CASO CLINICO

La Sra L.M. es una mujer de 34 años que se dedica a ser ama de casa, con
formación como administradora de empresas, casada, que ingresa el 13 de julio de
2013 a una I.P.S. de la ciudad de Cartagena con un embarazo de 38 semanas y
trabajo de parto normal.
Registra el antecedente obstétrico de 3 partos normales. Como único antecedente
patológico tenía asma bronquial tratado esporádicamente con salbutamol.
Nació, con parto normal, una niña de 3,380 Kg. a las 22.48 h. Se efectuó
anestesia peridural.
Se le efectúa un legrado pos alumbramiento. Se constata a las 23.10 h. atonía
uterina que revierte con Syntocinon y Basofortina en goteo y gluconato de Ca al
10%.
Diez minutos después (23.20 h.) comienza cuadro intenso y progresivo de falta de
aire con broncoespasmo severo. Se administra dexametasona y rápidamente
después relajantes musculares e intubación endotraqueal en el mismo quirófano.
Es trasladada inmediatamente a la sala de terapia intensiva donde llega en coma,
intubada, con importante bradicardia (40x), hipotensa y signos de shock. Se
constata inmediatamente paro cardíaco que se supera con R.C.P (reanimación
cardio- pulmonar) avanzada. Se recupera hemodinámicamente con vasopresores y
asistencia respiratoria mecánica.
A las 12 horas de comenzado el cuadro presenta convulsiones tónicoclónicas
generalizadas de difícil control farmacológico. No se registra foco neurológico.
Se descartan otros diagnósticos como tromboembolismo pulmonar. Se efectúa
traqueostomía. Se obtiene un registro electroencefalográfico que muestra un
trazado desorganizado no comicial.
Se retira ARM (respiración mecánica asistida) a los nueve días de evolución.
En una tomografía axial computada de encéfalo se observa leve edema sin signos
de focalización.
Luego de un tiempo prolongado de estabilidad neurológica, y con el diagnóstico
neurológico de encefalopatía anóxica, se instala el cuadro de estado vegetativo
persistente. Entretanto tiene intercurrencias infecciosas que son superadas.
Su estado neurológico mantiene las características del estado vegetativo en el que
se mantiene el mecanismo del despertar, expresado por la apertura ocular,
espontánea o provocada, y persiste la pérdida absoluta del conocimiento de si
mismo y de su entorno, es decir del contenido de la conciencia. Permanece abolida
la atención, la memoria, la afectividad, el lenguaje y la comunicación con
conservación de los ciclos sueño-vigilia, y con fuertes estímulos puede provocar
apertura ocular si los ojos permanecen cerrados y también acelerar la respiración,
el pulso y la tensión arterial.
Los reflejos y los movimientos oculares están conservados y también los reflejos
protectores del vómito y de la tos. A veces se registran movimientos espontáneos
que incluyen masticación, rechinar de dientes y deglutir.
También a veces emite sonidos o gestos que sugieren llanto o queja y su cabeza y
ojos pueden inconsistentemente rotar hacia luces o sonidos no verbales.
Después de las cuatro semanas del evento inicial es internada en un Instituto de
rehabilitación con el diagnóstico de estado vegetativo por encefalopatía
postanóxica. Después de tres meses de evolución todos los exámenes neurológicos
clínicos y auxiliares concuerdan con el diagnóstico de estado vegetativo
permanente (EVP). Durante los meses subsiguientes no se registró mejoría alguna
en su situación. En todo este tiempo se mantuvo un plan de hidratación y nutrición
por gastrostomía.
Al cabo de un año y algunos meses, su esposo luego de una continua reflexión,
estudio y conocimiento de las perspectivas evolutivas del padecimiento de su
esposa plantea el retiro de la hidratación y nutrición para permitirle morir.
Esta decisión no es compartida por los padres de la paciente por lo que inicia una
tramitación judicial que le permita limitar el tratamiento del modo indicado.
Previamente, más allá de las consultas profesionales, y religiosas que el esposo
efectúa, solicita en octubre de 2000 una evaluación y opinión al Comité de
Bioética.

1. Análisis de casos

Nombre: Sra. L.M.

Edad: 34 años

Natural y procedente de: no establecido

Ocupación: Ama de casa

Historia familiar: no hay detalle

Historia personal: casada, antecedente de 3 partos normales, antecedente de

asma bronquial tratada esporádicamente con salbutamol. No hay detalle de última
crisis asmática.

* Resumen de los hechos, (datos que constan en la historia narrada): Mujer de 34 años,
GRAVA 4, PARA 3, añosa, que presenta parto a las 38 semanas, con manejo de dolor de
parto con anestesia peridural, presenta parto normal, con producto de sexo femenino,
que nace sin complicaciones, y pesa 3380gr, se le realiza legrado postalumbramiento,
presenta atonía uterina, manejada con oxitocina, metergyn, y gluconato de calcio,
revierte momentáneamente, por 10 minutos, y entra en paro respiratorio, por
broncoespasmo, se administra dexametasona, y se procede a intubar, llega a uci, con
signos de shock y paro cardiaco, se realiza RCP, sale de este estado, y es dejada con
vasopresores y asistencia respiratoria, a las 12 horas presenta cuadro convulsivo que no
revierte fácilmente, le realizan traqueostómia. a los 9 días, le retiran respiración mecánica
asistida, se le diagnostica encefalopatia hipoxica, con estado vegetativo persistente,
durante este presenta cuadros infecciosos, resueltos, presenta reflejos que suelen ser
normales en el estado comatosos, su estado vegetativo se confirma nuevamente 3 meses
después, meses después continua sin mejoría, con hidratación y alimentación asistida, y su
esposo finalmente decide retirar estas y permitirle morir, pero la familiar de la mujer se
opone, por lo cual pide valoración a comité de bioética.

2. Establecer los problemas detectados, (priorice solo los más importantes)

2.1 Problemas Médicos:

Ejemplo:

- En la historia clínica no hay claridad de datos clínicos importantes, como

tensión arterial de la paciente antes, durante y después del parto.
- En la historia clínica no hay anexos del consentimiento informado respecto a
cada procedimiento.
- En la historia clínica no hay información del nacido vivo, excepto la hora y el
peso.

2.2. Problemas Sociales:

Ejemplo:

- No es claro si la paciente, es acompañada solo por su esposo, en todos los

momentos, o si solo su familiar, aparece al final, para frenar la decisión del
esposo, de permitirle una muerte digna.
- La familia nunca pregunto o a claro por el nacido vivo.
- El esposo nunca confirmo cada procedimiento, no estuvo al pendiente de los
avances clínicos.

2.3.Problemas Éticos:

Ejemplo:
- Es difícil establecer si en el proceder medico se faltaron a los principios
médicos éticos, por falta de información clínica. Es difícil establecer si se faltó
al principio de no hacer daño.
- No fue claro lo de escala de glas gow, se observaba pero nunca se valoraba
con ciencia cierta para establecer el propio criterio clínico.

3. identificar los actores y sus relaciones, (las personas que participan del conflicto). Detecte los
intereses en juego y quienes los representan, enuncie los conflictos existentes.
- La paciente, la Sra. M. L.
- El médico.
- El recién nacido.
- El esposo.
4. Identificar qué valores, principios y derechos se encuentran comprometidos en los problemas
seleccionados. ¿Existen conflictos entre estos valores, principios o derechos?
Derechos.
- Derecho a conocer la historia clínica.
- Derecho a exigir cuidado oportuno.
- Derecho a ser bien atendido.
- Derecho a un trato digno.
- Derecho a estar informado.
- deber de estar al patente de los pacientes.
5. Establecer los cursos de acción posible, (proponga cada una de las conductas a seguir que el
caso permita, por difíciles que estas resulten no excluya ninguna).

Establecer dicho caso clínico teniendo en cuenta cada cuidado que debemos de tener:

- Toma de signos vitales.

- Historia clínica completa
- Epicrisis claro.
- Monitoreo continuo.
- Información del paciente clara y concisa.
- Velar por la salud y la vida del paciente.