DPOC e ASMA

Introdução
- DPOC e asma são entidades patológicas que tem em comum a obstrução das vias aereas,
sendo diferenciadas fundamentalmente pelo carater reversível da obstrução na asma e
irreversível na DPOC. É espirometria o exame utilizado para diagnóstico dessas patologias.

Interpretação da espirometria
- A espirometria se inicia por uma inspiração profunda, em que se enche completamente a
capacidade das vias aéreas.

- O movimento expiratório é um movimento passivo, sendo que alguns volumes são conhecidos:
o volume é maior no primeiro segundo da expiração (VEF1 = 4L) e o volume total expirado é
chamado de Capacidade Vital Forcada (CVF = 5L).
- O índice de tiffeneau é a razão entre o VEF1 e a CVF, sendo normalmente igual a 0,8 (maior
que 0,75 em adultos ou maior que 0,9 nas crianças).

- Havendo obstrução ao fluxo de ar nas vias aereas, durante a inspiração, a entrada de ar é

menor, o que faz com que, tanto VEF1, quanto CVF sejam reduzidos no padrao obstrutivo.
Proporcionalmente, no entanto, VEF1 tem uma redução maior em seu valor, pois o ar fica
aprisionado no tórax, a obstrução prejudica a saída passiva na expiracao. Pessoas com
obstrução ao fluxo aéreo necessitam da forca muscular para que haja expiração e transformam
o processo de expiração em um processo ativo a fim de vencer a resistência ao fluxo de ar.

- Num paciente com obstrucao, ao invés de sairem 4L no primeiro segundo da

expiracao, sai 1,8L. Já o CVF cai de 5L para 3,2L (queda proporcional menor do que a
do VEF1). O índice de Tiffeneau cai para menos de 0,7.

- Havendo restricao, quando os pulmões perdem a capacidade de expansao (restricao à

expansão pulmonar), tanto VEF1 quanto CVF serão reduzidos em relação ao normal. No
padrao restritivo, no entanto, não existe obstrução ao fluxo expiratorio, entao VEF1 e CVF
diminuem em proporções iguais, fazendo com que o Tiffeneau seja normal, mesmo diante da
redução da expansibilidade pulmonar.

VEF1 CVF VEF1 / CVF

Padrao Obstrutivo
Diminui muito Diminui menos < 0,7
(seja asma ou DPOC)

Padrao restritivo Diminui Diminui Normal

Naiana Magalhães @tentandosermedica

Asma
- É uma doenca caracterizada pela inflamacao cronica e consequente hiperreatividade das vias
aereas.

- A imensa maioria dos pacientes asmáticos é atopica, ou seja, tem tendencia aumentada em
produzir reação alergica, fazendo com que sejam desenvolvidos os mecanismos
fisiopatológicos da doenca:

• (1) a lamina própria do epitélio das vias aéreas é grandemente infiltrada por eosinofilos,
o que aumenta sua espessura, diminuindo a luz da via aérea;

• (2) receptores a antígenos são mais expressos no epitélio, aumentando a probabilidade

de reação a alérgenos; e

• (3) há hiperproducao de muco na superfície das vias aereas, muco este ricamente
habitado por eosinofilos.

- A asma pode ser:

• Alérgica, que responde por mais de 80% dos casos. A alergia pode ser a ácaros, pelos,
proteínas de baratas, pelúcia, poeira.

• Não alérgica
• Outros tipos: (1) Asmática que engravida pode melhorar, piorar ou permanecer igual - o
maior parâmetro de bem estar fetal é o controle da asma materna, o que deve nortear o
tratamento da gestante - budesonida e beclometasona são drogas inalarias de escolha
para gestantes.
- Devido à inflamacao cronica, o quadro clínico é marcado por dispneia, sibilancia, tosse cronica,
desconforto toracico, rinite (em 40% dos casos). Há tendencia de oscilação na sintomatologia,
sendo os sintomas variáveis, intermitentes, piores à noite e precipitados (ou exacerbados) pelo
contato com gatilhos.

• Ha varias situações na prática que se apresentam com sibilancia e dispneia, valendo a

máxima: “nem toda asma sibila e nem tudo que sibila é asma”!

• Adulto sibilando pode ter insuficiência cardíaca ou tromboembolismo pulmonar.

• Criança sibilando pode ser infecção viral, pode ser por obstrução de via aérea, doenca
do refluxo gastroesofagico.

• Outros diagnosticos diferenciais incluem: vasculite de Churg Strauss, aspergilose

broncopulmonar alergica.

- A asma é uma doenca com padrao de obstrução reversivel.

• Na espirometria inicial, o índice de Tiffeneau (VEF1/CVF) é menor que 0,7
• A grande arma para reverter a obstrução, é o beta2-agonista, broncodilatador.

Naiana Magalhães @tentandosermedica

 • Na espirometria pós-broncodilatador, o VEF1 tem melhora, o que demonstra o padrao de
reversibilidade: VEF1 aumenta mais de 12% ou mais de 200mL.

- Como o quadro de asma é variável, a espirometria poderá ser realizada em momento de

inflamacao leve, o que revelaria uma espirometria normal.

• O teste de broncoprovocacao pode ser feito para atestar o diagnostico de asma.

Administra-se droga que gera reação das vias aereas, por exemplo a metacolina, na
espirometria, sendo esperado no paciente asmatico, devido à hiperreatividade das vias
aereas, uma redução de pelo menos 20% no VEF1.

• Na pessoa sem asma, o VEF1 também irá reduzir após a broncoprovocacao, mas não
tanto quanto no asmatico.

- A terapia de manutenção de asma é feita através de passos, conforme a resposta do paciente.

Terapia de manutenção

• Medidas ambientais de afastamento de gatilhos (mata o gato!)

• Vacinação contra pneumococo e gripe (vacina!)
Passo 1
• Beta2-agonista de curta duração para alivio (bombinha no bolso!)
Para todos
Na prática, normalmente o passo 1 é associado ao passo 2.

• Mata o gato, vacina e bombinha no bolso

• Corticoide inalatório em dose baixa
Passo 2
Se o paciente não tem controle, passar para o próximo passo

• Mata o gato, vacina e bombinha no bolso

• Beta2-agonista de longa
• Corticoide inalatório em dose baixa
Passo 3
• Em crianças com menos de 12 anos, evita-se o uso de beta2-agonista de
longa, aumentando-se a dose do corticoide inalatorio.

Se o paciente não tem controle, passar para o próximo passo

• Mata o gato, vacina e bombinha no bolso

• Beta2-agonista de longa
• Corticoide inalatório em dose média
Passo 4
• Na criança menor de 12 anos, que ja estava com corticoide em dose media,
usa-se o corticoide inalatorio em dose alta.

Se o paciente não tem controle, passar para o próximo passo

• Mata o gato, vacina e bombinha no bolso

• Beta2-agonista de longa
• Corticoide infamatório em dose alta
Passo 5
• Encaminhamento ao especialista, que poderá utilizar droga anti-IgE
(omalizumabe) ou corticoide via oral.

- Se houver controle da asma por período mínimo de 3 meses em determinado passo, poderá
ser dado “um passo atras”.

• Repare: o corticoide inalatorio é a primeira droga a ser prescrita e a última a sair do

plano de prevenção da asma.
Naiana Magalhães @tentandosermedica
 • Como saber se a asma está controlada?
Classificacao do controle

Nas últimas 4 semanas as atividades foram limitadas?

Nas ultimas 4 semanas, teve necessidade de droga de

alívio mais de 2x na semana? Asma controlada: nenhuma resposta "sim"
Parcialmente controlada: até 2 respostas "sim"
Nas últimas 4 semanas, houve despertar noturno? Descontrolada: mais de 2 respostas “sim"
Nas ultimas 4 semanas, teve sintomas diurnos mais
de 2x na semana?

- Se a asma do paciente não estiver controlada, lembre-se SEMPRE de verificar se as medidas

ambientais foram tomadas, se o paciente se afastou de gatilhos, se houve adesão ao
tratamento, se há poder financeiro em adquirir a medicação e, fundamental e obrigatoriamente,
deverá ser verificada a técnica do tratamento!

• O paciente deverá ser estimulado a utilizar o dispositivo inalatório durante a consulta

para verificação da técnica.

Crise asmática

Tratamento da crise asmática

• Beta2-agonista de curta (fenoterol, berotec) de

• Paciente fala frases completas, diz seu nome 20/20 minutos por 1 hora
completo • Corticoide oral - prednisolona é a escolha
• Não utiliza musculatura acessória (nao tem • 1mg/kg - máximo 50mg no adulto
Asma leve a tiragem sub ou intercostal, não há retração • 1-2 mg/kg - máximo 40mg em crianças
moderada furcular) • evita-se o uso de corticoide sistemico em
• Peak flow - PFE > 50% do esperado crianças menores de 5 anos
• Frequencia cardíaca < 120 • O2 suplementar
• Sat O2 > 90% • Alvo de saturação 93-95% adulto e
94-98% em crianças

• Beta2-agonista de curta (fenoterol, berotec)

associado ao brometo de ipratropio (atrovent)
• Paciente fala por palavras
de 20/20 minutos por 1 hora
• Agitacao, piora da dispneia ao decúbito
• Corticoide oral ou EV
• Peak flow - PFE < 50% do esperado
• 1mg/kg - máximo 50mg no adulto
• Frequencia cardíaca > 120
Asma grave • 1-2 mg/kg - máximo 40mg em crianças
• Sat O2 < 90%
• O2 suplementar
• FR > 30
• Alvo de saturação 93-95% adulto e
• Paciente que tinha asma leve/moderada e que
94-98% em crianças
não melhorou ao tratamento inicial!
• Considera-se o uso de sulfato de magnésio
EV ou corticoide inalatorio em dose alta

Naiana Magalhães @tentandosermedica

 Tratamento da crise asmática

• Paciente não fala

• Todos os procedimentos para asma grave
• Redução no nível de consciencia, sonolencia,
associados a:
Asma muito confusão mental
• Preparar IOT
grave • Torax silencioso - não há fluxo
• Indicar CTI
• Acidose respiratória começa a se mostrar na
• Utilizar Beta2-agonista EV eventualmente
gasometria pela retenção de CO2

- Quando dar alta?

• A alta medica poderá ser cogitada após o controle da crise e tem como principais
parâmetros a melhora clínica dos sintomas, peak flow expiratorio (PEF > 60-80%) e
saturação (SatO2 > 94%).

• Atencao: a crise significa que a asma esta descompensada, sendo necessário indicar
tratamento inicial ou evoluir nos passos em paciente que já estava em tratamento.
Deverá ser também avaliado junto ao paciente o ambiente, adesão ao tratamento,
técnica de uso do mecadicamento inalatorio.

- Paciente que estava no passo 2 e tem crise de asma deverá ter prescritas as
drogas do passo 3 quando da alta hospitalar.

• O paciente que teve uma crise de asma deverá utilizar 5-7 dias de corticoide via oral
(criancas utilizam 3-5 dias).

• Uma consulta medica de reavaliação deverá ser feita em 2-7 dias, seja pelo clínico, seja
pelo pneumologista. Não deixe que o paciente passe mais que 1 semana sem avaliacao
após a crise asmática.

DPOC
- A doenca pulmonar obstrutiva cronica é uma condição comum e evitável, caracterizada por
sintomas persistentes e limitação ao fluxo aéreo causada por alterações nas vias aéreas
geradas por exposições significativas a partículas e gases nocivos.

• Diferentemente da asma, a DPOC tem sintomas persistentes, é evitável e não tem fator
inflamatório associado.

- Há dois tipos possíveis de manifestação extrema clássica da DPOC, mas a maioria dos
pacientes não pode ser encaixada em nenhum desses dois tipos, estando “no meio” deles:

• Bronquite cronica obstrutiva

• Enfisema pulmonar
- Entre os fatores de risco para a doenca, o tabagismo ocupa papel principal, sendo que a carga
tabágica influencia no risco de desenvolvimento. A história familiar de DPOC também é

Naiana Magalhães @tentandosermedica

 importante fator de risco, assim como a deficiência de alfa1-anti-tripsina, que pode gerar DPOC
em pessoas não-tabagistas, inclusive.

- Classicamente, suspeita-se de DPOC em quadros de tosse cronica, expectoração cronica e

dispneia em pacientes tabagistas. A suspeicao clínica deve ensejar um pedido de espirometria
a fim de diagnosticar a condição precocemente.

- A abordagem inicial do paciente deve incluir (1) o diagnostico através da espirometria; (2)
classe gold, que mostra o grau de obstrução através do valor de VEF1 na espirometria; e (3) a
classe ABCD, que mostra o risco desse paciente.

• Espirometria mostra obstrucao irreversível, ou seja, com Tiffeneau < 0,7 na espirometria
inicial e sem melhora na espirometria pós-broncodilatador.

• Classe Gold
- Gold 1 - VEF1 > 80%
- Gold 2 - 80% > VEF1 > 50%
- Gold 3 - 50% > VEF1 > 30%
- Gold 4 - VEF1 < 30%
• Classe ABCD
as linhas representam o risco
de exacerbacao, andar de Exacerbações
cima (C e D), alto, andar de por ano
baixo (A e B), baixo risco.

as colunas C D Alto risco

representam paciente pouco paciente muito Mais de 2 no
a gravidade sintomático e sintomático e último ano ou 1
dos sintomas de alto risco de de alto risco de hospitalizacao
do paciente, exacerbar exacerbar
se pequena
(A,C) ou A B Baixo risco
grande (B, D) paciente pouco paciente muito até 1 no último
sintomático e sintomático e ano
de baixo risco de baixo risco
de exacerbar de exacerbar

Pouco Muito
Gravidade
sintomáticos sintomáticos
dos
CAT < 10 CAT > 10
sintomas
mMRC: 0-1 mMRC > 2

- O tratamento de manutenção da DPOC incluirá medidas relativas ao estilo de vida e exposição

para todos os pacientes: cessar tabagismo, vacinação para pneumococo e influenza, uso de
broncodilatador de alivio e fisioterapia respiratoria.

Naiana Magalhães @tentandosermedica

 A B C D
paciente pouco sintomático e paciente muito sintomático e paciente pouco sintomático e paciente muito sintomático e
de baixo risco de exacerbar de baixo risco de exacerbar de alto risco de exacerbar de alto risco de exacerbar

Beta2 longa duracao

Tiotropio, pois reduz o
risco de exacerbacao
Broncodilatador de curta ou
Tiotropio, pois reduz o
ou longa duração -
risco de exacerbacao e
qualquer um Tiotropio (broncodilatador
de longa, capaz de reduzir
Beta2-agonista de longa
exacerbacao)

Se o paciente mantem
Verifica-se a eficácia do Se o paciente mantem Se o paciente mantem exacerbacoes, associa-se
tratamento, dando sintomas, associam-se os exacerbacoes, associa-se (1) corticoide inalatorio, ou
continuidade, parando ou dois medicamentos o beta2-longa (2) Roflumilaste, outra
tentando outro tipo de 
 
 classe de
broncodilatador. Beta2-longa + tiotropio Beta2-longa + tiotropio broncodilatador, e/ou
(3) Azitromicina

• Os objetivos do tratamento são reduzir sintomas (atraves de broncodilatadores de curta

ou longa duracao) e reduzir freqüência e intensidade de exacerbacoes (tiotropio,
antibioticoterapia), mas também reduzir a mortalidade.

• A reducao da mortalidade apenas é

alcançada através da cessação do Indicacoes de oxigenoterapia domiciliar
tabagismo, utilização de oxigenoterapia PaO2 < 55 ou SatO2 < 88% em repouso
domiciliar (com indicações muito muito OU
muito restritas) PaO2 entre 56-59 com Ht > 55%
OU
• A única intervenção cirúrgica capaz de cor pulmonale
reduzir a mortalidade em pacientes com
DPOC é a cirurgia de pneumorredução
em pacientes enfisematosos.

DPOC descompensada
- A descompensação da DPOC se mostra pela manifestação de um ou mais dos sintomas
cardinais: piora da dispneia, aumento do volume de escarro, secreção mais purulenta.

- O principal fator de risco para que o paciente descompense é a ocorrência de descompensação

anterior! A principal causa de descompensação, no entando, é a infecção pulmonar.

• Em até 40% dos casos de descompensacao, a infecção é viral.

• Nos 60% dos casos em que a etiologia é bacteriana, o principal agente etiológico é o
Haemophilus influenzae, sendo o segundo mais prevalente o pneumococo e, em terceiro
lugar a Moraxella catarralis.

Naiana Magalhães @tentandosermedica

 • Pseudomonas são agentes etimológicos que preocupam muito. São relacionados a
quadros de pneumonia grave ou quadros de pneumonia nos últimos 3 meses com uso
de antibiótico.

- As indicações para início da antibioticoterapia são:

• A Secreção esta mais purulenta e houve piora da dispneia
• A Secreção esta mais purulenta e houve aumento no volume do escarro
• O paciente tem indicação de suporte ventilatorio (intubacao orotraqueal ou ventilação
não invasiva - CPAP, BPAP)

- Como tratar?

• Amoxicilina + clavulanato
• Macrolídeo (no Brasil, utilizar macrolideo associado a cefalosporina de 2 ou 3
Antibioticoterapia
geracao, pois há resistencia)
• Quinolona respiratória (levofloxacino) deverá ser reservado para casos específicos

Broncodilatador • Broncodilatador inalatorio de curta duração

• Duracao: 5 dias
Corticoterapia • Prednisolona VO
• Metilprednisolona IV

• Oxigênio com baixo fluxo

• Alvo é Saturação de Oxigênio entre 88 e 92%
• VNI indicada se: Acidose (pH < 7,35), hipercapnia (PaCO2 > 45) ou dispneia grave
• Não é indicado oxigênio em alto fluxo, porque diminuiria o drive respiratório. O
Oxigenoterapia
paciente com DPOC deixa de usar os níveis de CO2 passando a utilizar como
gatilho para a ventilação o nível de O2. Se o nível de O2 aumenta, o organismo
é induzido a apneia.
• IOT é indicada se rebaixamento do nível de consciência

Naiana Magalhães @tentandosermedica