ATENCIÓN DE URGENCIAS

OTOCOLO DE VALORACION NEUROLOGICA

VERSION
PROTOCOLO DE VALORACION NEUROLOGICA

VIGENCIA CÓDIGO
03 10/05/17 PR-M-AU-22

ISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CA

 ATENCIÓN DE URGENCIAS

PROTOCOLO DE VALORACION NEUROLOGICA

VERSION VIGENCIA CÓDIGO

03 10/05/17 PR-M-AU-22

IDENTIFICACIÓN INSTITUCIONAL
Representante Legal: DAVID ANDRES CASTRO BASTIDAS
NIT: 814006632 – 5 
Dirección: Barrio Avenida Ipiales - Iles - Nariño
Teléfono: 7752662
E-mail: centrodesaludilesese@yahoo.es

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

Nombre:

Cargo: Enfermera Coordinadora asistencial Gerente

Firma:

Original en: GERENCIA – CONTROL DE GESTIÓN CALIDAD

CONTROL DE CAMBIOS

FECHA Y ACTO
VERS ADMINISTRAT DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO ACTUALIZADO
IVO POR
x

01 Abril 2014

02 Mayo 2017
S= supresión
A= adición
M= Modificación

Este documento es de uso exclusivo de Centro de salud de Iles ESE y es considerado confidencial, no deberá ser
utilizado en fines diferentes al indicado en este documento, prohibida la reproducción sin autorización escrita por
parte del área competente.
 ATENCIÓN DE URGENCIAS

PROTOCOLO DE VALORACION NEUROLOGICA

VERSION VIGENCIA CÓDIGO

03 10/05/17 PR-M-AU-22

CONTENIDO
1 DEFINICION: ...................................................................................................... 3
2. OBJETIVOS ........................................................................................................... 4
3. EQUIPO ................................................................................................................ 4
4. PROCEDIMIENTO................................................................................................... 4
5. EQUIPO: ............................................................................................................... 6
6. DILIGENCIAMIENTO DEL CONTROL ........................................................................ 6

Este documento es de uso exclusivo de Centro de salud de Iles ESE y es considerado confidencial, no deberá ser
utilizado en fines diferentes al indicado en este documento, prohibida la reproducción sin autorización escrita por
parte del área competente.
 ATENCIÓN DE URGENCIAS

PROTOCOLO DE VALORACION NEUROLOGICA

VERSION VIGENCIA CÓDIGO

03 10/05/17 PR-M-AU-22

1 DEFINICION:

La Escala de Glasgow es la forma universalmente aceptada para evaluar a Pacientes con

patologías tales como: trauma craneoencefálico, posquirúrgicos de craneotomias, crisis
convulsivas. Status epiléptico, desequilibrio hidroelectrolitico, ACV, coma diabético, la cual
fue propuesta por el científico Arnold Gasglow.

La escala permite la valoración del estado de conciencia de la persona teniendo en cuenta

tres parámetros: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora; y de acuerdo con
los resultados obtenidos en la evaluación de los anteriores arámetros, se clasifica al
paciente en 5 estados de conciencia.

Es el máximo estado de conciencia de la

ALERTA persona.

Paciente desorientado con alteración de la

CONFUCION memoria reciente, piensa y responde lentamente

Paciente permanece dormido pero si se estimula

SOMNOLIENTO despierta y responde a las ordenes.

Permanece dormido pero se inquieta. No

ESTUPOR SUPERFICIAL despierta ante los estímulos; pero si se defiende
retirando al estimulo doloroso.
Mayor depresión del nivel de conciencia
ESTUPOR PROFUNDO responde inadecuadamente ante el estimulo
doloroso con movimientos incoordinados.
Se mantienen funciones vegetativas como
respiración circulación y temperatura.

Este documento es de uso exclusivo de Centro de salud de Iles ESE y es considerado confidencial, no deberá ser
utilizado en fines diferentes al indicado en este documento, prohibida la reproducción sin autorización escrita por
parte del área competente.
 ATENCIÓN DE URGENCIAS

PROTOCOLO DE VALORACION NEUROLOGICA

VERSION VIGENCIA CÓDIGO

03 10/05/17 PR-M-AU-22

Paciente no responde a estímulos, funciones

COMA vitales alteradas

CONTROL NEUROLOGICO: Dado que las manifestaciones clínicas de los traumatismos

craneoencefálicos abarca todas las alteraciones que se producen en el cráneo y el encéfalo
como consecuencia del impacto directo o indirecto que causa ya sea inmediatamente o
bien tras un breve periodo libre de manifestaciones, una pérdida de conciencia y otras
alteraciones neurológicas transitorias o definitivas; se hace necesario evaluar
adicionalmente del estado de conciencia los signos vitales, el reflejo de las pupilas y la
fuerza muscular que permiten según los resultados actuar en forma efectiva.

2.OBJETIVOS

Evaluar y relacionar cuantitativamente la evolución del nivel de conciencia, el control de los

cambios en la respuesta motora, verbales, y oculares de los pacientes con lesión
neurológica.

Establecer el Pronóstico y diagnosticar oportunamente un eventual deterioro neurológico.

3. EQUIPO

 Hoja de Glasgow.
 Tensiómetro y fonendoscopio.
 Reloj.
 Termómetro.
 Linterna.
 Martillo de reflejo.

4. PROCEDIMIENTO
1. Registrar encabezamiento:

 Número de Historia Clínica.

 Nombre completo del paciente.
 Servicio
 Fecha y hora.

Este documento es de uso exclusivo de Centro de salud de Iles ESE y es considerado confidencial, no deberá ser
utilizado en fines diferentes al indicado en este documento, prohibida la reproducción sin autorización escrita por
parte del área competente.
 ATENCIÓN DE URGENCIAS

PROTOCOLO DE VALORACION NEUROLOGICA

VERSION VIGENCIA CÓDIGO

03 10/05/17 PR-M-AU-22

2. Tener en cuenta el puntaje para cada parámetro que se va a evaluar en el paciente

a través de la Escala de Glasgow así:

A. APERTURA OCULAR:
En el cual se evalúa el reflejo palpebral, para evaluar este parámetro se debe dirigir al
paciente en voz alta.

PUNTAJE RESPUESTA

4 PUNTOS Mantiene ojos abiertos espontáneamente

3 PUNTOS Abre los ojos al llamado pero los vuelve a cerrar
2 PUNTOS Abre los ojos ante estimulo doloroso, vuelve a cerrarlos
1 PUNTO No habré los ojos

B. RESPUESTA VERBAL:
El paciente maneja perfectamente las tres esferas: tiempo, lugar, persona; el lenguaje es
acorde con la realidad.

Respuesta verbal máxima (el explorador determina la máxima respuesta cuando el

paciente se halla en estado de vigilia). Esta prueba debe omitirse si el paciente sufre
disfasia, tiene lesiones orales o se encuentra intubado.

PUNTAJE RESPUESTA

5 PUNTOS Orientado
4 PUNTOS Parcialmente orientado, confuso
3 PUNTOS Palabras incoherentes
2 PUNTOS Sonidos incomprensibles
1 PUNTO No emite sonidos.

C) RESPUESTA MOTORA:
Máxima respuesta motora (el explorador determina la máxima respuesta en cada brazo).

PUNTAJE RESPUESTA

Este documento es de uso exclusivo de Centro de salud de Iles ESE y es considerado confidencial, no deberá ser
utilizado en fines diferentes al indicado en este documento, prohibida la reproducción sin autorización escrita por
parte del área competente.
 ATENCIÓN DE URGENCIAS

PROTOCOLO DE VALORACION NEUROLOGICA

VERSION VIGENCIA CÓDIGO

03 10/05/17 PR-M-AU-22

6 PUNTOS Respuesta motora apropiada

5 PUNTOS Retiro del estimulo doloroso adecuadamente
4 PUNTOS Retiro de la extremida estimulada
3 PUNTOS Respuesta flexora en masa
2 PUNTOS Respuesta extensora
1 PUNTOS Ausencia de respuesta

TOTAL GLASGOW: es la suma de los puntajes obtenidos en cada uno de los parámetros
al evaluar al paciente. Interpretándose el resultado así:

13 - 15 TEC LEVE
9 - 12 TEC MODERADO
3 - 8 TEC SEVERO

3. CONTROL NEUROLOGICO: los parámetros a evaluar en este control son:

 Respiración
 Pupilas: Midriasis: +
Miosis: -
Isocóricas: =

 Fuerza muscular: Miembros superiores e Inferiores:

P = Fuerza presente.
A = Fuerza ausente.
R = Fuerza regular.

4. Registrar los resultados en la hoja e informar los cambios verificados.

5. Anexar hoja en la historia clínica al terminar de diligenciarla

6. EQUIPO:
 Hoja escala de Glasgow.
 Lapicero
 Linterna

7. DILIGENCIAMIENTO DEL CONTROL

Este documento es de uso exclusivo de Centro de salud de Iles ESE y es considerado confidencial, no deberá ser
utilizado en fines diferentes al indicado en este documento, prohibida la reproducción sin autorización escrita por
parte del área competente.
 ATENCIÓN DE URGENCIAS

PROTOCOLO DE VALORACION NEUROLOGICA

VERSION VIGENCIA CÓDIGO

03 10/05/17 PR-M-AU-22

 Registrar el encabezamiento completo: nombre, apellidos, número de cama

número de historia clínica.

 Registrar la fecha y hora en que se inicia el control.

 Valorar cada parámetro a través de la supervisión y seguimiento continuo del

paciente.

 Informar inmediatamente al médico los cambios que presenta el paciente teniendo en

cuenta el puntaje de la escala de Glasgow y si se observan cambios que deterioren su
estado de salud.

 Registrar todo procedimiento, valoraciones, evoluciones en la historia clínica.

 Archivar la hoja de control neurológico en la historia clínica.

Este documento es de uso exclusivo de Centro de salud de Iles ESE y es considerado confidencial, no deberá ser
utilizado en fines diferentes al indicado en este documento, prohibida la reproducción sin autorización escrita por
parte del área competente.