NOMBRE DE LA ENTIDAD

EPICRISIS NÚMERO DE H.C.

Anexo 2 Resol. 3374/2000

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE TIPO DI NÚMERO DI EDAD

TIPO DE AFILIACION EMPRESA ASEGURADORA O RESPONSABLE DEL PAGO DE SERVICIOS

COT BENF PENS

SERVICIO DE INGRESO FECHA Y HORA DE INGRESO SERVICIO DE EGRESO FECHA Y HORA DE EGRESO
URGENCIAS DÍA MES AÑO HORA URGENCIAS DÍA MES AÑO
C. EXTERNA C. EXTERNA
CIRUGIA CIRUGIA
HOSPITAL. HOSPITALIZ.

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES
MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
TRAUMÁTICOS
TOXICO/ALERGICOS
FARMACOLÓGICOS
GINECOBSTÉTRICOS
FAMILIARES
TRANSFUSIONALES
REVISIÓN POR SISTEMAS

EXAMEN FÍSICO
ESTADO GENERAL

TENSIÓN ARTERIAL FREC. CARDÍACA FREC. RESPIRAT. TEMPERATURA PESO TALLA GLASGOW

CABEZA/ORG. SENTIDOS
CUELLO
TÓRAX - C/P
ABDOMEN
GENITOURINARIO
EXTREM/OSTEOART/MUSC.
PELVIS
NEUROLÓGICO
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:

DIAGNÓSTICOS DE INGRESO (Presuntivos y Relacionados)

CÓDIGO DESCRIPCIÓN

CONDUCTA (Solicitud de Procedimientos diagnósticos y Plan de manejo terapéutico)

REPORTE DE PARACLÍNICOS

EVOLUCIÓN (Cambios, complicaciones, resultados de procedimientos que justifiquen cambio de diagnósticos o de manejo)

INTERCONSULTAS Y APOYOS TERAPÉUTICOS

DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS (Presuntivos y Relacionados confirmados)

CÓDIGO DESCRIPCIÓN

CONDICIONES DE SALIDA
ESTADO GENERAL AL EGRESO

DESTINO INCAPACIDAD FUNCIONAL

ALTA DEFINITIVA SI
CONTROL AMBULATORIO NO
SALIDA VOLUNTARIA No. DE DÍAS
REMISIÓN A OTRA IPS
MORGUE

PLAN DE MANEJO AMBULATORIO

CERTIFICACIÓN OCURRENCIA DEL EVENTO

Certifico que por los hallazgos clínicos se deduce que los daños sufridos por este paciente fueron a causa de un: (Resol. 1915/08)
Accidente de Tránsito Evento Catastrófico Natural Evento Terrorista Otra causa
MÉDICO QUE ELABORÓ LA EPICRISIS

NOMBRES Y APELLIDOS
NÚMERO DOCUMENTO DE IDENTIDAD

NÚMERO DE REGISTRO MÉDICO FIRMA

H.C.

SEXO

OS

E EGRESO
HORA

GLASGOW