FORMULARIO DECLARACIÓN TERCERO INVOLUCRADO EN ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Yo,……………………………………………………………………………….…..
(nombre conductor y/o propietario vehículo involucrado)
Rut: ………………..…….
(carnet del conductor y/o propietario vehículo involucrado)
Declaro bajo juramento lo siguiente:
En mi calidad de conductor y/o propietario del:
vehículo patente………….……..
participé en un accidente de tránsito ocurrido el:
día: …………
a las: …………. horas
en: ……………………………………………………………….…………………….(lugar accidente)
y reconozco: ………………….…………………………………………………………………………………..……
A modo de ejemplo o si prefiere marcar la alternativa que corresponda:

___ Haber chocado por atrás

___ No haber respetado señalización Ceda el Paso o Disco Pare
___ Haberme cambiado de pista
___ No haber respetado luz roja del semáforo
___ Haberme incorporado a la pista de circulación
___ Haber retrocedido sin precaución
___ Haber adelantado en cruce
___ Haber hecho una mala maniobra en proceso de estacionamiento provocando daño
___ Haber abierto la puerta obstruyendo pista de circulación
___ Haber obstruido pista de circulación.
___ Haber salido de un estacionamiento sin respetar derecho de paso.
___ Haber virado a la izquierda sin respetar derecho de paso
___ No haber respetado el derecho preferente de paso.
___ Otra: …………………………………….

Lo que ocasionó daños al vehículo patente ……………..…(datos del vehículo asegurado en esta compañía)
conducido por ………………………………………………………………

En caso de contar con seguro por favor completar:

Tengo seguro en …………………….……………………(compañía)
Póliza:…………………………..
Siniestro:……………………..

……………………………………………………………………………..
Firma:
Nombre: ………………………………………………....
Rut:………………………………………………………...
Dirección:……………………………………………....
Teléfonos:……………………………………………….
Adjunto: ___ Fotocopia de mi cédula de identidad
___ Fotocopia de mi licencia de conducir