FORMATO DE MANEJO DE CASO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA ELABORADA

DATOS PERSONALES Y CONSTITUCIÓN FAMILIAR

 NOMBRE: Lougi Giuseppe Giraldo Trochez
 FECHA DE NACIMIENTO: 6 Noviembre 1992
 EDAD: 27
 ESCOLARIDAD: Estudiante Universitario
 INSTITUCIÓN: Universidad Católica de Oriente
 NOMBRE DE LA MADRE: Francia Elena Trochez Alvarado
o EDAD: 54
o OCUPACIÓN: Ingeniera de sistemas
 NOMBRE DEL PADRE: Nahum Fernando Giraldo Martinez
o EDAD: 53
o OCUPACIÓN: Administrador de Empresas
 NÚMERO DE HERMANOS: 2
 ESTADO CIVIL: Soltero
 NOMBRE DEL CONYUGE: No reporta
o EDAD:
o OCUPACIÓN:
 NUMERO DE HIJOS: No reporta
 ESTRUCTURA FAMILIAR: (Familiograma)

53 54

27 24 14

 REMITIDO POR: Paula Ríos

MOTIVO DE CONSULTA

Consultante acude a proceso psicológico manifestando una ansiedad asociada a una serie de
ideas e imágenes intrusivas, cuyos contenidos están relacionados a una pérdida del control
de las situaciones que se establecen en el hogar y el trabajo; teniendo que efectuar una serie
de actos para atenuar la ansiedad que estos pensamientos generan.

DIMENSIONES DEL PROBLEMA

 FRECUENCIA: Reporta que su sintomatología se presenta cada 3 días.
 INTENSIDAD: Leve
 DURACIÓN: 2 horas
 TOPOGRAFIA: Consultante refiere que los síntomas los presenta en ambientes
como el hogar y su lugar de trabajo.

TIEMPO CERO
Consultante reporta que percibe una pérdida de control de sus situaciones diarias en los
ambientes ya descritos hace aproximadamente 3 meses. Sin embargo, durante la entrevista
se identifica que durante su crianza vivencio situaciones autoritarias frente a las normas y el
aseo inculcadas por sus figuras parentales.

ANÁLISIS DEL PROBLEMA

Paciente manifiesta que aproximadamente hace unos 7 meses la intensidad académica en la

universidad ha aumentado, sintiendo que debe rendir en sus estudios. Esto ocasiona un
sentir de pérdida de control ante ciertas situaciones en el trabajo y en ocasiones en su
ambiente familia, ya que no puede dedicarles el tiempo a estas áreas como habitualmente lo
hacía. Adicional, reporta dificultades con sus relaciones sociales en c
Menciona estrategias de afrontamiento de tipo escape, exponiéndose ante las situaciones
que le generan estrés, pero por poco tiempo debido a la demanda que le exige la academia.
La autopercepción que tiene de la situación es que siente estar frenado en el ambiente
laboral, debido a que no rinde de la forma a la que está acostumbrado; y de impotencia en
el ambiente familiar debido a que no ha podido dedicar el tiempo en la forma que lo hacía
anteriormente por el temor a no responder a la exigencia académica.

PREDISPOSICIONES AMBIENTALES ACTUALES

Por un lado, se identifica como Factor de riesgo que el paciente actualmente se encuentra
en una etapa de la universidad en donde realiza práctica profesional y debe rendir a nivel
académico, afectando su percepción de autoeficacia en su ambiente laboral y familiar
generando situaciones de estrés y ansiedad por no cumplir en actividades que acostumbraba
desempeñar.
Sin embargo, como factor protector se observa que el paciente se encuentra empleado y se
le permite una flexibilidad en lo relacionado a su aspecto académico. Le gusta demostrar
liderazgo como conducta compensatoria para demostrar hacia los demás las fortalezas y
virtudes que posee.
PREDISPOSICIONES PERSONALES
 CARACTERÍSTICAS PERSONALES TRANSITORIAS BIOLÓGICAS O
PSICOLÓGICAS:

A nivel biológico el paciente manifiesta que presenta situaciones de ansiedad por

determinados momentos manifestado por un aumento en el ritmo cardiaco y
sudoración en manos. A nivel psicológico se identifican creencias irracionales como
“debería ser más eficaz en el trabajo y estar más pendiente de mi hogar”
acompañadas de miedos momentáneos donde se observa que intenta retomar el
control de las situaciones. A su vez se observan inseguridades personales como la
dificultad del poder delegar funciones a otras personas en ciertas situaciones.

 CARACTERÍSTICAS PERSONALES ESTABLES BIOLÓGICAS O

PSICOLÓGICAS:

Se observa activación de un dominio esquemático de hipervigilancia e inhibición,

teniendo como esquema mal adaptativo Estándares inflexibles, ya que a lo largo de
su historia personal no se ha permitido cometer errores y actualmente se refleja en la
preocupación constante de sentir descuido en su área laboral y familiar.
De igual forma se evidencian otros esquemas mal adaptativos tempranos que
apoyan su esquema central como es Culpa/castigo, sintiéndose culpable del
descuido en áreas que para él tenía dominadas (trabajo, hogar);
Vergüenza/perturbación, ante el sentimiento de no dar lo máximo o lo
acostumbrado en su área laboral teniendo como pensamiento constante no mostrar
mis fallas ante los demás; Falta de confianza evidenciado en su falta de confianza
hacia los demás y su dificultad en delegar funciones.
A nivel social, se observa la competitividad que maneja con su entorno para
demostrarse ser mejor siendo está una característica que mantiene y refuerza la
conducta del paciente.

 CARACTERÍSTICAS MOTIVACIONALES DEL SUJETO.

Tiene como meta crear su propia empresa que tenga un gran impacto a nivel social
y se destaque por ayudar a población necesitada, teniendo como objetivo que sea
reconocida a nivel local y nacional para que los esfuerzos que realiza actualmente
sean meritorios. Como expectativa a nivel individual quiere ser un gran empresario
que se destaque por su calidad humana.
Como hobby relata que es adicto al deporte, la música y lectura referidas a creación,
sostenimiento y desarrollo de empresas con calidad humana.
MICROANÁLISIS O ENCADENAMIENTO DESCRIPTIVO

Situación Pensamiento Emoción Conducta Reacción

Fisiológica
“Los supervisores Angustia Impaciencia Ansiedad motora
Entrega de no me van a Frustración Mal genio en los pies
informes entregar a tiempo el Estrés
Semanales consolidado de la
semana”
“Me siento culpable Tristeza Aislamiento Tics en manos y
Bajo de las bajas Rabia consigo social pies
rendimiento calificaciones de mismo
académico de ellos” impotencia
los hermanos
Dificultades “Gran parte de la Rabia “Me quedo toda Sudoración en
en la planta de culpa es mía por no Tristeza
la noche manos,
alimentos estar todo el tiempo Ansiedad por
despierto, movimientos
(preparacione pendiente de todos preocupación
revisando motores en pies
s o despachos los procesos o no formatos
erróneos; estar en presencia identificando
injusticias con en la empresa” donde fue el
el personal) error”.
“Adicional,
consulto con
diferentes fuentes
hasta identificar
la causa”
Discusiones Soy culpable por no Ansiedad por Aislamiento Silencio
entre padre y proveerlos lo preocupación social Crujir las
madre suficiente Tristeza Silencio articulaciones de
económicamente Evitar saber por las manos
para que eviten qué sucedieron
discutir las cosas

Cuando algún “Tengo que trabajar Frustración Buscar nuevas Silencio

miembro del más para conseguir Ansiedad por formas de Ansiedad motora
hogar más dinero” preocupación conseguir dinero en pies
manifiesta (más contratos,
querer tener vender, negociar)
algo o
matricularse
en algo
HISTORIA DEL PROBLEMA

Paciente relata ser una persona muy activa en su vida, buscando diferentes actividades en
las cuales ocupar su tiempo y sentirse productivo. Es estudiante de pregrado de psicología,
realiza práctica profesional en el consultorio psicológico de la Universidad Católica de
Oriente; desempeña el cargo de coordinador de Supervisión en el Programa de
Alimentación Escolar (PAE) en el municipio de Rionegro para la Fundación Concivica y
tiene un contrato de prestación de servicios en una agencia musical. Expresa que desde
hace 7 meses debido a una intensidad académica ha venido manifestando síntomas de
dificultades para conciliar el sueño, sensación de no haber dormido bien, con estado de
ánimo alterado caracterizado por irritabilidad en situaciones específicas, sentimientos de
impotencia y de no desarrollar bien sus funciones laborales en la empresa y en el hogar,
tristeza esporádica y como él lo relata “pérdida de creatividad” en lo referido a su labor
musical. Manifiesta sentirse intranquilo la mayor parte del tiempo, mostrándose ansioso
evidenciado en una inquietud motora.
La manifestación de los síntomas se inició con el hecho de la intensidad académica el
semestre anterior resaltando ser el culpable por haber registrado la mayor cantidad de
asignaturas en la Universidad, con la finalidad que en el presente semestre se pudiera
dedicar más a la práctica profesional y reducir la intensidad de asignaturas a cursar.
Sin embargo, resalta que hace 3 meses los síntomas se intensificaron relacionándolos con
que en la empresa se inició un proceso licitatorio en el cual no ha podido participar
activamente como lo ha hecho en ocasiones anteriores, alternados por preocupaciones que
son acompañadas de pensamientos de no cumplir a cabalidad sus funciones en el ámbito
laboral y el no estar pendiente de los miembros de su hogar el suficiente tiempo.
Adicional, el tener que delegar funciones laborales con su equipo de supervisores y la
presencia de algunas dificultades en la operatividad de dicho programa (PAE) y en algunos
miembros de su hogar como bajo rendimiento académico en ambos hermanos y percibir no
dedicarle tiempo a la madre, le sostiene en estados depresogénicos leves con síntomas de
alteración somática que son soportados por su necesidad de control frente a la manera de
cómo se lleva cada proceso. Estableciendo una dinámica de alternancia entre la
preocupación y la no participación activa en actividades que estaba acostumbrado a
desempeñar un papel de líder constante.
Se define a sí mismo como una persona muy obsesiva, que piensa mucho y con alta
necesidad de ayudar a las demás personas. Sin embargo, resalta ser especial siendo sociable
con el entorno, pero debido a su rigidez en pensamientos, creencias e ideales, menciona ser
selectivo a la hora de entablar una relación cercana.
En razón de ello se evidencian en el paciente cambios o saltos entre la ciclotimia y la
ansiedad del paciente, caracterizados por la preocupación excesiva, auto-exigencia y
necesidad de vigilancia sobre cada una de las áreas en las cuales tiene una participación,
teniendo muy interiorizada la idea de que ha de ser competente y saber resolver y controlar
todo lo que sucede en su entorno.

HISTORIA PERSONAL RELEVANTE

A nivel personal, el paciente se reconoce así mismo como una persona respetuosa,
cumplidor de las normas y constructos sociales, siempre buscando la perfección en las
actividades que ejecuta, tanto a nivel personal, como académico, profesional y deportivo;
en los cuales siempre está atento a los detalles y se muestra muy estricto frente a la
realización de cada actividad.
Trabaja hace 8 años en la empresa Fundación Concivica, donde refiere se ha ganado cada
puesto a pulso empezando desde ser un operario hasta llegar a ocupar su puesto actual
como Coordinador de Supervisión. Adicional, resalta ser una persona muy disciplinada en
el plano económico con objetivos muy claros de lo que quiere llegar a ser en un futuro.
Refiere que practica desde hace varios años gimnasia artística y futbol, apasionado en gran
manera por la música expresando destrezas como composición y producción. Reconoce
que en sus contextos ha tenido mucha credibilidad y su círculo social es bastante amplio.
Resalta con gran relevancia la importancia de la imagen más porque el qué dirán lo refiere
hacia la huella que se quiere dejar en el mundo, por lo que ha tratado de mantener una
imagen coherente frente a la sociedad.
En el ámbito familiar, es el mayor de los hermanos teniendo excelente relación con ellos,
resaltando que siempre que lo han necesitado ha estado para ayudarlos con sus dificultades
estudiantiles, dialogar sobre las dificultades emocionales que les aqueja y resalta que en
cierta forma ha sido sobreprotector con ellos; tiene una relación estable con las figuras
parentales, cuenta con una buena red de apoyo familiar, vive con la madre y los dos
hermanos en Marinilla- Antioquia. No tiene hijos, ni pareja.
A nivel económico, el paciente es el mayor sustento de todo su núcleo familiar (eps, estudio
y dueño de la vivienda). Menciona que la hermana de 23 años trabaja y se encargó de sus
gastos propios a excepción del pago de universidad.
En su aspecto laboral y académico, es titulado como productor musical y tecnólogo de
alimentos, ha desarrollado diferentes puestos en la empresa Fundación Concivica como
operario, auxiliar de archivo, auxiliar y jefe de bodega, supervisor y actualmente
coordinador de supervisión.
El paciente refiere que a lo largo de su recorrido académico se ha caracterizado por obtener
buenos resultados, distinguirse en sus compañeros por buen estudiante. Así mismo expresa
“todo lo que tengo me lo he ganado a pulso, me he esforzado mucho, y aún más desde que
tenía la edad de 17 años, por la separación de mis Padres; suspendí mi primer año en
Medicina en la Universidad Javeriana de Bogotá donde tenía media beca, asumí la
responsabilidad de mi hogar, tuvimos una gran crisis familiar, mi padre quito el apoyo
económico después de habernos hecho ir de Cali hasta Bogotá provocando que mi mamá
dejara su puesto como profesora y Directora de Hemeroteca en la Universidad Santiago de
Cali, él se quedó con propiedades y se dedicó al alcohol. En aquel momento mi Madre
quedo muy mal y fui yo el apoyo de ella, entre ambos seguimos adelante y le prometí que
le iba a dar su casa propia e iba a trabajar para que ella descansara de sus esfuerzos. Al año
de esa situación yo me traslade solo hasta Medellín a trabajarle a un Tío que es el dueño de
la empresa que laboro ahora y me ha enseñado como construir y luchar fuertemente por mis
metas”.
Por último, menciona que ha sido un adicto al trabajo, responde a la gestión y objetivos de
sus cargos de manera responsable y comprometida; resaltando que tiene claro que para
vivir bien y dar a los suyos una vida cómoda se debe esforzar mucho.
UNIDADES INFORMACIONALES:

ESQUEMAS:

Creencias Regla Básica Actitud Supuesto

Centrales condicional
“soy el culpable” “No puedo “Mi rendimiento “Si demuestro que
descuidarme de debe ser términos de soy capaz no
ningún aspecto de mi competitividad” mostrare mi
mi trabajo y mi vulnerabilidad”
familia”
“No confió en “Nadie hace las “todo lo debo “sino hago las cosas
los demás” cosas bien” realizar yo mismo” yo, nadie las hará
bien”
“la vida es dura” “Debo evitar “Hay que esforzarse Si evito todos los
cualquier tipo de cada vez más” sufrimientos estaré
sufrimiento” bien
“soy débil” “tengo que tener el “no puedo descuidar “sino demuestro mi
control de todas las las situaciones” potencial no me
situaciones” aceptaran por ser
incompetente”

 PROCESOS:
En el paciente se logran identificar estrategias de tipo compensatorias tales como la
autoexigencia, sintiéndose permanente activo en las actividades que se desenvuelva
permitiéndole tener el control de las situaciones; en caso tal de que perciba algún
tipo de error realiza una autoevaluación negativa considerando que el causal es por
dedicarle más tiempo a otras cosas y no las que ha considerado su prioridad
Se observan en el paciente estrategias de mantenimiento como el liderazgo
permitiéndole el reconocimiento continuo tanto en el trabajo, como en lo académico
y en la parte deportiva. Adicional, la planificación y el control de situaciones
evitando resultados negativos en las actividades que desempeñe.
Por último, se identifica como estrategia evitativa la sobre racionalización
permitiéndole justificar sus emociones a partir de creencias elaboradas por el
mismo.

 PRODUCTOS:
En este aspecto se identifica en la paciente sintomatología como irritabilidad,
dificultad para conciliar el sueño, ansiedad manifestada en inquietud motora de los
pies, frustración.

PRUEBAS Y CUESTIONARIOS
 - IBT: En este test se identifica como puntuación en el limite superior la
Normatividad, reflejando que el paciente tiene creencia irracionales firmes sobre el
cumplimiento de las normas, constituyéndose en un criterio irrefutable por el cual
las personas se deben regir necesariamente, incluso sin estar de acuerdo.
Adicional, se evidencia un rasgo en la escala de perfeccionismo, reflejando que el
paciente tiene una idea de que invariablemente existe una solución precisa, correcta
y perfecta ante cualquier situación.
- CCE-TP: En este cuestionario el paciente tiene una puntuación de 11, en el ítem de
CCTP obsesivo compulsivo/ critico frente a los demás, poniendo de manifiesto
creencias como la de pensar que los demás son incompetentes y descuidados ante
sus responsabilidades. Esto es acompañado de una puntuación con inclinación
superior de 17, en el rasgo de personalidad perfeccionista, mostrando una tendencia
a mantener el orden y estar atento de los detalles en las actividades que el paciente
desempeña.
- IPA: Las puntuaciones obtenidas en este inventario dan muestra que el paciente no
tiene tendencia a padecer o sufrir en gran manera por la forma de interpretar los
hechos que le sucedan.
- YSQ- L2: En el cuestionario se identifica una prevalencia alta de Desconfianza,
dando muestra que el paciente pudo generar este esquema a partir de experiencias
traumáticas razón por la cual se le dificulta confiar y delegar funciones en el
ambiente laboral del paciente.

HIPÓTESIS PERSONAL

Los datos recogidos muestran la presencia de pensamientos de carácter repetitivo,

egodistónicos, de contenido amenazante (obsesiones) relacionados con un sentido de
hiperresponsabilidad encubierto en sentimientos minusvalorativos y culpabilizadores sobre
sí mismo, que generan en el paciente altos niveles de ansiedad manifiestos en síntomas que
aumentan la intensidad según sea la situación a la que este expuesto.
La interpretación de estos síntomas como amenazantes, es decir, la preocupación sobre los
propios pensamientos, actuaría como potenciador de los estados de ansiedad en el paciente.
Estos altos niveles de exigencia se basan en esquemas cognitivos rígidos que adicional de la
entrevista se confirman en el test I.BT. en donde obtiene una puntuación alta en el esquema
de Normatividad, reflejando creencias sobre cómo debe ser a nivel individual y como deben
ser los otros, identificándose un déficit en asertividad, especialmente respecto a su
capacidad para recibir críticas y hacer halagos que dificulta en baja medida las relaciones
sociales.
Adicional, se evidencia un rasgo obsesivo con tendencia hacia el perfeccionismo y a la
crítica hacia los demás razón por la cual el paciente lo utiliza como mecanismo de defensa
tomando una postura de liderazgo con su entorno ya sea en el ambiente laboral, académico
o el hogar, y a su vez lo reconoce como dificultad en su capacidad para poder delegar
labores o en su autoexigencia que en muchas ocasiones se imparte hacia él mismo para
demostrar autoeficacia o desempeño hacia los demás.
Por último, se considera con relación a sus antecedentes que la historia personal del
paciente marco su estructura de personalidad en un mecanismo de defensa que lo lleva a
querer tener el control de todas las actividades evitando mostrar fragilidad en su
desempeño.
SIGNIFICADO O FUNCIONALIDAD DE LOS SÍNTOMAS

El paciente desarrollo supuestos rígidos donde tenía que hacer las cosas perfectas y dando
el máximo de su funcionalidad para sentirse competente, además de un orden en su
concepción del mundo para evitar la crítica, desaprobación y demostrar más eficacia ante
los demás.
Como mecanismo compensatorio Lougi, desarrollo entonces unos altos estándares de
funcionamiento y la búsqueda de aprobación. Como estrategia de evitación conductual ha
utilizado la racionalización, justificando sus actos y emociones, lo que finalmente
contribuye a la intensificación de los síntomas, ya que no logra cumplir sus estándares en
cada una de las actividades que se encuentra realizando actualmente.

DIAGNÓSTICO

F60.5 Identificándose en el paciente el trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo

dado por el cumplimiento de cinco de los criterios diagnósticos establecidos en el DSM V,
tales como:
 Preocupación por los detalles, normas listas, orden, organización o los programas
hasta el punto de que descuida el objetivo principal de la actividad. Lo anterior se
evidencia en su constante preocupación de verificar las actividades que realiza y que
estas sean cumplidas bajo sus criterios.
 Muestra un perfeccionismo que interfiere con la terminación de las tareas. El
paciente expresa su constante obsesión por verificar los parámetros de las
actividades que realiza y sus subordinados.
 Dedicación excesiva al trabajo y productividad excluyendo actividades de ocio.
Identificado en actitudes como sacrificar intereses personales por la satisfacción de
necesidades de familiares o dar prevalencia a las actividades labores por encima de
las propias.
 Está poco dispuesto a delegar tareas o trabajos a menos que los demás se sometan
exactamente a su manera de hacer las cosas. Reflejado en su dificultad en delegar
funciones y querer realizar las actividades siempre a su manera.
 Muestra rigidez y obstinación. Compartiendo este rasgo con el narcisismo debido a
que no da interés a las emociones o sentimientos de las otras personas. Por el
contrario, les da prevalencia a sus objetivos o intereses propios.

Diferencial del TOC debido a que este tipo de pacientes se afligen por su falta de control
sobre las conductas compulsivas. Para el caso, la necesidad de control del paciente es
impulsada por su preocupación con el orden y control de las situaciones, de modo que su
comportamiento, sus valores y sus sentimientos son aceptables y compatibles con su
sentido de sí mismo.
Por último, se presenta una comorbilidad con el Trastorno de Ansiedad Generalizada
debido a que su sintomatología fisiológica se presenta en relación a preocupaciones
emocionalmente relevantes para el paciente.

SELECCIÓN DEL BLANCO TERAPÉUTICO

Como objetivo general se establece la reducción de obsesiones para obtener una mayor
calidad de vida.
Reducir las respuestas de ansiedad a nivel cognitivo, fisiológico y motor disminuyendo el
nivel general de activación, para favorecer conductas de auto regulación evitando la
configuración de un trastorno de ansiedad.
Identificar aquellos comportamientos disfuncionales ligados al esquema de desconfianza de
su vida cotidiana y realizar un cambio de reestructuración cognitiva o cambio de los
pensamientos nucleares del esquema.