RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Definición:
Solución de continuidad o perdida de la integridad de las membranas corioamnioticas antes del
inicio del trabajo de parto.
Son dos membranas la del corion y la del amnios. En el momento de la embriogénesis se forman
dos membranas que se pliegan sobre si, formando una doble capa.
La ruptura de membranas es responsable de una tercera parte de los nacimientos pretérmino

Epidemiología:
Afecta del 10 al 15% de todos los embarazos
El 5% de todas ocurren pretérmino
Es causa del 46% de los nacimientos pretérmino en medicina institucional
Es causa del 27% de los nacimientos pretérmino en medicina privada

Función del líquido amniótico y las membranas:

 Ambiente intraamniotico estéril protegen la entrada de las bacterias
 Desarrollo pulmonar recordar que en el periodo fetal los pulmones están llenos de líquido
el cual permite el desarrollo y expansión pulmonar, si se cursa con oligoamnios la
consecuencia es hipoplasia pulmonar
 Deglución y micción fetal 90% del líquido amniótico es orina fetal
 Espacio para motilidad fetal y al cordón umbilical

Estructura del amnios y corion:

El amnios es un derivado ectodérmico con una delgada capa celular (0.08 a 0.12mm)
Colágena tipo IV y tipo V
El corion es un derivado mesodérmico de un espesor de 0.4mm
Si ambas capas su mayor composición es colágena, las personas con colágena deficiente tendrán
problemas: deficiencia de vitamina D, colagenopatías, lupus, artritis reumatoide…

Componentes de amnios y corion

Amnios
 Epitelio
 Membrana basal
 Capa fibroblastica
 Capa intermedia capa esponjosa
Corion
 Capa reticular
 Membrana basal
 Trofoblasto
La composición de su matriz extracelular es colágeno
Constantemente se produce colágeno para dar elasticidad al útero. Si el estímulo no dejara de
producir el colágeno las membranas se engrosan, y mientras más rígidas son más frágiles. Los
agentes degradadores (metalometilproteasas) mantienen el equilibrio entre la producción y
degradación del colágeno. Cuando uno de los dos se altera, es decir que se produzca más colágeno
o más degradadores serán más frágiles las membranas

Fisiopatología:
El colágeno es un componente importante de la matriz extracelular de las membranas fetales, que
contribuye a la elasticidad y fuerza tensil del amnios.
La colagenasa es una enzima lítica que se encuentra en altas concentraciones en la placenta
humana a término; su actividad aumenta a medida que avanza el trabajo de parto a término.
El mecanismo propuesto es una falta de equilibrio entre factores de degradación y síntesis de la
matriz extracelular.
La integridad de la membrana durante el embarazo permanece sin alteraciones debido a una baja
concentración de MMP (metaloproteinasas de la matriz), y la alta concentración de los inhibidores
tisulares de las metaloproteinasas de la matriz.

Factores de riesgo
 Nivel socioeconómico bajo
 Hemorragia 2° y 3° trimestre
 IMC bajo
 Antecedente de parto pretermino
 Deficiencias de cobre, Ac. Ascórbico
 Trastornos de tejido conectivo
 Tabaquismo
 Conización de cuello o cerclaje
 Distensión uterina embarazo múltiple, macrosómico, polihidramnios
 Procedimientos: amniocentesis
Etiología
 Multifactorial:
 Enzimas maternas, fuerzas mecánicas, déficit bioquímico de membrana fosfolipídica
(colágena, citocinas)
 Presencia bacteriana (prostaglandinas: principal estimulante para la contracción
uterina)
 Infección
o Estrptococo del grupo B
o Neisseria Gonohrreae
o Chlamydia trachomatis
o Trchomona vaginalis
o Gardenella vaginalis
o Anaerobios
 Infección intrauterina
Para muchos autores es responsable del 80% de los casos precoces de parto pretermino
que precede a la rotura de bolsa amniótica. (estreptococo del grupo B)

Patogenia infección

Cuadro clínico
 Salida de líquido por genitales ¨Dactaaaaar se me rompió la fuente¨
 Disminución de altura uterina
 Actividad uterina
 Hipomotilidad fetal
 Taquicardia / Fiebre

Diagnóstico
 Perdida transvaginal de liquido
 Exploración física (espejo estéril y no tacto)
1. Evidencia genital del líquido amniótico
2. Maniobra de Tarnier o maniobra de valsalva
Las siguientes solo si nos queda duda de la salida de líquido:
3. Cristalografía / prueba del helecho
4. Prueba de papel con Nitrazina (Ph vaginal) prueba de colorigrafia, la vagina tiene ph
de 5.4 y el líquido de 7, asi que si se prueba un ph neutro hay liquido
5. Prueba de lanneta o calentamiento del moco literal se pone a calentar una muestra
de líquido amniótico en una laminilla, se extiende, se calienta, si se tiñe de blanco
es LA y si se tiñe café es sangre o moco
6. Detección fibronectina fetal en vagina
7. Detección de alfa microglobulina 1 placentaria proteína que se encuentra
únicamente en LA
8. Inyección de colorante por amniocentesis se inyecta colorante indigo-carmin en la
cavidad amniótica y se espera la salida de ese colorante por vagina
Ante la sospecha de RPM
Realizar especuloscopia antes del tacto vaginal
Demostración de pérdida de líquido amniótico por el cuello uterino, espontáneo ó con maniobras
de Valsalva
Prueba de Helecho (cristalografía): patrón de cristalización del líquido amniótico observado al
microscopio en forma de helecho, al secarse en una lámina portaobjeto

Diagnóstico diferencial
 Incontinencia urinaria
 Secreción vaginal fisiológica gestacional
 Flujo vaginal patológico (vaginitis)
 Líquidos exógenos (semen o ducha vaginal)
 Fistula vesico-vaginal

Ultrasonido: no hace diagnóstico solo da la sospecha de RPM

 Estimar edad gestacional, número de fetos y presentación
 Descartar malformaciones congénitas
 Valoración del I. L. A.
 Localización placentaria
 Bienestar fetal (perfil biofísico)
 Guía para amniocentesis:
1. Prueba de madurez pulmonar fetal
2. Cultivo de líquido amniótico

Evaluación y manejo
Pacientes con sospecha de RPM son hospitalizadas para su evaluación y futuro manejo
Factores a considerar en el manejo de pacientes con RPM son:
 Edad gestacional
 Tiempo de la ruptura
 Presencia de contracciones uterinas
 Presencia de corioamnionitis
 Oligohidramnios
 Estimar grado de maduración pulmonar fetal

RPM a termino
Pocas complicaciones 3-5%
Parto en las próximas 24hrs
Morbilidad Materna: infección intrauterina
Morbilidad Fetales: compresión del cordón e infección

Parto antes de la 1era semana

2.8-13% presentan cese de fugas de LA
Infección 13-60% - infección postparto 2-13%
Mayor infección a menor edad gestacional y a mayor número de tactos vaginales
Más común presentación fetal anómala
Desprendimiento placentario 4-12%
Complicaciones fetales van de la mano con la prematurez, los bebés pueden presentar:
 Distres respiratorio
 Infección neonatal
 Hemorragia interventricular
 Enterocolitis necrotizante
 Desarrollo neurológico

Complicaciones maternas
Consideraciones como causa de muerte materna
Endometritis
La corioamnioitis una incidencia de 0.5 – 1% en la población general alcanzando hasta en 10-30% en
RPM pretérmino

Dependiendo de la edad gestacional se puede dar cierto tratamiento

Gestación mayor de 34 semanas
 Objetivo no prolongar el periodo de latencia (ruptura de membranas a nacimiento)
 Empezar antibióticos si RPM es mayor de 12 horas
 Evaluación del bienestar fetal PSS con estimulación Vibro Acústico (EVA), ecografía – PBE
(perfil biofísico ecografico). Prueba estresante
 Inducción del trabajo de parto si tiene condiciones para parto vaginal
 Tratamiento alternativo: cesárea

Gestación entre 28 y 34 semanas

 La sobre vida fetal excede al 90-95% si el parto se produce antes de la infección; si se
presenta coriamnioitis, la mortalidad aumenta 2 a 3 veces
 Iniciar antibióticos apenas sea diagnosticada la rotura, siguiendo el esquema planeando
para RPM mayor de 34 semanas hasta el momento del parto y después de este de acuerdo
a la evolución clínica
 Iniciar esteroides para inducir la maduración pulmonar fetal
 Trabajo de parto espontaneo no debe recibir tocolisis
 Parto vaginal: presentación de vértice, trabajo de parto espontáneo, progresión adecuada
del trabajo de parto, FCF normal
 Cesárea: de no cumplirse con los requisitos anteriores
Antes de las 34SDG...
Tratamiento específico
Iniciar antibióticos si RPM es mayor de 12 horas Estearato de Eritrimicina 250 mg VO cada 6 hrs por
10 días
Ampicilina 2grs IV cada 6 horas por 48 hrs IV, seguido por Amoxicilina 250 mg VO cada 8 horas +
eritromicina 250mg cada 6 horas
Ampicilina + eritromicina terapia IV por 48hrs seguida de:
Amoxicilina + eritromicina terapia oral por 5 días mas
Esteroides antenatal
Edad gestacional: 24 a 34 SDG
Betametasona 12mgs IM en dosis con intervalo de 24 hrs
Dexametasona 6mgs IM en 4 dosis cada 12 hrs

Corticoides más utilizados

Medicamento Esquema de dosificación Dosis total (mg)
Betametasona 12mg IM/ 12h x dosis 24
Dexametasona 5mg IM/ 12h x 4 dosis 20
Hidrocortisona 500mg IV/ 12 h x 2 dosis 1000
Metilprednisona 125mg IM/ 12 h x 2 dosis 250

Esteroides: puntos no controvertidos

Entre 24-34SDG
Disminuye el SDR, la HIV y la ENC
Pueden utilizarse en los casos de RPM
No incrementan las infecciones ni maternas ni corioamnioticas
Requiere conocer los esquemas terapéuticos y sus eventuales efectos secundarios
Utilidad por encima de las 34 semanas controversial
Tienen efecto antes de las 72hrs
Tienen efectos sobre otros parámetros fetales y maternos (la reactividad fetal es un parámetro que
se altera muy comúnmente con el uso de esteroides)

Criterios para interrumpir el embarazo

 Existencia o sospecha de infección intrauterina
 Confirmación de madurez pulmonar fetal
 Sospecha de pérdida del bienestar fetal
 34 semanas de gestación

Reposo relativo
Dieta rica en residuos
Heparina de bajo peso molecular si presenta: sx varicoso, paridad >2, >35 años, gestación múltiple,
inmovilización >3 días, tabaquismo. IMC >30, preeclampsia, hiperémesis, embarazo por técnicas de
fertilización asistida

Coriamnioitis
Criterios de Gibbs
Criterios clínicos
 Fiebre materna >37.8 y
 2 ó más de los criterios menores:
o Actividad uterina
o Taquicardia fetal >160lpm
o Taquicardia materna >100lpm
o Hipersensibilidad uterina
 o Líquido amniótico fétido
Criterios de laboratorio
 Leucocitosis >15 000
 PCR positivo (>20mg/l)
 Bandemia 5%
 Amniocentesis: líquido amniótico (estándar de oro)
 Gran presencia de bacterias
 Cultivo positivo
 Leucocitos mayores de 20/mm3
 Glucosa menor de 15mg/dl

Gestación menor de 26 semanas

Probabilidad de obtener un feto viable son menores
Existe alto riesgo de infección materna
Se debe individualizar el manejo
Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé
No se debe intentar detener el parto
Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto
Iniciar antibiótico

Nacimiento:
 Embarazos de termino la mejor opción: vía vaginal
 Embarazos pretérmino: 28-32SDG
 Controversial: cesárea? Parto? Depende de las condiciones obstétricas
 Peso fetal: menor a 1500grs: Cesárea
 Productos inmaduros: vía vaginal

Prevención
 Vitamina C en dosis de 500mg diarios, puede prevenir la ruptura precoz de membranas
 Control prenatal adecuado
 Diagnosticar y tratar la bacteriuria asintomática
 Diagnosticar y tratar la infección urinaria sintomática
 Tratar la vaginosis bacteriana
 Erradicar el hábito de fumar durante la gestación