22/08/19

PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA

Periodo perinatal

Puerperio y lactancia.
Puerperio normal:
 Periodo que sigue al alumbramiento, durante el cual los órganos genitales maternos y el
estado general de la mujer vuelven a adquirir las características anteriores de la gestación.
Duración de 6 semanas.
Lactancia materna:
 A la alimentación al recién nacido por conducto del pecho materno.

Cambios en el puerperio

Cambios en el puerperio a 6 semanas

 Útero 1000 gramos cambios mayores 2 primeras semanas, al final 50-100 gramos.
- Cuando disminuye el tamaño del útero hay una salida de loquios
 Loquios (lecho placentario) ocurren en el 50% hasta la semana 6 (cambios de color rojo a
café) mayoría 2 semanas.
  Cervix reduce totalmente en una semana
 Vagina (epitelio atrófico) de tarda 6 a 10 semanas (más en lactancia por disminución de
niveles de estrógeno en todo el puerperio puede persistir con falta de lubricación, epitelio
atrófico por la lactancia puede durar hasta toda la lactancia)
 Periné posterior a episio o desgarro mejor en 2 semanas, el tono muscular vuelve en 6
semanas.
 Pared abdominal depende de la actividad física.

 Ovarios restitución en la función variable, influye lactancia.

 Sin lactancia existe ovulación en 27 días, la mayoría tienen su periodo menstrual 12
semanas (7-9 semanas) del puerperio.
 Con lactancia 75% presenta periodo menstrual a las 36 semanas con lactancia exclusiva,
hasta 1 año o 2.
 Pechos: lactogénesis inicia a las 16 semanas del embarazo, el alumbramiento genera una
disminución de progesterona que dispara el inicio en la producción de leche, además de
los mecanismos generados por el apego. Iniciando con la producción de calostro los 2-4
primeros días. En los primeros 7 días se produce cambios en la leche.

Puerperio.
Puerperio inmediato: periodo que comprende las primeras 24 horas posteriores al alumbramiento
(quizá el más importante)
 Primeros 30min. El inicio de lactancia materna exclusiva con indicación a libre demanda.
 Primeras 2 horas: (y posteriormente cada 8 horas) verificación de SV, STV(sangrado
transvaginal), tono y altura del útero y micción espontánea. MAYOR RIESGO DE
SANGRADO EN LAS PRIMERAS 2 HORAS
 Primeras 8 horas. Favorecer deambulación, alimentación e hidratación, informar a la
paciente para identifico signos y síntomas de alarma (sangra persistente o nuevo) y en
caso de haberse realizado episiotomía, revisar episiorrafía a las 2 horas posparto y antes
del egreso (vigilar a pacientes Hipertensas)
 Antes del egreso: orientar a la madre sobre los cuidados del recién nacido, técnica de
lactancia materna, y signos de alarma de ambos que ameriten atención médica.

Puerperio mediato: 2° a 7° día después del alumbramiento. (Menos hemorragias, pero puede
haber secundarias, infecciones u otras)
Puerperio tardío: 8° a 42° día después del alumbramiento (cuarentena, últimos cambios).
 Mínimo 3 consultas (al término de la primera semana, intermedio y al término del primer
mes)
Se vigilara involución uterina, loquios, tensión arterial y temperatura.
Se orientará a la madre en los cuidados de recién nacido, lactancia, métodos de planificación
familiar, alimentación materna, cambios emocionales que puedan presentarse en el postparto.

Puerperio cuidados sistemáticos (intrahospitalarios)

Monitorización
 Signos vitales cada 15 minutos las primeras 2 horas después por turnos cada 8 horas.
 Valorar tamaño y tono uterino
 Integridad perineal o incisiones abdominales
 Vigilar y cuantificar el sangrado
  Retención urinaria.

Dolor:
 AINEs y compresas frías sobre el periné
 Opiáceos (casi no se recomienda, tramadol puede ser indicado) para el dolor intercurrente
o dolor quirúrgico intenso postquirúrgico

Estreñimiento y retención urinaria

 Fibra y ablandadores (como senosidos) fecales o laxantes, movilización precoz.

Exudado/loquios fétidos:
 Datos tempranos de infección o gasas retenidas.

Cefalea: puede ser tensional, pero considerar que es un dato de alarma para preclamsia o
posterior al bloqueo regional (posicional)

Fiebre: búsqueda del foco infeccioso (IVU, herida quirúrgica, ingurgitación, mastitis o absceso
mamario, endometritis, tromboflebitis)

Aplicar Rho (D) negativas con RN Rho (positivo), la gammaglobulina inmune anti Rho en las
primeras 72 horas.

LACTANCIA.
La OMS recomienda la alimentación al seno materno exclusivo los primeros 6 meses y se sugiere
hasta los dos años, aun cuando se inicie la alimentación complementaria. (se recomienda 2 años)
La leche materna es un líquido producido por la glándula mamaria de gran complejidad biológica:
nutrimentos, substancias inmunológicas, hormonas, enzimas, factores de crecimiento, células
inmunoprotectoras, etc.
Calostro: con nutrientes, IG, vit, y estando madura no disminuye el valor proteico ni inmunológico.

LACTANCIA EN MEXICO
 La prevalencia de LM exclusiva durante los primeros 6 meses de vida de los bebes
remonto en México y se duplico en los últimos 3 años, pasando de 14.4% en 2012 a 30.8%
en 2015.
 En México solo la mitad de todos los recién nacidos reciben LM en la primera hora de vida
(51%).
 Solo 31% de los bebes son alimentados con LM exclusiva 6 meses de vida.
 El número de niños que muere en México podría ser hasta 5 veces menor con algo tan
sencillo como dar exclusivamente leche materna al recién nacido (disminuye riesgo de
muerte por infección).
 Solo 1 de cada 10 mujeres que trabajan amamanta a sus bebes
 El perdió de mayor reducción es entre los 2-4 meses
 La principal razón que argumentan las madres para no amamantar es la sensación de no
tener leche, 37%, enfermedad de la madre (crisis hipertensivas) 13%, y que el RN no quiso
11%.

MECANISMOS
 Alumbramiento: disminución abrupta de progesterona (dispara la producción de leche)
 Calostro primeros 2 a 4 días de nacimiento; rico en proteínas y anticuerpos.
  Inicia como un proceso endocrino; cambia a un proceso autocrino; la remoción de la leche
genera más producción.
 Prolactina genera producción y oxitocina excreción.

ANATOMIA DEL PECHO MATERNO.

REFLEJO DE LA OXITOCINA Y PROLACTINA.

Mal agarre produce:
Un buen agarre es la clave para no tener mastitis, ni otras complicaciones. La principal la diferencia
es que toma toda la areola no solo el pezón.
 Pezones adoloridos.
 Grietas en el pezón
 Senos ingurgitados (previo a mastitis)
 Bebe insatisfecho, llora.
 Se alimenta con frecuencia y tiempo prolongado.
 Disminución de la producción
 No gana peso.

REFLEJOS DEL BEBE.

LACTANCIA CONTRAINDICACIONES. (REALES)

 Consumo materno de drogas ilícitas o alcoholismo descontrolado
 Infección materna (VIH, Brucela, Virus Humano Linfotropico células T tipo I y II) (Px con tx
con retroviral se recomienda dar lactancia)
 Varicela materna activa sin tratamiento, herpes simple con lesiones maternas.
 No riesgo con hepatitis C (subclínica o crónica sin tratamiento) y con hepatitis B deben
recibir inmunoglobulina de Hep B y vacunarse al nacer para continuar lactancia.
 Anti convulsionantes: fenobarbital, etoxusimida y felbamato (anemia aplásica)
  Metronidazol (solo evitar 12-24 horas con dosis única de 2 gramos)
 Cloranfenicol: mielo supresión o anemia aplásica.
 Clindamicina: colitis pseudomembranosa (diarrea y evacuaciones sanguinolentas)
 Tetraciclinas: deposito en el esmalte dentario y decoloración de los dientes
 Antihipertensivos a evitar: ARA II, captopril y diuréticos.
 Litio, clozapina, sulpride, ciclofosfamida, metotrexate, isopos.

LACTANCIA OPCIONES:
En caso de uso de fármacos que contraindiquen lactancia, existe opciones que se puede considera
para cambio a fármacos sin daño.
http://www.safefetus.com
http://www.e-lactancia.org
En caso de requerir por periodos de pocos días, reiniciar lactancia al finalizar el tratamiento.

Disminuye de riesgo de Ca de mama, óseo, hipertensas, trigliceridemias.

MÁS BENEFICIOS:
 Por periodos mayores de 6 meses tienen mejores resultados cognitivos, menor desarrollo
de TDAH, menor posibilidad de ser diagnósticos con alteración del espectro autista.
 La percepción materna sobre el G obstetra y el pediatra en cuanto a la promoción de la
lactancia exclusiva (vs actitud neutral), está asociada con un mayor éxito de lactancia
exclusiva a 3 meses.
Ingreso e inteligencia a 30 años es mejor en los lactados.

COMPLICACIONES.
Muerte materna.
 Ocurre mientras está embarazada o dentro de los 42 días de la terminación del mismo,
independientemente de la duración, lugar del embarazo, producida por cualquier causa
relacionada o agravada por el embarazo o su manejo pero no por causas accidentales o
incidentales.
Causas de muerte materna:
PUERPERIO PATOLOGICO

1. Hemorragia secundaria del día 2 al 8

 Definida como sangrado anormal o excesivo del canal de parto entre las 24 y 12 semanas
postnatal.
 Se asocia a endometritis: utilizar ATB y uterotonicos, balones puede ser efectivos
 Medidas quirúrgicos en caso de sangrado excesivo o continuo independiente de hallazgos
por US
 Evacuación de los productos de la concepción retenidos, con alto riesgo de perforación.

2. Enfermedad hipertensiva
 Se presenta 53% de preparto, 19% intraparto y 28% postparto (>riesgo en las primeras 48
horas) algunas series mostraron que 50% de los casos de eclampsia se desarrollaron en el
puerperio, otra serie mostro que el 26% de las convulsiones se desarrollaron entre las 48
horas y 2 semanas post parto.
 (inicia con cefalea)
 Pre eclampsia post parto de 5.7%
 Recordar que el control hipertensivo puede durar hasta 12 semanas de puerperio en
preclamsia o HG antes de considerar hipertensión crónica.

3. Sepsis puerpereal
 OMS: infección del tracto genital que ocurre desde el periodo transcurrido entre la rotura
de membranas o el nacimiento y 42 días post parto y la presencia de uno o más de los
siguientes datos clínicos: dolor pélvico, flujo vaginal anormal, flujo fétido transvaginal y
retardo en la involución uterina.
ETIOLOGIA
 Endometritis postparto: 1-3% de los partos, 10 veces más frecuente después de una
cesárea.
 Infección de herida 2-16% operación cesárea.
 Otras: mastitis (estreptococo GA y S. aureus), IVUS (G-) infecciones de piel y tejidos
blandos (estafilococo), gastroenteritis, farigingitis (estretococo GA) infección relacionada a
anestesia regional (S. aureus, S y g-)
FACTORES DE RIESGO DE SEPSIS PUERPERAL
 Condiciones para el desarrollo de sepsis puerpereal:
- Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con fines diagnósticos terapéuticos
- RPM prolongada.
- Trabajo de parto prolongado.
- Tactos múltiples (>5)
- Parto traumático
- Hemorragia postparto
- Retención de restos placentarios
- Maniobras obstétricas
- Cesárea
- Falta de higiene de manos.
 PRUEBAS EN SEPSIS PUERPERAL
 Bh, PFHs, coagulación, EGO, ES, gasometría arterial con lactato sérico, EKG, estudios
radiológicos, ecografía pélvica y abdominal.
 TAC, cultivos y Gram de secreciones (sangre, orina, esputo, heridas catéteres y
secreciones). Pro calcitonina, bilirrubina.
TRATAMIENTO.
 El sitio más común de sepsis en el puerperio es el tracto genital en particular el útero,
resultando en endometritis.
 Organismos involucrados en endometritis: Gram negativos, anaerobios, y estreptococos.
 Depende de cultivos:
- ATB: gentamicina + cefotaxima + metronidazol opción: gentamicina + clindamicina +
ciprofloxacino
- Monoterapia: carbapenemicos y cefalos 3era
 Manejo agresivo de la sepsis.
 Manejo quirúrgico (50% requerirá)

Campaña Sobreviviendo a la sepsis 2012

4. Patología de la lactancia
 Mastitis es la inflamación del tejido mamario (casi siempre es unilateral), clasificándose en
infecciosa y no infecciosas.
- Se presenta con dolor unilateral progresivo, tumefacción local, induración y eritema
localizados. Se puede acompañar de fiebre y afectación del estado general.
Diagnóstico clínico.
 Absceso mamario, es una de las complicaciones graves, colección purulenta en la mama.
PATOGENOS Y TRATAMIENTO DE MASTITIS PUERPERAL.
 Agentes causales más frecuentes son cocos Gram positivos y negativos.
 En mastitis puerperal se requiere ATB resistente a beta lactamasas para que sea eficaz
contra S. Aureus.
 Para los microrganismo Gram negativos pueden ser más apropiadas la cefalexina o la
amoxicilina. Si es posible deberá cultivarse la leche del seno afectado.
 Debe tratarse el dolor con analgésico: ibuprofeno el más eficaz y puede ayudar a reducir
tanto el dolor como la inflación. Paracetamol alternativa adecuada. (no decir que deje de
lactar, la lactancia ayuda a descongestionar la mama)
TRATAMIENTO EN ABSCESO MAMARIO.
  Absceso mamario (evacuación espontanea (por medio de una incisión), calor local,
apertura, desbridamiento quirúrgico cierre de la piel por segunda intención.
 El mantenimiento de la lactancia no modifica el pronóstico. (desaconsejar unos días la
succión por la mama afectada)

5. Embolismo puerperal
 La enfermedad Tromboembolia venosa (ETV) es un complejo fisiopatológico que integra a
la trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar aguda y es una causa
indirecta de muerte materna.
 Tromboembolia pulmonar TEP obstrucción parcial o completa de una arteria o arterias
pulmonares como consecuencia de la migración de un coagulo, formando principalmente
en los miembros inferiores o la pelvis:
 Trombosis venosos profunda TVP
 En 82% con TEP y en 21% de pacientes TVP se ha reportado gamma grama con alta
probabilidad de TEP)

 Prevalencia 0.5-2:1000 embarazadas (aumenta el riesgo 4-5 veces y hasta 20 veces en el

puerperio
 Primeras causas de mortalidad en países desarrollados.
 Trombo embolismo venosos.
 - Trombosis venosa profunda (75-80%)
- Tromboembolia pulmonar (20-25%)

ETIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO.
 Historia de trombosis (II-3)
- Recurrencia se incrementa 3-4 veces
- 15-25% de los casos de TEP hay recurrencia.
 Tromboembolia: presentes en el 20-50% de mujeres con trombosis en embarazo y
puerperio.
 Cambios fisiológicos de embarazo y puerperio.
- Preparto: obesidad, trombosis venosa superficial e inmovilización.
- Intraparto: cesárea, hemorragia y pre eclampsia.
- Postparto: infección, hemorragia y pre eclampsia.
OBJETIVOS
DIAGNOSTICO
Primero hacer Doppler de MsIs
 Clínico:
- Sensibilidad 60-96%
- Especificidad 20-72%
 Síntomas:
- Dolor e inflamación en la extremidad inferior: 65%
- Circunferencia >= 2cms
- Edema 88%
- Eritema 34%
- Calor 40%
 Signos:
- Homan S 88% E 30%
- Ollow y Pratt
 US doppler compresivo
 Resonancia magnética
MANEJO Y TRATAMIENTO DINAMICO
 Ante sospecha clínica de TEP, se debe realizar tele tórax, si esta es normal, se puede
realizar USC doppler. Si ambos estudios son normales y la sospecha clínica persista, se
puede realizar Angio TAC o gamma grama V/Q
 El diagnostico de TEP de nueva aparición en el embarazo es similar al de las mujeres no
embarazadas.
 Cualquier embarazadas con signos y síntomas sugestivos de ETV se debe realizar estudios
antes de iniciar el tratamiento con HBPM; sin embargo ante la sospecha de TVP o TEP
debe utilizarse HBPM hasta el diagnostico se ha excluido por una prueba objetiva, a
menaos que este contraindicada la HPBM

REGIMEN DE ANTICOAGULACION

ANTICOAGULACION DURANTE EL PUERPERIO

¿Cuándo reiniciar anticoagulación en puerperio?
 HBP/HC mínimo 6hrs postparto/12h pos cesárea.
 Sociedad americana de anestesia regional.
- HBP profiláctica no antes de 12 h post retiro BPD
- Si se requiere más de 6 semanas PP, cambio a acenocumarina.
- Continuar 3-6 meses si hubo evento en embarazo
Lactancia
 - No contraindica en mujeres tratadas con warfarina, acumarina o heparina no
fraccionada por lo que deben continuar con el mimos esquema (1ª)
- Concentraciones mínimas o nulas en leche materna

6. Patología psiquiátrica.
 Primer mes post parto se considera de mayor riesgo
 Tristeza (blues) 40-80% de las puérperas (síntomas depresivos que desaparecen 7-10 días)
no es una patología y no requiere tratamiento.
 Depresión 10-15% después de la segunda semana postparto
 Cansancio físico y psíquico excesivo, alteraciones del sueño, perdida del interés y
autoestima, anorexia, llanto, sensación de culpa.
 Tx: nortriptilina, impramina, fluoxetina, paroxetina.
 Psicosis puerperal. A las 2-3 semanas post parto.
 De inicio súbito. Con desorientación temporoespacial, inseguridad, confusión, insomnio,
alucinaciones y delirios.
 Pronóstico favorable si se trata precozmente.
 Internamiento, antipsicóticos en monoterapia: haloperidol o trifluoperazina

7. Otros.
Tiroiditis postparto
 Inflamación de tipo inmune de tiroides sobre una tiroiditis crónica subyacente.
 1-6 meses tras el parto.
 90% resolución paulatina a los 4-6 meses.
 Fase tirotoxicosis: destrucción de la glándula con liberación de hormona tiroidea 1-2
meses tras parto
 Fase hipotiroidismo 4-6 meses (frecuente depresión)

Sd Sheehan
 Isquemia e infarto de la hipófisis debido a hemorragia grave durante el parto, originado un
pan hipopituitarismo
 Problemas de lactancia y amenorrea y déficit de cortisol y hormona tiroidea.
 Terapia hormonal sustitutiva.
Miocardiopatía peri parto
 Causa infrecuente de fallo cardiaco en puérperas con elevada mortalidad
 Insuficiencia cardiaca en el último mes de embarzo o en los primeros 5 meses postparto
sin causa identificable de fallo cardiaco.
 Disfunción sistólica de ventrículo izquierdo en eco
 Clínica inespecífica al comienzo, después disnea, tos, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, hemoptisis, alto riesgo de trombo embolismo pulmonar y sistemático.
 Tx digoxina, diuréticos, restricción de Na, beta bloqueadores, trombo profilaxis y
trasplante cardiaco
 <40% de FE es periparto