Universidad nacional autó noma de Nicaragua

Facultad de ciencias medicas

Carrera de enfermería

Componente: prá ctica comunitaria

Profesa : saira

Integrante:
Ahzalia Manuela Sá nchez
Priscila Isabel Rivera

“A la libertad por la universidad “

OBJTIVOS GENERAL
- Aplicar el proceso de Atención de enfermería en paciente de 67 años de edad con
Dx: HTA la cual, asiste al C/S Jairo Bismarck Moncada.
OBJETIVO ESPECÍFICO

-Identificar las necesidades del cuidado.

-Establecer un plan de cuidado y poner en practica las actuaciones de enfermeria.

-Determinar las prioridades de los cuidados, los objetivos y los resultados esperados.
INTRODUCCIÓN:

El proceso de Atención de enfermeria esta basado en el método científico, el cual nos permite
brindar cuidados en forma racional, lógica y sistemática.

Nos permite como futuros profesionales de enfermeria, tomar decisiones independientes para el
logro de los objetivos de nuestros cuidados, la cual, mejorara el estado de salud del paciente.

El presente proceso de Atención de Enfermeria se ha desarrollado en paciente de sexo femenino ,

con 67 años de edad Con Dx: HTA , actualmente habita en el sector #9 ,

la cual asiste al centro de salud Jairo Bismarck Moncada al programa de. crónicos.

Nuestra finalidad es Estabilizar a paciente mediante los cuidados de enfermeria y su tratamiento.

Nombre: G. A. L Sexo : F Edad : 67 Religión : Evangélica

Fecha de Nacimiento : 2 Noviembre 1851 Asegurada: sí No

Condición: Casado /a : Soltero : Unión : de hecho estable : viudo : divorciado/a :

Escolaridad : 6 GRADO Ocupación : Ama de casa

1 .PERCEPCION /CONTROL DE LA SALUD

DIAGNOSTICO MEDICO: ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS :

HTA -Enalapril
-Diclofenac
-Acetaminofén

ANTECEDENTES MEDICOS QUIRURGICOS ANTECEDENTES FAMILIARES :

OTROS:
- La operaron de cáncer Madre HTA

MOTIVO DE LA CONSULTA HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD :

 Dolor de cabeza La presente enfermedades le inicio hace 3 años cefalea
 Dolores en las extremidades superiores dolor en las extremidades superiores y náuseas y mareo
 Nauseas la cual era un impedimento para movilizar.
 Mareo

RESULTADOS DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS : TRATAMIENTO MEDICO :

 EGO  Enalapril
 BHC  ASA
 Ácido acetil salicílica

Viviendas: (TAMAÑO Y ESTRUCTURAS DEL HOGAR AMBIENTE: (FACTORES DE RIESGO QUE AFECTAN LA
/SERVICIOS BASICOS ) SALUD) :
Pared :bloques y pintada  Quema
Piso: cerámica  Humo
Agua: potable
Luz :si
Techo: zin

Condición del trabajo : ( Factores de riesgo que afecta la salud ) :

 Humo
 2 .NUTRICION- METABOLICO
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
Preferencia e intolerancia a alimentos : PESO Y TALLA : peso: 63.6 kg IMC : 25.4
 Ninguno Talla: 1.58
HABITOS ALIMENTICIOS : PIEL
 Desayuno: tajada , queso * Erupción *abrasiones * lesiones *otros
 Almuerzo: Arroz, frijoles, carne o pollo. Cavidad oral
 Cena: Frijoles, cuajada, tajadas.  Lesiones
TIPO DE DIETA/ DIETA ESPECIAL :  Prótesis Dental
 Dieta general  Otros Hallazgos
Estado E Higiene De Dientes Y Mucosa: Normal
DIFICULTAD EN LA DEGLUCION TEMPERATURA : 36.5C°
ESTADO DE LA PIEL: HIDRATADA
 Cambio en el apetito * Seca Hidratada * Fría
 Náuseas * Pálida * Cianótica * Edema
 Vómito ESTADO NORMAL DE CABELLO Y UÑAS: Pelo corto y
 Cambios recientes en el peso: Ha subido de uñas largas
peso ESTADO DE CAVIDAD ORAL :
Seca Hidratada
3. ELIMINACION
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
HABITOS INTESTINALES : Aparto digestivo :
 Estreñimiento
 Diarrea CARACTERISTICAS DE LA EVACUACION : ( color , olor ,
consistencia ) : Orina de color amarillo

CARACTERISTICAS DE LA ORINA :
DIARREA HABITO URINARIO: URGENCIA  Hematuria
 Disuria  Incontinencia
 Uso De Sonda Vesical
 Fecha De Colocación
4. Actividad y Ejercicio
LIMITACION EN LA CAPACIDAD PARA :
 Comer/Beber Observaciones
 Bañarse Solo 1= independiente 2= dispositivo de ayuda
 Vestirse / Arreglarse 3= ayuda de persona 4=ayuda de persona y material
 Movilidad En La Cama 5=dependiente /incapacidad
 Traslado 1 2 3 4 5
 Deambulación Comer/ Beber √
□ Otros Bañarse √
□ Ninguno Vestirse/Acicalarse √
Movilidad En La Cama √
- factores asociados : peso Traslado √
- factores agravantes Deambulación √
- factores mitigantes Subir Escaleras √
- actividades habituales diarias : Realiza los oficios
de la casa Aparato Respiratorio: 16x
- actividades de recreación : Escuchar noticias Sistema Musculo Esquelético : Normal
Aparato Cardiovascular : 70x
P/A:140/9
5. SUEÑO –REPOSO
 DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
HABITOS DEL SUEÑO Paciente no duerme lo suficiente
 Horario : 9 : Pm 2: Am
 Dificultad Con El Sueño : Si
 Porque : Insomnio
 Ayudad Para Dormir : Diazepam
6.PATRON CONGNITIVO –PERCEPTIVO
PERCEPCION SENSORIAL NIVEL DE CONCIENCIA Y ORIENTACION
X Deterioro Visual SISTEMA NEUROLOGICO
X Deterioro Auditivo
 Deterioro De Postura Y Movimiento Corporal Al Examen Auditivo : No
 Deterioro Del Gusto
 Deterioro Del Tacto
 Deterioro Del Olfato Al Examen Visual : Si
 Deterioro De Reflejos
 Malestar
 Dolor Al Examen Del Gusto : No
- Inicio : Hace 3 Años
- Duración : permanente
- Localización: extremidades superiores Al Examen Del Tacto : No
- Intensidad : fuerte
- Radiación
- Factores Asociados Al Examen Del Olfato : No
- Factores Agravantes
- Factores Mitigantes
Reflejo Rotulación : No
Nivel de conciencias y orientación sistema neurológico :
- Al examen visual
- Al examen de reflejo
- Al examen del tacto
- Al examen del Olfato
- Al examen de reflejo
7.AUTO PERCEPCION AUTO CONCEPTO
DESCRIPICION DE SI MISMO /A : OBESERVACION
Alegre , amable con una actitud positiva para mejorarse
¿HA SUFRIDO CAMBIOS EN EL CUERPO DESDE QUE SE
ENFERMO? Si ha sufrido cambios , ya que ha subido un poco de
peso
¿COMO A FLUIDO LA PARTE AFECTIVA DE SU FAMILIA EN EL
PROCESO DE LA ENFERMEDAD?
No ha recibo apoyo
8.ROLL-RELACIONES
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
 ESTADO DEL HABLA
Comunicación : NORMAL : SI x- NO- DISARTRIA : SI – NO- AFASIA SI – NO
Dificultades Del Habla Si - No X –
Habla Otro Idioma: Si – No X COMPRENSION DEL LENGUAJE : SI x NO –
¿Cómo Se Ha Visto Afectada La Relación Con Su Familia, Amigos
Y Otros? FAMILOGRAMA
No Tengo Apoyo Familiar
¿Qué Responsabilidades Tiene En El Hogar?
Comida pago los servicios básicos entre otros ya que vivo sola
¿De Quién Reside Mas Apoyo
A través del seguro la cual la cubre

9.SEXUALIDAD Y REPRODUCCION

Menarquia : 15 años OBSERVACION :

Ultima Fecha De Menstruación : A los 30 Años

Ultima Toma Y Resultado De Papanicolaou : No se acuerda

Examen Mensual De Auto Exploración De Mama/ Testículos :

Se lo ha he hecho pero no se acuerda

Cambios o problema en sus relaciones sexuales : ninguno

10.AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Toma De Decisión

Independiente O Dependiente

¿Ha Vivido Situaciones Difíciles Actualmente?

- Económicamente
- Falleció Su Hermano

¿Cómo Ha Enfrentado Esta Situación?

Siguiendo adelante por si sola

11. VALORES Y CREENCIAS

¿QUE TIPOS DE CREENCIAS PRACTICA FRECUENTEMENTE? OBSERVACION:

Evangélica

¿ES IMPORTANTE LA PRACTICA RELIGIOSA EN SU VIDA?

SI

¿CUALES SON SUS PROYECTOS DE VIDA?

Cultivo de maíz frijoles para poder sobrevivir

¿COMO MANEJA SITUACIONES CONFLICTIVAS?

 Me aparto cuando hay problema

ANEXO 3 -PAE

ORGANIZACIÓN ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

UNIDAD DE SALUD: J. B .M FECHA 8 / JULIO /2019

SERVICIO: --------------------------------------------------------------------------------------------- EDAD: 67

NOMBRE Y APELLIDO: GAC SEXO: F

ORDENAMIENTO DE DATOS REQUISITOS DE ANALISIS

POR PATRONES AFECTADOS AUTOCUIDADO
-Universal
Patrón 5 : Sueño – reposo ( Mantenimiento Del Equilibrio
Dominio : 1 Entre La Actividad Y El Reposo ) El insomnio que presenta la paciente es
Clase: 1 debida a los trastorno de ansiedad y
O1: presencia de ojeras -Desviación de la salud ( déficit depresión que obtiene , ya que vive sola ,
O2: Debilidad del autocuidado ) por lo cual , ella no duerme , provocado y
una serie de complicaciones
S1 : Desvelo
S2 : Dolor de cabeza
 ANEXO 4-PAE

LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD SEGÚN PRIORIDAD

UNIDAD DE SALUD: ----------------------------------------------------------------------------- FECHA: ---------------

SERVICIO: ------------------------------------------------------------------------------------------ EDAD: 67

NOMBRE Y APELLIDO: GAC -N° DE EXPEDIENTE: 321-171152 – GALF SEXO: F

PROBLEMAS DE SALUD

ORDEN
DE
PRIORIDAD
1 Alto HTA ( cefalea , mareo , nauseas , P/A alta )
2 Medio Aumento de peso
3 Medio Estreñimiento
4 Bajo Insomnio
5 Bajo Deterioro Sensorial
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 ANEXO 5 – PAE

UNIDAD DE SALUD: ----------------------------------------------------------------------------- FECHA:

SERVICIO: ------------------------------------------------------------------------------------------ EDAD: 67

NOMBRE Y APELLIDO: GAC N° DE EXPEDIENTE: 321-171152-GALF

SEXO: F

PROBLEMAS ( P ) ETIOLOGIA ( SIGNOS Y SINTOMAS ( S )

Actividad / reposo R/C M/E
insomnio Ansiedad - Dificultad para conciliar el sueño
Código : 00095
Dominio: 4
Clase: 1

ANEXO 6 –PAE

PLAN DE CUIDADOS

UNIDAD DE SALUD: SERVICIO: J.B.M FECHA: 8/ Julio /2019

NOMBRES Y APELLIDOS: G .A .L SEXO: F EDAD: 67

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

OBJETIVO RESULTADOS INTERVENCIONES EJECUCION EVALUACION

ESPERADOS
Mejorar el nivel de Que el paciente pueda ENFERMERIA:
satisfacción del descansar de manera -ajustar al medio ambiente
sueño del paciente tranquila y (luz, ruidos) para favorecer
con iniciales GAL en satisfactoriamente en el sueño. ayudar a eliminar
un periodo de 1 mes el periodo de 1 mes las situaciones de ansiedad
antes de irse a la cama
-Ayudar al paciente a
realizar relajaciones
musculares auto génica
-Controlar la
participaciones en
actividades que cause
fatiga para evitar el
cansancio excesivo
PACIENTE:
- Colaborar con las
actividades acordadas
como en la realización de
las técnicas de relajación y
en la disminución de
actividades que generar
estrés y ansiedad
FAMILIA:
-Apoyar a la paciente a
tener un ambiente
tranquilo , ayudarle a
mejorar sus hábitos
rutinarios y a mantener
estado de ánimo alegre
-Mover al paciente a Paciente con
un lugar con poco luz iniciales GAC ha
enseñarle y darle mejorado su
horarios para sus estado de sueño
técnicas de relajación y – reposo gracias
así disminuir las a las
tensiones musculares intervenciones
realizadas por
-Diario parte del
personal de
enfermería con la
cooperación de
-Diario su familia y por la
paciente misma
-Realizando las
actividades
recomendadas , tratar
de mantener un buen
estado para así evitar
caer en enfermedades
que afecten su salud
emoción
-Proporcionado a la
paciente un dormitorio
donde se sienta
tranquilo a ayudándole
a enfrentar situaciones
difíciles