Insuficiencia respiratoria aguda (IR)

Síndrome caracterizado por hipoxemia con

hipercapnia o sin ella, en ausencia de un cortocircuito
intracardiaco de derecha a izquierda o de
compensación respiratoria de una alcalosis
metabólica.

IR: PaO2 respirando aire a nivel del mal es menor de

60-59 mm Hg.

FISIOPATOLOGIA DE LA HIPOXEMIA:
El intercambio gaseoso es normal cuando la PaO2 es similar
a la PAO2.

Mecanismos de hipoxemia:
- Intercambio gaseoso normal: baja PAO2. Solo ocurre
en la hipoventilación alveolar, por el exceso de CO2
alveolar la presencia parcial de O2 alveolar esta
reducida.
- Intercambio gaseoso anormal: ocurre por
reducción de la relación ventilación perfusión(AV/Q),
el shunt o cortocircuito, y le trastorno de la difusión.
Hipoventilación alveolar: movimiento insuficiente de aire necesario para mantener una PaCO2 normal.

- La PaO2 depende de la FIO2 y de la ventilación alveolar (4 litros/min).

- La PaCO2 es inversamente proporcional a la PaO2 (cociente respiratorio), según cual sea el cociente
respiratorio (R).
- El incremento de la PaCO2 conlleva una caída de la PaO2, por lo que la Hipoventilación alveolar lleva a
una acumulación de CO2 en el alveolo y eso hará caer la PaO2
- La hipoxemia con D A-a O2 normal es característica de estos cuadros. Si en estos casos el D A-a O2
esta elevado debe sospecharse una complicación respiratoria (atelectasia, neumonía, embolia
pulmonar).
.
La hipoxemia relacionada a esto caracteriza a la insuficiencia respiratoria secundaria a una enfermedad
neurológica o muscular, de la caja torácica y la pleura, o por una obstrucción respiratoria alta.

Reducción de la relación ventilación/perfusión:

Relación V/Q normal = 0.8 – 1

- Varía entre 0  perfundido pero no ventilado = Shunt.
- Infinito (aumento de la relación)  ventilado pero no perfundido = espacio muerto  implica un
esfuerzo extra para movilizar un volumen de aire que no cumple función alguna en el intercambio
gaseoso. Lo que ocasiona reducción en la PCO2 del aire espirado pero no produce hipoxemia
directamente sino por mecanismo reflejos que afecta la relación en otras áreas del pulmón como lo que
sucede en el embolismo pulmonar.

La mayoría de las patologías pulmonares que producen IR

reducen la relación V/Q (caída de la ventilación sin reducción
de la perfusión) estas cuando no hay compromiso grave
generan hipoxemia sin hipercapnia debido a que aumenta la
ventilación por efecto de los quimiorreceptores.

La hiperventilación hipóxica es un mecanismo reflejo para

minimizar la hipoxemia producida por la desigualdad. Un
método para medir las desigualdades V/Q es la infusión continua de 6 gases inertes en una vena periférica;
normalmente la mayoría de sangre transcurre por unidades con una relación V/Q próxima a 1. En enfermedades
pulmonares obstructivas la sangre se distribuye de forma bimodal entre unidades con relación V/Q normal y
bajas.
Cortocircuito o Shunt:
Se trata de ausencia de ventilación pero se conserva
buena perfusión, esta falta de ventilación (V/Q = 0) hace
que el intercambio gaseoso sea nulo, es decir que la
sangre en estos lugares no se oxigena pero se mezcla
con sangre que se oxigenó en otros lugares teniendo
como consecuencia la hipoxemia. La corrección con
altas fracciones inspiradas de oxígeno produce una
corrección insuficiente de la hipoxemia (no es normal
encontrar hipercapnia).

Este es el mecanismo predominante en el distrés

respiratorio agudo del adulto y de otras causas de
edema pulmonar, aunque también se puede apreciar en
atelectasias y neumonías.

Trastornos de la difusión (hipoxemia con el ejercicio):

Sólo aparece en reposo si hay enfermedades que engrosen la membrana del intercambio gaseoso; es más
común que esta sea la causa de hipoxemia durante el ejercicio debido a la rapidez de la perfusión lo que produce
menos tiempo de contacto con el oxígeno. La medición de la capacidad de difusión del monóxido de carbono
sirve para evaluar el estado de la membrana alveolar –capilar.
CLASIFICACIÓN:

- Aguda
- Crónica
- Hipóxica
- Ventilatoria
o Parénquima pulmonar sano.
o Parénquima pulmonar enfermo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

- Cianosis central (buscar en cara ventral de la lengua), anuncia la hipoxemia cuando esta se encuentra
entre 40 y 50 mm Hg.
- Disnea
- En el SNC: incoordinación motora, somnolencia, disminución de la capacidad intelectual, coma.
- Cardiovascular: inicialmente taquicardia e hipertensión, que puede progresar a bradicardia, hipotensión
y paro cardiaco. (semejantes a los de la hipoxia).
- Poliglobuia (mecanismo compensador) con cor pulmonale, cuando la hipoxemia es crónica.
- Hipercapnia que ocasiona desorientación temporoespacial y cefalea.
- Sudoración en cabeza y tórax anterior.
- Temblor aleteante

ENFOQUE DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Ante un paciente con una enfermedad pulmonar aguda o compromiso pulmonar de enfermedades agudas,
debe buscarse signos de insuficiencia respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, alteración del estado mental o
alteración de la hemodinámica con signos de hipoxemia), se debe hacer:

- Oximetría de pulso (<90% es muy orientadora)

- Gases arteriales

Ante presencia de hipoxemia:

1. Vía aérea permeable
2. Correcta oxigenación (inicialmente a una concentración elevada, con precaución en hipercapnia)
3. Asistencia ventilatoria con un ventilador artificial
4. Identificar el mecanismo de la hipoxemia y tomar un parámetro objetivo de la oxigenación con el objeto
de monitorizar la evolución del tratamiento.
5. Tratar afección de base y prevenir complicaciones
6. Ajustar medidas terapéuticas