REVISTA INGENIO MAGNO ISSN físico 2145-9282 - ISSN digital 2422-2399, 2018, Volumen 9 No 2 , Pg.
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GESTION DE RIESGO: CATASTROFE BHOPAL
Diego Alexander Castillo Avella
Ingeniería mecánica, universidad santo tomas
Resumen— Este documento pretende conocer la catástrofe
ocurrida en la ciudad india Bhopal el 3 de diciembre de 1984
donde la fuga de toneladas de gases tóxicos provoco a muerte
de más de diez mil víctimas y la afectación a posteriori de más
de ciento cincuenta mil personas. Este documento se centrará
en la gestión del riesgo totalmente ignorada en la planta con
nulo mantenimiento y pobres medidas de seguridad, se definirá
un árbol de fallas para conocer las causas de la catástrofe y un
árbol de sucesos para conocer las probabilidades que este tuvo
de ocurrir.
Palabras clave— Árbol de fallos, árbol de sucesos, Catástrofe
Bhopal, Gestión de riesgo.
INTRODUCCION
Bhopal es una ciudad India que fue epicentro de una catástrofe
que afecto la ciudad entera dejando miles de víctimas, a la
afueras de la ciudad de Bhopal se encontraba una fábrica de
herbicidas propiedad de una multinacional estadounidense
llamada Union Carbibe y del gobierno de la india, fabricaban
un pesticida de uso industrial en la agronomía llamado SEVIN,
este pesticida por si solo es inofensivo para el ser humano, sin
embargo, en la fabricación intervienen otros productos
químicos fatales para la vida de los seres humanos y todo tipo
de animales.
Fig 1: Area afectada por el gas
Esta fábrica no contaba con todas las barreras de seguridad con
las que contaban el resto de fábricas a nivel mundial ya que su
director se encargó de cumplir estrictamente las medidas de
seguridad solicitadas por el gobierno indio, a pesar de ello la
fábrica funcionaba con normalidad, pero con ciertos incidentes
a lo largo de su historia, los residuos de esta fábrica
contaminaban los pozos cercanos matando animales, en 1981
muere un obrero al inhalar Fosgeno un químico que fue
utilizado como arma de guerra y es letal para los seres vivos.
La catástrofe ocurrió tras una mala maniobra de mantenimiento
en la cual personal que no estaba debidamente calificado para
estas labores realizo labores de limpieza de una tubería fuera de
la fábrica, esta maniobra lleno de agua la tubería, el
procedimiento debía realizarse posteriormente a la instalación
de unos sellos de seguridad dispuestos en la tubería, este paso
fue omitido, el agua llego hasta los depósitos de MIC un
peligroso químico, los medidores de presión que evitan el
ingreso de algún liquido fallaban continuamente y llevaban
semanas marcando valores absurdos.
Fig 2: Disposición de la fabrica
los operarios no se dieron cuenta que no había presión en los
tubos y nada le impedía al agua llegar hasta los depósitos,
cuando el agua y el MIC están en contacto crean una reacción
exotérmica, la presión y temperatura en el interior del depósito
se incrementó hasta que las válvulas de seguridad fallaron a
causa de la presión liberando toneladas de gas toxico en las
tuberías de la fábrica, se contaba con un intercambiador de calor
que no funcionaba, de haber estado en funcionamiento no
habría podido controlar tal cantidad de calor liberado por la
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reacción generada en el depósito, el Scrubber un sistema

diseñado para contener una fuga de este tipo no tenía suficiente
soda caustica para neutralizar tal cantidad de gas, el gas
finalmente atravesó el catalizador de la fábrica el cual estaba
inoperativo por razones de mantenimiento, uno de los tanques
se mantenía vacío para recibir MIC en caso de fuga, con el
pánico generado en esta catástrofe este no fue utilizado, las
sirenas de la fábrica fueron encendidas intermitente después de
más de media hora del incidente y la policía no fue aletada.

Fig 3: Disposición de la tubería

Este incidente fue causado por un cumulo de fallas que se

desataron a partir de una falta de mantenimiento capacitado en
toda la fábrica ya que en las revisiones se pudo observar que la
gran parte de instrumentos de seguridad de la fábrica estaban
inoperativos.

ALCANCE

El objetivo de este documento es analizar los sucesos que se Fig 4: Árbol de fallas
desarrollaron en el accidente de bhopal para desarrollar un árbol
de fallos y de sucesos, así como también una matriz de riesgo
para dar una propuesta de medidas correctoras.
IDENTIFICACIÓN DEL SUCESO INICIAL

ÁRBOL DE FALLAS Tras muchos infortunados errores el suceso inicial se puede

N EVENTO
1 Error humano en mantenimiento
2 Fallo de válvula de seguridad o ausencia
3 Picos de desagüe obstruidos
4 Falta de presión en el depósito de MIC
5 Sistema intercambiador de calor inoperativo
6 Fallo en la válvula de seguridad del deposito
7 Scrubber con nivel bajo de soda caustica
8 Quemador de gases inoperativo
9 No utilizar tanque vacío para contener el gas
identificar como la obstrucción del desagüe de la tubería, este
evento enlazaría toda una serie de eventos auspiciados por la
falta de mantenimiento que tenían todos los equipos de
seguridad que tenía la planta.
ÁRBOL DE EVENTOS
En el siguiente árbol de eventos evaluaremos la probabilidad
que tienen estos eventos de suceder y la probabilidad que tiene
cada desenlace de suceder, este criterio nos puede ayudar a
diseñar un plan de acción en la mejora de la seguridad de la
planta atacando la línea de eventos que sea mas probable.
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Fig 5: árbol de sucesos

EVENTO Probabilidad Matriz de riesgo

A No hay mescla de productos químicos 0,98
B Reacción química controlada 0,0001552 La matriz de riesgo nos condensa todas las probabilidades de
C Liberación de gases no tóxicos 4,32E-06 sucesos posibles y los contrasta con la gravedad de los mismos,
D Liberación y control de poca cantidad 5,76E-09 indicándonos los mejores puntos de mejora según la gravedad
de gases tóxicos de las consecuencias que estos producen.
E Liberación de poca cantidad de gases 1,92E-09
tóxicos
T Liberación y desvió de nube toxica 4,75E-09
W Liberación de nube toxica y posible 2,375E-10
evacuación del pueblo
X Liberación descontrolada de nube 1,25E-11
toxica hacia el pueblo

Debido a las diferentes medidas de seguridad con las que

contaba la planta se puede observar que si alguna de estas
estuviera en pleno servicio el desenlace del incidente hubiera
sido completamente diferente, siendo todos los demás
escenarios mucho menos graves.
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• Bowonder, B., & Linstone, H. A. (1987). Notes

on the Bhopal accident: Risk analysis and
multiple perspectives. Technological Forecasting
PROPUESTAS DE MEDIDAS CORRECTORAS and Social Change, 32(2), 183-202.

Según todo lo anterior podemos determinar unas propuestas

para corregir los acontecimientos de ese día.

• Personal capacitado: una de las principales fallas en la

fabrica fue no contar con personal debidamente
calificado para las tareas de mantenimiento y control,
ya que un debido proceso de mantenimiento hubiera
evitado el incidente, y el uso de el tanque auxiliar
hubiera confinado el gas toxico.
• Mantenimiento de equipos: tener equipos de seguridad
inoperativos es un riesgo muy alto para cualquier
fabrica, la puesta en funcionamiento de cualquiera de
ellos hubiera mitigado los efectos del incidente

CONCLUSIONES

Se pudo observar que la mala gestión de riesgo produjo un

incidente catastrófico para el pueblo y también para la fabrica
que se clausuro, ya que al mantener sus dispositivos de
seguridad inoperativos por razones de mantenimiento solo era
cuestión de tiempo para que un incidente de esta magnitud
ocurriera.

La mala gerencia de la fabrica derivo en personal no calificado

para realizar sus trabajos, y la ignorancia del personal ante las
consecuencias de sus actos fue también una de las causas por
las que todas las medidas de seguridad fallaran en un mismo
día.

Referencias

• Fortun, K. (2009). Advocacy after Bhopal:

Environmentalism, disaster, new global orders.
University of Chicago Press.

• https://www.academia.edu/4242776/Bhopal_disaster
_cases_study

• Broughton, E. (2005). The Bhopal disaster and

its aftermath: a review. Environmental
Health, 4(1), 6.

• Varma, R., & Varma, D. R. (2005). The Bhopal

disaster of 1984. Bulletin of Science,
Technology & Society, 25(1), 37-45.