Caso 2 historia clínica de niña de 2 años y 10 meses

Jairo alejandro lopez bayona

1094580940

Logopedia de habla practica

Grupo: A
 UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
FACULTAD DE SALUD
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGÍA

ANAMNESIS INFANTIL

Fecha: 04/04/2020
I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres: paula Isabela
Apellidos: vera
Identificación: ___1194683263__Edad: 2 años y 10 meses Género: M__ F_x_
Lugar y fecha de nacimiento: ____24/03/18_______________
Escolaridad: Pre Jardín Institución: ____jardín infantil estrellitas creativas_____
Dirección de residencia: _________cra 9 # 26-6________________
Barrio: _______barrio sauces______________ Teléfono: ____3177243290___
Nivel socioeconómico: __3____ EPS: _____salud vida__________
Nombre de la madre: ____Andreina Camacho Guevara___ Ocupación:
__Fonoaudiología______
Nombre del padre: ____Edwin Fernando Mejía Suarez___ Ocupación: _docente___
Acudiente: ______ madre biológica____________

I. MOTIVO DE CONSULTA
Usuaria de 2 años y 10 meses. De género femenino, asiste a valoración de
fonoaudiología debido a que “las profesoras y compañeros no la entienden al momento de
hablar y expresarse” según refiere la madre.
Remitido por: La docente de la niña
II. ANTECEDENTES PERSONALES
Prenatales
El embarazo fue deseado: Si _x_ No ___ Porque: __porque sentía el
deseo de tener un bebe_
Control prenatal: ___desde el segundo mes de embarazo ________________
Presento amenaza de aborto: NO Mes:______Causa:______________________
Sufrió de enfermedades infecciosas durante el embarazo: No
Rubéola: NO Mes _____ Sarampión NO Mes ____ Toxoplasmosis: NO Mes ______
Varicela: NO Mes ______Traumatismo: NO Mes _____ Preclamsia: no Mes
Tratamiento Rx: NO Ingirió bebidas alcohólicas: NO Sustancias alucinógenas: NO
Otros:
Consumo de medicamentos: SÍ ¿Cuáles? Ácido fólico, complejo B,
Nutrición _completa_ Traumatismos: _ninguno_ Accidentes: __ninguno____
Depresión: _si_
Perinatales
Duración del embarazo: A termino: __ Prematuro: 38 semanas Inducido: ___
Parto normal: ____ Instrumental: __ Cesárea: X
Donde se llevó a cabo el parto: _____Hospital San Juan de Dios________
Presentación al nacer: Cefálica _X_ Podálica ___ De nalgas ___
Duración del parto: 35 Minutos Lloro al nacer: SÍ Peso: 3,000 kilogramos
Talla: 50 centímetros
Presento: Anoxia: NO Hipoxia: NO Ictericia: NO Cianosis: NO Malformación congénita:
NO
Complicaciones en el parto: no hubo complicaciones
Postnatales
Estuvo en incubadora: NO tiempo: Causa:
Enfermedades presentadas: Dificultad visual: NO Dificultad auditiva: NO Rubéola: NO
Sarampión: NO Fiebres altas: SI Meningitis: NO Varicela: NO Paperas: NO Infecciones
renal: NO Poliomielitis: NO Ha convulsionado: NO Esquema de vacunación completo: SÍ
Otras: estuvo en el servicio de urgencias en dos ocasiones: la primera por inflamación de
las amígdalas que causo fiebre de 40 grados / la segunda por cuadro de tos persistente 8
meses atrás de la fecha actual.

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

En la familia ha habido antecedentes de enfermedades como:
Si No Parentesco
Trastornos de aprendizaje ___ _x_ _______________
Retardo mental ___ _x_ _______________
Trastorno del lenguaje ___ _x_ _______________
Epilepsia ___ _x_ _______________
Sordera ___ _x_ _______________
Otros: ____________________
__________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES MEDICO – TERAPEUTICOS

Cirugías: Si No _X Cuales: Hospitalizaciones: Si No _X Cuales:
Exámenes complementarios: Si x No ___ Cuales: Exámenes de control sistemático
Diagnóstico: No reporta
Ha asistido anteriormente al servicio de fonoaudiología
Si ___ No _x_Porque_______________________________________
Cuanto tiempo ______________________________________________________
Diagnostico ________________________________________________________
Ha asistido a:
Si No Porque
Terapia ocupacional ___ _x_ _______________
Psicología ___ _x_ _______________
Fisioterapia ___ _x_ _______________
Educación especial ___ _x_ _______________
Otros: asiste a controles con pediatría desde los primeros meses de nacida.
Diagnósticos obtenidos: obesidad infantil.________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________

V. ANTECEDENTES DE DESARROLLO
Desarrollo del lenguaje
Sí No
Lactancia materna ___ ___
Artificial ___ ___
Mixta _x_ ___
Succión ___ ___

Edad
Aparición de los primeros dientes 7 meses
Gestos 4 días
Gritos desde el nacimiento
Balbuceo 3 meses
Primeras palabras tete, taita, mamá, papá 12 meses
Primera frase año y medio

Sí No
Dificultad para pronunciar algunas palabras _X__ ___
Tartamudez ___ _X_
Se le entiende lo que dice ___ _X__
Por quien ___solo la madre___________
Habla espontánea ___ _x_
Utiliza pronombres ___ _x_
Mira los labios de quien le habla _x_ ___
Se relaciona con niños:
Sí No
De su misma edad _x_ ___
Mayores _x_ ___
Menores ___ _x_
Desarrollo motor
Control cefálico (3 meses) _2 meses y medio___ Sedente (7 meses) _4 meses
Gateo (8 meses) _8 meses___ Bipedestación (11 meses) _11 meses___
Marcha (12 meses) _17 meses_ Control de esfínteres (12 meses) _2 años__

Desarrollo Social
Temperamento: __normal con momentos de estrés__ Relación con la Madre:
__amorosa___
Relación con el padre: no se reporta______ Relación con hermanos:
__buena____
Relación con los compañeros: __buena_____
Participa activamente en las actividades ____mayor parte____

VI. ANTECEDENTES ESCOLARES

Asiste al colegio Sí _X__ No ___
A qué edad se escolarizo: 22 meses
A repetido algún curso Si ___ No _X_ Cual ___________________
Porque ______________________________________________________
A asistido a una institución
Regular Si _X_ No ___ Cual _____Jardín infantil estrellitas
creativas_______ Porque _________________________________________
Especial Si ___ No ___ Cual _______________________ Porque
______________________________________________________
A cambiado frecuentemente de institución educativa
Si ___ No _X_ Cuantas veces _________
Porque ______________________________________________________
Cuales materias se le dificultan: no reporta
Porque ___________________________________________________________
Cuales materias se le facilitan: no reporta
Porque ___________________________________________________________
Cuál es la actitud frente a la escritura __no observable____________________
__________________________________________________________________
Su hijo escribe:
Siempre ___ Frecuentemente ___ A veces ___ Nunca __
Cuál es la actitud frente a la lectura ___regular ya que realiza lectura
logogrífica______________________
Su hijo lee:
Siempre ___ Frecuentemente ___ A veces _x_ Nunca ___

Observaciones:
Lista de chequeo:
 Lenguaje:
 reconoce la categorización semántica
 Reconoce colores, objetos, animales
 Repertorio léxico escaso
 No realiza ordenes simples
 Habla:
 omisión de fonemas
 sustitución de fonemas
 habla ininteligible
 Discurso:
 Posee intención comunicativa
 Pausas durante la conversación
 Usa tópicos conversacionales
 Realiza imitación por momentos
 Poco control emocional
 Prerecurrentes
-desarrollo de la psicomotricidad:
 Tiene inestabilidad en la motricidad gruesa
 La motricidad finoadaptativa se encuentra en proceso
-Percepción:
 No diferencia la ausencia de los objetos que no están presentes.
 Reconoce a sus familiares
 No realiza seguimientos mano-ojo
-lenguaje:
 Léxico escaso
 Realiza las ordenes simples con dificultad y después que se lo repitan varias
veces
 Realiza imitación
-Pensamiento e inteligencia
 Poca creatividad
 No organiza ideas al hablar
 Escaso foco de atención
-Memoria:
 No tiene una buena retentiva las cosas que realiza sino es un estímulo que le
llame la atención.
-Atención:
 Tiene una atención un poco dispersa pues tienen que repetirle las actividades
mientras las está realizando ya que les pierde el interés o se distrae con facilidad.
-Procesos motores básicos del habla
 Respiración: presenta una respiración mayormente bucal
 Fonación: tiene una voz ahogada y monótona
 Articulación: no tiene buena articulación en la mayoría de los fonemas
 Resonancia: presenta una voz hiponasal
 Prosodia: tiene un habla monótona con silencios inadecuados
-Prueba diagnostica
 Test de articulación a la repetición
El Test de Articulación a la Repetición (TAR) es una prueba que permite evaluar el
nivel fonético de los niños, pudiendo así detectar posibles dislalias o inconsistencia
fonética, como evaluar también la memoria auditiva.
Los fonemas a evaluar son clasificados de acuerdo al punto articulatorio y metria
de las palabras y presentados de acuerdo a la posición silábica en palabras con
significados. Incorpora la evaluación de dífonos vocálicos, consonánticos, palabras
polisilábicas y frases de metría creciente.
 Este test se puede aplicar a todo niño que haya adquirido el lenguaje y que sea
capaz de repetir palabras y no tiene límite de edad.
-Relación con el motivo de consulta
La relación con el motivo está bastante ligada a lo que evidencia en el video, ya que a la
niña no se le logra entender muy bien, donde se puede notar las dificultades que tiene
para pronunciar unas palabras, lo que produce que tenga un habla ininteligible.

____Jairo Alejandro Lopez Bayona___

FIRMA DEL EVALUADOR