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ANAMNESIS

Contenido
ANAMNESIS.................................................................................................................1
1. DATOS PERSONALES................................................................................................1
2. MOTIVO DE CONSULTA............................................................................................2
3. PADRES.........................................................................................................................2
4. PERSONAS RESPONSABLES DEL NIÑO.................................................................3
5. HISTORIA Y EVALUACIÓN FAMILIAR...................................................................3
Composición Familiar.....................................................................................................3
6. GENOGRAMA O FAMILIOGRAMA:.........................................................................5
7. EXPLORACIÓN FÍSICA...............................................................................................5
8. ANTECEDENTES DE EMBARAZO............................................................................5
9. NACIMIENTO...............................................................................................................6
10. DESARROLLO..............................................................................................................6
11. DESARROLLO DEL LENGUAJE................................................................................7
12. DESARROLLO ACTUAL.............................................................................................7
Auditivos.........................................................................................................................7
Visuales...........................................................................................................................8
Habilidades de la vida diaria...........................................................................................8
Motricidad gruesa............................................................................................................8
Motricidad Fina:..............................................................................................................8
13. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.............................................................................8
14. CONDUCTA Y TEMPERAMENTO.............................................................................9
15. HABILIDADES ADAPTATIVAS...............................................................................11
16. HISTORIA ESCOLAR.................................................................................................11
17. OBSERVACIONES GENERALES.............................................................................12
1. DATOS PERSONALES
Entrevistador  
Niño (a)  
DIA MES AÑO

Fecha de Evaluación   / /

Fecha de nacimiento / /
 
Edad      

Dirección
Teléfono  
Centro  
Curso
Nombre del profesor o tutor

Persona que responde al


cuestionario
relación con el niño
Dirección  
Teléfonos  

2. MOTIVO DE CONSULTA

¿Cuánto tiempo hace que vive esta


situación?
¿Qué opina el niño respecto al motivo de
consulta?

3. PADRES
Nombre de la Madre  
Edad
Teléfonos  
Ocupación
Centro de trabajo  
Nivel de estudios  
   
Nombre del Padre
Edad
Teléfonos  
Ocupación  
Centro de trabajo  
Nivel de estudios  

4. PERSONAS RESPONSABLES DEL NIÑO

Otras personas que viven con el niño


Nombre
Edad
Relación con el niño
Ocupación  
Centro de trabajo  
Nivel de estudios  
 

Nombre  
Edad
Relación con el niño  
Ocupación  
Centro de trabajo  
Nivel de estudios  

5. HISTORIA Y EVALUACIÓN FAMILIAR


Numero de hermanos
Posición dentro de los hermanos

Composición Familiar
Nuclear  
Mono parental materna
Mono parental paterna
Familiar extendida
Recompuesta
Otra

¿Cómo es la relación del niño con los padres?


¿Ha vivido el niño experiencias de separación, divorcio o muerte de los SI NO
padres?
Si es así ¿qué edad tenía el niño en ese momento?
Por favor, describa las circunstancias:

¿Qué opina el niño sobre su familia?  


¿Qué es lo que más le gusta al niño de su
padre?
¿Qué es lo que más le gusta al niño de su
madre?
Si los padres están separados ¿quién tiene la
custodia del niño?
¿Cuántas parejas estables ha tenido?  
¿Con que frecuencia ve el niño al otro padre?  
¿Qué es lo que más le gusta a Ud. del niño?
¿Qué Habilidades, destrezas o fortalezas
encuentran en su hijo?
¿Qué es lo que le resulta más difícil en la
educación del niño?
¿Qué le gustaría que fuera cuando sea mayor
¿Qué grado de educación espera que pueda
alcanzar el niño?
¿Quién se encarga de la disciplina en la casa?
¿Están de acuerdo todas las personas que cuidan
al niño con el tipo de disciplina?
Dinámica familiar (relaciones entre los
miembros)
Crisis familiares que haya afrontado la familia
(normativas-No normativas) y manera de
afrontarlas.
Forma de resolver los conflictos.
Organización de la familia frente a las
necesidades del niño con discapacidad (roles
asumidos, cambio de trabajo, vivienda etc.)
6. GENOGRAMA O FAMILIOGRAMA:

7. EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso
Talla
Vista
Audición
Medicamentos

8. ANTECEDENTES DE EMBARAZO

¿Fue un embarazo deseado? NO SI


¿Fue un embarazo planeado? No SI

COMENTARIOS

¿Tuvo la madre supervisión médica? NO SI

Número de embarazos y abortos anteriores

Indique si se produjo algunas de las siguientes complicaciones durante el embarazo

Dificultad para quedar Aumento excesivo


embarazada Toxemia de peso
Sarampión Vómitos excesivos Rubéola
Problemas
Hinchazón excesiva emocionales Sangrado Vaginal
Gripe Anemia Hipertensión Arterial
Varicela Amenaza de aborto Sífilis

¿Sufrió lesiones la madre? ¿Descríbalas?  


Hospitalización durante el
embarazo ¿Razón?  
¿En qué
Rayos X durante el embarazo mes?  
¿De qué
Medicación durante el embarazo tipo?  
Consumió sustancia psicoactivas ¿Cuáles?  
Drogas usadas durante el embarazo ¿Cuáles?  

9. NACIMIENTO
¿Qué edad tenía el
Cuando nació el niño, ¿Qué edad tenia la madre? padre?
Duración del embarazo Peso al nacer  
Duración del parto (en horas)      
Duración de la Estancia en el hospital Madre (días) Niño (días)

Estado del niño al nacer  


¿Parto natural o cesárea?
¿Incubadora? (Tiempo)
Problemas respiratorios
Estado físico de la madre
Estado emocional de la madre
Enfermedades del niño
Vacunas

10. DESARROLLO
¿A qué edad hizo por primera vez el niño lo siguiente? Por favor, indique los meses o los años
de edad.
Darse la vuelta Bajar escaleras
Mostrar Interés o sentirse atraído
Sentarse por sí mismo por sonidos  
Gatear Comprender las primeras palabras  
Ponerse de pie Decir las primeras palabras
Subir escaleras    Control de esfínteres

Comentarios:

¿Ha sufrido el niño alguno de los siguientes problemas? En caso afirmativo, por favor,
descríbalo.
Dificultad al caminar No Si
Poca claridad en el habla No Si
Problemas de alimentación No Si
Problemas de bajo peso No Si
Problemas de sobrepeso No Si
Cólicos No Si
Problemas para dormir No Si
Trastornos alimenticios No Si
Dificultad para aprender a saltar No Si

Durante los primeros 4 años, ¿notó algún problema especial en alguna de las siguientes áreas?
En caso afirmativo, por favor descríbalo.
Comida No Si
Coordinación motora No Si
Pataletas No Si
Demasiadas horas de sueño No Si
pocas horas de sueño No Si
Problemas en el crecimiento No Si
Llanto excesivo No Si

11. DESARROLLO DEL LENGUAJE

¿Habla? Si No

Edad Edad
Balbuceo   Unió 2 palabras  
Dijo 3 Palabras   Construyó frases  

Comentarios

12. DESARROLLO ACTUAL


Auditivos
Infecciones de oído No Si  
Problemas de audición No Si  
Audiometría No Si  

Resultados

Fecha del último examen de la audición.


Día Mes Año
Visuales
¿Problemas visuales? No Si
¿Usa lentes? No Si

Resultados

Fecha del último examen de la vista.


Día Mes Año

Habilidades de la vida diaria


Motricidad gruesa:
Hábil para: Correr SI NO
Montar Bicicleta SI NO
Jugar SI NO
¿Le gusta practicar deportes? SI NO
¿Cuáles?

Motricidad Fina:
Hábil para: Escribir SI NO
Dibujar SI NO
Recortar SI NO
Pinza SI NO
Comentarios

13. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS


Traumatismos:
Traumatismos craneoencefálicos con pérdida de SI NO
conciencia.
Edad:

Hospitalizaciones:
Cirugías bajo anestesia general SI NO

¿Cuándo? Motivo:

Convulsiones: SI NO
En presencia de fiebre SI NO
Inicio Tipo Frecuencia
Medicación:

Enfermedades: Edad en que padeció la enfermedad


Sarampión  
Rubeola  
Paperas  
Varicela  
Anemia  
Encefalitis  
Meningitis  
Tuberculosis
Otras:  

¿Alergias? SI NO
¿A qué?
¿Cómo se manifiesta?

14. CONDUCTA Y TEMPERAMENTO (Impresión de los padres)


a) Actividad SI NO Observaciones
  Hipo activo      
  Hiperactivo      
  Destructivo      
  Agresivo      
b) Atención SI NO Observaciones
Constante      
Corta      
Nula      
Variable      
c) Crisis coléricas SI NO Observaciones
Berrinches      
Avienta cosas cuando se enoja      
Arremete verbalmente      
Irascible      
d) Adaptación SI NO Observaciones
Se separa de los padres      
Se adecua a la situación      
Reacciones catastróficas      
e) Labilidad emocional SI NO Observaciones
Llora    
Pasa del llanto a la risa      
Se emociona      
f) Relaciones familiares SI NO Observaciones
Dificultad para relacionarse con la
madre      
Dificultad para relacionar se con el
padre      
Dificultad para relacionarse con los
hermanos      
g) Sueño SI NO Observaciones
Promedio de horas que duerme por la
noche      
Sonambulismo      
Duerme siesta (duración)      
Dificultad para conciliar el sueño      
Pesadillas    
Difícil despertar    
Sueño continuo      
h) Comportamiento a la hora de comer SI NO Observaciones
Permanece sentado    
Juega con los cubiertos    
Derrama los alimentos    
Come sin distracción    
i) Hábitos alimenticios SI NO Observaciones
¿Cuántas comidas al día realiza?      
¿Es selectivo con los alimentos?      
j) Socialización SI NO Observaciones
Retraído      
Abierto      
Aislado      
Facilidad para hacer amigos      
Sus amigos son:      
De su edad      
Más grandes      
Más pequeños      
Otros:      
K) Actividades en tiempo libre SI NO Observaciones
 Que juega      
 Con quién juega:      
       

Comentarios
15. HABILIDADES ADAPTATIVAS
Por favor indique si el niño realiza las siguientes actividades:
Se viste solo NO SI
Se baña solo NO SI
Ayuda en las tareas del hogar NO SI
Tiene buenos modales en la casa NO Si
Dice “por favor” y “gracias” NO SI

16. HISTORIA ESCOLAR


Educación infantil
¿Se encuentra estudiando?
Año actual
Centro de estudios
Nombre del tutor
Años cursados
Cuantos años ha perdido
Cuantas veces ha repetido el mismo curso
¿Ha sido expulsado de una institución?
¿En caso afirmativo cuantas veces?
Numero de instituciones a las que ha pertenecido
¿Asiste a algún programa de refuerzo?
¿Asiste o asistió a una escuela infantil?
¿A qué edad?
¿Cuántas horas por día?
Días por semana
¿Mostró algún problema?

Descríbalo:

¿Ha cambiado de colegio por razones distintas a una


progresión académica normal?:
¿Tiene dificultades de lectura?
¿Tiene dificultades con las matemáticas?
¿Obtiene malas notas?
¿Le molesta ir a la escuela?
¿Falta frecuentemente al colegio?
En caso afirmativo ¿Por qué?
Materias en que presenta dificultades:
Materias en las que mejor se desempeña:

17. OBSERVACIONES GENERALES

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