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Tesina de Licenciatura de la Carrera de Psicología
2016
Un Caso de Estudio M
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Introducción 4
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Introducción
Este trabajo intentará, desde la escucha analítica, dar cuenta del lugar que ocupa
hoy la inclusión de las familias en los dispositivos de atención ambulatoria de
pacientes cuyo síntoma se manifiesta en la adicción a un objeto cualquiera sea
éste, (droga, juego o conducta) que resulte nociva para el sujeto. Entendiendo
a estas intervenciones en los tratamientos como un instrumento más al servicio
de la consolidación del proceso terapéutico.
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podrán excluirse, sino que se deberá trabajar con las herramientas que estas
proveen y ampliar la visión individualista del tratamiento incluyendo a la familia
del sujeto en el dispositivo. Abordar las adicciones desde la perspectiva
psicoanalítica es tener en cuenta la subjetividad del sujeto en particular
incluyendo en el dispositivo de atención al contexto que impacta y conforma
dicha subjetividad.
Por otro lado, se hará mención a la existencia de otros abordajes posibles para
estas patologías, como es desde la Teoría Sistémica que también incluye en su
abordaje de las adicciones al contexto de la familia nuclear, a través de la
implementación de guías estandarizadas para todos los casos que llegan a
consulta.
2. Hipótesis
3. Interrogantes a responder
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del paciente que convive con políticas familiares que lo dotan de determinada
significancia subjetiva, social, ideológica y cultural.
4. Marco Teórico
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5. Metodología
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6. Estado del Arte
Por lo cual las adicciones también serían abordadas desde esta visión
psicoanalítica individual donde el síntoma refiriere a su inconsciente y debe ser
reconducido hasta la conciencia. En este contexto, relativamente adverso,
sostienen Sierra J. A. M y Fernández M. que “comienza a desarrollarse el
movimiento de la terapia familiar” (Sierra, J. A. M., & Fernández, M. G. 2009,
341). Del mismo modo que demuestra la historia de la práctica psicoanalítica es
la práctica la que muestra las limitaciones de la teoría del momento y es allí
donde las modificaciones y replanteamientos surgen. En el tratamiento de las
adicciones comienza a modificarse la forma de abordarlas en parte como
respuesta a las propias limitaciones del tratamiento individual y por otra parte
para proporcionar una solución más efectiva ante ese tipo de padecimientos.
Esto supone que cada vez más los pacientes en estos programas permanecen
en sus hogares, es decir, pasarán la mayor cantidad de tiempo posible con su
familia, por lo cual dotaría de importancia a aquellos terceros como la familia
tanto para la decisión de entrar al tratamiento, como para continuar con el mismo.
“Recientes avances en la investigación y la práctica han puesto de manifiesto la
eficacia de las intervenciones de la familia en el tratamiento de adicciones, la
incorporación de terceros en el proceso de consulta ha sido apoyada por
estudios empíricos que muestran que el compromiso de la familia y de los amigos
en el proceso de tratamiento de personas con problemas de adicción adquiere
una gran importancia” (Copello, Oxford, Hodgson, Tober, & Barret, 2002, citados
en Copello et al., 2006, 2). Así, por ejemplo, se ha visto que “pacientes que viven
en pareja o con amigos y/o familiares tienen tres veces más probabilidades de
entrar a tratamiento que los que viven en otro tipo de entorno” (Lloyd et al., 2005
Copello et al., 2006, 2). Los 'otros significativos' pueden jugar un rol
preponderante tanto en la decisión de entrar a tratamiento como en la
continuidad del proceso de tratamiento.
La composición familiar se ha asociado también con el consumo de drogas, en
un estudio efectuado por el DIF (Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de
la Familia, México) y la UNICEF (2001)” son las grandes organizaciones
sociales, la familia y la escuela, las que siguen ejerciendo una influencia
considerable en las prácticas de consumo. Otros estudios han mostrado
claramente como la supervisión paterna y las normas familiares protegen al
menor por ejemplo del abuso de alcohol.”
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Capítulo 1
Freud explora los alcances de la época con respecto al método para tratar
síntomas histéricos, lo cuales no referían deberse a una causa orgánica. En 1885
viaja a Paris a estudiar con Charcot, quien buscaba dar cuenta de la génesis de
la histeria, que como Breuer prestaba atención a la Gran neurosis, la cual
constaba de una parálisis del trauma. Dicho trauma seria para Charcot
equiparable a la Sugestión Verbal, lo cual demostró en una experimentación
donde hipnotizaba a una paciente y le inducía un trauma a partir de una
representación que el mismo le formó en el momento de la sugestión.
Freud también conoció los trabajos de Janet, quien fue discípulo de Charcot y
que investigaba los fenómenos postraumáticos donde los pacientes realizaban
trabajos durante un trance y luego no recordaban el trauma. Para Freud dicho
método no surge efecto en todas las personas, ya que no todas logran ser
hipnotizadas ni se lograría dar cuenta de qué caracteriza a la histeria, como para
diferenciarla de las otras neurosis.
Por otro lado Breuer (1893) utilizaba el método hipnótico para la curación de
síntomas histéricos causados por un sobresalto o sea un trauma psíquico
cargado de un intenso afecto, por la vía de la búsqueda y la abreacción de los
síntomas en estado de trance.
Freud y Breuer trabajan juntos y de sus investigaciones con Breuer surge que
los síntomas histéricos poseen un sentido y que el descubrimiento por parte del
paciente de dicho sentido provocaría la supresión del síntoma. Estas
investigaciones son publicadas en forma conjunta en Estudios sobre la histeria
(1893-1895) Sobre el mecanismo psíquico de los fenómenos histéricos,
Comunicación preliminar, (1893). Ante un acontecimiento que el sujeto vive
como traumático a modo de defensa lo reprime, el afecto bloqueado y ligado al
trauma produce un síntoma. El mecanismo de la defensa, como universal en el
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ser humano, se da por los conflictos intrapsíquicos, dando cuenta de ello los
síntomas histéricos, a modo de síntomas conversivos, que se conformaban
como producto de la defensa, resultando una solución de compromiso.
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Al comienzo utilizaba el artificio de la presión de su mano contra la frente del
paciente como método de sugestión para favorecer el trascurrir de las
asociaciones por medio de una imagen o una palabra y se le solicitaba hablar de
ello sin reserva alguna. Esta maniobra también llamada como “hipnosis
momentánea reforzada”, ayudaba a disociar la atención del enfermo de su
búsqueda y la mediación consciente. Aun así en sus desarrollos, Freud admite
que el procedimiento de la presión en la frente es posible que no promueva
reminiscencia alguna, por lo cual indica la importancia de las aptitudes de la
persona del médico y también la importancia de lo que él llama "transferencia"
se crean en el mismo encuentro terapéutico. La terapia consiste por lo tanto en
disolver las resistencias y así facilitar la circulación del camino por un ámbito
antes bloqueado.
Luego se sucede otra, que sería la identificación primaria con la madre, siendo
esta la forma más originaria de ligazón afectiva con un objeto que pasará a
sustituir una ligazón libidinosa de objeto en el Complejo de Edipo por vía
regresiva mediante proyección de objeto en el yo.
Freud (1929) sostenía que cuanto más se intenta cumplir con el ideal social y
desterrar las pulsiones, más intransigente se torna el Superyó con el sujeto. Se
podría decir entonces, que las exigencias de la cultura no hacen sino más que
retroalimentar las pulsiones que se pretendían expulsar.
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Capítulo 2
El psicoanálisis debe abordar las llamadas nuevas patologías que surgen con la
postmodernidad, tal como sostiene Aksenchuk, R (2006) el sujeto que vive en la
actualidad no es el mismo del que hablaba Freud en sus escritos del siglo
pasado, surgieron nuevas nominaciones para el despliegue de la angustia. Y
será ante esta diversidad de nuevos caracteres que refiere el “nuevo” sujeto con
el contexto en el que se enmarca, es que se plantearía la necesidad de ampliar
el psicoanálisis para poder dar cuenta también de las nuevas patologías o
nominaciones.
Las “Patologías de Consumo”, como las llama Donghi (2006), abarcan una gran
variedad de problemáticas como la drogadicción, ludopatía y serán entendidas
como aquellas patologías en las que el sujeto mantiene una relación particular
con un objeto o actividad que se da de modo desmedido y que se llama
habitualmente relación adictiva. Es una de esas “nuevas” patologías o
nominaciones de las que hablaba Aksenchuk, R (2006), que abordaba la
corriente psicoanalítica como un síntoma pero que no será el del sentido dado
que no se articula al inconsciente transferencial, sino que se trata de una “fuga
del sentido que lo confronta con el agujero de lo real del goce” del que habla
Lacan (2006), por lo cual resisten a interrogarse por su goce.
La “persona adicta” no logra por si solo dar un sentido a su relación con aquel
objeto o actividad, porque sus palabras han sido sustituidas por una relación que
tapona el libre discurrir de la cadena significante, por lo cual lo deja en un lugar
donde no cabe preguntarse sobre ello. La relación adictiva de un sujeto con un
objeto puede encontrarse en todas las formas de cultura y en todas las
estructuras clínicas ya sea en la neurosis, la psicosis o en la perversión.
Por lo tanto, se podría decir que se trata de una temática de gran complejidad
por el entrecruzamiento que se suscita entre el objeto en cuestión, la singularidad
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y la referencia social que se tiene sobre las relaciones adictivas que se las llama
Patologías de Consumo.
Se puede situar el caso de M., un joven de dieciocho años de clase media alta
que convive con su núcleo familiar compuesto por la madre, el padre y tres
hermanos, un varón y dos mujeres, una de ellas deja la carrera de psicología
faltándole 3 finales para recibirse y la otra es médica pediatra.
A poco de cumplir los 18 años M protagoniza una serie de hechos violentos tanto
con sus hermanos como con sus padres. La familia de M comienza a preguntarse
“¿qué le pasa a M.? Antes era muy tranquilo y no molestaba” por lo que deciden
consultar. A partir de una entrevista de admisión en el marco del Diagnóstico
Situacional podemos referirnos al “antes”. La madre de M dice que su hijo no
trabaja ni estudia y que le gusta mucho la música electrónica. Cada sábado
llevaba a su hijo a la casa de un amigo donde lo dejaban con los instrumentos
“yo le decía el Templo, porque iba todas las semanas, era como una religión”
agrega “hace una semana me contó que ahí se permitía de todo, si bien se
encontraba allí el padre del amigo, en esa casa había droga, alcohol y
prostitución” M dice que el mismo día que cumple 18 años decide, por propia
convicción, dejar de consumir, consumía pastillas, alcohol y marihuana.
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ellas constantemente y es este para Freud el contenido esencial de la vida en
general.
La relación particular de M. con sus amigos, trae aparejado un consenso con
respecto al consumo de drogas, dando por permitido y hasta inocuo dicho uso
recreativo de sustancias, de modo que dicha práctica caracterizaba sus
encuentros como grupo de pertenencia.
Es la etiqueta del “Soy adicto…” que produce que el goce no se dialectize, más
bien se fija al taponar la causa del deseo por la invasión de productos del
mercado, la creencia de un acceso directo y pleno al objeto o conducta en
cuestión. Al estilo de Lacan se podría decir que surge un nuevo marcador, un
nuevo Otro: el Mercado como regulador de todas las relaciones.
Para ello, se debe tener en cuenta los conceptos de Alicia Donghi al plantear
el Trípode Diagnostico Situacional – Dispositivo – Tratamiento (2006, 57).
Teniendo en cuenta esta compleja red de factores surge la necesidad del trabajo
en equipos interdisciplinarios que permita pensar estratégicamente las
intervenciones de los profesionales de los diversos discursos presentes. “Se
particulariza una relación no-jerárquica entre las diversas prácticas de discurso.
En lugar de una cadena de comando, un sistema de relevos. En vez de una
estructura arborescente, en donde el tratamiento psicoanalítico individual ocupe
el lugar “ideal” con respecto a las otras prácticas de discurso (que no serían
psicoanálisis “en el sentido estricto”), una organización transversalizada de
interpenetración intradiscursiva. Prácticas como el acompañamiento terapéutico,
la medicación, el tratamiento familiar, los grupos terapéuticos y talleres de
reflexión, así como las reuniones de equipo pueden ser leídas como recursos
para la fundamentación desde el discurso analítico como lazo social.” (Donghi,
2006,56)
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En el caso de M., la primera entrevista fue realizada individualmente con una
psicóloga del equipo que sigue siendo su terapeuta con una transferencia
positiva instaurada. Otro día, le siguió una entrevista vincular que se realizó con
los padres del joven y otra psicóloga del equipo. Y fue a través de ambas
entrevistas, de lo observado y escuchado en ellas, que se repensó en otras
instancias el tratamiento para M. Fue durante la Supervisión Institucional con el
equipo interdisciplinario del Centro, que se pensó sería viable conformar un
dispositivo que abriese también un espacio individual para la madre de M y seguir
a su vez con las entrevistas vinculares a medida que se vaya precisando rever
la forma en que se relacionan los integrantes de la familia.
La construcción del dispositivo con todas las herramientas que se puedan pensar
a partir del Diagnóstico Situacional serán útiles al fundar el campo de
intervención para que se logre interponer un tiempo de pensar el caso antes del
acto inmediato; donde cada disciplina forme parte del dispositivo y del discurso
analítico y habite también la situación en la que interviene, como en el caso de
M. donde se intervino con el psiquiatra para estabilizar a M con la medicación y
posibilitar la entrada al tratamiento analítico.
Dado que las adicciones las pensamos como un síntoma trans-estructural por
presentarse en todas las estructuras psíquicas el diagnóstico estructural es otra
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cuestión a tener en cuenta dentro del diagnóstico situacional. Identificar el lugar
y función del objeto en la estructura nos indica la dirección de la cura debiendo
trabajarse distinto dependiendo de cuál estructura se trate. En el caso M. luego
de un tiempo de escucha atenta y prevenida de ciertos fenómenos que aparecían
en su discurso se pudo confirmar lo que se venía pensando en cuanto a su
estructura, que el objeto droga ocupaba el lugar de muleta en la estructura
psicótica, y dichos fenómenos no eran producto del consumo y que su
“convicción” de dejar completamente el consumo en forma abrupta al cumplir 18
años desencadenó el des-anudamiento supletorio. Cabe hacer aquí una breve
referencia a las llamadas Patologías Duales. Según la Asociación Dual de Madrid
la definición más extendida de Patología Dual “es aquella que incide en el
concepto de comorbilidad de una enfermedad psiquiátrica y una adicción”.
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Actualmente ha tenido auge un modelo como referente en el tratamiento de las
adicciones, el Modelo de Reducción de Daños (Donghi 2006, 80), que tiene en
cuenta la descompensación neurobiológica de un paciente dependiente al objeto
o conducta con la cual se mantiene la relación adictiva. Posibilitan situar pasos
intermedios a la abstinencia, revisando las dificultades derivadas de los ideales
totalizadores y ayudando así a personalizar cada consumo para “hacerlo hablar”,
tomando en cuenta la diversidad tanto de objetos, conductas, como de
necesidades.
Como dice Zinberg “no se puede disociar completamente la sustancia o la
actividad con la cual se mantiene la relación adictiva del sujeto y el contexto
donde se da el acto” (Romani 2008, 13), siendo dado en un marco histórico con
determinadas definiciones sociales, culturales, económicas y políticas que se
elaboran discuten y negocian allí. Es así que no podría pensarse la relación
adictiva de M. sin tener en cuenta que “el templo” se tornó un lugar de encuentro
y consumo para M. y sus amigos; sus padres lo llevaban sin preguntar que
hacían allí ni como se volvería.
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Capítulo 3
El dispositivo analítico que debe emprenderse para las adicciones, debe trabajar
tanto con el contexto social como con el micro contexto que rodean e implican
allí al paciente.
El micro contexto refiere aquí a la familia con la que el paciente convive, la que
a veces es la que introduce el motivo de consulta al romperse los pactos
familiares inconscientes que hasta ese momento se encontraban vigentes.
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transferencial que no podría darse solo con el paciente sino también con todo el
núcleo familiar que da cuenta, de forma activa o pasiva el padecer del problema.
La familia, por lo tanto, se plantea aquí como un núcleo de intersubjetividades
que conviven en un tiempo y espacio, que se encuentran organizados en roles y
vínculos determinados con un modo de coexistencia económico, social y cultural
común. Con todo un funcionamiento que dota de identidad a sus participantes,
dado que las relaciones se rigen bajo mitos y ritos familiares inconscientes que
dan cuenta de una estructura ideológica constituida por políticas familiares
específicas.
Todo material que entra en la consulta debería, por lo tanto, organizarse de modo
dinámico y flexible en relación a la problemática del paciente, para ello debería
poderse escuchar la problemática percibida desde todos los consultantes y co-
construir allí un síntoma psicoanalítico dando lugar a la pregunta que genere la
demanda de saber en cada integrante de la familia abriendo espacios para que
estas demandas sean escuchadas y puestas a trabajar
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Capítulo 4:
Desde la Teoría Sistémica las problemáticas que puedan surgir en uno o más de
los miembros de una familia que convive no puede pensarse sin una mirada del
entorno familiar, sin una comprensión clara sobre la búsqueda homeostática que
cada familia pugna por recuperar, aunque está homeostasis no sea sinónimo de
funcionalidad; sin la observancia de las coaliciones y las relaciones trianguladas,
etcétera, no parece posible poder contribuir a erradicar la adicción y promover el
crecimiento familiar, para que la familia pueda arribar hacia otros estadios de su
ciclo vital, desarrollando también herramientas más autónomas en los padres
con la finalidad de que puedan enfrentar sus conflictos conyugales.
Para ese fin existen Manuales con fundamento descriptivo que descansa en la
experiencia acumulada de la práctica clínica de atención de las adicciones tanto
de atención residencial como ambulatoria, y desde ahí, se trata de elucidar
ciertas características que se presentan con mayor frecuencia en este tipo de
sistemas familiares sus pautas de interacción y relación muy propias que las
definen, así como sus historias de dolor y sufrimiento que impresionan y que son
características de estos sistemas familiares.
Una de las primeras metas terapéuticas para las que se trabaja es en el logro de
la abstinencia del consumo de sustancias, para ello se promueve que la familia
no tolere las conductas adictivas por medio de dinámicas que se plantean en la
terapia.
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En esta línea se llevan a cabo las llamadas Comunidades Terapéuticas, donde
también pueden situarse los enfoques cognitivo – conductuales.
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CONCLUSION
Por lo cual se puede pensar que se posibilita un lugar donde todos seriamos
potenciales adictos como símbolo de “hiper-adaptación” al modelo cultural
masificado.
Es así que la estrecha relación con el objeto o las conductas resulta ser una
forma de subjetividad estandarizada, pero debe tenerse en cuenta que
patologías como anorexia, bulimia, adicciones no tienen una aparición reciente,
pero lo que sí lo son, son las coordenadas de la época, la del consumidor lo cual
re significan el hecho en sí.
Se deberá tener en cuenta los desarrollos de Freud sobre un ser que constituye
su psiquismo a partir de interacciones primarias y sociales, teniendo a la vez en
cuenta que las nuevas subjetividades requieren estar en relación con el marco
del contexto en el que se encuentran inmersos y que para ello la familia se
encuentre también incluida en el dispositivo analítico. Con el requerimiento de
también poseer como profesional la habilidad suficiente para reconocer e
intervenir en las políticas familiares con el objetivo de deconstruir y reconstruir la
organización vigente del “goce” y reconocer la responsabilidad implicada de cada
uno de los miembros de la familia en la patología presentada en uno de ellos,
que es situado como el paciente.
Hoy en día se podría decir que “existe cierta perplejidad, preocupación e interés
por estas nuevas patologías en los profesionales de la salud, y también en los
responsables de las leyes, la jurisprudencia y la conducción política, donde se
hace difícil resolver el problema del sujeto de derecho, respecto de la
responsabilidad y las decisiones a tomar en cada uno de estos campos” (Donghi
A. 2012).
Desde el ámbito clínico analítico es por vía de la palabra por la cual debe
buscarse que el paciente pueda faltar a la cita con el objeto o conducta que lo
gobierna y abrir entonces, un espacio de creación de su propia historia, de
construcción del lazo social, en definitiva de responsabilizarse de su posición de
Sujeto.
Por otro lado, al replantear las características de la época que trascurre es que
se torna primordial en la práctica de la profesión, la validez de la cura que tiene
su apoyatura en la red reguladora de goce que implica el trípode del que habla
Rodriguez que es la” necesidad de análisis, de supervisión y de una formación
conceptual correspondiente y actualizada” (Donghi 2009, 98). Ya que uno mismo
se encuentra atravesado por la vorágine de la globalización mercantilista y podría
hacer grandes estragos en la subjetividad del paciente si no se sostuviera en
dicho trípode. Donde también siempre se pone en juego el deseo del analista
que habla de la posición libidinal del sujeto profesional.
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Cada vez que nos encontremos con un sujeto por más sin sentido que presente
su síntoma no hay que ceder en buscar la significación en el marco de su historia
subjetiva. Desde el primer momento el psicoanálisis busca intervenir, no con el
fin de volver al síntoma freudiano del sentido sino de ubicar ese “núcleo de goce
singular del sujeto” del que hablo Lacan y orientarnos en esa singularidad para
poder transformar lo que se mantiene inamovible del síntoma que domina al
sujeto, en un punto de singularidad con el cual podrá arreglársela en la vida. La
metodología psicoanalítica permite poder abordar y dar respuesta a las
patologías que se presentan hoy en día.
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de terapia multifamiliar donde cada familia, según determinados marcos, tiene la
oportunidad de visualizarse a sí misma a través de las otras.
Así este tipo de enfoques que ponen a jugar las interrelaciones del contexto
familiar aplican intervenciones para responder la problemática desde la
generalidad de ella, esto es dado por las dinámicas que se encuentran
estereotipadas para abordar aquello que llega y que fue esquematizado por la
experiencia de la práctica con resultados favorables, por lo cual se imparte al
consultante que llegue.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
36
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adicciones (segunda edición 2011)
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“Apunte para la coordinación de grupos de orientación
a familiares de pacientes en tratamiento de
rehabilitación de adicciones”. Curso de OST (2013)
Revista Electrónica de la Facultad de Psicología de la
UBA, Año 2 – Número 3 – Junio de 2012. Artículo de
Alicia Donghi “Perspectivas Sobre adicciones:
¿causas y efectos?”: “Lógica interdisciplinaria y
aplicaciones del psicoanálisis” Pág. 15
38
ANEXO
Agosto 2014
Entrevista Vincular
39
a la misma asisten L. y J., padres de M.
40
A continuación comenta que M. dice que la droga lo dejo
en un estado que él mismo refiere como un "Me limó la
cabeza". Y asegura "Hoy está en abstinencia total, está
enojado, le hemos cortado las drogas"
41
M. (haciendo referencia a la música). Dice que ellos
confiaron y ya se equivocaron una vez.
El Templo
42
la casa de un amigo, donde lo dejaban con los instrumentos.
Respecto de este lugar de encuentros la madre dice:- "Yo le
decía el Templo". Al preguntarle por qué lo llamaba así
responde:- "Porque iba todos los fines de semana, porque
era como la religión"...
43
cartera y corta la llamada...comienza a mandar mensaje de
texto; J. responde a la pregunta diciendo :-
"diez...once...nueve años...no nos acordamos"..."De las
cosas malas no nos acordamos".
L.- “¿Pegado?”
terapia familiar
45
L. cuenta que ella hizo terapia por “ataques de pánico”.
También mencionó que el año pasado por un acuerdo que
hizo con su marido, el cual consistía en que si ella dejaba
algo Jorge accedía a ir a terapia, fueron juntos a un par de
veces a terapia de pareja. dijo:- L. “El doctor se enojó y
dijo divorciate…me lo dijo a mí y lo dijo delante de él
también”
46
relación de ella con sus hijos
47
J.:- “Bueeeno, le gustan los músculos”
49
desencadena, aun no lo pueden ubicar con precisión.
50