Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-

DD)
2019-08-15 17:52:24
Nro. Prescripción

FÓRMULA MÉDICA 20190815111013800360

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ATLÁNTICO BARRANQUILLA 080010235105
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
800223206 BIENESTAR IPS S.A.S. NORTE
Dirección: Teléfono:
CARRERA 49C NO. 85-69 3178649976, 3012499690

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC22308420 MONTAÑO DE OSPINO HILDA ESTER
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
22308420 E149 DIABETES MELLITUS CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
NO ESPECIFICADA, SIN
MENCION DE COMPLICACION

MEDICAMENTOS
Tipo Nombre Dosis Vía Frecuen Indicaci Duraci Recomendacion Cantidade
prestación Medicamento / Administración cia ones ón es s
Forma Administra Especi Tratami Farmacéut
Farmacéutica ción ales ento icas
Nro / Letras /
ÚNICA [METFORMI 1 DOSIS ORAL 12 HORA(S) SIN 90 DÍA(S) TOMAR UNA 180 /
NA INDICACIÓN TABLETA CIENTO
CLORHIDRA ESPECIAL CADA 12 OCHENT
TO] HORAS A/
850MG/1U ; POR 90 TABLETA
[VILDAGLIPT DIASD
INA]
50MG/1U /
TABLETAS
PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC72342047 RICARDO ENRIQUE PEREIRA CARRETERO
Registro Profesional:
6459
Especialidad: Firma
CodVer: 638C-4D89-C0E4-FB57-937E-83EE-CD21-
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.1D37
MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-08-15 17:52:28 Página 1