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FICHA DE DATOS
HISTORIA CLINICA
Formulario
Por favor tenga presente que toda la información se mantiene rigurosamente confidencial.
¿Su hijo normalmente vive con otra persona que no sea usted?
Sí, viven en casa de la abuela a partir de hace 30 días (de la fecha de la entrevista), por la
reciente separación de los padres.
Nombre de las personas que actualmente viven en el hogar con el niño (hermanos, abuelos,
compañeros de casa, etc.):
Nombre: Juana P. F.
Parentesco con el niño: Bisabuela.
Nombres de las personas que son importantes para el niño que no viven en el hogar del niño
(hermanos, hermanastros, etc.):
Nombre: Mireya A. F.
Parentesco con el niño: Abuela materna
¿Es un niño adoptado? No
¿Qué idioma(s) se habla(n) en el hogar del niño? Solo español.
¿A cuál(es) religión(es), si hay alguna, pertenece la familia? Católica
Preocupaciones actuales
Por favor indique cuáles son sus preocupaciones principales con respecto a su hijo: No habla
Destrezas de comunicación o Diferencias sensoriales
o Destrezas sociales o Problemas médicos
o Problemas de comportamiento o Problemas académicos
o Destrezas motrices [motoras] o Otro problema
Por favor describa cualquier otra complicación más que haya tenido durante el
embarazo: Ninguna, de manera fisiológica su embarazo no manifestó ninguna dificultad.
¿Sucedió cualquiera de las siguientes dificultades durante poco después el parto?
o Cesárea planeada ¿Cesárea de o Se puso azul (cianosis)
emergencia? o Se puso amarillo (ictericia)
o Inducción de parto planificada o Tenía el cordón alrededor del cuello
¿Inducción de emergencia? o Puntación de Apgar baja. Explique
o Uso de pinzas obstétricas o parto o Estuvo internado en el NICU
asistido por ventosa [cuidado intensivo neonatal], ¿por
o Posición sentada [de nalgas] cuánto tiempo?
o Dificultad para respirar
NINGUNA DE LAS ANTERIORES COMPLICACIONES.
APGAR: 8/9
Historial del desarrollo
¿A qué edad empezó su hijo a?
Voltearse: No lo recuerda
Sentarse independientemente: 7 meses
Gatear: 8 meses
Dar sus primeros pasos: 15 meses
Sonreír: No lo recuerda
Jugar juegos (jugar al cú cú): 8 o 9 meses
Balbucear: 7 meses
Usar palabras sueltas: 9 meses
Usar frases cortas: No lo hace
Usar oraciones: No lo hace
Usar el baño durante el día: No lo hace
Usar el baño de noche: No lo hace
Por favor describa cualquier otra evaluación médica que se le haya hecho a su hijo (por ejemplo:
pruebas neurológicas, MRI [estudio de resonancia magnética], EEG [electroencefalograma],
pruebas genéticas, estudios de gastroenterología, etc.). Ninguno
Historial familiar:
Problemas de hablar o el lenguaje Relación con el niño
Problemas de lectura o dislexia Relación con el niño
Otra incapacidad del aprendizaje: Relación con el niño
ADHD [déficit de atención e hiperactividad] Relación con el niño
Esquizofrenia Relación con el niño
Depresión Relación con el niño (abuela materna)
Ansiedad Relación con el niño (abuela materna)
Trastorno bipolar o trastorno
maníaco depresivo Relación con el niño
Incapacidad intelectual Relación con el niño
Alcoholismo o abuso de otras substancias Relación con el niño
Autismo, trastorno de Asperger o PPD
[trastorno generalizado del desarrollo] Relación con el niño
Convulsiones o epilepsia Relación con el niño
Trastorno genético Relación con el niño
Hospitalización psiquiátrica Relación con el niño
Otros problemas importantes Relación con el niño
Historial escolar (para los niños de edad prescolar)
¿Asiste a un programa de prescolar o una guardería?
Si, Guarderia “Niños Felices” (sólo asistió 4 meses por que no podían recibirlo después de
que cumpliera 4 años.
¿Recibe servicios de intervención temprana o un programa de educación escolar para la primera
infancia?
Si. No tiene carnet de asistencia, recibe atención en el DIF Coatepec.
Si su hijo no asiste al prescolar o una guardería, por favor describa las oportunidades que tiene el
niño para jugar con otros niños de la misma edad
En la guardería no tuvo problemas para adaptarse, aunque lloraba a veces cuando lo
llevaban, en general tenía un buen comportamiento con sus compañeros, frecuentemente le
decían a su mamá que se portaba bien y cuando tenían acceso a las cámaras de la
guardería siempre estaba jugando con otros niños o dibujando.
¿Tiene usted alguna preocupación sobre las habilidades académicas iniciales de su hijo?
Su principal preocupación es que no habla y va a tener problemas para socializar con sus
compañeros en el jardín, tampoco ha controlado esfínteres y no sabe si van a recibirlo así
en el jardín.
¿Tiene usted alguna preocupación sobre las destrezas de juego de su hijo (curiosidad acerca de
su derredor, juegos imaginarios, juegos con otros niños, comportamientos extraños durante el
juego)?
Básicamente la preocupación de su madre es que no pueda relacionarse con sus
compañeros y que no aprenda a hablar.
Otros datos importantes:
La mamá admite que no pasa tiempo suficiente con su hijo, que nunca lo ha hecho. Debido a su
reciente separación se encuentra muy triste y no sabe cómo manejarlo. Comenta que
normalmente le es difícil tener ánimos para lidiar con su hijo y que cuando llega del trabajo
siempre está cansada y se le dificulta sobrellevar a su hijo. Recientemente inicio una relación con
una persona casada pero también ella siente que le miente y eso hace que se sienta triste todo el
tiempo.
BITACORA
NOTAS SOAP
ESCALA DE INDICADORES
LO QUE EL NIÑO DE 4 AÑOS DEBE HACER A ESTA EDAD (Marque con una “x”):
Nombre del niño: Noah J. R P.
Edad: 4 años 1 mes
Fecha de aplicación: 6 de agosto de 2019