INSUFICIENCIA CERVICAL

Clase de 10 de septiembre de 2019

CONCEPTOS BÁSICOS
INSUFICIENCIA CERVICAL
1. DEFINICIÓN
2. CUADRO CLÍNICO
3. TRATAMIENTO (CERCLAJE)
4. CONTRAINDICACIONES CERCLAJE
5. DETALLES PERIOPERATORIOS
6. OTROS CONCEPTOS

INSUFICIENCIA CERVICAL
Debilidad estructural de los tejidos cervicales que causa o contribuye a dilatación indolora del
cérvix con la consecuente pérdida del embarazo durante el 2o. trimestre.
(No necesariamente es una pérdida, puede ser prematuro, no es entre las 13-16 semanas, y a
veces es doloroso)
(Debilidad del cérvix de mantener el peso embarazo).

 HISTORIA CLÍNICA:
- 3 ó más partos de < 37 semanas o pérdidas del segundo trimestre. Inicio espontáneo (no
iatrógeno)
 US:
- ANTECEDENTE: 1 ó 2 aborto / parto pretérmino (17-34 semanas)
+ ADEMAS
- US: longitud cervical < 25 mm en el seguimiento que se realiza entre las 16-24 semanas.
- En vigilancia cada dos semanas.
 EXPLORACIÓN FÍSICA:
- Dilatación cervical con membranas a nivel o más allá del orificio cervical externo, SIN
TRABAJO DE PARTO (puede ser primigesta)

CUADRO CLÍNICO
- Depende si es por…. HC, US o EF Si es por EF, generalmente es…
 La dilatación y borramiento han ocurrido en ausencia de actividad uterina.
 Sensación de presión vaginal, originada por protrusión de membranas y eventualmente
ruptura de las mismas.
 Típicamente no hay hemorragia, el feto nace vivo y el trabajo de parto (2a fase) es corto.
Sin embargo, lo óptimo sería el diagnosticar antes de la pérdida del embarazo.
TRATAMIENTO: CERCLAJE

Las membranas prolapsadas, hay que disminuir el prolapso, acostada, se jala los labios del cérvix,
con una gasa montada en una pinza se disminuye y cierra el cérvix.
No se hace en consultorio, con bloqueo, tiene riesgos, RUPTURA DE MEMBRANAS, al momento de
picarla. Se utiliza una cinta de Metzilene, con dos agujas grandes se debe de agarrar el ligamento
CARDINAL. Dañar un vaso (UTERINAS) y el fracaso del cerclaje.
Pesario. Son anillos que se colocan en el cérvix, como una dona que se coloca más fácil, menos
morbilidad, sin anestesia, con tacto vaginal.

CERCLAJE INDICADO POR HISTORIA CLÍNICA, ELECTIVO O PROFILÁCTICO

SEMANA 12-14
 HISTORIA CLÍNICA:
- 3 ó más partos de < 37 semanas o pérdidas del segundo trimestre.
- No colocarlo en semana 6/8  puede existir un aborto espontáneo.
- Pasar el trimestre de pérdidas que no son por insuficiencia cervical.

CERCLAJE INDICADO POR US, TERAPÉUTICO

SEMANA 16-24
 US:
- ANTECEDENTE: 1 ó 2 aborto / parto pretérmino (17-34 semanas)
- US: longitud cervical < 25 mm en el seguimiento que se realiza entre las 16-24 semanas
- Si llega semanas después, ej. 32, tiene antecedentes con 5mm, NO se coloca.
- De 24 para arriba lo peor que puede pasar es que nazca y se puede llevar a neonatología.
- En México se prolonga hasta la 26.

CERCLAJE INDICADO POR EXPLORACIÓN FISICA, DE RESCATE, DE URGENCIA, DE EMERGENCIA

SEGUNDO TRIMESTRE (LIMITE SEMANA 24 O DETERMINADA POR COMITÉ)
 EXPLORACIÓN FÍSICA:
- Dilatación cervical con membranas a nivel o más allá del orificio cervical externo, SIN
TRABAJO DE PARTO
- EN EL MOMENTO.
- Si viene con membranas prolapsadas semanas después, no se coloca.
A QUIENES REALIZAR MEDICIÓN DE LONGITUD CERVICAL ??
Paciente con antecedentes entre la 16-24 medir cada dos semanas.
A la primigesta o G2 con Parto termino, no es necesario.
Es selectivo, pero en gabinete sí.
Sí es primi, o multi con termino, no se realiza cerclaje ya que no tiene antecedentes.
- Si tuvo un parto pretermino y no tiene acortamiento  seguimiento y progesterona.

 Pacientes SIN factores de riesgo (no antecedente de parto pretérmino)….

- Medir longitud cervical 1 vez en US del 2º. Trimestre (18-22 semanas): Si longitud es < de
25 mm: PROGESTERONA 200 mg vaginal c/24 hr
- GPC….Solamente a Pacientes con factores de riesgo

 Pacientes CON factores de riesgo (antecedente de parto 17 – 34 semanas)…

- Medir longitud cervical cada 2 semanas desde las 16 hasta las 22- 24 semanas: Si longitud
es < de 25 mm: CERCLAJE

LONGITUD CERVICAL
US ENDOVAGINAL CON VEJIGA VACIA
Cervix longitud efectiva A/ el OCI se ha abierto y el amnios se ha metido entre los dos lados del
cervix

El tacto vaginal no ofrece más información. La dilatación que importa es la de adentro hacia
afuera. Mientras más corta sea la longitud cervical efectiva mayor es el riesgo.
La vejiga llena el cérvix se enlonga.

CONTRAINDICACIONES CERCLAJE
1. Trabajo de parto.
2. Corioamnioítis.
3. Sangrado transvaginal activo.
4. Ruptura de membranas.
5. Evidencia de compromiso fetal por cardiotocografía (o auscultación de la FCF)
6. Anomalías fetales estructurales incompatibles con la vida.
7. Óbito.
En el caso de cerclaje “de emergencia”, salvo alguna contraindicación presente y obvia al ingreso,
se sugiere colocarlo y posteriormente verificar si “existen contraindicaciones”.

CERCLAJE. DETALLES PERIOPERATRIOS

1. Descartar infección intraamniótica: clínica, serología y cultivos cervicales. No
amniocentesis a todas, salvo en cerclaje indicado por exploración física.
2. Descartar anomalías fetales.
3. No se sugiere el uso rutinario de tocólisis ni de antibiótico profilácticos.
4. No realizar amnioreducción pre-cerclaje.

DETALLES PERIOPERATRIOS
1. Se prefiere el abordaje vaginal al abdominal.
2. Técnicas: Shirodkar, Mc Donald, Espinoza Flores.
3. Se sugiere anestesia regional, pero puede ser general.
4. Se puede usar: Mersilene, cinta umbilical, seda No. 1
5. Cerclaje indicado por historia clínica: ambulatorio.
6. Cerclaje indicado por US o por EF: individualizar
7. Post cerclaje: reposo, abstinencia RS, uso de progesterona: no ha demostrado beneficios.

Mc Donald, se entra se sale sucesivamente del estroma cervical y se hace un nudo.

Shirodkar, te metes a la fascia endopelvica, hasta que queda por dentro.
Espinoza Flores. Dos puntos, se jala el cérvix se da arriba a abajo, se da vuelta y de arriba a bajo el
ultimo punto.

OTROS CONCEPTOS
GEMELAR DOBLE NO CERCLAJE POR SOLO HECHO DE SER
GEMELAR.
INDICADO POR US ?? GPC….NO
LITERATURA RECIENTE… SI
EMBARAZO MÚLTIPLE

ALTO ORDEN NO CERCLAJE EN NINGÚN ESCENARIO.

MAYORES RIESGOS QUE BENEFICIOS.

ANOMALÍA MÜLLERIANA, CONIZACIÓN, ETC. NO CERCLAJE

CASO CLINICO

Paciente de 30 años. Cursa su IV embarazo de 23 semanas.

Tiene antecedente de aborto espontáneo en su primer embarazo, a las 9 semanas.
Hicieron legrado. El segundo embarazo fue finalizado a las 28 semanas, por preeclampsia severa.
El bebé pesó 900 gr (bajo peso), vive y está sano.
El tercero, fue un embarazo anembriónico. Nuevamente hicieron legrado.
La paciente, en este embarazo, ha tenido un curso normal. El día de mañana tenía su cita para el
US estructural, pero hoy acude a urgencias por sensación de cuerpo extraño en vagina, indoloro.

Algo de aumento en la secreción vaginal. A la EF se encuentran las membranas amnióticas a nivel

del orificio cervical externo, protruyendo más allá de él aproximadamente 1 cm, con cérvix
permeable 2-3 cm. No se encuentra trabajo de parto. Resto de EF normal.

Usted…..
a. Piensa que la paciente ha sido mal manejada, ya que con los 3 antecedentes, debió
colocarse un cerclaje electivo (indicado por historia clínica) a la semana 12.
b. No está de acuerdo en lo anterior, porque para diagnosticar insuficiencia cervical por HC
se necesitan de pérdidas del embarazo, y en este caso, el segundo está vivo.
c. No está de acuerdo en a y b. Pero sí está mal manejada. Debió someterse a vigilancia de
longitud cervical cada 2 semanas a partir de la sem 16 por antecedente de parto
pretérmino de 28 semanas, y quizá evitar llegar a como está llegando hoy.
d. El diagnóstico es de insuficiencia cervical por exploración física. No cumple criterios de IC
por HC ni era candidata a longitud cervical a partir de la semana 16. Le coloca un cerclaje
de emergencia. e. El dx es de IC por EF. Sin embargo, está fuera de la edad gestacional
óptima para colocación de cerclaje. La interna, NO le hace cesárea, pero deja a libre
evolución.