SISTEMA DE GESTION DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO VERSION:

CODIGO:
SISO -F-04-
1
10-1

AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA TAREAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DEL TRABAJADOR: C.C FECHA
1.TAREAS DE ALTO RIESGO
1. IZAJE DE CARGAS
2. TRABAJOS EN ALTURAS.
3.TRABAJOS EN CALIENTE.
4. OTROS

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

1. ANTECEDENTES
ITEM SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
?HA TOMADO MEDICAMENTOS QUE ALTEREN SU
1.
NORMAL DESEMPEÑO¿

2. ?CONSIDERA QUE SU ESTADO ANIMICO ES BUENO¿

?SE ENCUENTRA BAJO EL ESTADO DE SUSTANCIAS

3.
PSICOACTIVAS¿

4. ?A INGERIDO ALCOHOL ANTES DE INICIAR LABORES¿

?CONSIDERA QUE SU ESTADO EMOCIONAL ES

5.
ESTABLE¿

?SUFRE DE HIPERTENCION ARTERIAL Y/O

6.
ENFERMEDAD CORONARIA¿

?SUFRE DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA(ASMA,

7.
BRONQUITIS,ENFISEMA)¿

SUFRE DE DALTONISMO( ADECUADA

8.
DISCRIMINACION DE COLORES)

9. ?SUFRE DE TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS¿

?SUFRE DE DIABETES O HIPOGLICEMIA NO

10.
CONTROLADA¿

11. ?SUFRE DE ANEMIA¿

12. ?SUFRE DE FOBIA A LAS ALTURAS, VERTIGO¿

?SUFRE DE ENFERMEDAD
13.
NEUROLOGICA(CONVULCIONES, EPILEPCIA

SUFRE DE TRANSTORNOS DE SALUD RELACIONADOS

14.
CON(GOLPE DE CALOR, SINCOPE, CALAMBRES)¿

?SUFRE DE TRANSTORNO OSTEOMUSCULAR

15.
ACTIVO¿

16. ?SUFRE DE TRANSTORNO DEL SUEÑO¿

17. ?SUFRE TRANSTORNO AUDITIVO¿

?SUFRE DE ENFERMEDAD DIARREICA,INFECCIOSA O

18.
FEBRIL?

19. ?SUFRE DE TRANSTORNO RESPIRATORIO?

20. ?SUFRE DE TRANSTORNO VISUAL¿

DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE HE CONTESTADO CON

TODA VERACIDAD LAS PREGUNTAS SOBRE MI ESTADO FISICO , MENTAL Y
EMOCIONAL PARA REALIZAR TRABAJOS DE ALTO RIESGO.
FIRMA Y C.C. DEL TRABAJADOR

NOMBRE , FIRMA Y C.C. HSE NOMBRE, FIRMA Y C.C. JEFE INMEDIATO