Caso 2 historia clínica de niña de 3 años

Jairo alejandro lopez bayona

1094580940

Logopedia de lenguaje teoría

Grupo: B
 UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
FACULTAD DE SALUD
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGÍA

ANAMNESIS INFANTIL

Fecha: 04/04/2020
I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres: María Isabela
Apellidos: Mejía Camacho
Identificación: ___1194683263__Edad: 3 Género: M__F_x_
Lugar y fecha de nacimiento: ____24/03/27_______________
Escolaridad: Pre Jardín Institución: ____jardín infantil estrellitas creativas_____
Dirección de residencia: _________cra 9 # 26-6________________
Barrio: _______barrio sauces______________ Teléfono: ____3177243290___
Nivel socioeconómico: __3____ EPS: _____salud vida__________
Nombre de la madre: ____Andreina Camacho Guevara___ Ocupación:
__Fonoaudiología______
Nombre del padre: ____Edwin Fernando Mejía Suarez___ Ocupación: _policía___
Acudiente: ______ madre biológica____________

I. MOTIVO DE CONSULTA
“No habla de forma clara, ya que se le dificulta articular adecuadamente algunas palabras”
Remitido por: La docente de la niña
II. ANTECEDENTES PERSONALES
Prenatales
El embarazo fue deseado: Si _x_ No ___ Porque __por que se quería
agrandar la familia y deseaban darle una hermanita al hijo mayor__
Control prenatal: ___desde el segundo mes de embarazo ________________
Presento amenaza de aborto: NO Mes:______Causa:______________________
Sufrió de enfermedades infecciosas durante el embarazo: No
Rubéola: NO Mes _____ Sarampión NO Mes ____ Toxoplasmosis: NO Mes ______
Varicela: NO Mes ______Traumatismo: NO Mes _____ Preclamsia: no Mes
Tratamiento Rx: NO Ingirió bebidas alcohólicas: NO Sustancias alucinógenas: NO
Otros:
Consumo de medicamentos: SÍ ¿Cuáles? Ácido fólico, complejo B,
Nutrición _completa_ Traumatismos: _ninguno_ Accidentes: __ninguno____
Depresión: _si_
Perinatales
Duración del embarazo: A termino: _x_ Prematuro: Inducido: ___
Parto normal: __x__ Instrumental: __Cesárea:
Donde se llevó a cabo el parto: _____Hospital San Juan de Dios________
Presentación al nacer: Cefálica _X_ Podálica ___ De nalgas ___
Duración del parto: 35 Minutos Lloro al nacer: SÍ Peso: 4,300 kilogramos
Talla: 53,3 centímetros
Presento: Anoxia: NO Hipoxia: NO Ictericia: NO Cianosis: NO Malformación congénita:
NO
Complicaciones en el parto: no hubo complicaciones
Postnatales
Estuvo en incubadora: NO tiempo: Causa:
Enfermedades presentadas: Dificultad visual: NO Dificultad auditiva: NO Rubéola: NO
Sarampión: NO Fiebres altas: NO Meningitis: NO Varicela: NO Paperas: NO Infecciones
renal: NO Poliomielitis: NO Ha convulsionado: NO Esquema de vacunación completo: SÍ
Otras:
III. ANTECEDENTES FAMILIARES
En la familia ha habido antecedentes de enfermedades como:
Si No Parentesco
Trastornos de aprendizaje ___ _x_ _______________
Retardo mental ___ _x_ _______________
Trastorno del lenguaje ___ _x_ _______________
Epilepsia ___ _x_ _______________
Sordera ___ _x_ _______________
Otros: ____________________
__________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES MEDICO – TERAPEUTICOS

Cirugías: Si No ___Cuales: Hospitalizaciones: Si No ___Cuales:
Exámenes complementarios: Si x No ___ Cuales: Exámenes de control sistemático
Diagnóstico: No reporta
Ha asistido anteriormente al servicio de fonoaudiología
Si ___ No _x_Porque_______________________________________
Cuanto tiempo ______________________________________________________
Diagnostico ________________________________________________________
Ha asistido a:
Si No Porque
Terapia ocupacional ___ _x_ _______________
Psicología ___ _x_ _______________
Fisioterapia ___ _x_ _______________
Educación especial ___ _x_ _______________
Otros: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Diagnósticos obtenidos: ______________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
V. ANTECEDENTES DE DESARROLLO
Desarrollo del lenguaje
Sí No
Lactancia materna ___ ___
Artificial ___ ___
Mixta _x_ ___
Succión ___ ___

Edad
Aparición de los primeros dientes 9 meses
Gestos 4 días
Gritos desde el nacimiento
Balbuceo 1 mes
Primeras palabras 14 meses
Primera frase 20 meses

Sí No
Dificultad para pronunciar algunas palabras _X__ ___
Tartamudez ___ _X_
Se le entiende lo que dice ___ _X__
Por quien ___solo la madre___________
Habla espontánea ___ _x_
Utiliza pronombres ___ _x_
Mira los labios de quien le habla _x_ ___
Se relaciona con niños:
Sí No
De su misma edad _x_ ___
Mayores _x_ ___
Menores ___ _x_
Desarrollo motor
Control cefálico (3 meses) _2 meses y medio___ Sedente (7 meses) _8
meses___
Gateo (8 meses) _8 meses y medio___ Bipedestación (11 meses) _12
meses___
Marcha (12 meses) _14 meses_ Control de esfínteres (12 meses) _2 años__

Desarrollo Social
Temperamento: __normal con momentos de estrés__ Relación con la Madre:
__amorosa___
Relación con el padre: no se reporta______ Relación con hermanos:
__buena____
Relación con los compañeros: __buena_____
Participa activamente en las actividades ____mayor parte____

VI. ANTECEDENTES ESCOLARES

Asiste al colegio Sí _X__ No ___
A qué edad se escolarizo: 22 meses
A repetido algún curso Si ___ No _X_ Cual ___________________
Porque ______________________________________________________
Ha asistido a una institución
Regular Si _X_ No ___ Cual _____Jardín infantil estrellitas
creativas_______ Porque _________________________________________
Especial Si ___ No ___ Cual _______________________ Porque
______________________________________________________
Ha cambiado frecuentemente de institución educativa
Si ___ No _X_ Cuantas veces _________
Porque ______________________________________________________
Cuales materias se le dificultan: no reporta
Porque ___________________________________________________________
Cuales materias se le facilitan: no reporta
Porque ___________________________________________________________
Cuál es la actitud frente a la escritura __no observable____________________
__________________________________________________________________
Su hijo escribe:
Siempre ___ Frecuentemente ___ A veces ___ Nunca __
Cuál es la actitud frente a la lectura ___regular ya que realiza lectura
logogrífica______________________
Su hijo lee:
Siempre ___ Frecuentemente ___ A veces _x_ Nunca ___

Observaciones:
Lista de chequeo:
 reconoce la categorización semántica
 Reconoce colores, objetos, animales
 Repertorio léxico escaso
 No realiza ordenes simples
 omisión de fonemas
 sustitución de fonemas
 habla ininteligible
 Posee intención comunicativa
 Pausas durante la conversación
 Usa tópicos conversacionales
 Realiza imitación por momentos
 Poco control emocional
 Tiene inestabilidad en la motricidad gruesa
 La motricidad finoadaptativa se encuentra en proceso
 No diferencia la ausencia de los objetos que no están presentes.
 Reconoce a sus familiares
 No realiza seguimientos mano-ojo
 Realiza las ordenes simples con dificultad y después que se lo repitan varias
veces
 Realiza imitación
 Poca creatividad
 No organiza ideas al hablar
 Escaso foco de atención
-Prueba diagnostica

● Protocolo Observacional Comportamental (PROC): Evaluar las

habilidades comunicativas del usuario mediante la observación del
Protocolo Observacional Comportamental con la ayuda de tangibles y
categorías de láminas.
● Test de Evaluación del Lenguaje “Terman y Merril”: Evaluar el lenguaje
para identificar como se encuentran los procesos cognitivos y expresivos.

Actividades
● juego grupal para evaluar cómo se relaciona con las personas de su
entorno
● - encontrar las diferencias consisten en la exposición de diferentes objetos,
los cuales son, por lo general, iguales. Entre ellos se encuentran una o
varias excepciones que debe detectar y seleccionar para resolver el
ejercicio. 
● - juegos de percepción visual fomentan la discriminación visual y la
percepción de diferencias, estimulando tanto la atención como la
percepción del niño.

____Jairo Alejandro Lopez Bayona___

FIRMA DEL EVALUADOR