,
Dr. Burkhard Dicj, y Mainz, Alemania (10).
389
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

La tarea primaria del análisis de frente de
onda es la detección precisa de la forma y amplitud
del frente de onda. Para comprender la relevancia de
la resolución del sensor para la reconstrucción preci-
sa del frente de onda, se deben observar los diferen-
tes pasos de captura y procesamiento de la informa-
ción del sensor.
En el primer paso, el algoritmo de recons-
trucción del frente de onda calcula la pendiente del
frente de onda para cada microlente. En el siguiente
paso esta información es reunida para la reconstruc-
ción de la pendiente del frente de onda original. El
límite de resolución, es la resolución del sensor por si
mismo. La Figura 6 demuestra que con una resolu-
ción insuficiente (a), la forma del frente de onda re-
sultante no solo es menos detallada sino que también
es errónea. La condición mejora con una resolución
mayor (b), pero la reconstrucción de la pendiente del
frente de onda y la amplitud es todavía una aproxi-
mación. Solamente una resolución alta reconstruye
la pendiente del frente de onda original con una bue-
na exactitud con respecto a la pendiente y a la ampli-
tud (c).
El análisis de frente de onda SH está basado
en la asunción de que el frente de onda incidente
elemental sobre cada microlente, es plano. Entre
más altos los cambios en la geometría local del fren-
te de onda, más altas son las posibilidades de un cam-
bio brusco de la pendiente del frente de onda dentro
del área de un microlente. Este problema se relacio-
na con la resolución del sensor Shack-Hartmann
utilizado.
Si hay un cambio fuerte en la pendiente del
frente de onda sobre un solo microlente, esto es, el
frente de onda no es plano, el punto resultante será
borroso (Fig. 7) y será imposible de determinar su

Fig. 6: Steven B. RMS antes 0.79 y después 0.49. Tratamiento guiado por
el análisis de frente de onda luego de una queratotomía radial previa con
hipermetropización.

390
Capítulo 26: Analizador de Frente de Onda Wasca

Fig. 7: Izquierda arriba: Antes, Derecha abajo: Después del retratamiento

con análisis de frente de onda.

localización. Un sensor de alta resolución será capaz
de fragmentar esta porción del frente de onda en par-
tes planas y asegurar la adecuada localización del
punto.
Con una resolución baja el cambio de la
pendiente del frente de onda de un microlente a su
vecino puede ser tan grande que ellos crucen los
puntos focales. Como resultado el punto estará
asociado con el microlente equivocado. Con un sen-
sor de alta resolución el cambio de la pendiente del
frente de onda de un microlente con respecto a su
vecino es mínimo. Como resultado los puntos foca-
les se mueven en grupos y la posibilidad de superpo-
sición de los puntos es mínima. Fig. 8.
Para obtener el beneficio de las ventajas
teóricas del sensor de WASCA, Carl Zeiss Asclepion
implementó un nuevo algoritmo de procesamiento y
presentación de datos. Casi todos los artículos en el
análisis del frente de onda en la oftalmología presen-
tan los datos en la forma de coeficientes de Zernike.
Aunque los coeficientes de Zernike son un
estándar bien establecido, ellos son mas bien una
forma de presentación abstracta de datos. Los núme-
ros por si solos son más bien sin sentido, a menos
que usted vaya mas profundo dentro del tópico del
análisis de frente de onda. El tiempo de computo se
incrementa dramáticamente para calcular también
aberraciones de alto orden y mas allá del cuarto

391
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

Fig. 8: Catarata congénita, hombre 18 años- Izquierda: lámpara de

hendidura, Derecha: análisis de frente de onda tridimensional.

orden los coeficientes independientes ya no están re- ZEISS MEL 80 Y ABERRACIONES

lacionados con errores ópticos específicos. Una
reconstrucción con orden limitado también limita la
resolución.
Debido a estas limitaciones el nuevo softwa-
re WASCA ofrece una vía alternativa de análisis de
datos, que utiliza la completa resolución del sensor
para el análisis de los detalles mas pequeños.
El resultado es una imagen del frente de
onda que solo esta limitado por la resolución del
sensor, no por el orden de Zernike. La también
llamada Reconstrucción Zonal, no esta basada en los
polinomios de Zernike. La comparación de mapas
tridimensionales de frente de onda después de la
reconstrucción de Zernike (Fig. 9 Izquierda) y la
Reconstrucción Zonal (Fig. 9 Derecha) demuestra el
resultado más detallado del algoritmo de la
Reconstrucción Zonal.
En simulaciones de computador, la Recons-
trucción Zonal con el WASCA (1.452 microlentes)
iguala a la reconstrucción Zernike incluyendo hasta
el 24º orden.
DE ALTO ORDEN
Introducción
Nosotros tuvimos el privilegio de usar el
nuevo Láser Carl Zeiss MEL 80 en nuestra practica
desde Julio de 2002. Fig. 10.
Los láseres de barrido con tamaños de punto
mayores a 1mm en el diámetro no están habilitados
para tratar la mayoría de las aberraciones de alto or-
den, esto es la aberración esférica y el coma (11).
Una personalización ideal puede ser diseña-
da mejor con un disparo Gausiano, con una superpo-
sición optima. El sistema de seguimiento del ojo lle-
ga a ser mas crítico para los láseres de disparo mas
pequeño, requeridos para la corrección de las aberra-
ciones de alto orden. Con el fin de seguir adecuada-
mente los movimientos sacádicos del ojo durante la
corrección de la visión por láser, se requiere una rata
de muestreo muy rápida (>200Hz). El recién lanza-
do Láser MEL 80 cumple con estos criterios.

392
Capítulo 26: Analizador de Frente de Onda Wasca

Fig. 9: Análisis de frente de onda de una queratotomía radial,

tridimensional.

Fig. 10: Análisis de frente de onda de un tratamiento

de LTK (Laser Thermal Keratoplasty) - 8 puntos.

CONCLUSION promovido el diagnóstico de frente de onda como la

El mercado pretende tener a algunos pacien-
tes que ingenuamente crean que cualquier ablación
que no esta guiada por el frente de onda y que cual-
quier agudeza visual que resulte menor a 20/10 es
mala. En los dos años pasados, el Excimer Láser y
los diseñadores de diagnóstico oftalmológico, han
tecnología naciente para una edad de oro de la
cirugía refractiva. Pero será la tecnología realmente
todo lo que se ha publicitado?
La ablación corneal guiada por el frente de
onda puede ser usada para corregir no solo los erro-
res tradicionales cilíndricos y esféricos del ojo, sino
también puede utilizarse para reducir las aberracio-

393
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
nes de alto orden. Tales correcciones, cuando sean
perfeccionadas y refinadas en el futuro, pueden resul-
tar en que los pacientes adquieran una visión mejor
de lo normal (15). Debido a que las aberraciones
ópticas juegan un papel significativo con el aumento
del tamaño de la pupila, la visión mesópica puede ser
la mas beneficiada de una ablación guiadas por
frente de onda.
Otro papel importante para las ablaciones
personalizadas puede ser el de mejorar la visión de
los paciente con resultados no óptimos de cirugía
previa, tales como ablaciones descentradas o pacien-
tes con significativas quejas de visión nocturna. El
deterioro de la visión bajo condiciones escotópicas
de luz, constituye la queja mas frecuente de los pa-
cientes a quienes se les han realizado procedimien-
tos queratorefractivos, como queratotomía radial,
PRK o LASIK. En principio, el deslumbramiento y
los halos aumentados son atribuidos a las cicatrices
(Queratotomía Radial) y haze (PRK). Recientemen-
te ha llegado a ser más evidente que el incremento
inducido por la cirugía en las aberraciones ópticas es
la principal causa de esta secuela.
Nosotros notamos una mejoría importante y
prácticamente la ausencia de aberraciones de alto
orden inducidas por el láser, usando el Láser
MEL 80. También apreciamos las posibilidades de
diagnóstico de la unidad WASCA y las muchas apli-
caciones científicas del sistema, que permiten análi-
sis detallados de las aberraciones inducidas, llevando
al perfeccionamiento de los perfiles de ablación, así
como también a medidas objetivas de la acomoda-
ción. Actualmente, el LASIK y el PRK guiados por
el frente de onda se muestran prometedores en la co-
rrección de ametropías. Una vez que la eficacia y la
seguridad hayan sido establecidas a través de ensa-
yos clínicos mayores, puede que posiblemente sea
aplicado a ojos emétropes, esperando la mejoría
general de la agudeza visual, especialmente bajo
condiciones escotópicas.
El aberrómetro en nuestros días es una herra-
mienta de medición para el cirujano refractivo.
Llegará a ser también una herramienta diagnostica
para el cirujano refractivo, así como también una
herramienta indispensable en el equipo de todo of-
talmólogo. Nosotros estamos extremadamente satis-
fechos con el analizador de frente de onda WASCA y
estamos investigando nuevas aplicaciones.
394
REFERENCIAS
1. Salmon TS, West RW, Gasser W, Kenmore T.
Accuracy, repeatability and instrument myopia with the COAS
Shack-Hartmann aberrometer. Interlaken, 2002, February 15-
17,3rd; International Congress of Wavefront Sensing and
Aberration-Free Refractive Correction
2. Lee DH. Symposium Wavefront Seoul, Jan 2002
3. Nagy Z. Wavefront aberrations after hyperopic
Lasik. In press.
4. Dausch D. Symposium Wavefront, Seoul , Jan 2002
5. Goes F, Reinstein D. Can we foresee flap induced
HO aberrations? In press.
6. Panagopoulou SI, Pallikaris IG. Dynamic wavefront
refractometry with Asclepion aberrometer in different light
conditions. Interlaken, 2002, February 15-17,3rd; International
Congress of Wavefront Sensing and Aberration-Free Refractive
Correction
7. Pallikaris IG, Panagopoulou SI. Dynamic wave-
front refractometry with Asclepion aberrometer in the accommo-
dation process. Interlaken, 2002, February 15-17,3rd;
International Congress of Wavefront Sensing and Aberration-
Free Refractive Correction
8. Pallikaris IG. Dynamic vision and
refractometry.ASCRS Philadelphia 2002
9. Dick B,Kaiser S;Dynamischer Aberrometrie
während der Akkomodation phaker Augen sowie Augen mit
potentiell akkomodatover Intraokularlinse.In press
10. Goes F, Grabner G, Dick B, Schröder E. Zonal
reconstruction with the WASCA unit. ASCRS Philadelphia 2002.
11. Kaemmerer M, Mrochen M. Limitations of wave-
front corrections with a scanning spot laser system. Interlaken,
2002, February 15-17,3rd; International Congress of Wavefront
Sensing and Aberration-Free Refractive Correction
12. Waring G. Standard graphs for reporting refractive
surgery. J Refract Surg 2000; 16: 459-466
13. Goes F. MEL 80 Multicentre study in myopia.
ISRS Orlando, 2002
14. Ditzen K. Orlando. MEL 80- Hyperopia results.
ISRS Orlando, 2002
15. Seiler T, Kaemmerer M, Mierdel P, Krinke HE.
Ocular optical aberrations after photorefractive keratectomy for
myopia and myopic astigmatism. Arch Ophthalmol 2000; 118:
17-21
____________________
Frank Goes MD
W.Klooslaan,6,
B2050 Antwerp Belgium
Tel : 32.3.2193925
Fax : 32.3.2196667
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Capítulo 27
NAVWave: TÉCNICA DE ABLACIÓN
PERSONALIZADA DE NIDEK
Masanao Fujieda MA,
Mukesh Jain, PhD.,
Peter Keller, PhD.
Introducción
El NAVWave es la combinación de dos
tecnologías brillantes, con el fin de ofrecer ablación
personalizada para la corrección de errores refracti-
vos. El sistema OPD-Scan®, combinando los análi-
sis de frente de onda con la topografía corneal para
generar un mapa de las aberraciones de todo el siste-
ma óptico, está vinculado con el programa único de
Nidek, Final Fit Software, para evaluar y convertir
los datos, con el fin de producir unos parámetros de
ablación precisos para la ablación personalizada con
excimer láser de la córnea.
OPD-Scan
El OPD-Scan (Optical Path Difference
Scanning System) está equipado con funciones de
topografía corneal, aberrometría, refractometría,
queratometría y pupilometría dentro de un solo equi-
po, solucionando los problemas potenciales de un
mal alineamiento entre diferentes equipos. El OPD-
Scan® mide tanto la topografía corneal, empleando
el método de reflexión de los discos de Plácido, así
como las aberraciones oculares totales empleando la
tecnología de la esquiascopía dinámica. La esquias-
copía dinámica actualmente permite la medición más
directa del frente de onda, que cualquier otro sistema,
sin emplear un conjunto de microlentes o la proyec-
ción de una rejilla en la retina. La técnica de la
esquiascopía ha sido exitosamente empleada en auto-
rrefractómetros, pero ahora ha sido modificada para
permitir la medición adicional de las aberraciones de
alto orden. La mayor diferencia entre el OPD-Scan®
basado en la esquiascopía dinámica y otros autorre-
fractómetros basados en la esquiascopía, es que el
OPD-Scan ® puede medir la distribución de los erro-
res refractivos en una zona corneal más amplia ya,
que internamente cuenta con un conjunto de fotodio-
dos en una posición conjugada con la córnea. Un ra-
yo infrarrojo en forma de hendidura, con velocidad
constante y en una única dirección se proyecta hacia
la entrada del centro de la pupila como un haz delga-
do y sigue adelante hasta alcanzar la retina. Una
apertura y un conjunto de fotodiodos que está conju-
gado con la retina para la emetropía, captan la luz re-
flejada por la retina. Hay cuatro fotodetectores arri-
ba y cuatro fotodetectores debajo del eje óptico.
También hay dos fotodetectores, uno a cada lado, que
detectan el centro de las parejas de fotodetectores. El
principio básico es en muchas formas similar a la mi-
croscopía confocal, en que sólo la luz reflejada de la
retina que pasa a través de la apertura, alcanzará el
conjunto de fotodiodos. La manera en que la luz
reflejada alcanza el conjunto de fotodiodos, depende
de la relación posicional entre la retina y la apertura.
Hemos dicho que solo la luz reflejada que pasa a tra-
vés de la pequeña apertura será recolectada. En el
caso de un ojo emétrope, la apertura está posiciona-
da en la retina, y mientras la luz de hendidura pasa a
través de la apertura, la luz reflejada alcanza todas las
celdas de fotodiodos simultáneamente. Por lo tanto,
no hay retraso temporal entre los diferentes tiempos
de detección, y la diferencia de tiempo debe ser cero.
En hipermetropía, la apertura está ubicada detrás de
la retina y por lo tanto hay un retraso de tiempo entre
los tiempos de detección de diferentes diodos.
En el ojo miope, la apertura se detiene en una
localización en frente de la retina. La luz que ingre-
sa en forma de hendidura se refleja en la retina y la
395
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
hendidura reflejada se desplaza en una dirección
opuesta con respecto a la hendidura entrante. Esto
causa que algunas celdas de fotodetectores sean esti-
muladas más temprano que otras. Correlacionando
las diferencias de tiempo con los errores refractivos,
puede derivarse un error refractivo en cada posición
de la córnea (posición del fotodiodo) con respecto al
centro corneal. Por simple rotación del sistema de
medición 180 grados, la distribución de los errores
refractivos puede ser obtenida en todos los meridia-
nos de los 360 grados (1,2). El OPD-Scan también
evalúa la topografía corneal empleando el método de
los discos de Plácido, que ha sido ampliamente utili-
zado por casi dos décadas.
Topografía y Analizador de
Frente de Onda
El OPD-Scan es un equipo combinado de
topografía corneal y análisis de frente de onda. El
propósito de la cirugía queratorefractiva con láser es
foto ablacionar la córnea para cambiar su poder re-
fractivo, y de esta manera mejorar la visión. Los
sistemas originales eran efectivos en reducir el de-
senfoque primario y el astigmatismo, pero a menudo
llevaban a incremento en las aberraciones de alto
orden. Las ablaciones personalizadas ahora ofrecen
el potencial de corregir no solamente los errores de
bajo orden, sino también la mayoría de las aberracio-
nes significativas de alto orden, para lograr una me-
jor visión. Generalmente el área de tratamiento está
compuesta por una zona óptica y una zona de transi-
ción. La zona óptica juega el papel más importante
en el desempeño óptico y debe ser mayor que el diá-
metro de la pupila, mientras que la zona de transi-
ción, como su nombre lo indica, sirve de transición
entre la zona óptica y la córnea no tratada, para
evitar cambios abruptos en la forma corneal, los
cuales se piensa, podrían desencadenar efectos de
cicatrización no deseados. Se cree también que la
396
zona de transición juega un papel importante en me-
jorar el desempeño visual bajo condiciones escotópi-
cas, cuando la pupila aumenta de tamaño, sin embar-
go, es imposible diseñar la zona de transición sola-
mente a partir de la información del analizador del
frente de onda, sin considerar la córnea sobre áreas
confiables por fuera de la entrada de la pupila.
Una diferencia funcional importante entre la
Esquiascopía Dinámica y los equipos de tipo
Hartmann-Shack, está en el rango de la capacidad de
medición:
Sistema OPD-Scan: Esfera: –20 a +22D, Cilindro: 0 a +12D
Sistema Hartmann-Shack: Esfera: –15D a +7D, Cilindro: 0 a +6D
Mapa de Poder OPD
Los datos generados por el OPD típicamente
son representados en forma de mapa, mostrando la
distribución de los errores del frente de onda del ojo
completo (D). La figura 1a ilustra el mapa de un mo-
delo de ojo con un defecto esférico de –4.75D.
En este mapa, se representa el error refractivo en una
posición deseada de la córnea dentro de un diámetro
de 6mm. Ya que el mapa es un modelo esférico del
ojo no corregido para la aberración esférica, los erro-
res medidos varían con cada zona concéntrica; la
zona concéntrica más externa es más negativa (roja)
que la zona central. En esta figura, los términos
esfera, cilindro y eje tiene su significado convencio-
nal y están representados en la mitad izquierda para
la zona central como: S (esfera): -4.75, C (cilindro):
-0.00 y A (eje): 0.00. esto es repetido para las zonas
anulares de los 3 y los 5mm, inmediatamente por
debajo de los datos centrales, y muestra un desenfo-
que negativo creciente en la periferia. La figura 1b
ilustra el mapa OPD de un modelo de ojo con un
defecto cilíndrico de 3D. En este mapa de astigma-
tismo contra la regla el meridiano más curvo (en la
dirección de 0º a 180º) y el meridiano más plano (en
la dirección de 90º a 270º) se observan como un
Capítulo 27: NAVWave: Técnica de Ablación Personalizada de Nidek
Figura 1a:. Mapa OPD de un modelo de ojo esférico de –4.75D
patrón en mariposa en el código de colores. También
es claro a partir del mapa que aún en este modelo de
ojo cilíndrico existe una aberración esférica signifi-
cativa.
El OPD-Scan® también permite generar
mapas de varias aberraciones individuales descritas
en términos de coeficientes de Zernike a partir de los
datos del frente de onda. Los componentes de bajo
orden (hasta el quinto), que pueden ser corregidos
con gafas, y algunos componentes de alto orden (sex-
to y más altos), pueden graficarse. La figura 2a ilus-
tra un mapa OPD de un ojo humano emétrope. Este
mapa tiene un código de colores en tres colores ver-
des para poder reconocer fácilmente el patrón. La
figura 2b muestra un ojo con astigmatismo miópico y
la figura 2c muestra un ojo con astigmatismo hiper-
metrópico. El OPD-Scan® produce mapas que son
Figura 1b: Mapa OPD de un modelo cilíndrico de 3D
fácilmente interpretados, empleando técnicas de re-
presentación similares a los mapa de topografía cor-
neal. Así como las equipos de topografía corneal
computarizada elevaron el estándar de la queratome-
tría, de esa manera también los sistemas de análisis
de frente de onda nos suministran una gran abundan-
cia de información mucho más allá de la esfera, el
cilindro y el eje.
Además, es fácilmente visto si el mapa tiene
un patrón de mariposa y si el astigmatismo es simé-
trico o asimétrico, observando la simetría del patrón
en mariposa. El mapa OPD nos suministra más
información visual y multifactorial refractiva, en
comparación con un autorrefractómetro convencio-
nal que suministra datos únicamente de esfera, cilin-
dro y eje.
397
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

Figura 2a: Mapa OPD de un ojo humano emétrope Figura 2b: Mapa OPD de un ojo con astigmatismo miópico.

Figura 2c: Mapa OPD de un ojo con astigmatismo hipermetrópico.

398
Capítulo 27: NAVWave: Técnica de Ablación Personalizada de Nidek
Mapa de Poder OPD y Mapa de
Frente de Onda
Para explicar como el OPD-Scan® mide las
aberraciones ópticas empecemos con la dualidad de
la luz, y que puede considerarse que la luz se propa-
ga en ondas. El frente de onda es definido como un
plano perpendicular a la dirección en la cual la luz
viaja, y las desviaciones con respecto al frente de on-
da ideal se denominan errores del frente de onda, y
estos errores nos hablan acerca de las propiedades
ópticas del sistema. Para ilustrar este punto conside-
remos el siguiente diagrama, figura 3, de un ojo
esquemático simplificado, con la luz reflejada hacia
fuera del ojo a partir de un punto único en la retina
(P). Para un ojo perfectamente emétrope el frente de
Figura 3. Conversión entre aberraciones del frente de onda y errores refractivos
onda saliente será una onda plana perpendicular al
eje Z. Sin embargo en este caso el ojo es miope, de
modo que el frente de onda converge en un punto
P‘ donde se intercepta con el eje de referencia. La di-
ferencia en la pendiente entre el frente de onda real y
el frente de onda ideal permite la construcción del
mapa de error del frente de onda para muchos puntos
diferentes. La diferencia a menudo es descrita
empleando los polinomios de Zernike, con cada coe-
ficiente relacionado con un tipo particular de aberra-
ción, tales como el desenfoque, el astigmatismo, el
coma, el trefoil, etc. (4). Así, uno puede decir el tipo
y la cantidad de aberraciones que el ojo produce.
Esta información es útil para comparar los cambios
preoperatorio y postoperatorios de manera cuantitati-
va en las aberraciones oculares.
399
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

Mapa OPD y Mapa de Topografía Es muy claro que el astigmatismo corneal total de 2D
no debe ser corregido ya sea por lentes de contacto o
Corneal
cirugía refractiva. Para corregir quirúrgicamente el
error refractivo se requiere un entendimiento tanto
Esta sección describe un ejemplo en el cual
del estado refractivo ocular total como de la superfi-
una comparación entre la topografía corneal y el ma-
cie corneal, asegurando un diagnóstico claro y
pa OPD suministra nueva información. La figura 4
correcto. El cambio en la refracción total puede ser
ilustra el mapa OPD de la refracción ocular total y el
convertido a un cambio equivalente en la forma y el
mapa de poder refractivo corneal entre los mapas to-
poder de la superficie corneal. El mapa Target
pográficos corneales para el mismo ojo, el mapa re-
Refractive, un método para calcular un perfil de abla-
fractivo corneal ilustra la distribución de los poderes
ción, se obtiene adicionando el mapa del error refrac-
corneales refractivos calculados por la ley de Snell,
tivo ocular medido por el OPD, al mapa de poder
mostrando un astigmatismo corneal de alrededor de
corneal refractivo. Cualquiera de ellos puede ser óp-
dos dioptrías. El mapa OPD a la izquierda revela un
ticamente calculado a partir del otro, pero los mapas
astigmatismo refractivo total de 0.5D a lo sumo, con
Axial e Instantáneo, entre los mapas topográficos, no
la diferencia siendo mas probablemente debida al as-
pueden ser calculados directamente del mapa OPD.
tigmatismo cristaliniano perpendicular al corneal, y
por esto compensa al astigmatismo corneal de 2D. Expresión de relación: refractivo + OPD = Target Refractive

Figura 4: Mapa OPD de la refracción ocular total y mapa de topografía corneal para el mismo ojo.

400
Capítulo 27: NAVWave: Técnica de Ablación Personalizada de Nidek

Alineando los Datos Topográficos con Medida del Diámetro Pupilar

los Datos OPD
El mapa mencionado anteriormente, Target
Refractive, combina la información corneal (Refrac-
tiva) y la información refractiva total (OPD). Es
importante evitar problemas debidos a algún cambio
en la alineación del ojo cuando se traslada de un
equipo al otro, al capturar los datos de la refracción
ocular total y los datos de la topografía corneal.
Este problema potencial fue resuelto con el OPD-
Scan por medio de la incorporación de los dos equi-
pos en un solo instrumento. El OPD-Scan® compen-
sa cualquier desviación posicional entre el mapa
Refractivo y el mapa OPD determinando la localiza-
ción de las primeras imágenes de Purkinje como su
punto de referencia.
El OPD-Scan® puede medir el diámetro y la
posición central de las pupilas fotópicas y escotópi-
cas, como se aprecia en la figura 5. Para prevenir ha-
los y deslumbramiento, la zona ablacionada debe es-
tar por fuera de la pupila dilatada nocturna. Sería
ideal comparar una imagen pupilar expuesta al láser
con los diámetros fotópicos y escotópicos y sus res-
pectivos centros pupilares, y alinear el eje del láser
con el centro pupilar escotópico. Para evitar los ha-
los y el deslumbramiento debido a zonas ópticas de
pequeño tamaños, la zona ablacionada debe ser ma-
yor que la pupila bajo condiciones escotópicas.

Figura 5: Alineando un reflejo corneal brillante de la imagen pupilar fotópica con la de la imagen pupi-
lar escotópica, es posible representar cada diámetro pupilar, centro pupilar, y la distancia entre ambos
centros pupilares.

401
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

Final Fit Software: Descripción y simétricos son ablacionados por un barrido y rota-
ción del haz de láser rectangular controlado por la
Características
apertura y cierre de un diafragma; los componentes
simétricos lineales son ablacionados por el haz de lá-
El Final Fit Software (Programa de Ajuste
ser controlado por la apertura y cierre de una másca-
Final) está diseñado para calcular el perfil de abla-
ra de hendidura; y los componentes irregulares se
ción a través del análisis de los datos tanto topográfi-
dividen en pequeños puntos de 1mm de diámetro y se
cos como de OPD, obtenidos por el OPD-Scan, y
ablacionan, Multi Point Ablation.
generar unos datos exactos de los disparos del láser
El software Final Fit también muestra los
que controla el sistema de entrega del láser tal como
mapas topográficos preoperatorios y postoperatorios
las aperturas móviles, con el láser refractivo Nidek
en la parte superior de la pantalla, permitiendo al
EC5000CXII. Con el Final Fit Software, los datos
operador optimizar las condiciones para la operación,
del perfil de ablación se dividen en tres componentes,
tales como la cantidad de corrección, la zona óptica
como se aprecia en la figura 6, de manera que ellos
(OZ), y la zona de transición (TZ) para cada ojo
correspondan a los mecanismos de ablación del láser
(figura 6).
EC5000CXII. Los componentes radialmente

Figura 6: El programa Final Fit divide los datos del perfil de ablación en 3 componentes: ablación esféri-
ca, ablación cilíndrica y ablación irregular.

402
Capítulo 27: NAVWave: Técnica de Ablación Personalizada de Nidek
Ablación Personalizada
Con el programa Final Fit, están disponibles
los siguientes modos de ablación
OZ TZ
1. Esférica OATZ (Optimized
Aspherical
Transition Zone)
2. Guiado por Topografía OATZ
3. Guiado por Frente de Onda OATZ
Esférica con Ablación OATZ
La ablación esférica con OATZ permite la
ablación quirúrgica personalizada en la periferia de la
córnea para reducir los halos nocturnos, el deslum-
bramiento y la posible alteración de la sensibilidad al
contraste. Con el método de ablación personalizada,
los lentes esféricos y los lentes cilíndricos son abla-
cionados de acuerdo con la cantidad de corrección en
la zona óptica (OZ), y la superficie ablacionada está
conectada suavemente con la periferia no ablaciona-
da de la córnea por medio de la zona de transición
(TZ). Esto con el fin de reducir los halos nocturnos,
el deslumbramiento y la alteración en la sensibilidad
al contraste, que se piensa sean causados por cambios
abruptos en el perfil de la zona de transición (5). El
perfil de la TZ puede ser determinado seleccionando
Figura 7: A medida que el perfil se mueve de a a c, el anillo rojo (indicado por "↑ ") se mueve hacia
fuera, y aumenta la OZ y la profundidad de ablación, modelo de ojo PMMA; Hemisferio, 43.27D
(7.8mm), Parámetro; Esfera: –5D, Cilindro: 0D, OZ: 5.0mm, TZ: 9.0mm, Rata de ablación:
0.3 µm/disparo.
el perfil adecuado en el programa Final Fit.
El mapa de topografía corneal Instantáneo es
ideal para capturar cambios sutiles en la forma cor-
neal, debido a que el mapa representa mejor el per-
fil corneal focal. La figura 7 muestra que la posición
del anillo rojo, representando el área con un cambio
abrupto de curvatura, cambia con cada perfil de
poder. A medida que el perfil se mueve de a a c, el
anillo rojo se mueve hacia la periferia de la córnea,
aumentando la OZ e incrementando la profundidad
de la ablación.
Ablación Personalizada Guiada con
Topografía
La ablación con OATZ, guiada con topogra-
fía, permite la ablación personalizada para la correc-
ción de irregularidades corneales patológicas o
postoperatorias, tales como ablaciones descentradas.
Con el método de ablación guiada por topografía se
remueven primero las irregularidades más grandes.
Este método de ablación permite al operador ablacio-
nar irregularidades corneales con la mínima profun-
didad de ablación. En estos casos los resultados de
refracción manifiesta pueden ser no predecibles,
pero removiendo muchas de las irregularidades, y
luego volviendo a medir y a analizar el ojo con el
OPD-Scan se pueden lograr resultados superiores.
403
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
Ablación Guiada por Frente de Onda
A diferencia de otros analizadores de frente
de onda, los cuales calculan la profundidad de la
ablación directamente a partir de la cantidad de
aberraciones, el OPD-Scan calcula la profundidad de
la ablación basándose en lo que se requiere para cam-
biar el poder de la superficie corneal. Como se men-
cionó anteriormente, el mapa refractivo preoperato-
rio y el mapa OPD se emplean para generar el mapa
Target Refractive, así como los datos de elevación
corneal y la diferencia entre los datos empleados
para determinar el perfil de ablación.
La ablación guiada por frente de onda permi-
te la representación de un área libre de aberraciones
(0D) y optimizar la zona de transición. El método de
ablación guiado por frente de onda está diseñado
para reducir la cantidad de aberraciones en toda la
zona de tratamiento (OZ + TZ). Aunque la explica-
ción hecha presume una meta refractiva de emetro-
pía, esta puede ser programada a varios niveles de
ametropía, si se desea, por ejemplo –1D de miopía.
Características del Programa Final Fit
Las características del programa Final Fit
son enumeradas debajo:
• Los datos de la topografía simulada preo-
peratoria y postoperatoria permiten una estimación
de los resultados postoperatorios –Seguridad.
• Los tres modos de ablación, normal (lente
esférico) / guiada por topografía / guiada por frente
de onda se pueden seleccionar de acuerdo al ojo que
se va a operar. –Calidad de Visión.
• La calidad de visión puede ser mejorada
por medio de una TZ suave con OATZ (Optimized
Aspherical Transition Zone). –Calidad de visión.
• La función de comparación permite al
operador representar los mapas de topografía, el
mapa OPD, y mapas diferenciales preoperatorios y
404
postoperatorios. –Evaluación del resultado postope-
ratorio.
• Los datos topográficos de toda la córnea y
el contorno de la pupila representado permite al oper-
ador verificar fácilmente la relación posicional entre
el área de tratamiento y la pupila, y la distribución de
poderes. Además, el mapa OPD permite al operador
verificar la distribución del error refractivo dentro de
la pupila. (Eso también está disponible con el OPD-
Scan) - Evaluación del resultado postoperatorio.
Corrección de la Ciclotorsión
Poca atención se ha prestado previamente a
la posible desviación del eje del cilindro debido a la
rotación ciclotorsional del ojo y muchos instrumen-
tos oftálmicos evalúan a los pacientes sentados,
mientras que durante la cirugía refractiva el paciente
está en una posición de decúbito. (6). Por esta razón,
cuando se están empleando los datos obtenidos por el
OPD-Scan en cirugía refractiva corneal, la rotación
del ojo causada por este contra-giro del globo ocular
debe ser compensada. El OPD-Scan® analiza el
patrón iridiano, el contorno pupilar, el centro de la
pupila y el tamaño pupilar capturando imágenes del
segmento anterior del ojo justo después de la
medición de la topografía. La información de la
posición de la pupila luego es empleada para registro
de imágenes y alineamiento como parte de los cálcu-
los del Final Fit. El programa Final Fit genera per-
files de ablación y los envía junto con los datos de
registro de la imagen iridiana al sistema de excimer
láser.
La imagen del iris del ojo del paciente
acostado en la camilla será capturada por la cámara
CCD instalada en el sistema de láser EC-5000CXII y
luego el centro de la pupila se calcula. El centro de
la pupila también será determinado contra la imagen
iridiana obtenida por el OPD-Scan. Patrones distin-
tivos similares del iris serán detectados a partir de
Capítulo 27: NAVWave: Técnica de Ablación Personalizada de Nidek
Figura 8: Medida de la desalineación torsional calculada a partir de
imágenes del ojo tomadas por el OPD-Scan y el EC5000CXII.
ambas imágenes iridianas. El ángulo para algunos
patrones distintivos del iris será medido a partir de la
línea de base, el cual irá a través de cada centro pupi-
lar y el ángulo de diferencia entre ambas imágenes
será el ángulo de error torsional, como se aprecia en
la figura 8.
REFERENCIAS
1. MacRae S, Fujieda. M, Customized Ablation using the
NIDEK Laser, Customized Corneal Ablation. Slack 2001;
17:211-217
2. Campbell C E, Benjamin W J, Howland H C: Objective
Refraction: Retinoscopy, Autorefraction and Photorefraction, in:
Benjamin W J, Borlish I M, ed: Borish's Clinical
Refraction. Saunders, 1998; 18: 594-600
3. Thibos L N, Applegate R A, "Assessment of Optical Quality"
in Customized Corneal Ablation: The Quest for
SuperVision. Chapter 6, Slack Incorporated, New Jersey, USA,
2001.
4. Thibos L N, Applegate R A, Schwiegerling J T, Webb R, et al.,
"Standards for Reporting the Optical Aberrations of Eyes",
Vision Science and Its Applications (OSA Trends in Optics and
Photonics, Vol. 35), pp232-244, Optical Society of
America, Washington, D.C., 2000
5. Wachler B S, Durrie D S; Assil K K; Krueger R R. Role of
clearance and treatment zones in contrast sensitivity: signifi-
cance in refractive surgery. J Cataract Refract Surg 1999; 25
NO.1: 16-23
6. Miller E F, "Counter-rolling of the human eyes produced by
head tilt with respect to gravity." Acta Otolaryngol. 54, pp479-
501, 1962
7. Wachler B S, Krueger R R. Agreement and repeatability of
pupillometry using videokeratography and infrared devices. J
Cataract Refract Surg 2000; 26 NO.1: 35-40
405
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

Masanao Fujieda, MA,

Mukesh Jain, Ph D
Nidek Ltd., Co., Japón

Peter Keller, PhD,

Departamento de Optometría y Ciencias Visuales
Universidad de Melbourne, Australia

406
Capítulo 28
EL FUTURO DE LA TECNOLOGIA DE
FRENTE DE ONDA Y LAS ABLACIONES
PERSONALIZADAS
Dr. Renato Ambrósio Jr.
Dr. Marcelo V. Netto
Dr. Steven E. Wilson
INTRODUCCIÓN: LA VÍA A LA
PERSONALIZACIÓN
Durante las últimas dos décadas la cirugía
refractiva ha sufrido la evolución de los procedi-
mientos incisionales, tales como la queratotomía ra-
dial (RK del inglés Radial Keratotomy), a procedi-
mientos lamelares fallidos, tales como la querato-
plastia lamelar automatizada (ALK del inglés auto-
mated lamellar keratoplasty), y hacia el tremendo
éxito de las técnicas de ablación con láser queratec-
tomía fotorrefractiva (PRK del inglés photorefractive
keratectomy), queratectomía subepitelial con láser
(LASEK del inglés laser subepithelial keratectomy)
y queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK
del inglés Laser in situ keratomileusis. Todavía hay
espacio para avances, especialmente con respecto a
los pacientes con altos niveles de miopía, hiperme-
tropía o astigmatismo, donde la corrección a menudo
origina la inducción de excesivas aberraciones de al-
to orden, y calidad de visión disminuida. Este capí-
tulo realizará una revisión general del estado actual
del análisis del frente de onda y su aplicación a la
ablación corneal personalizada.
Desde la introducción del Excimer láser
Argón – Flúor de 193 nm a la oftalmología (1,2) se
han realizado esfuerzos continuos para mejorar la
tecnología y su aplicación. Muchos de estos avances
se dieron con el desarrollo de equipos de láser y
programas de computador más avanzados. Así, los
sistemas más sofisticados que utilizan rayos de
disparo flotante o hendidura, eclipsaron a los láseres
de haz ancho con diafragmas, que creaban zonas de
ablación de pequeño diámetro. Desarrollos adiciona-
les ocurrieron en los láseres con la introducción de
sistemas de entrega de haz más pequeño, con siste-
mas de seguimiento del ojo. Estos sistemas hicie-
ron posible crear perfiles de ablación más comple-
jos, con mayores zonas de transición y superficies
más regulares. Los modernos sistemas de segui-
miento del ojo mejoran la precisión de la aplicación
del láser en la córnea, facilitando la ablación perso-
nalizada para cambiar el perfil corneal de forma que
se corrijan las aberraciones y aumente la visión o al
menos reduzca las aberraciones inducidas por la
corrección de miopías altas, hipermetropía, o astig-
matismo.
Importantes avances relacionados con la
corrección de imágenes en la astronomía, llegaron a
aplicarse en análisis ópticos en oftalmología. En las
técnicas post procesamiento basadas en el frente de
onda, usadas en astronomía, las imágenes son con
frentes de onda medidos, usando un instrumento lla-
mado Sensor de frente de onda Hartmann-Shack
(Fig. 1). Este concepto ha sido usado para identificar
más integralmente los errores refractivos del ojo hu-
mano, usando los Polinomios de Zernike (Figura 2),
desarrollados por Frederik (Frits) Zernike 3.
Zernike nació en Amsterdam en 1888, hijo de profe-
sores de matemáticas 3. Probablemente es mejor
conocido por los Polinomios de Zernike
Los polinomios de Zernike son funciones
matemáticas que describen las contribuciones indivi-
duales de diferentes aberraciones hacia la aberración
óptica total. Las funciones de Zernike son similares
a polinomios usados en geometría para describir
matemáticamente la curva de mejor ajuste. Entre
más términos que estén incluidos en la ecuación,
mejor el ajuste. En términos ópticos, esto significa
407
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
Figura 1. La rejilla de Hartmann-Shack empleada para el análi-
sis del frente de onda en muchos instrumentos actuales.
que entre más términos de Zernike sean calculados,
serán representadas más completamente las aberra-
ciones de un ojo particular. En cierto punto, sin em-
bargo, los beneficios de incluir mas términos llega a
ser insignificante debido a factores como la estructu-
ra y función retinianas. La mayoría de los sensores
de frente de onda actualmente usados en oftalmolo-
gía están basados en el Sensor de frente de onda
Hartmann-Shack. Otros enfoques, como son los ba-
sados en el trazado de rayos, también están siendo
desarrollados.
Otros métodos de análisis cuantitativo de las
aberraciones ópticas, además de los polinomios de
Zernike, están siendo estudiados y pueden llegar a
tener importancia. En el presente, sin embargo, los
polinomios de Zernike son considerados el estándar
actual. (Figura 2)
Los análisis de frente de onda han sido inte-
grados con la óptica adaptativa y los espejos defor-
mables para corregir las aberraciones de bajo y alto
orden en el ojo. En un estudio estos esfuerzos resul-
taron en una mejoría de 2 a 6 líneas en la visión en
individuos normales en condiciones de baja lumino-
sidad4. Esto llevó al concepto de la super visión.
Estos avances llevaron a un entendimiento mas com-
pleto de los defectos refractivos y estimularon los
esfuerzos para mejorar los tratamientos quirúrgicos
refractivos para ojos que eran normales, ojos que
408
Figura 2. La pirámide Zernike mostrando las diferentes aberra-
ciones hasta el sexto orden radial. Los nombres de algunas de
las aberraciones específicas están indicados, como el coma y el
trefoil. Cedido por Ed Sarver de CTView.
tenían anomalías fisiológicas del frente de onda, y
ojos que tenían alteraciones de la calidad de visión
relacionadas con cirugías refractivas previas.
Los datos objetivos obtenidos de las medi-
ciones del frente de onda facilitan un mejor entendi-
miento de los aspectos relacionados con la óptica del
ojo y la calidad de visión. De esa manera, las anor-
malidades ópticas que anteriormente se agrupaban
como "astigmatismo irregular" pueden ahora ser mas
precisamente identificadas empleando términos de
aberraciones de alto orden, como el coma y el trefoil
(figura 2). Las causas de la alteración visual en ojos
con agudeza visual sin corrección de 20/20 que tie-
nen imágenes fantasmas y otros síntomas relaciona-
dos con la calidad de visión, por ejemplo, pueden ser
mejor entendidas. Ahora las aberraciones que origi-
nan la alteración visual pueden ser matemáticamente
definidas y representadas. Una vez que las caracte-
rísticas específicas de las aberraciones en un ojo en
particular estén precisamente definidas, será posible
diseñar métodos para corregirlas empleando gafas,
lentes de contacto o cirugía refractiva.
Los perfiles de ablación corneal han sido
tradicionalmente diseñados basados en la refracción
esferocilíndrica. Los principios propuestos por
Barraquer para la queratomileusis (5) fueron adopta-
dos por los sistemas de excimer láser (6). En las abla-
ciones corneales personalizadas existe un vínculo
Capítulo 28: El Futuro de la Tecnología de Frente de Onda y las Ablaciones Personalizadas

entre las plataformas de excimer láser y las medicio-
nes hechas al ojo, que van mas allá de la refracción
convencional. Los datos empleados en las ablacio-
nes personalizadas pueden ser derivados ya sea de la
topografía corneal (superficie corneal anterior) o del
análisis del frente de onda (aberraciones totales del
ojo). El concepto de utilizar tratamientos personali-
zados para realizar la remoción de irregularidades
corneales clínicamente significativas, basados en la
topografía corneal, fue propuesto mucho antes y de
forma independiente de los esfuerzos recientes rela-
cionados con el progreso en el análisis de frente de
onda (7-9).
Los estudios de las aberraciones ópticas y de
las medidas del frente de onda han llevado rápida-
mente a aplicaciones clínicas (10). Seiler empleó el
sistema de láser Allegreto (Wavelight Laser techno-
logies, Erlangen, Alemania) para realizar ablación
corneal personalizada basada en las mediciones del
frente de onda realizadas con un aberrómetro Tscher-
ning. Mc Donald trató pacientes con el láser Alcon
Summit-Autonomous (Alcon, FortWorth, Estados
Unidos). En este estudio, un ojo recibió el tratamien-
to tradicional, y el otro ojo fue tratado con una abla-
ción personalizada basada en un analizador de frente
de onda tipo Hartmann-Shack. Ambas experiencias
preliminares fueron consideradas alentadoras por los
investigadores (10).
Muchos fabricantes están desarrollando
sistemas de medición de frente de onda, así como
plataformas de excimer láser para ablación corneal
personalizada. Estos esfuerzos han permitido a los
cirujanos refractivos tener las herramientas para ma-
nejar no solamente los errores esféricos y cilíndricos
(aberraciones de bajo orden), sino también las abe-
rraciones oculares de alto orden tales como el trefoil
y el coma. Esto, a su vez, hace que exista la esperan-
za que la visión pueda ser mejorada hasta los límites
determinados por el tamaño pupilar (difracción) y la
estructura y función de la retina. Este capítulo se en-
focará en explorar los posibles beneficios y limita-
ciones de esta nueva tecnología, así como las estrate-
gias que pueden emplearse para mejorar los resulta-
dos de la cirugía refractiva corneal con láser.

Tabla 1 – Pasos Críticos de la Ablación Personalizada

• Mediciones precisas de las aberraciones o la topografía corneal

• Análisis y transformación de la información aberrométrica o topográfica

• Determinación del perfil de ablación

• Seguimiento durante la ablación, fijación del paciente

• Técnica quirúrgica consistente y control de la hidratación estromal

• Monitorización postoperatoria y evaluación de resultados

409
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

Figura 3. Análisis de frente de onda y topográfico de un ojo con astigmatismo regular. La topografía corneal se encuentra abajo y a
la derecha. Las aberraciones de alto orden derivadas de la topografía corneal, el ojo completo, y el cristalino se muestran abajo y a la
izquierda, arriba y a la derecha, y arriba y a la izquierda respectivamente.

Figura 4. Análisis de frente

de onda y topográfico de un
ojo con astigmatismo moder-
adamente irregular. La topo-
grafía corneal se encuentra
abajo y a la derecha. Las
aberraciones de alto orden
derivadas de la topografía
corneal, el ojo completo, y el
cristalino se muestran abajo y
a la izquierda, arriba y a la
derecha, y arriba y a la
izquierda respectivamente.

410
Capítulo 28: El Futuro de la Tecnología de Frente de Onda y las Ablaciones Personalizadas

Figura 5. Análisis de
frente de onda y
topográfico de un ojo
con severo astigma-
tismo irregular. La
topografía corneal se
encuentra abajo y a la
derecha. Las aberra-
ciones de alto orden
derivadas de la
topografía corneal, el
ojo completo, y el
cristalino se muestran
arriba y a la izquierda,
arriba y a la derecha, y
abajo y a la izquierda
respectivamente.

PASOS CRITICOS PARA EL ÉXITO
EN LAS ABLACIONES
PERSONALIZADAS
Existen varios pasos básicos para efectuar
ablaciones personalizadas. Estos están enumerados
en la Tabla 1.
El primer paso en la ablación personalizada
es la adquisición de la información del ojo del pa-
ciente para su uso en el diseño del tratamiento perso-
nalizado que aumentará la calidad visual. La perso-
nalización puede estar basada en datos del frente de
onda o de la topografía corneal (figuras 3,4 y 5). La
información cuantitativa con respecto a las aberra-
ciones de bajo y alto orden presentes en todo el siste-
ma visual, desde la película lagrimal a la retina, pue-
de ser obtenida por los sensores de frente de onda.
Los datos de elevación de la córnea pueden ser obte-
nidos ya sea por topógrafos computarizados basados
en los discos de Plácido o en la tecnología del barri-
do de hendidura. Las mediciones empleadas para di-
rigir las ablaciones corneales personalizadas deben
tener mayor precisión que las empleadas con propó-
sitos diagnósticos. La confiabilidad de estas medidas
obtenidas tanto de los analizadores de frente de on-
da como de los topógrafos corneales, es sujeto de de-
bates y experimentaciones actuales.
Las mediciones confiables de las aberracio-
nes o del contorno corneal pueden ser empleadas pa-
ra derivar matemáticamente un perfil de ablación pa-
ra reducir las aberraciones o limitar las aberraciones
inducidas durante la corrección de la miopía, hiper-
metropía o astigmatismo. Intuitivamente uno podría
asumir que los láseres de pequeño diámetro de dispa-
ro serían mas apropiados para las ablaciones perso-
nalizadas, y esto es verdadero hasta cierto punto. Sin
embargo, existe también relación entre la duración de
la ablación y cambios en la hidratación corneal y en
la fijación del paciente, que pueden afectar la efica-
cia de la ablación personalizada. No existen sufi-
cientes datos disponibles actualmente para determi-
nar si el resultado general de una ablación personali-
zada es mejor cuando se emplea un diámetro de dis-
paro pequeño uniforme para realizar la ablación, o un
diámetro de disparo variable, de manera que los

411
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
grandes cambios son hechos con un mayor diámetro
y el pulido es hecho con un diámetro menor.
Una vez que se ha diseñado el perfil de abla-
ción óptimo, se puede emplear para la cirugía una
técnica lamelar o de ablación de superficie. Cada
uno de estos enfoques tiene beneficios y limitacio-
nes, y no está claro cual es superior (11). La aplica-
ción adecuada de la ablación en la córnea, en cuanto
a las aberraciones, requiere la compensación de los
movimientos oculares por medio de un sistema de se-
guimiento del ojo. Existen sistemas de seguimiento
del ojo de asa abierta y de asa cerrada. Estos siste-
mas deberían compensar no solamente las sacadas y
los movimientos traslacionales, sino también la
ciclotorsión. Los desalineamientos relacionados con
la ciclotorsión de 4 grados o 10 grados podían teóri-
camente resultar en hipocorrecciones del astigmatis-
mo del 14% o el 35% respectivamente (12). La com-
pensación de la ciclotorsión requiere una marcación
precisa con el paciente sentado. Con la mayoría de
los sistemas de láser esto se logra rotando la cabeza
del paciente para alinear un lentículo dentro del sis-
tema óptico con las marcas precolocadas El excimer
láser LADARVision (Alcon Summit Autonomous,
Orlando, Estados Unidos) rota el eje del tratamiento
de acuerdo a las marcas. Sistemas más nuevos están
desarrollándose, los cuales utilizan detalles del iris
para guiar el alineamiento del eje.
Todos los sistemas de seguimiento del ojo
actuales dependen de la fijación del paciente es pro-
bable que esto signifique un problema que lleve a re-
sultados no óptimos de las ablaciones personalizadas
en algunos pacientes. Parece probable que los siste-
mas futuros serán capaces de registrar una buena
aproximación de la línea de visión, monitorizando la
posición relativa de la mácula con respecto al centro
de la pupila.
Los factores que afectan la interacción láser-
tejido, son también importantes. La hidratación
estromal es un factor que permanecerá siendo un de-
safío. La hidratación estromal, y por lo tanto la efi-
ciencia de la ablación, es dependiente de la humedad
de la sala, el tiempo de aplicación de los anestésicos
tópicos que afectan la función de barrera del epitelio,
el tiempo entre la inserción del blefaróstato y la ini-
ciación de la ablación, y la duración de la ablación en
sí misma. La hidratación estromal varía aún entre la
ablación superficial y la ablación por debajo de un
412
colgajo lamelar. Claramente la consistencia de la
técnica será aún más importante en la ablación perso-
nalizada que en el PRK, LASEK o LASIK tradicio-
nales. La profundidad del corte lamelar es relevante
debido a los niveles de hidratación estromal diferen-
tes en la córnea.
La monitorización postoperatoria de los re-
sultados de la ablación corneal personalizada será
crítica para mejorar el resultado de la cirugía refrac-
tiva guiada por el frente de onda o por topografía.
Las modificaciones diseñadas para perfeccionar los
resultados pueden hacerse solamente si estos son
cuidadosa y sistemáticamente monitorizados.
Una limitación importante de los actuales es-
fuerzos para medir y manipular las aberraciones es
que los sistemas solo monitorizan desde la película
lagrimal hasta la retina. No está disponible ninguna
información acerca del procesamiento central en el
cerebro. De forma similar, poco se sabe acerca de la
compensación de las aberraciones en el cerebro o la
plasticidad del sistema nervioso central, una vez que
se cambia el ojo. Así, por ejemplo, algunos pacien-
tes con aberraciones de alto orden detectadas con un
sensor de frente de onda, pueden haber desarrollado
procesos compensatorios de la imagen en el cerebro.
Tales pacientes podrían sentir en realidad que la
visión es peor luego de la ablación personalizada
para "corregir" las aberraciones de alto orden. Los
oftalmólogos están acostumbrados a manejar situa-
ciones similares cuando prescriben gafas. No es
raro encontrar una prescripción óptima que mejora la
agudeza visual con corrección, pero que no es tolera-
da por el paciente debido a sensaciones de desorien-
tación o torsión. Será interesante ver si se presentan
situaciones similares luego de la ablación corneal
personalizada.
MEDICION DE LAS
ABERRACIONES: PRINCIPIOS Y
TECNICAS
El análisis de frente de onda o aberrometría
es un método diagnóstico que permite construir un
mapa del perfil de aberraciones del ojo, yendo mas
allá de las aberraciones de bajo orden, que se miden
con una refracción estándar. La diferencia entre la
refracción clásica y el análisis de frente de onda es
análoga a la diferencia entre queratometría y
Capítulo 28: El Futuro de la Tecnología de Frente de Onda y las Ablaciones Personalizadas

Tabla 2 – Tipos de Análisis de Frente de Onda

1. Aberrometría de frente de onda saliente

- Sensor de Hartmann-Shack
2. Aberrometría de frente de onda entrante
2a. Aberrometría de imagen retiniana
- Aberrómetro de Tscherning
- Trazado de rayos retinianos Tracey
2b. Aberrometría de doble paso
- Esquiascopía de hendidura
2c. Aberrometría entrante ajustable subjetivamente
- Refractómetro espacialmente resuelto

topografía corneal (13,14,15). La mayoría de los ciru-
janos refractivos están menos familiarizados con la
interpretación de los mapas del frente de onda que
con los mapas topográficos. Similar a como sucede
en la topografía corneal, el uso de representaciones
estandarizadas facilitará su entendimiento e interpre-
tación. Actualmente el entendimiento del frente de
onda es tan rudimentario que es difícil fijarlo en una
presentación particular de los datos. Por ejemplo, de
las muchas aberraciones evaluadas por un sensor tí-
pico de frente de onda, cuales son las más relevantes
para la calidad de visión?. Se están efectuando estu-
dios para responder este tipo de preguntas, y por lo
tanto, enfocarse en los datos que son críticos en los
estudios diagnósticos y en la ablación corneal perso-
nalizada.
Varios tipos de sistemas de análisis de frente
de onda están actualmente bajo investigación. Es im-
portante notar que el análisis de frente de onda es una
tecnología evolutiva. Así, todos los sistemas de aná-
lisis de frente de onda están sufriendo modificacio-
nes y perfeccionamientos. La tabla 2 muestra una
clasificación de los sistemas de análisis de frente de
onda que están actualmente disponibles.
Existen ventajas y desventajas para cada
tipo de analizador de frente de onda. Los medios por
los cuales los diferentes sistemas miden el perfil del
frente de onda son el tema de otro capítulo de este
libro. Sin embargo, se requiere un entendimiento
básico de las diferencias entre los sistemas, para la
comparación de sus fortalezas y debilidades.
El sensor de frente de onda Hartmann-Shack
(figura 1) es él mas comúnmente empleado para pro-
cedimientos corneales personalizados actualmente.
Alcon (Fortworth, Estados Unidos), Bausch & Lomb
(Rochester, Estados Unidos), VISX (Santa Clara, Es-
tados Unidos), Zeiss-Meditec (Dublín, Estados Uni-
dos) han adoptado este sistema para sus esfuerzos
iniciales en ablaciones personalizadas (figuras 3,4 y
5). El sensor Hartmann-Shack usa una luz de un lá-
ser infrarrojo monocromático que ingresa al ojo y se
enfoca en un punto de la retina. El punto de luz se
refleja en la retina y regresa a través del vítreo, el
cristalino y la córnea. Estas estructuras inducen
aberraciones en la luz. El haz emergente de luz pasa
a través de un conjunto de microlentes. El conjun-
to de microlentes es un disco que contiene de
70 a 800 pequeños lentes, los cuales enfocan la luz en

413
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
un patrón de rejilla, que es capturado por una video-
cámara. El patrón capturado luego es comparado con
un patrón ideal, el cual es una rejilla simétrica equi-
distante, que representa una onda plana. La diferen-
cia calculada entre lo medido y lo ideal representa el
"error del frente de onda". Ya que el frente de onda
obtenido por el sistema Hartmann-Shack es captura-
do cuando sale del ojo, es clasificado como un
sistema de "óptica saliente".
Otro instrumento analizador de frente de on-
da que está actualmente en uso para el diseño de
ablaciones personalizadas es el aberrómetro Tscher-
ning. Este aberrómetro es empleado por los sistemas
de ablación personalizada de WaveLight (Erlangen,
Alemania) y Schwind (Kleinostheim, Alemania).
Este sistema proyecta una rejilla a la retina y luego
captura la imagen de la rejilla formada en la retina
(óptica entrante) para la digitalización y el análi-
sis (16).
Una limitación importante tanto del aberró-
metro de Tscherning como del Hartmann-Shack, es
que los ojos altamente aberrados no pueden ser
Figura 6. Ejemplo de análisis de frente de onda realizado con el Tracey Retinal Ray Tracing System.
414
medidos. Así, los ojos que tienen mas necesidad del
diagnóstico de frente de onda o de la ablación corneal
personalizada resultan frecuentemente imposibles de
estudiar. En la mayor parte esto es atribuible a la
dificultad de obtener imágenes confiables. Avances
futuros en los sistemas de adquisición, junto con
progresos en programas de interpretación, puede
mejorar la consistencia de las mediciones en ojos
altamente irregulares.
La esquiascopía de hendidura es el método
empleado por Nidek (Gamagori, Japón). En este sis-
tema una hendidura de barrido es reflejada en la reti-
na. Se considera también un sistema de "óptica en-
trante". Nidek también está trabajando en un sistema
híbrido que incorpora un topógrafo corneal basado
en discos de Plácido con un sensor de frente de onda,
para la ablación personalizada (17).
Otro sistema de "óptica entrante" que emplea
la imagen retiniana es el Tracey Retinal Ray Tracing
(Houston, Estados Unidos). Este sistema funciona
disparando una rápida secuencia de rayos de luz
individuales paralelos hacia el ojo. El sistema
Capítulo 28: El Futuro de la Tecnología de Frente de Onda y las Ablaciones Personalizadas
puede ser ajustado para enfocar en áreas irregula-
res (18). Una importante ventaja del sistema Tracey
es que debe ser capaz de evaluar en forma precisa
córneas altamente irregulares. Actualmente, el siste-
ma Tracey es empleado exclusivamente para diag-
nóstico (figura 6). Sin embargo, VISX Inc. (Santa
Clara, Estados Unidos) ha obtenido los derechos del
uso de este equipo en las aplicaciones futuras de las
ablaciones personalizadas.
La refractometría espacialmente resuelta
emplea el método de Smirnov para medir las aberra-
ciones en el ojo (19). Con este método un rayo de re-
ferencia ingresa por el centro de la pupila, originan-
do una marca de referencia en la fovea. El paciente
alinea un segundo rayo de luz con el primero. Una
ventaja potencial de este sistema es que incluye in-
formación subjetiva del paciente. Así, actualmente
es el único sistema que tiene la capacidad de suminis-
trar información de cómo el frente de onda es altera-
do por el procesamiento en el sistema nervioso
central. Este sistema es usado actualmente solo
para diagnóstico.
Todos los análisis de frente de onda, aún los
de los ojos normales, son muy complejos. Los datos
del frente de onda típicamente son descompuestos en
combinaciones de superficies más simples. Esto per-
mite que los componentes de las aberraciones sean
descritos gráficamente. Así, con los sistemas actual-
mente disponibles de análisis de frente de onda, las
aberraciones se describen empleando los polinomios
Figura 7. Imagen de la pupila obtenida con el pupilómetro
infrarrojo Colvard. En estas mediciones existe un compo-
nente subjetivo significativo entre observadores.
de Zernike. Los términos de Zernike (figura 2) con-
forman un nuevo alfabeto para la representación de
las aberraciones oculares. Las aberraciones se clasi-
fican en términos del orden (segundo, tercero, cuar-
to, quinto, etc. Orden) (figura 2). Las aberraciones
de bajo orden incluyen la esfera (desenfoque) y el ci-
lindro. Las aberraciones de alto orden (tercer orden
y mayores) incluyen el coma, trefoil, tetrafoil y otros
términos. Uno puede calcular aberraciones del déci-
mo orden o mayores, pero las medidas por encima
del sexto orden son raramente necesarias para descri-
bir aún los patrones de aberraciones más complejos,
cuando se toma en cuenta su relevancia en el desem-
peño de la función visual en el humano.
Las diferentes aberraciones pueden ser diso-
ciadas de manera que se pueda estimar el efecto de
una aberración en particular en la función visual. Por
ejemplo, todas las aberraciones de bajo orden o todas
las de alto orden pueden ser tomadas como un grupo
y representadas en mapas de aberración independien-
tes. Así, es posible expresar el porcentaje de las abe-
rraciones totales representado por la esfera y el cilin-
dro (de segundo orden). Esto podría ser importante
en le tamizaje de pacientes para ablaciones clásicas
con excimer láser basados en refracciones esfercilín-
dricas. Este enfoque puede ser útil en la identifica-
ción de pacientes que probablemente tengan resulta-
dos tan buenos con la cirugía con excimer láser tra-
dicional como con las ablaciones personalizadas.
415
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda

Los datos de frente de onda pueden ser onda para ojos humanos deberían calcularse con una
representados gráficamente, como mapas bidimen- pupila de 6mm. Esto es razonable, ya que la distri-
sionales o tridimensionales. Cada término puede ser bución de los tamaños pupilares en una población de
también representado numéricamente de manera que candidatos a cirugía refractiva es un "seno" o curva
se pueden realizar análisis estadísticos. La Raíz Cua- en campana, con 5.86mm como la media (+/- 0.9) 21.
drada del Promedio del error del frente de onda La forma más común de describir los errores
(RMS del inglés root mean square) es el análisis más de frente de onda, emplea mapas a color con unida-
común usado para la descripción del nivel de aberra- des que pueden estar en micras o en dioptrías.
ciones en un ojo en particular. El RMS suministra un Ambas unidades tienen ventajas y desventajas. Hay,
índice mas bien grueso para describir la variación del sin embargo, controversia continua acerca de si las
frente de onda con respecto al ideal. Se han realiza- dioptrías o las micras son la mejor unidad para des-
do intentos para establecer estándares de descripción cribir la información de manera que sea entendible.
de los patrones del frente de onda en el ojo (20). Las Ya que las medidas de frente de onda varían
aberraciones varían con el tamaño pupilar. Estos con el tamaño pupilar, es importante tener medidas
estándares determinaron que los datos del frente de precisas en los pacientes para permitir que sean desa-
rrollados estudios deta-
llados. Además, puede
ser útil tomar en cuenta
la ocupación y el estilo
de vida de los pacien-
tes, dependiendo de su
tamaño pupilar bajo di-
ferentes condiciones de
luz, cuando se planeen
los procedimientos
quirúrgicos corneales.
Hay varios métodos
usados para medir el
tamaño pupilar. Los
más comúnmente em-
pleados en el presente
son las tarjetas de com-
paración y el pupiló-
metro infrarrojo (figura
7). En la experiencia
del autor, sin embargo,
estos métodos son alta-
mente variables, depen-
Figura 8. Imágenes de la pupila obtenidas por el pupilómetro diendo del observador.
Procyon. Este sistema computarizado analiza automáticamente Sistemas de pupilometría más precisos y objetivos
el tamaño de la pupila bajo una variedad de condiciones de luz están siendo diseñados (figura 8). Por ejemplo, el
estandarizadas, y suministra una medida objetiva del tamaño
sistema Procyon (Keeler) permite que el tamaño
pupilar. Las variaciones entre observadores se reducen con este
sistema. pupilar sea rápidamente determinado bajo una

416
Capítulo 28: El Futuro de la Tecnología de Frente de Onda y las Ablaciones Personalizadas
variedad de condiciones lumínicas y suministra un
registro permanente.
Los datos del frente de onda pueden ser usa-
dos para calcular la Función de Dispersión de Punto.
A su vez, la Función de Dispersión de Punto puede
ser usada para generar imágenes que simulan lo que
un paciente puede ver con un frente de onda y una
Función de Dispersión de Punto particulares en su
ojo. Estas simulaciones pueden ser empleadas para
proveer al clínico y al científico con una mejor apre-
ciación del efecto de aberraciones individuales en la
visión. Pueden también ser útiles para educar los
pacientes.
EL PAPEL DE LA TOPOGRAFIA
CORNEAL
Los sistemas de frente de onda han permiti-
do un nuevo entendimiento de los factores que afec-
tan la calidad de visión. Algunos han sugerido que
las medidas originadas por estos sistemas son
suficientes para planear procedimientos para corregir
los problemas de la calidad de la visión en ojos que
tengan pobres resultados de cirugías corneales
previas. Sin embargo, los autores creen que los da-
tos topográficos corneales necesitan ser integrados
con los datos del frente de onda para corregir anor-
malidades complejas de la superficie, tales como
penínsulas, islas centrales y otras formas irregulares
de la superficie corneal (15,22). Cómo puede la
superficie corneal ser cambiada por medio de la
ablación personalizada con la precisión requerida pa-
ra reducir las aberraciones a un nivel aceptable, a me-
nos que la forma inicial de una península compleja
sea tomada en cuenta en el planeamiento quirúrgico?.
La topografía corneal es también crítica para deter-
minar quien es candidato para la cirugía refractiva
corneal. Por ejemplo, hasta que los patrones de fren-
te de onda sean mejor apreciados, se requiere la topo-
grafía para excluir a los pacientes con degeneración
marginal pelúcida y queratocono (23-25). La topogra-
fía corneal permite al cirujano evaluar de una mejor
manera la centración adecuada, las islas centrales y
otras anormalidades después de cirugía corneal (26).
También permite un entendimiento más claro de los
cambios corneales que ocurren con el tiempo con
procesos tales como la cicatrización de la incisión o
la ectasia corneal.
La forma corneal preoperatoria es un factor
importante para determinar los resultados, especial-
mente en casos de altas correcciones. Un excesivo
aplanamiento o encurvamiento de la superficie
corneal puede estar asociado con aberraciones inha-
bilitantes. El cirujano debe estar atento de la curva-
tura corneal inicial para planear el procedimiento y
excluir pacientes en los cuales ocurrirían cambios
inaceptables.
Es posible emplear la información del frente
de onda y la topografía juntas para dividir el total de
las aberraciones en corneales y no corneales (crista-
lino, vítreo, retina, etc.). Por ejemplo, la aplicación
CT View permite a los clínicos y a los científicos
analizar los datos de base de diferentes sistemas de
frente de onda y topografía corneal. Creemos que es-
te tipo de información facilitará el planeamiento de la
cirugía y el estudio de los efectos en la ablación
corneal.
Nidek (Gamagori, Japón), Bausch & Lomb
(Rochester, Estados Unidos), y Zeiss-Meditec
(Dublín, Estados Unidos) están desarrollando siste-
mas híbridos que integran información compatible
del frente de onda y la topografía. Parece probable
que tales sistemas suministrarán un entendimiento
mas completo del sistema óptico del ojo en el planea-
miento de la cirugía.
ABLACION SUPERFICIAL VERSUS
ABLACION LAMELAR
La energía de láser puede ser entregada en la
superficie estromal en forma de ablación superficial
(PRK o LASEK 29,30) o cirugía lamelar (LASIK).
El LASIK ofrece ventajas relacionadas con la como-
didad del paciente y la velocidad de recuperación vi-
sual, lo cual ha hecho que esta técnica sea el procedi-
miento refractivo dominante (27,28). Sin embargo, la
ablación superficial permanece como una excelente
opción y podría ser superior para ablaciones persona-
lizadas en las cuales las características diseñadas
para corregir las aberraciones miden con frecuencia
solo unas pocas micras. La creación del colgajo
corneal por si sola altera las aberraciones de una
manera impredecible y será, por lo tanto, un factor
de confusión en las ablaciones personalizadas. Otras
variables que son características del LASIK, tales
como las estrías finas, leves desplazamientos del
417
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
colgajo, y crecimiento epitelial de la entrecara, com-
plicarán también las ablaciones corneales personali-
zadas. Un enfoque de dos pasos ha sido propuesto
para la cirugía LASIK personalizada (31). Esta estra-
tegia tiene el potencial de resolver algunos de estos
problemas con el LASIK. Se requieren estudios
adicionales para determinar si las diferencias teóricas
entre las ablaciones de superficie y las lamelares, son
clínicamente significativas en las ablaciones cornea-
les personalizadas.
LIMITACIONES DE LAS
MEDICIONES DE FRENTE DE
ONDA Y LAS ABLACIONES
PERSONALIZADAS:
CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA
CORNEAL, EDAD Y OTROS
FACTORES.
Factores biomecánicos importantes así como
relacionados con la cicatrización corneal, contribu-
yen a los resultados luego de procedimientos de abla-
ción con excimer láser tradicional y ablaciones
corneales personalizadas. Estos factores contribuyen
a la baja predictabilidad de la cirugía queratorefracti-
va en algunos pacientes. Estos factores también pue-
den ser importantes en cuanto a la seguridad del PRK
el LASEK o el LASIK. Por ejemplo, las complica-
ciones de estos procedimientos como haze y querati-
tis lamelar difusa se relacionan con patrones anorma-
les de cicatrización. La hipocorrección o la hiperco-
rrección se relacionan mas comúnmente con menor o
mayor cicatrización de la herida, respectivamente.
Otras complicaciones, tales como la ectasia corneal
iatrogénica en pacientes de LASIK, pueden ocurrir
secundariamente a alteraciones de las propiedades
biomecánicas de la córnea (32-35).
Paralelamente con los avances en la cirugía
refractiva corneal ha habido un entendimiento mas
completo de la respuesta cicatrizal corneal (36-50).
El conocimiento completo de la cascada de la cica-
trización de las heridas es fundamental para los enfo-
ques farmacológicos y técnicos para controlar o nor-
malizar esta respuesta, reduciendo de esta manera la
diversidad biológica en variables tales como la hiper-
plásia epitelial, que tiende a enmascarar los intentos
de una ablación personalizada.
418
Todos los procedimientos refractivos realiza-
dos en la córnea tienen en común una lesión al epite-
lio. Es esta lesión y la liberación de citoquinas, tales
como la interleuquina-1, los factores que inician una
secuencia de eventos que probablemente evoluciona-
ron como parte del sistema protector para preservar
la visión. Por ejemplo, la apoptosis de los queratoci-
tos es el primer evento detectable después de lesión
epitelial secundario a trauma mecánico (39), procedi-
mientos quirúrgicos corneales (36,40,41) o queratitis
herpética (42). Hemos propuesta la hipótesis que es-
te sistema de suicidio celular evolucionó como un
mecanismo protector, para servir como una pared
temprana con el fin de retardar la propagación de los
virus tales como el herpes simplex o el herpes zoster
hacia el ojo y el sistema nervioso central (42).
Luego de unas pocas horas de la apoptosis
inducida por la lesión epitelial, los queratocitos
remanentes que rodean la zona estromal de deple-
ción, empiezan a proliferar (43). Células inflamato-
rias como los monocitos, también son atraídas al
estroma por factores quimiotácticos liberados por los
queratocitos y las células epiteliales (44). Los miofi-
broblastos también pueden ser generados dependien-
do del tipo y nivel de la lesión (50). Los miofibro-
blastos son células relacionadas con la cicatrización
de las heridas, derivadas de los queratocitos, que se
caracterizan por la expresión de la actina alfa de
músculo liso (SMA del inglés Smooth Muscle Actin)
(45,46,50). Estas células, junto con los queratocitos
activados, producen colágeno desorganizado, glico-
saminoglicanos y factores de crecimiento que esti-
mulan la cicatrización del epitelio suprayacente
(45,46). Los miofibroblastos también tienen una
transparencia alterada en relación con los queratoci-
tos, relacionada con una expresión disminuida de la
cristalinina corneal y ellos constituyen un factor im-
portante en el desarrollo del haze estromal 47,48.
Ocurre un retorno gradual al estado fisiológi-
co normal en el estroma corneal luego de un procedi-
miento de PRK, LASEK o LASIK. Esta normaliza-
ción se asocia con la desaparición de los miofibro-
blastos a través de muerte celular programada
o reversión del fenotipo hacia queratocitos en repo-
so (49,50). También, existe una remodelación de
colágeno desordenado producido por los miofibro-
blastos y los queratocitos activados, durante esta
Capítulo 28: El Futuro de la Tecnología de Frente de Onda y las Ablaciones Personalizadas

Figura 9. Apoptosis de los queratocitos detectada con el proceso TUNEL en la córnea de conejo, cuatro horas luego de LASIK (A)
o PRK (B). La apoptosis de los queratocitos es más profunda en la córnea luego de LASIK, con un espesor normal del colgajo, y lejos
del epitelio suprayacente (e). En PRK, la respuesta de apoptosis de los queratocitos es superficial y los eventos subsecuentes en la
respuesta de cicatrización, incluyendo la producción de citoquinas que regulan la proliferación epitelial y la diferenciación (y por ende
la hiperplásia epitelial) están mucho más cercanos al epitelio lesionado que va a iniciar su proceso de cicatrización.

fase de cicatrización de la herida corneal (50). El
epitelio corneal puede sufrir hiperplásia luego del
trauma corneal como resultado de los factores de cre-
cimiento producidos por los queratocitos activados y
los miofibroblastos. El nivel de hiperplásia epitelial
varía de paciente a paciente y con factores tales
como el nivel de corrección en PRK. Se cree que la
remodelación estromal y la hiperplásia epitelial son
los mecanismos más importantes que llevan a la
regresión del efecto refractivo de la cirugía con PRK,
LASEK o LASIK (37, 52-54). Estos mismos factores
introducirán variabilidad luego de procedimientos de
ablación corneal personalizada.
Existen diferencias fundamentales en la lo-
calización e intensidad de la cicatrización luego de
diferentes tipos de cirugía queratorefractiva. Por
ejemplo, luego de PRK, la apoptosis de los querato-
citos y los eventos subsecuentes de la cascada de
cicatrización ocurren inmediatamente por debajo del
epitelio, en contraste con el LASIK, en donde la
apoptosis de los queratocitos sucede a nivel de la in-
terfase del colgajo y en el sitio donde la cuchilla pe-
netró el epitelio (figura 9) (37,41,49,50). Además, en
un modelo en conejos se notaron diferencias cuanti-
tativas significativas entre las correcciones bajas
(-4.5D) con PRK, altas (-9.0D) con PRK y altas
(-9.0D) con LASIK (50). Estas diferencias fueron
equivalentes a las vistas clínicamente en humanos.
La modulación farmacológica de la cicatri-
zación corneal ha sido un propósito desde hace tiem-
po de los cirujanos refractivos y los científicos. Es
posible que agentes que disminuyan la apoptosis de
los queratocitos, la proliferación de los queratocitos
o la generación de miofibroblastos, puedan mejorar
la predictabilidad y seguridad del PRK, el LASEK y
el LASIK. Es importante notar que las alteraciones
producidas por estas drogas pueden ser significativas
aún si el efecto celular es modesto. Por ejemplo, en
estudios en conejos de PRK en altas (-9.0D) y bajas
(-4.5D) correcciones, hubo considerable apoptosis
aún en el grupo de bajas correcciones, aunque el
nivel fue significativamente menor que en el grupo
de altas correcciones (50). Lo mismo ocurrió con la
proliferación de queratocitos. Sin embargo, sola-
mente el grupo de altas correcciones presentó gene-
ración de miofibroblastos asociados con haze en la
córnea central (50). Esto sugiere que una droga que
disminuya la apoptosis de queratocitos o la prolifera-
ción, podría tener el potencial de prevenir la genera-
ción de miofibroblastos. Ya que estos miofibroblas-

419
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
tos están asociados probablemente con la hiperplásia
epitelial, este tipo de tratamiento podría permitir ma-
yor predictabilidad en la ablación personalizada cor-
neal. También es posible que las nuevas tecnologías
empleadas para la creación del colgajo, tales como el
láser de fentosegundos, ofrezcan ventajas en térmi-
nos de la uniformidad del espesor del colgajo y la
respuesta de cicatrización que mejoren la reproduci-
bilidad y efectividad de la ablación corneal persona-
lizada. Se requieren mayores estudios para determi-
nar si estos enfoques farmacológicos o técnicos serán
eficaces.
SON TODAS LAS ABERRACIONES
CREADAS DE LA MISMA FORMA?
El propósito de las ablaciones personalizadas
es mejorar la calidad de visión. Hay varios aspectos
de las aberraciones oculares y la función visual que
son pobremente entendidos. Por ejemplo, Shallhorn
(American Society of Cataract and Refractive Sur-
gery, Boston, Estados Unidos, 2001) estudió pilotos
con agudeza visual mejor de 20/16 y encontró que
estos sujetos tenían más coma vertical, así como abe-
rraciones esféricas. Así, algunos tipos de aberracio-
nes podrían resultar benéficos o al menos no signifi-
cativos para tareas visuales específicas o en la
función visual de individuos particulares.
Si nosotros comparamos la visión a la foto-
grafía podemos considerar factores importantes que
son relevantes para entender la función visual.
La cámara, de manera similar al ojo, tiene un sistema
de lentes asféricos que enfocan los rayos de luz en la
película (retina). Los rayos de luz entran a la cáma-
ra y al ojo a través de un diafragma controlado (la pu-
pila). Luego de que la fotografía es tomada por una
cámara puede ser escaneada y procesada adicional-
mente con el fin de mejorar la calidad de la imagen.
El revelado y procesamiento de una imagen fotográ-
fica es análogo al procesamiento de la información
visual en el cerebro. Así, el cerebro puede compen-
sar algunas aberraciones dependiendo del tipo o el
nivel de ellas, o la edad del paciente. Los cerebros de
algunas personas pueden compensar una aberración
en particular, mientras que otros no. Existen también
posiblemente aberraciones centrales relacionadas
con el desarrollo o funcionamiento del sistema ner-
vioso central. Debemos recordar que los analizado-
420
res de frente de onda sólo suministran información
acerca del sistema visual desde la película lagrimal a
la superficie retiniana.
Algunos programas de computador tales co-
mo el CTView (Server y asociados, Celibration, Es-
tados Unidos) pueden generar a través de cálculos
circonvolutivos, optotipos y/o imágenes aberrados
ópticamente. Así, es posible excluir algunos tipos de
aberraciones, con el fin de determinar el impacto de
cada aberración específica en la formación de la ima-
gen Applegate utilizó ese sistema para evaluar el im-
pacto de diferentes aberraciones en la función visual,
con un valor constante de Raíz Cuadrada del Prome-
dio (RMS). El RMS consiste en el error de todas las
aberraciones en el ojo estadísticamente promediado.
Su cálculo es similar al de la desviación estándar en
estadística. El RMS nos dice algo acerca de muchos
puntos en el sistema óptico y, por lo tanto, es una me-
dida global mucho más significativa de las aberracio-
nes que las medidas de pico a valle. En ese estudio,
Applegate encontró que algunas aberraciones indivi-
duales degradan la calidad de visión más que otras.
En general, los términos centrales, de frecuencia ba-
ja, tienen un impacto más adverso en la formación de
la imagen. Estos términos tienden a estar localizados
cerca del centro de la pirámide de aberraciones de
Zernike (figura 2) (55).
Así, la corrección simple de todas las aberra-
ciones (con la creación de un frente de onda plano)
sólo tiene sentido en modelos matemáticos. Es
probable que una apreciación más completa de las
aberraciones individuales lleve a la tecnología a eva-
luar rápidamente el impacto negativo o positivo de
cada término en un paciente individual, de manera
que se pueda determinar un frente de onda óptimo
para cada caso. Esto probablemente lleve a la verda-
dera personalización de: gafas, lentes de contacto,
lentes intraoculares y ablaciones con láser.
CONCLUSIONES
Las gafas, los lentes de contacto, los lentes
intraoculares y los procedimientos refractivos, todos
ellos personalizados para un paciente en particular,
jugarán un importante papel en la oftalmología del
futuro. La verdadera personalización para las nece-
sidades visuales individuales de un paciente es
predecible. Estos esfuerzos tomarán en cuenta los
Capítulo 28: El Futuro de la Tecnología de Frente de Onda y las Ablaciones Personalizadas
efectos de las aberraciones ópticas específicas en la
calidad visual e incluirán análisis del procesamiento
en el sistema nervioso central, para crear una imagen
completa de la función visual. El control de la cica-
trización corneal y un mayor entendimiento de la
biomecánica corneal serán críticos para alcanzar en
forma total el potencial de las ablaciones corneales
personalizadas.
REFERENCIAS
1. Trokel SL, Srinivasan R, Braren B. Excimer laser
surgery of the cornea. Am J Ophthalmol. 1983;96:710-5.
2. McDonald MB, Liu JC, Byrd TJ, Abdelmegeed M,
Andrade HA, Klyce SD, Varnell R, Munnerlyn CR, Clapham
TN, Kaufman HE. Central photorefractive keratectomy for
myopia. Partially sighted and normally sighted eyes.
Ophthalmology. 1991;98:1327-37.
3. Liang J, Williams D. Aberrations and retinal image
quality of the normal human eye. J Opt Soc Am A Opt Image Sci
Vis. 1997;14:2873-83.
4. Liang J, Williams D, Miller D. Supernormal vision
and high-resolution retinal imaging through adaptive optics. J
Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis.1997;14:2884-92.
5. Barraquer JI. Keratomileusis. Int Surg. 1967;
48:103-17.
6. Munnerlyn CR, Koons SJ, Marshall J.
Photorefractive keratectomy: a new technique for laser refractive
surgery. J Cataract Refract Surg. 1998;14: 46-52.
7. Gibralter, S.L. Trokel, Correction of irregular astig-
matism with the excimer laser. Ophthalmology.
1994;101:1310–15.
8. Buzard KA, Fundingsland BR. Treatment of irregu-
lar astigmatism with a broad beam excimer laser. J Refract Surg.
1997;13:624–36.
9. Tamayo Fernandez GE, Serrano MG. Early clinical
experience using custom excimer laser ablations to treat irregu-
lar astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2000;26:1442–50.
10. MacRae S. Supernormal vision, hypervision, and
customized corneal ablation. J Cataract Refract Surg. 2000;
26:154-57.
11. Ambrosio R Jr, Wilson SE. LASIK, LASEK and
PRK: Advantages and indications. Seminars of Ophthalmology
(In press)
12. Steinert R. Rotational malposition during laser in
situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2002;133:561-2.
13. Klyce SD. Computer-assisted corneal topography.
High-resolution graphic presentation and analysis of ker-
atoscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1984;25:1426-35.
14. Wilson SE, Klyce SD. Advances in the analysis of
corneal topography. Surv Ophthalmol. 1999;35:269-77.
15. Wilson SE, Ambrosio R. Computerized corneal
topography and its importance to wavefront technology. Cornea.
2001;20:441-54.
16. Kaemmerer M, Mrochen M, Mierdel P. Clinical
experience with the Tscherning aberrometer. J Refract Surg.
2000;16:S584-S587.
17. MacRae SM, Fujieda M. Customized ablation
using the Nidek laser. In: MacRae S, Krueger R, Applegate R,
eds. Customized Corneal Ablation. Thorofare NJ: Slack Inc;
2001: 211-214.
18. Molebny VV, Panagopoulou SI, Molebny SV, et al.
Principles of ray tracing aberrometry. J Refract Surg.
2000;16:S572-S575.
19. Burns SA. The spatially resolved refractometer. J
Refract Surg. 2000;16:S566-S569.
20. Thibos LN, Applegate RA, Schwiegerling JT,
Webb R, and the Standard Taskforce members. Standards for
Reporting the Optical Aberrations of Eyes. OSA Trends in Optics
and Photonics, 2000.
21. Ambrosio R Jr, Shallhorn S, and Wilson SE. The
importance of pupil size in refractive surgery. Refractive Surgery
Outlook Pg. 1-3. Fall, 2002.
22. Klyce SD, Endl MJ. Corneal topography in modern
refractive surgery. Int Ophthalmol Clin. 2002;42:19-30.
23. Ambrosio JR, Klyce SD, Smolek MK, Wilson SE.
Pellucid marginal corneal degeneration. J Refract Surg.
2002;18:86-8.
24. Wilson SE, Klyce SD. Screening for corneal topo-
graphic abnormalities before refractive surgery. Ophthalmology
1994;101:147-52.
25. Nesburn AB, Bahri S, Salz J, et al. Keratoconus
detected by videokeratography in candidates for photorefractive
keratectomy. J Refract Surg 1995;11:194-201.
26. Ambrosio Jr R, Wilson SE. LASIK Complications:
Etiology, Prevention, and Treatment. J Refract Surg
2001;17:350-9.
27. Pallikaris I. Laser in situ keratomileusis. Lasers
Surg Med.1990;10:463-8.
28. Buratto L, Ferrari M, Rama P. Excimer laser
intrastromal keratomileusis. Am J Ophthalmol. 1992;113:291-7.
29. Azar DT, Ang RT, Lee JB, Kato T, Chen CC, Jain
S, Gabison E, Abad JC. Laser subepithelial keratomileusis: elec-
tron microscopy and visual outcomes of flap photorefractive ker-
atectomy. Curr Opin Ophthalmol. 2001;12:323-8.
30. Camelin M. LASEK May Offer the Advantages of
Both LASIK and PRK. Ocular Surgery News, International
Edition, March 1999.
31. Pallikaris IG, Kymionis GD, Panagopoulou SI,
Siganos CS, Theodorakis MA, Pallikaris AI. Induced optical
aberrations following formation of a laser in situ keratomileusis
flap. J Cataract Refract Surg. 2002;28:1737-41.
32. Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratec-
tasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg
1998;14:312-7.
33. Koch DD. The riddle of iatrogenic keratectasia. J
Cataract Refract Surg. 1999;25:453-4.
34. Seiler T. Iatrogenic keratectasia: academic anxiety
or serious risk? J Cataract Refract Surg 1999;25:1307-8.
35. Leung AT, Rao SK, Lam DS. Delayed onset kera-
tectasia after LASIK. J Cataract Refract Surg 1999;25:1036-7.
421
 Sección V: Aplicaciones Clínicas de la Tecnología de Frente de Onda
36. Wilson SE, Mohan RR, Mohan RR, Ambrosio R Jr,
Hong J, Lee J. The corneal wound healing response: cytokine-
mediated interaction of the epithelium, stroma, and inflammato-
ry cells. Prog Retin Eye Res. 2001;20:625-37.
37. Wilson SE, Mohan RR, Hong JW, Lee JS, Choi R,
Mohan RR. The wound healing response after laser in situ ker-
atomileusis and photorefractive keratectomy: elusive control of
biological variability and effect on custom laser vision correc-
tion. Arch Ophthalmol. 2001;119:889-96.
38. Baldwin HC, Marshall J. Growth factors in corneal
wound healing following refractive surgery: A review. Acta
Ophthalmol Scand. 2002;80:238-47.
39. Wilson SE, He Y-G, Weng J., Li Q, Vital M,
Chwang EL. Epithelial injury induces keratocyte apoptosis:
Hypothesized role for the interleukin-1 system in the modulation
of corneal tissue organization. Exp Eye Res. 1996;62:325-338.
40. Wilson SE. Molecular cell biology for the refrac-
tive corneal surgeon: programmed cell death and wound healing.
J Refract Surg. 1997;13:171-5.
41. Helena MC, Baerveldt F, Kim W-J, Wilson SE.
Keratocyte apoptosis after corneal surgery. Invest Ophthalmol
Vis Sci 1998;39:276-83
42. Wilson SE, Pedroza L, Beuerman R., Hill JM.
Herpes simplex virus type-1 infection of corneal epithelial cells
induces apoptosis of the underlying keratocytes. Exp Eye Res
1997;64:775-9.
43. Zieske JD, Guimaraes SR, Hutcheon AE. Kinetics
of keratocyte proliferation in response to epithelial debridement.
Exp Eye Res. 2001;72:33-9.
44. Hong JW, Liu JJ, Lee JS, Mohan RR, Mohan RR,
Woods DJ, He YG, Wilson SE. Proinflammatory chemokine
induction in keratocytes and inflammatory cell infiltration into
the cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001;42:2795-803.
45. Masur SK; Dewal HS; Dinh TT; Erenburg I;
Petridou S. Myofibroblasts differentiate from fibroblasts when
plated at low density. Proc Natl Acad Sci. 1996;93:4219-23.
46. Jester JV, Petroll WM, Cavanagh HD. Corneal stro-
mal wound healing in refractive surgery: the role of myofibrob-
lasts. Prog Retin Eye Res. 1999;18:311-56.
47. Jester JV, Barry-Lane PA, Petroll WM, Olsen DR,
Cavanagh HD. Inhibition of corneal fibrosis by topical applica-
tion of blocking antibodies to TGF beta in the rabbit. Cornea.
1997;16:177-87.
48. Jester JV, Moller-Pedersen T, Huang J, Sax CM,
Kays WT, Cavangh HD, Petroll, WM, Piatigorsky J. The cellular
basis of corneal transparency: evidence for 'corneal crystallins'. J
Cell Sci. 1999;112:613-22.
49. Cintron C, Covington HI, Kublin CL. Morphologic
analyses of proteoglycans in rabbit corneal scars. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 1990;31:1789-98.
50. Mohan RR, Hutcheon AEK, Choi R, Hong J-W,
Lee J-S, Mohan RR, Ambrósio R, Zieske JD, Wilson SE.
Apoptosis, necrosis, proliferation, and myofibroblast generation
in the stroma following LASIK and PRK. Exp Eye Res
2003;76:71-87.
422
51. Cintron C, Covington, HI, Kublin CL.
Morphologic analyses of proteoglycans in rabbit corneal scars.
Invest Ophthalmol Vis Sci. 1990; 31:1789-98.
52. Kim W-J, Helena MC, Mohan RR, Wilson SE.
Changes in corneal morphology associated with chronic epithe-
lial injury. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999;40:35-42.
53. Lohmann CP, Guell JL. Regression after LASIK
for the treatment of myopia: the role of the corneal epithelium.
Semin Ophthalmol. 1998;13:79-82.
54. Lohmann CP, Reischl U, Marshall J. Regression
and epithelial hyperplasia after myopic photorefractive keratec-
tomy in a human cornea. J Cataract Refract Surg. 1999;25:712-
5.
55. Applegate RA, Sarver EJ, Khemsara V. Are all
aberrations equal? J Refract Surg. 2002;18:S556-62.
_____________________________
Renato Ambrósio Jr, MD
Departamento de Oftalmología, Universidad de
Washington, Seattle, Estados Unidos
Departamento de Oftalmología, Universidad de
São Paulo, Brasil
Instituto de Olhos Renato Ambrósio, Rio de Janeiro,
Brasil
Marcelo V. Netto, MD
Departamento de Oftalmología, Universidad de
Washington, Seattle, Estados Unidos
Steven E. Wilson, MD
Departamento de Oftalmología, Universidad de
Washington, Seattle, Estados Unidos
Correspondencia: Steven E. Wilson, M.D.,
Department of Ophthalmology,
Box 356385,
Seattle, WA 98195-6485,
Tel: 206-543-5575, Fax: 206-543-4414
Reconocimientos: Apoyado en parte por una donación no
restringida de Research to Prevent Blindness, Nueva York,
Estados Unidos y por la asignación de fondos EY 10056
del US Public Health Service del National Eye Institute,
National Institutes of Health, Bethesda, Estados Unidos.
Declaración de interés de propiedad: Los autores no tienen
interés de propiedad o financiero en este manuscrito
INDICE
DE TEMAS
WAVEFRONT ANALYSIS Ablación Corneal Personalizada
ABERROMETROS Y Requerimientos Tecnológicos para la 353
TOPOGRAFIA CORNEAL 1-422 Aspectos prácticos de la 363
Características del rastreador 355
Aberraciones y Calidad de Imagén en 189 Delicadeza de la superficie 356
Como medir la 210 Islas centrales 355
Hartman-Shack, técnica de 210,247,266 Ondas de stress 356
Fallas en la 225 Desarrollo de Algoritmos 366
Descripción de 191 Biomecánica del colgajo 366
Efecto de difracción 208 Factores ambientales 366
Efecto óptico en las 203 Forma 366
Evaluación de 201 Enfoque con el haz Gauseano 354
Calidad óptica en la 201 Enfoque con el punto volante 353
Formas Cartesianas en 196 Forma del 353
Formas Polares en 196 Tamaño del 353
Ortogonalidad en 192 Diámetro del 353
Polinomios de Zernike en 198,251 Laser radar, Rastreador ocular 359
Tipos de 201 Rastreador (Eye Tracking) 357
Movimientos oculares relacionados
Aberrometría en Astigmatismo Irregular 369 con la fijación 357
Análisis cuantitativo de 369 Rastreador ocular tipo video cámara 359
Función de puntos dispersos en 373 Velocidad del rastreador ocular 355
Zernike, coeficientes de 374 Wavefront, interface en 364
Alineamiento en 365
Aberropia y 333 Captura en 364
Topografía corneal y 335 Comparación de 365
Métodos de 333 Transferencia de 365
Wavefront, sistéma de medición 360
Ablación Corneal Personalizada Principios de 360
NAVWave: Nidek, Técnica de 395 Aberrometría de imagén retiniana en 362
Ablación personalizada guiada por (Tschering and Ray Tracing)
topografía 403 Ingoing, refractometría ajustable en 362
Ablación personalizada guiada por (Spatially Resolved Refractometry)
wavefront 404 Outgoing, aberrometría de reflección en 361
Alineando datos topográficos 401 (Shack-Hartmann)
Ciclotorsión, corrección de la 404 Topografía corneal vs 360
Final Fit Software en 402
Medición del diámetro pupilar en 401 Análisis Vector,
OPD "power map" 396 Aberrometría y Topografía en 313
OPD-Scan y 395 Medición del astigmatismo en 313
Topografía y analizador de frente de onda 396 Método de Alpins en 314

xvii
 Indice de Temas

Plan quirúrgico 314 Diagnóstico de Alteraciones Corneales 117

Tratamiento del astigmatismo irregular 321 Código de colores en el 119
Tratamiento guíado por el 315 Corneal normal en el 120
Degeneración marginal de Terrien en el 127
Astigmatismo Irregular 145 Degeneración marginal pelúcida en el 122
Aberraciones corneales en 152 Distorsión corneal inducida por lentes
Causas de 146 de contacto 122,125
Introducción al 145 Programa de inteligencia artificial en el 119
Patrones de 145 Pterigion en el 127
Zernike, coeficientes de 155 Queratocono en el 122

Bausch and Lomb Wavefront, Sistema de 273 Diferencias en Sistemas de Aberrometría 265
3-D, vista con el 279 Wavefront, análisis y las 265
Evaluación del diámetro pupilar con el 278 Beneficios del 268
Wavefront display en el 277 Desarrollos en los 266
Zywave II 273 Wavefront, équipos de 268
Link entre topografía corneal y 270
Cirugía de Catarata y 169 Link entre tratamiento con láser y 269
Ajuste de la sutura en 176 Mecánismo de 268
Astigmatismo irregular en 174
Corrección de astigmatismo postoperatorio 172 Dinámicas de Acomodación 323
Curvatura corneal postoperatoria en 173 Cirugía refractiva y su implicación en las 327
Evaluación preoperatoria en 170 Cristalino en las 323
Heridas en 172 Efectos de 324
Con suturas 172
Sin suturas 172 Elevación Corneal Posterior Primaria 131
Incisiones en 170
Localización 171 Entendimiento de las Aberraciones Opticas 243
Tipo 171 Futuro de la cirugía refractiva en el 255
Topografía intraoperatoria y 175 Introducción al 243
Topografía postoperatoria en 175 Scheiner´s, disco en la 244
Smirnov, aberrometro de 245
Consideraciones Preoperatorias 15 Topografía corneal y mapas de elevación 253
Contribuciones importantes en 18 Tscherning´s, aberroscopío de 245,267
Lentes de contacto en 19
Sistemas de topografía corneal 20 Faconit y 179
Análisis topográfico en 180
Corrección de Aberraciones de Alto Orden LIO enrollable en 179
Tecnología conVisx Wavefront en 343 Técnica quirúrgica de 179
Centraciones en 344
Comparaciones en la 349 Fundamentos de 25
Conceptos de 343 Atlas en los 47
Descentraciones en 344 Casos especiales en 59
Identificación de imagenes con 346 Cornea normal en 41
Wavefront data en 345 Escalas topográficas en 32

xviii
Indice de Temas

Fourier, profilometría en 29 Medios Refractivos en 3

Futuro de la refracción 91 Corneas como 5,25
Indicaciones en 29 Cristalino como 10
Interpretación en 31 Humor vítreo y acuoso en 9
Lectura de topografía corneal 31 Propiedades ópticas en 3
Mapas corneales y los 36
3-D, reconstrucción 37 Nidek OPD Scan 305
Altura 36 Ejemplos clínicos con el 307
Axial 36 Ablación descentrada en LASIK 311
Elevación 37 Astigmatismo 307
Elíptica 37 Degeneración Marginal Pelúcida 310
Irregularidades en los 37 Queratocono 309
Refractivos 37 Interpretación con el 306
Tangenciales 36 Mapas, presentaciones de los 306
Optica en 25 Aberraciones de alto orden 306
Placido, disco en 28 Tangencial 306
Presentación en los 32
Queratometría en 26 Queratocono Anterior 139
Queratoscopía en 26
Sistema de proyección en 29 Sistemas Topográficos 97
Desventajas de 29 Orbscan 97
Ventajas de 29 Aplicaciones clínicas con los 103
Sistema de reflexión en 29 Back-Scattered Reflection en 99
Tipos de topografos en 63 Características de 99
Usos de 29 Reflexión especular en los 99
Placido, disco de 108
Futuro de la Tecnología, Aplicaciones clínicas con el 112
Wavefront y Ablaciones Personalizadas 407 Escala absoluta 111
Ablación lamelar 417 Escala relativa 111
Ablación de superficie 417 Interpretación del mapa 109
Diámetro pupilar 415 Mapa de curvatura en el 110
Exito en la ablación personalizada 409 Mapa de elevación en el 110
Función de la topografía corneal 416 Principios de la topografía corneal 109
Medición de aberraciones 412
Principios de 412 VISX Wavescan, Sistema 283
Técnicas de 412 Aplicación diagnóstica con el 296
Patrón de ablación personalizada 407 Evaluación de la imagén con el 286
Tipos de medición de wavefront 413 Información refractiva con el 288
Lentes de Contacto, Cambios Corneales Introducción al 283
Inducidos por 159 PreVue, lente de 295
Características en 161 Ray tracing y 302
Paquimetría y 160 Manifiesta 293
Topografía y 160

xix
 Indice de Temas

WASCA Wavefront, Analizador 383 Aberración esférica 218

Acomodativo, LIO 389 Aberración fuera de eje 218
Analisis del 385 Córnea astigmática 218
Aplicaciones del 387 Dispersión de puntos 219
Autorefracción, procedimiento de 385 Transferencia modular 219
Equipo diagnóstico 388 Evaluación de la refracción 219
Forma y amplitud del 390 Autorefractométros en 219
Función del 384 Forópteros en la 219
Localización del disparo 391 Topografía corneal en la 219
Medición con el 385 Interpretación del 223
Principios del 383 Casos clínicos 227
Resolución del 384
Sobreposición del disparo 392 Zyoptix 377
Wasca , unidad de 383 Aberraciones en 377
Wavefront, estudio de la acomodación 389 Aberrométros en 378
Eficacia del 380
Wavefront, Analisis de 217 Equipos de 378
Definición de 217 Orbscan y 378
Principales términos en 218 Zylink y 379
Aberración cromática 218

xx