Manual de Semiología

Dermatológica.

Dr. Francisco Miguel Camacho Chaljub.

1
 MANUAL DE SEMIOLOGÍA
DERMATOLÓGICA

°
Dr. Francisco Miguel Camacho Chaljub
Médico Dermatólogo
Universidad de Cartagena,
Cartagena de Indias, Colombia.
Dermatólogo
Santa Casa De Misericordia de São Paulo.
São Paulo, Brasil.

Profesor Asistente de Dermatología

Universidad De Cartagena
Cartagena de Indias Colombia.

A mi padre; quien me mostró los caminos de la vida y me apoyó para

entrar o salir de ellos, maestro de maestros, ejemplar e inimitable.

A mi madre quien me enseñó a amar y a dar antes que recibir, a venerar

y honrar a Dios.

A Jessica la novia de mis sueños.

A Francisco Miguel, Alberto Antonio, Daniel Sebastián, Nicolás y

Eduardo Luís, mis hijos que son la razón de mi vida, a todos ellos les
robé el tiempo para escribir estas páginas.

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 Prologo

En los próximos meses saldrá a la luz el libro “Manual de

semiología dermatológica” del Dr. Francisco Miguel Camacho
Chaljub, profesor del departamento de Clínicas médicas, sección
de dermatología de la Universidad de Cartagena, Colombia.
Este es un hecho de gran trascendencia principalmente porque hay
un vacío en esta área, prácticamente no existe ningún escrito en
Colombia sobre este tema. Obra sencilla, completa, didáctica,
amena y actualizada, útil al dermatólogo puro, al médico general
y al estudiante.

Para muchos será motivo de satisfacción, especialmente para los

que conocemos y estimamos al Dr. Camacho y para otros será de
crítica. Lo esencial es que para la dermatología será un
instrumento que sirva de guía para el estudio y aprendizaje de las
enfermedades cutáneas.

La presente obra es el perfecto espejo de esta labor científica

rigurosa e incansable puesta al servicio de la práctica médica.
Quizá, hacerle justicia sería decir que es ya un “clásico” una obra
que perdurara porque es nueva, es necesaria y completa. Creo que
llegará transmitir en forma completa actualizada y concisa los
conocimientos de la semiología dermatológica.

Alfonso Osorio Camacho

Médico dermatólogo.
Profesor pensionado de la Universidad De Cartagena

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 Introducción

Durante mis estudios de pregrado en la facultad de medicina de la

Universidad De Cartagena, tuve la fortuna de tener como profesor
de dermatología al Dr. Alfonso Osorio Camacho. Esto junto con
el hecho de tener un padre dermatólogo que además era docente
en la misma facultad influyó mucho en la decisión que tomé para
iniciar mi carrera y luego mi especialización. El Dr. Osorio había
elaborado un manual de semiología dermatológica, ejemplar
único, que nunca pudo ser publicado. Siempre insistió en la
necesidad que teníamos de hacer correctas descripciones de las
lesiones de la piel y de llamar a cada cosa por su nombre. Luego
al iniciar mis estudios en la especialidad entendí que si no era
capaz de describir una lesión tampoco sería capaz de interpretar
una descripción hecha por otra persona y que me vería muy
confundido leyendo palabras que realmente no entendía. Por
desgracia no siempre es posible incluir fotos en los libros y
revistas para mostrar gráficamente las lesiones en cuestión.

Este es un esfuerzo para iniciar a los que deseen conocer esta

ciencia en unos de sus pilares bases, la semiología.

Espero que la sencillez de mi trabajo no ofenda los espíritus más

complejos sino que más bien les sirva como instrumento de
enseñanza y divulgación de sus conocimientos.

Francisco Miguel Camacho Chaljub

Médico dermatólogo.

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 CONTENIDO

Contenido.
Prefacio.
La Historia Clínica Dermatológica.
Lesiones Elementales.
Extensión.
Síntomas cutáneos.
Cambios de Coloración.
Lesiones sólidas. Pápulas.
Liqueinificación.
Tubérculos.
Nódulos.
Gomas.
Verrugas y vegetación.
Masa o Tumor.
Ronchas (habones).
Vesículas.
Ampolla (Flictena).
Pústulas y abscesos.
Costras.
Escamas.
Úlceras o chancros.
Queratosis.
Escara y esfacelo. Atrofia.
Esclerosis.
Cicatriz.
Forma y disposición de lesiones.
Anexos.
Glándula sebácea. Pelos y cabellos.
Uñas.

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 Prefacio.
La dermatología es una de las más antiguas extensas y complejas
especialidades médicas.
Para poder interpretar los signos y síntomas cutáneos y lograr un
diagnóstico certero es necesario tener un buen arsenal de
conocimientos semiológicos.
La semiología es el arte de examinar e interrogar al paciente. La
interpretación de la información recogida nos permite llegar a un
diagnóstico preciso que a la larga significa el éxito terapéutico y
profesional del médico. En lo que al orden de hacer las cosas se
refiere (examinar e interrogar) existen dos escuelas: una primero
interroga y después examina, otra hace al revés, argumentando
que es más fácil guiar el interrogatorio cuando se presume lo que
el paciente tiene. Yo aprendí a interrogar y luego examinar
mientras se hacen preguntas complementarias que surgen al ver
las lesiones. No puedo ni debo entrar a conjeturar cuál de los dos
métodos sea el mejor, espero que cada quien según, su escuela,
asuma el que más le convenga.
Debido al muy alto porcentaje de pacientes que presentan
enfermedades dermatológicas en la consulta del médico general y
en otras especialidades, el buen examen y la adecuada
identificación de las lesiones van a resultar en un éxito
terapéutico.

Con el fin de llevar un orden lógico seguiremos, en nuestra

presentación, el mismo orden que se lleva durante la consulta del
paciente al elaborar la historia clínica y el examen.

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 LA HISTORIA CLÍNICA
DERMATOLÓGICA

La historia clínica es un documento legal y médico. Se origina

en los relatos del paciente y es redactado por el médico. Resume
los datos positivos y negativos que conllevan, junto con el
examen físico y los paraclínicos ordenados, al diagnóstico
definitivo y a la prescripción adecuada de medicamentos que
determinan el éxito o fracaso del tratamiento.
La historia clínica dermatológica es en esencia similar a la
historia del médico general. Incluye:

1) Datos de identificación del paciente.

Nombre y apellidos completos. Para fines de organización los

apellidos siempre se escriben con mayúsculas en todas sus letras y
los nombres en mayúscula la inicial y en minúsculas las demás,
esto debido a que algunos apellidos son iguales a los nombres,
ejemplo: Juan, David, Miguel y otros.

Lugar y fecha de nacimiento. Dato importante que nos orienta

en la predisposición de enfermedades según la localización
geográfica (Bocio o coto en zonas de sal no yodada por ejemplo).
La época en que se nace tiene que ver con costumbres rituales e
ingesta de drogas (los hippíes en los años 60 en los Estados
Unidos).

Edad en años y/o meses. Muchas enfermedades son propias de

determinadas épocas de la vida. Además quedará consignado en
la historia clínica el momento de inicio del cuadro y su evolución
cronológica esto nos da una idea de cuál puede ser la entidad
según su comportamiento biológico.

Fecha de la historia clínica. Nos ubica temporalmente en la

estación del año en que se inicia la patología (estación seca y
fresca o lluviosa y cálida).

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Dirección completa de la residencia. Sitio donde vive el
paciente. Podemos pensar en entidades que tienen un predominio
regional como la Leishmaniasis.

Estado civil. Soltero, casado, unión libre, viudo, separado y

divorciado. Algunas enfermedades se comparten con la pareja
sexual o son sexualmente transmisibles o son venéreas y
requieren tratamiento de pareja.

Ocupación. Existen enfermedades profesionales como las

dermatitis de contacto por determinadas sustancias presentes en
algunos sitios de trabajo.

Procedencia. Empresa que le patrocina la consulta o particular si

es por cuenta del paciente. Con el advenimiento de la ley 100 y
por tanto con el recorte de las posibilidades del paciente para
tener acceso a muchas drogas (en especial dermatológicas) que
aprovechándose del hecho de que son aplicadas directamente
sobre la piel el gobierno decidió llamar cosméticos a los jabones,
protectores solares y otros medicamentos sin tener en cuenta que
si es recetado por un médico es para tratar o prevenir una
patología cutánea, o sino ¿que sería de una paciente lúpica sin
poder usar un fotoprotector dizque porque es cosmético? Por
todo esto la procedencia de un paciente puede ser en un momento
dado una limitación terapéutica para el médico tratante.

Género: masculino o femenino.

Comportamiento sexual: masculino o femenino.
Vida sexual: asexual, heterosexual, homosexual o bisexual.
Es importante aclarar que un paciente puede se masculino con
comportamiento sexual femenino y ser homosexual; o ser
masculino con comportamiento sexual masculino pero ser
homosexual (cuando es un homosexual masculino que prefiere
ser activo en el sexo); o ser femenino con comportamiento sexual
masculino o femenino y ser homosexual o bisexual. Debido al
auge de las enfermedades relacionadas con estas aberraciones del
comportamiento sexual humano resulta cada vez más importante
enfatizar en este tópico. Por otro lado algunas personas en virtud

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de sus deseos motivados por ideales religiosos o particulares
deciden en un momento permanecer con una vida asexual, sin
incluir en su comportamiento cotidiano, el interés por persona del
mismo o diferente sexo.

Fuente y confiabilidad de la Historia Clínica. Se refiere a quien

narra la Historia Clínica, ya que en ocasiones el paciente, por
estado de conciencia o de lucidez mental, se encuentra
incapacitado para relatar lo que le trae en ese momento a consulta.
La confiabilidad la establece el examinador teniendo en cuenta la
consanguinidad del paciente con la fuente, pariente en primer,
segundo o tercer grado de consanguinidad; la cercanía del
paciente con la fuente, el tiempo de convivencia o de compartir,
la lucidez de la misma fuente, la sinceridad evidenciada en el
momento de la consulta, especialmente por el grado de
contradicción en lo que se narra.

2) Motivo de consulta. La(s) queja(s) del paciente y la duración

de la(s) misma(s), representa(n) la(s) causa(s) por la(s) que el
paciente consulta. En dermatología es frecuente recibir pacientes
con una lista en la mano, con varias lesiones y entre peor
condición económica más acumula causas de consulta hasta no
soportar más.

3) Historia de la enfermedad actual. Desde el momento de

inicio de la enfermedad, historia de la evolución de la misma:
¿Cómo y cuándo comenzó? ¿Cómo evolucionó? ¿Qué
tratamientos se hizo? ¿Qué pruebas paraclínicas apoyaron los
diagnósticos previos y cuales fueron estos? Es la parte de la
historia clínica que nos presenta la enfermedad desde su inicio
pasando por tratamientos previos y exámenes pertinentes para el
diagnóstico definitivo.

4) Antecedentes personales. Médicos, quirúrgicos, alérgicos y

en el caso de las mujeres, la historia ginecobstétrica con la fecha
de la menarquia, el número de embarazos previos, los partos, los
abortos, y los ciclos menstruales dados colocando el número de
días que transcurren entre cada menstruación y el tiempo que ella

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demora (por ejemplo Ciclos de 30 x 4 días quiere decir que cada
30 días tiene un periodo menstrual de 4 días de duración).

5) Antecedentes familiares importantes médicos y

quirúrgicos. Debe explicarse siempre quien es el miembro de la
familia afectado. Es importante anotar si existen antecedentes
familiares de enfermedades de la piel pues muchas de ellas son
hereditarias.

6) Examen físico. Se inicia siempre con los signos vitales y la

inspección general del paciente, describiendo si está
aparentemente agudo o crónicamente enfermo, entidades como el
SIDA y los tumores malignos pueden presentar alteraciones
dermatológicas, siendo que estos pacientes se muestran en la
inspección, cuando ya avanzados como crónicamente enfermos;
además describir si presenta algún tinte anormal en la piel
(ictericia).

7) Inspección general de la piel. Anotar las alteraciones

generales visibles en la piel y faneras y las características de la
piel:

a) El color de la piel para clasificarla según su reacción al sol

en tipos de piel del 1 al 4 según Wolf et al :

Cuadro 1
Clasificación de Wolf et al
Tipo1: Siempre se quema con facilidad; nunca se broncea.
Tipo2: Se quema fácilmente pero se broncea levemente.
Tipo 3: Se quema levemente pero se broncea fácilmente.
Tipo 4: Se quema levemente pero se broncea por completo.

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O la empleada por el Federal register de 1978 así:

Cuadro 2
Clasificación del Federal Register
Tipo. Clasificación. Reacción al sol. Ejemplos.
I. Sensible Se quema fácilmente nunca se broncea Cabello rojo y pecoso
II. Sensible. Se quema fácil, bronceado mínimo. Piel blanca ojos azules
III. Normal. Se quema moderada, bronceado gradual. Caucásico oscuro
IV. Normal. Se quema minimamente, siempre broncea. Mediterráneo .
V. Insensible. Rara vez se quema, bronceado extenso. Medio oriente, Latinoamérica.
VI. Insensible. Nunca se quema, pigmentación profunda. Negros.

Podemos utilizar la clasificación de Fitzpatrick, 1988:

Cuadro 3
Clasificación de Fitzpatrick
Tipo de Color. Reacción al sol.
piel
I Muy blanco o Siempre se quema.
pecoso.
II Blanco. Habitualmente se quema.
III Blanco a oliva. A veces se quema.
IV Marrón. Raramente se quema.
V Marrón Oscuro. Muy raramente se quema.
VI Negro. Nunca se quema.

Fototipos Cosméticos.
Tipos. Reacción ante la exposición solar.

I Se quema (ampollas)

II Se torna eritematosa y luego se quema (ampolla).

III A Se torna eritematosa y se broncea (cicatriza sin queloides).

IIIB Se torna eritematosa y se broncea (cicatriza formando queloides)

IV Se broncea sin pasar por eritema.

V No se broncea pues el color es tan oscuro que no oscurece más.

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Esta última es sin duda la clasificación más empleada en la
actualidad.

Fototipos por reacción solar (Ver cuadro anterior):

Tipo I: Al exponerse al sol se quema sin otros cambios previos
en la piel.
Tipo II: Al exponerse al sol la piel inicialmente se torna
eritematosa y luego se broncea.
Tipo III: Al exponerse al sol inicialmente se torna eritematosa
y luego se broncea. Este tipo se subdivide en A y B. El subtipo A
no tiene cicatrices evidentes de heridas o laceraciones previas en
la piel y el subtipo B al cicatrizar lo hace haciendo queloides
manchas y cicatrices hipertróficas.
Tipo IV: Al exponerse al sol se broncea sin pasar por la fase
de eritema.
Tipo V: A pesar de exponerse al sol no se broncea pues su piel
es completamente oscura.

Esta es la clasificación más empleada en cosmética ya que según

estos fototipos se escogen los ácidos para las exfoliaciones de la
piel sin riesgo de complicaciones.

b) La presencia o no de pigmentos o pigmentaciones

anómalas, hagan o no parte del cuadro clínico.

c) Describir si el paciente lleva aplicado algún tipo de

maquillaje, gel o laca para el cabello; también la presencia de
prótesis parciales o totales dentales.

d) Si existen o no cicatrices previas, si trae tatuajes cómo

son y donde los lleva. Si hay arrugas visibles o estrías. Los
tatuajes representan un importante medio de transmisión de
algunas enfermedades como SIDA, Hepatitis B y otras. La
localización de los mismos con respecto a las lesiones por las que
el paciente consulta, son importantes pues de ellas dependen
también que las lesiones aparezcan por la irritación de la piel
(fenómeno isomórfico de Köebner).

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e) Describir el grado de extensión de la dermatosis presente,
de tal manera que podemos hablar de afecciones localizadas,
cuando están circunscritas a un solo segmento corporal;
diseminadas cuando comprometen dos o más sin
comprometerlos todos y generalizadas cuando los comprometen
todos. Teniendo en cuenta que los segmentos corporales son
cabeza, tronco y extremidades. Estas últimas son superiores e
inferiores derechas e izquierdas.

f) Resaltar el tipo de piel del paciente que teniendo en cuenta

el brillo de la tez se clasifican como secas, normales, grasa
gruesa, grasa fina y mixta. La piel seca es opaca a la luz. La
normal la refleja levemente, la grasa en cambio lo hace en exceso;
la grasa gruesa tiene los poros dilatados y la fina no.

g) El cabello y el pelo, su textura (fino, grueso o frágil). Su

forma de implantación (bien o mal implantado) y su
distribución (androide o ginecoide). La presencia de hirsutismo
e hipertricosis; el primero se refiere a la aparición de vello
terminal (pelo grueso) en áreas de distribución masculina como el
tórax anterior, la barba, el labio superior, perimamilar, el
abdomen y los miembros superiores, así como la adopción de un
patrón masculino en el vello genital (forma de rombo) en una
mujer. Esto se acompaña de otros síntomas como acumulación
androide de la grasa corporal, cliteromegalia, cambios en el tono
de la voz y secreción sebácea aumentada. Lo segundo,
hipertricosis, se refiere a un aumento en la cantidad de pelos en
sus áreas de distribución normal para la edad y el sexo y que
compromete áreas de la piel que incluso no están pilificadas
normalmente como la frente. El hirsutismo suele ser una
manifestación de hiperactividad androgénica en la mujer y está
relacionado con la enfermedad poliquística de ovarios la
hiperplasia suprarrenal primaria, los tumores suprarrenales e
hipofisiarios. La hipertricosis se relaciona con enfermedades
metabólicas como la Porfiria Cutánea Tarda en la que existe una
alteración congénita de la función hepática. Los cambios en la

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coloración como el signo de la bandera por ejemplo, así como la
presencia de tintes y la presencia de áreas alopécicas en cualquier
parte del tegumento. La ausencia de cabellos en la cola de las
cejas (Madarosis superciliar externa) una alteración asociada
con el Hansen Virchowiano (antigua Lepra Lepromatosa) en
donde representa un signo fácilmente evidenciable y típico que
soporta el diagnóstico.

Madarosis superciliar externa

Hansen Virchowiano
Figura 1

La disminución en número y el adelgazamiento de los cabellos en

las colas de las cejas es una característica de la dermatitis
atópica, criterio menor. A diferencia de la madarosis este es un
rasgo genético presente desde el nacimiento, mientras que la
madarosis es una alteración adquirida, que suele acompañar otros
cambios faciales y corporales característicos de la enfermedad de
Hansen.

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 Rarefacción en cola de las cejas en un paciente atópico
Figura 2

Por otro lado la alopecia del tercio interno de las cejas con
alopecia difusa del borde del cabello (Alopecia del Barbero
inexperto) se constituyen en signos de la sífilis secundaria. El
aumento en el número de cabellos se denomina hipertricosis

h) La presencia de áreas de hiperhidrosis en cualquier parte

del tegumento o en varias partes del mismo, de igual manera los
cambios en la coloración del sudor y el olor del mismo.

i) Los olores que se desprenden de la piel, especificando la zona y

tratándolo de comparar con un olor conocido.

8) La palpación general de la piel. Se refiere a la palpación de

la piel, de sus anexos y de las
estructuras linfáticas, vasculares y neurológicas subyacentes.

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a) La palpación de la piel nos muestra su elasticidad, al hacer
un pliegue en la piel ella debe volver por sí misma a su punto
inicial espontáneamente, si no lo hace es porque la cantidad de
colágeno tipo III y de elastina se encuentran disminuidos.

b) La presencia de edema blando o duro que es fácil de

determinar a través del signo de la fovea.

c) La palpación de los nervios periféricos y la descripción de

las alteraciones presentes en ellos: infiltraciones, abscesos, atrofia
e hipersensibilidad.

d) La palpación de los ganglios linfáticos, en la cual debemos

describir grado de infiltración, forma de los mismos y la
sensibilidad de ellos así como localización y número de cadenas
comprometidas.

e) La palpación de los pulsos periféricos, las alteraciones de

los mismos y de los vasos examinados.

f) Examen instrumental de la piel. Se realiza por medio de

equipos que permitan visualizar características microscópicas
inaparentes al ojo desnudo cuando ello nos ayude a realizar
diagnósticos de entidades que de otra forma pasarían inadvertidos.
Estos son: la lupa, el dermatoscopio y el microscopio de
barrido, para el examen ocular, inspección de la piel o lesiones.
El dermatoscopio se puede conectar a una cámara de video para
tener el dermatoscanner.
El examen dermatológico debe hacerse por medio de luz blanca
(fluorescente) o solar indirecta ya que la luz directa del sol por
su gran brillo elimina algunas características de las lesiones
cutáneas. Se puede iluminar la piel mediante la lámpara de
Wood, luz ultravioleta A que permite ver la fluorescencia de las
lesiones, de esta manera logramos evidenciar la profundidad de
una mácula, intra o subepidérmica o la presencia de gérmenes que
reflejan la fluorescencia de un determinado color como hongos y
bacterias o como el mismo sebo.

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La transiluminación puede ser útil para ver la extensión de un
nevo o tumor de la piel en zonas como los lóbulos de las orejas,
dedos y nariz. Se hace con la luz dirigida del otoscopio o del
dermatoscopio.

Se puede manipular la piel al momento del examen para

comprobar la respuesta a dicha manipulación o la presencia de
alteraciones que solo se hacen evidentes al retirar capas de la piel.
Al frotar directamente una mácula sospechosa de mastocitosis
(urticación provocada) esta se edematizará y se tornará
eritematosa (signo de Darier) por la liberación de histamina;
igualmente si hacemos una presión con un objeto romo sobre un
área previamente no sometida a presión, como en dorso
interescapular la frente o la cara interna de los brazos, vamos a
obtener ronchas con la forma de la presión que hemos hecho
mostrándonos dibujos o letras o las formas que hemos escrito.
Esto se le conoce como dermografismo y es una respuesta
debida a la liberación intravascular de substancias vasoactivas por
parte de las células de la pared de los vasos, debe acabar en 4 a 6
minutos una vez se agoten estas substancias. La prolongación de
esta respuesta o que ella se torne sintomática se constituye en la
urticaria por presión que es una entidad patológica conocida.
Por otro lado la liberación masiva de substancias vasoactivas en
pacientes atópicos generan la desaparición del eritema, que
debería hacer parte de la reacción, por el edema reinante lo que se
conoce como dermografismo blanco. Se denomina
dermografismo negro a la coloración oscura que aparece en la
piel que está continuamente en contacto con oro, plata o platino,
que es sometido al efecto abrasivo de polvos cosméticos que
contienen zinc u óxido de titánio, capaces de producir abrasiones
en el metal que se deposita en la piel.

La compresión tangencial que se hace sobre una lesión

ampollosa o en su periferia puede provocar el despegamiento de
la misma en el área de la lesión o en la piel aparentemente normal
adyacente (Signo de Nikolsky) de igual manera el hecho de
comprimir la ampolla y hacer que el liquido en su interior se

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extienda a la periferia hasta donde queramos llevarlo es una
variante del Signo de Nikolsky.

Se puede manipular la piel por medio de instrumentos. El

curetaje metódico de Brocq consiste en curetear (raspar) la
piel con la uña (signo de la uñada de la pitiriasis versicolor)
que muestra escamas harinosas; también se puede reconocer por
medio del estiramiento de la piel cuando se hacen evidentes estas
escamas (signo de Zilleri) o con una cureta o bisturí, para
desprender las capas superficiales y observar las características
de la escama más gruesa como las escamas micaceas (se
desprende por capas como la mica-Carbón mineral-) de la
Psoriasis (Signo de la vela) y las características del tejido
subyacente por ejemplo la presencia de sangrado puntiforme
(Signo de Auspitz de la Psoriasis). Las escamas que se retiran
se pueden utilizar para un examen microscópico con KOH para
establecer si se trata de una enfermedad micótica. Se pueden
obtener escamas pegando directamente en la piel una cinta de
plástico transparente (prueba de la cinta engomada) que luego
se desprende para pegarla en un portaobjeto con o sin colorante
para determinar la presencia o no de hongos, parásitos o huevos
de parásitos (pitiriasis versicolor, escabiosis y oxiurasis). Se
colorea la piel por 10 minutos con tinta china se limpia con
alcohol y se dibujan los canales de las escabiosis luego se
curetean los extremos de los mismos o se realiza la prueba de la
cinta engomada en esa área con el fin de observar los ácaros
cuando haya alguna duda sobre el diagnóstico (prueba de la tinta
Parker). Esta es la prueba diagnóstica compleja más antigua que
hizo de la Escabiosis la primera enfermedad infecciosa con
etiología conocida.

Pruebas de sensibilidad para evaluar el compromiso del sistema

nervioso. Las fibras sensitivas, tienen gran importancia en la
enfermedad de Hansen. Para ello evaluamos la sensibilidad
térmica, dolorosa y táctil. La sensibilidad térmica se evalúa con
dos tubos de ensayo llenos de agua, el uno se calienta en el
mechero o yesquero y se colocan sobre la piel del individuo a
quien se le pregunta si está frío o caliente cuando tiene los ojos

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cerrados o cubiertos con pañuelo; también se puede hacer con dos
pedazos de algodón uno impregnado con éter y el otro seco como
frío y caliente. La evaluación se debe hacer sobre la piel
sospechosa de compromiso y la aparentemente sana. La
sensibilidad dolorosa se evalúa con una aguja desechable para
inyección que se introduce levemente en la piel para constituirse
en un piquete o puya y por otro lado se toca con el extremo romo
de la aguja para lo que se llama toque. Se pregunta al paciente
¿toque o piquete? Y se evalúa si está o no comprometida esta
sensibilidad. La sensibilidad táctil se examina diferenciando
objetos romos de suaves con las yemas de los dedos. Se puede
evaluar la sensibilidad a la vibración con la utilización del
diapasón. Es muy útil además la evaluación de la sensibilidad a
la presión que se hace con un cordel de nylon que se frota en las
zonas dístales de las piernas y las extremidades superiores para
evaluar el compromiso neural del paciente con diabetes mellitus.

Pruebas de inyección. Es posible inyectar diversas substancias

en al piel para ver su respuesta a estas substancias como las
pruebas intradérmicas de reacción para evaluar alergias. La
prueba de la histamina emplea una solución de clorhidrato de
histamina 1:1000 que se gotea en la piel que se va a probar, luego
se hacen punciones superficiales con una aguja desechable sin que
haya sangrado. Se remueve el exceso de histamina, debe
obtenerse la triple respuesta de Lewis: 1- Punto eritematoso en el
área de punción después de 20 a 40 segundos, un halo de eritema
de 3 a 5 cm. de bordes irregulares y límites imprecisos que se
desvanece desde el centro a la periferia. 2- Surge 1 a 2 minutos
después el eritema reflejo secundario o halo eritematoso
reticulado de Souza Campos, que resulta por el reflejo nervioso de
un axón local, esta reacción presente en la piel normal no ocurrirá
en los pacientes con lepra por daño en los filetes nerviosos. 3-
Urtica de algunos milímetros que surge en el punto de punción
luego de 2 a 3 minutos y perdura 5 a 10 minutos, es debido al
trasudado local por un aumento en la permeabilidad capilar. Esta
prueba presenta variaciones locales y tegumentarias, así será
difícil de evaluar en individuos de raza negra y en un mismo
paciente es más fácil de evaluar en la cara interna de los

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miembros y en el tórax que en áreas expuestas. La prueba de
pilocarpina emplea tintura de yodo que se aplica gentilmente
sobre la piel que se va a evaluar, se deja secar y luego se retira el
exceso. Se aplica harina de maíz sobre el área y se inyectan 0,1 a
0,2 ml de clorhidrato de pilocarpina, que 2 a 3 minutos después
produce sudoración en la piel normal siendo que el yodo tiñe de
negro la harina. En los pacientes con Hansen la anhidrosis
impide la sudoración. La prueba de metacolina se emplea para
determinar el origen colinérgico de una urticaria, se inyectan 0,1
ml de solución 1:5000 y se lee de inmediato, es positivo cuando el
halo eritematoso es mayor de 20 mm. Hay que tener en cuenta los
falsos positivos que se dan por la inyección en los linfáticos de la
droga que determina trayectos lineares sinuosos extensos sin que
esto signifique positividad. Esta prueba es positiva en la urticaria
colinérgica pura y en las otras formas de urticaria con
componente colinérgico.

20
 LAS LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL

Extensión

Una vez terminada la primera etapa de la historia clínica pasamos

a hacer la descripción de las lesiones que han traído al paciente a
la consulta. Iniciamos por describir la extensión del compromiso
cutáneo y para ello clasificamos a las dermatosis como:
a) Localizadas cuando están circunscritas a un solo
segmento corporal. Usualmente relacionadas con etiología focal.

Carcinoma Basocelular,

Lesión localizada en el
rostro.
Imagen3

b) Diseminadas cuando comprometen 2 o más segmentos

corporales sin comprometerlos todos. Pueden a su vez ser
simétricas o asimétricas. Mientras las simétricas obedecen
principalmente a etiologías sistémicas las asimétricas lo son de
origen focal.

Hansen Histioide de Waden

(Vircowiano), compromiso de 2 o
más segmentos corporales sin
comprometerlos todos.
Imagen 4

21
c) Generalizadas cuando comprometen la totalidad de los
segmentos corporales. Son casi siempre de origen sistémico.

Frinoderma,
deficiencia de
vitamina A en
la dieta.
Cuadro
generalizado.
Imagen 5

Cuando siendo generalizado se respeta alguna zona de la piel, se

debe enunciar cual es.
Los segmentos corporales son cabeza, tronco y extremidades,
estas últimas se dividen en superiores e inferiores derechas e
izquierdas. Luego debemos individualizar la patología que es
motivo principal de queja del paciente para decir qué lesión
elemental lo caracteriza (máculas, pápulas, nódulos, quistes,
úlceras u otras).

Al hacer la descripción de una lesión dermatológica debemos

identificar en ellas los aspectos de conjunto (si un mismo
proceso se encuentra en diferentes etapas evolutivas), el modo
como están agrupadas y los aspectos especiales que pueda
tener (exudativo, descamativo y liqueinificado) y luego
describir los aspectos morfológicos que en general son iguales
para todas las lesiones de la piel:

Forma. Pueden adoptar cualquier forma geométrica conocida o

simplemente ser irregular (cuando no se puede comparar con una
figura geométrica conocida).

Tamaño. Es indispensable medir las lesiones y sino se cuenta con

un instrumento de medida, dar el tamaño aproximado en cm.,
mm. o pulgadas.

Simetría. Una lesión es simétrica si puede dividirse con una línea

imaginaria en dos mitades iguales. Cuando no, es asimétrica.

22
Bordes. Pueden ser regulares o irregulares. Estos últimos son en
forma de curvas o festoneados. Se llaman bordes infiltrados de
una lesión a aquellos que al tocarlos se palpan endurecidos. Los
bordes de una lesión ulcerativa pueden ser en sacabocado,
cuando son cortantes como si fuesen hechos con la precisión de
un objeto cortante (sacabocados o bisturí) o socavados cuando se
pliegan dejando un espacio por debajo de la superficie.

Limites. Precisos o imprecisos, si podemos determinar hasta

donde llega exactamente la lesión o si ésta se pierde en la piel
normal.

Número. Si son únicas o múltiples lesiones, o incontables cuando

estas pueden ser morfológicamente individualizadas.

Superficie. Lisa o descamativa, ulcerada o rugosa. Cuando se

describe una úlcera se debe hablar del fondo granuloso, limpio o
supurativo. Puede haber un centro con tendencia a la cura central
o indemne.

Color de la lesión. Debe compararse con el del resto de la piel

para determinar si se trata de lesiones hipo, hiper, a y eu
pigmentadas.

Consistencia. Cuando podemos palpar la totalidad de la lesión

determinamos si ella es blanda, dura o sin cambios en al
consistencia normal de la piel para la zona. La palpación de las
lesiones se hace en cuatro tiempos:

a) Contacto. Con el dorso de la mano sirve para apreciar los

cambios de temperatura.

b) Presión. Preferiblemente sobre una superficie ósea, sirve

para determinar la presencia de edema por el signo de la fovea.

c) Deslizamiento. Se notaran las depresiones e irregularidades

de la superficie cuando existan.

23
d) Prehensión o pellizcamiento. Para ver cuando hay engro-
samiento o adherencia a planos profundos.

Síntomas de la piel:
El prurito, la sensación de pinchazos, sensación de hormigueo,
sensación de entumecimiento, sensaciones térmicas (calor
quemazón y frío) y el dolor.

El prurito. Definido por la mayoría de los autores

dermatológicos como una “sensación cutánea desagradable que
provoca el deseo de rascar o frotar la piel”; no es siempre
“desagradable”. Cuando enfermedades como la escabiosis, que
genera una intensa sensación de prurito, es considerada por el
vulgo como “la sabrosita” en mención al “agradable” (sabroso)
síntoma que genera. Los faraones egipcios utilizaban pelucas con
piojos para ser picados y luego rascados en sus cabezas por
esclavos. Fácilmente encontramos un individuo común y corriente
que le pide a su consorte que le rasque la espalda como un método
de relajación y deleite. Por ello siempre he considerado que la
palabra desagradable debe ser colocada al final de la descripción
de esta manera: sensación cutánea que provoca el deseo del
rascado y que puede llegar a ser desagradable; y añadir, al punto
de llevar a consultar al médico. Lo que deja claro que en su
intensidad el prurito se clasifica como leve, moderado y
severo, siendo que este último es un verdadero tormento
inaguantable para el paciente, el moderado es desagradable y el
leve es el que hemos descrito como agradable. Siendo el más
común de todos los síntomas dermatológicos se produce por la
estimulación de los nervios sensitivos por inflamación o edema en
ellos o en el tejido que les circunda. Puede ser intermitente o
continuo, o puede presentarse en crisis paroxísticas. Suele ser más
intenso en las zonas erógenas como la ano genital, nuca y
mamaria, donde el rascado persistente suele llevar a la
liqueinificación (engrosamiento cutáneo con hipercromía y
aumento en los surcos normales de la piel). Algunas afecciones
predisponen a los pruritos intensos tal es el caso de la dermatitis
atópica y la diabetes. El depósito de substancias que estimulen
directamente a la fibra nerviosa sensitiva también genera prurito,

24
como en la escarcha urémica de la insuficiencia renal o en la
ictericia obstructiva con las bilirrubinas. Los receptores
cutáneos del prurito están limitados a la epidermis y las papilas
dérmicas y su situación no supera los 0,2 mm de profundidad,
están compuestos por una trama de terminaciones nerviosas libres
no mielinizadas que además llevan las sensaciones nerviosas
álgidas.

Las lesiones elementales de la piel pueden formarse de manera

primaria, que son aquellas que aparecen en una piel previamente
sana o venir de cambios sufridos por otras lesiones
(secundarias).

25
 LESIONES PRIMARIAS DE LA PIEL
CAMBIOS DE COLORACIÓN

MÁCULAS

Significa mancha, que es el otro término utilizado para

denominar estas lesiones. No hay cambios en la consistencia
espesor o relieve de la piel.

La coloración de la piel está dada básicamente por la melanina,

la sangre contenida en los vasos sanguíneos y la presencia de
pigmentos endógenos o exógenos en el área examinada.

Cuando la alteración se hace a nivel de la melanina encontramos

que según su coloración podemos llamarlas: hipercrómicas,
cuando son más oscuras que la piel normal; eucrómicas, cuando
tienen el mismo color de la piel; hipocrómicas cuando son de un
color más claro que el de la piel del paciente y acrómicas,
cuando carecen totalmente de pigmento y adquieren un color
blanco.

Dermatosis localizada en
hemiabdomen derecho
caracterizada por ser
máculas, acrómicas e
hipocrómicas de forma y
bordes irregulares y limites
precisos con un diámetro
mayor de aproximadamente
15 centímetros. Superficie
lisa. Es un vitiligo en
repigmentación.
Imagen 6

26
 Dermatosis localizada
en el rostro,
caracterizada por ser
máculas hipercrómicas
de bordes irregulares y
forma irregular con
límites imprecisos
superficie lisa. Se trata
de un cloasma.
Imagen 7

La presencia de hemoglobina carente de oxígeno produce un color

azul en la piel llamado cianosis (de cianos = azul). La
hemoglobina que se degrada en los tejidos produce hemosiderina
que tiene un color ocre que se almacena en los lugares donde el
drenaje de la hemoglobina se hace imposible o difícil.

El enrojecimiento de la piel producido por vasodilatación se

denomina eritema. Este puede ser en forma punteada lenticular o
en parche y puede permanecer aislado o con tendencia a la
confluencia formando parches grandes, llegando a cubrir la
totalidad del tegumento (eritrodermia). Se puede comprobar su
origen vascular mediante la técnica de vitropresión que consiste
en comprimir la piel con la lupa y observar que bajo el lente
desaparece el color. También se puede hacer la digito presión
que consiste en comprimir la lesión con un dedo y observar como
desaparece fugazmente la coloración rojiza para volver
rápidamente a tenerla una vez se retira el dedo de la misma.
Cuando la vasodilatación nos muestra una configuración en
malla de la red vascular, en un paciente que se ha expuesto al
frío, estamos ante una livedo reticular (cambio fisiológico). Este
se torna patológico cuando se vuelve sintomático (parestesias y
dolor), entonces se asocia con LES; Dermatomiositis, Fiebre
Reumática y Artritis reumatoide; así mismo a Crioglobulinemia,
Sífilis, Tuberculosis, Pancreatitis, Enfermedad de las Cámaras de
Inmersión, diversas formas de Arteritis, y Púrpura
Trombocitopénica. Cuando el eritema que aparece es venoso,

27
dando un aspecto de mármol con las vetas azuladas, estamos ante
el Cutis Marmorata. Este se observa principalmente en las
extremidades de niños pequeños y en mujeres expuestas al frío
representa un cambio fisiológico que desaparece al calentar la
piel. La Livedo Racemosa implica una alteración segmentaria de
un vaso arterial que se presenta en una zona específica de la piel.
El fenómeno de Raynaud se refiere a la constricción intermitente
de las pequeñas arterias digitales y arteriolas, los dedos tienen un
grado simétrico y variable de palidez, cianosis y rubor. En las
partes complicadas se producen ataques paroxísticos de isquemia
que las deja pálidas frías al tacto y embotadas. Con el transcurso
del tiempo no recuperan, entre los ataques, su circulación normal
y quedan persistentemente cianóticas, algunas veces dolorosas.
Este fenómeno se relaciona con la exposición al frío cuando los
dedos se vuelven primero blancos (isquémicos), luego azules
(cianóticos) y finalmente rojos (hiperémicos); el estrés emocional
es también causa del síndrome. Si persiste por largos periodos de
tiempo se produce necrosis digital distal punteada y más tarde
una gangrena seca. Puede estar asociado a colagenosis donde es
importante para determinar el diagnóstico. Se diferencian el
fenómeno de Raynaud del síndrome y de la enfermedad en el
estado de las arterias digitales; en el fenómeno están normales y
solo existe vasoconstricción mientras que en el síndrome están
afectadas algunas incluso a punto de obturarse; puede
considerarse enfermedad de Raynaud cuando no existe otro
proceso patológico asociado.
El eritema que en forma normal aparece en las áreas más
prominentes de la cara, acompañando un estimulo emocional o
térmico, se llama rubor. Este puede ser acentuado y aparecer
patológicamente por estímulos mínimos y entonces se denomina
sofoco (Blushing). Esta sintomatología puede asociarse con
enfermedades como la Rosácea, el Síndrome Carcinoide y la
Sarcoidosis.

El aumento en la cantidad de glóbulos rojos en la sangre

periférica produce una acentuación del color rojo que en la piel
induce el contenido vascular, tal es el caso de la Policitemia Vera
en la que el número de eritrocitos está aumentado produciendo la

28
característica complexión rubicunda se trata de una coloración
peculiar llamada eritremia, combinación de enrojecimiento y
cianosis, presente sobre todo en lengua, labios, conjuntivas,
nariz, lóbulos de las orejas y punta de los dedos. Se debe a la
incapacidad que tiene el organismo para saturar las elevadas
cantidades de hemoglobina presente en la enorme cantidad de
glóbulos rojos en los vasos sanguíneos por lo que se acumulan
por igual grandes cantidades de hemoglobina saturada y
desaturada. Este cuadro también se puede presentar en pacientes
con síndrome carcinoide que han hecho metástasis a pulmón, o en
aquellos en los que hay un conducto arterioso o foramen oval
persistente.
Paciente femenina que presenta hace
2 años eritema intenso en punta nasal
y regiones malares que aparece
luego de exposición solar, ingesta de
bebidas alcohólicas, alimentos
calientes y los que contienen cafeína
y teofilína así como con la exposición
al humo del cigarrillo. Se diagnosticó
una Rosácea y este es el sofoco o
blushing. En el segundo caso ya hay
hiperplasia sebácea marcada
(Rinofima) Imagen 8

El eritema que aparece en las mucosas se denomina enantema.

Las máculas de color plomizo que se acompañan de enfriamiento
cutáneo se denominan lividez, son posteriores a la cianosis y
acompaña a la muerte tisular (lividez cadavérica). Máculas
anémicas son aquellas que parecen hipocrómicas pero que al
hacer la vitropresión en la piel adyacente se iguala en color con la
lesión demostrando que la ausencia de color es falta de
irrigación sanguínea. Ejemplo es el nevo anémico.

El eritema pernio o perniosis es una respuesta exagerada al frío

en individuos susceptibles. Predomina en niños y adolescentes,
frecuente en zonas de clima frío o templado, ocasionalmente en
zonas subtropicales durante los inviernos más rigurosos.
Excepcionalmente puede ser manifestación clínica de la
crioglobulinemia. En los meses frío estos individuos presentan

29
en manos pies y eventualmente orejas y nariz, un eritema
cianótico y edematoso, frío al tacto que puede ser difuso o
individualizado; en los casos más graves pueden haber fisuras
que frecuentemente se infectan. En ocasiones se acompaña de
hiperhidrosis. El manejo con ácido nicotínico suele aliviar el
cuadro.

La eritromelalgia (hipertermia lábil) es un eritema de manos y

pies que aparece cuando el paciente se expone al calor. Se
acompaña de dolor y edema de las extremidades que a veces se
extiende a los codos y rodillas, el pulso puede ser normal o estar
ligeramente aumentado. Este cuadro se encuentra relacionado con
ateroesclerosis, la hipertensión arterial sistémica y la
policitemia vera.

El eritema palmar puede presentarse sobre todo en mujeres en

su mayoría sanas. El inicio reciente puede indicar hepatopatía,
insuficiencia cardiaca con volumen minuto elevado, embarazo
e hipertiroidismo. Se presenta en las eminencias principalmente
la hipotenar pero puede comprometer además la eminencia tenar y
las puntas de los dedos.

Dependiendo del tipo de vaso sanguíneo que se dilate, el eritema

puede ser violáceo (venoso) o vivo (arterial). El eritema venoso
suele demarcar procesos crónicos mientras que el arterial de
origen agudo.

Hay varios tipos de eritemas activos (exantemas):

Eritema morbiliforme: Pequeñas máculas separadas por áreas de

piel normal y aterciopelada, ejemplo: Sarampión (Morbilli; de
allí el nombre de este tipo de exantema) Rubéola, Roseola y
exantemas medicamentosos.

Eritema escarlatiniforme: Es difuso y uniforme sin áreas de piel

sana entre lesiones o máculas poco definidas al punto de no
distinguirse bien los límites de las mismas. El ejemplo más
importante es la escarlatina.

30
Eritemas figurados: Son máculas eritematosas de diferentes
formas, generalmente anulares con limites precisos. Ejemplo:
eritema anular centrifugo.

Dermatosis localizada en la cara

anterior de la pierna izquierda
tercio medio, constituida por una
placa papulosa eritematosa de
bordes regulares límites imprecisos
con descamación fina. Es un
eritema pigmentario fijo por
medicamentos.
Imagen 9

La presencia de sangre extravasada se constituye en otra forma

de pigmentación que por el color que asumen se han denominado
púrpuras. Dentro de las lesiones que caracterizan a las púrpuras
encontramos: petequias que son lesiones menores de 3 mm de
diámetro, equimosis cuando el diámetro es mayor de 3 mm y
cuando se elevan para dejar de ser maculas: hematomas.

Las púrpuras según su origen se clasifican en

trombocitopénicas (disminución en el número de las plaquetas),
no trombocitopénicas (factores de la coagulación) y vasculares
(pared vascular).

La otra forma como los vasos sanguíneos pueden cambiar el color

de la piel es a través de tumores benignos o malignos (Ejemplo:
hemangiomas, nevo rubí, sarcomas vasculares).
El deposito de pigmentos endógenos como las bilirrubinas y
hemosiderina se constituyen en otros factores importantes para
la coloración de la piel dando lugar a diversas patologías como las
ictericias y la dermatitis ocre del eczema por estasis vascular.
Por otro lado los pigmentos exógenos como los carotenos,
medicamentos y colorantes se pueden depositar en la piel e
inducir cambios en la coloración como es el caso de la
hipercarotinemia, las hipercromías por tetraciclinas y los

31
colorantes como el clofazimine. Este último es un colorante para
ropas negras que demostró su excelente resultado para el
tratamiento de la enfermedad de Hansen pero acaba tornando
oscura la piel del paciente, mientras está tomando el
medicamento.

Dermatosis diseminada, que

compromete ambos
miembros inferiores,
caracterizada por máculas
hipercrómicas de forma y
bordes irregulares con
superficie lisa. Es una
dermatitis ocre, por estasis
venosa.
Imagen 10

El síndrome del Hombro-Mano es una periartritis o capsulitis

adhesiva dolorosa del hombro (“hombro congelado”).
Habitualmente del lado izquierdo asociado con eritema
sudoración e induración brillante con edema y sensibilidad a la
palpación, dolor e inmovilidad de la mano homolateral. En el
pasado estaba relacionado hasta en un 15% con infarto al
miocardio cuando el reposo en cama era prolongado, hoy con la
movilización temprana es poco común. Se puede complicar con
ulceraciones neurotróficas de los dedos de las manos y
engrosamiento de la aponeurosis palmar con nódulos,
contractura de Dupuytren o ambas como secuelas tardías.

Rubor de los lechos ungueales.

El rubor de los lechos ungueales, sincrónico con el latido
cardíaco, es un signo de insuficiencia aórtica llamado Pulsación
de Quincke. Durante mucho tiempo se observó la oxigenación
sanguínea, por parte del anestesiólogo, por la coloración azulada
que la sangre tenía en los lechos ungueales cuando el paciente no
recibía una adecuada concentración de oxígeno en las cirugías
bajo anestesia general. Hoy por hoy existen equipos médicos
capaces de medir esta concentración (oxímetros) y darnos una

32
medida exacta de ella. Podemos además evaluar el estado de la
microcirculación por el llenado capilar de los lechos ungueales.
Se hace comprimiendo la uña hasta que se blanquee y luego la
soltamos para evaluar la velocidad en que retorna el color Rosado,
que debe ser inmediato, aunque el estado de la microcirculación
de las uñas no siempre refleja el estado de la microcirculación en
órganos internos. Es útil en los pacientes con enfermedades del
colágeno en quienes se altera la estructura vascular de la
microcirculación.

33
 LESIONES SÓLIDAS
Pápulas

Son lesiones elevadas sólidas con un diámetro inferior o igual a

un centímetro (10 mm.). Las pápulas adoptan formas muy
diferentes según la patología que las produzca y su tamaño es
variable. Según su origen pueden ser:

1- Inflamatorias o edematosas. Cuando la acumulación de

células inflamatorias y de edema local induce la producción de la
lesión. Estas lesiones suelen presentar dolor que va desde el
prurito hasta el dolor muy grave. En general se acompañan del
edema, eritema, calor y como ya dijimos de dolor local.

2- Tumorales, proliferativas o celulares; cuando se originan

en una proliferación celular, según su origen pueden ser benignas
o malignas.

3- Tumorales e inflamatorias. Cuando existen elementos de

ambos tipos de lesión.

Dermatosis localizada en región

umbilical, caracterizada por ser
una pápula hipercrómica superficie
lisa, bordes regulares bien
definidos y delimitados. Apareció
luego de laparoscopia diagnóstica
en una paciente con endometriosis,
tenía sangrado periódico que
coincidía con la menstruación. Es
un endometrioma cutáneo,
secundario a siembra iatrogénica.
Imagen 11

Según su ubicación histológica las pápulas pueden ser:

1-Epidérmicas.
2-Dérmicas.

34
3-Dermoepidérmicas.

Tipos clínicos de pápulas:

1- Edematosa. Circundada o producida por edema, suele

acompañar picaduras de insectos.

2- Liquenoide. Plana lisa elevada y brillante con tendencia a la

confluencia para formar placas.

3- Eczematoide. Hemisférica o cónica (cuando es folicular)

con tendencia a la vesiculación o pustulización.

4- Seropápula de Tomasoli. Encimada por una pequeña

vesícula o costrícula producto del rascado. Es característica de los
prúrigos.

5- Folicular. Ocupa el espacio del folículo piloso, algunas

veces reemplazando al pelo.

6- Pápuloescamosa. Cuando está cubierta por una escama.

Dermatosis localizada en la región

occipital del cuero cabelludo,
caracterizada por la presencia de
pápulas eritematosas y violáceas que
se unen para formar placas. El
cuadro es intensamente pruriginoso y
se exacerba el prurito con el
estrés.Se trata de una foliculitis
queloideana de la nuca.

Imagen 12

Algunas pápulas se constituyen por sí mismas en patologías

especiales. Ejemplo:

35
Pápulas perladas del pene. También llamada Corona Hirsuta
Penis, o Papilomas Hirsutoides; son pápulas de color nacarado,
que aparecen en surco coronal del glande, sin ser condilomas ni
estar relacionadas con estos.

Pápula fibrosa de la nariz. Pápula sésil levemente eritematosa o

color piel, generalmente única situada en dorso nasal.

Pápulas pedales piezogénicas dolorosas. Pápulas blandas

pasajeras y a veces dolorosas que aparecen a los lados de los
talones motivadas por la presión gravitacional y del peso corporal
que allí se ejercen.

Papulosis Bowenoide de los genitales. La enfermedad de Bowen

multicéntrica y con frecuencia pigmentada ha sido descrita
muchas veces sobre todo en mujeres, son violaceas o pardo
rojizas, algunas claramente verrugosas situadas en los genitales de
adultos jóvenes y presentan el carácter de carcinoma escamoso in
situ.

Papulosis Linfomatoide. Es una erupción regularmente

recidivante y crónica de pápulas hemorrágicas que respetan la
cara y el cuero cabelludo, que son muy parecidas a la pitiriasis
liquenoide aguda (enfermedad de Mucha Habermann) que a
diferencia de esta el promedio de edad es de 38 años. Puede
constituirse en un estado pre-linfoma cutáneo.

Papulosis Atrófica maligna. También conocida como

enfermedad de Degos, aparece en hombres de 20 a 40 años de
edad, es una arteritis obliterante cutáneo-intestinal, son pápulas
edematosas redondeadas color rosa pálido que aparecen sobre
todo en el tronco, conjuntiva bulbar y mucosa oral, que luego se
umbilican y esta umbilicación se ensancha asumiendo un color
blanco porcelana y la periferia eritematosa y/o telangiectásica,
ocasionalmente se tornan atróficas y las lesiones avanzan por
grupos. Posteriormente hay aparición de infartos intestinales con
síntomas abdominales agudos como dolor epigástrico, fiebre y

36
hematemesis esto lleva a perforación intestinal, peritonitis y
muerte. Menos frecuente es la presencia de infartos cerebrales y
epiescleritis.

37
 LIQUEINIFICACIÓN

Engrosamiento cutáneo que se representa como intensificación de

las líneas de fuerza de la piel, brillo aumentado entre los surcos,
aumento en la pigmentación local que resalta a la lesión
circundante. Histológicamente se encuentra acantosis (aumento en
el espesor del estrato córneo por aumento en el número de
células). Es la expresión cutánea del prurito crónico y se presenta
como principal característica de los eczemas en su fase crónica y
en otras enfermedades donde el prurito crónico genera la
aparición de estas lesiones conocidas entonces como líquenes.
La palabra intenta relacionar la apariencia de aumento del grosor
de la piel con los líquenes que dan un aspecto similar a las rocas
donde crecen.

Paciente con placa

liqueinificada en cara
anterior del tobillo producto
del rascado compulsivo
inducido por el estrés. Se
diagnosticó una
neurodermatitis localizada
(liquen simple crónico).

Imagen13

38
 TUBERCULOS

Elevaciones visibles y circunscritas de la piel de forma y tamaño

variable de consistencia compacta, de evolución generalmente
crónica que al desaparecer, con o sin tratamiento, dejaran una
huella visible; cicatriz si se ha abierto la lesión o atrofia si no lo
ha hecho, son histológicamente granulomas.
Debidas a infiltración de la dermis, que desorganiza la estructura
normal de la misma, son lesiones sólidas subepidérmicas
fácilmente visibles al examen. Algunas tienen caracteristicas
especiales como el del Lupus Vulgaris Facie que es redondo y
amarillo, el de la Sífilis que es Rosado Jamón, el del furúnculo,
que es de superficie lisa y deprimida evolucionando en forma
aguda o crónica hacia la reabsorción o ulceración espontánea.

Dermatosis localizada en pierna

que se caracteriza por ser una
lesión ulcerada del centro de la
cual vemos una lesión exofítica no
cubierta por epidermis. Se trata de
una goma sifilítica ulcerada.
Imagen 14

39
Dermatosis diseminada que
compromete las extremidades
superiores e inferiores y parte del
tronco caracterizada por ser
tubérculos eritemato-violáceos que
aparecen luego de toques iodados en
faringe con tintura de yodo por
faringoamigdalitis. Se trata de una
iododerma.

Imagen 15

Dermatosis localizada que compromete

la frente caracterizada por ser
tubérculo eritemato-violáceo, con
lesión similar adyacente, se trata de un
angiosarcoma con una satélitósis
(metástasis).
Imagen 16

40
 NÓDULO

Es una lesión subepidérmica que resulta por tanto ser difícil de

observar a simple vista siendo que en sus inicios es más palpable
que visible. El crecimiento posterior deforma la epidermis
levantándola sin infiltrarla aunque puede llegar a infiltrarla y
deformarla, o ulcerarla (gomas) según sea su origen.
Debido a su naturaleza profunda la mayoría de las veces no nos es
posible identificar claramente su diámetro.
Según su evolución podemos clasificarlos así:
1- Agudos. Síntomas inflamatorios agudos prominentes, eritema
dolor e infiltración (endurecimiento). Suelen acompañarse de
sintomatología sistémica como fiebre, malestar general, artralgias
y mialgias. Pueden desaparecer espontáneamente y reaparecer tal
es el caso del Eritema Nudoso.
2- Subagudos. Generalmente asociados a los gomas que como
ya hemos visto pasan por 4 etapas sucesivas:
a- Crudeza. Lesión de consistencia sólida.
b- Reblandecimiento. Aumenta de tamaño, se hace superficial y
empieza a reblandecer en su centro.
c- Ulceración. Ulcera profunda de bordes despegados o cortados
en pico de color rojo vivo o violáceo, fondo necrótico y expulsa
liquido gomoso (goma).
d- Reparación. Formación de cicatriz.
3- Crónicos. De evolución lenta y progresiva, pueden
comprometer la piel superficial infiltrándola.

Estas lesiones, como los tubérculos, se originan profundamente

en la epidermis, en la dermis o por debajo de ella pero a
diferencia de ellos son más palpables que visibles. En sus inicios
son poco visibles al ojo y requieren de la palpación para la
individualización de sus características lo que es muy difícil de
establecer porque su localización en la profundidad muchas veces
nos impide notarlas. De acuerdo a sus componentes anatómicos
existen cinco tipos principales:

41
1- Epidérmicos.
2- Dermo -epidérmicos.
3- Dérmicos.
4- Dérmico - subdérmicos.
5- Subcutáneos.

Paciente con carcinoma

prostático diagnosticado que
presenta a nivel del ganglio de
Virchow lesión nodular encimada
por una pápula que corresponde
a una metástasis ganglionar del
tumor. La segunda imagen
corresponde a nódulos
eritematosos en acné.
Imagen 17

42
Paciente femenina de 30 años
de edad quien habita en área
rural y hace 2 años recibió
trauma en pie derecho
posteriormente masa nodular
con fistulas en su superficie. Se
trata de un pie madura.
Imagen 17 A.

43
 GOMAS

Son nódulos de curso subagudo que evolucionan hacia la

ulceración y pasan por 4 periodos:

a- Crudeza. Lesión de consistencia sólida.

b- Reblandecimiento. Aumenta de tamaño, se hace superficial y

empieza a reblandecer su centro.

c- Ulceración. Ulcera profunda de bordes despegados o cortados

en pico, de color eritematoso vivo o violáceo, fondo necrótico;
segrega un líquido gomoso (pegajoso) del que deriva su nombre.

d- Reparación. Cicatrización atrófica.

44
 VERRUGOSIDAD

Lesión elevada, sólida cubierta por epidermis y con superficie

irregular y anfractuosa. Se denomina lesión Verrugosa.
Generalmente estos tipos de patologías son de origen epidérmico
y se deben al engrosamiento de estrato espinoso con el
consecuente engrosamiento de las capas suprayacentes, el
termino se emplea para definir lesiones que suelen acompañarse
de papilomatósis.

Paciente con lesión en forma

verrugosa en el tobillo que
corresponde a una verruga
viral producida por el virus
Papova (papiloma-polioma-
vacuolar).

Imagen 18

Lesión verrugosa en la lengua

que adquiere un aspecto
algodonoso, es un condiloma
acuminado (Papova virus).
Imagen 19

Lesión verrugosa en cuero

cabelludo, congénita en cuero
cabelludo de una joven, se
trata de un nevo sebáceo de
Jadasohn
Imagen 20

45
Leishmaniasis cutánea verrugosa comprometiendo la nariz de una paciente. Se trata de
una placa verrugosa que está localizada en la pirámide nasal comprometiéndola toda
en su superficie y extendiéndose hasta las regiones malares adyacentes. El curativo
cubre la biopsia que se tomó.

Imagen 20 A

46
Paciente femenina de 28 años
de edad quien desde los 12
años presenta erisipelas a
repetición debidos a anemia
falciformes en ambos
miembros inferiores, tiene un
pie musgoso de la elefantiasis
nostra.
Imagen 20B.

47
 VEGETACIÓN
Lesión elevada sólida no cubierta por epidermis y con superficie
irregular y anfractuosa. Estas pueden aparecer en sitios como el
interior de las cavidades cardíacas donde no hay piel o en el
centro de una úlcera donde la destrucción de la epidermis
convierte las lesiones exofíticas sólidas y de superficie irregular
en vegetaciones.

Lesión úlcero-
vegetante de lecho
ungueal en primer
dedo del pie derecho
de paciente con
carcinoma
escamocelular de
lecho.
Imagen 21

Lesión úlcero-
vegetante de planta
del pie de paciente
con porosa ecrino
plantar.
Imagen 22

48
Lesión úlcera vegetante, en el dedo de un paciente que hace labores del campo y desde
hace más de 3 años sufrió una herida que por la continua fricción con elementos de
trabajo no pudo cicatrizar por completo antes de reabrirse, se trata de un carcinoma
escamocelular. Este tipo de transformaciones fueron inicialmente descritas en cicatrices
de los quemados que tenían dificultad para la cicatrización por ser muy extensas o
profundas y en honor a quien las describiera en ellos se conocen con el nombre de
úlceras de Marjolin (Jean Nicholas Marjolin 1828).
Figura 22 A.

49
 MASA O TUMOR

Lesión epidérmica alta, elevada, sólida, de características

evidentes a simple vista y con un diámetro superior a un
centímetro. El término puede prestarse a confusiones con los
nódulos y tubérculos pero podríamos señalar que la diferencia
evidente está en la localización histológica más profunda de estas
lesiones.

Dermatosis diseminada
que compromete el tronco
y la cara del paciente
caracterizada por ser
masas eritematosas de
superficie lisa con
tendencia a la ulceración
y a la formación de
lesiones vegetantes en un
paciente con un linfoma
cutáneo de células T.
Imagen 23

50
 RONCHAS (HABONES)

Lesión elevada, sólida, de origen edematoso, motivada

especialmente en extravasación sérica dérmica localizada y
transitoria. Es producida por liberación de histamina por parte
de las células encargadas de ello; sea por vía de la estimulación
inmunológica o directamente por otras substancias diferentes a las
inmunoglobulinas capaces de inducir por si mismas la secreción
de histamina por el mastocito y la célula cebada. De igual forma
pueden aparecer por estimulación directa, hecha por presión
extrínseca sobre la pared de los vasos sanguíneos es capaz de
producir la liberación de la histamina (dermografismo). Son de
corta duración, con tamaño y formas variables tienen un color
pálido, rodeadas por una areola carmínea y pueden ser o no
pruriginosas. Reciben el nombre también de urticas (de Ortigas,
por la semejanza con las lesiones que esta planta suele producir a
su contacto con la piel) así pues el síndrome caracterizado por su
múltiple presencia se denomina urticaria. Cuando el edema afecta
el tejido subcutáneo se denomina Angiedema, Edema de
Quincke o Urticaria gigante. Generalmente afecta tejidos
distensibles como labios, párpados, lóbulos de las orejas,
genitales externos, labios, mucosa de la boca, lengua y faringe.
Es poco dolorosa o pruriginosa, quizá por su localización
profunda. Usualmente aparece mientras el paciente duerme. La
duración de la lesión por más de 24 horas nos indica un probable
origen sistémico.

Urticas (ronchas) en
el dorso de un
paciente con
urticaria aguda.
Figura 24

51
 LESIONES CON CONTENIDO LÍQUIDO

VESÍCULAS

Lesión elevada de contenido líquido no purulento menor de 1,0

centímetro de diámetro. Según el número de cavidades pueden ser
uni o multiloculadas y según su contenido pueden ser serosas,
hemorrágicas o serohemáticas.
Se Clasifican mediante su proceso de formación en:
1- Parenquimatosas. Cuando el edema es de origen
intracelular en las células espinosas que se unen para formar la
vesícula.
2- Intersticiales. El edema es intercelular rechaza a las células
espinosas que terminan por romperse y liberar su citoplasma.
3- Globulosas. Edema intercelular con necrosis de las células
malpighianas, degeneración balonizante de las células que se
aíslan unas de otras y flotan en el líquido.
Su superficie puede ser lisa o umbilicada. Pueden tender a la
confluencia formando placas de diversas formas, o estar aisladas
siendo que en su base puede permanecer la piel inalterada o ser
eritematosa o tener halo eritematoso. Estas características suelen
ser fundamentales para hacer el diagnóstico de la entidad.

A la izquierda vesículas en dorso de la articulación interfalángica en un

adolescente con herpes simple (Panadizo herpético, por el aspecto en panal de
abejas que por la profundidad asume en este sitio la afección) y a la derecha un
herpes simple en el muslo de una joven nótese la agrupación de las vesículas en
racimos y en estas como en todas las vesículas de origen viral la umbilicación
central característica.
Figura 25

52
 AMPOLLA Y FLICTENA

Lesión elevada de contenido líquido no purulento con diámetro

mayor a 1,0 centímetro.
Se producen por dos mecanismos:
1- Edema dérmico que se introduce pasiva o activamente a la
epidermis.
2- Ruptura de los puentes intercelulares de la epidermis en la
capa de malpighi (Acantolísis).
El signo de Nikolsky representa la presencia de acantolìsis en la
epidermis. Se obtiene al hacer presión tangencial sobre la ampolla
produciendo desplazamiento del líquido a la piel adyacente.
Puede inducirse en las mucosas por la aplicación de una succión
sobre el área sin ampollas pero eritematosa y se obtiene la
aparición de una ampolla nueva que sirve para biopsiar.
La producción de lesiones por la actividad de enzimas
proteolíticas de origen bacteriano o citotóxicas como es en el caso
de la toxina eritrogénica del estafilococo dorado, se lleva a cabo
mediante la fijación de estas en las estructuras celulares, lo que
produce activación del sistema inmunológico y aparición de
lesión en las estructuras de unión (desmosomas) o
citoplasmáticas.
El término “escaldada” se refiere a caldear: cocinar en agua
(hacer un caldo). Ello nos induce a comparar las lesiones con las
inflingidas por las quemaduras de origen térmico con agua
caliente que genera múltiples ampollas corporales estériles pues
son producidas por la toxina y no por la bacteria.
Las ampollas que se originan por fricción o por frío o calor se
denominan flictenas o flicténulas (escaldaduras).
Las ampollas con contenido purulento se llaman ampollas
pustulosas y cuando son sobreelevadas con aspecto tumoral se
llaman abscesos.

53
Paciente femenina que
hace 1 año presenta
lesiones vesiculosas orales
que rápidamente se rompen
y dejan superficie
exulcerada y dolorosa.
Hace 1 mes cuadro
ampolloso en extremidades
superiores e inferiores con
lesiones efímeras. Se
diagnosticó un pénfigo
vulgar.

Figura 26

Impétigo estafilococcico
(ampolloso)
Figura 27

Erisipela estafilococcica
(ampolloso)

Figura 28

54
 PUSTULAS

Lesión elevada de contenido liquido purulento con diámetro

inferior o igual a un centímetro. Según su localización
histológica pueden ser:
1- Epidérmicas. Superficial o subcórnea, no dejan cicatrices. Las
profundas dañan la capa basal y sí dejan cicatrices.
2-Dérmicas. Dejan cicatrices.
El color del pus contenido en la lesión tiene importancia para
sugerir el germen que la produce. Por ejemplo el estafilococo
dorado suele dar supuración amarilla, el estreptococo gris y la
mayoría de los gérmenes gastrointestinales lo hacen de color
verde o naranja. Las lesiones epidérmicas, al romperse, dejan
una exulceración (erosión) que se cubre con costras del color de
acuerdo a su origen como ya explicamos en el color del pus. Las
lesiones profundas generan úlceras que al sanar dejan cicatrices.
Cuando las lesiones son foliculares generalmente vemos salir un
pelo del centro y curan sin dejar cicatriz.

A la izquierda pústulas en
paciente con acné. Ala derecha
pústulas foliculares axilares en
impétigo folicular axilar

Figura 29

55
 ABSCESOS

Colecciones localizadas de material purulento de tamaño mayor

de medio centímetro que se encuentran en diferentes
profundidades de la piel y que en su transcurrir normal pueden o
no drenar pus. Con frecuencia el pus no es visible en la
superficie de la piel. Se percibe como una lesión elevada dura o
fluctuante eritematosa y dolorosa. Pueden originarse por inclusión
de cuerpos extraños en la piel o por infección de las estructuras
anexiales cutáneas.

Múltiples abscesos axilares en

un paciente con hidradenitis
supurativa axilar. Nótese
además la presencia de
pústulas

Figura 30

56
 COSTRAS

La desecación de exudados, sean serosos sanguíneos o purulentos

se llaman costras. Reciben su nombre según sea su composición
como costras serosas, hemáticas o purulentas y las mezclas de
ellas, sero-hemáticas, sero-purulentas, hemo-purulentas, etc.
Se les llama costras melicéricas a aquellas que se compara con la
mezcla de miel y cera del panal de abejas y que están relacionadas
con la infección cutánea por estafilococo dorado que le confiere el
color amarillo. Hemos comentado antes que el color del pus está
relacionado con el germen que lo produce, así la desecación de la
misma producirá costras que según su color, nos llevará a pensar
en el germen involucrado en la etiología de las costras.
Convencionalmente se les ha dado el nombre de costras
hemáticas a las muy pequeñas, puntiformes o apenas de unos
milímetros; a diferencia de las sanguíneas que son mayores, se
forman por las gotas de sangre a consecuencia del rascado y son
un signo objetivo de prurito agudo. Son costras sanguíneas las
extensas, formadas como consecuencia de una lesión más
profunda y muchas veces mezcladas con serosas recibiendo el
nombre de costras melicérico –hemáticas. Cuando las costras
están superpuestas en varias capas como la concha de una ostra se
llaman rupias o costras ostráceas.

Costra melicérica
(Miel y cera). Impétigo
Figura 31

57
 ESCAMAS

Desprendimiento en masa de la capa córnea en forma espontánea

y exagerada. Esta descamación se diferencia de la fisiológica de la
piel en que esta última es inaparente. Se pueden diferenciar
distintos tipos de escamas que clasifican a la descamación en
grandes escamas, medianas, en forma de polvillo fino (harina) o
furfuracea o pitiriasiformes; además laminares, secas o friables,
grasosas, blandas. Según su color se denominan brillantes,
opacas, amarillas, grises, etc.
Generalmente son de origen secundario, aunque en las ictiosis
suelen ser las lesiónes primarias, asumiendo allí el característico
aspecto en escamas de pez que le da el nombre a la patología
(ictios = pez). Las alteraciones histológicas que generan la
descamación se localizan principalmente en el estrato mucoso de
Malpighi.

Paciente portador del VIH

quien presenta lesiones
eritemato-escamosas extensas
en áreas seborreicas de la cara
y cuero cabelludo, que
corresponden a una dermatitis
seborreica extensa en un
huésped inmunosuprimido.
Figura 32

58
 ULCERAS

Exulceración, erosión o ulceración superficial.

Pérdida de tejido intraepidérmico (superficial) de carácter
transitorio que no deja cicatriz. Pueden ser secundarias debidas al
rascado o trauma leve y entonces reciben el nombre de
excoriaciones superficiales (retirar el corion o piel).
También pueden ser primarias por procesos vesiculosos o
pustulosos intra epidérmicos que al romperse dejan un área
desprovista de epidermis.
Clínicamente es fácil asumir la profundidad de la lesión al
observar que no existe sangrado ni costras de origen hemático
pues sabemos que la epidermis es avascular.
Ulceras o chancros.
Perdida de tejido que expone la dermis al retirar totalmente la
epidermis, al repararse deja cicatriz. Sabemos que se expone la
epidermis porque evidenciamos la presencia de sangre en el
fondo de la lesión sea por el sangrado evidente o por la presencia
de costras con este contenido.
Cuando son de origen traumático o por rascado intenso reciben el
nombre de excoriaciones profundas. Para su estudio y
clasificación, que es la principal guía etiológica que tenemos,
debemos tener en cuenta:

a- Fondo y profundidad.
b- Tamaño.
c- Borde.
d- Margen.
e- Periferia.
f- Base.
g- Forma y sensibilidad.

Fisuras o grietas.
Son ulceraciones lineales únicas o múltiples de origen traumático
o inflamatorio sin perdida de sustancia que aparecen en el fondo
de un pliegue o en el borde de orificios naturales, en las manos y

59
los pies, en su producción interviene una alteración en la
elasticidad, interesa la epidermis penetrando profundamente en la
dermis, lo que las hace muy dolorosas.

Úlcera en muslo por herpes

simple en paciente
inmunocomprometido con
colagenósis.
Figura 33

Carcinoma basocelular terebrante que compromete la oreja y conducto auditivo

derecho de una paciente.
Figura 33 A.

60
 QUERATOSIS

Engrosamiento notable de la capa córnea, circunscrito o difuso,

sin tendencia al desprendimiento. Cuando se asocia a eritema
palmoplantar se constituyen en un síndrome denominado
Queratodermia, de múltiples causas. La alteración microscópica
que se genera por aumento en la capa córnea de la epidermis se
denomina hiperqueratósis y no es factible su determinación por el
examen físico sino a través de la histopatología.

Queratósis
Seborreicas.
Figura 34

61
 ESCARA Y ESFACELO

La Necrosis tisular que compromete a la piel y tejidos

subyacentes debidos a la hipoxia tisular por isquemia se llama
Escara. Se caracteriza por la presencia de un color negro o
azulado en el área de precisa demarcación que cuando se retira no
presenta sangrado. Su causa es la oclusión intrínseca o extrínseca
de los vasos arteriales. Algunos gérmenes como los clostridums o
los estreptococos pueden ocasionar coagulación intravascular que
genera una oclusión arterial con la consecuente formación de
escaras, es lo que sucede en la gangrena. La membrana adherente
seca y necrótica que se forma en el sitio de una úlcera por
isquemia, se llama esfácelo. Está formado por el tejido necrozado
y atrofiado por la isquemia.

Escara de decúbito en
talón de una paciente
con enfermedad
cerebro-vascular que
incapacitó
permanentemente para
su deambulación.
Figura 35

62
 ATROFIA

Adelgazamiento cutáneo con pérdida de la distensibilidad y

elasticidad por disminución del número o del volumen de los
elementos constitucionales de la piel, que se traduce clínicamente
por disminución del espesor y consistencia provocados por un
trastorno en la nutrición del tegumento; se clasifican en dos tipos:

a- Primitivas.
Localizadas, reciben el nombre de Anetodermias o difusas que se
llaman Poiquilodermias.
b- Secundarias.
Fisiológicas; la debida al envejecimiento normal del tegumento
(atrofia senil). Exógenas; las debidas a factores exógenos que las
inducen (solar). Mecánicas; por compresión vascular (estrías).
Consecuencia de otras dermatosis.

Zona atrófica en el
cuero cabelludo de un
bebé que nació con
aplasia cutis
congénita y logró re-
epitelializar.
Figura 36

Paciente quien presenta una

Cromoblastomicosis con
lesión verrugosa y área
atrófica adyacente en zona
cicatricial por involución de la
lesión. Figura 36 a.

63
 ESCLEROSIS

Endurecimiento cutáneo por trastorno en el tejido

conjuntivo. Su apreciación se hace por la palpación, que puede
llegar a denotar una consistencia pétrea. Se encuentran además
alteradas la coloración de la piel que se torna generalmente
hipocrómica con inclusive aspecto nacarado o perlado, se puede
asociar a descamación en grado variable.

Clínicamente distinguimos dos tipos de esclerosis cutánea:

a- La esclerodermia, que pude afectar en porcentaje variable la
piel de localizada a diseminada. Se debe a la esclerosis del tejido
conjuntivo.
b- Esclerema. Debido al edema y esclerosis en el tejido celular
subcutáneo.

Podemos encontrar mezcla de atrofia y esclerosis en un mismo

cuadro como en el liquen escleroso y atrófico.

64
 CICATRIZ

Lesión resultante de la reparación tisular luego de una pérdida de

sustancia en al piel (úlcera, excoriación profunda, herida, etc).
Según el desarrollo de la cicatriz con respecto a la piel normal las
podemos clasificar así:
a- Eutróficas. Cuando el tejido resultante asume un aspecto
normal siendo que es indiferenciable de la piel restante. No hay
alteración en las unidades pìlosebáceas.
b- Atróficas. Cuando el tejido resultante es atrófico, resultando
una piel acrómica o hipocrómica con telangiectasias en su
superficie y la mayoría de las veces ausencia de unidades
pilosebáceas en su interior.
c- Hipertróficas. Cuando el tejido resultante es elevado por
encima de la piel normal, suelen ser hipercrómicas y de
consistencia dura. La mayoría de las veces desprovistas de
unidades pilosebáceas. El tejido cicatricial no desborda el área de
lesión original de la piel.
d- Queloides. Son cicatrices hipertróficas que desbordan el área
de la lesión original de la piel, con aparición de “patas” que le dan
el aspecto de ser producidas por una garra (kelos = garra). Son
lesiones por lo general sintomáticas que se acompañan de prurito
y / o dolor local.

Úlcera herpética
cicatrizada (la
misma de ejemplo de
úlcera tratada con
Aciclovir V.O.)
Figura 37

65
Leishmaniasis cutánea en
forma úlcerativa cicatrizada,
con cicatriz atrófica residual.
Figura 37 A.

66
 FORMA Y DISPOSICIÓN DE LAS LESIONES

La forma y disposición de las lesiones cutáneas representa un

factor importante para el diagnóstico correcto de una entidad.
Según su disposición las lesiones se clasifican así:

a- Lineales. Nos orienta principalmente a un origen exógeno,

aunque algunas entidades infecciosas pueden ser por contigüidad
(impétigos) o por compromiso de estructuras lineales subyacentes
como en el caso del herpes zoster.
b- Anulares. Su origen está en el centro y suelen ser de origen
infeccioso o inflamatorio, iniciando en estructuras vasculares
(eritema polimorfo) o nerviosas (Hansen); denotan la existencia
de una respuesta inmune activa.
c- Agrupadas. En grupos o racimos como en el caso del herpes
simple.
d- Zosteriforme. En bandas que se disponen a lo largo de una
metámera, como en el caso del herpes zoster.
e- Reticular. En forma de red, ejemplo la lívedo reticular.
f- Placas. Agrupamiento de múltiples lesiones elementales que
reciben el nombre según el tipo de lesiones elementales que la
conformen, por ejemplo placa pàpulosa, vesiculosa, pustulosa,
etc.
g- Numulares o discoides. Numus = moneda, se refiere a lesiones
en forma de monedas, como el eczema numular y la psoriasis.

67
 ANEXOS

La unidad pilosebácea, las glándulas sudoríparas ecrinas y las

uñas se constituyen en los anexos cutáneos.
La unidad pilosebácea está constituida por un pelo, una glándula
sebácea y una glándula sudorípara apocrína.
Las alteraciones de estas estructuras también son de vital
importancia para el diagnóstico de muchas enfermedades y cada
una de ellas tiene su propia denominación semiológica.

Glándula sebácea.
Comedones.
Los comedones representan la lesión elemental resultante de la
obstrucción del poro sebáceo y de la incapacidad de la glándula
para excretar el sebo. Desde el punto de vista histológico y
teniendo el cuenta el sitio de la obstrucción pueden ser abiertos y
cerrados; o negros y blancos ya que el contenido sebáceo (negro)
es evidente al ojo clínico (melanina oxidada) en el caso de los
abiertos cuando el taponamiento folicular es muy superficial y no
lo es en el caso de los blancos pues el taponamiento más profundo
impide visualizar el sebo. Estas lesiones son características del
acné y deben estar presentes para poderlo diagnosticar. Estos son
ejemplos de comedones abiertos y cerrados en rostro de pacientes
con acné. En el desarrollo de esta entidad tendremos luego
pápulas, pústulas, nódulos y quistes siendo un excelente ejemplo
para el estudio de lesiones elementales.

Comedones abiertos en la cara y

PELOS Y CABELLOS
oreja de un paciente
Figura 38
68
 Paciente quien luego de caer en un
pozo lleno de aceite para carros,
presenta comedones pápulas y
pústulas foliculares en toda la piel,
se trata de una elainoconiosis.

Figura 38 A

Los pelos y los cabellos se distinguen básicamente en su

localización y estructura siendo que los cabellos se encuentran en
el cuero cabelludo y tienden a ser de mayor longitud que los
pelos. Pueden además distinguirse el pelo fetal o lanugo del bebé
que es una vellosidad fina y clara poco desarrollada, es similar a
los vellos del adulto. Cada uno tiene un músculo encargado de su
movimiento, que es básicamente la erección del pelo, llamado por
ello músculo erector del pelo, este se inserta en el istmo folicular
y en una papila epidérmica siendo que al contraerse mueva el pelo
con respecto al eje epidérmico. Este movimiento se relaciona con
situaciones de estrés y de miedo. De allí frases como “poner los
pelos de punta”.
Las alteraciones en los pelos y cabellos más importantes,
semiológicamente hablando, son las siguientes:

69
Leucotricosis: Blanqueamiento de los cabellos por déficit en la
producción de melanina por parte de los melanocítos de la unidad
pilosebácea.

Tricoptilosis: Cabellos bifurcados y frágiles que pueden incluso

hendirse en toda su extensión (horquillas).

Triconodosis: Aparición de nudos en el cabello.

Tricorexis: Ruptura y esfacelación del cabello.

Tricostasia espinulosa: Aparición de varios cabellos en un

mismo ostio folicular.

Tricostasia
Espinulosa, nótese la
aparición de múltiples
cabellos por un mismo
poro.
Figura 39.
poro

Triquiasis: Alteración en la dirección del crecimiento de las

pestañas que crecen encorvadas para abajo llegando incluso a
lesionar la córnea.

Pili anulati: Pelos anulares, alteración en la coloración del pelo

en forma de anillos de coloración diferentes.

Pili Torti: Pelos torcidos, con respecto a su eje.

Pelos enterrados: Pelos que se cortaron y al tratar de salir se

entierran en la piel adyacente al ostio folicular.

Moniletrix: Dilataciones y estrechamientos en el cuerpo del

cabello que suelen fracturarse por las zonas estrechas y
debilitadas.

70
Cabellos lanosos (wolly hair): Zonas de cabellos ensortijados
que aparece en un área del cuerpo o del cuero cabelludo.

Alopecias: Ausencia o disminución del número de cabellos o de

pelos, según su extensión pueden ser localizadas, totales (toda la
cabeza), diseminada, y generalizada o universal.

Alopecia Areata.
Figura 40

Foliculitis: Inflamación de la unidad pilosebácea con eritema y

edema que genera la aparición de pápulas o pústulas foliculares.
Folicultis eosinofílica en paciente
con VIH y tratamiento irregular.
Figura 41

Efluvio o efluvium: Caída importante del número de cabellos o

de pelos.

Trictilomanía: Alteración siquiátrica caracterizada por la

tracción de los cabellos que determina áreas de alopecia.

Hipertricosis: Desarrollo exagerado de los vellos que se tornan

terminales.

Hirsutismo: Crecimiento de pelo masculino en la mujer, en

cuanto a su desarrollo (pelo terminal en zonas androides) y
distribución.

71
 UÑAS

Las lesiones ungueales reciben denominaciones diversas que

conforman un glosario terminológico que voy a detallar a
continuación:

Anoniquia. Es la ausencia de uña y pueden ser de varios tipos:

Anoniquia de tipo aplásico: Cuando se interrumpe el desarrollo

del complejo ungueal en sus estados iniciales.

Anoniquia del tipo atrófico: Cuando en vez de la lámina ungueal

hay una capa epitelial levemente deprimida en su porción central.

Anoniquia del tipo hiperqueratósico: La lámina ungueal es

substituida por un epitelio hiperqueratósico.

Anoniquia total: Cuando no existen indicios del complejo

ungueal.
Anoniquia parcial: Existen pequeños islotes de matriz funcional.

Coiloniquia: Uña delgada fina con la lámina cóncava (uña en

cuchara).

Depresiones cupuliformes (uñas en dedal): Pequeñas

depresiones dispersas en la lámina ungueal.

Distrofia canalicular de la uña: Canal mediano longitudinal por

trauma en la matriz ungueal.

Hapaloniquia: Uñas de consistencia disminuida, blandas y

adelgazadas.

Helconixis: Uña erosionada o ulcerada.

Hiperqueratósis subungueal: Es una acumulación progresiva de

material corneo debajo de la lámina ungueal que la aparta del
lecho.

72
 Hiperqueratósis subungueal
por endoniquia constrictiva.
Figura 42

Leuconiquia: Presencia de puntos o estrías blancas, pueden ser:

Leuconiquia puntuada: Manchas blancas puntiformes.

Leuconiquia estriada: Estriaciones blancas transversales

ubicadas en el tercio proximal de la uña.

Leuconiquia total: Toda la lámina ungueal asume un aspecto

blanco y porcelánico.

Onicomicosis
blanca
superficial
(leuconiquia).
Figura 43

Macroniquia: Uñas muy grandes.

Melanoniquia: Uñas que adquieren coloración castaña, pueden

ser:

Melanoniquia estriada: Estrías castañas longitudinales.

73
Melanoniquia parcial: Puntos o fajas color castaño con
disposición transversa o longitudinal.

Melanoniquia total: Toda la lámina ungueal adquiere coloración

castaña.

Microniquia: Uñas pequeñas.

Onicoatrófia: Reducción pronunciada del desarrollo normal de la

uña con relación a su tamaño y espesor. Resulta en una uña
pequeña, deformada y frágil.

Onicofágia: Impulso irresistible de roer las uñas.

Onicogrifósis: La lámina ungueal está engrosada, alargada y

encorvada adquiriendo un aspecto de garra.

Onicolisis: Desprendimiento de la mitad distal de la lámina

ungueal.

Onicomadesis: Despegamiento de la lámina ungueal a partir de

la matriz.

Onicomalasia: Disminución de la consistencia de la uña.

Onicorrexis: Uña quebradiza fragmentada o con fisuraciones

longitudinales.

Onicosquizia: Escisión de la uña o fisuración del borde libre que

se presenta en 2 o 3 capas superpuestas.
Onicomicosis crónica
con distrofia ungueal
secundaria al
compromiso de la
matriz. ¿Cómo
describiría usted las
lesiones elementales
de esta uña?
Figura 44

74
Paquioniquia: Aumento en el espesor de la uña.

Platoniquia: Uña plana o con curvatura disminuida.

Pterigium ungueal: Es la destrucción de la matriz y de la lámina

ungueal con formación de cicatrices por la adhesión del pliegue
ungueal al lecho ungueal.

Surcos de Beau: Son surcos transversales resultantes de la

interrupción temporal de la función de la matriz ungueal por
enfermedad sistémica severa.

Surcos longitudinales: Son surcos a lo largo de la lámina

ungueal que se extienden desde la lúnula hasta el borde libre.

Uñas Hipocráticas: Uñas con convexidad exagerada en forma de

vidrio de reloj.

Uñas de Usura: Desgatadas y brillantes cual pulidas por el

rascado permanente.

75
 BIBLIOGRAFÍA.

1. Dermatología Básica. Sampaio Sebastiao A.P., Castro

Raymundo M., Rivitti Evandro A., 3ª edición en portugués, Artes
Médicas, Sao Paulo, Brasil, 1987.

2. Semiología dermatológica. Osorio Camacho Alfonso.

Trabajo presentado para ascenso en escalafón docente en la
Universidad de Cartagena, Colombia. Sin editar. 1979.

3. Dermatología en medicina general. Fitzpatrick Thomas B. et

al, cuarta edición editorial médica Panamericana, edición en
español, Madrid, España, 1993.

4. Tratado de dermatología, Andrews et al, tercera edición,

Salvat editores, edición en español, Barcelona, España, 1985.

76
 EL AUTOR

Nació en Cartagena de Indias el 29 de noviembre de 1959, en el

hogar de Miguel Camacho Sánchez, médico dermatólogo y
Gladys Chaljub Aruachán Bacterióloga. Cursa estudios escolares
en la ciudad de Cartagena donde al finalizarlos pasa a realizar
estudios de medicina en la Universidad de Cartagena
concluyéndolos en 1986. Hace sus estudios de dermatología en la
Santa Casa de Misericordia de São Paulo, Brasil desde 1987 a
1990. Desde 1991 se vinculó a la docencia en dermatología en la
Universidad de Cartagena y desde 1993 al servicio de
dermatología de la clínica Enrique De La Vega de Cartagena de
Indias que luego fue transformada en Clínica Universitaria San
Juan de Dios. Fundador y jefe del programa de residencia de
dermatología de la Universidad de Cartagena desde el año 2009,
para lo cual elabora este, como el primero de una serie de
manuales.

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