Sei sulla pagina 1di 20

Terapia Psicológica para la ansiedad

en trastornos del espectro bipolar:


una revisión sistemática
Hannah J. Stratford 1,2, Myra J. Cooper 1, Martina Di Simplicio 3,
Simon E. Blackwell 3, Emily A. Holmes 3,4

1
Oxford Institute of Clinical Psychology Training, University of Oxford, Oxford, UK;
2
Highfield Unit Oxford, Oxford Health NHS Foundation Trust, Oxford, UK;
3
MRC Cognition and Brain Sciences Unit, Cambridge, UK
4
Department of Clinical Neuroscience, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden

Conceptos clave
• La ansiedad es común en los trastornos del espectro bipolar y se asocia con malos resultados.
• La TCC combinada para la ansiedad y el estado de ánimo puede reducir la ansiedad en los
trastornos del espectro bipolar.
• En estudios piloto la TCC para los trastornos de ansiedad comórbidos ha mostrado resultados prometedores.
• La psicoeducación por sí sola no parece reducir la ansiedad.
• El desarrollo de protocolos de tratamiento específicos para la ansiedad bipolar puede mejorar los resultados.

Resumen
La ansiedad comórbida es común en los trastornos del espectro bipolar [TEBP] y se asocia con malos resultados. Su
relevancia clínica se destaca por el “especificador de angustia ansiosa” en los criterios revisados para los Trastornos
Bipolares en la 5ª Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico [DSM-5]. Este artículo revisa la evidencia de la
eficacia de la terapia psicológica para la ansiedad en adultos con TEBP (bipolar I, II, no especificado de otro modo,
ciclotmia y trastornos de ciclo rápido). Una búsqueda sistemática encontró 22 estudios de tratamiento que incluyeron
una medida de resultado relacionada con la ansiedad. La terapia cognitivo-conductual [TCC] para TEBP que incor-
pora un componente de ansiedad reduce los síntomas de ansiedad en ciclotimia, “refractarios” TEBP de ciclo rápido,
mientras que los tratamientos bipolares estándar tienen sólo un efecto modesto sobre la ansiedad. La evidencia pre-
liminar es prometedora para la TCC para el trastorno de estrés postraumático y el trastorno de ansiedad generalizada
en TEBP. La psicoeducación por sí sola no parece reducir la ansiedad, y los datos para la terapia cognitiva basada
en mindfulness [TCBM] parecen equívocos. La TCC tiene soporte de mayor evidencia durante las fases eutímicas.
Cuando se reporta, la terapia psicológica parece aceptable y segura, pero se requieren una recopilación y una notifi-
cación más sistemáticas de la información sobre su seguridad y aceptabilidad. El desarrollo de modelos psicológicos
y protocolos de tratamiento para la ansiedad en TEBP puede ayudar a mejorar los resultados.

Palabras clave: Prevalencia y características de los


Desorden bipolar; Ansiedad; trastornos del espectro bipolar
Trastornos del espectro bipolar; El trastorno bipolar (TB) se define como episodios
Ansiedad comórbida; de estados de ánimo extremos; manía (o hipomanía en
TB-II) y depresión (American Psychiatric Association
Terapia Psicológica;
[APA], 2013a). Tiene una prevalencia de por vida de
Terapia Cognitiva conductual alrededor del 1% (Merikangas et al., 2011). Los tras-

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017 13


tornos del espectro bipolar [TEBP] incluyen además En consecuencia, ha habido un creciente interés en in-
el TB no especificado de otra manera [NE], que no se novar y mejorar la TCC para la TEBP, impulsada por
encuadra claramente dentro de los criterios TB-I o II, el desarrollo de nuevas teorías cognitivas (por ejem-
y la ciclotimia (episodios recurrentes de hipomanía y plo, Holmes et al., 2008, Johnson, 2005, Jones, 2001 y
episodios depresivos menores, que se cree que son un Mansell et al., Powell, Pedley, Thomas y Jones, 2010) y
tipo de TEBP sintomáticamente leve, pero crónico) y series de casos individuales (Mansell, 2007 y Searson
todas las formas pueden presentarse como TB de ci- et al., 2012).
clo rápido (cuatro o más episodios agudos por año),
Existen varias posibilidades para mejorar las es-
un reto adicional para el tratamiento y el pronóstico.
trategias terapéuticas, por ejemplo, lograr una mejor
La gestión médica es compleja y alrededor del 60% de
caracterización de los fenotipos TEBP y mantener los
los pacientes recaen dentro de los 2 años de remisión
mecanismos y medir la eficacia del tratamiento no sólo
de un episodio depresivo o maníaco mayor (Geddes &
por la tasa de recaída aguda, sino incluyendo el man-
Miklowitz, 2013). Los malos resultados se asocian con
tenimiento de la estabilidad diaria inter-episódica del
el inicio a edad temprana, el retraso en el diagnóstico y
estado de ánimo, el funcionamiento psicosocial, las
el tratamiento, la presencia de síntomas residuales y las
estrategias de afrontamiento y la satisfacción con la
comorbilidades incluyendo la ansiedad subsindrómica
vida (Geddes & Miklowitz, 2013). Nuevos enfoques han
(Perlis et al., 2006 y Treuer y Tohen, 2010). Se justifica
recomendado recientemente “estadificar” las diferen-
claramente una consideración más detallada de la an-
tes fases del TEBP para abordar mejor las necesidades
siedad y su tratamiento dentro del TEBP.
específicas de presentación y la disfunción. La etapa
Los factores estresantes psicosociales están impli- prodrómica se caracteriza por síntomas del estado de
cados en el inicio de los episodios del TEBP (Ghaemi, ánimo inespecíficos leves, altas tasas de ansiedad ines-
Boiman, & Goodwin, 1999) y las intervenciones psico- pecífica y factores de riesgo bipolares adicionales. La
sociales están cada vez más enfatizadas a la orientación primera etapa del episodio de estado de ánimo agudo
clínica (Goodwin, 2003, Hirschfeld et al, 2004 e Ins- también puede incluir síntomas de ansiedad significa-
tituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica [NICE] tivos y las etapas posteriores se caracterizan por sín-
2014). Actualmente, se reconoce ampliamente la nece- tomas subsindrómicos y recaídas sindrómicas a pesar
sidad de una estrecha integración entre enfoques psico- del tratamiento, por ejemplo, con un deterioro cognitivo
lógicos / psicosociales y farmacológicos, con interven- más prominente (Kapczinski et al., 2014 y Scott et al.,
ción psicológica complementaria a la farmacoterapia 2013). Las intervenciones psicológicas como la TCC es-
de mantenimiento a largo plazo (Goodwin & Grupo de tarían indicadas para las primeras etapas (Berk et al.,
Consenso de la Asociación Británica para la Psicofar- 2013) o para tratar los síntomas residuales posteriores
macología, 2009). Aunque la psicoeducación es bene- (Cosci y Fava, 2012 y Fava et al., 2001).
ficiosa y posiblemente más rentable que el tratamiento
psicológico estructurado en términos de prevención
Ansiedad en el TEBP
de recaídas (Geddes & Miklowitz, 2013), también hay
evidencia de que todas las terapias psicológicas supe- La ansiedad comórbida puede ser debilitante en
ran a la psicoeducación cuando se mide el funciona- sí misma y la prevalencia dentro del TEBP es alta.
miento global conjuntamente con el resultado clínico La comorbilidad de por vida se estima entre un 24%
(Miklowitz et al. 2007). (Henry et al., 2003) y un 74,9% (Merikangas et al.,
2007). Alrededor de un tercio de los pacientes con
TB-I y II cumplen con los criterios de un trastorno de
Tratamiento del TEBP
ansiedad, la mayoría ansiedad social (22,0% durante
La terapia cognitivo conductual [TCC] se ha de- la vida, 12,7% actual), trastorno de pánico con o sin
sarrollado para TEBP basada en protocolos para la de- agorafobia (17,3%, 8,0%), trastorno obsesivo compul-
presión mayor, pero los resultados de los ensayos clíni- sivo [TOC] (9,9%; 5,7%), trastorno por estrés postrau-
cos principales siguen siendo no concluyentes (Lam et mático (TEPT) (17,2%, 5,1%), agorafobia sin pánico
al., 2005, y Scott et al., 2006). En general, el peso de (8,5%, 4,4%) y trastorno de ansiedad generalizada
la evidencia encuentra poco o ningún beneficio de los (TAG) (Otto et al., 2006 y Simon et al., 2004), para
protocolos existentes de TCC para la prevención de la una revisión detallada véase McIntañose, Soczynska,
recaída (Lynch et al., 2010 y Szentagotai y David, 2010). et al. (2006).

14 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017


La ansiedad comórbida se ha relacionado con una línea con la guía clínica NICE pertinente, además del
serie de resultados deficientes como la gravedad de la tratamiento para el trastorno bipolar” (NICE, 2014,
enfermedad (Lee y Dunner, 2008), los intentos de suici- p.15). Sin embargo, no existen protocolos establecidos
dio (Goldberg y Fawcett, 2012), la baja calidad de vida para tratar la ansiedad en el TEBP y las personas con
(Kauer-Sant Anna et al. 2007), (Albert, Rosso, Maina, TEBP se excluyen rutinariamente de los estudios de
& Bogetto, 2008), para revisiones véase El-Mallakh y tratamiento de ansiedad (Hoertel, Le Strat, Blanco,
Hollifield (2008) y McIntañose, Konarski, et al. (2006). Lavaud y Dubertret, 2012). Por lo tanto, es urgente
La ansiedad ha sido descrita como un “correlato clíni- la necesidad de un tratamiento psicológico basado en
camente significativo del mal resultado en el tratamien- la evidencia para la ansiedad en el TEBP, particular-
to agudo del trastorno bipolar I” (Feske et al., 2000, mente dado el actual acalorado debate sobre el uso de
p.961). Esta evidencia ha llevado a la introducción de un intervenciones farmacológicas anti-ansiedad en TEBP
nuevo especificador de diagnóstico en la 5ª edición del (Goodwin y Grupo de Consenso de la Asociación Bri-
Manual de Diagnóstico y Estadística [DSM-5] (APA, tánica para Psicofarmacología 2009 y Vázquez et al.,
2013a), descrito como un “especificador de socorro 2014). Las opciones farmacológicas para los trastornos
ansioso”. El objetivo es identificar a los pacientes con de ansiedad incluyen las benzodiazepinas, cuya efica-
TEBP con síntomas de ansiedad que son adicionales a cia se ha revisado recientemente (Balon, 2013, Offida-
los criterios de TEBP (APA, 2013b) y que pueden ser ni, Guidi, Tomba y Fava, 2013 y Rickels, 2013), aunque
eficazmente dirigidos a intervenciones específicas. Por su potencial de abuso y dependencia sigue siendo muy
ejemplo, datos recientes sugieren que la presencia de controvertido. La otra opción más común es el uso se-
ansiedad podría indicar una buena respuesta al trata- lectivo de antidepresivos inhibidores de la recaptación
miento psicológico complementario para la depresión de serotonina [ISRS], que pueden ser difíciles de ma-
aguda del TEBP (Deckersbach et al., 2013). Por otra nejar y pueden empeorar el curso de TEBP (Pacchia-
parte, los pródromos y las primeras etapas de TEBP rotti et al., 2013). Por ejemplo, hay estudios que han
parecen estar particularmente caracterizados por altos reportado el riesgo de un “cambio afectivo emergente
niveles de ansiedad, lo que puede representar un objeti- del tratamiento” en pacientes con TEBP tratados con
vo importante para estrategias exitosas de intervención ISRS (Post et al., 2006 y Tondo et al., 2010). El desa-
temprana (Duffy et al., 2013). rrollo de excitación excesiva o el empeoramiento de
los síntomas de impulsividad e irritabilidad por el tra-
A diferencia del TEBP, hay pruebas claras de que tamiento con ISRS podría ser particularmente proble-
los trastornos de ansiedad (no comórbidos) pueden tra- mático en las poblaciones jóvenes con TEBP con an-
tarse eficazmente con la TCC. Por ejemplo, el Instituto siedad (Offidani, Fava, Tomba y Baldessarini, 2013 y
Strawn et al., 2013). Los estabilizadores del estado de
Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Uni-
ánimo incluyen litio, anticonvulsivos y antipsicóticos
do (NICE), un organismo independiente financiado por
y son la medicación recomendada para el tratamiento
el gobierno que considera la rentabilidad de los trata- agudo y a largo plazo del TEBP (NICE, 2014). Pueden
mientos y hace recomendaciones para los servicios de reducir las oscilaciones del estado de ánimo de am-
salud, recomienda la TCC como una intervención de bas polaridades y la evidencia inicial sugiere algunos
primera línea para el TAG y el pánico con o sin agora- efectos beneficiosos sobre la ansiedad, por ejemplo, la
fobia (NICE, 2011), TEPT (NICE, 2005b), TOC (NICE, quetiapina antipsicótica usada para la depresión en el
2005a) y trastorno de ansiedad social (NICE, 2013). Una TEBP. Sin embargo, se necesita una evaluación siste-
revisión de los metaanálisis de ECAs encontró tamaños mática adicional para desarrollar guías clínicas claras
(Vázquez et al., 2014).
de efecto de mediano a grande para la TCC para va-
rios trastornos de ansiedad (Hofmann, Asnaani, Vonk, No está clara la mejor manera de proceder de los
Sawyer y Fang, 2012) y los metaanálisis de estudios de médicos para abordar la comorbilidad debilitante y
eficacia clínicamente representativos sugieren que los comúnmente no tratada de la TEBP y la ansiedad.
resultados se generalizan al entorno clínico. (Hans y Hi-
ller, 2013 y Stewart y Chambless, 2009). Objetivos e importancia de la revisión actual
Para las personas con TEBP y ansiedad comór- Esta revisión tiene como objetivo identificar, sin-
bida, las guías actuales recomienda “tratamiento en tetizar y evaluar críticamente la investigación sobre

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017 15


el tratamiento psicológico de la ansiedad dentro del posible una síntesis formal (es decir, metaanálisis). En
TEBP. La reciente inclusión del especificador de an-
cambio, se llevó a cabo una revisión sistemática, utili-
gustia ansiosa en el DSM-5 pone de relieve un mayor
zando los principios citados anteriormente.
reconocimiento del problema planteado por la ansie-
dad en el TEBP. Del mismo modo, recientemente se
ha publicado un protocolo de estudio que prueba una Criterios de inclusión
intervención específica desarrollada para la ansiedad
Se incluyeron los estudios si (1) los participantes
en el TEBP (Jones et al., 2013), lo que sugiere que
incluían personas con TEBP, (2) se reportaban datos de
esta revisión es oportuna. Si bien existen revisiones
resultados pre-post relacionados con la ansiedad (por
previas en esta área (Provencher et al., 2011 y Rakofs-
ejemplo, medidas de los síntomas o entrevistas diag-
ky y Dunlop, 2011), estas han incluido sólo un peque-
nósticas), (3) El artículo estaba publicado en una revista
ño número de estudios (11 en total) y se les ha dado
revisada por pares (peer review).
predominantemente un relato narrativo. La revisión
actual proporciona un avance identificando e inclu-
yendo otros 11 estudios y utilizando una metodología Criterio de exclusión
de revisión sistemática establecida con una evaluación No se impusieron limitaciones ni al año ni al idio-
crítica de los métodos y resultados de la investigación. ma de publicación (aunque las búsquedas se realiza-
La revisión se guía por el manual de la Colaboración ron en inglés). Se excluyeron los documentos teóricos,
Cochrane (2011) y la lista de verificación de los Ítems aquellos que incluían niños y / o adolescentes, o con un
Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanáli- objetivo terapéutico claramente distinto (por ejemplo,
sis [PRISMA] (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman y el adicción, trastornos alimentarios).
Grupo PRISMA, 2009). La revisión actual tiene como
objetivo determinar, en las poblaciones con TEBP,
cuan eficazmente son tratados los trastornos de ansie- Resultados
dad comórbida y / o los síntomas de ansiedad por la
terapia psicológica: Fig. 1 proporciona un diagrama de flujo para la
• diseñada específicamente para abordar la angus- selección de estudios elegibles. Fueron identificados
tia ansiosa en el TEBP, diez estudios elegibles a partir de revisiones anterio-
res (Baer et al., 1985, Dusser et al., 2009, Hamblen et
• dirigida tanto a la ansiedad como a los síntomas
al., 2004, Miklowitz et al., 2009, Mueser et al., 2007,
de estado de ánimo en TEBP utilizando un enfoque
Mueser et al., 2008 , Rosenberg et al., 2004, Van
combinado,
Gent, 2000, Van Gent y Zwart, 1993b y Williams et
• dirigida a trastornos de ansiedad comórbidos al., 2008). Uno de estos documentos (Van Gent, 2000)
sólo en poblaciones con TEBP, o proporciona solamente datos de seguimiento, dejando
• dirigida sólo a los síntomas del estado de ánimo nueve estudios.
en el TEBP. Fueron identificados siete estudios adicionales a
través de una búsqueda sistemática de la literatura uti-
lizando los criterios especificados anteriormente (Pru-
Método dfoot et al., 2010, Percher et al., 2010, Docteur et al.,
2013, González-Isasi et al., 2012, Satterfield, 1999 y
Se buscaron sistemáticamente títulos y resúmenes
Totterdell et al., 2012).
en las bases de datos AMED, EMBASE, HMIC, MED-
LINE, PsycINFO, BNI, CINAHL y HEALTH BUSI- La búsqueda manual identificó otros ocho docu-
mentos elegibles (Docteur et al., 2007, Fava et al., 2011,
NESS ELITE el 16/05/2013, usando términos relaciona-
González Isasi et al., 2012, Lu et al., 2009, Reilly-Harr-
dos con TEBP, ansiedad y terapia psicológica. Esto fue ington et al., 2007, Thienot et al., 2013, Van Gent et al.,
aumentado por una búsqueda manual usando listas de 1988 y Van Gent y Zwart, 1993a). Dos de estos trabajos
referencias de artículos relacionados, contactando a in- (González Isasi et al., 2012 y Van Gent y Zwart, 1993a)
vestigadores y búsquedas en Internet en Google Scho- proporcionan solamente datos de seguimiento, dejando
lar. Debido a la heterogeneidad de los estudios no fue en seis los estudios.

16 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017


Los 22 estudios incluidos se resumen en la Tabla 1. tanto a la ansiedad como a los síntomas de TEBP; tra-
tamientos que se dirigen a trastornos de ansiedad espe-
La Tabla 1 incluye detalles de la edad de la mues- cíficos en una población con TEBP; y los tratamientos
tra, ubicación; tipo de ansiedad y tipo de TEBP; el es- que se dirigen principalmente a los síntomas TEBP y,
tado de ánimo de los participantes en el momento de la además, reportan los resultados de la ansiedad. No se
inclusión y cualquier criterio de exclusión; el tratamien- encontraron estudios de tratamiento diseñados especí-
to psicológico; y el diseño del estudio. Se delinean tres ficamente dirigidos a la angustia ansiosa TEBP (o un
tipos de enfoque de tratamiento: tratamientos dirigidos constructo comparable).

Figura 1. Diagrama de flujo para la selección de estudios elegibles

109 ensayos identificados


mediante búsqueda bibliográfica

Títulos y resúmenes
seleccionados para elegibilidad

15 excluidos: población 10 no incluyeron TB


no especificada 3 estudios de adolescentes / niños
1 sin medida de ansiedad
67 excluidos: no estudios 1 excluyó comorbilidades del eje 1
de tratamiento

16 excluido: no 8 solo medicación


tratamiento de interés 5 otro enfoque terapéutico
3 otra intervención
1 excluido: resumen de la
conferencia no publicada

10 examinados en su totalidad

1 excluido: no hay datos


de ansiedad

1 excluido: no un estudio
de tratamiento

8 estudios elegibles identificados


por búsqueda bibliográfica

6 estudios elegibles identificados 1 duplicado eliminado


por búsqueda manual 22 estudios para inclusión

9 estudios elegibles identificados


por revisiones anteriores

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017 17


Resumen de las características del estudio líticos. Algunos estudios no recogieron informaron
Participantes: todos los estudios reclutaron parti- sistemáticamente sobre el uso de medicamentos (Lu et
cipantes entre episodios excepto Proudfoot et al. (2012), al., 2009, Mueser et al., 2008, Rosenberg et al., 2004 y
que reclutó a los pacientes recién diagnosticados de los Thienot et al., 2013). Cambios en la medicación fueron
cuales el 48% eran eutímicos en el momento de la in- reportados durante el estudio para 18/95 participantes
clusión de acuerdo con el auto-informe. Los estudios
en Perich et al. (2013), y 2/6 en Reilly-Harrington et
variaron en cómo se definía la remisión de los síntomas
y la mayoría incluía personas que experimentaban al- al. (2007). En el estudio de Fava et al. (2011), fueron
gunos síntomas del estado de ánimo. Esto refleja el cre- excluidos los pacientes que usaban estabilizadores del
ciente reconocimiento de que el curso de TEBP rara vez estado de ánimo o antidepresivos, y se retiraron gra-
es uno de episodios discretos con remisión completa de dualmente las benzodiazepinas a los participantes que
los síntomas entre episodios, sino que los pacientes con las tomaban, constituyendo una población distinta en
frecuencia experimentan síntomas significativos del comparación con los otros estudios.
estado de ánimo o inestabilidad del estado de ánimo
Resultados: la mayoría de los estudios evaluaron
entre episodios. Pocos estudios informan de la etnici-
los síntomas de ansiedad auto o clínicamente reporta-
dad, aunque donde se reporta la gran mayoría de los
dos usando medidas continuas, p. ej., el Inventario Beck
participantes son caucásicos, excepto Lu et al. (2009),
de Ansiedad [IBA] (Beck & Steer, 1993), Inventario de
donde el 42% eran europeos, 37% afroamericanos, 11%
Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger, Gorsuch,
hispanos y 11% otros. Los resultados no pueden ser ge-
& Lushene, 1970). Siete se centraron en un único diag-
neralizables para adultos jóvenes (menores de 18 años)
nóstico de ansiedad; p.ej. TAG (Thienot et al., 2013) y
y mayores (mayores de 65 años), ya que se excluyeron
otros dos en trastornos de ansiedad mixtos (Fava et al.,
los estudios sobre niños y adolescentes y no se encon-
2011 y Reilly-Harrington et al., 2007).
traron estudios de adultos mayores. En particular, todos
los estudios sugieren complejidad en las presentaciones Diseño del estudio: siete de los 22 estudios com-
de los participantes; por ejemplo, comorbilidad, episo- prenden ensayos controlados aleatorizados [ECA]. Tres
dios múltiples, síntomas persistentes, antecedentes de ECA informan que utilizan el análisis por intención de
riesgo/suicidio y deterioro social/funcional. Esto sugie- tratar [ITT] (Fava et al., 2011, Mueser et al., 2008 y
re una buena validez ecológica en relación con las po- Perich et al., 2013). Dos de los ECA tienen resultados
blaciones clínicas. a más largo plazo; dos años (Fava et al., 2011) y cin-
co años (González Isasi et al., 2012). Van Gent y Zwart
Intervenciones: la mayoría de los estudios (14/22) (1993a) y Van Gent (2000) tienen cinco años de segui-
utilizaron la TCC con entre 6 y 21 sesiones, de las cua- miento, pero no recogen datos de ansiedad.
les ocho fueron individuales y seis basadas en grupos
(Tabla 1). Tres estudios emplearon la terapia cogniti- Diez son estudios piloto y pueden ser precursores
va basada en la mindfulness [TCBM] en grupos, dos de estudios de factibilidad más amplios y ECA. Tres
psicoeducación en grupos, uno psicoeducación a través incluyen un grupo de comparación, pero no aleatori-
de un programa en línea, y uno exposición y respues- zación o ciego y siete no tienen grupo de compara-
ta a la prevención [ERP] en forma individual. Fava et ción. Se cree que los estudios piloto tienen un riesgo
al. (2011) aplicaron secuencialmente TCC y terapia de de sesgo de selección, sesgo de información y confu-
bienestar [TdB]. Todos utilizaron un manual estableci- siones sistemáticas debido a la no asignación al azar,
do (si estaba adaptado) excepto Dusser et al. (2009) y pero también pueden conferir una mejor validez exter-
Satterfield (1999). Dos estudios incluyeron miembros na que los ECAs debido al tipo de población incluida
de la familia (Baer et al., 1985 y Da Costa et al., 2011). (Grimes & Schulz, 2002). Aquellos sin ciego y sólo
Todos los estudios menos uno contaban con que los pa- con las medidas evaluadas por los clínicos están es-
cientes continuaran con la medicación estabilizadora pecialmente en riesgo de sesgo (por ejemplo, Docteur
del estado de ánimo y la mayoría de los participantes et al., 2013). La mayoría de los estudios piloto sólo re-
estaban tomando medicamentos incluyendo litio, neu- portan los datos de los participantes que completaron
rolépticos, anticonvulsivos, antidepresivos y/o ansio- el tratamiento (o no especificaron), excepto Mueser et

18 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017


al. (2007), que utilizó ITT, y Miklowitz et al. (2009) los grupos, hubo diferencias significativas en el estado
de ansiedad en el seguimiento (6 meses, 12 meses y 5
que imputó a los datos perdidos la puntuación media
años). Este estudio sugiere que la TCC para TEBP con
de la muestra.
un componente adicional de la gestión de la ansiedad
Cinco estudios utilizaron diseños de un solo caso. puede reducir la ansiedad y mejorar otros resultados a
Tres se benefician de los diseños experimentales de AB, largo plazo.
ya sea estableciendo una basal estable (Thienot et al.,
El ECA de Fava et al. (2011) N = 62, aplicó secuen-
2013) o - dado que la inestabilidad es la característica
cialmente la TCC a la ansiedad fóbica (Marks, 1987) y
clave de TB - un diseño de basal múltiple que caracte-
la depresión (Basco & Rush, 1996) y, a continuación,
riza la inestabilidad típica (Satterfield 1999 y Totterdell
la TB para la hipomanía. La TB tiene como objetivo
et al., 2012). Dos son relatos de casos narrativos (Baer
aumentar la autonomía, el crecimiento personal, el do-
et al., 1985 y Hamblen et al., 2004), lo que aumenta el
minio del medio ambiente, el propósito en la vida, las
riesgo de sesgo. Los tamaños de muestra pequeños en
relaciones positivas con los demás y la auto-aceptación
todos estos estudios limitan la generalización.
(basada en Ryff, 1989), sustituyendo así la hipomanía
La Tabla 2 proporciona una visión general de los por el bienestar sostenido. No incluye la psicoedu-
hallazgos clave, resume los resultados y detalla las tasas cación, la adherencia a la medicación o la terapia de
de abandono de cada estudio. Los estudios se revisan a ritmo social (Fava, 1999 y Fava y Tomba, 2009). Los
su vez, de acuerdo con las tres categorías de tratamiento participantes tenían ciclotimia y, en particular, no es-
descritas anteriormente. taban tomando estabilizadores del estado de ánimo/
medicación antidepresiva y durante el tratamiento se
retiraron gradualmente las benzodiazepinas. El grupo
Tratamientos que incluyen componentes de tratamiento tenía niveles significativamente más
dirigidos tanto a la ansiedad como altos de síntomas afectivos que el grupo de control en
al TEBP (N = 7) la inclusión pero estaban emparejados de otra manera.
Ensayos controlados aleatorios: se identifica- Las comorbilidades eran varios trastornos de ansiedad,
ron tres ECA que incluyeron evaluación ciega y se- hipocondría (ansiedad por la salud) y trastorno dismór-
guimiento de cinco años (González Isasi et al., 2012 fico corporal. Hubo una reducción significativa en las
y González-Isasi et al., 2010), dos años (Fava et al., tasas de diagnóstico comórbido, mantenida a los dos
2011), y un año (Perich et al., 2013). Dos (Fava et al., años, y una interacción significativa de grupo por tiem-
2011 y Perich et al., 2013) utilizaron la asignación po, lo que sugiere que la TCC / TB redujo eficazmente
aleatoria oculta, ITT y un control activo (manejo clí- los trastornos de ansiedad comórbidos en comparación
nico con igual tiempo de contacto, TH más recursos con la condición de control.
escritos de psicoeducación, respectivamente).
El ECA de Perich et al. (2013) N = 95, adaptó el
El ECA de González-Isasi, et al. (2010) y Gonzá-
lez Isasi, et al. (2012) N = 42 evaluó TCC para TEBP curso de TCBM de ocho semanas (Segal, Williams y
basado en el protocolo de Lam et al. (2010) con la adi- Teasdale, 2002) para TB-I y II para incluir la concien-
ción de “relajación y respiración, auto-instrucción y cia de la manía y los pródromos de ansiedad además
distracción cognitiva” para abordar los síntomas de de la depresión y los pensamientos suicidas. La tasa
ansiedad. Los participantes tenían TB-I y II “refrac- de abandono fue alta, con sólo 34 participantes (36%)
tario”; síntomas afectivos persistentes, resistentes al completando el seguimiento final (22 TCBM, 12 TH).
tratamiento, aunque “se excluyeron los pacientes con Una interacción significativa de la condición-por-tiem-
mala adherencia a la medicación, según el médico o el
po sugirió que la TCBM redujo la ansiedad del estado
informe de los familiares” (González Isasi et al., 2012,
comparada a la condición del control. Se observaron
p.135). La retención fue del 100%, y el grupo control
permaneció libre de terapia durante los cinco años, mejoras similares a nivel de tendencia para los rasgos
mientras que el “psiquiatra proporcionó apoyo cuando de ansiedad y estrés. Las tasas de diagnóstico de an-
fue necesario” (p.82). Dentro de los grupos, hubo una siedad comórbida disminuyeron en ambos grupos, pero
mejora significativa en el grupo de tratamiento, y de- sin diferencias significativas entre grupos a un año. La
terioro en el grupo TH, en el estado de ansiedad. Entre TCBM redujo modestamente la ansiedad y el estado de

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017 19


estrés, pero no parecía reducir las tasas de diagnóstico La terapia también incluyó la identificación de fuentes
(ni síntomas afectivos) en comparación con la TH. La idiosincrásicas de estrés, y posterior desensibilización
alta tasa de abandono significa que estos resultados de- sistemática y entrenamiento de la ansiedad, con el ob-
ben ser interpretados con precaución. jetivo de prevenir el inicio del episodio de TEBP. Los
Estudios piloto no controlados / no aleatoriza- síntomas de ansiedad auto reportados se redujeron du-
dos: se identificaron tres estudios abiertos no controla- rante el curso de la terapia.
dos. Dos tuvieron seguimiento; 6 meses (Dusser et al., Resumen de los tratamientos dirigidos tanto a la
2009) y 8 semanas (Reilly-Harrington et al., 2007) y ansiedad como a los síntomas de TEBP: la adición de
uno no (Miklowitz et al., 2009). un componente de ansiedad a los tratamientos existen-
El estudio piloto de Dusser et al. (2009) N = 10; tes de TCC para TEBP parece eficaz en la reducción de
aplicó una nueva terapia de “gestión del estrés” para las puntuaciones de ansiedad y las tasas de diagnóstico
TB-I y II, utilizando TCC y principios de descentra- de ansiedad comórbida. Dos ECA grandes y de buena
lización, incluyendo relajación regular, respiración, calidad con un seguimiento largo encontraron que las
auto-consuelo, y “concentración y atención dirigida”. tasas de ansiedad comórbida en una población con ci-
Las reducciones dentro del grupo de la ansiedad re- clotimia no medicada (Fava et al., 2011) y los síntomas
portada por los clínicos fueron significativas. El estrés de ansiedad en TEBP refractaria (González Isasi et al.,
auto-reportado mejoró ligera y significativamente, 2012 y González-Isasi et al., 2010), se reducían signifi-
mientras que el auto-informe de estado de ansiedad cativamente después de la TCC. Los resultados de un
no lo hizo. estudio de caso único (Satterfield, 1999) y un piloto
(Reilly-Harrington et al., 2007) también son promete-
El estudio piloto de Reilly-Harrington et al. (2007) dores para la TCC en el TB de ciclo rápido. La genera-
N = 10, aplicó experimentalmente la TCC al TB-I de lización puede estar limitada por la población de ciclo
ciclo rápido e incluyó cinco sesiones de manejo de an- rápido, sin embargo, los estudios de TEBP de ciclo rá-
siedad de la TCC. Siete de los que comenzaron tenían pido también pueden ser útiles para evaluar el impacto
ansiedad comórbida, pero las entrevistas diagnósticas no del tratamiento. Cuando los episodios son menos fre-
se repitieron después de la terapia. Los datos se presentan cuentes, se necesita un seguimiento mucho más largo
sólo para los seis que completaron el tratamiento. Los para captar la mejoría en términos de recaída aguda.
síntomas de ansiedad auto-evaluados mejoraron, y se Cuando los episodios son infrecuentes, la variabilidad
mantuvieron a las ocho semanas de seguimiento, pero la entre episodios también puede ser monitorizada (Bon-
disminución media no fue estadísticamente significativa. sall, Wallace-Hadrill, Geddes, Goodwin, y Holmes,
Miklowitz et al. (2009) probaron (con N = 22) un 2012). Estos ensayos piloto y de N pequeña justifican la
curso adaptado de ocho semanas de TCBM, similar al replicación en otros TEBP.
de Perich et al. (2013). El objetivo era la prevención de La TCC para “estrés” no específico tiene algunos
recaídas TEBP (I y II), con síntomas de ansiedad como resultados positivos, pero estos parecen menos claros
variable secundaria del resultado. Hubo pequeñas me- que los derivados de un modelo cognitivo específico
joras en el tamaño del efecto de antes a después del tra- de ansiedad. Hasta ahora, la evidencia parece difícil de
tamiento en los síntomas de ansiedad auto-informados, interpretar para TCBM adaptada, aunque sugestiva de
pero no hubo test de significación estadística debido al pequeñas mejoras de tamaño de efecto.
bajo número de pacientes y no hubo seguimiento.
La evidencia recogida sugiere que la adición de
Estudios de diseño experimental de un solo componentes de ansiedad de TCC a tratamientos están-
caso: un estudio (Satterfield, 1999) es un diseño ex- dar para TEBP puede proporcionar una ruta útil para
el desarrollo del tratamiento. Sin embargo, no es posi-
perimental de un solo caso en TB-I de ciclo rápido,
ble sacar conclusiones firmes sobre la eficacia clínica
sin embargo, los datos de ansiedad sólo se recogie- a partir del pequeño número de estudios disponibles
ron antes y durante la fase de tratamiento (sin basal). actualmente. Aunque no ha sido posible compararlos
Se aplicó una novedosa intervención de TCC para los sistemáticamente aquí, los estudios revisados también
síntomas de TEBP, que incluía a) predicción y moni- encontraron resultados positivos para los síntomas del
toreo, b) prevención, y c) tratamiento/estabilización. estado de ánimo; valdría la pena explorar más el benefi-

20 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017


cio potencial sobre los síntomas depresivos y maníacos TEBP (tipo no especificado) pero los resultados no se
del tratamiento de la ansiedad.
presentaron por separado para los diferentes grupos
de diagnóstico.
Los tratamientos dirigidos a trastornos de ansie- Estudios piloto no controlados / no aleatorios:
dad específicos en una población con TEBP (N = 7) tres estudios no controlados proporcionan evidencia
Ensayos controlados aleatorios: sólo se identificó preliminar adicional para Mueser et al. (2004) adaptó
un ECA (Mueser et al., 2008) que aplicó la TCC para el protocolo de TCC para el TEPT también en las po-
el TEPT en una población de “enfermedad mental gra- blaciones de SMI. Rosenberg et al. (2004) piloto de N =
ve” [EMG], que incluye trastornos importantes del es- 13 incluye dos terminadores de tratamiento con TEBP
tado de ánimo (incluidos TEBP), trastornos psicóticos (tipo no especificado). Utilizando el CAPS, hubo mejo-
y trastornos de la personalidad del eje II. El protocolo ras estadísticamente significativas dentro de los sujetos
adaptado de TCC enfatiza la integración con el manejo en los síntomas auto-reportados de TEPT y en las re-
de casos y las técnicas de reestructuración cognitiva en ducciones en las tasas de diagnóstico. En una población
lugar de la exposición a trauma, que se piensa que es urbana étnica y culturalmente diversa, Lu et al. (2009)
más aceptable y segura para este grupo de pacientes informó estadísticamente significativa dentro de los su-
(Mueser et al., 2004 y Mueser et al.) De una N = 108, jetos mejoras en los síntomas del TEPT y las tasas de
25 participantes tenían TEBP (tipo no especificado). El diagnóstico. La proporción (de N = 14) con TEBP no se
cambio entre grupos de diagnóstico entre la TCC y TH informó. En un formato grupal, Mueser et al. (2007)
no fue significativo para la muestra completa utilizando reportaron mejoras estadísticamente significativas den-
la Escala de TEPT administrada por el médico [CAPS] tro de los sujetos en los síntomas de TEPT y la ligera
(Blake et al., 1995), aunque alcanzó significación esta- reducción en las tasas de diagnóstico fue estadística-
dística para aquellos con CAPS> 65 (n = 78) en la in- mente significativa. Siete (de N = 80) tenían TEBP (tipo
clusión. Los síntomas del TEPT mejoraron con un gran no especificado) pero los resultados no se presentaron
tamaño del efecto, al igual que los síntomas de ansiedad por separado para los diferentes grupos de diagnóstico.
auto-reportados, aunque estos permanecieron en el ran- Estudios de diseño experimental de un solo
go grave. No se presentaron por separado los resultados caso: un estudio utiliza un diseño experimental de N
para los diferentes grupos de diagnóstico. = 4, basal múltiple, de un solo caso (Thienot et al.,
2013). Tres de los cuatro participantes con TB-I, II o
Estudios piloto no controlados / no aleatoriza- NE ya no cumplían con los criterios diagnósticos de
dos: tres estudios no controlados proporcionan evi- TAG (uno cumplía los criterios de ansiedad NE con
dencia preliminar adicional para el protocolo de TCC alta inquietud) siguiendo un manual establecido de
adaptado de Mueser et al. (2004) para el TEPT también TCC (Dugas, 2004). Hubo reducciones en los sínto-
en las poblaciones con EMG. El piloto de Rosenberg et mas auto-reportados de ansiedad, síntomas somáticos
al. (2004) de N = 13 incluye dos completadores del tra- e inquietud preocupación (aunque esta última no se
mantuvo consistentemente).
tamiento con TEBP (tipo no especificado). Utilizando
el CAPS, hubo mejoras estadísticamente significativas Estudios de caso: se identificaron dos estudios de
intra-sujetos en los síntomas auto-reportados de TEPT caso, pero carecen de basal y no pueden considerarse
y en las reducciones en las tasas de diagnóstico. En experimentales. Hamblen et al. (2004) describieron un
una población urbana étnica y culturalmente diversa, estudio de caso de N = 1 del estudio piloto de Rosen-
Lu et al. (2009) reportaron mejoras estadísticamente berg et al. (2004), que se recuperó de un TEPT por un
significativas intra-sujetos en los síntomas del TEPT seguimiento de tres meses. Baer et al. (1985) reportaron
y las tasas de diagnóstico. La proporción (de N = 14) un estudio de caso de N = 2 de ERP para el TOC con
con TEBP no se informó. En un formato grupal, Mue- TB-I y sólo manía sólo en un paciente hospitalizado. El
ser et al. (2007) reportaron mejoras estadísticamente autor enfatizó la estabilización médica de los síntomas
significativas intra-sujetos en los síntomas de TEPT del estado de ánimo requeridos antes del ERP intensivo
y la ligera reducción en las tasas de diagnóstico fue para el TOC. La comprobación del comportamiento y
estadísticamente significativa. Siete (de N = 80) tenían las obsesiones se redujeron y el funcionamiento y las

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017 21


actividades aumentaron, sin embargo, no se reportan Tratamientos que sólo abordan los síntomas
de TEBP y reportan resultados
medidas o resultados formales (por ejemplo, el tiempo
de ansiedad (N = 8)
empleado).
Ensayos controlados aleatorios: se identificaron
Resumen de tratamientos para un trastorno de
tres ECA, aunque sólo uno incluye una condición de
ansiedad comórbida específico: la TCC adaptada para
control activo y participantes ciegos a la condición
TEPT en TEBP parece prometedora. El único ECA
(Proudfoot et al., 2012). Los otros dos usan TH como
(Mueser et al., 2008) encuentra modestas reducciones
comparación. Dos incluyen un seguimiento de 6 meses
en las tasas de diagnóstico, tal vez explicadas por la
(Da Costa et al., 2011 y Proudfoot et al., 2012).
condición de control que es una intervención multi-
disciplinaria especializada que puede incluir la medi- El ECA de Proudfoot et al. (2012) N = 407 utili-
cación y el “asesoramiento de apoyo”. Sin embargo, se zó la psicoeducación computarizada en una muestra de
observa que sólo aproximadamente una cuarta parte de participantes diagnosticados recientemente de TEBP
esta muestra tenía TEBP y los resultados no se reportan (tipo no especificado) y recogió datos sobre síntomas
por el grupo de diagnóstico, aunque los autores no en- de ansiedad. El Programa de Educación Bipolar [PEB]
contraron diferencias significativas en la mejora entre es un programa de psicoeducación, computarizado, no
los grupos diagnósticos (Mueser, comunicación perso- interactivo, audiovisual, sin contacto con el terapeuta.
nal, 22 de diciembre de 2011). Serán bienvenidas inves- Había tres grupos; el PEB solo se comparó con PEB
tigaciones posteriores con poblaciones sólo con TEBP. más correos electrónicos de “Consejeros informados”
Los estudios no controlados encontraron reducciones [CI] y un control activo. Los CI fueron “pacientes ex-
significativas en los síntomas auto-reportados. Estos pertos” entrenados y supervisados que enviaron hasta
estudios se benefician de los controles de fidelidad, y la 2 × correos electrónicos de 300 palabras por semana.
generalización es soportada por el tratamiento, que ha Los participantes fueron reclutados en el año del diag-
sido administrado por los clínicos locales capacitados, nóstico (tipo TEBP no especificado), y por lo tanto no
en lugar de especialistas. necesariamente entre episodios; sólo un 48,16% eran
eutímicos en la inclusión. No se obtuvo información
Un estudio preliminar sugiere que el tratamiento sobre comorbilidades. El abandono fue alto, con un
con TCC para TAG en pacientes bipolares eutímicos 66% aportando datos después del tratamiento y a los
puede ser eficaz, y están indicados estudios de facti- seis meses de seguimiento. No se proporcionan estadís-
ticas descriptivas mostrando las puntuaciones medias
bilidad más grandes. Los resultados se benefician del
de las medidas de resultado. Hubo importantes mejoras
diseño experimental, que proporciona un control intra-
intra-sujeto en ansiedad y depresión, pero no hubo di-
sujeto. Curiosamente, el participante que menos se ferencias significativas entre grupos o interacciones. El
benefició tenía un diagnóstico adicional de ansiedad apoyo de los compañeros aumentó la adherencia, pero
social. El ERP tradicional para el TOC puede ser útil, esto no afectó el resultado. Los autores postulan que los
aunque los resultados deben ser interpretados con pre- factores no específicos y el autocontrol común a las tres
caución dada las limitaciones metodológicas. Dados los condiciones (es decir, el uso de un control activo), la fal-
desarrollos en el tratamiento del TOC, puede ser más ta de potencia debido al abandono o el fracaso al excluir
apropiado un enfoque más reciente de la TCC -que in- a aquellos en episodio enmascararon cualquier efecto
potencial. El hallazgo negativo en este ECA grande su-
corpora elementos cognitivos además del ERP- (NICE,
giere que la psicoeducación computarizada después del
2005a). Serían bienvenidos estudios que aplicaran pro-
diagnóstico, con o sin apoyo, no parece reducir la ansie-
tocolos basados en la evidencia para otros trastornos de dad u otros síntomas en comparación con la lectura de
ansiedad a personas con TEBP, como pánico con / sin información on-line.
agorafobia, ansiedad social y fobias. Futuras investiga-
El ECA de Da Costa et al. (2011) N = 41, compa-
ciones también deberían tratar de recopilar información
ra la TCC grupal, que incluía miembros de la familia
del efecto sobre los síntomas del estado de ánimo sub- en sesiones de psicoeducación, a la TH. El 30% de los
siguiente al tratamiento de la ansiedad durante un pe- participantes (TB-I o II) tenían una comorbilidad del
ríodo prolongado de seguimiento ya que ninguno de los eje I (no especificada), aunque se excluyeron las co-
estudios actuales informa sobre esto. morbilidades del eje I “trastorno psiquiátrico grave”

22 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017


(no operacionalizado) y del eje II, así como los parti- (2007) N = 12 presenta datos completos para n = 7. El
cipantes que requirieron un cambio de medicación du- tratamiento fue la TCC grupal y los participantes te-
rante el estudio. Las mejoras intra-grupo pre-post en nían TB-I según los criterios diagnósticos (método de
los síntomas de ansiedad auto-reportados fueron muy evaluación no especificado). Se permitió la ansiedad
significativas en el grupo de TCC y no significativa comórbida y los trastornos de personalidad, pero no se
para el grupo de control. No se reportaron los datos de reportaron los números. No hubo cambios significati-
los 6 meses de seguimiento. Este estudio sugiere que vos pre-post en la ansiedad evaluada por el clínico y no
la TCC estándar para TEBP también puede reducir la hubo seguimiento.
ansiedad, pero falta la comparación directa con la TH.
El estudio de Docteur et al. (1993) N = 73 compa-
Por lo tanto, la interpretación debe ser cautelosa debido
ró la TCC del grupo en TB-I con un grupo de control
a problemas metodológicos y de presentación de infor-
LE sin asignación aleatoria. La mejoría en la ansiedad
mes, de manera crítica la presentación únicamente de
evaluada por el clínico fue estadísticamente significati-
cambios intra-grupo (es decir, no hay comparaciones
va en el grupo con TCC, pero no en TH. Este artículo
formales de los resultados entre los grupos), números
sugiere que la ansiedad se reduce tras TCC grupal, pero
de grupos pequeños y desiguales y falta de datos ciegos
los resultados deben interpretarse con cautela debido a
y de seguimiento.
limitaciones metodológicas: el tiempo de seguimiento
Del ECA de Williams et al. (2008) N = 55 par- difiere; los tamaños de grupo son desiguales; sólo se in-
ticipantes con trastorno del estado de ánimo n = 14 forman diferencias dentro del grupo (es decir, ninguna
tenían TEBP (tipo no especificado) y el resto (unipo- comparación entre grupos), utilizando diferentes estra-
lar) depresión, distribuidos uniformemente entre las tegias analíticas (paramétricas vs no paramétricas); y
condiciones. Se comparó el tratamiento estándar del no se especifica el ciego del evaluador (para evaluación
grupo TCBN de 8 semanas con la TH usando una con- puntuada por el clínico).
dición de lista de espera [LE] y se recogieron datos de
El ensayo de Van Gent, Vida, y Zwart (1988) N = 34
síntomas de ansiedad. Los investigadores estaban cie-
compara la psicoeducación grupal a una condición de
gos a la asignación, y todos los datos de los resultados
control LE, método de asignación no especificado. Los
fueron por auto-informe. Entre los participantes con
síntomas de ansiedad no cambiaron y la psicoeducación
TEBP, hubo un aumento significativo en los síntomas
no redujo la ansiedad en comparación con la condición
de ansiedad auto-reportados de pre a post-tratamiento
de control de LE.
en la condición TH, pero no hubo cambios significati-
vos en la condición TCBM. Los autores sugieren que Los datos del tratamiento descrito en el estudio an-
esto puede indicar un efecto protector de la TCBM en terior se comparan posteriormente en dos documentos
la ansiedad. Sin embargo, el estudio fue diseñado para (Van Gent, 2000 y Van Gent y Zwart, 1993b) a los datos
establecer la viabilidad de TCBM en pacientes remiti- de una versión condensada “ultra-corta” con materia-
dos con trastornos del estado de ánimo y un historial les escritos adicionales (cinco sesiones), excluyendo la
de ideación o comportamiento suicida, en lugar de la asignación al azar. No hubo diferencias significativas
eficacia de TCBM en TEBP específicamente. Así, el en los resultados de ansiedad entre las condiciones de
tamaño de la muestra es pequeño y los resultados de- 10 sesiones y ultra-cortas. En general, estos grupos de
ben considerarse preliminares. psicoeducación no parecen mejorar significativamente
la ansiedad.
Estudios piloto no controlados / no aleatoriza-
Estudios de diseño experimental de un solo
dos: se identificaron cuatro estudios; uno fue no con- caso: Totterdell et al. (2012) N = 1 “tiempo de muestreo
trolado (Docteur et al., 2007), dos compararon el trata- intensivo “, múltiples basales, diseño experimental de
miento con una condición de control de LE (Van Gent et un solo caso adaptaron el protocolo de Basco y Rush
al., 1988 y Docteur et al., 2013) y uno comparó dos gru- (2005) de TCC para ciclotimia. La ansiedad se midió
pos de tratamiento sin asignación aleatoria (Van Gent, usando una escala de uno (nada) a nueve (en gran medi-
2000 y Van Gent y Zwart, 1993b). Dos de ellos tienen un da) (Matthews, Jones y Chamberlain, 1990) cuatro ve-
seguimiento de 15 meses (Van Gent et al., 1988 y Van ces al día durante 51 semanas; cinco semanas basales,
35 semanas de terapia y 11 semanas de seguimiento. Se
Gent, 2000) y uno de 5-9 meses (Docteur et al., 2013).
planteó la hipótesis de que la ansiedad mejoraría, aun-
El estudio piloto no controlado de Docteur et al.

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017 23


que no estaba directamente abordada en el tratamiento. los vínculos entre la ansiedad, los síntomas del estado de
La ansiedad y la variación en la misma - evaluada por
ánimo inter-episódicos y el tratamiento. Esto podría ser
las desviaciones estándar - mejoraron significativamen-
pertinente para el desarrollo de modelos específicos de
te durante/después de la terapia en comparación con la
basal. La mejoría de todas las medidas fue mediada por la angustia ansiosa en TEBP, y una mayor especificación
una medida subjetiva del control cognitivo, consistente de la evolución temporal de la inestabilidad del estado
con el modelo de TB de Mansell et al. (2007). Este es- de ánimo y su relación con la ansiedad puede ayudar al
tudio sugiere que apuntar a la estabilidad del estado de desarrollo de tratamientos eficaces (Bonsall et al., 2012).
ánimo puede mejorar la ansiedad, e identifica un posi-
ble mecanismo de cambio.
Implicaciones clínicas
Resumen de los tratamientos que sólo apuntan
a los síntomas de TEBP: no hay evidencia de los estu- Los estudios revisados anteriormente son extrema-
dios revisados aquí que la psicoeducación sola reduzca damente heterogéneos, en cuanto a las características
la ansiedad en TEBP. La TCC individual para la cicloti- de los pacientes, los tratamientos aplicados, el diseño
mia parecía reducir la ansiedad en un diseño de un solo y la medición de los resultados, y esto limita hasta qué
caso y merece más investigación. Un ECA encontró que punto se pueden extraer claras implicaciones clínicas.
la TCC individual para TB-I y II que incluyó a miem- Por lo tanto, podemos tener que concluir que puede ser
bros de la familia redujo significativamente las pun- útil abordar la ansiedad en el trastorno bipolar a través
tuaciones de ansiedad. Los resultados de los estudios de un enfoque de tratamiento psicológico, pero que en
no controlados y / o no aleatorizados encuentran, en el la actualidad no está claro la mejor manera de hacerlo.
mejor de los casos, resultados modestos para la TCC de Basándose en el pequeño número de ECA disponibles,
grupo para TEBP. El subgrupo de pacientes TEBP en la TCC con componentes específicos adicionales dirigi-
un ECA de TCBM mostró una reducción no significati- dos a controlar la ansiedad parece tener el mayor apoyo.
va en los síntomas de ansiedad después de TCBM pero La posibilidad de reducir la ansiedad en el TEBP
no mostró el aumento de la ansiedad en los pacientes a través de un componente específico de ansiedad es
TEBP en el brazo TH. prometedora dada la escasez de alternativas farmacoló-
gicas para tratar la ansiedad en este grupo de pacientes
(véase más arriba). De hecho, el manejo farmacológico
Discusión
de los síntomas de ansiedad en el TEBP puede ser com-
plejo e incluir el uso de múltiples fármacos, aumentan-
Este artículo recoge y evalúa críticamente la in-
do así el riesgo de efectos secundarios físicos (Goodwin
vestigación existente sobre tratamientos psicológicos
et al., 2009). Esto podría ser minimizado si la angustia
para la ansiedad en TEBP. Los síntomas de ansiedad y
ansiosa fue reducida mediante intervenciones psicoló-
la comorbilidad son comunes en la TEBP y confieren
gicas eficaces. Por lo tanto, los enfoques de tratamiento
resultados deficientes en varios dominios. Por lo tanto,
psicológico exitoso para la ansiedad en TEBP probable-
el tratamiento de la ansiedad en TEBP puede reducir
mente tengan un impacto positivo en el manejo general
la angustia y mejorar los resultados. Es evidente que la
a largo plazo del trastorno. De hecho, podrían ser un
literatura está en su infancia, pero, sin embargo, ofrece
avance crucial en el tratamiento de las poblaciones que
ideas útiles para los médicos y los investigadores.
presentan niveles particularmente altos de ansiedad y
para quienes las intervenciones farmacológicas son las
Todos los estudios, excepto uno (Proudfoot et al., más controvertidas, como los jóvenes con TEBP.
2012), parecen aplicar un tratamiento entre los episo-
Todos los estudios presentados aquí aplicaron tra-
dios (es decir, entre episodios agudos de depresión/
tamiento entre episodios de estado de ánimo y en pre-
manía), pero la definición de eutimia varía y no es po-
sencia de medicación, lo que sugiere que un enfoque
sible una comparación directa entre los estudios. Esta psicológico de la ansiedad podría agregarse a un régi-
revisión se centra sólo en los síntomas de ansiedad y men de tratamiento existente. Dado que la presencia de
aún no se ha examinado la relación entre la ansiedad y ansiedad también ha tenido un impacto negativo directo
los síntomas de estado de ánimo residual. Estudios futu- en la adhesión al tratamiento farmacológico (Perlis et
ros deben buscar recopilar datos paralelos para elucidar al., 2010), las intervenciones psicológicas dirigidas a la

24 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017


ansiedad también pueden mejorar el cumplimiento de la portante para la investigación futura sería identificar
medicación y, por lo tanto, conducir a un mejor pronós- qué componentes o técnicas de tratamiento específi-
tico ser evaluado. cos pueden ser eficaces para reducir la ansiedad de la
TEBP y sus mecanismos de cambio, ya que esto per-
mitiría el desarrollo de enfoques más breves (Geddes
Implicaciones de investigación y Miklowitz, 2013). La evidencia disponible sugiere
Mientras que los estudios con N pequeña son que es útil incluir un componente de tratamiento con
apropiados en una etapa temprana en el desarrollo del un enfoque de ansiedad específico en los enfoques de
tratamiento, los estudios futuros deberían considerar TCC. Los enfoques de la TCC pueden tener varias
el uso de diseños de estudios más formales y estra- características centrales clave, como tener un enfoque
tegias analíticas. Se requieren estudios más rigurosos estructurado, centrado en el problema y orientado a
para avanzar en este campo. Por ejemplo, los datos la acción, la formulación y la aplicación sistemática
sobre seguridad, aceptabilidad y viabilidad no se han de técnicas de tratamiento cognitivo y conductual.
recogido sistemáticamente excepto por un puñado de Sin embargo, también hay una heterogeneidad con-
estudios (por ejemplo, Rosenberg et al., 2004); los fu- siderable, por ejemplo, en los tipos de técnicas que
turos estudios deben recopilar e informar de ello (Di- se pueden utilizar dentro de este marco, y el trabajo
midjian y Hollon, 2010). futuro debe tratar de detallar las técnicas específicas
centradas en la ansiedad utilizadas. Actualmente no
La fenomenología y el tratamiento de la ansiedad está claro cómo maximizar la eficacia de un enfoque
en diferentes etapas de la TEBP pueden ser distintos. centrado en la ansiedad en TEBP. Puede ser importan-
Aunque no se indica, la mayoría de los estudios inclui- te desarrollar y probar técnicas diseñadas específica-
dos en esta revisión pueden considerarse como trata- mente en torno a la fenomenología de la ansiedad de
miento de los síntomas de la fase residual (Cosci y Fava, TEBP en lugar de importar módulos de formulaciones
2012) en lugar de fases prodrómicas o agudas. Estudios de otros trastornos del eje 1, como se ha sugerido para
futuros podrían utilizar estas definiciones para especifi- la depresión del TB (Mansell, Colom y Scott, 2005).
car su población objetivo, y para comparar la eficacia de Tal proceso de desarrollo de tratamiento se beneficia-
la aplicación de los tratamientos durante las diferentes ría de la identificación de procesos cognitivos espe-
fases. Como ya se mencionó, la investigación se jus- cíficos de TEBP relacionados con la ansiedad en esta
tifica especialmente para las etapas prodrómicas de la población, con el fin de proporcionar objetivos para
TEBP y las poblaciones juveniles, donde la ansiedad es una terapia focalizada.
prominente y hay una falta particular de intervenciones
disponibles (Kapczinski et al., 2014). Por ejemplo, hay evidencia emergente de un sesgo
hacia un procesamiento basado en imágenes mentales
Sería valioso para la investigación de tratamiento en TEBP (por ejemplo, Gregory et al., 2010, Gruber
en TEBP incluir medidas de la ansiedad como están- et al., 2009, Hales et al., 2011, Holmes et al., 2011 y
dar. Las medidas deben repetirse a intervalos regu- Ivins Et al., 2014), que se ha planteado la hipótesis de
lares para permitir la detección del cambio. Dada la desempeñar un papel clave en la ansiedad TEBP y en
investigación que sugiere una relación potencialmente la inestabilidad del estado de ánimo (Holmes et al.,
recíproca entre la ansiedad y los síntomas del estado 2008). Para los trastornos de ansiedad en los que se
de ánimo en TEBP (Deckersbach et al., 2013 y Hol- piensa que las imágenes mentales problemáticas des-
mes et al., 2011), sería útil investigar también el efecto empeñan un papel central en el mantenimiento de la
de un tratamiento específico centrado en la ansiedad y angustia (por ejemplo, flashbacks en TEPT, Ehlers y
su impacto sobre los síntomas del estado de ánimo. La Clark, 2000), trabajar con estas imágenes para reducir
ansiedad también puede ser un mediador clave de la su impacto es una parte clave de muchos protocolos
inestabilidad en TEBP (Holmes et al., 2008), y los aná- de tratamiento exitosos. Por lo tanto, una posibilidad
lisis estadísticos podrían ser útiles para explorar cómo es que las técnicas de tratamiento basadas en imáge-
los síntomas de estado de ánimo y ansiedad pueden nes mentales desarrolladas en el contexto de la TCC
afectarse recíprocamente entre sí (ver Maguire, Mc- para trastornos de ansiedad (por ejemplo, Holmes,
Cusker, Meenagh, Mulholland y Shannon, 2008). Arntz y Smucker, 2007) pueden resultar útiles para la
Dada la considerable heterogeneidad de los en- ansiedad TEBP. Sin embargo, estas técnicas también
foques de tratamiento disponibles, un objetivo im- pueden (como se mencionó anteriormente) requerir

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017 25


Tabla 1. Características del estudio

N, Edad Tipo ansiedad Estado de ánimo en Intervención Diseño del estudio


media Tipo TEBP la inclusión /
ubicación exclusiones

Tratamientos que incluyen componentes dirigidos tanto a la ansiedad como a TEBP (N = 7)

Dusser et al. N = 10 Síntomas de ansiedad Se excluyeron los pacientes con Grupo TCC para TEBP Piloto.
(2009) +18, continua (“estrés”). depresión melancólica actual o (enfoque novedoso). Sin grupo de
edad media 47 TB-I y II entre episodios. (hipo) manía Sesiones semanales comparación.
Francia (no operacionalizados). d 6 × 2 h. 6 meses de seguimiento
Puntuación media de la basal:
BDI-13 5,4 (leve), MADRS 5,
MRS 1,87
Fava et al. N = 62 Diagnóstico de ansiedad mixta Diagnóstico de ciclotimia, Grupo / Indiv (no cono- ECA vs “Manejo clínico”
(2011) 18 - 65 (en orden de prevalencia en es decir, sin antecedentes de cido) TCC luego TdB (control activo).
Italia TCC / TdB vs MC: TAG 3 vs depresión mayor o manía (Fava, 1999; Fava & Distribución aleatoria
5; pánico y agorafobia 5 vs 2, (SADS). Sin puntaciones de Tomba, 2009), incluido oculta.
TOC 4 vs 2, ansiedad social 4 estado de ánimo mínimo / el módulo de ansiedad 2 años de seguimiento.
vs 2, agorafobia 1 vs trastorno máximo, puntuación media de (enfoque novedoso). Evaluadores ciegos
de pánico 4 vs 0, TDC 2 vs 1, CID modificada en la inclusión 10 Sesiones bimensuales
ansiedad por la salud 2 frente a TCC / TdB 42,32, MC 36,87; × 45 min.
1 y fobias simples 2 vs 1) MAS 9,26, 9,19.
Ciclotimia.
Excluida medicación en los
últimos 2 años

González- N = 42 Síntomas de ansiedad continua. Pacientes eutímicos o con Grupo de TCC para TB ECA vs TH.
Isasi, et al. 18-65 TB-I y II “Refractario” (≥2 síntomas subsindrómicos en (Lam et al., 1999), más Evaluación ciega.
(2010) y Gon- España. recaídas dentro de 1 año, la inclusión (BDI > 7, YMRS el módulo de ansiedad 5 años seguimiento.
zález Isasi, et intentos de suicidio, dificulta- > 6), puntuación máxima no adicional.
al. (2012) des sociales-ocupacionales, o especificada. Promedio de las 20 × 1,5 h semanales
síntomas afectivos persistentes puntuaciones de referencia grupos de 10.
definidos por más de 3 meses BDI, 11,06 (leve) TH, 11,05
BDI > 7 y / o YMRS >6) TCC, YMRS 2,06 TH, 2,50
entre episodios. TCC.

Miklowitz et N = 22 Síntomas de ansiedad continua. TB-I o II “actualmente en El grupo MBCT Piloto.


al. (2009) Edad media 41 TB-I y II entre episodios. remisión” utilizando MINI. Un (Segal et al., 2002) inclu- No hay grupo de
Estados Uni- episodio completo dentro de yó ansiedad / pródromos comparación, sin ciego
dos y Reino los últimos 2 años, pero inicio de manía Sin seguimiento
Unido. no dentro de los 3 meses del 8 × 2 h grupos semanales
comienzo del ensayo. No se ex- de 7-15.
cluyen los síntomas subsindró-
micos. Puntuaciones mínimas /
máximas no especificadas.

Perich et al. N = 95 Síntomas de ansiedad continua. Se excluyeron episodios depre- El grupo TCBM ECA vs TH
(2013) +18 (edad TB-I y II entre episodios sivos, hipomaníacos o maníacos (Segal et al., 2002) inclu- (+ psicoeducación escrita).
media no del DSM-IV actual (utilizando yó ansiedad / pródromos Asignación al azar
reportada) SCID). Puntuaciones de la me- de manía. computarizado oculta.
Australia. dia de consumo: MADRS 11,71 8 × 2-2,5 h grupos sema- Evaluadores ciegos.
MBCT, 14,97 TH; YMRS 4,98 nales de 4-8. Controles de fidelidad.
MBCT, 5,47 TH; Depresión 12 meses de seguimiento.
DASS 14,79 MBCT, 19,5 TH.
Reilly-Harr- N = 10 Diagnósticos mixtos de TB-I, de ciclo rápido entre epi- TCC para TEBP (New- Piloto.
ington et al. Edad media 38 ansiedad, síntomas de ansiedad sodios. Los episodios maníacos man, Leahy, Beck, Reilly- Sin grupo de comparación.
(2007) USA continua. o mixtos actuales fueron exclui- Harrington, y Gyulal, 8 semanas de seguimiento
dos (usando SCID). Puntua- 2001) con módulo de
ciones medias en la inclusión: ansiedad (por ejemplo,
MADRS 22,67, YMRS 13,5 Barlow y Craske, 2006).
20x 50 min sesiones
semanales, refuerzo a las
4 semana

26 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017


Tabla 1. Continuación

N, Edad Tipo ansiedad Estado de ánimo en Intervención Diseño del estudio


media Tipo TEBP la inclusión /
ubicación exclusiones

Satterfield N=1 Síntomas de ansiedad continua. No se presentan datos sin TCC para ciclo rápido AB diseño de un solo
(1999) 33
 TB-I de Ciclo rápido. procesar para BDI o YMRS. TEBP (enfoque caso. No hay evaluación
US. Las puntuaciones en la novedoso). basal múltiple.
inclusión indicaron una Semanal sesiones
depresión moderada (utilizando mensuales durante
los puntos de corte de BDI). 12 meses.
Tratamientos que incluyen componentes dirigidos tanto a la ansiedad como a TEBP (N = 7)
Baer et al. N=2 TOC No especificado ERP para TOC. Caso de estudio
(1985) 37 y 45 Sólo manía y TB-I entre 30-51 sesiones Sin grupo de
USA episodios. quincenales, en curso du- comparación ni basal.
rante e la publicación. 15 meses de seguimiento
Hamblen et al. N = 3 (n = 1 TEPT. Depresión severa “usando TCC para TEPT Caso de estudio. Sin
(2004) TB). Tipo de TEBP no BPRS, puntuación sin procesar (Mueser et al., 2004). comparación, no hay basal
Edad media 39 especificado no reportada. Síntomas manía- 12 sesiones durante estable. 3 meses
USA cos no evaluados. 10 semanas. de seguimiento
Lu et al. N = 14 (n PTSD. Puntuación media de BDI-II TCC para PTSD. Replicación piloto.
(2009) de TEBP no Tipo TEBP no especifica- al ingreso: 31,14. Síntomas (Mueser et al., 2004). Sin grupo de comparación.
reportada). do. maníacos no evaluados. 12-16 sesiones Controles de fidelidad.
Edad media 42 Datos no presentados por semanales x 1 h 6 meses de seguimiento.
Estados separado para los participantes
Unidos del TEBP
“étnicamente
diverso”.
Mueser et al. N = 80 (n TEPT Puntuación media de BDI Grupo TCC para TEPT. Piloto.
(2007) TEBP = 7). Tipo de TEBP no especifica- al momento de la inclusión: (Mueser et al., 2004). Sin grupo de comparación.
Edad media 43 do 31,07 (muestra total); 29,97 21 sesiones, Controles de fidelidad.
USA (finalizadores de tratamiento); grupos de 6-8. 3 meses de seguimiento.
34,74 (abandonos) ns. Síntomas
maníacos no evaluados. Los
datos no se presentaron por
separado para los participantes
de TEBP.
Mueser et al. N = 108 (n TEPT Puntuación media de BDI-II TCC para TEPT. ECA, frente a TH.
(2008) TEBP = 25). Tipo de TEBP no especificado al momento de la inclusión en (Mueser et al., 2004). Aleatorización computari-
Edad media 44
 TCC 31,48; TH 31,76. Sínto- 12-16 sesiones zada. oculta
USA mas maníacos no evaluados. semanales x 1 h Evaluadores ciegos.
Los datos no se presentaron por Controles de fidelidad.
separado para los participantes 6 meses seguimiento.
de TEBP.
Rosenberg et N = 13 (n PTSD. Fase de TEBP no especificada. TCC para TEPT. Piloto.
al. (2004) TEPT = 2) Tipo de TEBP no especificado La puntuación media en la (Mueser et al., 2004). Sin grupo de comparación.
Edad media 48 Síntomas de manía no evalua- inclusión en TBRS afecta a la 12-16 sesiones No ciego, no controlado.
USA dos. Datos no proporcionados subescala 21,33, no se reportó semanales x 1 h 3 meses de seguimiento.
por separado para los partici- la subescala de depresión .
pantes de TEBP.
Thienot et al. N = 4 (n = 2 TAG / alta preocupación. Participantes en fase eutímica o TCC para TAG Diseño experimental de
(2013) TB - I, Tipo TEBP mixto. síntomas subsindrómicos en la (Dugas, 2004). una serie de casos
1TB - II, 1 inclusión (SCID). Puntuación Sesiones semanales múltiples basales.
TEBP NE) media en la inclusión: BDI-II de 12 × 1 h.
Edad media 49 24 +/- 9,2, YMRS 2,3 +/- 3,2.
Canadá.
Tratamientos que sólo abordan los síntomas de TEBP y reportan resultados de ansiedad (N = 8)

Da Costa et N = 41 Síntomas de ansiedad continua. Actualmente en episodio ex- Grupo TCC para TB ECA versus medicación
al. (2011) 18 - 60 TB-I y II entre episodios. cluido; “Eutímico, suavemente (Basco & Rush). solamente (TH). 6 meses
Brasil deprimido o ligeramente de seguimiento

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017 27


Tabla 1. Continuación

N, Edad Tipo ansiedad Estado de ánimo en Intervención Diseño del estudio


media Tipo TEBP la inclusión /
ubicación exclusiones
hipomaníaco” en la inclusión 14 sesiones semanales, ECA versus medicación
incluida la definida usando ≥ 35 × 2 h psicoeducación solamente (TH). 6 meses
BDI, ≥ 20 YMRS. Puntuación con la familia. de seguimiento
media de BDI: 19,52 TCC, Grupos de 5 -6.
11,67 Control (p = 0,083). Pun-
tuación media de YMRS 9,68
TCC, 1,33 Control (ns)

Docteur et al. N = 73 Síntomas de ansiedad continua. Pacientes en episodio agudo ex- Grupo TCC para TB Estudio controlado versus
(2013) (n = 53 TCC, TB-I entre episodios. cluidos (no operacionalizados). (Lam, Jones, Hayward, & LE (TH). No ciego, no
20 TH) Puntuaciones medias Bright, 1999). aleatorizado, sólo informe
18-65, en la inclusión: HAM-D 8,23 20 Sesiones semanales clínico. 5-9 meses de se-
edad media 45 (leve), MAS 1,51. x 2 h. guimiento; TCC M = 8,62
Francia. meses, SD = 2,66 frente a
LE m = 5,78 meses,
DE = 2,63.

Docteur et al. N = 12 total, Síntomas de ansiedad continua. Pacientes con síntomas signifi- Grupo TCC para TB Piloto
(2007) pero los datos TB-I entre episodios. cativos, síntomas del estado de (Lam et al., 1999). Ningún grupo de com-
sobre n = 7 ánimo excluidos, no operacio- Sesiones semanales paración, clínico-reporte
18-65, edad nalizados. No se especifican de 20 × 2 h. solamente.
media 42 las puntuaciones min / max. Sin seguimiento
Francia. Puntuación media de la línea de
base: HAM-D 9 (leve), MAS 2
(sin manía), BDI-13 14,5.

Proudfoot et N = 407 Síntomas de ansiedad continua. Diagnosticado con TEBP Psicoeducación: Programa ECA vs. control activo
al. (2012) 18 - 75 Tipo TEBP no especificado. (tipo no especificado) por un de educación bipolar (correos electrónicos
Australia. Reclutado dentro de 1 año profesional de la salud en los on-line con o sin contacto semanales con enlaces a
del diagnóstico. últimos 12 meses. Confirmado por correo electrónico con información TB simple).
por MSQ-27. Puntuación media los partidarios informados. Participantes ciegos a la
de depresión de TAGS 6,5. 8 módulos semanales x condición. Alto abandono.
Puntaje de manía no evaluado 30 - 40 min y libros de 6 meses seguimiento.
trabajo.

Totterdell et N = 1
 Síntomas de ansiedad continua. Fase actual no especificada. TCC para TEBP (adaptado AB diseño múltiple
al. (2012) 35
 Ciclotimia. Bajo estado de ánimo / depre- Basco & Rush, 2005). basal experimental
RU
 sión no evaluados. Puntuacio- 19 sesiones semanales. de un solo caso.
nes medias durante la basal 4 × monitorización 11 semanas de
usando escalas 1-9 subjetivas: diaria. seguimiento.
“enérgico” 4,73, “feliz” 3,57.

Van Gent et N = 34a Síntomas de ansiedad continua. Depresión severa y psicosis Psicoeducación “terapia de Estudio controlado versus
al., 1988; Van Menores de Tipo de TEBP aguda excluidas (no operacio- grupo” (Powell, Othmer, TH. No aleatorizado,
Gent & Zwart, 60 años, no especificado nalizadas). Fase de TEBP no & Sinkhorn, 1977). no ciego.
1993a edad media 40 especificada. Puntuación media 10 - 13 semanas × 1,5 h 15 meses de seguimiento
Países Bajos. a la admisión: subescala de de- grupos 6 - 8. (no hay datos de ansiedad
presión LCS-90, 31,3 terapia de a los 5 años del
grupo, 25,4 control; Subescala seguimiento).
alegre ML 9,6 terapia de grupo,
8,9 control, subescala desani-
mado 7,1 terapia de grupo,
7,1 control.
Van Gent and N = 35-41a Síntomas de ansiedad continua. Depresión severa y psicosis Psicoeducación “terapia Estudio controlado, dos
Zwart (1993b), Edad media 42 Tipo TEBP no aguda excluidas (no operacio- de grupo” (Van Gent et grupos de tratamiento
Van Gent, Países Bajos. especificado. nalizadas). Fase de TEBP no al., 1988), vs Ultra-corto activo. No ciego,
2000 especificada. Puntuación media grupo psicoeducación. no aleatorizados.
en la inclusión: subescala de 10 - 13 semanas × 1,5 15 meses de seguimiento
depresión LCS-90, 31,3 terapia h grupos de 6-9. vs 5 ×
de grupo, 28,5 grupo de educa- semanales x 2,5 h grupos s
ción; Subescala del estado de 6 - 8.

28 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017


Tabla 1. Continuación

N, Edad Tipo ansiedad Estado de ánimo en Intervención Diseño del estudio


media Tipo TEBP la inclusión /
ubicación exclusiones
de ánimo alto ML, 9,6 terapia
de grupo, 10,2 grupo de educa-
ción, subescala de bajo estado
de ánimo ML, 7,1 grupo de
terapia, 2,2 grupo de educación.

Williams et al. N = 68 Síntomas de ansiedad continua. Historia de la depresión “con Grupo TCBM ECA vs LE (TH). La
(2008) (n = 17 TB). Tipo TEBP no una seria ideación o compor- (Segal et al., 2002). aleatorización se oculta a
Los datos especificado. tamiento suicida” actualmente 8 × 2 h semanales grupos través de sobres. Pequeño
presentados en recuperación. <1 semana de 12 - 15, más la práctica análisis de subgrupos.
para N = 55 (n “depresión mínima” en las de meditación de día No hay seguimiento.
= 14TB) últimas 8 semanas, ningún epi- completo.
18-65 sodio maníaco dentro de los 6
RU. m (definición de NIMH). Pun-
tuaciones mínimas / máximas
no especificadas. Puntuaciones
basales de TEBP de BDI 12,7
TCBM, 11,4 control. No hay
medidas de manía.

Nota. TDC = trastorno dismórfico corporal, TB-I = trastorno bipolar I, TEBP = trastornos del espectro bipolar, TCC = terapia cognitiva-conductual, psicoed
= psicoeducación, ERP = exposición y prevención de la respuesta, TAG = trastorno de ansiedad generalizada, TCBM = terapia cognitiva basada mindful-
ness, ns = no significativo, NE = no especificado de otro modo, TOC = trastorno obsesivo compulsivo, TEPT = trastorno de estrés postraumático, TH =
tratamiento habitual, TdB = terapia de bienestar. MC = manejo clínico
Medidas: BDI = Beck Depression Inventory (Beck, Ward, & Mendelson, 1961); BDI-13 = Beck Depression Inventory versión corta (Beck & Beamesderfer,
1974); TBRS = Breve Escala de Evaluación Psiquiátrica (Lukoff, Nuechterlein, & Ventura, 1986); CID = Entrevista Clínica para la Depresión (Guidi, Fava,
Bech, & Paykel, 2010); TAGS = Escala de ansiedad y depresión de Goldberg (Goldberg, Bridges, Duncan-Jones y Grayson, 1988), HAM-D = Hamilton
Depression Rating Scale (Hamilton, 1960); MADRS = La Escala de Depresión de Mongomery Åsberg (Montgomery & Åsberg, 1979); MAS = escala de
manía (Bech, Kastrup, & Rafaelsen, 1986); MINI = Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (Sheehan et al., 1998); ML = Mood List (Zwart y
Spooren, 1983), MRS = Mania Rating Scale (Bech, Rafaelsen, Kramp y Bolwig, 1978); MSQ-27 = Mood Swings Questionnaire (Parker, Hadzi-Pavlovic,
& Tully, 2006); NIMH = Instituto Nacional de Salud Mental; LCS = Lista de comprobación de síntomas (Arrindell y Ettema, 1986; Derogatis, Lipman,
Rickels, Uhlenhuth, y Covi, 1974), SCID = Entrevista clínica estructurada para DSM (First, Spitzer, Gibbon & Williams, 1996), YMRS = Young Mania
Rating Scale (Young, Biggs, Ziegler y Meyer, 1978).
a
Van Gent et al. (1988) compararon n = 20 pacientes en tres grupos terapéuticos que duraron 10 sesiones a n = 16 controles LE. Van Gent y Zwart (1993a)
reportan un seguimiento adicional de 5 años al estudio anterior, y presentan análisis dentro del grupo para n = 26 (sin condición de control). En este trabajo
se describen cuatro grupos de sesiones de 10-13 sesiones. Van Gent y Zwart (1993b) comparan n = 20 descrita en Van Gent et al. (1988) a n = 15 a partir de
una condición ultra-corta más reciente. Van Gent (2000) compara n = 26 a n = 15 de la condición ultra-corta. Parece que gran parte de los datos son comunes
a los documentos, pero no se explica claramente qué datos se incluyen / excluyen en qué documentos y por qué.

adaptación para las personas con TEBP y la naturaleza Limitaciones


de sus imágenes problemáticas. Un ejemplo podría ser
En la revisión actual, existe un riesgo de sesgo de
el abordar específicamente imágenes vívidas intrusivas
selección debido a la búsqueda sólo de títulos y resúme-
que se han encontrado elevadas en el trastorno bipolar
nes de “ansiedad” o términos relacionados; Los estudios
y relacionadas con la inestabilidad del estado de ánimo
que encontraron resultados significativos pueden haber
(Holmes et al., 2011), ya las que los pacientes con expe-
sido más propensos a reportar las medidas de ansiedad
riencia hipomaníaca son vulnerables (Malik, Goodwin,
en abstracto, mientras que los estudios con resultados
Hoppitt y Holmes, 2014). Es probable que haya otros
negativos sobre las medidas de ansiedad pueden haber
procesos cognitivos que también podrían ofrecer obje-
omitido mencionar la ansiedad en abstracto.
tivos para la innovación del tratamiento. La identifica-
ción y caracterización de estos procesos cognitivos en Esta revisión tuvo como objetivo reducir el sesgo
la TEBP y su relación con la ansiedad y la inestabilidad mediante la inclusión de artículos publicados en cual-
del estado de ánimo podrían representar un paso útil quier idioma; aunque se basó en un resumen o título
para orientar el desarrollo de enfoques más efectivos suplementario en inglés. Se incluyen cuatro estudios
basados en TEBP (Geddes y Miklowitz, 2013). en francés (Docteur et al., 2007, Dusser et al., 2009 y

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017 29


Tabla 2. Resumen de los hallazgos del estudio

Resultados Puntuaciones Abandonos

Tratamientos que incluyen componentes dirigidos tanto a la ansiedad como a TEBP (N = 7)

Dusser et al. ↑STAI-S, ↓STAI-T, WG: estrés auto-reportado [PSS14] pre 36; post 32, 2 abandonaron
(2009) ↓HAM-A**, p < 0,05.
HAM-A pre 12; post 4, p < 0,01. STAI-S
↓PSS14 estrés* pre 27; post 29, ns STAI-T pre 43; post 41, ns

Fava et al. ↓SADS diagnóstico BG: n con comorbilidades del Eje 1 Pre 23 TCC/ TCC/WBT 5; CM 6.
(2011) WBT vs 17 CM, χ2 = 2.536, ns; post: 8 vs 16,
χ2 = 4,351;1 años 8 vs 16, χ2 = 4,351; 2 años 6 vs 15,

χ2 = 5,833, todo p < 0,05
González-Isasi, ↓STAI-S BG: STAI-S pre: 21,30 TCC vs 16,80 TAU; post 16,0 2 murieron en el grupo de control.
et al. (2010) y vs 22,35, tendencia ns p = 0,062; 6 m 16,50 vs 26,35, Ningún otro desertor
González Isasi, p = 0,019; 1 años 8,85 vs 32,78, p < 0,001; 5 años
et al. (2012) 8,80 vs 28,55,
p < 0,001

Miklowitz et al. ↓BAI WG: BAI pre, 15,38; post 12,80 post, d de 6/22 no completaron el tratamiento. Datos completos
(2009) Cohen = 0,23 Pequeño tamaño del efecto. No se para 14/16 de los que terminaron el tratamiento y 3/6
reportan pruebas de significación debido a los bajos para los que abandonaron el tratamiento.
números.

Perich et al. ↓STAI-S*, ↓STAI-T∞, BG: STAI-S pre, 47 MBCT vs 49 TAU; post, 41 vs Abandono total 14/48 (29%) MBCT. Se define como
(2013) ↓DASS stress∞, 44; 12 m, 39 vs 43; F = 2,158, p = 0,048. falta a más de la mitad de las sesiones. MBCT:
=DASS ansiedad CIDI Diagnóstico: pre 69% MBCT vs 77% TAU; 12 m 10/48 (21%) se retiró. TAU: 18/47 (38%) se retiró.
diagnóstico: ↓WG, =BG 46% vs 33% χ2 = 0,083, p = 0,773 Un 4 adicional (8%) en cada grupo no completó
seguimiento. Datos de los resultados de ansiedad
disponibles para 22 MBCT y 12 TAU.
Reilly-Harring- ↓BAI (ns) WG: BAI pre 24,83, moderado; Mediana 17,33, Total 4/10 (40%). 3/10 abandonaron después de 4
ton et al. moderada; Post 15,33, leve; 2 m 17,83, moderado. sesiones o menos (de 20 en total), 1/10 después de 12
(2007) d de Cohen = 0,55. y no completaron seguimiento.

Satterfield ↓BAI WG: BAI pre-TCC 10, leve; 0 durante los últimos Ninguno
(1999) cuatro meses de tratamiento, (no basal múltiple / esta-
ble utilizando BAI, no se reportan datos sin procesar)

Tratamientos que abordan trastornos de ansiedad específicos en una población TEBP (N = 7)

Baer et al. Reportado
↓obsesiones, No se reportan datos sin procesar Ninguno


(1985) ↓compulsiones
Hamblen et al. ↓CAPS, ↓BPRS Total CAPS puntuación, pre 57; post 8; Ninguno
(2004) 3 m seguimiento 9.

Lu et al. (2009) ↓PCL***, ↓PDS**, ↓BPRS*** WG: PCL tasas de diagnóstico, pre 100%; post 69%; Se define como falta más de la mitad de las sesiones.
3 m 33%;
6 m, 58%.
PDS tasas de diagnóstico, pre 5 / 19 (26%) se retiraron. Se perdieron 2 más (11%)
100%; post 89%, χ2 ns; 75%,
p = 0,01; 67%, hasta seguimiento; 1 debido al encarcelamiento, y
p = 0,007.
Puntuación Total PDS pre, 35; post, 24, otro debido al abandono del servicio
p = 0,002; 3 m, 19,
p < 0,001; 6 m, 17, p < 0,001.

Puntuación Total PCL pre, 59; post, 51, p = 0,02;
3 m, 44,
p = 0,004;6 m, 48, p = 0,01.
Mueser et al. ↓PCL diagnóstico*** WG: media PCL puntuación, pre 64; Puesto 52; Definido como faltante más de la mitad de las
(2007) ↓PCL total*** 3 m 52; Último seguimiento 53, todos p < 0,001. sesiones.40 / 80 (50%) cayeron de los cuales 12 no
Diagnóstico tasas pre 100%; Post 76%; 3 m 77%; asistieron a sesiones. Datos de resultados disponibles
6 m 80%, todos p < 0,05 para 18 - 31 terminadores de tratamiento, y 0 - 9
abandonos.
Mueser et al. ↓CAPS diagnóstico, BG: tasas de diagnóstico pre 100% TCC vs 100% Se define como falta más de la mitad de las sesiones.
(2008) ↓CAPS total**, ↓BAI** TAU; post 67,7% vs 77,8%; 3 m 63,3% vs 77,1%; 6 m TCC: 10 / 54 (19%) abandonaron, de los cuales 2
72,7% vs 85,0% ns. Participantes con CAPS > 65 en no asistieron a sesiones después de la asignación al
la inclusión (N = 78) post 70,8% TCC vs 90,0% TAU; azar. Otros 11 (20%) en cada grupo se perdieron en
3 m 68,2% vs 92,3%; 6 m 78,3% vs 88,2%, p = 0,02 seguimiento. Resultados disponibles para 20 - 35 / 54
gran tamaño de efecto. Total CAPS puntuación pre 74 TAU y 30 - 33 / 54 TCC
TCC vs 76 TAU; post 56 vs 68; 3 m 55 vs 65; 6 m 57
vs 71, p = 0,005 gran tamaño de efecto. BAI pre 48,
TCC vs 50, TAU; post 43 vs 46; 3 m 41 vs 48; 6 m 44
vs 48, p = 0,03, gran tamaño de efecto


30 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017


Tabla 2. Continuación

Resultados Puntuaciones Abandonos

Tratamientos que incluyen componentes dirigidos tanto a la ansiedad como a TEBP (N = 7)

Rosenberg et ↓CAPS total***, ↓CAPS WG: Total CAPS puntuación; pre, 71; post 53; 3 m Abandono total 3 / 22 (14%). Se define como falta
al. (2004) diagnóstico, ↓BPRS* 48;
t (11) = 4,87, p < 0,001.
Diagnóstico tasas pre más de la mitad de las sesiones. Se perdieron otros 6 /
100%; post 64%; 3 m 50%.
 22 (27%) a seguimiento. Datos completos disponi-
bles para 12 participantes.
Thienot et al. ↓PSWQ, ↓QIA, ↓BAI WG: SCID diagnóstico tasas pre 100%; post Ninguno
(2013) 25%.
BAI puntuaciones basales 25, moderada; pre
20; post 10; 4 m 7 non-clínica.
Síntomas somáticos
QIA: basal 31; pre 26; post 23; 4 m 21. Síntomas
cognitivos PSQW: basal 60; pre 55; post 49; 4 m 54.

Tratamientos que sólo abordan los síntomas de TEBP y reportan resultados de ansiedad (N = 8)

Da Costa et al. ↓BAI*** BG: basal 18,6 TCC, moderado, frente a 8,0 TAU, 4 abandonaron (2 de cada grupo); 3 debido a la hos-
(2011) no clínico, p = 0,096. pitalización, 1 terapia individual preferida. Los datos
WG: TCC pre 19, moderado; Post 7, no clínico, de 4 abandonos no se han completado.
P b 0,0005. Control pre 8, no clínico; Post 6,
no clínico, p = 0,234.
Docteur et al. ↓ HAM-A* WG: TCC mean HAM-A pre 9,6; post 8,21 d de 11 perdidos para seguimiento, todo el grupo TCC
(2013) Cohen = 0,38, t = 2,36, df = 40, p = 0,012 (no se
especifica si en pre-post o en pre-seguimiento)
TAU p > 0,25, Valor U no reportado. No se propor-
cionan puntuaciones sin procesar para TAU.
Docteur et al. = HAM-A WG: pre 8,62; post 9,00 ns
 2 no asistieron al grupo, 3 abandonaron temprano. 5
(2007) abandonos no fueron reevaluados. N = 7 analizados.
Proudfoot et al. GADS: WG: Mejora significativa en el GADS en toda la De N = 419 asignados al azar, 118 (28%) abando-
(2012) ↓WG, =BG muestra (p < 0,01), pero no hay diferencias significa- naron / se retiraron y otros 132 - 142 (32 - 34%)
tivas entre grupos o interacciones. perdieron para seguimiento. BEP 45/141 (32%) se
No se reportan puntuaciones sin procesar. El apoyo retiró / se retiró, y otro 48-52 (34 - 37%) perdió para
de los compañeros aumentó la adherencia, pero esto seguimiento. BEP + IS 32/139 (23%) abandonó / se
no afectó el resultado. retiró, 42 - 44 (30 - 32%) perdió para seguimiento. El
control 41/139 (29%) abandonó / se retiró, 42-46 (30
-3 3%) perdió para seguimiento.
Totterdell et al. ↓Escala ansioso1-9 **. La ansiedad y la variación basal, cayeron: 5,08, sd Ninguno
(2012) 1,33; Terapia, 3,87, sd 1,36; Seguimiento, 2,23, sd
0,63. ANCOVAs diferencias significativas basales vs
durante / después de la terapia; parcial
Η2 = 0,12, F (2, 1195) = 81,51, p < 0,01. La interac-
ción significativa entre el momento del día y la etapa
indicó menos desviación cada día (η2 parcial = 0,05,
F (6, 1195) = 10,10, p < 0,01); Y menor variabilidad
dentro del día (η2 parcial = 0,13, F (2, 318) = 23,79,
p < 0,01)
Van Gent et = STAI-T,
 STAI-S; Pre, 45 psicoed, vs 41 WL; Post, 43 vs 39;
al., 1988; Van = STAI-S, 3 m 44 vs 42; 15m, 43 vs 39.
Gent & Zwart, = SCL ansiedad = SCL STAI-T; Pre, 48 vs 42; Puesto, 44 vs 41; 3 m 44 vs
1993a agorafobia 41; 15 m, 43 vs 42.
SCL agorafobia; Pre, 9 vs 9; Post - no datos; 3 m,
9 vs 9; 15 m, 9 vs 9.
SCL ansiedad subescala; Pre, 16 vs 14; Post - no
datos; 3 m, 16 vs 14; 15 m, 15 vs 14
Van Gent and ↓STAI-T STAI-T pre 48 grupo de 10 sesiones vs 45 grupo de Definido como asistir a menos de 8 sesiones de
Zwart (1993b), cinco sesiones; 3 m 44 vs 49; 15 m 42 vs 45 grupo, dejó de tomar litio, o fueron admitidos. 4/34
Van Gent, 2000 (12%) abandonaron; 2 / 20 del grupo de tratamiento
(debido a unas vacaciones y sentirse demasiado bien
informado) y 2 /14 abandonó el grupo de control
(uno fue admitido y el otro dejó de tomar litio). Otros
participantes se perdieron por no ser reportados
claramente.

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017 31


Tabla 2. Continuación

Resultados Puntuaciones Abandonos

Tratamientos que incluyen componentes dirigidos tanto a la ansiedad como a TEBP (N = 7)

Williams et al. WG:
= BAI MBCT, ↑BAI Tiempo x grupo x condición de interacción, 3 participantes del BPSD comenzaron el tratamiento
(2008) TAU F (1,41) = 7,55, P = 0,009. y no completaron el seguimiento final. No se especi-
Grupo * condición de interacción, F (1,41) = 5,63, ficó el tiempo de abandono.
p = 0,032. WG: (pacientes BPSD, condición MBCT)
BAI, pre: 13, leve; Post, 7, no clínico, ns. (Condi-
ción TAU) pre, 11, leve; Post, 21, moderado, p =
0,004

Nota. ↑ Aumento de las puntuaciones de ansiedad, = No hay cambios, ↓ Disminución de la ansiedad.


Ns = no significativo.
ANCOVA = análisis de covarianza, BEP = programa de educación bipolar, BG = entre grupos, TCC = terapia cognitiva conductual, Seguimiento = segui-
miento, MBCT = terapia cognitiva basada en la atención plena, psychoed = psicoeducación, WBT = terapia de bienestar , WG = dentro de los grupos, WL
= control de la lista de espera.
Medidas: BAI = Inventario Beck de Ansiedad, BPRS = Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve, CAPS = Escala de PTSD Administrada por el Clínico,
CIDI-AUTO = Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta computarizada (Peters & Andrews, 1995); DASS = Escalas de estrés de ansiedad de
depresión (Crawford & Henry, 2003; Lovibond & Lovibond, 1995); GADS = Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg, HAM-A = Escala de Clasi-
ficación de Ansiedad de Hamilton, MADRS = Escala de Depresión de Montgomery Åsberg (Hamilton, 1959); PCL = PTSD Checklist (Blanchard et al.,
1996); PDS = Escala diagnóstica postraumática (Foa, 1995); PSS14 = Escala de tensión percibida (Paulhan & Bourgeois, 1998); PSWQ = Cuestionario de
preocupación de Penn State (Meyer, Miller, Metzger, & Borkovec, 1990); QIA = Cuestionario de preocupación y ansiedad (francés) (Dugas et al., 2001);
SADS = Programa para trastornos afectivos y esquizofrenia (Spitzer & Endicott, 1979); SCID = Entrevista Clínica Estructurada para DSM, SCL = Lista
de Verificación de Síntomas, Agorafobia = Subescala de Agorafobia, STAI-S / T = Inventario de Ansiedad de Rasgos del Estado - versión Estado / Rasgo
(van der Ploeg, 1982).
∞ Nivel de tendencia p <0,1, correspondiente a la importancia del último seguimiento informado.
*
Significativo para p < 0,05, correspondiente a la importancia del último seguimiento informado
**
Significativo para p < 0,01, correspondiente a la importancia del último seguimiento informado
***
Significativo para p < 0,001, correspondiente a la importancia del último seguimiento informado

Thienot et al., 2013, Van Gent, 2000). Esta revisión tuvo la potencia adecuada. Sin embargo, los estudios reali-
como objetivo reunir todos los estudios relevantes, sin zados hasta la fecha que han aplicado terapia psicoló-
limitación por el año de publicación, metodología, ta- gica inter-episodio (es decir, entre episodios agudos de
maño de la muestra u otros requisitos, lo que permite manía o depresión) han encontrado beneficios para la
una revisión lo más completa posible. Sin embargo, im- ansiedad, aunque sean modestos. No hay ninguna base
pide la síntesis formal de los datos. empírica que sugiera que el tratamiento psicológico sea
perjudicial o ineficaz en esta población. Estos hallaz-
Investigar el efecto de los tratamientos para la an-
gos ayudan a establecer el papel de las intervenciones
siedad sobre la estabilidad de los síntomas de la TEBP y
psicológicas existentes para la ansiedad, y la necesidad
sobre las tasas de recaída a largo plazo estaba fuera del
de desarrollar intervenciones psicológicas personaliza-
alcance de esta revisión y sería una valiosa contribución
das para la angustia ansiosa en TEBP. La investigación
para futuras investigaciones (por ejemplo, estudios pre-
futura debería centrarse en identificar los componentes
liminares como Fava et al., 2001).
específicos del tratamiento responsables de reducir la
ansiedad en TEBP, y los procesos psicológicos clave
para abordarlos a través de la terapia.
Conclusiones

La investigación sobre el tratamiento psicológico


para la ansiedad en TEBP es muy necesaria, aunque,
sin embargo, todavía está en su infancia; existen pocos
estudios y este campo se beneficiaría de más ECAs con La Bibliografía y apéndice se las pueden pedir a: avellanedaguri@gmail.com.

32 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017

Potrebbero piacerti anche