REALIZADO POR:

Formato Auto reporte de Condiciones de Salud

MEDICINA
PREVENTIVA Y DEL TRABAJO
ESTUDIANTES DE 6TO SEM DE
ADM EN SST
CONSENTIMIENTO: Para tener conocimiento del estado de salud y con fines de practica para los estudiantes de la UNIMINUTO, se ha
decidido realizar esta encuesta que es de carácter informativo con el fin de imnplementar actividades del programa de medicina preventiva
y del trabajo. No es de caracter anónimo ya que debemos tener conocimiento de su estado de salud actual para definir las medidas a
implementar.
Agradecemos su colaboración y la veracidad de los datos aportados por usted.
CIUDAD : FECHA DD MM
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NRO IDENTIFICACIÓN

SEXO F M EDAD (años) ESTADO CIVIL Casado Soltero U. Libre Separado

DOMINANCIA
ESTATURA PESO MANUAL DIESTRA ZURDA AMBIDIESTRA
ESTUDIOS PRIMARIA BACHILLERATO PROFESIONAL NINGUNO
EPS AFP ARL
AREA QUE TRABAJA: OPERATIVA ADMINISTRATIVA

Cargo TIPO DE CONTRATO

Antigüedad en la entidad en años Antigüedad en el cargo en años

(Incluyendo otras empresas

NUMERO DE HORAS TRABAJADAS NUMERO DE DIAS TRABAJADAS EN LA

AL DIA SEMANA
¿Qué equipos operas?

¿Qué herramientas utilizas?

ANTECEDENTES MEDICOS : Su medico le ha diagnosticado alguna vez alguna de las siguientes enfermedades

DIAGNOSTICO SI NO AÑO DIAGNOSTICO SI NO

Artrosis,artritis,osteoporosis,lupus,etc? Sindrome del tunel del carpo (STC)
lesiones en hombros ¿ cual? si le diagnosticaron sindrome del tunel del carpo
le genera alguna molestia actualmente ?

Lesiones en codos? Cual?

Alteraciones en columna vertebral tales
como:hernias discales,espondilo listesis etc

ha tenido fracturas,luxaciones o esguices? Donde?

deformidades en columna?

cervicalgia,lumbalgia, Cual? estas enfermedades le ha causado incapacidad

si es
positiva de cuantos dias

sufres de diabetes o alteraciones de la glicemia? sufres de hipertensión?

sufres de algun problemas respiratorios? sufre de alteraciones cardiovasculares
En caso afirmativo cual: en caso afirmativo cual:

Estas enfermedades le ha causado incapacidades: SI NO

 REALIZADO POR:

Formato Auto reporte de Condiciones de Salud

MEDICINA
PREVENTIVA Y DEL TRABAJO
ESTUDIANTES DE 6TO SEM DE
ADM EN SST
PRESENCIA,LOCALIZACION Y TIEMPO DE EVOLUCION DEL DOLOR
CUANTO Marque
TIEMPO con una X
LLEVA CON
EL DOLOR:

SI TIENE PRESENCIA DE DOLOR

INDIQUE EN EL DIBUJO CON UN
PUNTO DONDE ESTA LA PRESENCIA DEL
DOLOR. SE
AUTOMEDI
CA.

SI

Según el cuadro que aparece

diga cuanto siente el dolor la
escala es de 0 a 10. NO

ESCALA DEL
DOLOR: #

Marque con una X

Tomas licor : NO: Algunas veces: Siempre: Fumas: SI NO Algunas veces:

que haces en tus tiempos libres?

FIRMAS

NOMBRE: NOMBRE

Firma del trabajador

C.C Firma Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo

 REALIZADO POR:
Formato Auto reporte de Condiciones de Viviana Escobar Gav
Salud Mayra Portocarrero,
MEDICINA PREVENTIVA Y DEL TRABAJO Anabell Vallejo

CIUDAD : FECHA
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NRO IDENT

SEXO F M EDAD (años) ESTADO CIVIL Casado Soltero

DOMINANCIA
ESTATURA PESO MANUAL DIESTRA
ESTUDIOS PRIMARIA BACHILLERATO PROFESIONAL
EPS AFP ARL
AREA QUE TRABAJA: OPERATIVA ADMINISTRATIVA
Cargo TIPO DE CONTRATO

NUMERO DE DIAS TRABAJADAS EN LA

NUMERO DE HORAS TRABAJADAS AL DIA SEMANA
¿Qué equipos operas?

¿Qué herramientas utilizas?

¿Actualmente presenta alguna enfermedad o esta en tratamiento médico? Explique

Describa que síntoma(s) físico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolución

¿Considera que tiene alguna relación estos síntomas con su trabajo? Explique

¿Considera que tiene alguna relación éste síntoma con sus actividades fuera del trabajo? Explique

¿Ha consultado a su servicio de salud por estos síntomas? Si No Porqué?

¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa? Si No Porqué?

¿Cuantos días de incapacidad médica?

¿Tiene Ud. algún hobbie, o practica algún deporte? ¿Cual(es)? ¿Qué tiempo le dedica a cada uno?

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SA

FIRMAS

Firma del trabajador

C.C Firma Coordinador de Seguridad y Salud en e
ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR
NOMBRE: Orlando Jácome Fernández NOMBRE: Leidy Patricia Rodriguez NOMBRE:
CARGO: Profesional Oficina Estructuras y CARGO: Coordinador de Estructuras y CARGO:
Procesos Procesos
FECHA: 11/08 /2015 FECHA: 12 / 08 / 2015 FECHA: de / mm / AAAA
ALIZADO POR:
Viviana Escobar Gaviria,
Mayra Portocarrero,
Anabell Vallejo Landazury

FECHA DD MM AA

NRO IDENTIFICACIÓN

U. Libre Separado

ZURDA AMBIDIESTRA
NINGUNO

ADMINISTRATIVA
 CONDICIONES DE SALUD

e Seguridad y Salud en el Trabajo

APROBADO POR:
E:

de / mm / AAAA