Equipe de Residência Médica em Pediatria do Complexo Hospitalar Edmundo

Vasconcelos

Orientador: Dr. Rubens Tadeu Bonomo

28/10/2014
 Para relembrarmos Meningite:

• É um processo agudo que compromete as

leptomeninges (pia-aracnóide), ocasionando reação
inflamatória do espaço subaracnóide e das membranas
que envolvem o encéfalo e a medula espinhal, sendo
esta reação detectada no líquido cefalorraquidiano
(LCR). Os principais agentes das meningites são
bactérias e vírus.
 Agentes da Meningite Bacteriana:
Neonato 1 a 3 meses 3 meses a 3 anos 3 a 10 anos 10 a 19 anos

Streptococcus do Streptococcus do S. pneumoniae S. pneumoniae N. meningitidis

Grupo B (50%) grupo B (39%) (45%) (47%) (55%)

E coli (25%) Bacilos gram- N. meningitidis N. meningitidis

negativos (32%) (34%) (31%)

Outros Gram negativos S. pneumoniae (14%) Streptococcus do

(6%) grupo B (11%)

L. monocytogenes N. meningitidis Bacilos gram-

(6%) (12%) negativos (9%)

S. pneumoniae H. influenzae (8%)

(5%)
 Quadro clínico:

• Tríade clássica:

– Vômitos

– Cefaleia

– Febre
 Sinais:
• Rigidez de nuca
• Brudzinski (positivo quando há flexão dos membros inferiores
durante flexão passiva do pescoço).
• Kernig – positivo quando o paciente, em
decúbito dorsal com um joelho e quadril
fletidos a 90º, não consegue estender esse
joelho mais de 135º e/ou flexiona
involuntariamente o outro quadril).
• Lasegue - Paciente em decúbito dorsal e
membros inferiores estendidos, examinador faz
flexão passiva da coxa sobre a bacia. Positivo:
Dor na face posterior do membro examinado.
Manifestações clínicas em Neonatos
e Lactentes

• Febre; irritabilidade; agitação;

• Recusa alimentar;
• Vômitos; convulsões; abaulamento de
fontanela;
• Raramente sinais de irritação meníngea.
 Diagnóstico complementar:
Exame diagnóstico Indicação
LCR Suspeita diagnóstica
Quimiocitológico (citologia, proteína, glicose)
Látex para pneumococo, meningococos (A, B, C) e H.
Influezae B
Bacterioscopia
Cultura com antibiograma
Hemograma Suspeita de etiologia bacteriana
Hemocultura Suspeita de etiologia bacteriana
Cultura de lesão de pele Presença de petéquias ou sufusões hemorrágicas

VHS e/ou PCR Suspeita de quadro infeccioso grave

Glicemia e proteínas séricas Para comparar com resultado do LCR
Gasometria arterial Suspeita de distúrbios ácido-básicos e/ou
comprometimento pulmonar
Sódio, potássio e cloro Suspeita de distúrbios metabólicos
Uréia, creatinina Suspeita de comprometimento da função renal
Coagulograma Suspeita de CIVD ou se petéquias ou sufusões
TC de crânio Complicações
 Líquido Cefalorraquidiano - LCR

• CONCEITO:
É um fluido aquoso estéril (ultrafiltrado do sangue)
presente no espaço intracraniano, preenchendo o
sistema ventricular, o canal central da medula e os
espaços subaracnóides craniano e raquiano.

Sangue LCR

REIS, J.B, et al, Semiologia do LCR, Líquido Cefalorraquidiano. Ed Sarvier, SP, 1980, cap V.
 Líquido Cefalorraquidiano - LCR

• Funções:

– Fornecimento de nutrientes para o cérebro;

– Remoção de produtos da atividade neuronal do
cérebro;
– Manutenção da homeostase;
– Proteção mecânica das células cerebrais.

HENRY, J . B. Clinical Diagnosis and manegement by laboratory methods. W. B. Sundres,Philadelphia, 2001.

 Líquido Cefalorraquidiano - LCR

• Principais indicações:
– Infecções do SN e seus envoltórios;
– Processos granulomatosos com imagem inespecíficas;
– Processos desmielinizantes;
– Leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento);
– Imunodeficiências;
– Processos infeciosos com foco indeterminado;
– Hemorragia subaracnóide.

HENRY, J . B. Clinical Diagnosis and manegement by laboratory methods. W. B. Sundres,Philadelphia, 2001.

 ANÁLISE DO LCR
CARACTERÍSICAS GERAIS ASPECTO E COR

FAGÓCITO
CITOLOGIA LINFÓCITO
PROTEÍNA
GLICOSE
BIOQUÍMICA LACTATO
CLORETO
AUMENTO DE PROTEÍNA. SE
PROTEÍNA NORMAL = ALTERAÇÃO
REAÇÃO DE PANDY QUALITATIVA. FENOL X
GLOBULINAS. EX: INFEC CRÔNICAS.
SUBSTITUÍDO POR VDRL E
IMUNOGLOBULINAS

GRAM – BACTERIOSCOPIA
ZIEHL – BACILOSCOPIA
MICROBIOLOGIA TINTA DA CHINA
CULTURAS
LÁTEX MENINGITIS
IMUNOLOGIA LÁTEX CRYPTOCOCCUS
VDRL
COMAR, Ricardo Samuel. Análise citológico no LCR, 2011.
 PROTEÍNAS
HIPERproteinorraquia:
Meningites
Tumores do SNC
Neuropatia periférica
Bloqueio espinhal por tumor
medular
Hemorragia subaracnóidea
Hérnia de disco

• HIPOprotoeinorraquia:
• Hipertensão intracraniana
• Leucemias
• Hipertireoidismo

COMAR, Ricardo Samuel. Análise citológico no LCR, 2011.

 CARACTERÍSICAS GERAIS ASPECTO E COR

1- ASPECTO
• LCR Normal : Límpido
– DEPENDE : Nº células, concentração de proteína e
microrganismos em suspensão

• CLASSIFICAÇÃO
• Límpido....................... ..até 45 Células
• Levemente Turvo........ 46 a 300 Células
• Turvo/Opalescente.... .301 a 6.000 Células
• Purulento................. Acima de 6.000 Células

A GUIDE FOR LIQUOR LICENSEES IN BRITISH COLUMBIA Updated July 2014

 CARACTERÍSICAS GERAIS ASPECTO E COR

2 -COR
• Incolor – normal
• Levemente xantocrômico
• Xantocrômico
• Levemente hemorrágico / eritrocrômico
• Hemorrágico / eritrocrômico

A GUIDE FOR LIQUOR LICENSEES IN BRITISH COLUMBIA Updated July 2014

 COLORAÇÃO
• LIQUOR XANTOCRÔMICO
• RN: Normal - até 30 dias após nascimento e em
alguns casos até 120 dias.

• HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE

• TRANSUDAÇÃO DE PROTEÍNA DO SORO

• ORIGEM BILIAR-Pacientes com icterícia intensa

A GUIDE FOR LIQUOR LICENSEES IN BRITISH COLUMBIA Updated July 2014

 VALORES NORMAIS DO LCR
• Leucócitos: RN 12 a 15
– Outros < 5

• Hemácias: zero
• Proteínas:
– Nível da punção:
• Ventricular: 5-15mg %
• Cisternal: 10-25 mg %
• Lombar: 10-43mg%
– RN < 120

• Glicose: 2/3 da Glicemia (45 - 80 mg %)

• Cloreto: 680 – 750 mEq/L
• Cloro: 118 - 132

A GUIDE FOR LIQUOR LICENSEES IN BRITISH COLUMBIA Updated July 2014

 Exemplo 1:
• Leucócitos: 510 células/mm³ (100% N)
• Hemácias: -
• Proteínas: 150 mg%
• Glicose: 10 mg%
• Cloretos: 680 mEq/L
 Exemplo 2:

• Leucócitos : 350 células/mm³ (100%LM)

• Hemácias: -
• Proteínas: 40 mg%
• Glicose: 50 mg%
• Cloretos: 700 mEq/L
 Exemplo 3:

Lactente jovem com Otite Média Aguda. Esboçou

sinais meníngeos.

• Células: 250 células/mm³ (100% LM)

• Hemácias: -
• Proteínas: 30 mg%
• Glicose: 50 mg%
• Cloretos: 710 mEq/L
 Exemplo 4:
Criança com IVAS (sem foco infeccioso bacteriano)
e vômitos.

• Leucócitos: 510 células/mm³ (60% LM / 40% N)

• Hemácias: -
• Proteínas: 80 mg%
• Glicose: 74 mg%
• Cloretos: 670 mEq/L
 Exemplo 5:

• Leucócitos: 50 células/mm³ (100% LM)

• Hemácias: -
• Proteínas: 250 mg%
• Glicose: 50 mg%
• Cloretos: 700 mEq/L

Dificuldade para deambulação

 Exemplo 6:

• Leucócitos: 300 células/mm³ (70% LM / 30% N)

• Hemácias: -
• Proteínas: 110 mg%
• Glicose: 15 mg%
• Cloretos: 700 mEq/L
 Exemplo 7:

• Leucócitos: 50 células/mm³ (70% LM / 30% N)

• Hemácias: 2500
• Proteínas: 60 mg%
• Glicose: 50 mg%
• Cloretos: 710 mEq/L
 Exemplo 8:
Em tratamento para Meningite – D10
LCR controle. Bacterioscopia negativa

• Leucócitos: 60 células/mm³ (80% LM / 20% N)

• Hemácias: -
• Proteínas: 60 mg%
• Glicose: 30 mg% SITUAÇÃO EXAMES LABRATORIAIS
• Cloretos: 710 mEq/L Resposta celular satisfatória Mediante solicitação médica
(diminuição da celularidade)

Resposta celular não Gram, tinta da China, culturas

satisfátória (aumento
celularidade)
Diagnóstico de Cryptococos Tinta da China, cultura para
fungos

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 Exemplo 9:

• Leucócitos: 130 células/mm³(60L/22 M/ 18 Eos)

• Hemácias: -
• Proteínas: 250 mg%
• Glicose: 20 mg%
• Cloretos: 700 mEq/L
 COMENTÁRIOS
EXEMPLO 1:
“Apresenta pleocitose significativa, hiperproteinorraquia + hiperglicorraquia. De
acordo com essas achados constata-se que se trata de uma meningite de etiologia
bacteriana.” (Dra Nathália Quintas).

EXEMPLO 2:
“Pleocitose com predominio linfomonocitário. Glicorraquia, proteinorraquia e
cloreto sem alterações. É um líquor muito sugestivo de etiologia viral.” (Dra.
Gabriela Uchoa)

EXEMPLO 3:
“A otite média aguda pode ser causada por diversos agentes, entre os principais, as
bactérias. O líquor apresentado, entretanto, apresenta características virais:
pleocitose discreta, glicorraquia e proteinorraquia normais. Seria um caso atípico a
coinfecção de vírus em sistema nervoso central e bactéria em ouvido médio, sendo
mais possível que a infecção de ouvido médio provoque alterações das
propriedades liquóricas. Neste caso, para confirmar o quadro como meningite
asséptica, é necessário que todas as culturas e sorologias colhidas do líquor sejam
negativas.” (Dra. Natacha Sakai)
 COMENTÁRIOS
EXEMPLO 4:
“Pleocitose significativa, com predomínio linfomonocitário (LM), com
hiperproteinorraquia e glicorraquia normal. Apesar do predomínio LM ser
sugestivo de processo viral, o aumento da proteína pode sugerir alteração da
absorção, ou aumento da produção ou alteração da barreira hematolíquorica
(tumor, abscesso cerebral, tuberculose).” (Dra Carla Borges).

EXEMPLO 5:
“Líquor compatível com síndrome de Guillain Barré (levando em consideração a
presença de quadro clínico de fraqueza em MMII,) devido a presença de
dissociação proteino-citologica. A pleocitose, observadas em 12,9% dos casos, foi
de no máximo 18 células/mm3 e constituída por linfócitos e monócitos em estudos
realizados. A dissociação proteino-citológica esteve presente, em alguma fase da
síndrome, em 47 dos 62 pacientes (75,8%) analisados no estudo. Não ficou
demonstrado que pleocitose, dissociação proteino-citológica e níveis de
proteinorraquia possuam valor prognóstico.” (Dra. Luisa Hana). Fonte: " Líquido
cefalorraquiano (LCR) na síndrome de Guillain-Barré: análise de 62 casos / Cerebrospinal fluid (CSF) in
the Guillain-Barré syndrome: Analysis of 62 cases" - Takayanagui, Osvaldo Massaiti; Menezes, Renata
Funes de; Barbosa, José Elpidio; Jardim, Edymar. Rev. bras. neurol;29(5):152-5, out. 1993. tab.
 COMENTÁRIOS
EXEMPLO 6:
“Pleocitose moderada, com predomínio de células
linfomonocitarias, com hiperproteinorraquia e
hipoglicorraquia. Apesar do LCR apresentar bioquímica
compatível com etiologia bacteriana, temos o predomínio
linfomonocitário sugestivo de processo intracelular como
vírus, ou tuberculose, ou tumor.” (Dra. Carla Borges).

EXEMPLO 7:
“Este é um exemplo de líquor hemorrágico, que pode
representar acidente de punção ou hemorragia
subaracnóidea. Na evidência de acidente de punção,
considera-se que a cada 500 hemácias encontradas, 1
célula deverá ser descontada da citorraquia. Neste
exemplo, o líquor seria considerado normal, isto é, com
celularidade nula.” (Dra. Carla Borges).
 COMENTÁRIOS
EXEMPLO 8:
“Pleocitose não tão significativa – 60 células, com predomínio
linfomonocitario 80%, 20% neutrofilico; inexistência de hemácias;
hiperproteinorraquia 60mg%; hipoglicorraquia 30mg%; cloretos normais.
Analisando os dois LCR (exemplos 1 e 8), o paciente apesar de estar em
tratamento para meningite D10, não preenche todos os critérios para alta
hospitalar levando em consideração apenas as alterações liquóricas, uma vez
que a taxa máxima permitida de nautrofilo é de 10%. São critérios de alta
liquórica: células <60; neutrófilos <10%; proteínas <60mg%; Glicose até
20mg%; bacterioscopia negativa.” (Dra. Camila Cavalli).

EXEMPLO 9:
“Pleocitose não tão significativa de 130 células, com predomínio
linfomonocitário e eosinofilia de 18%; hiperproteinorraquia; hipoglicorraquia;
cloretos normais. Prováveis diagnósticos: neurocisticercose, esquistossomose,
toxoplasmose, amebiase, meningites idiopatica após hemorragia
subaracnoide e após mielografia. Deve-se investigar hábitos de vida e
procedência do paciente para melhor investigação diagnóstica.” (Dra. Camila
Cavalli).
OBRIGADA (O)