Códtoo MIS 5 3 2 FR19

PROCESO P5_3_Gestlon_de_promoclón_y_prevenclón [versión 1

jFecha 07107/2016
FORMATO
CONSTANCIADE INTERVENCiÓNEN EMPRESAS

Aprobó: Revisó: Elaboró:

Francrsco Ortiz Lemas Luz Alba Camilo
Gerente Administracióndel Riesgo I Líder SIG Administración del Riesgo Profesional Especializado

DATOS DE LA PROGRAMACION

DO I MM I AAAA I I Hora de Inicio Hora de Finalización 1 Horas totales I

FECHA DE LA VISITA:
02 I 08 I 'lo 18 I I q:OO -1:DO 1 4~o~ I
INFORMACiÓN GENERAL

Nombre de la Empresa
LOI~ tJOr6lrto 12.\\){{O A6udclo
NIT I t. cc I CE I 1 No.
-11 '18~b{5-b
Actividad Económica
t\\O I o.t'I)\m-tO ~Y") o.po(~h("'l~tlt.s .
Dirección donde se realiza la asesoría
5{ 10. cCl:~tOr6Q - Stt.to ( Cabi
-
Teléfono (s)
32.1 b40 3~ 98 Cel
I fax

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL

ILú\~ t0Q'Ibl.1 \o \2llllfO AC:tuddo Correo electrónico
lo tnfr,...",c:..tcl.Dl3_&o\-h'\O\\ LO-M
NOMBRE DE RESPONSABLE SGSST
'1LIS~Y\ ~lo..(jo.s 1>QIa.C.10~ Correo electrónico)J 7A
Ciudad f MUnicipio
QUlbdo Departamento
I e..1loc..b
Lugar donde se realiza la asesoría En la empresa
I t. I En Oficina de Positiva

OBJETIVO DE LA ACTIVIDAD DE INTERVENCiÓN

Vía Telefónica f on line
I otra (describa)

1) \ a. o. (\O:::'+\c.o< 1..( a:~l.SOrtlC tI') to. \I""r) p\( 'fh.{'Y"I~(.¡dl') ¿(.l se;,. - ssr u d(~o. rro \\0 6t lnS_Pc.-
Cú6~ ch S~Q u,-:do.o\ en \0'5 \?ro({~oS 'p,.od0ttlUo.S.
v
RELACION y DESCRIPCION DE HALLAZGOS! ACTIVIDADES Y ASESOR lA DE ARL
No. Total de
CODIGO Registre Nombrede la(s) Actividad(es) realizada(s)I HallazgosI Materialentregado 1 o nuevas solicitudes.
Horas/Eventos

"Se OPllCO el dluQv)o<:.,t \(.0 dl (<.qUISI tes tc.Q o. \ c." J~c. jt lUIÓtnUo. \)1'\. co«
lo \ \Y'() \ C..vl-to rlr. ~i r; 0(0 ")(. (C.LO IY\ II(V)d~ U ~l o.s.t.5o'ro. oora \el. dC\6o ro.ú.OV)
s, \I'V\O\C.l'V\l'r"\+o.ÚO"" Jt\ 5C:t-~S\ 'Sc.a lJ"Í\ (l' dc.c.íG::-to l0"7if2ol'S. u ("c.a.k=t.o( \0,
!~o-lt,t.lXl.l(.)a.u.o'V) ":xQ ~n tu n.~otuu~n -1.-1-1<1 I '2..or:j. 4 I
St. ("c.all:ro \V\~t.c.Jo'n V'\ +odru las aY' CIOS d.t lo. lT'f\ürtSCl{·
I ""S(. r c ct ti ?t'1. \V\d.0CLtÓ Y) (..'('\ rf)o.. VI ti o de. I,,¡tYTa.M(tY\.toS I u,cruo.ks dl'Sp:>Y\I'ck
I(VI POSI O¿d\~ •.

Durante la visita realizada identificaron peligros potenciales o riesgos graves ó

Inminentes?
I I ISI
NO
empresavisitada) ~I I
(Es caso de responder SI por favor regístrelo en los hallazgos y hágalo saber a la
NA
RECOMENDACIONES PARA LOS COMPROMISOS CON EL SGSST y GESTiÓN DE LA EMPRESA FRENTE AL CONTROL Y LA RESPONSABLE(S) ECHA PLANEADA FECHA
EMPRESA CUMPUMIENTO MONITOREOPOR
PREVENCION DEL RIESGO
DIMIA EMPRESAD/MIA

""S\. rt._lQ(v) \ (.'{")rlo +,Y\c..( tJt\ _ºcok.~lO'r"\O \ d.r.l

5ét-SSi Q_~ro d.l:')lñ.o .,. co ~
e \ m 12\ t.'(Y) t. ,,"\"\-0..,.. tl 5&- S ST 5to.uV\ l\ dtc.~k l \)1""21'2.0 6. O .Q O
'f2Ld.t'-=Lo r (o. b.u-\olUo.t\Jo.U¿") v Jd 5t-r~~ T StO¡un lo. rCSotULtOIY)
v
~
,.¡
Z <
-t-1--i-( f1x>l-::¡.... (Í ....." <,v
bt\.)\)\Qo( \el ~x:Lhro. dt S':>i .
oIJJ
s -o '8
k-\:\..JO.\ \'fu'" d S8-S~\.\-~ •.. de. !-o.c.,., (\ ¿,,(n.to t ()~LI"2DIS l \.

Registro de los compromisos y sequirmento a las acciones de mejora derivadas de la asistencra y asesoría según Art. 9,11,13 Y 26 ley 1562 de 2012.
S· (N ) P Cancelacion de la empresa Reprogramaclon otro motivo
Visita exitosa? I marco _70 ¿ or I¿Cual?1 ~.)
que.: I ......... J/
SI I "- NO I /
Indague a la empresa SlJ concepto sobre la cakdad percéaca en la prestacréndel se-eco L Excelente I Bueno Regular I Deficienty De..sc~ , /'
recibido en esta vrsna Marque con X
/ 1 I _Á I I _/jL-""j'( //-1'/ /
I .,., No d~ espacios en blanco, Escnba NA J!' ././J' /' / /'
ResponsableEmpresa ""/..ll;J .s I!lJrf)uiD (¡llIt n /l- Firma:
~ /1=-4C~( -
Cargo .•. (JrlJpl f d') (lb ~ R ('p. l. e.g 1 l. c.c
I~
(/ {1'/f1ú1j
ResponsableARL
N/A Firma: Nl¡..._
Cargo
N/~ c.cl
Licencia N°-fecha N/A
Kazon eocra -ALLAUU
ESTRATEGICO GE~~dod. ~. 1\·5 SOM,r~ .k:>~I\.O
Responsable-Proveedor
SOI"V"'~ J-o-=toIA..O 4t_1"\4
Firma:

R.~/4 S'0(.. .¡,

136 -frPRMATO
~1~ --IO?':f1l4V6:q.
CONSTANCIA INTERVENCIONflnal
 -
[Códiqo. I
PROCESO:
P5 _ 3 _ Gestión_ de_promocIón _y_prevención
[Versión: I
[Fecha I 2017-05-04
FORMATO
INSPECCIONESPLANEADAS
Aprobo: Reviso: Elaboro:
Hugo Ramon Vasquez Niño Luz Alba Camilo Luz Alba Camilo
Gerente Admmrstracróndel RIesgo Líder SIG Administracióndel Riesgo Protesrcnat Especializado
I
Fecha de realizacionde la evaluación(DD/MM/AAAA) 07../ 08 /'lol cc)
DIRECCiÓN:
NOMBREDE LA EMPRESA: LUI:S fVorbv+o ~ lUtra AC:tudclo B I (o. c..o.s t.o d;::o - ~ cro r c.ohi
NIT: I -11 T8'4b 1'5 - b CIUDAD: G::u,6clo DEPTO: , c..hoc.b
CODIGO DE LA ACTIVIDADECONOMICA:
5517. EMAlLS: N/f:>..
DESCRIPCIONACTIVIDADECONOMICA:
REPRESENTANTELEGAL:
1\\ O \ o. TV) I t.V'\+O \.Y\ apl:>l+o.ho+(.\ (.~ Lol~ I\)O{b~(to Rlu(t'Q
CLASEDE RIESGO: ENCARGADO
N° T~BAJADORES:
1 5 1- DESST:
CURSO RSST
~ ILl ':J~OV'\ '\)Q_lo.tl'O~
WHORAS
Th\c;.úO~
NIVEL DE FORMACiÓNRSST: OTRO CUAL
tJ//\ SENA 0/14. CERTIFICAlDAS
SST -
TELÉFONOS
I CELULARES:
- r- CARGO:
-
Marque con número si el aspecto legat cumple, no cumple o no le aplka. Solamente se suman kls CUMPLE al momento de generar el resuttado. EXUA EVIDENCIAS.
FECHA DE
W ASPECTO LEGAL CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA 08SERVACIONES CIERRE DEL SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
1 1. Cuenta con una auto-evaluación del SG-SST según Res 1111 de 2017. '1..
2. Cuenta con política de SO y/o SG-SST (divulgada, aplicada, evaluada y
2
auditada), conforme al ciclo de mejora continua. i t) 1LJOt9odo
3. Cuenta con un documento que especifique las responsabilidades
3 asignadas para la implementacióndel programa de salud ocupacional y/o
SG-SST. X
4. Cuenta con los recursos financieros, técnicos y humanos para el diseño,
4
implementación,revisión, evaluación y mejoras para llevar el SG-SST.
X I
5.Cuenta con un plan anual de trabajo para llevar la gestión de las
5
actividades en SST v/o firmado por el representante legal. X
6. Cuenta con el reglamento de higiene y seguridad industrial, está
6
publicado y fue divulgado a los trabajadores. X
7. Cuenta con COPASST/ Vigía de SST actualizado, se evidencian los
I
7
soportes de convocatoria, elección y conformación de los mismos, y a su I
vez las soportes de las actas de reunión y demas funciones de acuerdo al
Decreto 1072/2015
'f..
8. Cuenta con una matriz de identificaciónde peligros y evaluación de
8
riesgos actualizado mínimo anualmente o por el cambio de algun proceso.
X
9. Cuenta con un programa de capacitación anual en SST, que incluyan
9 soportes de inducción, reinducción y capacitaciones a los trabajadoresde
su empresa dependientes, contratistas, cooperados y en misión. X
10 10. Cuenta con los procedimientose instructivos internos de SST, están
divulgados. '1
11. Cuenta con el registro de entrega de los protocolos de seguridad, fichas
11
técnicas o instructivos de SST. i
12. Cuenta con los registros de entrega de equipos y elementos de
12
protección personal.
13. Se realiza reporte e investigación de incidentes, accidentes de trabajos
13 y enfermedades laborales, realizado por un equipo investigador (resol.
1401/2007).
"-
14
14. Se lleva el reporte y actuación (gestión) de los actos y condiciones '"
.peligrosas al interior de la empresa. 'f.
15. Se hace la identificación de las amenazas junto con la evaluación de la
15 vulnerabilidad para tener el plan de emergencias y/o plan de prevención,
preparación y respuesta ante emergencias. X
16. Cuenta con elementos y equipos para respuesta ante emergencias
16
(botiquines, camillas, extintores, otros). X
17
17. Cuenta con brigadas de emergencias capacitada y entrenada y
logísticas para la atención de emergencias. t;
18. Ha realizado simulacros de evacuación o de emergencias y cuenta con
18
los registros de los mismos. ~
19. Se realizan los exámenes médicos ocupacionales de pre-ingreso,
19
periódicos, de retiro y otros de acuerdo (Res. 2346 de 2007) '/..
 Marque con número si el aspecto k!gaI cumple, no cumple o no le aplica. Solamente se suman los CUMPLE al momento de generar el resultado. EXUA EVIDENCIAS.

ASPECTO LEGAL FECHA DE

W CUMPLE NO CUMPLE NO APUCA OBSERVACIONES CIERRE DEL SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
20 20. Cuenta con un estudio del perfil sociodemográfico de la población
trabajadora. X.
21. Cuenta con los programas de vigilancia epidemiológica de la salud,
21 incluyendo resultados de las mediciones ambientales, perfiles de salud
arrojados por los monitorios biológicos, priorización de riesgos. X
22. Dispone de un programa para el diagnóstico de condiciones de Salud y
Trabajo (determinando los perfiles epidemiológicos) e intervine el factor de
22 riesgo Biomecánico en la fuente generadora del riesgo, en el medio y en el
trabajador para la prevención del DME. Res 1016 de 1989 'X
23. Cuenta con un programa de inspecciones planeadas para las
23 instalaciones, máquinas o equipos, cuyos formatos de registros estén
debidamente ejecutados. X
24. Cuenta con una matriz legal acorde a su actividad economica que
24 contemple las normas del sistema general de riesgos laborales. '/.
25 25. Cuenta con las evidencias de las gestiones adelantadas para el control
de los riesgos prioritarios.(Trazabililidad de los controles) X
26. Se identifican e implementan las acciones preventivas y correctivas
26
para mejorar el SG-SST. '1
27 27. Tiene definidos los indicadores de estructura, proceso y resultado del
SG-SST j_
28 28. Cuenta con comité de convivencia conformado, capacitado y
funcionando.
29 29. Se promueven actividades de recreación y deporte para todos los
trabajadores. X. '"
"
30 30. Cuenta con un plan de continuidad del negocio
31. Cuenta con un programa para trabajos de alto riesgo, incluye
31 procedimientos de trabajo seguro. (alturas, espacios confinados, energías
peligrosas, manejo de maquinaria, izaje de cargas, etc.). X
32 32. Cuenta con un programa de manipulación y almacenamiento de
sustancias Químicas.
33 33. Se realiza análisis de riesgos antes de inicio de la labor (cuenta con "'-
registros). X
34 34. Se identifica Equipos con código de colores según Art 203 Dec.
2400/79,señalización y demarcación de áreas de trabajo X
35 ~!~~~ ~9~ntifican equipos con dispositivos de bloqueo según Art 278 Dec.

36. Se dispone de programa de mantenimiento preventivo, correctivo y/o

1-
36 predictivo a herramientas, equipos, infraestructura locativa, vehículos,
maquinaria. X
37. Las máquinas y equipos cuentan con sistemas de protección de
37
maquinaria (resguardos). X
38. Cuenta con la disposición correcta de los residuos líquidos y sólidos
38
producidos en la empresa. 'i
39. Cuenta con un documento que incluya las Instrucciones, normas de
39
seguridad claras para la seguridad vial de todos los trabajadores.
40. Se realizan las revisiones por la alta dirección del SG-SST por lo menos
X
40 una (1) vez al año y se genera el plan corespondiente de acuerdo a los
resultados. X
Subtotales
i~ 7,3 , -10 TOTAL REQUISITOS CUMPLIDOS

Observaciones:
Indicador: Muestra el grado de cumplimiento en requisitos legoles expresados en porcentaje,
47.1'5 "le.
ILa empresa debe mejorar la gestión en seguridad y salud en el trabajo, de acuerdo a los comentarios que se hicieron por cada uno de los aspectos legales evaluados.

a. Ir.
NOMBRE DEL GESTOR I PROVEEDOR: / r-¡bMBRE D~ RESPO~LEDE LA EMPRESAI /
lb)) IVIJfl}t'r1° ¡7Jl/l'n
'SO\~\"("Q .Lo~\'\O ~t.V)1;:) / 6E:SSol •.. .• d "'.. ~·5. ~
Firma: /' F· L /
~\(V)\yU .Lo~II\O Mtv"\Q. ¡7/f// .:
rf':-'0!5/
 POSITIVASA
Compañia de Seguros / ARL
-Gesüón Documental-
Versión: I 2
FORMATO
Fecha' 04/05/2017
INSPECCIONES PLANEADAS
Macroproceso i-roceso
Vicepresidencia de Promoción y Prevención I Gerencia de Administración del Riesgo
Página 1 de_

SECCIONAL 1.:.Yl' Jc.r. FECHA DE LA INSPECCiÓN rl_L 'nI It H

1. INFORMACION DE LA EMPRESA
Razon social de la Empresa No.
u->\5 I\)orbl (\-o I2.tUU'O t\C\Udcc!Q I NITI X CC I ICE
11'1-89 b1S-6
Centros de Trabajo I SI NO No.CT Actividad Económica '" \Oj o,VYI uwto CV\ Clase(s) de Riesgos

I\PQf-to. L,otct\:~. :1..

No. de Trabajadores Empresa
5 Dirección 6/1 C\ to.!:. co d:>Q - S.( ITeléfOnO(s)32Ibl.(Y37ge Emaillor q<.<..0.5S I o'2.ci3 Qp\ rro i .
FAX
- Ciudad / Municipio Q..,16d ¿
11. INFORMACION DEL CENTRO DE TRABAJO
I Departamento e..\'cx.ó'"
Centro de Trabajo I u.n ~ tvor be. d·'O I2.IU t ro A. c.,~rl(.ld Proceso
I Área I Sección I ()oUO-t 1( io I Ad IY\11\ I <:.. ~ Kl-l-, Lb •
Actividad Económica IA{P\QYY'llllI"du ~r:o.'{~h.o+c.lc:~
6.V\ I Clase de Riesgo 1..
No. de Trabajadores i . S I Clasificación Hombres ':? IMujeres 2 I Administrativos .:1 Operativos \j
Dirección ~{In (I.D!v~(ba 5ct..t-or c.ob,· Teléfonots] 3'-1" 4,0 ":\'1- q 8
FAX
- Ciudad / Municipio {J)I) 16 do I Departamento
111. INFORMACION DE LA INSPECCI N PLANEADA
ehota
Maque con X la calificación del Factor de Riesgo I A=ALTO M- MEDIO j B- BAJO NA - NO APLICA
OBSERVACIONES Y SEGUIMIENTO
CALlFICACION DEL
Fecha de compromiso Fecha de sequmuentc
FACTORES DE RIESGOS FACTOR DE RIESGO Cumplimiento SI No Responsable
I A I M BINA
RIESGO FISICO
Ruido -c Ocasionado por:
llumnacrón -c Controles sugeridos.
Radiación ionizante 'L.
Radiación no ionizante Ocasionado por:
Temperaturas altas
Temperaturas bajas
Vibración
"
Y..

"-"1..
Controles sugeridos:

RIESGO QUIMICO o'2./oB.efolg I I

Líquidos -/... dc-h''''5'V\-\c~
Ocasionado por:
1,
Controles sugeridos: ~U( U
+tl ¡ron raro e
laS (O dJ I
'1.
Gases
Aerosoles , ~rüf'I'Q. ti. O+t.\J!>t "'t(..C>ml~IfI.Ó(l" llaboror un rro
Humos V t Mc:\f'I\pO\o..Ü.Oh el. Su.s-toI'\(..¡o.S gUI\l"l\It.::l~.
Vapores Ocasionado por:
Polvos inorqánicos 'lo Controles sugeridos:
Polvos orgánicos y
Fibras 'le
RIESGO BIOLOGICO CUoR/~1 I
Virus .'1.. dt l 4 ~ o.n.d
Bacterias
Hongos
J
-l.. -- \O'S S
Ocasionado por: ~-hJ¡

6
Controles sugendos: \o_:¡ + tq bct 30.ti arte:,
M Ino..t..lo'v-,
ti 't:l.SlO
I
a VV\bl e 1I\1t
c.omblo.V'\
Protozoarios
,- ct sQv\~~ ~(lo.s "'o.~d"Ot.co"'t~ IPutd~ <..ctI\~t~
Animales (pelos o plumas) --'f \11'\ Ulru "
CARGA FISICA o7./oFWz.olB I I
el.-h..~u h. L t.c
Marupulaoón de cargas
Movimientos repetitivos Y..
X-- Ocasionado por: ~\
Controles sugeridos: ~ lClS
CoMo.!:. '-\ 0.(.(' ~ OS
Posturas inadecuadas ,'L ••.. o.s '-"'06 I bLlo",t S laor'('(r. -\1"C\.f'C 01
-
Sobrecargas y esfuerzos y
Posiciones extremas (rodillas, cunclillas) Ocasionado por:
Trabajo en contra de gravedad ~ ._- Controles sugeridos:
Trabajo prolongado de pie
-
Trabajo prolongado sentado
RIESGOS PSICOSOCIALES I I I I
Alta carga de trabajo Ocasionado por:
Complejidad/Rapidez
Estándares altos
"
v_ Controles sugeridos:

Falta de motivación ~~-

Monotonía X. Ocasionado por:
Alteración en las relaciones interpersonales y Controles sugeridos:
Ordenes contradictorias ...•-
Ritmo de trabajo
Trabajo aislado
." Ocasionado por:
Controles sugeridos:
Trabajo de alta concentración
y -A..
Trabajo monótono
 CALIFICACION DEL
Fecha de compromiso Fecha de seguimiento
FACTORESDE RIESGOS FACTORDE RIESGO Cumplimiento SI No Responsable
I A I M I 8 I NA
RIESGO MECANICO
Maquinaria en mal estado
Maquinaria sin guardas
Maquinaria Sin anclar
-f= Ocasionadopor:
Controles sugeridos:
V
Maquinaria sin freno de seguridad >1 Ocasionadopor:
Equipos a presión v Controles sugeridos:
EQuIPOs defectuosos V
Herramientadefectuosa V
Herramienta inapropiada Y. Ocasionado por:
Vehículos sin mantenimiento
"~ Controles sugeridos:
Retroexcavadoras insequras Y
Poleas o plumas defectuosas
RIESGO ELECTRICO I I I I
Cables defectuosos Ocasionado por:
~. Controles sugeridos:
Cables sueltos
Instalacionesdefectuosas 'V
Tomas defectuosas :,¡ Ocasionado por:
Interruptoresdefectuosos .¡ Controles sugeridos:
Tableros Sin protección ~
Tableros sin identificar Y Ocasionadopor:
Sobrecarga de circuitos X Controles sugeridos:
Equipos sin polo a tierra X
RIESGO LOCATIVOS I
Pisos peligrosos -c Ocasionado por:
Orificios sin protección 'i. Controles sugeridos:
Escaleras peligrosas Iv
Andamios peligrosos Iq Ocasionadopor:
Pasillos obstaculizados X Controles sugeridos:
Sin salidas de emergencia
Terrenos inestables
RIESGO DE INCENDIO Y EXPLOSION
")(
02./ CJt!jf70 8 I T I
ck btrt -
"
Extintores ocultos ~casionadopor: 10\.0 tl(V\tV\ to.YVlI1I.\o... llMJ.r~t'l'\UO V\I
Extintores con carga vencida -c vontroles sugerodos:~ U I '"
I V\ \
d Ir', e,:h:::. V\O dJ I
l V'Y\.E'V<J t.V\ lH,
l
Sin extintores v
Gabinetes obstruidos Y'
ManQuerasen mal estado X Ocasionadopor:
Sin camilla o inapropiada v Controles sugeridos:
Botiquin Incompleto "1:
Sin directorio de emergencia 1.. Ocasionadopor:
Escape de gases peligrosos y Controles sugeridos:
Derrames peligrosos ~
RIESGO PUBLICO OUcB/?b/A I I I I
Atentados i...[ Ocasionadopor: (C\, ~
Controlessugendos: CI. Q. ~ut
S
e U'\w~~ U
lo d
1(.0. Q la
Atracos y robos 'i.
Secuestro y extorsión V ó.-tY"óCO
rY)prc~Ct. Lorr& n{.s~1.:) de UI'I V'Obc O
Manifestaciones, azondas V
Enfrentamientoarmado Iv
RIESGO ADMINISTRATIVO I I I
Manual de funciones I ..¡ Ocasionadopor:
Controles sugeridos:
Estándares y métodos de trabajo
1'1
FACTOR HUMANO I I I
Desacato de normas de secundad I .•. Ocasionadopor:
Abuso de confianza I X Controles sugeridos:
Desconocimientode las normas I 'i.
SANEAMIENTO BASICO I I
Almacenamiento de residuos X Ocasionado por:
Suministro de agua potable X Controles sugeridos:
Servicios sanitarios ..¡
Manero y control de plaqas X
Disposición final de residuos
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL I
Dotación de EPP X, Ocasionadopor:
Capacitación en uso de EPP )( Controles sugeridos:
Uso de EPP \1
Aseo y almacenamiento de EPP v
I ( L 1.,. RE~NSAB¡UDAD DE LA INSPECCION PLANEADA
Por p#e de la I1mpresal.t (/1-' /1.1 11 TlI e r? II 1/ J ve (/. Por parte de la ARL (Gestor I Proveedor)
(1 r'j) j.e~t t . ~ ~l"\')lt0 1..0~no MltnCl / l-rfSSQlu\.~ S.tl,.S
NOMBRES APELUDOS v !I..O. /' / NOMBRES APELLIDOS Y FIRMAS

CARGO I ////~/
./ ~-#'//
-: CARGO I 'SO A~(SO( (n Pf'"{l)lY'l
Firma:
ud.-1
/
Á '"7'
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"S o. """ i'(l loro", O t-1CV'\Q
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