REPORTE DE CASOS SOSPECHOSOS COVID19

EMPRESA
(Alicorp o Subsidiarias)

EMPRESA TERCERA

FECHA REPORTE HORA CODIGO

REPORTE TRABAJADOR

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES

PLANTA ó SEDE AREA

TELEFONO PROPIO (CELULAR) TELEFONO FIJO

NOMBRE DE OTRA PERSONA CONTACTO TELEFONO (CELULAR)

POR
POR CONTACTO
RETORNO POR
CON PERSONAS FECHA DE INICIO DE
COVID19 EXTRANJER SINTOMATOLOGIA SINTOMATOLOGIA
O (X)
(X)
(X)

SINTOMATOLOGIA (Marque con "X")

Tos Dolor Garganta Grado de Fiebre Malestar Insuficiencia respiratoria Congestion Dolor Cabeza/Mialgias
General nasal

POR LLAMADA POR EVACUACIÓN CON SINTOMAS POR EVACUACIÓN SIN SINTOMAS
ORIGEN DEL
REPORTE (X)

ULTIMA FECHA QUE LABORO y TURNO

PERSONA QUE REPORTA