2.

VALORACIÓN Y BASES PARA EL

DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD
2.1 Historia Clínica
2.2 Postura
2.3 Valoración de la Marcha Normal y
Patológica
2.4 Examen Manual Muscular
LFT. 2.5 Artrometría
 LFT.
2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL MVAZ

DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD

La valoración funcional: (RAE)

⚫ Acción y efecto de reconocer, estimar o apreciar
la capacidad de los seres vivos y sus órganos.

- - Si enmarcamos esta definición dentro de las

Ciencias de la Salud, Actividad Física y el
Deporte, la valoración funcional constituirá:
⚫ Conjunto de evaluaciones llevadas a cabo para
reconocer, estimar o apreciar el estado de
salud del paciente.
 LFT.
2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL MVAZ

DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD

Salud: (OMS, 1946)

⚫ El estado de completo bienestar físico,

mental y social, y no solamente la ausencia
de afecciones o enfermedades.

-Dos perspectivas: 
Subjetiva (sentirse bien).
Objetiva (capacidad para funcionar).
 LFT.
2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL MVAZ

DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD

Signos:

⚫ Datos objetivos y por lo tanto

cuantificables.
⚫ Lo que puede medirse o analizarse.
⚫ “Pruebas específicas”.

Síntomas:

⚫ Datos subjetivos pero reveladores de algún

indicio o fenómeno.
⚫ “Todo aquello de lo que se queja la persona”.
 LFT.
2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL MVAZ

DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD

Valoración: 
⚫ 1ra Fase de la Rehabilitación.
⚫ Recoger y registrar todos los datos relativos
al paciente.
⚫ Para adquirir una noción lo más precisa
posible sobre su estado de salud. 
⚫ Deberá sustentarse en todas aquellas
evaluaciones que reconozcan el estado físico,
psicológico y social.
⚫ Paso previo obligatorio a cualquier
planificación, programación, periodización o
prescripción de ejercicio físico.
 2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD LFT.
MVAZ

A) FUENTES DE INFORMACIÓN
El paciente: 
⚫ Principal fuente de información.
La familia:
⚫ Fuente importante, que puede informar cuando el
paciente no puede hacerlo, y además puede
completar la información obtenida del propio
paciente.
La historia clínica:
⚫ Proporciona información sobre consultas realizadas
a otros especialistas, informes, diagnósticos
médicos, pruebas clínicas, imagenología, etc. 
Otras fuentes:
Registros de enfermería, informes y pruebas
psicológicas, de terapia ocupacional, etc. 
2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD LFT.
MVAZ

B) TIPOS DE DATOS

•a) Datos básicos o de afiliación.

•b) Datos subjetivos

•c) Datos objetivos

 2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD LFT.
MVAZ

B) TIPOS DE DATOS
a) Datos Básicos o de afiliación:

⚫ Elementos indispensables que deben encabezar la

historia clínica.

Nombre
Edad
Sexo
Aseguradora
# de póliza
#siniestro
Vigencia.
 2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD LFT.
MVAZ

B) TIPOS DE DATOS
b) Datos Subjetivos:

⚫ Toda la información proporcionada por el paciente:

Alergias
Antecedentes médicos, quirúrgicos, familiares,
sociales.
Condiciones de vida, sociales, empleo, medicación.
Anamnesis por órganos y aparatos.
 2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD LFT.
MVAZ

B) TIPOS DE DATOS
c) Datos Objetivos:

⚫ Toda la información obtenida por medio de la

observación y valoración:

Artrometría
Fuerza muscular
Pruebas específicas
 2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD
LFT.
MVAZ

C) FORMATO DE VALORACIÓN
Subjetiva Objetiva
Capacidad para
Salud: Sentirse bien.
funcionar.
Información obtenida
de: 🡪Mirar, sentir y
Información
mover.
Datos: proporcionada por el
🡪Artrometría, Fuerza
paciente.
muscular y Pruebas
específicas.
-Signos-
-Síntomas-
•Anomalías funcionales
•Localización
Valoración •Pruebas activas-pasivas
•Naturaleza
: •Contra resistencia
•Comportamiento
•Neurológicas y
•Inicio y tx pasados
 LFT.
2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD
MVAZ
C) FORMATO DE VALORACIÓN

a) Valoración Subjetiva:
1) Entrevista Inicial:
⚫ Información de fondo básica para registrar.

Profesión.
Antecedentes farmacológicos.
Radiografías, tomografías y otras pruebas.
Antecedentes familiares.
Fecha de la próxima cita clínica.
Instrucciones quirúrgicas específicas.
 LFT.
2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD
MVAZ
C) FORMATO DE VALORACIÓN

a) Valoración Subjetiva:
2) Enfermedad Actual:
⚫ Fecha de inicio, modo de inicio, evolución y
tratamiento hasta la fecha.

Localización, intensidad y duración de los

síntomas.
Factores Agravantes y Aliviadores:
-Posicionales, Cronológicos 24 hrs.
Intensidad: Dolor 🡪 EVA, Tipo, duración,
irradiación.
Irritabilidad: Tiempo en que agrava o alivia.
Naturaleza: Inflamatoria, traumática,
degenerativa o mecánica.
2.1. HISTORIA CLÍNICA

) DOLOR
 LFT.
2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD
MVAZ
C) FORMATO DE VALORACIÓN

a) Valoración Subjetiva:
3) Evolución de la Enf. Actual:

Inicio insidioso o traumático.

Progresión de la enfermedad:
-Exacerbaciones y Remisiones.
Cronicidad de la enfermedad.
-Aguda o Crónica
Indicaciones post quirúrgicas específicas.

*No hacer conjeturas.

*Comunicación con el resto de los miembros del
Equipo Interdisciplinario.
 LFT.
2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD
MVAZ
C) FORMATO DE VALORACIÓN

a) Valoración Subjetiva:
4) Antecedentes Médicos:

Tratamientos previos.
Investigaciones:
-RX, RMG, TC
Antecedentes Personales Patológicos (APP)
-Cardiopulmonares, Diabetes, medicamentos,
Osteoporosis, Cáncer, etc.
Antecedentes Personales No Patológicos (APNP)
-Alcohol, tabaquismo, drogas.
 LFT.
2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD
MVAZ
C) FORMATO DE VALORACIÓN

a) Valoración Subjetiva:
5) Antecedentes Sociales:

¿Vive solo el paciente?

¿Tiene que subir escaleras?
¿Está perdiendo dinero por no trabajar?
¿Qué aficiones tiene?
¿Cuida familiares enfermos?
¿Qué es lo que más necesita poder hacer para
regresar a su “normalidad”?
 LFT.
2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD
MVAZ
C) FORMATO DE VALORACIÓN

b) Valoración Objetiva:
1) Observación General:
Marcha* y conducta general.

2) Observación Local: (MIRAR)

Hinchazón, espasmo, deformidad, equimosis,
edema, atrofia.
3) Postura*: 🡪

4) Palpación: (SENTIR)
Hinchazón, calor, dolor, sensación, dolor a la
palpación, espasmo muscular.
 LFT.
2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD
MVAZ
C) FORMATO DE VALORACIÓN

b) Valoración Objetiva:
5) Valoración del Movimiento: (MOVER)
Movimientos Activos.
} Artrometría*
Movimientos Pasivos.
Movimientos Contra resistencia
-Fuerza Muscular } Examen Manual
Muscular*
-Aparatos isocinéticos.
Pruebas de Diferenciación y Específicas
-Insuficiencia muscular
-Diferenciación de ligamentos, bolsas sinoviales y
meniscos.
 2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD LFT.
MVAZ

C) FORMATO DE VALORACIÓN
Escuc
har: •Antece
(Valoració dentes
Mirar,
n y
Subjetiva)
Sentir, situaci
Mover ón de
•Explor
fondo
ación
: Física
🡪 Datos
(Valoració Subjeti
de
n Objetiva) vos .
Analizar: estruct
•Listad
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o de
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de
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•Y a la
 2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD
LFT.
MVAZ

D) ¿CUÁNDO SE HA DE REALIZAR UNA VALORACIÓN?

•1.- En el 1er contacto

•2.- Durante el tratamiento

•3.- Después de cada tratamiento
•4.- Al comienzo de cada nuevo tratamiento
 2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD
LFT.
MVAZ

D) ¿CUÁNDO SE HA DE REALIZAR UNA VALORACIÓN?

1. En el 1er contacto:
⚫ Valoración Inicial, determinar problemas, definir
plan de tratamiento.
2. Durante el tratamiento:
⚫ Al realizar movilizaciones y ejercicios, identificar
signos y síntomas en un momento específico.
3. Después de cada tratamiento:
⚫ Marcadores objetivos y subjetivos a fin de juzgar la
eficacia de la intervención.
4. Al comienzo de cada nuevo tratamiento:
⚫ Determinar los efectos duraderos del tratamiento o
efectos que otras actividades podrían haber tenido
en signos y síntomas.
 2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD LFT.
MVAZ

E) PRINCIPIOS DE VALORACIÓN Y TRATAMIENTO

•Afirmación
•1.- No hay 2 Pacientes iguales.

•Consecuencia
•1.- No buscar “Receta del Tratamiento”.
 2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD LFT.
MVAZ

E) PRINCIPIOS DE VALORACIÓN Y TRATAMIENTO

•Afirmación
•2.- No hay 2 Valoraciones iguales.

•Consecuencia
•2.- Aprender esquema de valoración básico y adaptarlo a
cada individuo.
 2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD LFT.
MVAZ

E) PRINCIPIOS DE VALORACIÓN Y TRATAMIENTO

•Afirmación
•3.- No hay 2 Ciclos de Tratamiento iguales.

•Consecuencia
•3.- Mente abierta: cambiar o modificar Tratamiento.
 2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD LFT.
MVAZ

E) PRINCIPIOS DE VALORACIÓN Y TRATAMIENTO

•Afirmación
•4.- Ninguna valoración aislada puede pronosticar la
evolución de un problema.

•Consecuencia
•4.- Los objetivos de tratamiento pueden precisar
modificaciones y no deben ser rígidos.
 LFT.
2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD MVAZ

2% 🡪 ACTIVIDAD 3:
Investiga de acuerdo al Consejo de
Salubridad General y Secretaria de Salud:

NOM-004-SSA3-2012, Del expediente

clínico
🡪HISTORIA CLINICA

Envía evidencia de la actividad en tu libreta

con una foto en classroom.
 LFT.
2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD
MVAZ

F) NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL Y SECRETARIA DE SALUD
Del expediente clínico en consulta general y de especialidad
Deberá contar con:
6.1 Historia Clínica*.
Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud,
de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos
en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:
6.1.1 Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en
su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales
patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras
sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma
Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no patológicos,
padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo
convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos
y sistemas;
6.1.2 Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos
vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso
y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y
genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del
odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud;
6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio,
gabinete y otros;
6.1.4 Diagnósticos o problemas clínicos;
6.1.5 Pronóstico;
6.1.6 Indicación terapéutica.
 LFT.
2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD
MVAZ

F) NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL Y SECRETARIA DE SALUD
Del expediente clínico en consulta general y de especialidad
Deberá contar con:

6.2 Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al
paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente.
Describirá lo siguiente:
6.2.1 Evolución y actualización del cuadro clínico (en su
caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras
sustancias psicoactivas);
6.2.2 Signos vitales, según se considere necesario.
6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido
solicitados previamente;
6.2.4 Diagnósticos o problemas clínicos;
6.2.5 Pronóstico;
6.2.6 Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de
medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de
administración y periodicidad.
 LFT.
2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD
MVAZ

F) NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL Y SECRETARIA DE SALUD
Del expediente clínico en consulta general y de
especialidad
Deberá contar con:

6.3 Nota de Interconsulta.
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se
requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La
nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá
contar con:
6.3.1 Criterios diagnósticos;
6.3.2 Plan de estudios;
6.3.3 Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y
6.3.4 Los demás que marca el numeral 7.1 de esta
norma.
7.1 Fecha y hora en que se otorga el servicio;
7.1.2 Signos vitales;
7.1.3 Motivo de la atención 
 LFT.
2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD
MVAZ

F) NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL Y SECRETARIA DE SALUD
Del expediente clínico en consulta general y de
especialidad
Deberá contar con:
 
6.4 Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deberá elaborarla un médico del
establecimiento y deberá anexarse copia del
resumen clínico con que se envía al paciente, constará de:
6.4.1 Establecimiento que envía;
6.4.2 Establecimiento receptor;
6.4.3 Resumen clínico, que incluirá como mínimo:
6.4.3.1 Motivo de envío;
6.4.3.2 Impresión diagnóstica (incluido abuso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de otras
sustancias psicoactivas);
6.4.3.3 Terapéutica empleada, si la hubo.
 LFT.
2. VALORACIÓN Y BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD
MVAZ

BIBLIOGRAFÍA

⚫ Lois Guerra Juan, (2018), Manual de Fisioterapia 2da Edición,

Manual Moderno.
⚫ Helen J. Hislop,Dale Avers,Marybeth Brown, (2014), Daniels y
Worthingham. Técnicas de Balance Muscular: Técnicas de
Exploración Manual y Pruebas Funcionales 9na Edición, Elsevier.
⚫ Kapandji, (2007), Fisiología Articular Tomo 1, Tomo 2, Tomo 3 6ta
Edición, Panamericana.
⚫ Kendall, (2006), Kendall's. Músculos. Pruebas Funcionales.
Postura y Dolor 5ta Edición, Marbán.
⚫ Porter Stuart, (2013), Tidy Fisioterapia 15ta Edición, Elsevier.
⚫ https://www.valoracionfuncional.com/01-valoracion-inicial
⚫ https://www.mirandafisioterapia.com/single-post/hisotriaclinica-I
nterrogatorio-fichadeintificacion
⚫ Diaz, Esther. (2015), Manual de Fisioterapia en traumatología,
España: ELSEVIER.
⚫ https://www.slideshare.net/juliocesarbalcazarfalfan/formato-de-v
aloracion-para-fisioterapeutas