Texto extraído:

LÓPEZ, Mario. O Processo diagnóstico nas decisões clínicas: Ciência – Arte – Ética. Rio de Janeiro, 2001. Ed.
Revinter, Cap. 11, pp. 163-175..

MEDICINA BASEADA EM NARRATIVAS

O clínico assiste os pacientes com problemas de saúde denominados de modo diferente em consonância com
características que distinguem um dos outros. Fatores de natureza diversa - biológica, psicológica, social -,
inerentes a cada paciente, explicam porque problemas com o mesmo nome são tão peculiares a ponto de suas
particularidades assumirem importância clínica, seja para o diagnóstico, prognóstico ou terapêutica. Mesmo
que se desconsiderasse a resposta biológica idiossincrática dos pacientes a qualquer agente patogênico, ainda
assim tais pessoas seriam singulares quanto às suas experiências como enfermas, ou quanto ao motivo e
momento de procurarem assistência médica. Essa concepção, concordante com o modelo biopsicossocial, é
consistente com a idéia de que cada paciente possui uma história distinta, conseqüente à interação entre os
componentes biológicos, psicológicos e sociais de sua vida 246. Bastaria aceitar tal noção como verdadeira
para justificar a importância de conhecer, no âmbito da clínica médica, essa história.

CONTRIBUIÇÃO DA HISTÓRIA DO PACIENTE PARA O PROCESSO DIAGNÓSTICO

A base desse processo é constituída pelas informações sobre o paciente. Embora os recursos para consegui-
las se ampliaram em decorrência dos progressos da ciência e tecnologia, a história do paciente sempre se
manteve entre eles. Todavia, o valor e o tipo de contribuição oferecidos por essa história não permaneceram os
mesmos. A seguinte síntese, fundamentada em publicação sobre o tema 255, 244, intenciona dar uma noção
dessa evolução.

De modo esquemático, poder-se-ia considerar a contribuição da história do paciente ao processo diagnóstico

como tendo ocorrido em três fases:
1. Caracterizada pelo predomínio, quase que absoluto, dessa história, desde que ouvir o que o paciente lhe
contava era quase o único recurso que o médico dispunha para obter dados clínicos; os de natureza
objetiva eram raros, pois provinham, em sua maior parte, da palpação do pulso arterial, ou da observação
das excreções do paciente, ambas sem o auxilio de instrumentos. Nessa fase, precedente ao século XIX, o
conhecimento médico considerava a moléstia holisticamente 255.
2. Nos dois últimos séculos, decresce a preponderância da história do paciente como meio gerador de dados
clínicos. A disponibilidade de novas técnicas de exame físico, algumas delas aprimoradas pela utilização de
instrumentos - como o termômetro, estetoscópio, esfigmomanômetro, oftalmoscópio -, ampliou de muito a
contribuição daquele exame para o processo diagnóstico. Esse efeito foi ainda maior com a introdução de
exames complementares de diagnóstico. Desse modo, o clínico passou a contar no processo diagnóstico
com dados objetivos que representavam, com razoável fidelidade, variáveis fisiológicas e anatômicas, na
saúde e na doença. Contudo, o que em termos de processo diagnóstico certamente seria um acréscimo,
nem sempre se concretizou como um ganho. A confiança excessiva nos exames complementares como
meio seguro de conseguir, com facilidade, dados sobre o paciente - qualificados de "científicos" por serem
"objetivos e exatos" - resultou na tendência em se descuidar da correta utilização no processo diagnóstico
do exame clínico, em geral, e da história do paciente, em particular. Esta última seria ainda reputada como
menos confiável por se basear nas palavras do paciente.

Em concomitância com o crescimento do número de tipos de exames complementares - cuja única finalidade é
avaliar parâmetros biomédicos -, verificava-se a tendência em restringir os objetivos de obter a história do
paciente. Estes quase que se resumiam a diagnosticar a doença, a ponto de se desconhecer a história do
paciente corno pessoa singular.

As origens da propensão da medicina em se interessar mais pela doença do que pela história do paciente são
reconhecidas na medicina hospitalar para os pobres do final do século XVIII 255; nesta época surgia a
concepção da doença como conseqüente de uma ruptura do equilíbrio físico-químico no organismo, condição
que possibilitaria diagnosticá-la por meios que dispensassem escassa atenção à história do paciente. Dessa
maneira, a doença passou a ter uma base anatomopatológica concreta, e com a realização de necrópsias
reconheceu-se o valor educacional incontestável das correlações anatomoclínicas.
Outra transformação digna de nota ocorreu com a introdução de pesquisas clínicas abrangendo grande número
de casos, um de seus propósitos era identificar características comuns de uma mesma doença em pessoas
diferentes. Tanto naquelas correlações, quanto nessas pesquisas, a história do paciente como pessoa fica
obscurecida. A tendência em desvalorizar a história do paciente, elemento essencial para orientar a conduta
clínica, aparenta crescer com a noção equivocada sobre a contribuição da "medicina baseada em evidências"
na assistência clínica em geral e no processo diagnóstico em particular (ver Cap. 10).

3. O renovado interesse pela história do paciente está plenamente justificado. Mesmo admitindo que ele
sempre existiu, é preciso reconhecer que os progressos do conhecimento médico não ficaram restritos à
biomedicina; eles também se estenderam aos aspectos psicossociais de moléstia, e à relação paciente-
médico, evento central da medicina. O descaso para com qualquer um desses componentes da moléstia
resultará na despersonalização do processo diagnóstico, e, conseqüentemente, em assistência médica de
má qualidade.

Conhecimentos Médicos Requeridos no Processo Diagnóstico

São de dois tipos, correspondentes aos pólos do raciocínio clínico diagnóstico: 1) composto por elementos
reais, ou seja, os dados de valor clínico obtidos por meio dos exames realizados em determinado paciente; 2)
formado por elementos abstratos, teóricos, que são as idéias gerais e universais do médico sobre os
problemas de saúde do paciente (ver Cap. 4). Posto que os dois tipos de conhecimento são indispensáveis
para a realização do processo diagnóstico, o ideal seria que fossem adequados e integrados de modo
harmônico. Caso se confira ênfase excessiva a um, a ponto de desmerecer o outro, a qualidade do processo
diagnóstico ficará prejudicada 378.

Aplicação do conhecimento médico universal nas decisões diagnosticas individuais. Esse tipo de conhecimento
não deve ser simplisticamente posto em prática para a solução dos problemas diagnósticos de determinado
paciente. A complexidade e singularidade do organismo humano é de tal ordem que inviabiliza a explicação ou
predição de seu comportamento apenas com o concurso das leis gerais da ciência. Por isso, é insuficiente para
a resolução apropriada daqueles problemas, que o médico se encontre atualizado em relação aos
conhecimentos científicos; é igualmente essencial que busque entender o paciente como pessoa - tanto em
seus aspectos biológicos quanto psicossociais pertinentes aos problemas de saúde que o mesmo apresenta.
Para tal compreensão, não basta também obter os dados do exame físico ou de exames complementares
relevantes; é também indispensável a posse de informações pertinentes sobre a história do paciente.

Por conseguinte, nem sempre constitui um simples ato de aplicação - mas sim de adaptação -, o emprego de
conhecimentos genéricos a situações clínicas peculiares. Essa adaptação, por sua vez, exige a disponibilidade
de uma estrutura interpretativa que permita ajuste correto entre conhecimentos universais a situações
particulares (ver Cap. 4). Atribui-se à falta dessa estrutura a frustração que os clínicos experimentariam -
sobretudo os que atendem pacientes nos ambulatórios de cuidado primário - quando tentam aplicar
diretamente a cenários da vida real - compostos que são pelos problemas de saúde do paciente - as
recomendações da "medicina baseada em evidências" - que são fundamentadas em conhecimento abstrato
224. Estar informado sobre os aspectos relevantes da história do paciente auxiliaria a empregar corretamente
em sua assistência tais preceitos 261.

Não há portanto antagonismo - e sim complementação - quando se empregam, de modo conjunto, os

conhecimentos propiciados pela "medicina baseada em evidências" e pela narrativa do paciente. O clínico não
pode prescindir do conhecimento abstrato produzido pela ciência médica ao prestar assistência ao paciente;
por outro lado, esse conhecimento não deve ser mecanicamente aplicado a pacientes individuais, ou a
episódios de moléstias cujo comportamento é contextual, e aparentemente idiossincrásico 224. Isso porque
corpo e mente formam um contexto clínico, e não simplesmente o corpo é constituído de entidades anatômicas
e fisiológicas dissociadas da mente. A posse de uma noção sobre as características deste contexto é inviável
caso se desconheça aspectos selecionados da história do paciente.

História Clínica

Histórias são instrumentos básicos na prática clínica, pelo potencial que possuem de produzir informações de
grande relevância sobre os pacientes, incluindo eventos significativos de suas vidas, emoções e sentimentos
que se estendem pelo tempo. Desse modo, a história de um paciente abrange dimensões mais amplas do que
o simples relato de uma possível doença, ou dos antecedentes patológicos, seus ou de familiares. Devido ao
fato de essa dimensão longitudinal possuiu importância fundamental na relação paciente-médico 246, cabe a
este último ouvir e compreender essa história, nos aspectos pertinentes à saúde de seu paciente, posto que
fornecerá informações sobre quem é essa pessoa, contribuindo assim para a aplicação racional dos
conhecimentos universais da ciência médica na solução dos seus problemas de saúde, que são particulares.

De modo tradicional, a história clínica tem sido recolhida por meio da anamnese, suporte principal do processo
diagnóstico; são raras as exceções em que ela é de menor valia (ver Cap. 12). O surgimento de novos
métodos diagnósticos não reduziu o seu valor, nem mesmo se considerados apenas os dados que fornece
sobre variáveis biológicas. Pelo contrário, sua utilidade é cada vez maior, contribuindo no processo diagnóstico,
ao orientar as decisões clínicas, incluindo a solicitação e interpretação de exames. Por isso, a anamnese é
qualificada como prioridade clínica 388.

A anamnese - ou entrevista - "centrada no paciente" não se restringe a obter dados sobre a doença, sua
perspectiva é mais ampla, posto que procura conhecer e compreender o significado que a moléstia tem para o
paciente, bem como a maneira deste interpretá-la; quais são os seus sofrimentos e limitações funcionais, os
receios que o afligem; e as necessidades que tem de informações ou de apoio psicológico. Enfim, a anamnese
centrada no paciente promove relação paciente-médico mais humanística, na qual o relato do paciente é mais
espontâneo, e de conteúdo emocional mais natural e expressivo, oferecendo uma noção mais satisfatória
sobre quem é o paciente como pessoa, e o motivo pelo qual está procurando assistência médica 513, ou seja,
informações mais completas acerca da pessoa singular que é o paciente, capazes de propiciar o emprego
individualizado dos recursos da ciência e tecnologia de modo racional e compassivo.

Contudo, no que se refere ao valor da anamnese, verifica-se na medicina atual evidente paradoxo. De um lado,
o incremento da noção desse valor promovido de duas maneiras pelos progressos da ciência e tecnologia
médicas: a) possibilitando melhor conhecimento sobre a natureza e manifestações dos problemas de saúde,
bem como da relação paciente-médico, instrumento fundamental para alcançar a anamnese "centrada no
paciente"; b) requisitando anamnese de melhor qualidade para orientar decisões médicas de crescente
complexidade. Do lado oposto, o descaso para com a realização da anamnese. O usual é ser a anamnese
conduzida de maneira inapropriada, a ponto de reduzir - ou até mesmo desvirtuar sua contribuição ao processo
diagnóstico. São diversos os fatores responsabilizados por tal situação (ver Cap. 12). Ressalta-se aqui entre as
causas desse paradoxo, a confiança excessiva na capacidade diagnóstica da ciência e tecnologia, sobretudo
nos exames complementares, o interesse desproporcional pelo conhecimento abstrato referente às doenças; a
escassez de tempo, de motivação, ou mesmo a incapacidade de ouvir e interpretar a história do paciente. Dois
fatos merecem ser apontados:

A) A narrativa do paciente é inadequadamente ouvida. Não raro, o clínico a escuta com desatenção,
desinteresse, e sem empatia, interrompendo precocemente a exposição do paciente. É pois com razão que
às vezes os pacientes afirmam que os médicos não os ouvem. Nessas circunstâncias, as intervenções do
médico na anamnese podem ter quase que por único objetivo a caracterização detalhada dos sintomas
referentes às doenças, desconsiderando o contexto psicossocial que as envolvem. A biomedicina estaria,
desse modo, causando significativa "surdez" 43. Para a mente ordenada do médico, a tendência natural em
interromper o paciente, mesmo que seja com a finalidade de clarificar ambigüidades, obter detalhes
importantes dos sintomas, ou dados para testar hipóteses diagnósticas, deve ser firmemente postergada até
o paciente concluir sua exposição espontânea. "A anamnese deveria ser recebida, em vez de tomada" 26.
Porém poucas pessoas sabem como ouvir o paciente 350. A moderna medicina tem demonstrado a
propensão em valorizar o pólo do conhecimento científico, enquanto negligencia o correspondente ao
conhecimento do paciente como pessoa, incluindo sua experiência com a moléstia. Reconhece-se que esse
desequilíbrio precisa ser corrigido para que não perca a condição de profissão humana. Nesse sentido, não
pode haver negligência quanto a nenhum daqueles pólos do conhecimento médico. "A essência da arte da
medicina consiste na aplicação compassiva e criteriosa da melhor ciência a um particular paciente."

Todavia, verifica-se crescente tendência de o interesse exagerado pelos aspectos biomédicos da moléstia
prejudicar o conhecimento do paciente e de sua experiência de vida 55. À medida que se confere maior
atenção aos dados sólidos, sobretudo aos produzidos pelos métodos propedêuticos modernos, decresce o
empenho em obter informações humanísticas sobre os sintomas do paciente, e sua capacidade funcional 180.
No que diz respeito à anamnese, o médico ocupa-se principalmente de conseguir uma história puramente
biológica, abstendo-se assim de conhecer a dimensão humana do paciente. O significado da moléstia para o
paciente, bem como suas crenças, atribuições e predições evolutivas sobre a mesma são, entre outros,
componentes informativos de grande valor encontrados na anamnese 513. Ademais, os sintomas, sofrimentos
ou temores dos pacientes com moléstias sem causas físicas que os expliquem não são menos reais apenas
por- que encontram-se à margem da medicina científica. Por esse motivo, o clínico precisa considerá-los como
elementos indispensáveis para orientar suas decisões 246.

Aspecto relevante da narrativa dos pacientes é o clínico compreender o que realmente interessa para eles
como pessoas singulares 119. Esse entendimento é dificultado pelo fato de os pacientes atribuírem diferentes
significados e causas à mesma seqüência de eventos 513. Todavia, adquirir tal entendimento pode ser
fundamental para uma decisão sensata quanto à solução dos problemas de saúde que o paciente apresenta.

B) A narrativa do paciente é incorretamente interpretada. Os princípios básicos que norteiam a interpretação

dos dados provenientes dessa narrativa, bem como as causas dos erros cometidos ao efetuá-la, são em
geral similares aos referentes a qualquer dado elementar originário de outros exames (ver Cap. 12).
Contudo, é conveniente ressaltar os seguintes aspectos:

1. A impossibilidade de aclarar, com os instrumentos científicos disponíveis, o significado das sensações e

sentimentos existenciais narrados por quem os percebe, ou seja, o paciente.

2. As evidências em si mesmo apoiariam a afirmativa de que os médicos simplesmente não avaliam, de

maneira objetiva, os sintomas e sinais; eles os interpretariam integrando seus conhecimentos sobre os
critérios diagnósticos formais das doenças suspeitas - por exemplo.- os casos "típicos" descritos nos livros
didáticos -, com dados da história do paciente, e com a experiência que acumularam durante a prática da
medicina 225.

3. Distorção dos fatos, por causas inconscientes, ao interpretar as informações do paciente (ver Cap. 14).
Esse "viés de interpretação" assemelha-se ao que ocorre na obtenção de dados clínicos - "viés de
observação"- porque ambos têm suas origens atribuídas ao conhecimento de outros dados que compõem
o contexto clínico do paciente. Faltando instrumentos científicos para a mensuração dos fenômenos
clínicos, o médico precisa valer-se de seu julgamento para interpretar os dados sobre o paciente; e esse
julgamento, usualmente, está distanciado de uma análise objetiva e imparcial, posto que é moldado pelo
que o médico supõe, ou tem esperança de que irá encontrar, seja no exame clínico que realiza, seja nos
exames complementares que solicita 224, por exemplo, caso formule a hipótese de que o paciente está
com determinada doença, propende a supervalorizar sintomas relatados pelo paciente que fortalecem a
hipótese diagnostica gerada. Daí a recomendação de que é preciso estar alerta para a tendência de ver o
esperado e, inconscientemente, rejeitar o imprevisto. Por isso, é necessário guardar a noção dessa
faculdade supressiva, a qual, ao "produzir surdez seletiva, cegueira seletiva e outras rejeições
sensoriais, pode com facilidade suprimir o significante e o relevante" 225.

NARRATIVA EM MEDICINA E PROCESSO DIAGNÓSTICO

A intenção de revigorar o interesse pela história do paciente encontra-se suficientemente justificada. Seu valor
não se resume em produzir dados elementares, muitos deles não produzidos por qualquer outro método
propedêutico; sua amplitude é maior, posto que usualmente contribui para a interpretação desses dados, bem
como de outros provenientes do exame físico ou de exames complementares. Talvez menos percebido, porém
cada vez de maior valia, à medida que progridem a ciência e a tecnologia médicas, é a compreensão que
propicia sobre as conseqüências humanas da moléstia para o paciente. Aqueles avanços não são notáveis por
si mesmos, visto que derivam seu significado desde o que representam para o ser humano; e que efeitos
possuem sobre o sofrimento e a capacidade funcional de cada pessoa 16.

Na medicina atual, a progressiva conscientização da importância de conhecer a história do paciente, e a noção

das perdas e danos causados por sua má utilização revigorou o interesse que sempre despertou esse tipo de
história. A denominação de "narrativa em medicina" constitui uma das manifestações a testemunhar esse
renovado interesse. Definida de maneira simples, narrativa é uma história 277, portanto, termo genérico que
nomeia condições muitos distintas: desde composições literárias até o relato do paciente na consulta médica.
Por isso, é conveniente distinguir a narrativa que contribui na assistência ao paciente, seja diretamente no
processo diagnóstico ou terapêutica, seja indiretamente através da educação médica.

A narrativa no processo diagnóstico consiste em uma história acerca da pessoa enferma; é integrada por
quatro textos secundários e separados 224: o experiencial, o narrativo, o físico ou perceptivo e o instrumental.

Texto Experiencial

É constituído pelo significado que a pessoa que sofre atribui a seus sintomas antes de procurar assistência
médica. Essa noção pessoal também é influenciada pelas opiniões que aquela pessoa ouve de leigos a
respeito desses mesmos sintomas. O texto experiencial poderia ser resumido com a seguinte definição
simplista de moléstia: moléstia é o que uma pessoa apresenta quando vai consultar o médico, enquanto que
doença é o que ela tem quando retorna para casa 9,246. Muitas vezes, o que o paciente transmite ao clínico
como sendo a interpretação de seu problema de saúde é correta; em outras ocasiões, esse relato é
influenciado por mecanismo de defesa utilizado pelo paciente para ocultar temores - infundados ou reais -
sobre tais problemas. O fato é que nem sempre o paciente informa - de maneira exata, franca e explícita - os
seus receios de estar com doença "fatal", ou incurável; ou que lhe causa constrangimento e vergonha; ou
ainda, que o torna intranqüilo quanto ao seu futuro 246. Não raro o paciente interpreta o seu sofrimento,
desconforto ou disfunção como devido à doença grave, embora o médico não encontre evidências de
distúrbios físicos que os expliquem. Nesses casos, é possível que os únicos problemas de saúde reconhecidos
pelo clínico sejam de natureza psicossocial.

O valor potencial do texto experiencial não se restringe às informações diagnósticas que fornece, posto que
também incluindo os efeitos terapêuticos. É possível que o próprio ato de expor para o médico a sua
experiência com a moléstia permite-lhe entendê-la de modo mais profundo e claro, especialmente se o ouvinte
é profissional capacitado. Portanto, a narrativa possuiria significado tanto diagnóstico quanto terapêutico 224.

Texto Narrativo

Consiste no que o examinador interpreta como sendo o problema de saúde do paciente, baseado na história
que este lhe conta de modo espontâneo, ou em resposta às perguntas que lhe fez. Portanto, possui dois
autores: o paciente que informa com as próprias palavras, a experiência com sua moléstia; e o examinador que
constrói uma interpretação profissional baseada nessa descrição. Por serem assim produzidos é
compreensível que sempre ocorrerão dessemelhanças entre esses dois textos; devido à importância da
narrativa do paciente, é preciso que o seu relato seja ouvido com atenção e sem interrupções inadequadas.

As intervenções do médico na anamnese são essenciais; entre suas incluem-se a obtenção de informações
relevantes e exatas e o esclarecimento de dúvidas 388. Contudo, quando precoces, ou inapropriadas, podem
ter efeitos indesejáveis tais como inibir o relato espontâneo do paciente, ou distorcê-lo, de modo a produzir
dados incorretos. As perguntas extemporâneas visam freqüentemente poupar o tempo do médico. Além das
opiniões de que esse tipo de economia seria pequeno – posto que o tempo dependido pelo paciente para
narrar com liberdade os seus problemas de saúde costuma ocupar período menor que o suposto 532, existe o
efeito potencial essas intervenções inadequadas prejudiquem a relação paciente-médico e a qualidade da
narrativa. Por isso, é plausível a idéia de que são evidentes os benefícios de estimular o paciente no sentido
de contar sua história, desenvolvendo narrativa quanto possível o contexto psicossocial nos quais seus
sintomas estariam inseridos 246.

Texto Físico ou Perceptivo

É formado pelos dados que o médico recolhe desde o exame físico do paciente. Portanto, sua qualidade
guarda concordância com a capacidade técnica e cuidado de quem o realiza. Ademais, o fato de o médico já
haver, adquirido, por meio da anamnese, informações sobre o paciente, é capaz de influenciá-lo nos atos e
interpretar os dados que compõem o texto físico, a ponto de, involuntariamente, características e significado
dos dados.

Texto Instrumental

É constituído pelos resultados dos exames complementares. Mesmo que esses resultados fossem idênticos,
em pacientes diferentes, seus significados estariam ainda condicionados ao contexto clínico próprio de cada
paciente. Por essa razão, o ideal seria que na parte referente à interpretação dos exames, o texto instrumental
fosse construído em duas etapas:

1. Interpretação inicial desconhecendo as informações clínicas sobre o paciente em que o exame foi realizado.
Tal cuidado tem o propósito de evitar o “viés de interpretação” - isto é, a influência que aquele conhecimento
possa sobre o interpretador, prejudicando sua isenção interpretativa.

2. Reavaliação da interpretação pelo mesmo interpretador, após cientificar-se de dados clínicos sobre o
paciente e questões que motivaram o exame. Com essa medida, a contribuição do mesmo para o processo
diagnóstico poderia vir a ser mais correta e completa.

Dessa maneira, o texto instrumental pode ser interpretado erroneamente, seja por deficiência técnica de quem
faz sua leitura, seja por causa do viés de interpretação 224.
A verdade do texto instrumental, ou seja, o resultado da interpretação de exame complementar, não pode ser
considerada de acordo apenas como valor absoluto; deve também ter em conta a precisão e exatidão do
exame, a taxa de resultados falsos-positivos e negativos - e a probabilidade pré-teste de o paciente estar com
a doença, estimada com base no exame clínico (ver Cap. 8).

Em suma: pelos motivos expostos, na ausência de informações adicionais, os significados dos resultados dos
exames complementares tornam-se abstrações empobrecidas, que somente permitem generalizações. Para
que adquiram sentido e legitimidade na função de orientar as decisões diagnosticas, devem ser interpretados à
luz da história particular do paciente 224.

Utilidade e Viabilidade da Narrativa no Processo Diagnóstico

Essas duas condições devem ser analisadas tendo em vista a aplicação da narrativa na prática clínica e na
educação médica.

Aplicação prática da narrativa no processo diagnóstico. Desde os primórdios da medicina, os dados clínicos
obtidos por intermédio da anamnese sempre foram peça central no diagnóstico da doença. Todavia, a narrativa
do paciente pode conter mais do que informação factual sobre a dimensão biológica do paciente, caso também
inclua as dimensões de ordem psicossocial. Ouvir essa narrativa possibilita integrar essas três dimensões de
modo a formar noção contextual que, na dependência das condições clínicas do paciente, será de grande valor
prático.

A prática da clínica geral é baseada na assistência a organismos humanos, e não a metáforas mecanicistas de
biologia 378. Por sua vez, uma das características desses organismos é ser singular de modo tal que seu
comportamento não pode ser explanado ou previsto pela aplicação das leis genéricas da ciência. O grau com
que qualquer dessas leis se aplica a determinado organismo dependerá da história da pessoa e de seu
contexto ou ambiente 378 . A compreensão do contexto da narrativa da moléstia provê uma estrutura para
cuidar holisticamente do problema de saúde do paciente, bem como revelar opções potenciais diagnosticas e
terapêuticas. Oferece assim a possibilidade de um entendimento que não pode ser obtido por outros meios
225.

Os médicos são criticados pela tendência em assistir os pacientes como se corpo e mente fossem duas
entidades separadas. Por outro lado, muitos pacientes desejariam que os seus problemas de saúde tivessem
interpretação unificada; esse seria um dos motivos pelos quais rejeitam interpretações clínicas que consideram
os sintomas apartados de suas vidas 590. Essa concepção apóia a crença de muitos médicos que praticam
uma arte clínica na qual a sensibilidade para com o paciente como pessoa é fundamental 255. Para esses
médicos, ouvir e interpretar a narrativa do paciente - ou, em outros termos, participar do que se denomina de
“entrevista centrada no paciente 513” - é atividade prioritária na relação paciente-médico. Isso porque
consideram de importância fundamental para orientar as decisões médicas: entender o significado da moléstia
para o paciente, incluindo suas atribuições quanto aos sintomas que apresenta; como suporta seus sofrimentos
e limitações funcionais; quais são seus receios e desejos de informações, suas opções quanto a métodos
diagnósticos e terapêuticas, seus recursos - materiais, responsabilidades sociais e possibilidades de apoio,
predições que faz a respeito de seu futuro e o de seus familiares. Ao atuar dessa maneira na relação paciente-
médico, este último tem a oportunidade de expressar, de modo abrangente, suas qualidades humanísticas
como respeito, humildade, empatia e sensibilidade 513. Como conseqüência, esse tipo de relação teria o
potencial de contribuir para a cura da moléstia 56 e para a satisfação de paciente e médico.

Todavia, nem sempre é necessário, apropriado, ou até mesmo viável requerer do paciente que conte a história
de sua vida. As condições clínicas do paciente, ou as prioridades que o médico precisa atender em relação a
este, ou a outros pacientes, são alguns dos fatores que orientarão sua conduta.

Contribuição da medicina baseada em narrativa à educação médica. Com tal finalidade, a medicina baseada
em narrativa poderia atuar de três maneiras: 1) Desenvolver a noção sobre a importância de conhecer a
história do paciente. 2) Aprimorar as qualidades humanitárias do médico; 3) Promover a aquisição de
informações sobre as moléstias.

1. Desenvolver a noção da importância de conhecer a história do paciente como pessoa em seus

aspectos relevantes para orientar as decisões clínicas. Com esse propósito, o comum é serem
insuficientes os dados que representam apenas as características biomédicas do paciente, posto que
também é igualmente indispensável obter informações de natureza psicossocial. Ensinar o estudante a
ouvir e interpretar essa história constitui meta prioritária na formação do clínico.
Contudo, uma das principais deficiências do ensino em medicina é limitar a função da anamnese à procura de
informações factuais sobre etiologia e fisiopatologia destinadas ao diagnóstico das doenças. Como
conseqüência, esse método transforma-se em forma estruturada e padronizada de expressar os problemas de
saúde do paciente que sejam principalmente de natureza biomédica. Nessas circunstâncias, é difícil a
aquisição de habilidades em ouvir, avaliar e interpretar de modo empático e correto a verdadeira história do
paciente; o interesse preponderante é no conhecimento científico sobre as doenças 225. Caso os sintomas
relatados pelo paciente forem desprovidos de causa física identificável, mas estiverem vinculados a problemas
psicossociais, o desinteresse ou incapacidade em obter ou avaliar esses dados é causa comum de erros
diagnósticos 246.

O desafio educacional que se apresenta a esse problema é corrigir o desequilíbrio entre o desenvolvimento
intelectual e emocional do aluno de medicina. No ensino da medicina contemporânea, o método diagnóstico
padrão é exemplo expressivo dessa desproporcionalidade; o aluno ocupa-se em categorizar a doença, mas
sem destinar atenção adequada aos sentimentos do paciente, ou procurar entender a experiência deste com a
moléstia 378.

A redução das finalidades da anamnese tem efeitos deletérios na relação paciente-médico ao deixar de ser
uma “ponte” entre ambos e tornar-se força para mantê-los separados 16. Outra função de “ponte” que costuma
estar prejudicada no ensino da medicina atual é a de conectar harmonicamente os dois domínios do
conhecimento médico -o que se refere a um particular paciente e o relativo às leis e princípios da ciência. Essa
ponte narrativa é considerada como o meio principal de aplicar aos problemas de saúde do paciente, os
conhecimentos abstratos proporcionados pela ciência médica 277 (ver Cap. 4). Como conseqüência de
anamnese inadequada - que restringe e desfigura a narrativa do paciente - esta resume sua função a produzir
lista de problemas, com freqüência inespecíficos, caso estejam mal caracterizados. Nessa eventualidade,
existem condições pouco propícias para o raciocínio e julgamento clínicos, bem como para interpretar e
combinar corretamente os dados obtidos. O grau de redução da finalidade da anamnese pode ser tão
acentuado a ponto de transformá-la apenas em recurso para indicar que exames complementares devem ser
solicitados.

2. Aprimorar as qualidades humanas do médico. A concepção de que estudantes de medicina poderiam

ser insensíveis, mecanicistas, tecnocratas, e até desumanos - seja por seleção, seja em conseqüência do
isolamento promovido por aderência restrita ao currículo escolar - originou, corno tentativa de contribuir para
amenizar essa situação, a introdução de cursos de humanidades nas Faculdades de Medicina 189. Entre
esses cursos, os de literatura foram os que aparentemente despertaram maior interesse. Tais cursos teriam
a propriedade de ajudar o estudante a desenvolver o atributo da empatia; de incrementar suas habilidades
de interpretar o relato do paciente; de complementar o ensino tradicional de ética médica 277; de concorrer
para que adquirisse o conhecimento necessário para assistir ao paciente, respeitando sua singularidade
350. Enfim, a leitura adequadamente selecionada auxiliaria a transpor o hiato entre estar ciente dos fatos
acerca da doença do paciente, e compreender a experiência do mesmo com a respectiva moléstia.
Ademais, ajudaria o estudante a entender seus próprios problemas emocionais que emergem de sua
relação com o paciente, aumentando a autoconsciência de seus sentimentos.

Dessa maneira, o objetivo da educação em humanidades não se resumiria a proporcionar ao estudante lazer e
cultura; mas teria maior amplitude qual seja a de contribuir para o aperfeiçoamento de suas qualidades
humanas o que, certamente, reverteria em beneficio dos seus futuros pacientes. Como médico, estaria dotado
de instrumentos analíticos mais eficientes para entender seus próprios valores e ações, desenvolver suas
habilidades em conseguir informações clínicas, raciocinar e tomar decisões éticas.

Contudo, os “cursos de humanidades” suscitaram dois questionamentos básicos: decorrem das dúvidas quanto
ao seu real poder de promover o comportamento humanitário do médico e da conveniência da introdução de
tais cursos no currículo das escolas de medicina, mesmo em caráter optativo. Em relação às incertezas quanto
à capacidade de os “cursos de humanidades” atingirem suas metas, não há como resolvê-las de modo
conclusivo. Por exemplo, são escassas as evidências de que os cursos de ética conseguem que as pessoas
que os assistem procedam mais eticamente. Para justificar o ceticismo sobre o poder da erudição em tornar o
médico mais humanitário cita-se o exemplo de médicos considerados como muito educados que participaram
de atos desumanos. Mas o argumento mais convincente contra a introdução de cursos de humanidades no já
repleto currículo das escolas médicas é o fator tempo 189. Seu fundamento, embora simples e não
comprovado, é racional. As exigências predeterminadas ocupam em demasia o tempo que os alunos teriam
para exercer outras atividades extracurriculares de grande valia para sua formação tais como: reflexão;
estágios em enfermarias ou ambulatórios de clínica médica, e estudo direcionado pelos problemas dos
pacientes aí assistidos; repouso e lazer; convívio com outras pessoas. Assim, seria pouco provável que o
estudante tivesse condições de compatibilizar o tempo que dedica para adquirir competência técnica e assistir
os pacientes com o destinado a participar de estudos formais de humanidades.
Contudo, não se pode desconsiderar a opinião de que a maioria dos médicos teria pequena compreensão do
que seja o paciente como pessoa 190, isto é, da dor e sofrimento que este sente; dos efeitos para o mesmo de
suas deficiências funcionais, inclusive do modo como afetam as atividades que exerce no trabalho e no lazer,
os seus relacionamentos sociais; da interpretação que faz sobre a doença e, baseado nela, as predições que
formula quanto ao seu próprio futuro e o de seus eventuais dependentes; a maneira como se comporta perante
a moléstia e a motivação, recursos e apoio que dispõe para aderir ao tratamento. Com a finalidade de fomentar
a formação de alunos interessados nesses aspectos das doenças, tem sido recomendado a leitura de obras
literárias, sobretudo as que contenham narrativas autobiográficas de enfermos; tais textos, também conhecidos
como patobiografias ou histórias de moléstias, constituiria recurso valioso para a educação do médico,
inclusive em ética 372.

3. Promover a aquisição de conhecimentos sobre as doenças. Não obstante haja convicção universal,
firmemente assentada, de que o ideal é serem as ações médicas “baseadas em evidências” 562 (ver Cap.
10), a realidade é muito diferente: parcela considerável das atividades clínicas não se encontra
fundamentada ou comprovada por pesquisas científicas, de modo que compõem a arte da medicina (ver
Cap. 1). Para exercê-las de modo satisfatório, o clínico conta com informações provenientes de diversas
origens; entre as mais antigas e úteis, inclui-se o “relato de casos”, modo comum de divulgar o
conhecimento e a experiência adquirida pelo médico, durante a prática clínica, ao ter a oportunidade de
observar em paciente que assistia certa peculiaridade de interesse diagnóstico ou terapêutica, ou uma nova
doença. Portanto, esse tipo de conhecimento é muito distinto dos trabalhos de pesquisa clínica, dos quais o
protótipo é o estudo randomizado, duplo-cego, com grupo controle.

O relato de caso é por vezes designado em língua inglesa de “anedota”, termo este destinado a nomear breve
relato de qualquer evento curioso ou interessante 440. Pode ser transmitido verbalmente, no decorrer de
encontros médicos - formais ou informais -, de aulas, assim como publicado em revistas médicas. Um dos
elementos a distinguir o relato de caso dos trabalhos científicos é que estes últimos são baseados no estudo de
um número de pessoas suficiente para permitir análise estatística; já o relato de caso descreve acontecimentos
clínicos observados em uma única pessoa - ou série pequena de pessoas. Posto que o relato de casos não
satisfaz requisitos da pesquisa científica, costuma ser colocado como recurso de informação médica em
posição hierarquicamente inferior. Não raro, é até depreciado, sobretudo por aqueles que qualificam os mega-
ensaios como sendo o “padrão-ouro”, o modo mais objetivo para definir a melhor prática médica. A confiança
nos “ensaios científicos” costuma ser irrestrita, a ponto de levar o médico que a possui a desconsiderar as
limitações naturais que caracterizam tais estudos, e a aplicar incondicionalmente as informações que fornecem
na assistência a um paciente individual.

Contudo, aparenta ser sensata a atitude de considerar o relato de casos como meio 1 de promover o
conhecimento médico; e de predizer que essa situação se manterá, mesmo com o progredir da ciência e
tecnologia médica. A começar pelo fato de que a resposta de cada pessoa ao mesmo agente etiológico é
idiossincrática, de modo que o esperado é não se dispor de um único método de aquisição de conhecimento
que seja perfeito, tanto em relação a informações completas quanto exatas. Por isso, constitui parte da arte da
medicina estar apto a ter na devida conta todos os recursos que produzam informações; e decidir através da
arte do julgamento clínico, qual é a mais relevante perante determinado paciente 350.

O “relato de caso” na educação médica referente ao processo diagnóstico. A seguinte sentença: “somente
reconhecemos o que sabemos” justifica a importância que se confere na prática clínica ao método diagnóstico
“reconhecimento do padrão” (ver Cap. 26). O “relato de caso” acerca de uma doença possui o potencial de
ensinar àqueles que a desconheciam, de modo a possibilitá-los reconhecê-la quando vierem a examinar
pacientes com problemas semelhantes; contribui assim para o ensino do processo diagnóstico 562. Todavia,
essa contribuição possui limitações capazes de conduzir a erros diagnósticos (ver Cap. 26). A esse respeito, é
conveniente ressaltar que algumas formas de relatar os casos - como são as publicações em revistas
científicas ou sessões anatomoclínicas - restringem-se a apresentar casos selecionados por sua raridade ou
atipia. Dessa maneira podem criar nas pessoas que dele tomam conhecimento, sobretudo se principiantes em
medicina, uma idéia distorcida da realidade prevalente; isso porque a experiência, conhecimento teórico, o
julgamento e o raciocínio clínico são determinantes importantes da qualidade do processo diagnóstico.