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DE INSALUBRIDADE E PERICULOSIDADE
EMPRESA
Razão Social
C.N.P.J. : . . / - C.N.A.E. : . -
Cidade/Estado : CEP : . -
Quantificação de empregados
homens :
mulheres
menores de 18 anos :
R.G. . . - SSP -
1
Objeto da avaliação pericial
Setor de Trabalho
Localização
2
ETAPAS DAS OPERAÇÕES : ( Esclarecer cada fase do método do trabalho, a partir da
observação da dinâmica do desenrolar das atividades em processo normal de produção)
TEMPO DE
RISCOS OCUPACIONAIS POTENCIAIS EXPOSIÇÃO AO
RISCO
Agente Fonte Tempo n.º ciclos
por jornada
OBSERVAÇÃO :
3
I - RECONHECIMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS
2-
3-
4-
5-
2-
3-
4-
5-
2-
5
D - AGENTES QUÍMICOS NÃO INCLUÍDOS NA NR-15
Iodo Níquel
2-
3-
4-
( ) Aparenta haver ruído contínuo intenso no ambiente com as seguintes fontes geradoras :
1- 2-
3- 4-
5- 6-
7- 8-
9- 10-
6
F - VIBRAÇÕES [ Anexo 8 da NR-15 ]
1- 2-
3- 4-
1- 2-
Uso de dosímetro:
H - TEMPERATURAS ANORMAIS
1- 2-
3- 4-
5- 6-
Ventilação :
natural :
artificial :
7
FRIO [ Anexo 9 da NR-15 ]
1- 2-
Temperatura : Temperatura :
1- 2-
3- 4-
2-
3-
( ) Não há exposição a eletricidade com tensões iguais ou superiores a 250 V nas formas
previstas no item 5.1.8 do Anexo IV.
2-
3-
1-
2-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
9-
10--
1-
2-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
9
II - AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AOS RISCOS AMBIENTAIS
TEMPO N.º DE
PONTO DE AGENTE TAREFA DE UM CICLOS /
TRABALHO CICLO JORNADA
10
C - POEIRAS MINERAIS
TEMPO N.º DE % DE
DE UM CICLOS / QUARTZO
PONTO DE AGENTE TAREFA CICLO JORNADA FIBRAS/CM3
TRABALHO MG/M3
TEMPO N.º DE
PONTO DE AGENTE TAREFA DE UM CICLOS /
TRABALHO CICLO JORNADA
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E - RUÍDO
Equipamento utilizado : Decibelímetro / dosímetro marca
_____________, modelo _______, microfone colocado na altura e angulo correspondentes aos
ouvidos dos trabalhadores nos pontos de trabalho, no circuito de compensação "A" e circuito de
resposta lenta ( SLOW ) para ruído contínuo e compensação "C" e resposta rápida ( FAST )
para ruído de impacto. Aparelho com calibração aferida em ___/___ / ___ . Funcionamento
das máquinas em ritmo de produção normal na edificação, assim como produção em ritmo
normal nos postos de trabalho avaliados. Medição realizada das ____:____ às ____:____ de
___/ ___/___.
N.º
PONTO DE TAREFA TEMPO DE CICLOS/ RUÍDO
TRABALHO UM CICLO JORNADA dB(A)
F - VIBRAÇÕES
Contato continuado dos trabalhadores com vibrações intensas, com
exposição qualitativamente importante durante a jornada. Funcionamento das máquinas em
ritmo de produção normal na edificação, assim como produção em ritmo normal nos postos de
trabalho avaliados.
TEMPO N.º DE
PONTO DE TRABALHO TAREFA DE UM CICLOS /
CICLO JORNADA
12
G - RADIAÇÃO IONIZANTE
DATA RESULTADOS
H - TEMPERATURAS ANORMAIS
CALOR
Equipamento utilizado : Termômetros marca _____________, modelo
_______( de globo, bulbo úmido e bulbo seco ), colocado na altura e posição correspondentes
aos corpos dos trabalhadores nos pontos de trabalho. Aparelho com calibração aferida em
___/___ / ___ . Funcionamento das máquinas em ritmo de produção normal na edificação,
assim como produção em ritmo normal nos postos de trabalho avaliados. Medição realizada
das ____:____ às ____:____ de ___/ ___/___, céu ____________ e sem chuva, temperatura
de _____ºC à sombra.
13
FRIO
Equipamento utilizado : Termômetro marca ______________ , com escala de
medição de -30 a +60 ºC.
( ) Sim ( ) Não
J - AGENTES BIOLÓGICOS
( ) Sim ( ) Não
K - EXPOSIÇÃO A ELETRICIDADE
( ) Sim ( ) Não
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um ou mais de um Ponto de Trabalho, então realizados os cálculos de dose de ruído segundo
a equação :
C1 C2 C3 Cn
Dose = -------- + -------- + -------- + ... + --------
T1 T2 T3 Tn
resultando no quadro :
15
B - Com relação a calor :
onde :
tbn = temperatura de bulbo úmido natural
tg = temperatura de globo
tbs = temperatura de bulbo seco
QUADRO 3
resultando no quadro :
QUALIFICAÇÃO DO PERITO
NOME/ASSINATURA R.G. nº
. . - SSP -
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Local: Data:
18