ANAMNESIS DE ADULTO

1. DATOS PERSONALES
Nombre: ___________________________________________________
Edad actual _____________________ Sexo: M___ F___
Fecha y lugar de nacimiento: __________________________________
Dirección de residencia: _______________Teléfono: ________ Profesión u
ocupación: _______________________________________
Estado civil: ___________ Nombre del cónyuge--------------------------------
Hijos: Sí ___ No ___ ¿Cuántos? ___

2. HISTORIA MEDICA
Fecha en que ocurrió el accidente o trauma: ______________________
Describa el accidente o la lesión________________________________
Perdió la conciencia__________________________________________
Ha acudido a: Rehabilitación de Fisioterapia__________ Terapia
ocupacional________________Durante cuanto tiempo______________
¿Toma alguna medicación? ________________
Exámenes realizados: ________________________________________
__________________________________________________________
Antecedentes clínicos de importancia (marque sí o no):
- Compromiso cardíaco
- hipertensión
-diabetes
-Infección con compromiso S.N.C.

Sitio de lesión: ______________________________________________

Diagnóstico médico: _________________________________________
__________________________________________________________
Tratamientos médicos realizados: _______________________________
__________________________________________________________
 Estado anterior y actual de la visión: _____________________________
__________________________________________________________
Estado anterior y actual de la audición: __________________________
__________________________________________________________
Estado psicológico pre y posterior al accidente o trauma: ____________
__________________________________________________________
Nivel de orientación y memoria:
- Atención: conservada ___ Ausente ___
- Memoria: conservada ___ Ausente ___
Nivel de conciencia: conservada ___ Ausente ___

3. FORMACION ACADÉMICA
Escolaridad:
- Ninguno ___ - Básica primaria ___ - Básica secundaria ___
- Estudios universitarios ___ - Otros ___
¿A qué edad finalizó los estudios? ______________________________
Dominios lingüísticos
- Monolingüismo ___ - Bilingüismo ___ - Plurilingüismo ___

4. DOMINANCIA MANUAL
Diestro____ Zurdo____ Ambidiestro___

Antecedentes familiares de dominancia manual izquierda en familiares de

primer grado:
__________________________________________________________

(Especifique el parentesco y si es de la línea materna o paterna):

__________________________________________________________

5. HISTORIA DE TRABAJO: Ultima

ocupación________________tiempo_______ Duración_____________
Tipo de trabajo y dedicación___________________________________
Describir anteriores trabajos___________________________________
6. HISTORIA DEL LENGUAJE
 ¿En qué ciudad ha vivido más tiempo? ____________________________
Lengua materna_______________Otras lenguas que habla, lee, escribe o
entiende_____________ Lengua utilizada en casa_______________
¿Cuando empezaron los problemas actuales de lenguaje? ____________
¿Cómo ha evolucionado el problema de lenguaje? ___________________
Describa si tenía problemas de lenguaje antes del
accidente__________________________________________________
¿Utiliza gestos para expresarse? _________________________________
¿Se comunica señalando? ______________________________________
¿Puede repetir palabras dichas por otros? _________________________
¿Utiliza frases cortas? _________________________________________
Puede explicar una historia leída o algo que haya visto en
televisión__________________________________________________
¿Puede mantener una conversación por teléfono? __________________
¿Entiende palabras aisladas? ___________________________________
¿Entiende palabras sencillas?
¿Entiende una conversación con otra persona? _____________________
¿Entiende órdenes verbales? ___________________________________
¿Reconoce objetos por su nombre? ______________________________
¿Entiende el uso de los objetos? _________________________________
¿Entiende signos gráficos? (señales de tránsito etc.) __________________
¿Entiende los números? _______________________________________
¿Entiende palabras leídas? _____________________________________
¿Lee artículos? ____________ Lee libros? ____________
¿Es capaz de copiar números, letras y palabras? ____________________
¿Puede escribir su propio nombre? _______________________________
¿Puede escribir palabras aisladas? _______________________________
¿Puede escribir frases cortas? ___________________________________

7. ORIENTACION
¿Recuerda acontecimientos pasados? ____________________________
 ¿Recuerda acontecimientos relativos a su propio accidente? ___________
¿Se orienta en su ciudad? _______________ en su barrio? ____________
¿Se orienta en una ciudad extraña? ______________________________

8. HABITOS
¿Se viste solo? _________________Se baña solo? __________________
¿Puede utilizar el dinero sin equivocarse? _________________________
¿Puede ir a comprar solo? ______________________________________
¿Puede comer solo? __________________________________________

Evaluador
_____________
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