Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-

DD)
2019-08-02 15:37:01
Nro. Prescripción
FÓRMULA MÉDICA 20190802189013553186
DATOS DEL PRESTADOR
Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ATLÁNTICO BARRANQUILLA 080010235105
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
800223206 BIENESTAR IPS S.A.S. NORTE
Dirección: Teléfono:
CARRERA 49C NO. 85-69 3178649976, 3012499690

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC22662644 CABALLERO MARTINEZ MARLENY ESTHER
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
22662644 E519 DEFICIENCIA DE TIAMINA, CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
NO ESPECIFICADA

MEDICAMENTOS
Tipo Nombre Dosis Vía Frecuen Indicaci Duraci Recomendacion Cantidade
prestación Medicamento / Administración cia ones ón es s
Forma Administra Especi Tratami Farmacéut
Farmacéutica ción ales ento icas
Nro / Letras /
ÚNICA [SULBUTIAM 1 DOSIS ORAL 24 HORA(S) SIN 90 DÍA(S) TOMAR UNA 90 /
INA] INDICACIÓN TABLETA AL NOVENTA /
200MG/1U / ESPECIAL DIA POR 90 TABLETA
TABLETAS DIAS
DE
LIBERACION
PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC72342047 RICARDO ENRIQUE PEREIRA CARRETERO
Registro Profesional:
6459
Especialidad: Firma
CodVer: A586-97EE-128C-BA9E-7556-81D4-34FD-
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.8FBF
MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-08-02 15:37:06 Página 1