DATOS PERSONALES:

Nombre y Apellido: Fecha:

Escolaridad: G.S: R.H

Edad: Sexo: Ocupación:

Fecha de Nacimiento: Número de Historia Clínica:

Estado Civil: C.C: Lugar de procedencia:

Dirección Actual: Teléfono

Responsable del usuario: Teléfono:

Religión: EPS:

ANTECEDENTES

PERSONALES PATOLÓGICOS

CARDIORRESPIRATORIOS

Observacione
Enfermedad SI Observaciones Enfermedad SI
s

Hipertensión
Trombosis
arterial

Preinfarto Embolias

Infarto agudo
Asma
del miocardio

Bronquitis Rinitis

Neumonía EPOC

EPID Otros

OSTEOMUSCULARES
 Observacione Enfermeda Observacione
Enfermedad Si Si
s d s

Artritis
Osteoporosis
reumatoidea

Miastenia
Osteopenia
Gravis

Fibrosis
Esguinces
musculares

Luxaciones Artrosis

Fracturas Otros

Ruptura de
ligamentos

NEUROLÓGICOS

Observacione Enfermeda Observacione

Enfermedad Si Si
s d s

Lesión de Guillan
médula espinal Barré

Enfermedad de Esclerosis
Parkinson múltiple

Enfermedad de Hernia
Alzheimer discal

Lesión de
Lesión de plejo nervio
periférico

Sínd. de
Parálisis facial túnel
carpiano

Hemiplejia Ataxia

Hemiparesia Apraxia

Parálisis
Corea
cerebral

Distonía Atetosis

Diplejia Otros
 NUTRICIONALES

Observacione Enfermeda Observacione

Enfermedad Si Si
s d s

Anorexia Bulimia

Desnutrición Obesidad

Otros

ENDOCRINOS

Observacione Observacione
Enfermedad Si Enfermedad Si
s s

Hipertiroidism
Hipotiroidismo
o

Otros

TOXICOLÓGICOS

Observacione Observacione
Enfermedad Si Enfermedad Si
s s

Envenenamiento
Alcohol
s

Cigarrillo Intoxicaciones

Sustancias
Otros
psicoactivas

QUIRÚRGICOS

Observacione Enfermeda Observacione

Enfermedad Si Si
s d s

Cavidad
Cabeza y cuello
toráxica

Cavidad Miembros
abdominal superiores

Miembros
Otros
inferiores

TRAUMÁTICOS
 Observacione Observacione
Enfermedad Si Enfermedad Si
s s

Accidentes
Amputaciones automovilístico
s

Otros

GINECOLÓGICOS

Observacione Enfermeda Observacione

Enfermedad Si Si
s d s

Ovario
Otros
poliquistico

OTROS

Observacione Observacione
Enfermedad Si Enfermedad Si
s s

Enfermedades
Enfermedades
tumorales
autoinmunes
benignas

Enfermedades
Cáncer gastrointestinale
s

Otros

HEREDO-FAMILIARES

ABUELOS MATERNOS

Observacione
Enfermedad Enfermedad Observaciones
s

ABUELOS PATERNOS

Observacione
Enfermedad Enfermedad Observaciones
s
 PADRES

Observacione
Enfermedad Enfermedad Observaciones
s

HERMANOS

Observacione
Enfermedad Enfermedad Observaciones
s

FANTASTIC LIFESTYLE CHECKLIST (CPAFLA)

Nombre Juan Sebastián Araque

INSTRUCCIONES: A menos que se especifique lo contrario, coloque una "X" al lado de la

casilla que mejor describa su comportamiento
  Tengo a alguien casi   raramente   algunas   con bastante   casi  x
FAMILIA con quien hablar nunca de las frecuencia siempre
AMIGOS de cosas que son veces
importantes para
mí
                     
Doy y recibo casi   raramente   algunas   con bastante   casi  x
afecto nunca de las frecuencia siempre
 veces
  Soy activo en vigor menos de   1-2 veces /   3 veces /  x 4 veces /   5 o más  
  por lo menos 30 una vez / semana semana semana veces /
ACTIVIDAD minutos al día semana semana
por ejemplo,
correr, montar en
bicicleta, etc
Soy menos de   1-2 veces /   3 veces / x 4 veces /   5 o más  
moderadament una vez / semana semana semana veces /
e activo semana semana
(jardinería, subir
escaleras,
caminar, tareas
domésticas)
  Yo como una dieta casi   raramente   algunas  x con bastante   casi  
  equilibrada nunca de las frecuencia siempre
  (Ver explicación) veces
NUTRICIÓN A menudo cuatro de  x tres de estos   dos de   uno de estos  ninguno  
comer azúcar estos estos de estos
en exceso 1), o
2) sal, o 3) las
grasas
animales,
o 4) la comida
chatarra
Yo estoy dentro no dentro   8 kg (20 lbs)   6 kg (15   4 kg (10 lbs)   2 kg (5  x
de mi _____ kg de lbs) lbs)
de peso 8 kg
saludable
  Fumo tabaco más de 10   1 a 10   ninguno   ninguno en   ninguno  x
  veces / veces / en los el último año en los
  semana semana últimos 6 últimos 5
TABACO meses años
TÓXICOS Yo uso las a veces               nunca  x
drogas tales
como
marihuana,
cocaína
Yo uso excesivo casi todos   con bastante   sólo de   casi nunca  x nunca  
prescrito o los días frecuencia vez en
"sobre cuando
los
medicamentos
sin receta
Yo bebo más de 10   7-10/day   3-6/day x 1-2/day   nunca  
cafeína que por día
contiene el
café, té,
refrescos de
cola o
ALCOHOL Mi consumo medio más de 20   13-20   11-12   8-10 bebidas  0-7  x
de alcohol bebidas bebidas bebidas bebidas
por semana es
________
(Ver explicación)
Puedo beber casi todos   con bastante   sólo de   casi nunca  x nunca  
más de cuatro los días frecuencia vez en
bebidas cuando
en una ocasión
Puedo conducir a veces               nunca  x
después de
beber
  Duermo bien y casi   raramente   algunas   con bastante  x casi  
  sentirse nunca de las frecuencia siempre
  descansado veces
DORMIR Yo uso el nunca   raramente   algunas   la mayor   siempre x
CINTURÓN cinturón de de las parte del
DE seguridad veces tiempo
SEGURIDAD Soy capaz de casi   raramente   algunas   con bastante   casi  x
ESTRÉS hacer frente a nunca de las frecuencia siempre
SEXO las tensiones en veces
SEGURO mi vida
Me relajo y casi   raramente   algunas   con bastante  x casi
disfrutar del nunca de las frecuencia siempre
ocio veces
Tiempo
Yo practico el casi   Raramente   algunas   con bastante   siempre  x
sexo seguro nunca de las frecuencia
(Ver veces
explicación)
TIPO DE Paresco vivir Casi   con bastante   algunas   raramente   casi  x
Comporta- apurado siempre frecuencia de las nunca
miento veces
Me siento casi   con bastante   algunas   raramente  x casi  
enojado u hostil siempre frecuencia de las nunca
veces
  Soy un pensador casi   raramente   algunas   con bastante  x casi  
  positivo u nunca de las frecuencia siempre
perspectiva optimista veces
s Me siento tenso casi   con bastante   algunas   raramente   casi  x
o tensa siempre frecuencia de las nunca
veces
Me siento triste casi   con bastante   algunas   raramente  x casi  
o deprimido siempre frecuencia de las nunca
veces
CARRERA Me siento casi   raramente   algunas   con bastante   casi  x
satisfecho con mi nunca de las frecuencia siempre
trabajo veces
                       
       1    0    4    7    13
PASO 1 Total de las X en →
cada columna
                           
PASO 2 Multiplique el total            
de → 0 X1 X2 X3 X4
Los números
indicados
(Escribe tu
respuesta en
el cuadro de
abajo)
       1    0    8    21    52    
PASO 3 Añade tus cuentas    
a través de
La parte inferior de
su
               0    8    21    52 =  82
  Total →    
  1
 

▼               UNA DIETA EQUILIBRADA

De acuerdo con la Guía de Alimentos de Canadá, diferentes personas necesitan

diferentes cantidades de alimentos. La cantidad de comida que necesita todos los días
de los 4 grupos de alimentos y otros alimentos depende de su edad, el tamaño
corporal, nivel de actividad, tanto si son hombres o mujeres y si usted está
embarazada o amamantando. Por eso, la Guía de Alimentos le da un número más
bajo y más alto de porciones de cada grupo de alimentos. Por ejemplo, los niños
pequeños pueden elegir el menor número de porciones, y los adolescentes varones
pueden elegir el número más alto. La mayoría de los otros puede elegir porciones
algún punto intermedio. Los rangos de abajo son para los hombres adultos y mujeres
de 19 a 50 +.
 
Grano Verduras Leche Carne y  
Productos Y Fruta Productos Alternativas Otros Alimentos
Elija granos Elija verduras de Elija productos Elija carnes Gusto y disfrute
enteros y color verde y lácteos bajos de alumno, aves y también pueden
productos naranja con grasa más a pescado, así provenir de otros
enriquecidos mayor menudo como arvejas, alimentos y
con más frecuencia frijoles y lentejas bebidas que no
frecuencia con mayor son parte de los
frecuencia 4 grupos de
alimentos.
Algunos de estos
son altos en
grasa o calorías,
así que use estos
alimentos con
moderación.
Número recomendado de porciones por día
         
6a8 7 a 10 2a3 2a3
         
 
 
▼               Consumo de alcohol
 
              1 bebida equivale a:                                                                       Canadiense
Métrico                                EE.UU.
              1 botella de cerveza                             5% de alcohol                                12 oz
340,8 ml               10 oz
              1 vaso de vino                             12% de alcohol                             5 oz
142 ml                             4,5 oz
              1 espíritus tiro                             40% de alcohol                             1,5 oz
42. 6 ml                             1,25 oz
 

▼               SEXO SEGURO

              Se refiere al uso de los métodos de prevención de la infección o la
concepción.
 
¿QUÉ SIGNIFICA LA PUNTUACIÓN?
 
  85-100 70-84 55-69 35-54 0-34
→          
EXCELENTE MUY BUENO BUENA FERIA NECESIDADES
MEJORA
 
NOTA: Una puntuación baja a tal no significa que haya fracasado. Siempre existe la
posibilidad de cambiar su estilo de vida - a partir de ahora. Mira las áreas en las que
anotó un 0 o un 1 y decida qué áreas desea trabajar primero.
 
CONSEJOS:
1                No trate de cambiar todas las áreas al mismo tiempo. Esta será
demasiado abrumadora para usted.
2                Anotar los cambios propuestos y su objetivo general le ayudará a tener
éxito.
3                Haga cambios en pequeños pasos hacia el objetivo general.
4                Contar con la ayuda de un amigo para hacer cambios similares y / o
para apoyarlo en sus intentos.
5                Felicítese para lograr cada paso. Dése recompensas adecuadas.
6                Pregunte a su profesional de la actividad física, el médico de familia,
enfermera o departamento de salud para obtener más información sobre
cualquiera de estas áreas.