Tabla de contenido

1 CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE LA CONDUCTA PATOLÓGICA ...... 2

1.1 Causas necesarias, suficientes y concurrentes ......................................... 3
1.2 Retroalimentación y circularidad en la conducta patológica ....................... 6
1.3 Modelos de vulnerabilidad-estrés ............................................................... 8
2 MODELOS O PERSPECTIVAS PARA LA COMPRENSIÓN DE LA
CONDUCTA PATOLÓGICA .................................................................................. 13
1 CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE LA CONDUCTA PATOLÓGICA

Una pregunta esencial en relación con la psicología clínica se refiere a cuáles son
las causas por las que las personas actúan de manera inadaptada. En efecto, si
conociéramos las causas de un trastorno determinado, entonces seríamos capaces
de prevenir y modificar las condiciones que la han provocado, y quizá incluso invertir
aquellas que contribuyen a su mantenimiento. También podríamos clasificar y
diagnosticar mejor los trastornos si comprendiéramos mejor sus causas, en vez de
tener que limitarnos a confiar en conjuntos de síntomas, que es lo que habitualmente
tenemos que hacer.

Si bien la comprensión de las causas de la conducta patológica es un objetivo

claramente deseable, resulta enormemente difícil de conseguir debido a que la
conducta humana es extremadamente compleja. Incluso la conducta humana más
sencilla, como puede ser hablar o escribir una única palabra, es el resultado de
miles de acontecimientos previos, cuyas interconexiones no siempre conocemos.
Intentar comprender la vida de una persona, incluso cuando se trata de una vida
«bien adaptada», en términos causales, es una tarea inconmensurable; y desde
luego cuando aparecen las inadaptaciones, todavía resulta más difícil. En
consecuencia, muchos investigadores prefieren hablar de factores de riesgo
(variables correlacionadas con una conducta patológica) más que de causas. A
pesar de ello, la comprensión de las causas todavía sigue siendo el objetivo
fundamental.

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1.1 Causas necesarias, suficientes y concurrentes

Sea cual sea la perspectiva teórica que se adopte, es posible utilizar diversos
términos para especificar el papel que desempeña un factor determinado en la
etiología, o patrón causal, de la conducta patológica. Una causa necesaria (por
ejemplo, la causa X) es una condición que debe existir para que aparezca un
trastorno (por ejemplo el trastorno Y). Por ejemplo, la paresis general (Y) —un
trastorno degenerativo del cerebro— no puede desarrollarse a menos que la
persona haya contraído previamente la sífilis (X). O más en general, si ocurre Y,
entonces antes debía haber estado presente X. Sin embargo, una causa necesaria
no siempre es suficiente por sí misma para producir un trastorno, sino que es
necesaria la presencia de otros factores. Muchos trastornos mentales no parecen
tener causas necesarias, si bien continuamos buscándolas.

Una causa suficiente (por ejemplo, la causa X) de un trastorno es una condición que
garantiza la ocurrencia de ese trastorno (por ejemplo, el trastorno Y). Por ejemplo,
una teoría actual establece la hipótesis de que la desesperanza (X) es una causa
suficiente de depresión (Y) (Abramson, Metalsky, y Alloy, 1989; Abramson, Alloy, y
Metalsky, 1995). O, más en general, si ocurre X, entonces también ocurrirá Y. Según
esta teoría, si usted está lo suficientemente desesperanzado respecto a su futuro,
entonces probablemente terminará deprimido. Sin embargo, una causa suficiente
no tiene porqué ser una causa necesaria. Siguiendo con el ejemplo de la depresión,

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Abramson y colaboradores (1989) han reconocido que la desesperanza no es una
causa necesaria de depresión, sino que también existen otras causas posibles.

Por último, el tipo de causas que más se estudia en psicopatología son las causas
concurrentes. Una causa concurrente (por ejemplo, la causa X) esa aquella que
incrementa la probabilidad de que se desarrolle un trastorno (por ejemplo, el
trastorno Y), pero que no es ni necesaria ni suficiente para que éste aparezca. O,
de una manera más general, si ocurre X, entonces se incrementa la probabilidad de
Y. Por ejemplo, el rechazo por parte de los padres puede incrementar la probabilidad
de que un niño llegue a tener dificultades para establecer relaciones personales
íntimas, o también puede aumentar la probabilidad de que un rechazo personal
durante la edad adulta precipite una depresión. Decimos aquí que el rechazo por
parte de los padres supone una causa concurrente de las dificultades posteriores
de esa persona, pero no es una causa necesaria ni tampoco suficiente (Abramson
et al., 1989; Abramson et al., 1995).

Además de distinguir entre causas necesarias, suficientes y concurrentes, es

necesario también tener en cuenta el marco temporal en el que tiene lugar cada una
de ellas. Algunos factores causales que han ocurrido en una época relativamente
temprana de la vida, puede que no muestren su efecto hasta pasados muchos años;
se trataría de factores causales distales que pueden contribuir a una predisposición
para desarrollar un trastorno. Por ejemplo, perder a un padre cuando se es niño
puede actuar como una causa distal concurrente que predisponga a ese niño a

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padecer una depresión cuando ya sea un adulto. Por el contrario, otros factores
causales ejercen su efecto inmediatamente antes de que aparezcan los síntomas
del trastorno; se trataría entonces de factores causales próximos. Un factor causal
próximo puede ser una condición que exige demasiado de una persona, hasta el
punto en que se genera un trastorno. Un ejemplo de este tipo de factor podría ser
una desilusión aplastante en el trabajo o el colegio, o la pérdida de un ser querido.
Algunas veces una causa próxima puede parecer insignificante en comparación con
otras causas más distantes. Se trata de la gota que colma el vaso. Por ejemplo,
dejar tirada la ropa sucia en el suelo del cuarto de baño puede ser una nimiedad en
una familia básicamente bien ajustada, pero eso mismo puede provocar acaloradas
discusiones en una familia que está atravesando dificultades importantes.

Una causa concurrente reforzante es aquella que favorece el mantenimiento de una

conducta inadaptada. Podemos citar como ejemplo la atención y la simpatía que
despierta una persona cuando está enferma; estas experiencias agradables pueden
contribuir inconscientemente a retrasar la recuperación. Otro ejemplo puede ser
cuando la conducta de una persona deprimida le distancia de sus amigos y
familiares, lo que a su vez le produce una fuerte sensación de rechazo que refuerza
su depresión (Joiner, 2002; Joiner y Metalsky, 1995).

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Hay muchos tipos de psicopatología de los que todavía no sabemos si tienen causas
necesarias o suficientes, aunque se está investigando arduamente para descubrirlo.
Sin embar- go, sí conocemos muchas causas concurrentes de la mayoría de los
trastornos de conducta. Algunas de las causas concurrentes distales, que
discutiremos más adelante en este mismo capítulo, generan durante la niñez una
cierta vulnerabilidad a padecer posteriormente determinados trastornos. Otras
causas concurrentes más próximas pueden conducir directamente a un trastorno, y
aun otras pueden contribuir a su mantenimiento. Esta imagen causal tan compleja
todavía se complica más debido al hecho de que lo que puede constituir una causa
próxima para un problema en una etapa determinada de la vida, también puede
actuar como una causa concurrente distal, que genere una predisposición para sufrir
un trastorno a una edad más avanzada. Por ejemplo, la muerte de un padre puede
constituir una causa próxima para una reacción de tristeza que puede durar unos
cuantos meses o un año; sin embargo, también puede actuar como un factor
concurrente distal que incremente la probabilidad de que cuando ese niños se haga
mayor, desarrolle una depresión como respuesta a ciertas situaciones estresantes.

1.2 Retroalimentación y circularidad en la conducta patológica

Lo habitual en la ciencia es que para establecer las relaciones entre causas y

efectos se haya intentado aislar la causa que produce el efecto. Por ejemplo, cuando
el contenido de alcohol en sangre supera cierto nivel, tiene lugar una intoxicación
alcohólica. Cuando hay implicados varios factores causales se habla de un patrón

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causal. En este caso las condiciones A, B y C, producen el efecto Y. En cualquier
caso, este concepto de causa sigue un modelo lineal simple, donde una variable o
conjunto de variables determinada produce antes o después un resultado. Sin
embargo, en las ciencias de la conducta no sólo nos enfrentamos a una multitud de
causas en interacción, sino que con frecuencia resulta difícil distinguir entre lo que
es una causa y cuál es su efecto. En otras palabras, los efectos de la
retroalimentación y la existencia de influencias mutuas que proceden en dos
direcciones es algo que no se puede pasar por alto. Considérese la sutil mezcla de
causas y efectos en la siguiente situación:

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Este ejemplo ilustra que nuestras concepciones de las relaciones causales deben
tener en cuenta los factores de retroalimentación, los patrones de interacción y la
circularidad.

1.3 Modelos de vulnerabilidad-estrés

Una característica que comparten la mayoría de los modelos que discutiremos en

este capítulo es que pueden considerarse modelos de vulnerabilidad-estrés. La
predisposición a desarrollar un trastorno se denomina una vulnerabilidad. Puede
proceder de factores causales de carácter biológico, psicosocial y/o sociocultural,
de manera que las diversas perspectivas que comentaremos tienden a destacar la
importancia de diferentes tipos de vulnerabilidad. Muchos trastornos mentales se
desarrollan como resultado de algún tipo de factor estresante que actúa sobre una
persona que tiene una vulnerabilidad para ese trastorno. Así pues discutiremos lo
que suele conocerse como modelos vulnerabilidad-estrés de la conducta patológica
(por ejemplo, Meehl, 1962; Metalsky et al., 1982; Rosenthal, 1963). Si queremos
traducir estos términos a los tipos de factores causales que hemos descrito
anteriormente, habría que decir que la vulnerabilidad es una causa concurrente o
necesaria relativamente distal, pero que no es suficiente para provocar el trastorno.
El estrés, la respuesta de una persona a las demandas que percibe como excesivas
para sus propias fuerzas (Laza- defensiva y hostil, lo que a su vez confirmará y
reforzará las distorsionadas expectativas previas del chico. De esta manera, cada
eventual oportunidad para una nueva experiencia de aprendizaje termina subvertida

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y se convierte en una «prueba» más de que el entorno es hostil y perverso, lo que
oportunamente coincide con las expectativas del chaval. rus y Folkman, 1984),
recibirá toda nuestra atención en el Capítulo 5. La presencia de una vulnerabilidad
generalmente sólo puede inferirse después de que las circunstancias estresantes
hayan generado la conducta inadaptada. Y para complicarlo más, no debemos
olvidar que frecuentemente los factores que contribuyen al desarrollo de una
vulnerabilidad son en sí mismos potencialmente muy estresantes, como ocurre
cuando un niño experimenta la muerte de un padre.

Durante los últimos años se ha prestado mucha atención al concepto de factores de

protección, que son aquellos que modifican la respuesta de una persona ante las
condiciones estresantes ambientales, haciéndola menos susceptible a sufrir las
consecuencias adversas de los mis- mos (Masten, 2001; Masten y Coatsworth,
1998; Rolf et al., 1990; Rutter, 1985). Un importante factor de protección durante la
niñez es vivir en un ambiente familiar en el que al menos uno de los padres se
comporte de manera cálida y afectuosa, favoreciendo así el desarrollo de una buena
relación de apego con el niño (Masten y Coatsworth, 1998). Sin embargo, hay que
señalar que estos factores de protección no tienen porqué ser necesariamente
experiencias de carácter positivo. De hecho, muchas veces la exposición a
experiencias estresantes que hayan sido superadas con éxito puede llegar a
promover una sensación de autoconfianza o autoestima que actúa como factor de
protección; de esta manera, algunas situaciones estresantes promueven
paradójicamente la fortaleza de la persona. Este «endurecimiento» o «vacunación»

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tiende a ocurrir con más probabilidad cuando los factores estresantes son
moderados que cuando son muy fuertes (Barlow, 2002; Hetherington, 1991, Rutter,
1987a). También puede ocurrir que algunos factores de protección no tengan nada
que ver con una experiencia, sino que sean simplemente algún tipo de cualidad o
atributo de esa persona. Por ejemplo, por razones que todavía no se conocen bien,
las niñas son menos vulnerables que los niños a muchos acontecimientos
estresantes de carácter psicosocial, tales como las peleas entre los padres o las
amenazas físicas (Rutter, 1982). Otros atributos de protección pueden ser un
temperamento fácil, una autoestima elevada, una alta inteligencia, o el buen
rendimiento escolar (Masten, 2001; Masten y Coatsworth, 1998; Rutter, 1987a).

Lo más frecuente, aunque no siempre es el caso, es que los factores de protección

favorezcan la elasticidad, esto es, la capacidad de adaptarse con éxito a las más
duras circunstancias. Un ejemplo lo constituye aquel niño que persevera en la
escuela a pesar de la adicción de sus padres a las drogas y a los abusos físicos que
sufre (Masten, 2001; Masten, Best, y Garmezy, 1990; Masten y Coatsworth, 1998).
El término elasticidad se ha utilizado para describir tres fenómenos distintos: «(1)
resultados positivos a pesar de una situación de alto riesgo, (2) mantenimiento de
la competencia frente a las amenazas, y (3) recuperación de un trauma» (Masten et
al., 1990, p. 426). Una manera más actual de considerar la elasticidad es como una
«superación de las irregularidades» que se van presentando. Existe una evidencia
cada vez mayor de que si los sistemas básicos de adaptación de un niño (tales
como la inteligencia y el desarrollo cognitivo, la capacidad de autorregulación, la

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motivación de logro y una paternidad eficaz) actúan de manera normal, entonces
incluso las circunstancias más adversas tendrán un impacto mínimo sobre él
(Masten, 2001). Los problemas suelen aparecer cuando uno o más de esos
sistemas de adaptación tienen un nivel demasiado bajo, o cuando resultan dañados
por circunstancias estresantes muy graves (por ejemplo, la muerte de un padre), o
cuando la situación a la que se enfrenta la persona excede su capacidad de
adaptación (la exposición de manera crónica a un trauma como puede ocurrir en
una guerra, o al recibir sistemáticamente maltrato familiar; Masten y Coatsworth,
1995, 1998; Shonk y Cicchetti, 2001). Sin embargo, también hay que decir que la
elasticidad no consiste en una capacidad de todo o nada, ya que algunas
investigaciones han puesto de manifiesto que los niños flexibles (esto es quienes
muestran una competencia social elevada a pesar de sufrir un elevado estrés)
pueden sin embargo experimentar un considerable estrés emocional. De hecho,
aquellos niños que muestran elasticidad en un dominio pueden mostrar también
dificultades significativas en otros dominios (Luthar, Doernberger, y Zigler, 1993).

En definitiva, podemos distinguir entre aquellas causas de la conducta patológica

que forman parte de la constitución biológica o de la experiencia previa de una
persona — vulnerabilidad o predisposición— y otras causas que constituyen
desafíos actuales en la vida de una persona: circunstancias estresantes. Lo más
normal es que ni la vulnerabilidad ni el estrés por sí mismos sean suficientes para
provocar un trastorno, pero que sí puedan hacerlo cuando actúan de manera
combinada. Además, también debemos analizar los factores de protección, que

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pueden proceder bien de determinados tipos de experiencias, o de ciertas
cualidades de la persona que facilitarían la flexibilidad suficiente como para
enfrentarse a la vulnerabilidad y al estrés. Como veremos en el siguiente apartado,
los diferentes modelos de la conducta patológica identifican diferentes
vulnerabilidades y distintas circunstancias estresantes como causas de patología, y
destacan diferentes factores de protección como fundamentos de la elasticidad ante
la adversidad.

Lo que estamos diciendo debería dejar muy claro que los modelos vulnerabilidad-
estrés deben considerarse dentro de un marco más amplio de modelos de desarrollo
multicausal. En concreto, a lo largo de su desarrollo puede ocurrir que un niño
adquiera diversos factores de riesgo que interactúan entre sí para determinar el
riesgo de una psicopatología. Sin embargo, tales factores también interactúan con
diferentes procesos de protección, y quizá también con circunstancias estresantes,
para determinar si ese niño se desarrollará de una manera normal y adaptada
(Masten, 2001; Rutter, 2001). Sin embargo, también es importante observar que
para comprender lo que es patológico, es imprescindible poseer un conocimiento
adecuado de lo que es el desarrollo humano normal. Esta es la idea en la que se
basa la psicopatología evolutiva, una disciplina que está experimentando un rápido
crecimiento, y que se centra en la determinación de lo que en cada etapa del
desarrollo puede resultar anormal por comparación con los cambios predecibles que
tienen lugar a lo largo del mismo (Rutter, 2001). Por ejemplo, es perfectamente
normal que los niños de entre tres y cinco años muestren un intenso temor a la

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oscuridad (Antony et al., 1997; Barlow, 1988), aunque esta misma conducta se
considera anormal entre adolescentes de bachiller o universitarios.

2 MODELOS O PERSPECTIVAS PARA LA COMPRENSIÓN DE LA

CONDUCTA PATOLÓGICA

Con frecuencia los estudiantes se quedan perplejos ante el hecho de que las
ciencias de la conducta ofrezcan explicaciones alternativas para el mismo hecho. El
general, cuanto más complejo es el fenómeno que se investiga, mayor es el número
de perspectivas que intentan explicarlo. Inevitablemente, no todos esos puntos de
vista resultan igualmente válidos. Como veremos, la posibilidad de aplicar uno de
ellos suele depender de en qué medida permite comprender un fenómeno

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determinado, mientras que su validez depende de que esté apoyado por la
investigación empírica.

Las perspectivas que vamos a discutir a continuación nos permiten comprender los
trastornos desde tres frentes: sus cuadros clínicos (los síntomas de cada trastorno),
los factores causales y los tratamientos. En cada caso, tales modelos permiten a los
profesionales organizar sus observaciones, les proporcionan un sistema de
pensamiento donde ubicar los datos, y sugieren puntos de referencia para el
tratamiento y la investigación. Sin embargo, es importante recordar que cada uno
de esos puntos de vista no es más que una construcción teórica diseñada para
orientar a los psicólogos en el estudio de la conducta patológica. Como tal, cada
uno de ellos intenta mantener la integridad de su propia posición, a menudo
excluyendo al resto de las explicaciones. Por desgracia esta característica los
«ciega» ante interpretaciones alternativas, al menos hasta que no aparece un
descubrimiento que permita superar los problemas que ese modelo ha dejado sin
resolver. Tales descubrimientos constituyen cambios de paradigma, esto es, una
reorganización importante de la concepción de un determinado campo de la ciencia
(Kuhn, 1962). Por ejemplo, siempre se había pensado que el sol se movía alrededor
de la Tierra, hasta que Copérnico propuso la idea radical de que era la Tierra la que
giraba alrededor del Sol, lo que provocó un cambio paradigmático en la astronomía
y en la física.

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Como vimos en el Capítulo 2, Sigmund Freud contribuyó a trasladar el interés de la
psicología patológica desde la enfermedad biológica o el fervor moral hasta los
procesos mentales inconscientes propios de cada persona. Durante los últimos
años se han producido dos cambios paradigmáticos paralelos en relación con la
conducta patológica. El primero de ellos consiste en una nueva perspectiva
biológica ligeramente diferente, pero que está teniendo un impacto muy significativo;
el segundo son los modelos conductuales y cognitivo-conductuales que constituyen
referencias muy importantes entre la mayoría de los psicólogos clínicos de
orientación empírica. Sin embargo, a largo plazo, sabemos que solamente una
perspectiva que integre los modelos biológicos, psicosociales y socioculturales, será
capaz de aproximarse a una comprensión lo más completa posible del origen de
diversas formas de psicopatología y a un tratamiento eficaz para ellas. Por lo tanto,
durante los últimos años, la mayoría de los teóricos están empezando a reconocer
la necesidad de una perspectiva bio-psicosocial más integradora, que reconozca la
necesidad de sumar los factores biológicos, psicosociales y socioculturales para
enfrentarse con éxito a los trastornos mentales.

Dicho lo cual, vamos a pasar a describir cuáles son cada una de esas perspectivas,
sin intentar decantarnos por alguna de ellas. Por el contrario, presentaremos sus
ideas principales junto con la información necesaria para evaluar su validez.
También describiremos el tipo de factores causales que destaca cada modelo.
Como usted podrá comprobar, cada uno de ellos adopta diferentes perspectivas

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sobre cómo y por qué participan diferentes factores causales en un trastorno
determinado.

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