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Autolesiones y el suicidio en los adolescentes

Artículo en The Lancet · Junio 2012

DOI: 10.1016 / S0140-6736 (12) 60322-5 · Fuente: PubMed

CITACIONES LEE
766 12441

3 autores:

Keith Hawton Kate Saunders

Universidad de Oxford Universidad de Oxford

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Rory O'Connor C
Universidad de Glasgow
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Lanceta 2012; 379: 2373-

82

El suicidio 1 Ver Editorial página

2314
Ver Comentario página
2316
Autolesiones y el suicidio en los adolescentes Ver perspectivas página
2333

Este es el primero de
Keith Hawton, Kate Saunders EA, Rory O'Connor C una Serie
de tres artículos sobre el
suicidio
Autolesiones y el suicidio son los principales problemas de salud pública entre los adolescentes, con tasas de
Centro para la
autolesiones siendo alta en la adolescencia y el suicidio es la segunda causa más común de muerte en los jóvenes
Investigación del Suicidio,
de todo el mundo. importantes contribuyentes a las autolesiones y el suicidio incluyen vulnerabilidad genética y Departamento de
psiquiátricos, psicológicos, familiares, sociales y culturales. Los efectos de los medios y el contagio también son Psiquiatría de la
importantes, gracias a Internet que tiene un papel importante contemporánea. La prevención de las autolesiones Universidad de la
Universidad de Oxford,
y el suicidio necesita las dos medidas universales dirigidas a los jóvenes en las iniciativas generales y específicas
Oxford, Reino Unido
se centraron en grupos de alto riesgo. Hay poca evidencia de la eficacia de cualquier tratamiento psicosocial o
(Prof. K Hawton DSc,
farmacológica, con especial controversia en torno a la utilidad de los antidepresivos. La restricción de acceso a KEA Saunders MRCPsych); y
los medios para el suicidio es importante. Los principales desafíos incluyen el desarrollo de una mayor
comprensión de los factores que contribuyen a la autolesión y suicidio en los jóvenes, especialmente los
mecanismos de contagio y el efecto de los nuevos medios subyacentes. La identificación de las iniciativas de
prevención eficaces dirigidas a los jóvenes y los que están en riesgo especialmente alto, y el establecimiento de
tratamientos eficaces para los que la autolesión, son las necesidades primordiales.

en que puede ser definido (a diferencia de Sin embargo, en

Introducción características físicas o cognitivas desa rrollo). El vista del uso
Adolescente autolesión es un importante problema de límite superior de edad se utiliza para definir la inconsistente de la
salud pública. Aunque el suicidio es poco común en los adolescencia en estudios varía entre 18 años y 25 años. terminología,
adolescentes en comparación con los no fatal Como resultado, algunos de los resultados que tenemos siempre
autolesiones, siempre es un resultado trágico, y la presentamos en este documento se incluyen los de las que sea posible
prevención del suicidio en los jóvenes es comprensible personas mayores de 18 años. términos usados
que un foco de las estrategias nacionales para la que autores de los
prevención del suicidio. En este trabajo se discuten las respectivos estudios
autolesiones y el suicidio en los adolescentes en cuanto han utilizado.
a la epidemiología (difieren en especial internacional
cias); aspectos de desarrollo de auto-daño, incluyendo Epidemiología
resultados a corto plazo y largo plazo; factores que A pesar de que
contribuyen al comportamiento; y el tratamiento y la existe una variación
prevención. Este es un papel selectivo dirigido a internacional, los
cualquier profesional que tenga interés en el suicidio resultados de
de adolescentes y las autolesiones. Tenemos dos muchos estudios
objetivos: proporcionar una síntesis de la evidencia de basados en la
los adolescentes autolesiones y suicidio y para comunidad
identificar áreas clave de incertidumbre. muestran que
Sólo una pequeña proporción de las personas que se alrededor del 10%
auto dañan presente a los hospitales, lo que significa de los adolescentes
que este comportamiento se oculta en gran medida (por reportan tener auto-
lo menos de los servicios clínicos) a nivel comunitario daño, de los cuales
(figura 1). algunos se
definición No es posible determinar de crono informará en cierta
adolescencia edad lógico es sólo una de varias formas
 El comportamiento
Naturales, suicida
Universidad Grupo de
de Stirling, Investigación
Stirling, Escocia de la Facultad
(PhD de Ciencias
Profesor RC O'Connor)
medida de la intención suicida que sustenta su auto Correspondencia a:
El profesor Keith Hawton, Centro para la Investigación del Suicidio,
daño.3-7 Tales estudios muestran consistentemente que Departamento de Psiquiatría de la Universidad, el Hospital Warneford,
la autolesión es más común en adolescentes que en los Oxford OX3 7JX, Reino Unido
adolescentes varones.3-5,8 Presentarse en el hospital se keith.hawton@psych.ox.ac.uk

produce en sólo uno de cada ocho adolescentes que

autolesiones en la comunidad, siendo más frecuente en
aquellos que toman las sobredosis.4,5
Las tasas de hospitales tratados con autolesiones son
también más altos en las adolescentes, de lo que son en
los adolescentes varones.2,9presentaciones de
autolesión son cada vez más común a partir de la edad
de 12 años en adelante, sobre todo en las niñas, de tal
manera que entre las edades de 12 años y 15 años de
relación de la niña a chico es tan alta como cinco o seis
a uno. Se han realizado pocos estudios sobre las
autolesiones en personas menores de 12 años, por lo
que la estimación de autolesiones en niños de la
comunidad imposible, pero las presentaciones a
hospital después de la autolesión son poco frecuentes
en este grupo de edad. La proporción de sexos
disminuye con la edad
Buscar criterios de estrategia y selección
Autolesiones Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos
Autolesiones se refiere a la auto-envenenamiento para el período de enero de 2001 a agosto de 2011:
intencional o autolesión, independientemente del tipo PsycINFO, PubMed y Web of Knowledge. Se utilizaron los
de motivo o el grado de intento de suicidio.1,2 Aquí se siguientes términos de búsqueda: “* suicid”, “auto-daño”,
usa con preferencia a la separación dicotómica de tales “auto-injur *” y “* adolescen”. Se utilizó ninguna restricción
actos en no suicida autolesión (propuesto como un de idioma. Se seleccionaron los papeles clave de las
nuevo diagnóstico para el Manual Diagnóstico y publicaciones identificadas sobre la base del tema tratado y
Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición)
la calidad de la investigación. Hemos complementado con
e intento de suicidio, ahora popular en los Estados
estas publicaciones históricos artículos anteriores con
Unidos- porque intento de suicidio es un fenómeno
nuestro conocimiento de la zona. Hemos modificado
unidimensional, la vista del clínico de la fuerza intento
nuestra lista de referencia sobre la base de los comentarios
de suicidio del paciente y se diferencian, y las guías
de los revisores.
clínicas nacionales se centran en la autolesión.1

www.thelancet.com Vol 379 23 de junio 2012 2373

Serie
grupos socioeconómicos más
bajos.11 A juzgar por las
estadísticas hospitalarias,
autolesiones ha aumentado
en gran medida de la
frecuencia en los
adolescentes en las últimas
décadas, con un aumento
Suicidio
importante en las
Autolesiones presentaciones a finales de
(Presentando a los los años 1960 y 1970, y un
servicios clínicos)
nuevo aumento visto en las
adolescentes, en el Reino
Unido en la década de 1990.2
Autolesiones en la
comunidad ¿Por qué este aumento se ha
(No presentar a los
servicios clínicos)
producido no es clara, pero la
mayor disponibilidad de
medicamentos, aumento del
estrés que enfrentan los
Figura 1: Representación de la prevalencia relativa adolescentes, mayor
autolesiones y el suicidio en los jóvenes consumo de alcohol y drogas,
y la transmisión social de la
conducta son posibles
En los últimos años de adolescencia como el
factores contribuyentes.
comportamiento se vuelve cada vez más común en
Métodos de autolesión son
los niños y se estabiliza en las niñas.2,10 las tasas de
heterogéneos, incluyendo los
autolesiones son más altos en adolescentes de los
actos tales como auto-corte, saltando de alturas y
auto-batería, con algunos autores también
incluyendo la asunción de riesgos no recreativo.
Auto-corte es el método común de la mayor parte
de autolesión en adolescentes de la comunidad,
como se ve en el niño y del adolescente autolesión
en Europa (CASE) Estudio.4,5 Este hallazgo
para la autolesión variar ampliamente y son a menudo
contrasta con los métodos utilizados por los
múltiples. A nivel comunitario, las personas que se
adolescentes que acuden al hospital después de la
auto-daño por corte difieren un poco de los que toman
autolesión, en el que la auto-envenenamiento es con
las sobredosis, con intención suicida con más
mucho el más común.2,9 En algunos países, en
frecuencia indicada para la auto-envenenamiento, y la
particular el Reino Unido, paracetamol (incluyendo
auto-castigo y alivio de la tensión para la auto-
compuestos) se utiliza a menudo para la auto-
corte.dieciséis Los adolescentes que acuden al hospital
envenenamiento.2
después de la autolesión suele atribuir el acto de intento
¿Por qué el aumento autolesiones rápidamente
de suicidio, junto con otros motivos, entre ellos escapar
durante los primeros años de adolescencia y por qué
de la angustia o situaciones intolerables, y un medio
es la proporción de sexos niña a chico tan alta,
para mostrar a otros lo mal que se sienten.17-19 El
especialmente en torno a la edad de 13-15 años? Un
personal clínico, sin embargo, menos a menudo ver el
estudio que utilizó una medida de la etapa de la
comportamiento como suicida.19 Los altos niveles de
pubertad en los individuos de 12-15 años en las
intención suicida reportados por los adolescentes que
escuelas en Australia y los EE.UU. mostró que el
se auto-daño en ambas muestras comunitarias y
inicio de la autolesión se relaciona con la fase de la
hospitalarias plantea la cuestión de lo mucho que sus
pubertad, especialmente al final de la pubertad o
acciones son causadas por un verdadero deseo de
completado, en lugar de la edad cronológica. Esta
morir, o un deseo de escapar temporalmente de un
tendencia fue especialmente pronunciada en las
intolerable estado de ánimo o situación .18 Esta
niñas y para la auto-corte. Otros factores que
pregunta se hace hincapié en la necesidad de
aumentan de forma independiente el riesgo de
comprender mejor el significado (o significados) detrás
autolesiones eran Toms depresivos Symp, el abuso
de un acto de autolesión o suicidio.
del alcohol, y el inicio de la actividad sexual.12 La
La repetición de la autoagresión es común en
asociación inequívoca de autolesión con síntomas
adolescentes. De los que se auto-daño en el año
de la pubertad y afectivos podría estar relacionado
anterior a ser encuestados en el estudio de caso (N =
con la evidencia emergente de un periodo de
2410), más de la mitad (el 55% de las adolescentes y
especial vulnerabilidad del desarrollo neurológico
el 53% de los adolescentes varones) informaron de
en esta época, con un mayor riesgo de trastornos
varios eventos.4 En una muestra grande (N = 1583) de
emocionales13y la asunción de riesgos
los adolescentes que acuden a un hospital general en
comportamientos. Esta vulnerabilidad podría estar
Inglaterra, el 15% re-presentó al mismo hospital
asociado con particulares desarrollar mentos en las
después de autoagresión adicional dentro de un año2-
regiones corticales del cerebro después de la
entendemos una subestimación de todos los episodios
pubertad. Los adolescentes también pueden ser más
de repetición en vista del nivel de ocurrencia en la
susceptibles a las señales sociales negativos, tales
comunidad y la posible presentación a los hospitales
como el ostracismo y las expectativas de los
no son del estudio. La repetición es más probable con
demás.14,15 dar las explicaciones de motivación de
la auto-cortante que con la auto-envenenamiento.20
los adolescentes
Depresión, historia de abuso sexual, la exposición a la
autolesión, y la preocupación por la orientación sexual
son algunos de los factores predictivos de la
repetición.21,22 Es útil distinguir los actos repetidos que
se producen en relación con una fase de angustia
emocional de los que son parte de un patrón habitual
o están vinculados a una recurrencia de problemas
emocionales.

Los factores asociados con la autolesión

Autolesiones (y el suicidio) en los adolescentes son los
productos finales de una compleja interacción entre
factores genéticos, bio lógicos, psiquiátricos,
psicológicos, sociales y culturales (panel 1 y Figura 2).
Los expertos subrayan explicaciones diátesis-estrés en
las formulaciones teóricas, específicamente que
predisponen (por ejemplo, los desequilibrios de
serotonina) biológicos, la personalidad (por ejemplo,
el perfeccionismo, la impulsividad), y las
vulnerabilidades cognitivas (por ejemplo, deterioro de
la resolución de problemas sociales) se combinan con
la exposición a eventos negativos de la vida,
incluyendo tanto la adversidad vida temprana y
reciente, y los trastornos psiquiátricos que aumentan el riesgo de
comportamientos autodestructivos durante toda la vida.23 También ha habido
un creciente énfasis en las funciones de auto-daño.24 Un desarrollo teórico
adicional ha sido la distinción entre los factores asociados con el desarrollo
de los pensamientos de autolesión o suicidio (por ejemplo, sentir derrotado y
atrapado) y aquellos que aumentan la probabilidad de
que tales pensamientos se traducirán en el
comportamiento suicida real (por ejemplo, la
impulsividad , la exposición a la autolesión por
otros).6,25

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especialmente si el joven informa pensamientos autodestructivos.25
Autolesiones se asocia con la preocupación por la orientación sexual en
ambos sexos.22 En una cohorte de nacimiento Nueva Zelanda estudiado a 21
años de edad, lesbianas, homosexuales, bisexuales y (LGB) a los jóvenes
tenían seis veces más probabilidades de haber intentado suicidarse en
comparación con los jóvenes heterosexuales.31 Los autores de una revisión
sistemática32llegaron a la conclusión de que las personas LGB tenían cuatro
veces más probabilidades de intentar suicidarse en su vida. Aunque no se
Niño y su familia la adversidad, la crianza de mala
informaron las diferencias de edad, más del 70% de los estudios incluidos en
adaptación, y el divorcio de los padres se asocian con
la revisión compuesto por personas menores de 25 años. Los posibles
la autolesión.21,26,27 Los estudios de casos y controles
mecanismos para explicar el aumento del riesgo en individuos LGB incluyen
refuerzan la contribución independiente de la
la prevalencia de los trastornos del estado de ánimo, abuso de sustancias, la
exposición a la adversidad en la niñez y los intentos de
victimización, la intimidación y el estrés social aumentaron.31,32 LGB jóvenes
suicidio graves en la adolescencia.28 Infantil y el abuso
también podrían tener un menor número de factores de protección que hacer
sexual y físico de los adolescentes también están
los jóvenes heterosexuales.33
asociados con autolesiones en la adolescencia.4,22
Sentimientos de confusión, la derrota, la falta de pertenencia, y percibirse como
La exposición a eventos negativos de la vida es un
una carga son predictores de la conducta suicida reconocidos.34,35 Menos eficaz
factor clave asociado a la auto-daño.15,29 Además, los
resolución de problemas sociales es un aspecto común de los adolescentes que se
individuos que informan de autolesión acontecimientos
auto-daño, pero ¿hasta qué punto estos déficits son confundidos o mediados por
vitales estresantes que aquellos que experimentan
la depresión no está claro.36 Existe una creciente evidencia de que
pensamientos autodestructivos, pero no actúan sobre
ellos.25 De hecho, las dificultades interpersonales en la
adolescencia (incluyendo dificultad para hacer nuevos
amigos, discusiones frecuentes con los adultos en la
autoridad y los compañeros, crueldad frecuente hacia
los compañeros, la soledad y aislamiento interpersonal)
son predictores abolladura INDEPEN de intentos de
suicidio en la adolescencia tardía o edad adulta
temprana.27 Los estudios transversales y prospectivos
basados en las escuelas han llamado la atención sobre
la asociación entre la intimidación y las autolesiones
tanto en adolescentes masculinos y femeninos.3,5,22 Sin
embargo, más investigación sobre los meca- mech a
través del cual la intimidación aumenta el riesgo de
autolesiones que se necesita, como es la investigación
sobre el efecto de los diferentes modos de intimidación
(por ejemplo, los ciber-intimidación contra la
intimidación cara a cara) en los jóvenes de mentales
salud.
La exposición a las autolesiones y el suicidio de los
demás (familia y amigos) se asocia con adolescentes
autolesión.3,5,22 La auto-daño de otros probablemente
proporciona un modelo de comportamiento para las
personas vulnerables, lo que aumenta la probabilidad
de que los pensamientos de autolesión se actúe en
función.25 Además, las personas vulnerables podrían
agrupan, los factores de estrés haber por tanto
compartidos, y las autolesiones es su respuesta a un
evento estresante compartida en lugar de una respuesta
de tipo de modelado.30 La transmisión social es
especialmente importante para la auto-corte en las
niñas.20 Los médicos deben preguntar a una persona
joven sobre su exposición a la autolesión,
 • Desesperación*
Todos los factores en el panel han demostrado estar relacionados con la autolesión. * Se muestra
que estar relacionado con el suicidio.

genética y Personalidad Exposición a Disponibilida Salir

d
biológico factores suicidio o del método
factores autolesiones
Panel 1: Factores de riesgo de autolesión y Agresión método
suicidio en los adolescentes probable
impulsividad a ser letal
Factores sociodemográficos y educativos alivio del dolor Suicidio

• El sexo (femenino para las autolesiones y

masculina de suicidio) -la mayoría de los
países *
• estatus socioeconómico bajo *
• Lesbianas, homosexuales, bisexuales
orientación sexual, o transgénero
• Restringido el rendimiento escolar *
acontecimientos vitales negativos
individuales y adversidad de la familia
• separación o divorcio de los padres *
• muerte de los padres *
• experiencias adversas en la infancia *
• Historia de abuso físico o sexual
• trastorno mental de los padres *
• antecedentes familiares de comportamiento
suicida *
• discordia marital o familiar
• Intimidación
• dificultades interpersonales *
Psiquiátrica y los factores psicológicos
• * trastorno mental, especialmente
depresión, ansiedad, déficit de
atención con hiperactividad
• De drogas y el abuso del alcohol *
• impulsividad
• Baja autoestima
• La mala resolución de problemas-sociales
• perfeccionismo
Desorden psiquiátrico Trastorno sicologico
y desesperanza Autolesio
nes
suicidal
Identificacióneación
eventos negativos de perfeccionismo y método poco
la vida probable
o problemas sociales bajo el a ser letal
optimismo
Figura 2: factores de riesgo de los adolescentes autolesiones y el suicidio
perfeccionismo y la autocrítica se asocian con la
autolesión en poblaciones clínicas y comunitarias.15,18,37
Una dimensión de perfeccionismo, la creencia de un
individuo que otros tienen expectativas poco realistas de
ellos, necesita una atención especial, ya que puede
disminuir el umbral por encima del cual los
acontecimientos negativos de la vida conducen a la
angustia.15 Baja autoestima,22 aislamiento social,32
impulsividad,25 desesperación,18 y el apego pobre padre-
hijo38también se asocian con la autolesión en
adolescentes. La impulsividad puede actuar como un
vínculo entre el abuso infantil y el riesgo de suicidio.39
El optimismo podría amortiguar la autolesión,
especialmente en las niñas.22
La prevalencia de trastornos psiquiátricos en los
jóvenes que parece auto-daño a ser de magnitud
similar

www.thelancet.com Vol 379 23 de junio 2012 2375

Serie
asunción de riesgos también
podrían contribuir a la
asociación.
trastornos de personalidad,
que están fuertemente
asociadas con autolesiones y
el suicidio en los adultos,
están habitualmente no se
a la observada en las poblaciones de adultos. cifras
diagnostican antes de los 18
de prevalencia de este modo entre el 48%40 y el
años a causa de continuos
87%41se han registrado en los estudios de los
cambios de desarrollo, pero
jóvenes que acuden a los hospitales generales
el diagnóstico temprano
después de la autolesión. Depresión, trastornos de
pueden estar justificados si
ansiedad y abuso de sustancias se describen con
hay clara evidencia de
mayor frecuencia, aunque el trastorno por déficit
síntomas generalizados y
ción hiperactividad atten (TDAH) y el trastorno de
consistentes. Los estudios de
conducta también son comunes. Una asociación
seguimiento de las personas
parece existir entre ADHD, trastornos de la
físicas con diagnóstico de
conducta, y tamiento Behav suicida, lo que sugiere
trastorno límite de la
que el ADHD aumenta el riesgo de comportamiento
personalidad antes de la edad
suicida en adolescentes varones a través de su efecto
de 18 años muestran que
sobre la gravedad de los trastornos comórbidos,
pueden desarrollar una serie
tales como la depresión y el trastorno de la
de trastornos de la
conducta.42 Aumento de la impulsividad y la
personalidad. Sin embargo, a pesar de estas
incertidumbres de pronóstico, el diagnóstico precoz
de trastornos de la personalidad se asocia
comúnmente con la autolesión en adolescentes.43
Abuso de alcohol es un factor de riesgo para el
comportamiento suicida en adolescentes. En una
episodios de consumo excesivo gran muestra de la
comunidad, conocido como consumo excesivo de
alcohol, se asoció con intentos de suicidio incluso
después de controlar los síntomas depresivos.44Esta
asociación fue más pronunciada en los adolescentes
de 13 años o menos. El consumo de drogas en los
adolescentes que la autolesión no está tan bien
caracterizada. En muestras de la comunidad una
mayor frecuencia de autolesiones fue visto con
todas las categorías de consumo de drogas.5
Además, el 14% de 1331 a adolescentes que
presentan un hospital general después de la
autolesión informó el mal uso de las drogas, siendo
mucho más común en hombres que en mujeres
adolescentes.2 La adolescencia es un período en que
el comportamiento y abuso de sustancias suicida
control de los impulsos aumento de los pobres es un
factor de riesgo para ambos.
El tabaquismo se asocia con la autolesión en
adolescentes. En un estudio45de los adolescentes
ingresados en un hospital psiquiátrico, el riesgo de
intentos de suicidio en los que fumaban era cuatro
veces mayor que para aquellos que no lo hicieron.
Los adolescentes que fumaban eran también más
propensos a participar en lesiones auto no suicida.46
En muestras de la comunidad, consumo regular de
tabaco está asociado con intentos de suicidio.45La
asociación podría ser el resultado de un vínculo
entre el tabaquismo y la depresión, o de fumar y las
autolesiones, siendo ambos medios de hacer frente
a la angustia emocional subyacente. También
podría mostrar la vulnerabilidad a las conductas de
riesgo. Sin embargo, se necesita más investigación
para maraña disen la medida en que los factores de
estilo de vida (por ejemplo, fumar, beber) son
factores secundarios en lugar de los factores de
riesgo directos de tal comportamiento.
factores de riesgo de autolesión o suicidio que los
médicos deben tener en cuenta, sobre todo en los
adolescentes con
trastornos psiquiátricos, son antecedentes familiares de
suicidio o autolesiones, previa autolesiones, el contacto
con otras personas que participan en la autolesión,
expresado suicida intención, el acceso a los métodos de
autolesión o suicidio, y la falta de apoyo social.
Resultado después de la autolesión
En la mayoría de los casos, el comportamiento
autolesiones en la adolescencia parece cesar de la
edad adulta, aunque es más probable que persista en
las mujeres que en los hombres.7La persistencia de la
edad adulta se asocia con la repetición de la
autoagresión durante un tiempo prolongado en la
adolescencia. Adolescente autoagresión podría ser un
marcador de riesgo de trastorno afectivo en la edad
adulta joven.47 Autolesiones y sin intención suicida
expresado podría ser seguido por actos suicidas con
mayor intención.48
Los estudios prospectivos muestran un riesgo
importante de suicidio después de la adolescencia
autolesiones que se traduce en la presentación del
hospital (por ejemplo, riesgo de suicidio al menos diez
veces mayor de lo esperado),49 aunque este riesgo es
muy bajo en los que son menores de 15 años y que se
auto-daño.50,51 Del mismo modo, los estudios
retrospectivos del curso de vida muestran que a
principios autolesión no es infrecuente en los que
mueren por suicidio en la adolescencia tardía o edad
adulta temprana.52Riesgo de suicidio después de la
autolesión es más probable en los adolescentes
varones, individuos que han tenido tratamiento
psiquiátrico (una indicación de la gravedad del
trastorno psiquiátrico), y los que en repetidas
ocasiones la autolesión. Contrariamente a las
creencias de muchos médicos, auto-corte, incluso en
el último episodio de autolesión en los repetidores, se
asocia con un mayor riesgo de suicidio que la auto-
envenenamiento.51
Suicidio
Epidemiología
El suicidio en la adolescencia podría ser inferior al real
registrada por las autoridades responsables de una
sentencia de muerte, con posibles suicidios se dan a
menudo indeterminado o fallos accidentales.53Tal
subregistro podría hacerse para proteger a las familias
de la percepción de estigma del suicidio. Por lo tanto
las tasas nacionales de suicidio en los jóvenes deben ser
comparados con precaución. Además, las estadísticas
registradas a nivel nacional solamente están
generalmente disponibles para com preforma para los
individuos entre 10-24 años. Las cifras globales para el
suicidio en este grupo de edad muestran que es la
segunda causa más común de muerte después de los
accidentes de tráfico por carretera, que es la tercera
causa más común de muerte en los adolescentes
varones (después de accidentes de tráfico y vio lencia).
A nivel mundial, el suicidio es la causa más común de
muerte en adolescentes de 15-19 años.54
 El suicidio es poco común antes de los 15 años de edad (se informó
anteriormente en 1 · 2 muertes por cada 100 000 niños de 5-14 años), pero
aumentos en la prevalencia a través de la adolescencia (19 · 2 muertes por
cada 100 000 adolescentes varones entre 15-24 años) y en la edad adulta
(28 · 3 muertes por cada 100 000 hombres entre las edades de 25-34 años).55
Oficialmente, hay cerca de 164 000 muertes autoinfligidas en todo el mundo
cada año en individuos menores de 25 años54-Este
número es probablemente una subestimación en vista
de la clasificación errónea sustancial de suicidio en los
jóvenes. En la mayoría

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El comportamiento suicida agregados en las

partes del mundo, los adolescentes varones son más
propensos a morir por suicidio que sus pares
femeninas, con la tasa de suicidios en los adolescentes
varones de 15-19 años son 2 · 6 veces el de las
adolescentes de la misma edad.56 En algunos países de
Asia, sin embargo, el suicidio es más común en
individuos femeninos jóvenes de 15-24 años que en sus
pares masculinos.57También hay mucha variabilidad en
la prevalencia de suicidios entre los jóvenes en todo el
mundo, con tasas elevadas en países como Rusia,
Ucrania, Japón, Lituania, Finlandia y Hungría, y las
tasas mucho más bajas en el Reino Unido, Australia,
EE.UU., y Hong Kong (figura 3) . En China, las tasas
de suicidio (extrapolados de regiones seleccionadas)
son mucho más altos en las zonas rurales que en las
urbanas y las mujeres jóvenes (15-24 años) son más
propensas a morir por suicidio que sus pares
masculinos. las tasas de suicidio juvenil global también
han cambiado en las últimas dos décadas. Así, mientras
que las tasas de aumento de la década de 1960 hasta la
década de 1980, han disminuido desde la década de
1990, especialmente en hombres jóvenes (15-24
años).58 Por desgracia, esta tendencia es probable que
revertir con la actual recesión económica en todo el
mundo.
Factores asociados con el suicidio
Factores de riesgo de suicidio en niños y adolescentes
comparten muchas similitudes con las de autolesión
(panel 1). Debido a que la investigación sobre el
suicidio de adolescentes se ha centrado en los orígenes
de la conducta de la familia y en los trastornos
psiquiátricos, es importante tener en cuenta que la
ausencia de evidencia de otros factores de riesgo no
debe ser interpretado como evidencia de ausencia. Los
factores que tienden a ser más jóvenes específicos
incluyen el logro educativo restringido, antecedentes
familiares de comportamiento suicida, separación de
los padres, el divorcio o la muerte, y el contagio social.
familias. Los estudios con gemelos muestran una alta
tasa de concordancia de comportamiento suicida en
gemelos monocigóticos (idénticos) en comparación
con los gemelos dicigóticos (no idénticos). Aun
cuando los factores relevantes, tales como el trastorno
del estado de ánimo, abuso de sustancias, y el trauma
son controlados por, el suicidio en un gemelo
monocigóticos transmite unas cuatro veces mayor
riesgo de comportamiento suicida en el otro gemelo.59
La ausencia de una relación temporal entre los
eventos suicidas,59sin embargo, sugiere que esta
asociación en los gemelos no se imitativa en la
naturaleza. El riesgo de suicidio en los familiares de
primer grado de los que han muerto por suicidio se
incrementa hasta cuatro veces. transmisión familiar
del comportamiento suicida parece ser independiente
de la presencia de la enfermedad mental, y la
transmisión de aggres sión parece ser un factor
importante.60 Esta transmisión de la agresión es
consistente con otros datos que relacionan los
cambios en la función serotoninérgica tanto a la
agresión impulsiva y comportamiento suicida.61
las relaciones familiares pobres parecen contribuir
a la transmisión de la conducta suicida, tal vez por
com golpeando la vulnerabilidad genética. la
discordia de la familia es el precipitante más común
de suicidio consumado en un estudio.62 Los rasgos
tales como la impulsividad que aumentan el riesgo
de comportamiento suicida pueden también la
capacidad de los padres menoscaben el de
proporcionar un ambiente óptimo.63
estudios de autopsia psicológica sugieren que la
prevalencia de los trastornos mentales en los
adolescentes que mueren por suicidio es similar a la
observada en pacientes adolescentes que se auto-
daño.64trastornos afectivos son más comunes.
trastorno psiquiátrico parece ser particularmente
relevante en los adolescentes varones, en los que el
comportamiento suicida se relaciona con la
psicopatología en incluso a los 8 años de edad.sesenta y
cinco La prevalencia de los trastornos de abuso de

sustancias varía entre

 50 Los adolescentes varones
45 L 4 43
a 1 ·7
s ·
a 3
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Tasa por 100 000

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1
9
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País (año)

Figura 3: Las tasas de suicidio en las personas de 15-24 años en los países seleccionados

www.thelancet.com Vol 379 23 de junio 2012 2377

Serie
relacionados con el alcohol y
el uso indebido de drogas.66
Los trastornos de
personalidad también se han
reportado en más de una
cuarta parte de los jóvenes
que mueren por suicidio, con
un cuarto adicional que tiene
Los estudios de suicidios en los jóvenes. Muchas
sustancial acentuación rasgo
personas, sin embargo, tienen problemas
 no alcanzar el nivel de diagnóstico.66 trastornos • Las intervenciones psicosociales para
psiquiátricos pueden ser menos relevante para el adolescentes en riesgo de autolesión o
suicidio consumado en algunos países de ingresos suicidio (por ejemplo, los adolescentes
bajos y medianos ingresos, como China, donde las deprimidos, los individuos maltratados,
altas tasas de mortalidad resultan de acceso a medios niños fugitivos)
letales, en particular la disponibilidad de los • La detección de los grupos de riesgo (por
plaguicidas y la falta de servicios médicos de ejemplo, los jóvenes delincuentes)
emergencia adecuada.57 • Las intervenciones psicosociales para los
factores de estrés psicosocial, especialmente adolescentes que tienen autolesionado
proble- prob relación, son factores desencadenantes • intervenciones farmacoterapéuticas para
adolescentes en riesgo de autolesión o suicidio
frecuentes de suicidio en adolescentes. Esto es
probable que sea particularmente cierto en los
menores de 14 años, en los que el suicidio a menudo
sigue a un período breve de estrés, y el trastorno
psiquiátrico es menos común. gráfico de la vida se
acerca a la investigación de suicidio entre los
jóvenes sugieren tres grupos: los que tienen la vida
de muchos años y problemas de conducta, fracaso
escolar, problemas de relación familiar, abuso
sexual infantil, violencia familiar, problemas de
personalidad, baja autoestima, y las pobres
relaciones con los compañeros; las personas con
trastorno psiquiátrico mayor (incluyendo dos
subgrupos-individuos con un proceso suicida
prolongada y aquellos con un proceso suicida
breve); y aquellos en los que el proceso suicida
ocurrido como una respuesta aguda a
acontecimientos de la vida.52
La presentación de informes y representación de
comportamiento suicida en los medios pueden
afectar a las personas expuestas a tales estímulos-
una asociación con el suicidio y autolesión se ha
demostrado en una amplia gama de medios de
comunicación tradicionales, especialmente aquellas
en las que la presentación de informes es dramática
e incluye detalles de los métodos usado.67Como
resultado, las directrices para los medios de
comunicación informan ing del suicidio y las
autolesiones se han desarrollado para atenuar
cualquier efecto perjudicial. Una cuestión
importante es el efecto potencial de los nuevos
medios. A medida que los jóvenes son más
vulnerables a las influencias de los medios y con el
crecimiento

Panel 2: Los enfoques para evitar autolesiones y

el suicidio en los adolescentes medidas de
población
• bienestar y entrenamiento de habilidades psicológicas programas
basados en la escuela
• formación Gatekeeper (por ejemplo, maestros de escuela, los
compañeros)
• De selección para identificar aquellos que pudieran estar en riesgo
• La restricción de acceso a los medios utiliza para autolesiones y el
suicidio
• información de los medios y una mejor interpretación de la conducta
suicida
• El estímulo de la conducta de búsqueda de ayuda
• campañas de concienciación pública
• Líneas de ayuda
• Fuentes de Internet de ayuda
• Reducción del estigma asociado con problemas de salud mental y la
búsqueda de ayuda

Medidas para las poblaciones en riesgo

 de salud mental debido a proyecciones de la escuela
producen muchos falsos positivos.69Asimismo, dado
que fluctúa de riesgo de suicidio con el tiempo, una
pantalla de una sola vez es probable que producir
falsos negativos. Los estudios realizados en este
campo han demostrado que los adolescentes
preguntando acerca de las ideas suicidas no aumenta
de los sitios web pro-suicidio, las redes sociales y salas de chat (que puede
el riesgo de suicidio en desarrollo, más bien lo
animar a los pactos suicidas), el impacto potencial sobre el suicidio juvenil y
contrario.72
la autolesión es considerable.68El desafío está en asegurar que los nuevos
Gatekeeper formación implica la formación de sus
medios proporcionan apoyo a los jóvenes vulnerables en lugar de ayudar o
compañeros y adultos a reconocer mejor los signos de
alentar conductas autodestructivas. grupos de apoyo en línea y líneas de ayuda
advertencia de suicidio. Existe alguna evidencia de que
de crisis tradicionales pueden contribuir a la prevención, pero se necesitan
este tipo de formación puede mejorar el conocimiento
estudios controlados para demostrar esto.
y las actitudes sobre el suicidio, ayudan a aumentar el
comportamiento de búsqueda, y reducir la auto-daño
La prevención de las autolesiones y el suicidio
en el corto plazo (reducción de los intentos de suicidio
Los enfoques para evitar autolesiones y el suicidio pueden dividirse en
se observaron en una sola intervención, que también
medidas basadas en la población, que están dirigidos a todos los jóvenes (por
tenía un componente de detección73). Hay evidencia de
ejemplo, iniciativas educativas), y medidas dirigidas a grupos de alto riesgo
Escocia (aunque no es exclusivo de los adolescentes)
(por ejemplo, los individuos con una historia de abuso, los que se auto-daño,
que garantizar que dicha formación se convierte en
panel 2).
rutina se asocia con un mejor conocimiento sobre el
Actividades para prevenir el suicidio y las autolesiones deben tener en
suicidio en los porteros y el aumento de capacidad de
cuenta las características particulares de suicidio entre los adolescentes y las
la comunidad.74 habilidades psicológicas de formación
autolesiones. Por ejemplo, deben dirigirse a cuestiones relacionadas con la
para los alumnos de la escuela ha dado resultados
transmisión social del suicidio y las autolesiones, las preocupaciones sobre la
prometedores en la reducción de la ideación suicida,75
orientación sexual y la intimidación en las personas jóvenes, promover el
pero algunos efectos negativos también han sido
comportamiento de búsqueda de ayuda, y fomentar la autoestima y la
reportados (por ejemplo, el aumento de la ira y la
capacidad de recuperación. las estrategias de prevención del suicidio en las
reducción de la conectividad escolar76). se acerca a toda
escuelas están creciendo e incluyen el cribado en riesgo a los jóvenes, la
la escuela, que posi tivamente cambiar el espíritu y la
formación guardián, la capacitación y los programas de toda la escuela.69
cultura de una escuela en relación con el bienestar
Aunque no existe alguna evidencia de que el cribado pro gramas puede
psicológico, es probable que aumenten la búsqueda de
identificar a los jóvenes en situación de riesgo reconocido por profesionales
ayuda, pero no hay evidencia clara de los efectos
de la escuela70 y aumentar el uso de los servicios de salud mental en los
directos del programa sobre la reducción de suicidio.69
jóvenes en riesgo no tratados,71tienen varias limitaciones. Los programas de
Se necesitan más enfoques basados en las escuelas
cribado representan una carga sustancial sobre las escuelas y los proveedores
dirigidas a los adolescentes autolesión.

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r
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e
que se utilizan comúnmente para la auto-envenenamiento en los jóvenes,
como el paracetamol.79 Fundamentalmente, la restricción del acceso a un
método peligroso común no suele dar lugar a individuos inmediatamente
pasar a otro método.

Las intervenciones psicosociales

En vista del hecho de que las crisis asociadas con la autolesión en
adolescentes a menudo pueden resolver con bastante rapidez, los médicos,
La restricción de acceso a los medios para el suicidio
especialmente los médicos de familia, podría inicialmente proporcionar
es una estrategia de prevención del suicidio en
atención psicosocial de apoyo. inter intervenciones específicas, sin embargo,
adolescentes clave, sobre todo debido a la naturaleza a
se indicarán en muchos casos, sobre todo cuando los problemas son graves o
menudo impulsiva del comportamiento. Un ejemplo
de larga data y donde la autolesión se asocia con el uso de métodos más
importante es limitar la disponibilidad y el
peligrosos o clara intención suicida. Teniendo en cuenta la magnitud de
almacenamiento seguro de armas de fuego dentro de
autolesión en adolescentes, se han realizado muy pocos ensayos de las
los hogares en los países con alta prevalencia de
intervenciones psicosociales en los que se han auto-daño. En comparación
suicidio por disparo, con fuertes indicios de que la
con el tratamiento de control, sobre todo el tratamiento habitual, no se
presencia de armas de fuego en los hogares aumenta el
observaron diferencias en la repetición de la autoagresión para la terapia
riesgo de suicidio de adolescentes y algunas pruebas de
familiar, la resolución de problemas en el hogar (aunque las familias prefieren
que la restricción de su disponibilidad reduce este
esto al tratamiento de control);80 dando a los adolescentes una tarjeta de
riesgo.77 Otro es el almacenamiento seguro de los
emergencia que les permita volver a admitir a sí mismos a una unidad de
plaguicidas en las zonas rurales de los países en vías de
hospitalización psiquiátrica pediátrica si estuvieran en crisis;81 entrevista
desarrollo, donde los medios de fácil disponibilidad
motivacional para mejorar el compromiso en la terapia;82 y terapia breve
que el suicidio por ingestión de pesticidas es común.78
lógico psico.83 La mayoría de los ensayos, sin embargo, han sido más bien
Otro ejemplo es limitante envases de medicamentos
pequeña, sin el poder para probar adecuadamente el
efecto del tratamiento experimental en la repetición.

Los resultados de un ensayo inicial de la terapia de

grupo para adolescentes que en repetidas ocasiones
autolesiones parecía prometedor en términos de
reducción de la repetición de la autoagresión,84 pero
fueron vistos para la terapia multisistémica basada en
dos ensayos posteriores no confirmaron esto en
la familia en comparación con la hospitalización
relación con la repetición u otros resultados.85,86 Las
psiquiátrica para los individuos suicidas edades de
mejoras en los niños y cuidado de la salud mental de
10-17 años.88
los adolescentes que pudo convertirse en el ser más
La mayoría de los jóvenes que se auto-daño no
eficaz que lo que era antes del tratamiento como de
buscan ayuda de antemano.5Las preocupaciones
costumbre.
sobre la confidencialidad y el estigma son reportados
por los adolescentes como barreras para la búsqueda
En general, hay una escasez de información en la que
de ayuda para la ideación suicida. En un cuestionario
las recomendaciones de tratamiento de base para los
de estudio de una amplia muestra de individuos con
adolescentes que se auto-daño. Hay mucho interés en
edades de 15-16 años, que respondieron sugirieron
el uso de la terapia dialéctico-cual el comportamiento
que los compañeros podrían tener miedo de pedir
modificado ha tenido resultados prometedores en
ayuda debido a preocupaciones de que otros puedan
pacientes adultos con trastorno límite de la
descubrir y los rumores se comenzarán a circular en
personalidad a los adolescentes a tratar con
torno a su escuela. Esta preocupación fue más
autoagresión y borderline rasgos repetitivos.87Los
prominente en las niñas que en los niños. Muchos
resultados de los ensayos aleatorios se esperan.
adolescentes manifestaron preocupación por el
Resultados alentadores con respecto al
estigma de buscar ayuda para la auto-daño y de ser
comportamiento auto-daño
diagnosticado con una enfermedad mental. Algunos
sugirieron que la búsqueda de ayuda debería ser más
normal y debe ir acompañada de una mayor
aceptación de que todo el mundo tiene problemas.89
El contexto cultural es importante cuando se
considera el comportamiento de búsqueda de ayuda,90
y afectará no sólo el reconocimiento y manejo de la
conducta suicida, sino también el desarrollo de las
intervenciones de la cultura-específicos.

Panel 3: retos clave para la prevención de las

autolesiones y el suicidio en los adolescentes
Comprensión
• Mejorar la predicción del riesgo de suicidio en los adolescentes
• El desarrollo de una mejor comprensión del significado (o
significados) de auto-daño al individuo y cómo esto se relaciona
con la gestión clínica
• Además identificación de subtipos de individuos que se auto-
daño, la adaptación de los tratamientos en consecuencia
• Una mejor comprensión de los factores asociados con los adolescentes de
parada autolesiones
• Una mejor comprensión de suicidio o autolesión clusters y contagio
social
• Una mejor comprensión del efecto de los nuevos medios en la adolescencia
autolesiones y el suicidio

Intervención
• Desarrollo y evaluación de nuevas intervenciones psicosociales y
farmacológicos que sean aceptables para los jóvenes para reducir
el riesgo de los adolescentes autolesiones (su repetición), el
suicidio, y otros resultados
• Desarrollo de intervenciones y estrategias que disminuyen el estigma
innovadores, promover la búsqueda de ayuda de los adolescentes, y aumentar
la participación significativa de los servicios de salud
• Mejora del acceso a la atención de la salud mental de calidad,
sobre todo en bajos ingresos y países de ingresos medios
• Mejor gestión de la vía de atención (cuidados posteriores) de
los jóvenes más vulnerables ya que pasar de niño o
adolescente a los servicios para adultos
 Prevención
• La protección contra el efecto de retos en
todo el mundo (por ejemplo, la recesión
económica) sobre la salud mental de los
adolescentes
• La lucha contra el estigma de la enfermedad
mental y problemas de salud mental
• El aprovechamiento de los nuevos medios
para promover la salud mental positiva y
proteger a los jóvenes de sus efectos nocivos (por ejemplo, sitios
web pro-suicidio)
• Implementación de políticas para promover la restricción del acceso a los medios
de suicidio, especialmente armas de fuego y el almacenamiento seguro de los
plaguicidas en las zonas rurales de los países de bajos ingresos
• En el contexto de austeridad en todo el mundo, la promoción y
la integración de las políticas del gobierno sobre el suicidio y
las autolesiones en todo otro riesgo dominios tales como el
abuso de sustancias y la asistencia social

www.thelancet.com Vol 379 23 de junio 2012 2379

Serie
prevención (panel 3). Ahora
se sabe mucho acerca de su
epidemiología y causas, pero
los esfuerzos de
investigación deben
centrarse en la posterior
identificación de los subtipos
de los que se auto-daño o
farmacoterapia
corren el riesgo de suicidio.
Las preocupaciones sobre el uso de antidepresivos
De hecho, sería útil tener una
en niños y adolescentes se plantearon por primera
mejor comprensión de los
vez en el Reino Unido en 2003 y los EE.UU. en
factores asociados con
2004, y fueron seguidos por las advertencias dadas
diferentes niveles de auto-
a conocer por los organismos reguladores de que
daño (por ejemplo, ideators
podría haber un mayor riesgo de suicidio con los
vs intentos de alta letalidad).
antidepresivos más nuevos. Gran parte de la
En vista de los diversos
preocupación se centró en la prescripción a los
motivos que sustentan la
grupos de edad más jóvenes. Sin embargo, los
autolesión, una mejor
beneficios del antidepresivo prescripción podrían
comprensión del significado
superar el riesgo de comportamiento emergente
del acto y cómo esto se
suicida.91 A pesar de que el riesgo ha sido juzgado
relaciona con el manejo
para ser más alto en las primeras fases del
clínico sería beneficioso.
tratamiento, el riesgo de muerte en los niños, así
Sería informativo para saber
como se muestran los adultos no debe ser aumentado
qué factores están asociados
en el primer mes de tratamiento en comparación con
con los adolescentes de
los meses posteriores, y el riesgo de intento de
parada autolesión. La
suicidio fue más alto en el mes antes de comenzar el
comprensión de cómo y
tratamiento con antidepresivos.92 Las advertencias
cuando la exposición a las
de seguridad tuvieron un efecto pronunciado sobre
autolesiones y el suicidio se
los hábitos de prescripción,93 que se informó
incrementa el riesgo de
inicialmente que se asocia con un aumento en el
contagio social agrupación y
suicidio en los niños en los EE.UU. y Países Bajos,
tiene importantes
pero este hallazgo no se repitió durante un largo
implicaciones clínicas. Sólo
período de estudio en el Reino Unido.94
pequeños se han hecho
No hay ensayos de farmacoterapia se han hecho
avances en la prevención y
para adoles centavos que se auto-daño. ensayos de
hay una escasez de pruebas
tratamiento para la depresión que compara el
para las intervenciones de
tratamiento antidepresivo con tratamiento
tratamiento eficaces. El
psicológico tienen, sin embargo, proporcionado
desarrollo y la evaluación de
alguna información. En el tratamiento Multicéntrico
nuevas intervenciones
de la depresión adolescente estudio, la terapia de
psicosociales y
comportamiento cognitivo, ya sea solo o combinado
farmacológicos para reducir
con fluoxetina, estaba asociada con una mayor
las autolesiones y el suicidio
reducción en la ideación suicida o actúa
debe ser una prioridad
(combinado) que la fluoxetina sola.95 En otros dos
importante, y deben incluir
ensayos,96,97 Sin embargo, no se observaron
intervenciones basadas en
diferencias entre la terapia de comportamiento
Internet. La mejora de la
cognitivo y el tratamiento con antidepresivos SSRI
atención de la salud mental
en estos resultados.
de los adolescentes en
términos de acceso y El
conclusiones
desarrollo y la evaluación de
Autolesiones y el suicidio son los principales
nuevas intervenciones
problemas de salud pública en los jóvenes de todo el
psicosociales y
mundo y hay muchos retos para su gestión y
 farmacológicos para reducir las autolesiones y el
suicidio debe ser una prioridad importante, y deben
incluir intervenciones basadas en Internet. La
mejora de la atención de la salud mental de los
adolescentes en términos de acceso y El desarrollo y
la evaluación de nuevas intervenciones
psicosociales y farmacológicos para reducir las
autolesiones y el suicidio debe ser una prioridad
importante, y deben incluir intervenciones basadas
en Internet. La mejora de la atención de la salud
mental de los adolescentes en términos de acceso y
2380
calidad de los servicios es esencial, especialmente en
los países de bajos ingresos y de ingresos medios. Una
mejor gestión de la vía de atención de los jóvenes
vulnerables medida que pasan de los niños y
adolescentes a los servicios de adultos para garantizar
la continuidad de la atención debería reducir el riesgo
de suicidio. Políticas para promover la restricción del
acceso a los medios de suicidio, incluyendo el acceso
a las armas de fuego y el almacenamiento seguro de los
plaguicidas, deben ser implementadas. Desarrollo y
evaluación de los nuevos medios y las fuentes de
asistencia telefónica de ayuda son esenciales como el
uso de los aumentos de los medios electrónicos. La
reducción del estigma asociado con problemas de salud
mental y la búsqueda de ayuda también es un reto
importante. El énfasis en la prevención de las
autolesiones y el suicidio en los jóvenes en las
directrices nacionales es un paso hacia adelante.
colaboradores
Todos los autores contribuyeron a la investigación, interpretación y
edición del documento. RCO'C hizo la búsqueda en la literatura.
Conflictos de interés
Declaramos que no tenemos conflictos de interes.
Expresiones de gratitud
KH es un Instituto Nacional para la Investigación de la Salud
Investigador Superior. Agradecemos a Sue Simkin por sus
comentarios sobre un borrador de este documento.
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