UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA
Nombre: María Isabel Villacrés
Fecha: 21 de abril de 2020
CASO CLÍNICO PARÁLISIS CEREBRAL

INTEGRACIÓN COMPONENTE CIF

CONDICIÓN DE SALUD
Parálisis Cerebral Infantil (Hipotónica)
G80

FUNCIONES Y ESTRUCTURAS ACTIVIDADES

CORPORALES PARTICIPACIÓN Limitación para alimentarse solo,
Hiperbilirrubinemia; Hipoglucemia; Maduración caminar, subir gradas, correr,
Tiene cambios en su comportamiento,
pulmonar incompleta; Epilepsia/ Hipotonía; actividades básicas de la vida diaria
como mayor irritabilidad.
Atrofia muscular generalizada; Alteración de como uso del baño.
Hitos del desarrollo; Reacciones posturales
anormales, presencia de reflejos patológicos;
sucedáneos de Babinski; sin control de
esfínteres.

FACTORES PERSONALES FACTORES AMBIENTALES

2 años 8 meses, sexo masculino.
Tutor responsable: abuela de 47 años
Ingresos familiares: por parte de la madre
biológica que reside en otro país.
Vivienda ubicada en baños, propia, de
ladrillos, bloque y cemento, ubicada en zona
urbana, fácil acceso, no hay contaminación
por vehículos, zona con espacios verdes no
presenta adaptaciones en el cuarto del niño.
 UNIVERSIDAD DE CUENCA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA
Nombre: María Isabel Villacrés
Fecha: 21 de abril de 2020
CASO CLÍNICO PARÁLISIS CEREBRAL

DATOS PERSONALES – DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y apellidos (Tutor
Fecha de nacimiento Edad
responsable)
Abuela Materna ---- 2 años 8 meses
N. de historia clínica Género Religión
1 Masculino ------
Procedencia Residencia Ocupación/Profesión
Cuenca Baños ------
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS MATERNOS
No refiere
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
No refiere
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Hiperbilirrubinemia
Epilepsia
MOTIVO DE CONSULTA
Acude a consulta por presentar Parálisis cerebral infantil determinada por su pediatra
DIAGNÓSTICO MÉDICO/
Código CIE 10
INTERCONSULTA
Parálisis Cerebral Infantil G80.0
MEDICACIÓN
Ninguna
ENFERMEDAD ACTUAL
Prenatales: Madre multípara refiere haberse realizado todos los controles prenatales e indica haber
presentado una infección a los 7 meses del período gestacional, sin recibir ningún tipo de tratamiento.

Perinatales: A las 36 semanas de gestación la madre refiere haber presentado sangrado por lo cual tuvo
una ruptura temprana de membranas. El niño nace por parto eutócico y al momento de nacer no llora, no
succiona el seno materno y presenta una coloración cianótica; además no le realizan maduración
pulmonar.

Postnatales: El niño presenta tras una evaluación médica hiperbilirrubinemia por lo cual permanece en
fototerapia durante 15 días, Además presento un peso de 2790 gr y niveles bajos de glucosa
(Hipoglucemia) por lo que recibe alimentación a través de sondaje nasogástrico durante 1 mes en
Neonatología. El conducto arterioso del niño permanece abierto durante 4 meses y recibe oxígeno
domiciliario durante 8 meses. A la edad de 1 mes 2 semanas a través de un encefalograma le
diagnostican Epilepsia. Inicia terapia desde los 8 meses con diagnóstico de Parálisis Cerebral Infantil
Hipotónica. En cuanto a los hitos motores la madre refiere que presentó control cefálico al año y volteo
parcial al año 6 meses.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
No Refiere
ESTADO GENERAL
El paciente se presenta tranquilo a la terapia, no tiene control de esfínteres, en cuanto a la interacción con
el medio se dirige a estímulos tanto visuales como auditivos, y a veces presenta eventos de irritabilidad
durante la evaluación.
EVALUACIÓN
 Peso
1. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS  Talla
 Perímetro cefálico
2. SISTEMA TEGUMENTARIO  Trofismo.
o Por inspección
o Por palpación
3. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO ● Postura
o Decúbito prono
o Decúbito supino
o Sedestación
4. SISTEMA NERVIOSO REACTIBILIDAD POSTURAL.
● Tono muscular:
o Evaluación Cualitativa
o Evaluación Cuantitativa
● Hitos del desarrollo
● Reacciones posturales
 ● Reflejos filogenéticos y ontogénicos.
● Sucedáneos de Babinski

● Coordinación óculo-manual
EVALUACIÓN DEL NIÑO AL NACER
Parámetro a Evaluar Valor Valor de referencia
Test de Apgar --- 7-10 normal
4-6 deprimido moderado
0-3 deprimido grave
Peso 2790 g 2500g-3800g
Talla --- 47-54cm
Perímetro Cefálico --- 35 +/- 2.5cm
SISTEMA TEGUMENTARIO
TROFISMO
Miembro superior derecho Miembro superior izquierdo
 Brazo: 18 cm  Brazo: 19 cm
 Antebrazo: 16 cm  Antebrazo: 16.5 cm
Miembro inferior derecho Miembro inferior izquierdo
 Muslo: 24cm  Muslo: 25 cm
 Pierna: 18.5 cm  Pierna: 19 cm
Palpación El paciente presenta piel húmeda y normotérmica
sin presencia de deformaciones articulares.
Inspección El paciente presenta una coloración hipocrómica,
sin alteraciones en la piel, con presencia de
vellosidades en la espalda y brazos, y machas
mongólicas en todo el raquis además se evidencia
una atrofia muscular generalizada.
SISTEMA NERVIOSO
TONO MUSCULAR
EVALUACIÓN CUALITATIVA
Palpación Movilización pasiva
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Miembros Superiores Miembros Superiores
Músculo blando, flácido No presenta zonas No existe restricción al movimiento en los
tendinosas palpables Extremidad ligeramente diferentes ejes.
pesada.
Miembros Inferiores Miembros Inferiores
Músculo blando, flácido No presenta zonas No existe restricción al movimiento en los
tendinosas palpables Extremidad ligeramente diferentes ejes.
pesada.
EVALUACIÓN CUANTITATIVA
ESCALA DE CAMPBELL

 Observaciones: Presenta una hipotonia leve -1 según la escala de Campbell.

NEUROCINESIOLOGIA DEL DESARROLLO

HITOS MOTORES
 Control total del cuello, giro de la cabeza hacia el lado izquierdo.
 Llega y pasa la línea media.
 Responde correctamente ante los sonidos.
 Sigue objetos con la mirada.
 Mantiene la línea de la gravedad en el esternón y el abdomen.
 Realiza volteo parcial.
 No realiza disociación de movimientos
 Control parcial del tronco, no mantiene el tronco erguido en sedestación.
 Se mantiene sentado con apoyo.
 No realiza arrastre.
 No realiza gateo.

REACCIONES POSTURALES
Vojta Las extremidades superiores muestran una ligera flexión mientras que las
extremidades inferiores se encuentran en extensión. Tiene apertura de la mano.
Tracción La cabeza se mantiene en flexión alineada con el tronco, la pierna derecha en
extensión de rodilla y el tobillo en plantiflexión y la pierna izquierda en
semiflexión de rodilla y el tobillo en plantiflexión.
Suspensión Vertical Los brazos se elevan levemente hacia los lados, las manos semiabiertas.
de Peiper Isbert Asimetría del cuello y tronco hasta la charnela toracolumbar.
Suspensión Vertical La pierna derecha libre realiza una ligera extensión de la rodilla, con el pie en
de Collis. equino y la cadera permanece en flexión.
Suspensión Movimiento de abducción del brazo, codo en ligera flexión con la mano
Horizontal de semiabierta. La pierna derecha libre en ligera extensión de rodilla con el tobillo
Collis en plantiflexión y ligera flexión del brazo libre.
Landau Extensión asimétrica del cuello hasta la línea de los hombros, ligera extensión de
la pierna derecha.
Suspensión Axilar Las extremidades inferiores en extensión con rotación interna y plantiflexión del
tobillo.
REFLEJOS FILOGENÉTICOS
Reflejos Derecho Izquierdo Valor de Indicador
Orofaciales Referencia
Babkin - - 0-4 semanas Normal
Succión - - 0-3 meses Normal
Rooting - - 0-3 meses Normal
Reflejos Tónicos Derecho Izquierdo Valor de Indicador
Referencia
Marcha automática - - 0-6 semanas Normal
Galant + + 0-4 meses Normal
Moro - - 0-4 meses Normal
Prensión palmar - - 0-4/6 meses Normal
Prensión plantar + + 0-8/9 meses Normal
Hasta la 6° Normal
Extensor cruzado - -
semana.
Suprapúbico - - 0-4 semanas Normal
Babinski + + 0-2 años Normal
Reflejos Valor de
Derecho Izquierdo Indicador
Ontogenéticos Referencia
R.A.F + + A partir de los 10 Presente
días
R.O.F + + Aparece al 3 mes. Presente
 REFLEJOS PATOLÓGICOS
SUCEDÁNEOS DE BABINSKI
Sucedáneos Derecho Izquierdo
Gordon + +
Oppenheimer + +
Chaddock + +
Schaffer + +
COORDINACIÓN OCULO-MANUAL
Paciente presenta agarre del objeto, y seguimiento visual; sin embargo, no existe la apertura voluntaria
de la mano para devolver el objeto o llevarlo a otro lado, además se observa que el inicio del
Movimiento es lento y sin dirección. Pierde el seguimiento del objeto rápidamente
ANÁLISIS CLÍNICO
Paciente de sexo masculino, nacido a las 36 semanas de gestación, quien al evaluarlo al momento del
nacimiento nos refiere el tutor responsable que no lloro ni succionó el seno de su madre al momento de
nacer; Entre los antecedentes perinatales manifiesta haber presentado un desarrollo pulmonar incompleto
por lo que la función del circuito pulmonar al nacer no se da con normalidad conllevando a una
hipoplasia pulmonar y por ende a que la etapa sacular del desarrollo que se suele dar entre la semana 28 a
la 36 se manifieste de manera inadecuada generando alteración en el tamaño de la ventilación aérea
periférica disminuyendo el crecimiento de la superficie para el intercambio gaseoso; asimismo, los
alvéolos no se desarrollan completamente ni formarán correctamente los bronquíolos respiratorios, a su
vez en esta etapa, se da la formación del surfactante pulmonar que tapiza la superficie alveolar, la cual es
inestable debido a la falta de maduración de los mismos, siendo perjudicial para el paciente y poniéndolo
en estado crítico en este periodo ya que éste permite la protección de los pulmones frente a diferentes
agresiones e infecciones que aparecen por la inhalación de partículas y microorganismos, ante ello es que
recibe oxígeno durante 8 meses.

En sus antecedentes postnatales, el paciente presenta Hiperbilirrubinemia causándole neurotoxicidad, ya

que el recién nacido al presentar menos bacterias en su tubo digestivo, excreta menos cantidad de
bilirrubina, siendo la mayor cantidad de bilirrubina no conjugada y a su vez no excretada la que cruza de
manera significativa la barrera hematoencefálica provocando trastornos neurológicos, afectando
principalmente el haz corticoespinal, lo cual se reafirma al tener tanto los reflejos patológicos como los
sucedáneos de Babinski presentes o con signo positivo dañando la vía piramidal y con ello una afección
del cerebro lo que aumenta la actividad eléctrica anormal de las neuronas produciendo epilepsia , la
misma que afecta significativamente el desarrollo del paciente, por consiguiente, a los 8 meses con
diagnóstico de Parálisis cerebral infantil de tipo hipotónico leve evidenciándose según la Escala
Campbell y por la etapa temprana en la que recibió rehabilitación, el paciente tiene presente el reflejo de
Galant, teniendo en cuenta que posee igualmente una reactibilidad postural alterada, lo cual resulta un
cambio positivo para el mismo ya que se da una mejoría en el desarrollo,

Por otro parte, la epilepsia detectada, que es un factor importante en la evolución del paciente; perjudica
estructuras corporales, lo cual se evidencia con la atrofia muscular generalizada siendo un signo propio
de la hipotonía, falta de control de esfínteres, alteración del desarrollo motor normal lo cual le dificulta
seguir con los hitos del desarrollo, por lo que el niño tiene 6 meses y medio en edad motriz, ubicándolo
en el segundo estadio flexor, tiendo dificultades para desempeñar diferentes actividades básicas de la
vida diaria como correr, ir al baño debido a la falta de control de esfínteres demás actividades, además de
la dificultad al tener relaciones interpersonales.
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL EDAD DE DESARROLLO

 Retraso del desarrollo psicomotor. 6 meses y medio.

 Hipotonía
CLASIFICACIÓN CIF
DIAGNÓSTICO CÓDIGO CIF
Tono de los músculos de las extremidades b7354.2
Tono de los músculos del tronco b7355.2
Tono de los músculos del tronco b7355.2
Funciones neuromusculoesqueléticas y b798.2
relacionadas con el movimiento, otras
especificadas
Funciones relacionadas con el control de los b760.2
movimientos voluntarios
Funciones relacionadas con el tono muscular b735.2
Mantener la posición del cuerpo d415.2
Cambiar las posturas corporales básicas d410.3
Adquisición de habilidades d155.3
Llevar a cabo rutinas diarias d230.3
Hablar d330.3
Cambiar las posturas corporales básicas d410.3
b7302.1 deficiencia LEVE de la fuerza de los músculos
de un lado del cuerpo (5–24 %) b7302.2 deficiencia
MODERADA de la fuerza de los músculos de un lado del
cuerpo (25–49 %) b7302.3 deficiencia GRAVE de la
fuerza de los músculos de un lado del cuerpo (50–95
%) b7302.4 deficiencia COMPLETA de la fuerza de los
músculos de un lado del cuerpo (96-100%)

PRONÓSTICO
El paciente presenta por el momento un diagnóstico favorable debido a la evolución que ha ido
presentado a lo largo de las terapias, ya que en la clasificación CIF presenta en su mayoría un grado dos,
el mismo que nos indica que es un problema moderado, por lo que se puede recuperar un 25-49% de la
funcionalidad, además de que se lo puede ir redireccionando al continuo desarrollo de los hitos motores.
OBJETIVOS DE FISIOTERAPIA
Objetivo general:
- Mejorar el progreso en el desarrollo de su motricidad.
Objetivos específicos:
- Mejorar el tono muscular.
- Estimular los mecanismos de enderezamiento y postural para lograr el control axial.
- Mejorar la estabilidad de la región toraco-lumbo-pelvico.
- Provocar ejecución de movimientos voluntarios.
PLAN DE TRATAMIENTO
 Uso del método de Bobath: mejora del tono postural, favorece la inervación recíproca, logrando
que esta se dé normalmente.
Balón de Bobath utilizando una postura en decúbito lateral del lado de la convexidad de la escoliosis
para poder estirar la musculatura acortada, mientras se aplica una ligera tracción.

Reacción de equilibrio: inicia en una superficie estable (cubo), provocando reacciones de desequilibrio
hacia delante, atrás y os lados para pasar a una superficie móvil (balón de Bobath). Y se basa en
movimientos automáticos compensatorios para preservar el balance en todas las actividades. Tiene en
cuenta lo que se denomina “puntos clave” del movimiento: la cabeza, los hombros, las caderas y cada
articulación proximal. Estos puntos clave permiten controlar y estimular las secuencias de movimiento
de forma que el niño pueda moverse más libre y activamente.

Tratamiento de Vojta: Tratamiento que nos ayudará a la coordinación motriz durante la prensión, el
enderezamiento, la marcha, además de mejorar el tono muscular.
Control cefálico y volteo:

Paciente parte de la posición de decúbito dorsal, con los brazos y piernas extendidas. Se estimula el
borde interno del calcáneo para lograr una flexión de rodilla, para después utilizar la tuberosidad
isquiática y en ángulo inferior de la escapula si es necesario, para lograr el volteo.

Mediante la locomoción refleja de Vojta podemos activar patrones motores básicos del desarrollo de la
postura y el movimiento humano normal, ya que a través de determinadas posturas y presionando en
zonas específicas se provocan contracciones musculares que se irradian en todo el cuerpo activando
grupos musculares inhibidos.
BIBLIOGRAFÍA
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Madrid: Ediciones Morata; 2005. 386 p.

MACIAS MERLO L, FAGOAGA MATA J. Parálisis cerebral, Fisioterapia en Pediatría. 1ª ed. McGraw-
Hill/Interamericana de España, S.A.U., 2002; 151.

11. Vojta V, Scheweizer E. El descubrimiento de la motricidad ideal. 1era ed. Madrid: Ediciones Morata;
2011.

12. Bobath B, Bobath K. Desarrollo motor en distintos tipos de parálisis cerebral. 1era ed. Buenos Aires:
Editorial Medica Panamericana;2000.

11. Galeano, S. Abordaje fisioterapéutico en infante con hipotonía congénita por hiperglicinemia no
cetósica. Rev Col Med Fis Rehab 2018;28(1):75-84. Disponible en: http://revistacmfr.org.

12. Iñiguez F, Sánchez I. DesarrolloPulmonar.pdf [Internet]. [citado 20 de abril de 2020]. Disponible en:
https://www.neumologia-pediatrica.cl/wp-content/uploads/2017/06/DesarrolloPulmonar.pdf.

12. Gratacós E. Medicina Fetal. Ed. Médica Panamericana; 2007. 844 p.

13. Rohen JW, Lütjen-Drecoll E. Embriologia Funcional: El Desarrollo De Los Sistemas Funcionales
Del Organismo Humano/ the Development of Human Body’s Functional Systems. Tercera. Ed. Médica
Panamericana; 2008. 180 p.

14. Vojta V. Alteraciones motoras cerebrales infantiles: diagnóstico y tratamiento precoz. Segunda.
Madrid: Ediciones Morata; 2005. 386 p.