Colocación de un tubo torácico (toracostomía) y pleurodesis

La toracostomía incluye la inserción de un tubo plástico delgado dentro del

espacio entre los pulmones y la pared del pecho. El tubo puede estar unido a un
aparato de succión para extraer el exceso de líquido o de aire. O, se puede utilizar
en un procedimiento llamado pleurodesis en el que se administran medicamentos
en el interior del espacio pleural para disminuir la posibilidad de que se acumulen
líquidos. La toracostomía se puede hacer para tratar el neumotórax, también
conocido como colapso pulmonar.
Su doctor le dará instrucciones sobre cómo prepararse, incluyendo cualquier
cambio en sus horarios para tomar medicamentos. Hable con su doctor si existe la
posibilidad de que esté embarazada, y coméntele sobre cualquier enfermedad
reciente, condiciones médicas, alergias y medicamentos que esté tomando,
incluyendo suplementos de hierbas y aspirina. Se le podría aconsejar que deje de
tomar aspirina, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o
anticoagulantes durante varios días antes del procedimiento. Deje las joyas en
casa y vista ropa suelta y cómoda. Se le podría pedir que se ponga una bata.

¿En qué consiste la colocación de un tubo torácico (toracostomía)?

La toracostomía es un procedimiento de invasión mínima en el que un tubo fino de
plástico es insertado dentro del espacio pleural — el área entre la pared del tórax y
los pulmones — y puede estar adosado a un aparato de succión para remover el
exceso de fluido o aire. El tubo toráxico también puede ser usado para administrar
medicamentos dentro del espacio pleural.
Técnicas de generación de imágenes tales como la tomografía computada (TAC),
la fluoroscopia y el ultrasonido (US) pueden ser usadas para ayudar a guiar los
instrumentos del radiólogo de intervención mientras se coloca el tubo torácico.
Dos membranas finas revisten el espacio pleural — una contornea los pulmones y
la otra reviste la pared interna del tórax. El espacio entre estas dos membranas
esta usualmente lleno con una cantidad pequeña de fluido lubricante que ayuda a
los pulmones a moverse dentro de la cavidad torácica durante la respiración.
Algunas condiciones y enfermedades pueden causar el acumulamiento de aire en
exceso, sangre, o fluido extra en el espacio pleural. Esto puede comprimir o
colapsar el pulmón, dificultando la respiración. Un tubo torácico ayuda a remover
el exceso de fluido o aire, y permite que el pulmón se expanda, haciendo que la
respiración sea más fácil.
Su médico podría decidir que usted requiere drenaje de líquido a largo plazo. Si
este es el caso, usted recibirá un catéter tunelizado de drenaje pleural.
Un catéter tunelizado de drenaje pleural es un tubo torácico fino de plástico que se
coloca dentro del espacio pleural mediante la tunelización del mismo (colocándolo)
debajo de la piel de su pecho. Este catéter es una opción de tratamiento para
remover acumulaciones continuas de líquido dentro del espacio pleural debidas a
condiciones tales como infecciones, cánceres metastáticos, enfermedad del
hígado o insuficiencia cardíaca congestiva avanzada. Se lo tuneliza por debajo de
su piel para su uso removiendo líquido pleural a largo plazo (semanas o meses).
La ventaja de este catéter es que se evita la necesidad de repetir la punción
pleural para extraer el líquido pleural reacumulado. Este catéter también
proporciona una forma simple de drenaje del líquido pleural, en la casa, en forma
regular y, generalmente, a diario.
Pleurodesis
En algunos casos, su médico podría determinar que para poder reducir las
posibilidades de acumulación de líquido se necesitaría un procedimiento especial
llamado pleurodesis.
La pleurodesis es un procedimiento en el que se injecta un medicamento dentro
del espacio pleural para minimizar la cantidad de líquido que se puede acumular
allí. A diferencia de los procedimientos temporarios como la toracocentesis, la
pleurodesis generalmente es una solución a largo plazo, incluso permanente, para
prevenir la acumulación de líquido pleural.

¿Cuáles son algunos de los usos comunes de este procedimiento?

Los médicos realizan toracostomías para tratar condiciones que incluyen:

 neumotórax (pulmón colapsado), un acumulamiento de aire en el espacio

pleural que causa el colapso del pulmón. El neumotórax espontáneo ocurre
en ausencia de enfermedad o lesión. El neumotórax complicado puede
ocurrir durante la cirugía de corazón o pulmón o como resultado de una
lesión traumática (tales como una herida por disparo o una puñalada) en el
pecho. La condición puede desarrollarse como resultado de enfermedades
pulmonares, tales como:
o trauma/lesión del tórax
o fibrosis quística
o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
o cáncer de pulmón
o asma
o escape de aire debido al respirador artificial. Ocurre cuando un
respirador artificial mecánico empuja aire dentro de los pulmones y
parte del pulmón colapsa.
 empiema, una infección dentro del espacio pleural
 hemotórax, exceso de sangre en el espacio pleural causado por una lesión
en el tórax, tumor u otros problemas de sangrado
 efusión pleural, exceso de fluido en la cavidad pleural, causado por:
o insuficiencia cardíaca
o infección: neumonía, tuberculosis, o infección viral tal como el VIH
o tumor pulmonar
o líquido linfático (quilotórax)
La pleurodesis se realiza para prevenir la colección recurrente de líquido pleural
luego de la toracocentesis.

¿Cómo debo prepararme?

La preparación para la colocación de un tubo torácico es similar a la del catéter
tunelizado de drenaje pleural.
Hable con su médico sobre todos los medicamentos que esté ingiriendo. Liste las
alergias, en especial a los anestésicos locales, la anestesia general o a
los material de contraste. Su médico le podría indicar que deje de tomar aspirinas,
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, por sus siglas en inglés) o
anticoagulantes.
Hable con su médico acerca de enfermedades recientes u otros problemas de
salud.
Recibirá instrucciones específicas sobre la forma en que debe prepararse, incluso
cualquier cambio que deba hacerse en el cronograma de su medicación habitual.
Se le proporciona una bata para usar durante el procedimiento.
Las mujeres siempre deben informar a su médico y al tecnólogo de rayos X si
existe la posibilidad de embarazo. Muchos exámenes por imágenes no se realizan
durante el embarazo ya que la radiación puede ser peligrosa para el feto. En caso
de que sea necesario el examen de rayos X, se tomarán precauciones para
minimizar la exposición del bebé a la radiación. Ver la página de Seguridad para
obtener mayor información sobre el embarazo y los rayos X.

¿Cómo es el equipo?
La colocación del tubo toráxico puede ser realizada con la guía de tomografía
computada (TAC), ultrasonido o fluoroscopia. Rayos X pueden ser tomados a
continuación del procedimiento para verificar la ubicación del tubo torácico.
El tubo torácico es similar a un catéter. El tamaño del tubo que se coloca varía
dependiendo del motivo por el que se está realizando el procedimiento.
El catéter tunelizado de drenaje pleural es similar a un tipo de tubo torácico. Para
permitir el drenaje regular de líquido pleural en la casa, se provee, junto con el
catéter, un sistema de colección de botellas descartables.
Un catéter es un tubo de plástico largo, delgado, considerablemente más pequeño
que la punta de un lápiz, o aproximadamente un diámetro de 1/8 de pulgada.
El dispositivo para la exploración por TAC es una máquina de gran tamaño, con
forma de anillo con un túnel corto en el centro. Uno se acuesta en una angosta
mesa de examen que se desliza dentro y fuera de este corto túnel. El tubo de
rayos X y los detectores electrónicos de rayos X se encuentran colocados en
forma opuesta sobre un aro, llamado gantry, que rota alrededor de usted. La
computadora que procesa la información de las imágenes se encuentra ubicada
en una sala de control aparte. Allí es adonde el tecnólogo opera el dispositivo de
exploración y monitorea su examen en contacto visual directo. El tecnólogo podrá
escucharlo y hablar con usted utilizando un parlante y un micrófono.
Los exploradores de ultrasonido están compuestos por una computadora y un
monitor unidos a un transductor. El transductor es un dispositivo portátil pequeño
que parece un micrófono. Algunos exámenes podrían utilizar diferentes tipos de
transductores (con capacidades diferentes) durante un mismo examen. El
transductor envía ondas sonoras de alta frecuencia inaudibles hacia adentro del
cuerpo y luego capta los ecos de retorno. Los principios se asemejan al sonar
utilizado por barcos y submarinos.
El tecnólogo aplica una pequeña cantidad de gel en el área bajo examinación y
coloca allí el transductor. El gel permite que las ondas sonoras viajen de ida y
vuelta entre el transductor y el área bajo examinación. La imagen por ultrasonido
se puede ver inmediatamente en un monitor que se parece al monitor de una
computadora. La computadora crea la imagen en base al volumen (amplitud), el
tono (frecuencia) y el tiempo que le lleva a la señal de ultrasonido volver hacia el
transductor. También toma en cuenta a través de qué tipo de estructura del cuerpo
y/o tejido el sonido está viajando.
Una máquina portátil de rayos X es un aparato compacto que puede llevarse hasta
la persona en la ama del hospital o a la sala de emergencias. El tubo de rayos X
está conectado a un brazo flexible que se extiende sobre la persona, mientras que
un portador de película de rayos X o la placa de registro de imágenes se ubica por
debajo de la persona.
Otro equipo que puede utilizarse durante el procedimiento incluye la
línea intravenosa (IV), una máquina de ultrasonido y aparatos que controlan sus
latidos cardíacos y presión arterial.

¿Cómo es el procedimiento?
Los rayos X son absorbidos por diferentes partes del cuerpo en variables grados.
Los huesos absorben gran parte de la radiación mientras que los tejidos blandos,
como los músculos, la grasa y los órganos, permiten que más de los rayos X
pasen a través de ellos. En consecuencia, los huesos aparecen blancos en los
rayos X, mientras que los tejidos blandos se muestran en matices de gris y el aire
aparece en negro.
Las imágenes por ultrasonido están basadas en el mismo principio que se
relaciona con el sonar utilizado por los murciélagos, barcos y pescadores. Cuando
una onda acústica choca contra un objeto, rebota,y hace eco. Al medir estas
ondas causadas por el eco es posible determinar la distancia a la que se
encuentra el objeto así como su forma, tamaño, y consistencia. Esto incluye si se
trata de un objeto sólido o que contiene fluido.
En medicina, el ultrasonido se utiliza para detectar cambios en el aspecto y
función de los órganos, tejidos, y vasos, o para detectar masas anormales como
los tumores.
En un examen por ultrasonido, un transductor envía las ondas sonoras y recibe las
ondas del eco. Cuando se presiona el transductor contra la piel, envía pequeños
pulsos de ondas acústicas de alta frecuencia inaudibles hacia el interior del
cuerpo. A medida que las ondas acústicas rebotan en los órganos internos, fluidos
y tejidos, el receptor sensible del transductor registra cambios mínimos que se
producen en el tono y dirección del sonido. Una computadora mide y muestra
estas ondas de trazo en forma instantánea, lo que a su vez crea una imagen en
tiempo real en el monitor. Uno o más cuadros de las imágenes en movimiento
típicamente se capturan como imágenes estáticas. También pueden grabar videos
cortos.
De varias maneras, una exploración por TAC funciona de forma muy similar a
otros exámenes de rayos X. Diferentes partes del cuerpo absorben los rayos X en
diferentes cantidades. Está diferencia le permite a su médico distinguir entre si a
las distintas partes del cuerpo en una placa de rayos X o en una imagen por TAC.
En un examen de rayos X convencional se dirige una pequeña cantidad de
radiación a través de la parte del cuerpo que está siendo examinada. Se capturan
las imágenes con una placa especial para registro de imágenes digitales. Los
huesos aparecen blancos en los rayos X. Los tejidos blandos tales como el
corazón y el hígado se ven en gamas de grises. El aire aparece de color negro.
En el caso de la exploración por TAC, varios haces de rayos X y un conjunto de
detectores electrónicos de rayos X rotan alrededor suyo. Miden la cantidad de
radiación que se absorbe en todo su cuerpo. A veces, la mesa de examen se
moverá durante la explotación, de manera que el haz de rayos X siga una
trayectoria en forma de espiral. Un programa especial informático procesa este
gran volumen de datos para crear imágenes transversales y bidimensionales de su
cuerpo. Estas imágenes se muestran luego en un monitor. Las imágenes por TAC
a veces se comparan con mirar dentro de un pan que se corta en finas rodajas.
Cuando las finas imágenes son rearmadas por medio de un software informático,
el resultado consiste en una visualización multidimensional muy detallada del
interior del cuerpo.
El perfeccionamiento en la tecnología de detectores permite que casi todos los
dispositivos de exploración por TAC obtengan imágenes con cortes múltiples en
una sola rotación. Estos dispositivos de exploración, llamados "TAC de imágenes
múltiples" o "multidetector TAC" permiten obtener cortes más delgados en menos
tiempo. Esto resulta en capacidades de visualización adicionales más detalladas.
Los dispositivos de exploración por TAC modernos pueden explorar amplios
sectores del cuerpo en tan sólo unos segundos, e incluso más rápido en niños.
Dicha velocidad es beneficiosa para todos los pacientes. Es particularmente
beneficiosa para los niños, los ancianos y las personas gravemente enfermas
(cualquier persona que pudiera tener dificultades para permanecer quieta) incluso
durante el breve periodo de tiempo necesario para obtener las imágenes.
Los rayos X son una forma de radiación, como la luz o las ondas de radio. Los
rayos X pasan a través de la mayoría de los objetos, incluso el cuerpo. Una vez
que se encuentra cuidadosamente dirigida a la parte del cuerpo a examinar, una
máquina de rayos X genera una pequeña cantidad de radiación que atraviesa el
cuerpo, produciendo una imagen en película fotográfica o en detector especial.

¿Cómo se lleva a cabo el procedimiento?

Es posible que le administren medicación para ayudar a evitar nauseas y dolores
así como también antibióticos que ayudan a evitar infecciones.
Lo ubicarán sobre la camilla de procedimiento.
Lo podrían conectar a unos monitores que controlan el latido cardíaco, la presión
arterial, los niveles de oxígeno y el pulso.
Un enfermero o un tecnólogo le colocará una línea intravenosa (IV) en una vena
de la mano o el brazo para administrarle un sedante. Este procedimiento podría
utilizar una sedación moderada. No requiere de un tubo para respirar. Sin
embargo, algunos pacientes podrían requerir de anestesia general.
El médico adormecerá el área con un anestésico local. Esto podría quemar o arder
brevemente antes de que el área se adormezca.
Se esterilizará y cubrirá con un paño quirúrgico la zona del cuerpo en donde se
colocará el catéter.
Se hace una pequeña incisión en la piel en el sitio.
Por medio de guía por imagen, un catéter (un tubo de plástico largo, delgado y
hueco) se inserta por la piel y adentro del vaso sanguíneo y luego se maniobra
hasta llegar al sitio de tratamiento.
Se tomará un rayo X para verificar la ubicación del tubo. El tubo torácico se
mantiene en su lugar con una sutura o cinta adhesiva. Puede que se adjunte un
sistema de drenaje. El tubo se mantiene en su lugar hasta que los rayos X
muestren que el exceso de fluido o aire ha sido drenado del tórax y el pulmón está
completamente expandido. Este procedimiento se completa, por lo general, en 30
minutos.
Mientras el fluido o aire es removido, se le pedirá que respire profundo para
ayudar a expandir sus pulmones. Su capacidad pulmonar también podría ser
analizada usando un espirómetro, un aparato que mide cuanto y cuan rápido usted
respira aire hacia adentro y hacia afuera.
Usted puede permanecer en el hospital hasta que el tubo torácico sea removido o
puede volver a su hogar con un sistema de drenaje portátil y el tubo torácico en su
lugar.
Cuando el tubo torácico ya no es necesario, su médico aflojará la sutura o cinta,
usted respirará profundo y el tubo será removido. El área podría ser suturada y un
vendaje especial podría ser aplicado. Se tomará otra radiografía para comprobar
que no se haya reacumulado un exceso de fluido o de aire en el espacio pleural.
Pleurodesis:
El procedimiento de pleurodesis generalmente se realiza a través de un tubo
torácico colocado durante la toracocentesis.
Se inyecta un medicamento como la doxociclina dentro del espacio pleural, lo que
dispara una reacción inflamatoria en la membrana pleural que cubre la parte
exterior del pulmón y el interior de la pared del tórax. Esto hace que las
membranas se peguen, eliminando o reduciendo el espacio donde se puede
acumular el exceso de líquido.

¿Qué experimentaré durante y después del procedimiento?

Sentirá un suave pellizco cuando se inserte la aguja en la vena para colocar la
línea intravenosa (IV) y cuando se inyecte el anestésico local. La mayor parte de la
sensación viene de la incisión en la piel. La piel se adormece utilizando un
anestésico local. Podría sentir presión cuando se inserta el catéter dentro de la
vena o de la arteria. Sin embargo, no sentirá muchas molestias.
Si el procedimiento se hace con sedación, el sedante intravenoso (IV) hará que se
sienta relajado, adormecido y cómodo durante el procedimiento. Es posible que
pueda permanecer despierto o no, y eso depende de la intensidad del sedante.
Es posible que sienta una ligera presión cuando se inserte el catéter, pero no será
una molestia muy grande.
Si usted regresa a su hogar con el tubo torácico colocado, se le darán
instrucciones sobre como cuidar del tubo y del sistema de drenaje.

 Puede que se le den antibióticos y medicamentos para el dolor

 Debe cambiar de posición a menudo mientras este acostado, y ejercitar si
es posible.
  Mantenga la piel alrededor de la inserción del tubo torácico limpia y seca.
 Tome inspiraciones profundas regulares seguidas por tos.
 Mantenga el sistema de drenaje como se le ha indicado, manteniéndolo por
debajo del nivel del tórax.
Si usted regresa a su casa con un catéter tunelizado de drenaje pleural, usted o su
enfermero serán instruidos acerca de como cuidar el tubo y el sistema de drenaje.

 Durante el uso regular del catéter, debe tomar precauciones con respecto a
la esterilidad para reducir las posibilidades de una infección.
 No reuse las bolsas de drenaje.
 No drene del tórax, de una sola vez, más de lo que su médico remienda. Su
médico recomendará que drene una cantidad específica, dependiendo de
su tamaño. Usted debe cambiar la cobertura sobre el catéter al menos una
vez por semana o cada vez que la cobertura clara se humedezca.
Debe llamar a su médico si observa que el sistema de tubos está doblado o
torcido o si la conexión con el sistema de drenaje se afloja. También llame a su
doctor si usted tiene:

 fiebre
 dolor, hinchazón o enrojecimiento en el área donde el tubo está insertado
 dolor de pecho o problemas para respirar
 Algunos pacientes pueden experimentar dolor de pecho durante y luego de
la introducción de los medicamentos. Para esto se le darán medicamentos
para el dolor.
 Luego de la pleurodesis, se deja el tubo torácico en el lugar hasta que ya no
se lo necesite, y se lo quita de la misma forma.

¿Quién interpreta los resultados y cómo los obtengo?

El radiólogo de intervención o el médico tratante determina los resultados del
procedimiento y envía un informe al médico remitente, quien compartirá los
resultados con usted.
Su radiólogo de intervención podría recomendar una visita de seguimiento.
Esta visita podría incluir un examen físico, exámenes por imágenes y análisis de
sangre. Durante la visita de seguimiento, hable con su médico sobre cualquier
cambios o efectos secundarios que haya notado.

¿Cuáles son los beneficios y los riesgos?

Beneficios

 No es necesario hacer una incisión quirúrgica: sólo un pequeño corte en la

piel que no necesita suturas.
 No queda radiación en el cuerpo de un paciente luego de realizar el
examen de rayos X.
 Los rayos X por lo general no tienen efectos secundarios en el rango de
diagnóstico típico para este examen.
  El equipo de rayos X es relativamente económico y se encuentra
ampliamente disponible en las salas de emergencia, los consultorios
médicos, los centros de atención médica ambulatoria, asilos y otras
instituciones, lo que lo hace conveniente tanto para los pacientes como
para los médicos.
 Teniendo en cuenta la rapidez y facilidad que brindan las imágenes de
rayos X, es de especial utilidad en los casos de diagnóstico y tratamiento de
emergencia.
Riesgos

 Cualquier procedimiento en el cual se penetra la piel conlleva un riesgo de

infección. La posibilidad de necesitar un tratamiento con antibióticos ocurre
en menos de uno de cada 1.000 pacientes.
 Siempre existe una leve probabilidad de tener cáncer como consecuencia
de la exposición a la radiación. Sin embargo, el beneficio de un diagnóstico
exacto es ampliamente mayor que el riesgo.
 Las mujeres siempre deberán informar a su médico o al tecnólogo de rayos
X si existe la posibilidad de embarazo. Vea la página sobre Seguridad en
Rayos X, Radiología Intervencionista y Procedimientos de Medicina
Nuclear para obtener mayor información sobre el embarazo y los rayos X.
 Las complicaciones que pueden resultar de una toracostomía incluyen:
o neumotórax (pulmón colapsado)
o lesión accidental de la pared del tórax, arterias, venas o parénquima
pulmonar
o coágulos sanguíneos
o dislocación del tubo
Sobre la minimización de la exposición a la radiación
Se debe tener especial cuidado durante los exámenes de rayos X en utilizar la
mínima dosis posible de radiación y a la vez generar las mejores imágenes para la
evaluación. Las organizaciones nacionales e internacionales de protección de la
radiología revisan y actualizan constantemente las normas técnicas utilizadas por
los profesionales en radiología.
Los sistemas modernos de rayos X tienen haces de rayos X muy controlados y
métodos de control de filtración para minimizar la desviación (dispersión) de la
radiación. Esto garantiza que aquellas partes del cuerpo de las que no se toman
imágenes reciban la mínima exposición posible a la radiación.

¿Cuáles son las limitaciones de la toracostomía?

Para ayudar a facilitar el drenaje completo, a algunos pacientes se les pueden dar
medicamentos especiales, llamados fibrinolíticos y DNasas, que son inyectados a
través del tubo torácico. Estos medicamentos hacen que el fluido que se
encuentra en el espacio pleural sea menos viscoso (espeso), y facilita un mejor
drenaje a través del tubo torácico. No obstante, no todos los pacientes son
elegibles para estos medicamentos.
Si la toracostomía falla en drenar el fluido efectivamente, otros procedimientos
tales como el drenaje toracoscópico asistido por video y/o la decorticación pueden
ser necesarios.

Toracostomia cerrada

La toracostomía se refiere al acceso a la cavidad pleural a través de un espacio

intercostal (toracostomía cerrada) o mediante la resección de un segmento de
costilla (toracostomía abierta). Es este articulo hablaremos detalladamente de la
toracostomía cerrada, procedimiento muy usual en el Hospital General de Ciudad
Juárez (México). La toracostomía se realiza de rutina en forma "ciega" en nuestro
hospital, en centros donde se tenga, se podrá hacer mediante toracoscopia (9),
bajo visión directa. La decisión de colocar una sonda pleural se debe
individualizarse en cada paciente, poniendo en una balanza los riesgos y
beneficios.

Anatomía, fisiología y patofisiología

Anatómicamente se deben tener en mente varias consideraciones previas a la

colocación de una sonda pleural con la finalidad de evitar en lo posible
complicaciones técnicas. Los espacios intercostales son más amplios en la parte
anterior del tórax; los vasos y nervios intercostales corren por el borde inferior
costal, encontrándose estos en la mitad del espacio intercostal a nivel de la línea
axilar posterior por lo que una punción a este nivel aumenta el riesgo de lesión al
paquete vasculo-nervioso. La posición del diafragma debe tomarse en cuenta, ya
que se encuentra a unos 3-5 cm por encima del nivel que aparece en la
radiografía de tórax.

Por dentro la caja torácica se encuentra recubierta por la pleura, que es una
serosa, y se compone de pleura parietal y visceral; existiendo un espacio virtual
entre ambas (cavidad pleural) el cual se encuentra ocupado por líquido pleural que
funciona como lubricante y permite el deslizamiento de ambas pleuras La pleura
visceral es la que cubre al pulmón y en cada lóbulo se refleja en las cisuras
interlobares

está completamente inervada por ramos del vago y el simpático mientras que la
pleura parietal se dispone en la pared torácica, el diafragma y el mediastino,
recibiendo inervación de ramas del nervio frénico y de los intercostales los cuales
contienen fibras sensitivas, lo cual explica por qué las afecciones de la pleura
parietal son extremadamente dolorosas a diferencia de las que afectan a la pleura
visceral únicamente.

Para que exista una adecuada respiración y ventilación se requiere que la pared
torácica este intacta, el diafragma descienda y resulte una presión intratoracica
negativa, forzando al aire a entrar en el árbol traqueobronquial y los alveolos,
donde la respiración toma lugar finalmente en la membrana alveolo-capilar 

 Cualquier situación que interfiera con este sencillo proceso resulta en la

disminución de la ventilación.

En el espacio pleural existe una presión negativa que mantiene expandido el

elástico parénquima pulmonar, llenado la cavidad torácica. La pérdida de esta
presión negativa –en el caso del trauma torácico– nos lleva a un colapso alrededor
del hilio pulmonar 

Fisiopatologicamente en el trauma de tórax se producen alteraciones en el sistema

cardiovascular tanto en la oxigenación como en la eliminación de CO 2 y en el
aporte de sangre a los tejidos periféricos; lo cual se traduce en acidosis,
hipercapnia e hipoxia tisular. La hipoxemia puede resultar de dos mecanismos, por
hipovolemia secundaria a sangrado y la alteración en la relación
ventilación/perfusión secundaria a diversos mecanismos como contusión
pulmonar, hematomas, colapso alveolar y cambios en la presión intratoracica. La
hipercapnia se produce por una mala ventilación secundaria a cambios en la
presión intratoracica; la acidosis se debe a una mala perfusión de los tejidos que
conlleva acumulación de acido láctico intracelular y elevación en la tensión de
CO2.

El traumatismo de tórax se divide en cerrado o abierto; el abierto puede ser: no

penetrante (sin afección de la pleura parietal); penetrante (entra a la cavidad
pleural); o perforante (aquel con orifico de entrada de salida al tórax). También
puede ser torácico puro, toracoabdominal o cervicotorácico (12). Así también,
puede se clasifican en lesiones letales y lesiones potencialmente letales; las
lesiones letales son obstrucción de la vía aérea, neumotórax a tensión,
neumotórax abierto, hemotórax masivo, tórax inestable, taponamiento cardíaco; y
las lesiones potencialmente letales son contusión pulmonar, contusión miocárdica,
ruptura aórtica, ruptura diafragmática traumática, ruptura traqueal-bronquial y
ruptura del esófago. Las principales complicaciones del trauma torácico son
insuficiencia respiratoria, neumonía y sepsis pleural 

El neumotórax es la enfermedad producida por la entrada de aire en el espacio

virtual pleural, provocando la pérdida de contacto entre ellas y colapso pulmonar.
El neumotórax traumático es producido por lesiones del pulmón, vías aéreas,
esófago, barotrauma y lesiones iatrogénicas. El neumotórax abierto existe cuando
hay pérdida de la continuidad de la pared torácica, por la que se aspira aire
durante la inspiración (traumatopnea). Si la sección transversal de tal defecto
excede la de la tráquea todo el volumen corriente pasara por él 

El neumotórax se divide en grados: grado I, cuando el límite pulmonar se

encuentra por fuera de las líneas hemiclaviculares (se forma una imagen en media
luna en el vértice del pulmón grado II, cuando el límite se encuentra alrededor de
esa línea; y grado III, cuando el colapso pulmonar es total 
El tratamiento del grado I solo requiere vigilancia, con controles radiológicos, si
aumenta se debe realizar toracostomía; en los grados II y III hay que realizar
toracostomía y en algunos casos toracoscopía y/o toracotomía 

Algunos autores basan sus criterios para la colocación de un tubo pleural en el

porcentaje del neumotórax; requiriendo sonda pleural aquellos neumotórax
mayores del 25% del volumen pulmonar en la radiografía de tórax, manteniendo
un manejo conservador en aquellos pacientes con lesión menor al 25%  y
hemodinámicamente estables, los cuales se deben hospitalizar monitorizándolos
por 24 horas; si el neumotórax no progresa o disminuye durante ese tiempo
entonces el paciente puede ser dado de alta con un control radiológico a las 48
horas.

El hemotórax es una colección pleural de sangre y se divide en grados

radiológicos: grado I, cuando el límite de la opacidad llega hasta el 4° arco costal
posterior; grado II, cuando el límite llega hasta el 2° arco costal posterior, y grado
III cuando la opacidad es total El hemotórax puede ser cuantificado con
radiografías de tórax en bipedestación, si la colección es menor de 200 cc por lo
general no se visualiza, cuando es de 200-500 cc se borra el ángulo costo-frénicoy
alcanza la cúpula diafragmática; y por cada espacio costal que va alcanzando
progresivamente en sentido cefálico se acumulan entre 200-250 cc por espacio.

El sello de agua

La utilidad del tubo pleural es amplia: monitoriza la pérdida hemática torácica,

evacua la sangre en la cavidad pleural, previene el neumotórax a tensión,
incrementa la reexpansión pulmonar y mejora la función respiratoria 

El sistema de succión se basa en tres compartimentos o cámaras conectadas

entre ellas y con una conexión única con el paciente: una cámara de recolección o
drenaje obtenido de la cavidad pleural; una segunda cámara sellada que sirve
como una válvula unidireccional y que permite la salida de aire o líquido del
espacio pleural e impide la entrada del mismo a dicho espacio; y una tercer
cámara de control graduada con succión controlada a presión negativa, que
cuando el volumen de agua llega a 20 cm de altura, se genera una presión de
agua de igual intensidad. Dicha presión se genera por la presión hidrostática
resultante de la diferencia entre la altura del agua de la tercera cámara menos la
altura del agua en la primera. Este sistema es de fácil uso y cuantificación del
drenaje, así como control de la presión negativa ejercida sobre la cavidad pleural.

Indicaciones y contraindicaciones

La lista de padecimientos que requieren este procedimiento como parte de su

tratamiento es extensa, sin embargo, en nuestro hospital, el principal uso de la
toracostomía cerrada es para el tratamiento del traumatismo penetrante de tórax 
Sus indicaciones absolutas son: neumotórax (abierto o cerrado; simple o a
tensión), hemotórax y hemoneumotórax; las indicaciones relativas son: hidrotórax,
quilotórax, empiema, derrame pleural, pacientes con trauma torácico penetrante
que están intubados o con fracturas costales y ventilación con presión positiva así
como hipoxia profunda e hipotensión y datos clínicos de compromiso pulmonar
bilateral, también se debe considerar para aquellos pacientes con riesgo de
neumotórax que van a ser transportados vía aérea. A menos que se sospeche de
neumotórax a tensión, en la mayoría de los casos de pacientes con traumatismo
torácico es apropiado esperar a tener radiografías de tórax, anteroposterior y
lateral, antes de proceder a la colocación de una sonda pleural.

La única contraindicación absoluta es la necesidad urgente de toracotomía (no se

debe perder el tiempo en una toracostomía). Las contraindicaciones relativas son:
coagulopatía, bula pulmonar, adhesión pleural, pulmonar o torácica, infección en el
sitio de la piel sobre el que se va a introducir el tubo.

Técnica quirúrgica

El paciente debe estar colocado en semifowler en un ángulo a 45 grados o

sentado (esto disminuye el riesgo de elevación del diafragma y de daño del mismo
durante la inserción de tubo). El brazo del lado afectado se colocará en la parte
posterior de la cabeza del paciente (abducción y rotación externa), debiendo
advertir al paciente que debe mantener esta posición durante todo el
procedimiento.

El sitio de inserción se debe valorar previamente de acuerdo con la radiografía de

tórax y la percusión, para determinar el nivel líquido en caso de que este presente.
Podemos marcar con tinta indeleble el sitio donde se va a insertar el tubo,
usualmente el 5° o 6° espacio intercostal en la línea axilar anterior o media por
detrás del músculo pectoral mayor para evitar disecar a través del mismo y delante
del músculo dorsal ancho, sobre el borde superior de la costilla Algunos autores
refieren que se puede insertar en el segundo espacio intercostal en la línea media
clavicular , particularmente no lo recomendamos, ya que es poco práctico para el
paciente tener el tubo colocado de esta forma, además, el tejido mamario dificulta
este procedimiento y el riesgo de perforar la arteria mamaria interna es alto.

Se debe realizar asepsia y antisepsia en tres tiempos, colocar campos quirúrgicos

y procedemos a infiltrar con anestesia local, el sitio a incidir previamente marcado
(se puede usar analgesia sistémica a menos que exista alguna contraindicación).
La infiltración de la anestesia local debe ser generosa, sobre la piel, tejido celular
subcutáneo (se debe pensar en el posible curso del tubo sobre los tejidos blandos
e infiltrar sobre este), si llegamos a periostio debemos infiltrar sobre este, así como
entre los músculos intercostales y sobre la pleura, la aspiración de aire, sangre o
algún líquido nos confirmará que estamos en el espacio pleural.

Se realiza una incisión en la misma dirección de la costilla de 2-4 cm, se puede

realizar ligeramente por debajo del nivel escogido para que el tubo quede en una
posición levemente oblicua, esto último con la finalidad de evitar escapes del tubo,
aunque también se puede realizar un trayecto directo, sin túnel, prácticamente no
existen diferencias, la realización del trayecto dependerá de cada operador. Se
escoge el calibre del tubo y se determina la longitud del segmento a introducir.

Con una pinza hemostática se abre y diseca de forma roma el tejido celular
subcutáneo, avanzando intermitentemente con la pinza cerrada y abriéndola para
luego retirarla, siguiendo esta misma maniobra hasta llegar a los músculos
intercostales

Luego se explora con el dedo para ubicar el borde superior que marca el límite
inferior del espacio intercostal. Aquí podemos infiltrar nuevamente anestésico
local. Se diseca con una pinza hemostática sobre el borde superior costal, para
evitar el paquete vásculo-nervioso que corre bajo el borde inferior de la costilla
superior, hasta llegar a la cavidad pleural. Esta última maniobra, tal vez requiera
de un poco de fuerza, podemos utilizar una pinza Kelly introduciéndola con la
punta cerrada con movimientos giratorios. Este movimiento debe ser contralado,
para evitar penetrar demasiado la pinza y lesionar la pleura visceral, el
parénquima pulmonar o el diafragma. Al penetrar dicha cavidad, se puede
escuchar la salida de aire o líquido, posteriormente se puede explorar digitalmente
la cavidad pleural para corroborar que no existan adherencias del pulmón a la
pared torácica, al introducir el dedo se debe rotar en 360 grados. En caso de
existir adherencias que no puedan ser liberadas de forma digital, se procederá a
colocar el tubo en otro sitio, o bajo fluoroscopia.

Se introduce el tubo, por el área fenestrada por medio de una pinza hemostática o
a través de un trocar de laparoscopia (esto último no es muy recomendable),
siempre dirigiendo en sentido cefálico con una angulación oblicua de unos 35
grados hacia atrás y hacia arriba, y avanzando hasta la longitud determinada
previamente, en caso de colecciones líquidas (hemotórax) se puede dirigir el tubo
al área basal y posterior

 La profundidad ideal para introducir el tubo oscila entre 5 a 15 cm, debiendo estar
seguros que todos los orificios de la sonda estén dentro del espacio pleural y que
el orifico más proximal este al menos a 2 cm mas allá del margen de la costilla, de
lo contrario podríamos ocasionar enfisema subcutáneo. También se puede usar un
estilete endotraqueal maleable, para direccionar de forma apical el tubo. Dicho
maleable se colocá en el interior del tubo pleural, dándole la curva adecuada para
la colocación (debemos recordar siempre retirar el estilete al término de la
colocación, en caso de usar esta técnica) iempre se debe mantener pinzado el
extremo distal del tubo hasta que se coloque el sistema de recolección.

Se conecta el tubo al sistema de succión cerrada y se realiza una jareta para

cierre posterior con prolene o nylon del 1 o del 0, aunque algunos autores
prefieren la colocación de un punto en U o incluso hay quien considera innecesaria
la colocación de material de sutura para un cierre posterior; finalmente se coloca
un anclaje para fijación del tubo con seda del 1 o del 0 
Se pueden poner gasas con vaselina sobre el sitio de salida del tubo (este material
evitaría fuga), aunque se considera que un ligero ajuste a la jareta colocada para
el cierre al retiro de la sonda, solucionaría cualquier problema de fuga.

}Al término del procedimiento, es indispensable la toma de una radiografía de

tórax para evaluar el posicionamiento del tubo, pudiendo realizar controles
radiológicos cada 24 a 72 horas dependiendo de las condiciones clínicas y la
disponibilidad de recursos. El buen posicionamiento del tubo, se asegura, cuando
se obtiene líquido a la colocación (sangre, pus, etc.), o bien en caso de
neumotórax, cuando se observa como se condensa el tubo pleural a la respiración
del paciente, o bien que oscilan las columnas de agua en el sistema de succión.
Este último dato sirve para evaluar la permeabilidad de la sonda mientras dura en
el espacio pleural del paciente, en caso de que no exista oscilación, debemos
pensar en obstrucción. En este último caso es posible purgar la sonda con
solución salina.

Es de suma importancia, no elevar por encima del paciente el contenedor del sello
de agua. Se puede conectar el sistema colector a succión continua lo cual puede
acelerar el proceso de reexpansión pulmonar, usualmente a unos 15-20 cms de
agua. Cuando el pulmón se re-expande y las hojas pleurales se adosan puede
producirse dolor y tos lo cual debe advertirse al paciente.

Las medidas estándar apropiadas según el tipo de pacientes son las siguientes:
adultos varones 28-32Fr, adultos mujeres 28F, jóvenes 12-28Fr, niños 12-16Fr y
neonatos 10-12Fr. Para el drenaje de líquido pleural viscoso se usa una sonda
28Fr, en caso de trauma penetrante, siempre deberá colocarse una sonda 30 a 36
Fr . Mientras que las sondas 16 a 22Fr se deben usar para neumotórax
espontáneos. La medida 3 French o Fr equivale a 1 mm.

Retiro del tubo pleural

Los pacientes describen el retiro del tubo pleural como una maniobra muy
dolorosa, en centros de EU se utiliza morfina o derivados opioides para el manejo
de este tipo de dolor . En nuestro medio se puede utilizar ketorolaco (AINE), el
cual se administra a una dosis de 30 mg intravenoso, 30-60 minutos antes de
retirar el tubo, con rangos significativos de disminución del dolor .

Se debe retirar el tubo pleural, cuando tenga un gasto líquido seroso de menos de
150 ml/día (en promedio entre 100-200 ml/día) , cuando el pulmón esté bien re-
expandido y sin fugas, esto sucede entre 5-6 días de la colocación. Antes del retiro
del tubo, se debe pinzar durante unas cuatro horas, para asegurarse de que el
paciente está estable antes del retiro.

Existe una amplia discusión en la forma de retirar el tubo pleural. El paciente debe
colocarse en decúbito lateral, con el lado afectado hacia arriba. Los médicos que
retiran el tubo pleural en inspiración argumentan que no existe presión negativa en
la pleura, mientras que los que lo retiran en espiración refieren que es la parte del
ciclo en que existe menor presión negativa.

El tubo pleural puede retirarse tanto en inspiración como en espiración, con

diferencias potenciales entre una y otra forma, como lo demuestra el modelo de
Contreras-Ruiz y cols. Si se retira en inspiración máxima y maniobra de Valsalva,
el único movimiento respiratorio que el paciente puede hacer es espirar, así que
las probabilidades de nuevo neumotórax son bajas; pero si se realiza en
espiración, el paciente puede hacer un movimiento inspiratorio, generando presión
negativa, pudiendo formar un nuevo neumotórax . Esta maniobra es de particular
ayuda en niños. Al sacar el tubo pleural en inspiración y Valsalva, se puede retirar
el tubo de forma lenta con la seguridad de que no se formará un nuevo
neumotórax, lo imperativo es que el paciente no deje de realizar Valsalva hasta
que el tubo este completamente fuera y la jareta este cerrada, con lo cual no se
forma un neumotórax recurrente a pesar de no retirar el tubo con rapidez.

Es necesario instruir al paciente, antes del retiro del tubo, diciéndole que inspire
profundo y puje sin sacar el aire, hasta que se le indique. Idealmente la retirada
del tubo debe realizarse por dos personas mientras una de ellas retira el tubo la
otra ocluye el sitio del drenaje ya sea con la sutura previamente colocada o con
una gasa con material vaselinada para evitar en lo posible la formación de un
neumotórax residual, que de formarse, usualmente no requiere más que vigilancia.
Después de retirar el tubo, siempre debe solicitarse una radiografía de control.

Complicaciones

La complicación más común es la disfuncionalidad del tubo por mala colocación y

posicionamiento de la sonda (23), (con dirección hacia diafragma, sonda
subcutánea, punta de la sonda en el ápice pulmonar, sonda en la cavidad
abdominal, etc.); pero puede ocurrir:

Sangrado sobre la incisión, lesión a arteria intercostal (8) y lesión a arteria

pulmonar (8, 24);

Laceración del parénquima pulmonar daño al parénquima pulmonar (secundario a

adherencias no liberadas) (25), lesión a hígado o bazo, lesión penetrante a
diafragma, esófago (8), estómago o colon (puede ocurrir en caso de hernia
diafragmática inadvertida) (26);

Compresión a la aurícula y/o ventrículo (8);

Hemotórax residual o retenido (sangre coagulada que no ha podido ser drenada

con un tubo pleural) (27), que puede llevar a empiema (10% de los casos) (28) y
sepsis pleural (29), en los cuales la infección es secundaria a la contaminación
externa que causó la propia herida al introducir el tubo (10);
Quilotórax traumático y perforación a la vena subclavia después de la colocación
de la sonda (18); Derrame pleural postraumático recidivante; la inexpansibilidad es
otra complicación muy frecuente (16);

Lesión al nervio torácico largo (30), neuropraxia frénica y parálisis diafragmática

(irritación al ápice pulmonar) (25) así como síndrome de Horner (tubo adyacente a
la columna cervical y torácica que causa trauma directo o de repetición por la
respiración) (31);

Las complicaciones menos frecuentes que pueden llegar a presentarse son

infección de la piel en el sitio de inserción de la sonda así como reacciones
alergias a los anestésicos locales utilizados durante la infiltración.

Entre los errores técnicos potencialmente evitables se encuentran la pérdida de la

relación anatómica al colocar la sonda pleural (grandes quemados, mastectomía,
curva de aprendizaje), toracostomía paraesternal, toracostomía transmamaria,
toracostomía dorsal, fenestraciones fuera de la cavidad pleural, uso de tubo
endotraqueal o sonda de Levin como sonda pleural, caída de la sonda por fijación
deficiente a la pared, falla de hermeticidad del sistema, acodamiento y
obstrucción, conexiones que disminuyen el calibre y obstruyen la sonda como las
conexiones largas.

Antibióticoterapia

Aunque el uso de antibióticos profilácticos en la inserción de un tubo de tórax esta

aún en debate (32, 33). En nuestro hospital usamos un esquema antibiótico
profiláctico (32) de inicio pronto (menos de 3 hrs a partir de la lesión), que según la
literatura, disminuye la incidencia de infección en estos pacientes, persistiendo con
un esquema de corta duración. Se deben usar cefalosporinas de primera
generación por un lapso no mayor de 24 hrs, aunque con ésto disminuye la
incidencia de neumonía postraumática, pero no de empiema (no existe evidencia
clínica que el uso de antibióticos prevenga el empiema) (25). Los organismos
involucrados son Staphylococcus aureus y especies de Streptococcus en caso de
contaminación a la colocación de tubo pleural, y Gram negativos y flora mixta en
caso de neumonías.

Consideraciones

La disección roma y la descompresión digital de la pleura, deben ser el primer

paso (primordial), durante la recepción del paciente con hemotórax o neumotórax
en urgencias. La inserción del tubo pleural es secundaria en los pacientes con
inestabilidad hemodinámica (34).

Siempre que sea posible, a los pacientes con trauma torácico cerrado, se les debe
realizar una tomografía axial computarizada (TAC) antes de la inserción del tubo
pleural, para verificar el lugar apropiado e ideal para el mismo (34).
Se deberá realizar toracotomía en caso de hemotórax masivo, esto es un
hemotórax drenado a la colocación de la sonda pleural de 1500cc, o bien de 150-
200cc/hora en las primeras 3 horas (11). La vieja tradición de pinzar el tubo
durante el drene del hemotórax es completamente innecesaria, ya que tiene
efectos adversos sobre la función pulmonar y da un falso estimado acerca de la
severidad del daño (11).