Dr.

José Valdivia 07/07/14

Modulo: Aspectos protésicos I Pág. 1

PROTOCOLO DE BAURU
Transcripción: Carola Vallejos y Sara Rodriguez

Definición: Es un protocolo para carga inmediata para desdentados totales con la instalación de prótesis
definitiva. Es una variante de la prótesis Admodum o Híbrida, la diferencia está en que es un protocolo
de carga inmediata, en tanto las otras son de carga diferida.

El protocolo fue desarrollado en Bauru-Brasil por el Dr. Brånemark, debido a la gran cantidad de
pacientes desdentados de bajos recursos (carentes) que requieren ser tratados con prótesis fija
mandibular sobre implantes.

El Instituto Brånemark es sin fines de lucro y se mantiene gracias a las donaciones; el trabajo quirúrgico
y clínico también es donado por equipos de profesionales que vienen de todas partes del mundo. El año
pasado hicimos en Chile un proyecto piloto con 10 pacientes para el Ministerio de Salud, nos
encontramos que acá tenemos algunas limitaciones, en especial por el laboratorio que requiere tener
entrenamiento específico y horario laboral no habitual.

En un comienzo eran 3 implantes interforaminales dos a cada lado del conducto mentoniano y uno en
la línea media en arco acortado, luego se cambió a 4 implantes interforaminales. La desventaja era que
si se pierde un implante, el paciente tendría que volver a entrar a pabellón y repetir todo porque con
dos implantes no funcionaria.

PROCEDIMIENTO:
- Selección del paciente
- Estudios imagenológicos
- Estudio de modelos
- Guía quirúrgica multifuncional
- Técnica quirúrgica
- Impresión definitiva y toma de relaciones craneomandibulares
- Prueba de estructura metálica con enfilado dentario
- Terminación o acrilización
- Instalación

Consideraciones pre-quirúrgicas:
- Selección del paciente: Criterios de inclusión y exclusión
• Alteraciones sistémicas que contraindiquen la técnica quirúrgica.
• Condición económica: la concepción de esta técnica es que el ministerio de salud o el
paciente financie el costo.
- Expectativas del paciente: La prótesis tendrá una buena estética, pero como se hace en
pacientes que han perdido prácticamente toda la apófisis alveolar, esta no será una prótesis de
diente a diente.
- Laboratorio: El laboratorio debe estar entrenado en la técnica, debe conseguir un alto de
precisión en el colado y en la terminación acrílica. Además de disponer de horario especial para
cumplir con los plazos ya que se trata de carga inmediata.

INDICACIONES:
- Desdentado total inferior, de preferencia en pacientes mayores con larga data de utilización de
prótesis; esto por la estabilidad del reborde residual o de la reabsorción ósea en comparación a
uno de recambio oportuno.
- Desdentado total superior solo con buen remanente óseo (calidad y cantidad).
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CASO CLINICO 1: Paciente de género masculino, descendencia Japonesa, desdentado total superior y
con remanencia del grupo V.

En este caso se planifico las exodoncias al momento de la instalación de implantes.

Se cambio la prótesis superior, y se confeccionó la guía quirúrgica multifuncional.
Colocación de 4 implantes interforaminales, se creo una meseta en la zona anterior para adelantarnos a
la reabsorción post-exodoncias múltiples que normalmente ocurre.
Se instalaron intra-pabellón los pilares protésicos.
Con cilindros temporales ferulizados entre ellos y mediante una guía multifuncional se toma la
impresión definitiva y relaciones cráneo-mandibulares.
Al día siguiente en la mañana de prueba la estructura metálica con el ordenamiento dentario, se
comprueba con radiografía la adaptación y asentamiento de la estructura metálica.
La diferencia de la estructura con la prótesis Admodum es que esta es más simple de ejecutara porque
queda dentro del acrilizado, es más burda en el sentido que no necesita estar pulido el metal, por eso es
más rápido el procedimiento; y lo que se ve en la prótesis definitiva son los cilindros maquinados de Cr-
Co y todo está rodeado por un acrílico altamente pulido.

CASO CLINICO 2: Desdentado parcial superior, desdentado total inferior, donde se planifico la
instalación de 4 implantes interforaminales, con la culminación de una prótesis final altamente pulida
como es característica de esta técnica de protocolo de Bauru.
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CASO CLINICO 3:
Desdentado total superior e inferior, portador de prótesis antiguas, se decide cambiarlas para no solo
conseguir estéticas sino que estén funcionales con la adecuada RCM, para así obtener una buena guía
quirúrgica.

Cubeta multifuncional del Dr. Dovato, está compuesta de la réplica en acrílico transparente de la den
enfilado dentario inferior con parte de apoyo en la mucosa del maxilar superior para estabilizar la
relación intermaxilar (va a manera de alas por distal del último molar superior). Lo ideal es que el
paciente este usando su prótesis superior ya desde hace un tiempo (2 a 3 semanas) para ayudarnos al
momento de tomar las RCM. Debe tener la misma extensión de la Prótesis total inferior para dar mayor
estabilidad al momento de tomar la impresión.

Radiografía Panorámica: Se observa reabsorción extrema en maxilar superior y posteroinferior.

Planificación: Colocación de 4 implantes interforaminales

Prueba de la guía y relaciones intermaxilares para ver la RCM con correcta dimensión vertical. Al equipo
del Dr. Valdivia, no le gusta la parte superior de la guía por un tema de comodidad de técnica y manejo
post operatorio ya que el paciente está recién operado.

La cubeta multifuncional tiene por objetivo ser usada:

Como guía quirúrgica: Porque nos da la referencia para que los implantes no queden en inclinados
hacia vestibular, sino lo más recto posible, saliendo por lingual en la zona anterior y por oclusal en
la zona posterior.

Como cubeta de impresión

Sirve como placa de relación intermaxilar para tomar las relaciones Craneo-mandibulares.
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DIA 1:
Adaptación de cubeta multifuncional para la cirugía.
Se elimina el flanco por lingual, lo suficiente para poder ver bien el reborde desdentado
Cirugía de los 4 implantes interforaminales, con meseteado porque será una prótesis definitiva y toda la
reabsorción post instalación se asume en el procedimiento quirúrgico.

Colocación de pilares protésicos Multiunit que son los pilares que contempla por protocolo esta técnica.
Se instalan las tapas de protección de pilar protésico y se procede a suturar.
Recuperación del paciente en sala por 60 minutos (1 hora), por protocolo del centro.

Procedimiento Protésico:
Colocación de cilindros de Ti para ferulizar con Pattern Resin.

Adaptación de cubeta multifuncional para la toma de impresiones definitivas. Se realizan 3 ventanas

vestibulares amplias de tal manera que se pueda observar y unir la ferulización al flanco vestibular de la
cubeta multifuncional.
Previo envaselinado del maxilar superior, se registra 3 puntos de la oclusión: en la línea media y a nivel
del ultimo molar con Pattern Resin (o Duralay rojo) para que sirva de guía para el montaje y
estabilización en MIC; ya que los pacientes como son desdentados y están recién operados a veces
pueden modificarnos la mordida al momento de realizar la impresión.

Fijación de la cubeta multifuncional a la ferulización de los cilindros de Ti. Es aconsejable tener trozos de
acrílico para disminuir la contracción y facilitar el trabajo.
La impresión se realiza con silicona de consistencia regular o mediana inyectando por las ventanas
vestibulares, en tanto el paciente debe contornear la impresión por lingual con movimiento lingual para
que el laboratorio tenga un límite definido. En Chile nosotros hemos preferido no eliminar del todo esta
pared lingual de la guía para tener una mejor referencia.
En caso de que no salga perfecta la impresión a nivel de la encía, se puede retocar con cera rosada.
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DIA 2:
Prueba de enfilado dentario que contiene la estructura metálica. Se verifica la oclusión con la Prótesis
antagonista, y si hay que realizar algún cambio se hace en ese momento en boca.

En esta técnica esta preconcebido que los implantes queden a nivel del hueso basal.
Se verifica la dimensión vertical del 1/3 inferior con el instrumento de compas de Willis, el cual se lo
compara con el tercio medio.

Se comprueba que la estructura metálica esta pasiva clínicamente y con una Radiografía Panorámica.
Siendo que en los pacientes de carga inmediata es más fácil que quede pasiva que los de carga diferida,
porque los implantes están recién puestos.

La estructura metálica debe venir asperizada para la retención del acrílico y con retenciones para cada
pieza dentaria acrílica.
La prótesis inferior sobre implantes es aconsejable dejar de 1 a 2 mm por encima de la encía para
favorecer la higiene, con unipenacho suave o un irrigador gingival.
Tip para lograr un ajuste pasivo: Es aconsejable que antes de realizar el enfilado, el laboratorio corte u
vuelva a ferulizar antes del encerado en modelo, para así eliminar la tensión de la contracción del
acrílico.
Si la estructura metálica no ajusta o no queda pasiva, se retira el ordenamiento dentario, se corta y se
feruliza la estructura con Pattern Resin.

DIA 3:
Instalación de la prótesis, comprobación de oclusión y estética
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CASO CLINICO 4: Desdentado total superior e inferior, Cuenta con buenas prótesis que están recién
realizadas y cuentan con el soporte labial necesario. En este caso se realizó la copia de la prótesis
inferior para la cubeta multifuncional.
Técnica quirúrgica:
• Se realiza la incisión Supracrestal
• Colgajo hasta nivel del 1ºM para ir a buscar con seguridad el penacho mentoniano y desbridarlo.
• Distribución simétrica de los 4 implantes
• En este caso en particular se usó 2 con conexión interna y 2 de conexión externa con fines de estudio
para comparar entre ambos tipos de conexiones el grado de reabsorción.
• Pilares protésicos con sus tapas, sutura.
Técnica protésica:
• Colocación de cilindros de Ti
• Ferulización de los cilindros de Ti, con Pattern Resin
• Prueba de cubeta multifuncional y registro de posición en incisivos y 1Ms
• Ventanas vestibulares de la cubeta.
• Fijación de la cubeta a la ferulización de los cilindros de Ti con palillos de Pattern Resin (porque
facilita el trabajo ya que solo necesitamos colocar en un extremo acrílico fluido para unir), una vez
terminado de acrilizar se corta lo sobrante con una fresa de alta, siempre el paciente debe estar MIC
mientras se feruliza.
• En este caso se dejó la pared lingual de la cubeta para que contenga la silicona (modificación chilena
del protocolo de Bauru).
• Sobre el tornillo se puede dejar fermin o sobre ellos palitos delgaditos o algún plástico duro de ese
diámetro para proyectar estos tornillos.
• La impresión se realizó con silicona mediana y se pide al paciente que ocluya y que coincida con los
topes previamente dejados.

CASO CLINICO 5: Desdentado Total superior e inferior, ambas prótesis en buen estado.
- Cuando la prótesis superior no está en buenas condiciones se debe repetir primero antes de entrar a
pabellón.
- En este caso se utilizó la prótesis inferior como cubeta funcional, ya que tiene estable la oclusión y
cuenta con los contornos necesario.
- Adaptación de la prótesis inferior como cubeta multifuncional, con los desgastes necesarios.
- Colocación de 4 implantes interforaminales, pilares y tapas de protección.
- Sutura (Puede ser con Poliamida 4-0).
- Cilindros de Ti ferulizados.
- Se une la prótesis a la ferulización de los pilares, es importante saber que al momento de realizar las
ventanas (con pimpollo) es bueno que sean en bisel para tener mayor superficie de adherencia.
- Impresión con silicona fluida por debajo de la ferulización y con silicona pesada por encima y por
vestibular, a presión y el paciente ocluye.
- Colocación de réplica de pilares en impresión.
- En laboratorio:

Encofrado y vaciado

Montaje en articulador, para estabilizar el montaje del maxilar inferior es bueno pegar 2 palos
de helado pegados con la gotita del extremo de un zócalo al otro en vez de usar elásticos entre
los modelos.

Cilindros de Cromo-Cobalto-Molibdeno se cortan, adaptados para que no topen con el modelo
superior.

Durante el montaje se saca un índice de silicona pesada al ordenamiento dentario de la misma
cubeta individual.

Ferulización de los cilindros mediante cubitos de acrílicos pre-acrilizado, de forma triangular con
bordes redondeados con el vértice hacia incisal para que no se transparente el metal en el
acrílico, de 4 mm de ancho x 5 mm de alto aprox.
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En este caso se realizó cantilever por razones estéticas y con la seguridad de que el antagonista
era una prótesis removible.

Con espátula de cera electrónica más mechero electrónico se va cubriendo con cera roja hasta
el borde del cilindro, dando le contorno redondeado, en la parte inferior de la futura
estructura a manera de arco romano para una mejor disipación de fuerzas.

Se coloca retenciones uno para cada pieza dentaria con dirección vestibular debido a la
compensación protésica debida a la diferencia de reabsorción en relación al maxilar superior y
micro retenciones-perlas para el acrílico.

Colocación de vertederos de buen grosor.

Vaciado de investimento con mucha calma para no atrapar burbujas.

Se retira del formador de zócalo.

Se observa solo el formador de crisol. Debe tener un botón de exceso después del colado.

El laboratorio sabe calcular el peso de la cera para saber cuánta cantidad es necesaria de metal.

Colado.

Eliminación del investimento.

Con disco se elimina los vertederos.

Se termina de limpiar bien la estructura.

Enfilado dentario: Las piezas acrílicas son ahuecadas y adaptadas para el enfilado dentario, por
lo general quedan más hacia vestibular dado que la reabsorción es más por lingual y en maxilar
superior es a expensas de la tabla vestibular. Teniendo de referencia la llave de silicona.

Se puede ayudar a fijarlas con la cera de las pastillas en que vienen los dientes acrílicos.

Se encera respetando la entrada de los cilindros.

Se termina en cera rosada en la parte inferior con una terminación roma y sin faldón, y en el
sector posterior debe tener más espacio por tratarse de una encía sésil y el paciente se
lastimara cada vez que se cepille. Debe estar cerca de la encía aprox. 1 mm porque después de
1 mes esta se retrae.

Para los caninos es bueno cubrir con acrílico hasta el cíngulo porque son los dientes que son más
rápidos en ser perdidos en la prótesis.

El encerado debe tener todas las características necesarias.

Para darle un poco de naturalidad se puede dejar una de las piezas inferiores con ligera versión
dentaria.

Si hacemos cantilever debe ser a manera de un 3er premolar y no un molar.
- Al día siguiente prueba en boca.
- Se envía nuevamente al laboratorio para terminado y pulido.
- Instalación, chequeo de la oclusión, estética.

CASO CLINICO 6: En un principio se planifico 4 implantes, pero no se pudo debido a la proximidad del
penacho mentoniano y por eso se realizó 3 implantes, uno en la línea media y uno a cada lado.
Siguiendo el mismo protocolo devolviendo los contornos faciales.
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DATOS EXTRAS DE INTERNET
CASO CLÍNICO 1:
- Desdentado superior e inferior, planificación de 4 implantes en maxilar inferior, incisión, colgajo

- Instalación de 4 implantes interforaminales y colocación de pilares protésicos

- Colocación de cofias autorroscantes, ferulización con acrílico de baja contracción a la cubeta

multifuncional.

- Impresión con silicona fluida y colocación de análogos de pilar

- Instalación de prótesis definitiva

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CASO CLINICO 2:
- Paciente Desdentado superior e inferior. Se planifica la repetición de la prótesis total superior y
prótesis inferior sobre 3 implantes.

- Examen panorámico

- Elaboración de guía quirúrgica multifuncional

- Vista superior de los 3 implantes con sus correspondientes tapas protectoras de pilar

- Impresión con ferulización a cubeta multifuncional, silicona fluida y pesada, con RCM
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- Realización de estructura metálica y enfilado en laboratorio, prueba de enfilado en boca y
pasividad de estructura metálica, con comprobación radiográfica.

- Vista final con prótesis terminada