Dr.

José Valdivia 12/10/14

Módulo: Aspectos protésicos II

NEUROFISIOLOGÍA DE LA OCLUSIÓN SOBRE IMPLANTES

OSEOINTEGRADOS
Transcripción: Carola Vallejos y Sara Rodriguez

Esta clase se trata de entender como actúa la neuromusculatura, como el sistema estomatognático se las arregla en gran
parte el funcionamiento adecuado y armonioso ante la ausencia de los mecanorreceptores periodontales.

Las primeras investigaciones están en el libro de Brånemark en el capítulo “Respuesta Funcional”

Fuerza de masticatoria
La medición de la fuerza masticatoria puede ser utilizada como indicador de la función masticatoria de un paciente.
Lundqvist y Carlsson realizaron mediciones de fuerza oclusal con tres diferentes
grados de intensidad en 24 sujetos desdentados en 4 situaciones experimentales.
I. Con la prótesis removible antiguas.
II. Después de un tratamiento optimo con nuevas prótesis removibles.
III. Dos meses después de la instalación de una prótesis fija mandibular sobre
implantes oseointegrados.
IV. A los 3 años de seguimiento.
La intensidad de las fuerza oclusal estudiadas fueron:
1. Máxima fuerza de mordida
2. Masticando fuertemente
3. Masticación habitual de alimentos
Los resultados fueron que el cambio con la prótesis removible no produjo un
cambio considerable en ninguna de las 3 condiciones, en cambio al insertar la
prótesis fija sobre los implantes, todos los valores aumentaron.
Esta capacidad funcional se incrementó considerablemente a los tres años.

Como afecta la fuerza de mordida en un desdentado total

Prueba de umbral táctil (a través de espesores)
Se han realizado varios estudios, sobre la percepción o sensibilidad oclusal táctil en pacientes desdentados totales y
parciales rehabilitados con implantes oseointegrados.
Lundqvist y Haraldson efectuaron pruebas de percepción táctil en pacientes
con dentadura completa removible, en sujetos con dentición natural y en
pacientes portadores de implantes en uno o ambos maxilares.
En ellos se evaluó la habilidad de detectar espesores mínimos o umbrales
táctiles a nivel oclusal.

Dientes naturales (grupo de referencia)

Implantes - dientes naturales
Implantes – Implantes
Implantes – Prótesis removible total
Prótesis removible total – prótesis removible total (grupo de referencia)

Los umbrales más bajos se detectaron en sujetos con dentición natural con 20 μm, mientras que en los pacientes
portadores de implantes en uno o ambos maxilares el umbral táctil fue de 50 μm, y en pacientes portadores de prótesis
total removible el umbral táctil fue de 100 μm.

En conclusión los pacientes con dentadura natural dependen fundamentalmente de los receptores periodontales y que
la terapia de rehabilitación con prótesis sobre implante contribuye al restablecimiento de la sensibilidad táctil oclusal a
través de otros órganos perceptivos.

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Ciclo masticatorio:
Estudio: “Cambios adaptativos en el movimiento masticatorio, características después de la rehabilitación con
prótesis fija sobre implantes oseointegrados en mandíbulas edéntulos: Estudio de 10 años” Karlsson y Jemt 1991
Se hizo un estudio de la función motora oral, expresada en términos de dirección, dimensión, y velocidad de movimiento
mandibular fue monitoreada con un método fotoelectrónico tridimensional, el cual se coloca un sensor entre los dientes
en el sector anterior.
Este análisis computacional tuvo por objetivo evaluar el ciclo masticatorio en sus tres fases: apertura mandibular, cierre
mandibular y fase oclusal.
Los resultados fueron los siguientes:
1. Una disminución en el tiempo de duración de la fase oclusal.
2. Un aumento en la velocidad del movimiento de la apertura y cierre mandibular.
3. Un aumento en la amplitud vertical del movimiento mandibular.
4. Una disminución en la amplitud horizontal del movimiento mandibular.

En conclusión:
 En portadores de PT removible superior e inferior, es bueno al comienzo pero con el tiempo comienza a desajustarse
la prótesis siendo un ciclo irregular y de poca apertura (para que no se desplace la prótesis), movimiento de
refriegue más que apriete, amplio en sentido horizontal y acortado en sentido vertical.
 El movimiento en el paciente con dientes natural es en gota de agua.
 Despues de instalar la protesis sobre implante el ciclo es más regular, ovalado, amplitud vertical aumenta y diminuye
la horizontal asemejando un ciclo normal.
 Los cambios son progesivos, adaptativos. La neuromusculatura se debe reprogramar de acuerdo a la nueva
percepcion oclusal, de los husos NM, organos tendinosos de golgi, receptores articulares y mucosales.

Distribución de las cargas y puntos de contacto en el cantiléver

Estudio: en Suecia se realizó en los años 80 para evaluar prótesis ad modum con cantiléver de dos premolares cuyo antagonista
debía ser una prótesis total donde se insertaron dentro de los dientes protésicos microtensores (transductores), que indica la
carga que recibe cada uno de los puntos oclusales.
Se colocaron los transductores, en la zona del cantilever y en la rehabilitada sobre
implantes, se estudia en el osciloscopio y se tabula la línea basal.
 Se realizó chequeo oclusal inicial: todos los contactos puntiformes
y se forma una línea curva
 Al aumentar se hace una línea en el osciloscopio que representa las
cúspides. Donde el mayor registro se observó en los cantilevers
debido el vector a nivel posterior (la resultante de la fuerza elevadora mandibular).
Resultados:
 En el cierre suave en oclusión habitual se observa que la carga es mayor a nivel
posterior aunque se realizó un chequeo oclusal.
 Masticando fuertemente en oclusión habitual, la curva de
comportamiento varia en amplitud siendo mayor en la fuerza máxima,
la amplitud de diferencia entre la prótesis implanto soportada y
cantiléver es mayor pero las cuatro curvas tienen la misma tendencia
siendo mayor en el sector posterior que anterior.
 Masticación media o moderada. Esto se debe a que la resultante de la
fuerza elevadora muscular, el vector que se forma es a nivel posterior, y es donde mayor fuerza se registra. A mayor
cercanía a esta resultante de fuerza – donde está la cincha muscular elevadora, mayor será la carga ejercida.

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 Máxima masticación. Esto es similar en el lado habitual y no habitual de masticación.
Conclusión: Si las piezas en cantiléver se dan contactos oclusales de igual intensidad que en las piezas implanto
soportadas, las cargas oclusales que se registran en estos extremos distales son de una intensidad de 1.5 a 2 veces
mayor que en el sector implanto soportado. Entonces, en la clínica se debe dejar contactos oclusales más suaves en las
piezas en cantiléver, no todos en igual intensidad.
Sugerencias:
1. Dar contactos oclusales en todas las piezas en igual intensidad, y luego aliviar o eliminar a nivel del cantiléver. No
eliminar, sino borrar con una fresa degastada o goma para no excederse y de este modo al apriete máximo tenga
recién un contacto de igual intensidad que el del sector implanto soportado. Usando un papel de 12 micras
idealmente, sino 40 micras.
2. También se debe aliviar dejando en infra oclusión de 50 a 100 micras las piezas distales del cantiléver, eliminando el
contacto oclusal ligero, estos deben ser sutiles en el apriete momentáneo máximo.
3. Piezas distales deben tener anatomía oclusal hasta en 10°, superficie oclusal angosta.
4. Puede colocarse incluso tres premolares, por la distribución de implantes en el arco. No molares, para dar una tabla
oclusal angosta, porque los premolares fácilmente dan contacto pequeño con su cúspide (vestibular es alta y la
lingual muy baja) el cual se mantiene con los años a diferencia del molar que rápidamente comienza a dar contacto
en área.
En las Prótesis ad modum la zona de fractura es la zona posterior al implante distal. Existe una fuerza de compresión en
el sector posterior dando tracción en el sector anterior implanto soportado.

Estudio: Influencia del número y distribución de los contactos oclusales en cantiléver en el cierre mandibular durante
la masticación.
El resultado fue poca carga en el sector anterior y aumentada en los extremos distales, cantiléver. En los diferentes
grupos se prosiguió a:
 Grupo 1: Se eliminó el contacto en del 1° cantiléver, distribuyéndose la fuerza al 2° cantiléver preferentemente,
muy poca carga se distribuye al sector anterior.
 Grupo 2: se mantuvo el contacto en el 1° cantiléver y eliminaron el del 2° cantiléver, distribuyéndose la carga en
el 1° cantiléver.
(Aun no existía la premisa de dejar en infra oclusión el
cantiléver)
Es importante alinear las extensiones que están a nivel posterior
El paciente en la medida que va perdiendo los dientes va adquiriendo un
modo de masticación, es decir un lado preferente y otro no habitual,
después de ser rehabilitado esto pasa a ser insignificante, es decir que
desaparece.

La mayor complicación en las prótesis totales es la fractura inmediatamente por distal del último implante donde
comienza el cantiléver.

Umbral de sensibilidad táctil

Estudio: Umbrales de sensibilidad táctil oral en sobre dentaduras retenidas por piezas dentarias naturales comparado
con SD sobre implante.
Se utilizó papel articular desde 10 micras a 100 micras,
interponiéndolo entre las piezas dentarias de sobredentaduras sobre
piezas dentarias naturales y SD sobre implantes, a cada paciente se le
preguntaba ¿Tiene algo entre los dientes, si o no?, el paciente
marcaba positivo o negativo.
El resultado es que en el caso de pequeños espesores, 10 micras, gano
ampliamente la SD sobre diente (por tener mayor discriminación), con
mayor cantidad de respuestas correctas. Sin embargo, a las 20 micras
es similar en ambos, y a las 30 micras son iguales.
Conclusión:

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1. En ambos grupos el umbral táctil critico (sobre el 50% + 1 de asertividad) de grosor percibido fue de 30 a 40 micras,
es decir, la mayoría de los pacientes.
2. En la detección de un grosor mínimo existe un umbral significativamente más bajo en las raíces naturales.
3. La sensibilidad táctil oral activa parece depender de los receptores periodontales, desconociéndose aun de los
mecanismo compensatorios que gozan los implantes óseo integrados para reemplazar esta función (es del año
1994)

Estudio: Umbrales táctiles antes fuerzas estáticas registradas en los tejidos peri implantarios.
Se quería evaluar la presencia de senso-percepción de tacto y presión los implantes.
Se especulaba que los implantes al emerger por la mucosa bucal tienen
influencia de los receptores que rodean la emergencia del implante, el
cuello, siendo la mucosa y periostio donde hay terminaciones nerviosas.
Lo que hicieron fue evaluar si el tejido blando que toma contacto con el
pilar porque pudiera estar influyendo y por lo tanto eliminaron el pilar y
dejaron el tornillo del pilar para al momento de aplicar la fuerza tanto en
sentido axial como horizontal en el tornillo no debiese existir influencia
alguna sobre los tejidos blandos. Es el tejido blando el que aporta la senso-
percepción.
Resultado: Se obtuvieron los mismos valores (sin contactar con tejido blando)

Luego, se pensó que pudiesen ser los tejidos que se encuentran en el periostio, para responder a ello se puso anestesia
infiltrativa alrededor de la emergencia del implante, en la mucosa para anestesiar el periostio.
Resultado: exactamente el mismo.
Entonces, ¿Dónde están los receptores que dan la respuesta de senso percepción?
Conclusión:
 Los pacientes portadores de implantes OI adolecen de un mecanismo de reconocimiento de presión para cargas
muy pequeñas, pero presentan un mecanismo para cargas mayores (la dentición natural es más sensible frente a
cargas pequeñas).
 La aparición de tal mecanismo puede originarse de receptores musculares tendinoso y articulares.
Es el primer autor en decir que cuando no están los mecanorreceptores periodontales, los otros receptores del sistema
estomatognático como el órgano tendinoso de golgi, el huso NM, receptores articulares y mucosales. Pueden empezar a
suplir esta función.

Patrones EMG en los pacientes rehabilitados con implantes OI.

Se realizó en 9 pacientes, estudiando la actividad EMG basal de la porción anterior del temporal y masetero bajo dos
condiciones específicas: posición de reposo clínico y durante la deglución de saliva, se eligieron estas dos posiciones
porque son actividades básicas e involuntarias donde no se hace fuerzas para realizarlas, son actividades tónicas
basales.
La posición de reposo clínico corresponde a la posición de la mandíbula durante 23 horas y 40
minutos de las 24 horas del día, depende de la actividad tónica basal de los músculos elevadores.
La deglución se realiza 1600 a 2400 veces al día también con actividad EMG basal en forma
involuntaria.
 Temporal anterior: elevador y posicionador (maneja las riendas de la mandíbula)
En pacientes dentados tiene una actividad marcada tónica basal para dirigir los movimientos
finos de posición de la mandíbula, durante las guías caninas, etc.
 Masetero: generador de fuerza.

En la gráfica se observa la amplitud de la actividad EMG de ambos músculos:

 Inicial: portador de prótesis total
o Temporal está muy disminuido → no existe percepción dentaria.
o Masetero esta aumentado → el paciente aprieta para que no se desplace la prótesis mientras mastica, por lo
que se altera la función.
 Final (a los 22 meses después de instalación de implantes)

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o Temporal → aumento su actividad cumpliendo la función estabilizadora.
o Masetero → apriete esta disminuido.

Histología: interfase Hueso – Implante

Falta estudiarla a profundidad, no existen más evidencias que las presentadas a continuación:
Estudio: Identificación de axones en la región peri implantaría mediante inmuno histoquímica, 1995.
Se realizó en perros sacrificados posterior a la instalación de implantes, realizando cortes a los 15, 30, 60 hasta los 90
días, a nivel cervical, tercio medio y apial para observar cómo va evolucionando en el tiempo la interfase hueso –
implante, buscando mediante inmuno histoquímica con marcadores especiales que revelan estructuras nerviosas.

Resultados: Se encontraron dos o tres sitios con presencia de neurofilamentos marcados en cada corte histológico de la
región peri implantaria.
Estos neurofilamentos estaban muy próximos a la superficie del implante, 60 micras.
Todos los implantes tienen una micro movilidad de hasta 50 micras, esta micro movilidad produce micro movimientos
de esta interface y por lo tanto, estimulación de las estructuras neuronales.

Conclusión: La presencia de Neurofilamentos en la zona de la interface podría explicar en cierta medida el

comportamiento funcional de los implantes OI.
No obstante, es necesario seguir investigando para dar conclusiones completas en el rol de propiocepción.

La vibración de la masticación se transfiere directamente al hueso en los pacientes con implantes a diferencia de los
dentados donde el ligamento periodontal actúa como almohadilla, siendo entonces mayor la vibración en los pacientes
con implante.

En la Universidad Católica-Bélgica en 1998 por primera vez se habló de Osteopercepción

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Estudio: “Regeneración Nerviosa después de la implantación en el área Peri-implantaria: Estudio histológico en
diferentes materiales de implantes en perros”. Wang
A los días después se observa a una proximidad de 10 micras estructuras neuronales.

A la derecha está la reconstrucción

computacional de un corte donde se ven los
neurofilamentos en las cercanías del
implante.

Se plante la pregunta de qué pasa con la

inervación que llega a los receptores
periodontales y los otros tipos de
receptores, ¿Existe una involución de estas
terminaciones posterior a la extracción?
¿Cicatriza, o se transforma en una neuro
amputación? ¿Sigue pudiendo captar
cambios como la vibración de transmisión de
cargas? ¿Qué pasa con las fibras que quedan
en contacto con un implante cuando se realiza la Exodoncia inmediata?
Existe la posibilidad de brotes del axón de la neurona periférica a partir de su cabo proximal, pudiesen contactarse con
los receptores remanentes del ligamento periodontal y producirse una reinervación

Esquema de Hobo

Postula que en el desdentado total rehabilitado con implantes, debe existir alguna naturaleza en la interface de
alrededor de los implantes existiesen estructuras aun no identificadas, como células tipopotenciales (neurofilamentos)
que por el estímulo que reciben en la superficie del implante transmitida al tejido óseo, pudiesen diferenciarse en algún
tipo de corpúsculo que pudiese captar esta carga oclusal que llega a la interfase y transmitirla:
 Vía núcleo mesencefálico → núcleo motor (vía ganglio de Gasser)→ vías superiores
 O integrarla vía núcleo motor a un arco reflejo que modula la actividad elevadora mandibular.
Suposición teórica no probada, no se sabe la naturaleza de estos corpúsculos.

Conclusión del paper del Dr. Valdivia con Dr. Miralles: “Neurofisiología de la oclusión sobre implantes” año 2000
El clínico debe comprender que al emplear implantes OI en la rehabilitación de un pacte desdentado no está
solamente restituyendo las partes anatómicas perdidas sino que también está restableciendo toda la fisiología del
sistema masticatorio.
Al comprender esto dejamos de ser dientistas, pasando a otro nivel.

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Oseopercepción en otras áreas: Fue después de Brånemark que el concepto de óseo percepción no está solamente
reservado para aquellos pacientes en que se les devuelve la óseo percepción mediante implantes dentales, sino también
de extremidades, el concepto que a través de la información periférica que nace de los receptores llega a la corteza se
modula y procesa la información como si proviniese de propioceptores naturales.

Nadie sabe dónde está el origen de la información que nace de la interfase hueso implante.

“El conocimiento da tranquilidad” Dr. Valdivia