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Contenido
ANAMNESIS.................................................................................................................1
1. DATOS PERSONALES................................................................................................1
2. MOTIVO DE CONSULTA............................................................................................2
3. PADRES.........................................................................................................................2
4. PERSONAS RESPONSABLES DEL NIÑO.................................................................3
5. HISTORIA Y EVALUACIÓN FAMILIAR...................................................................3
Composición Familiar.....................................................................................................3
6. GENOGRAMA O FAMILIOGRAMA:.........................................................................5
7. EXPLORACIÓN FÍSICA...............................................................................................5
8. ANTECEDENTES DE EMBARAZO............................................................................5
9. NACIMIENTO...............................................................................................................6
10. DESARROLLO..............................................................................................................6
11. DESARROLLO DEL LENGUAJE................................................................................7
12. DESARROLLO ACTUAL.............................................................................................7
Auditivos.........................................................................................................................7
Visuales...........................................................................................................................8
Habilidades de la vida diaria...........................................................................................8
Motricidad gruesa............................................................................................................8
Motricidad Fina:..............................................................................................................8
13. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.............................................................................8
14. CONDUCTA Y TEMPERAMENTO.............................................................................9
15. HABILIDADES ADAPTATIVAS...............................................................................11
16. HISTORIA ESCOLAR.................................................................................................11
17. OBSERVACIONES GENERALES.............................................................................12
1. DATOS PERSONALES
Entrevistador
Niño (a)
DIA MES AÑO
Fecha de Evaluación / /
Fecha de nacimiento / /
Edad
Dirección
Teléfono
Centro
Curso
Nombre del profesor o tutor
2. MOTIVO DE CONSULTA
3. PADRES
Nombre de la Madre
Edad
Teléfonos
Ocupación
Centro de trabajo
Nivel de estudios
Nombre del Padre
Edad
Teléfonos
Ocupación
Centro de trabajo
Nivel de estudios
Nombre
Edad
Relación con el niño
Ocupación
Centro de trabajo
Nivel de estudios
Composición Familiar
Nuclear
Mono parental materna
Mono parental paterna
Familiar extendida
Recompuesta
Otra
7. EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso
Talla
Vista
Audición
Medicamentos
8. ANTECEDENTES DE EMBARAZO
COMENTARIOS
9. NACIMIENTO
¿Qué edad tenía el
Cuando nació el niño, ¿Qué edad tenia la madre? padre?
Duración del embarazo Peso al nacer
Duración del parto (en horas)
Duración de la Estancia en el hospital Madre (días) Niño (días)
10. DESARROLLO
¿A qué edad hizo por primera vez el niño lo siguiente? Por favor, indique los meses o los años
de edad.
Darse la vuelta Bajar escaleras
Mostrar Interés o sentirse atraído
Sentarse por sí mismo por sonidos
Gatear Comprender las primeras palabras
Ponerse de pie Decir las primeras palabras
Subir escaleras Control de esfínteres
Comentarios:
¿Ha sufrido el niño alguno de los siguientes problemas? En caso afirmativo, por favor,
descríbalo.
Dificultad al caminar No Si
Poca claridad en el habla No Si
Problemas de alimentación No Si
Problemas de bajo peso No Si
Problemas de sobrepeso No Si
Cólicos No Si
Problemas para dormir No Si
Trastornos alimenticios No Si
Dificultad para aprender a saltar No Si
Durante los primeros 4 años, ¿notó algún problema especial en alguna de las siguientes áreas?
En caso afirmativo, por favor descríbalo.
Comida No Si
Coordinación motora No Si
Pataletas No Si
Demasiadas horas de sueño No Si
pocas horas de sueño No Si
Problemas en el crecimiento No Si
Llanto excesivo No Si
¿Habla? Si No
Edad Edad
Balbuceo Unió 2 palabras
Dijo 3 Palabras Construyó frases
Comentarios
Resultados
Resultados
Motricidad Fina:
Hábil para: Escribir SI NO
Dibujar SI NO
Recortar SI NO
Pinza SI NO
Comentarios
Hospitalizaciones:
Cirugías bajo anestesia general SI NO
¿Cuándo? Motivo:
Convulsiones: SI NO
En presencia de fiebre SI NO
Inicio Tipo Frecuencia
Medicación:
¿Alergias? SI NO
¿A qué?
¿Cómo se manifiesta?
Comentarios
15. HABILIDADES ADAPTATIVAS
Por favor indique si el niño realiza las siguientes actividades:
Se viste solo NO SI
Se baña solo NO SI
Ayuda en las tareas del hogar NO SI
Tiene buenos modales en la casa NO Si
Dice “por favor” y “gracias” NO SI
Descríbalo: