Universidad Juárez del Estado de Durango

Facultad de Medicina y Nutrición

Patología quirúrgica

Colon

Dr. Antunez Benitez Manuel

Alumna: Guadalupe de los Angeles Salazar

González

Decimo semestre
Grupo: D

10/04/20
Anatomía

El colon se extiende desde la válvula ileocecal hasta el ano. Desde los puntos de vista anatómico y funcional se divide en colon, recto y
conducto anal. La pared del colon y el recto está constituida por cinco capas distintas: mucosa, submucosa, muscular circular interna, muscular
longitudinal externa y serosa. El músculo longitudinal externo se encuentra separado en el colon en tres tenias del colon, que convergen de
formas proximal en el apéndice y distal en el recto; en este último la capa muscular longitudinal externa es circunferencial. En el recto distal
coalesce la capa de músculo liso interna para formar el esfínter anal interno. El colon intraperitoneal y el tercio proximal del recto están
recubiertos por serosa; el recto medio e inferior carecen de esta capa.

Irrigación. La arteria mesentérica superior se ramifica en la arteria ileocólica (que no existe hasta en 20% de las personas), que suministra el
riego sanguíneo al íleon terminal y al colon ascendente proximal, la arteria cólica derecha, que irriga el colon ascendente, y la arteria cólica
media, que riega el colon transverso. La arteria mesentérica inferior se ramifica en la arteria cólica izquierda, que irriga al colon descendente,
varias ramas sigmoideas, que irrigan el colon sigmoide, y la arteria hemorroidal superior, que nutre el recto proximal. Las ramas terminales de
cada arteria se anastomosan con las ramas terminales de la arteria adyacente y se comunican a través de la arteria marginal de Drummond.
Esta arcada sólo es completa en 15 a 20% de las personas. Con excepción de la vena mesentérica inferior, las venas del colon son paralelas a
sus arterias correspondientes. La vena mesentérica inferior asciende en el plano retroperitoneal sobre el músculo psoas y continúa por atrás del
páncreas para unirse a la vena esplénica. Durante una colectomía se desplaza esta vena de manera independiente y se liga en el borde inferior
del páncreas.

Drenaje linfático. Se origina en una red de linfáticos en la mucosa muscular. Los vasos y los ganglios linfáticos siguen el trayecto de las
arterias regionales; se encuentran en la pared intestinal (epicólicos), a lo largo del margen interno del intestino adyacente a las arcadas
arteriales (paracólicos), alrededor de los llamados vasos mesentéricos (intermedios) y en el origen de las arterias mesentéricas superior e
inferior (principales). Los ganglios linfáticos centinela son uno a cuatro ganglios linfáticos que drenan un segmento específico del colon.

Inervación. El colon se encuentra inervado por nervios simpáticos (inhibidores) y parasimpáticos (estimuladores), que tienen un trayecto
paralelo al de las arterias. Los nervios simpáticos provienen de T6 a T12 y L1 a L3. La inervación parasimpática del colon derecho y el
transverso procede del nervio vago; los nervios parasimpáticos del colon izquierdo surgen de los nervios sacros S2 a S4 para formar los nervios
erectores.

Relaciones

El colon se inicia en la unión del íleon terminal y el ciego y se extiende 90 a 150 cm hacia el recto. La unión rectosigmoidea se encuentra cerca
del nivel del promontorio sacro y se describe de manera arbitraria como el punto en que coalescen las tres tenias del colon para formar la capa
longitudinal externa de músculo liso del recto. El ciego es la porción de mayor diámetro del colon (normal, 7.5 a 8.5 cm) y tiene una pared
muscular más delgada; como resultado, es muy vulnerable a perforaciones y menos a obstrucciones. El colon ascendente suele estar fijo al
retroperitoneo. La flexura hepática marca la transición al colon transverso. El colon transverso intraperitoneal es relativamente movible, pero se
encuentra fijo por el ligamento gastrocólico y el mesenterio del colon. El epiplón mayor se inserta en el borde anterior y superior del colon
transverso. Estas uniones explican el aspecto triangular característico del colon transverso que se observa durante la colonoscopia. La flexura
esplénica marca la transición del colon transverso al descendente. Las inserciones entre la flexura esplénica y el bazo (el ligamento lienocólico)
pueden ser cortas y densas y determinan que se convierta en un desafío desplazar esta flexura durante una colectomía. En términos generales,
el colon descendente se encuentra relativamente fijo al retroperitoneo. El colon sigmoide es la parte más estrecha del colon y es en extremo
movible; aunque se localiza casi siempre en el cuadrante inferior izquierdo, su redundancia y movilidad pueden determinar que una de sus
porciones resida en el cuadrante inferior derecho.

Fisiología

Intercambio de líquidos y electrólitos. El colon es el principal sitio de absorción de agua e intercambio de electrólitos. Cerca de 90% del agua
que contiene el líquido ileal se absorbe en el colon (1 000 a 2 000 ml/día) y cada día pueden absorberse hasta 5 000 ml de líquido. El sodio se
absorbe de forma activa a través de una ATPasa de Na-K. El colon puede absorber hasta 400 meq de sodio por día. El agua acompaña al sodio
transportado y se absorbe de modo pasivo a lo largo de un gradiente osmótico. El potasio se secreta de manera activa hacia la luz del colon y
se absorbe por difusión pasiva. El cloruro se absorbe de forma activa a través del intercambio de cloruro y bicarbonato. La degradación
bacteriana de las proteínas y la urea produce amoniaco, que más tarde se absorbe y transporta al hígado. La absorción de amoniaco depende
en parte del pH intraluminal. Ácidos grasos de cadena corta. Los ácidos grasos de cadena corta (acetato, butirato y propionato) se producen
por fermentación bacteriana de carbohidratos de la dieta. Los ácidos grasos de cadena corta son una fuente importante de energía para la
mucosa del colon, y el metabolismo por los colonocitos proporciona energía para procesos como el transporte activo de sodio. Microflora del
colon y gas intestinal. Las bacterias representan hasta 30% del peso fecal seco (1011 a 1012 bacterias/g de heces). Los anaerobios son la
clase predominante de microorganismos y los más comunes son los Bacteroides (1011 a 1012 microorganismos/ml). Escherichia coli es el
aerobio más numeroso (108 a 1010 microorganismos/ml). La microflora endógena es crucial para el metabolismo de carbohidratos y proteínas
en el colon y participa en el metabolismo de la bilirrubina, ácidos biliares, estrógenos y colesterol. Las bacterias del colon también son
necesarias para la producción de vitamina K. Asimismo, se piensa que las bacterias endógenas suprimen el surgimiento de microorganismos
patógenos, como Clostridium difficile. El gas intestinal proviene del aire deglutido, difusión de la sangre y producción intraluminal. Los
principales componentes de gas intestinal son nitrógeno, oxígeno, dióxido de carbono, hidrógeno y metano. El tubo digestivo suele contener
entre 100 y 200 ml de gas y todos los días se liberan como flatos 400 a 1 200 ml, según sea el tipo de alimento consumido. Motilidad. El colon
tiene contracciones intermitentes de amplitud alta o baja. Las contracciones de amplitud baja, de corta duración, ocurren en brotes y al parecer
desplazan el contenido del colon en sentidos anterógrado y retrógrado. Se piensa que estos brotes de actividad motora retrasan el tránsito en el
colon y por consiguiente aumentan el tiempo disponible para la absorción de agua e intercambio de electrólitos. Las contracciones de amplitud
alta ocurren en una forma más coordinada y suscitan “movimientos en masa”. Defecación. La defecación es un mecanismo coordinado
complejo que incluye el movimiento en masa del colon, elevación de las presiones intraabdominal y rectal y relajación del piso pélvico.

Patologías
Enfermedades intestinales inflamatorias. Son la colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y colitis indeterminada. Etiología. Se han propuesto
muchas causas distintas para la enfermedad intestinal inflamatoria como: un factor ambiental, la dieta, infección, consumo de alcohol, uso de
anticonceptivos orales, tabaquismo y autoinmunidad. Dx diferencial. Una característica fundamental de la colitis ulcerosa es la afectación
continua del recto y colon; la falta de afectación del recto o las lesiones diseminadas sugieren el diagnóstico de enfermedad de Crohn. En 15%
de los pacientes con colitis por enfermedad intestinal inflamatoria, es imposible distinguir entre la colitis ulcerosa y colitis de Crohn (colitis
indeterminada).

1.Colitis ulcerosa. La colitis ulcerosa es un proceso mucoso en el cual se infiltran con células inflamatorias la mucosa y submucosa del colon.
Es una enfermedad dinámica que se caracteriza por remisiones y exacerbaciones. La colitis ulcerosa no abarca el intestino delgado, pero el
íleon terminal suele mostrar alteraciones inflamatorias. La endoscopia muestra una mucosa friable y puede incluir múltiples seudopólipos
inflamatorios. Los sujetos se quejan de diarrea sanguinolenta y dolor abdominal tipo cólico. El diagnóstico se establece mediante colonoscopia y
biopsia de la mucosa. Se necesita operación urgente en individuos con hemorragia masiva que pone en peligro la vida, megacolon tóxico o
colitis fulminante que no responde con rapidez al tratamiento médico. Se recomienda la colectomía abdominal con ileostomía terminal. Las
indicaciones para intervención quirúrgica programada incluyen falta de respuesta al tratamiento médico eficaz y riesgo alto de las
complicaciones mayores de dicho tratamiento. La proctocolectomía total con ileostomía terminal ha sido el estándar de referencia.
2.Enfermedad de Crohn. La enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio transmural que puede afectar cualquier parte del tubo digestivo
de la boca al ano. Se caracteriza por exacerbaciones y remisiones. Los hallazgos anatomopatológicos característicos son ulceraciones de la
mucosa, un infiltrado de células inflamatorias y granulomas no caseificantes. El aspecto endoscópico se caracteriza por úlceras serpiginosas
profundas y aspecto en guijarros. Causa diarrea, dolor abdominal tipo cólico y fiebre. El diagnóstico puede establecerse por colonoscopia,
esofagogastroduodenoscopia, estudio del intestino delgado con bario o enema con bario, según la parte del intestino afectada. El tratamiento
quirúrgico se reserva para complicaciones de la enfermedad. Deben resecarse segmentos cortos de intestino delgado y de colon derecho
inflamados y crearse una anastomosis primaria. Cuando empeora el estado del paciente o no mejora en poco tiempo, se recomienda colectomía
abdominal total con ileostomía terminal. Otras indicaciones quirúrgicas son: Resistencia al tratamiento, complicaciones del tratamiento médico y
riesgo de una neoplasia maligna. 3.Enfermedad diverticular. Presencia de divertículos sintomáticos. La diverticulosis se refiere a la existencia
de divertículos sin inflamación. Diverticulitis alude a la inflamación e infección relacionadas con divertículos. Casi todos son divertículos falsos en
los que se herniaron la mucosa y la muscular de la mucosa a través de la pared del colon. Resultan de la presión intraluminal alta.
4.Complicaciones inflamatorias (diverticulitis). Se refiere a la inflamación e infección relacionadas con un divertículo. La infección
peridiverticular y pericólica resulta de la perforación (macroscópica o microscópica) de un divertículo, que origina contaminación, inflamación e
infección. La mayoría de los individuos presenta dolor en el abdomen del lado izquierdo con fiebre o sin ella y leucocitosis. El dx. Diferencial
incluye: neoplasia maligna, colitis isquémica, colitis infecciosa y enfermedad intestinal inflamatoria. 5.Diverticulitis sin complicaciones. Se
caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo. La mayoría se recupera sin medidas quirúrgicas y 50 a 70% no sufre
más episodios. No obstante, el riesgo de complicaciones aumenta con la enfermedad recurrente. Por esa razón se recomienda una colectomía
sigmoidea electiva después del segundo episodio de diverticulitis, en especial si el enfermo requirió hospitalización. En individuos muy jóvenes y
enfermos con inmunodepresión puede estar indicada una resección después del primer episodio y se recomienda después del primer episodio
de diverticulitis complicada. 6.Diverticulitis complicada. Incluye diverticulitis con absceso, obstrucción, peritonitis difusa (perforación libre) o
fístulas entre colon y estructuras adyacentes. Se utiliza el sistema de estadificación de Hinchey para describir la gravedad de la diverticulitis
complicada: la etapa I incluye inflamación del colon con un absceso pericólico relacionado; la etapa II comprende inflamación del colon con
absceso retroperitoneal o pélvico; la etapa III se acompaña de peritonitis purulenta, y la etapa IV se vincula con peritonitis fecal. El tratamiento
depende del estado clínico total del paciente y el grado de contaminación e infección peritoneales. Los abscesos pequeños (<2 cm de dm)
pueden tratarse con antibióticos parenterales; los más grandes se tratan mejor mediante drenaje percutáneo guiado con CT. Casi todos estos
sujetos ameritan al final resección del segmento afectado. 7.Vólvulo. Se presenta cuando hay torsión de un segmento del colon lleno con aire
sobre su mesenterio. Hasta un 90% de los casos se afecta el colon sigmoide, pero puede incluir el ciego o el colon transverso. Puede reducirse
de forma espontánea, pero con mayor frecuencia causa obstrucción intestinal y puede progresar a estrangulamiento, gangrena y perforación.
Los síntomas son los de obstrucción intestinal aguda. Presentan distensión del abdomen, náusea y vómito. Progresan con rapidez a dolor e
hipersensibilidad generalizados del abdomen, fiebre y leucocitosis. El vólvulo sigmoide en las radiografías simples del abdomen produce un
aspecto característico de tubo interno doblado o grano de café. Debe efectuarse una colectomía sigmoidea. El vólvulo cecal en las radiografías
simple de abdomen muestra una estructura característica llena de aire, en forma de riñón en el cuadrante superior izquierdo. Se practica una
hemicolectomía derecha con anastomosis ileocólica primaria a fin de evitar recurrencias. El vólvulo del colon transverso tiene aspecto
radiográfico similar al del vólvulo sigmoide, pero el enema con gastografin revela una obstrucción más proximal. Necesita resección urgente.
8.Megacolon. Se refiere al colon alargado y dilatado de manera crónica. Puede ser congénito o adquirido y se relaciona con obstrucción
mecánica o funcional crónica. El megacolon congénito por enfermedad de Hirschsprung se debe a la falta de migración de células de la cresta
neural al colon distal. La resección quirúrgica del segmento aganglionar cura el padecimiento. En ocasiones de presenta de modo tardío en la
edad adulta, en especial si se afecta un segmento de intestino extremadamente corto (enfermedad de Hirschsprung de segmento extracorto).
El megacolon adquirido es consecuencia de infección o estreñimiento crónico. La infección por el protozoario Trypasonoma cruzi destruye las
células ganglionares y causa megacolon y megaesófago. El estreñimiento crónico por tránsito lento o secundario a fármacos o trastornos
neurológicos puede ocasionar dilatación progresiva del colon. Es necesaria una ileostomía de derivación o colectomía subtotal con anastomosis
ileorrectal. 9.Seudoobstrucción del colon (Síndrome de Ogilvie). Es un trastorno funcional en el cual se dilata de forma masiva el colon sin
una obstrucción mecánica. Se observa con mayor frecuencia en pacientes hospitalizados y se asocia al uso de narcóticos, reposo en cama y
una enfermedad concurrente. El tratamiento inicial consiste en suprimir los fármacos que pueden contribuir al íleo. En sujetos que no mejorar se
usa la descompresión colonoscópica. 10.Colitis isquémica. Resulta de un flujo bajo, oclusión de vasos pequeños o ambos. Los factores de
riesgo son vasculopatía, diabetes, vasculitis, hipertensión y tabaquismo. El sitio más común es la flexura esplénica. En casos leves, los
pacientes sufren diarrea sin dolor del abdomen. En la más grave hay dolor abdominal intenso, hipersensibilidad, fiebre y leucocitosis. Los
principales componentes del tratamiento son reposo intestinal y antibióticos de amplio espectro. La falta de mejoría después de 2 o 3 días de
tratamiento médico, la progresión de los síntomas o deterioro del estado clínico son indicaciones para exploración quirúrgica con resección del
intestino necrótico. 11.Colitis seudomembranosa (colitis por Clostridium difficile). Es causada por C. difficile, es la principal causa de
diarrea hospitalaria adquirida. La enfermedad puede ir de diarrea acuosa o colitis fulminante. El riesgo aumenta con el uso prolongado de
antibióticos. El diagnóstico se establece con el cultivo del microorganismo en las heces. El tratamiento debe incluir la interrupción del
antimicrobiano agresor. Se trata con antibióticos. La colitis fulminante, caracterizada por septicemia o datos de perforación amerita laparotomía
urgente con colectomía abdominal total con ileostomía terminal.