FORMULARIO DE BÚSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL DE CASOS SOSPECHOSOS DE SARAMPIÓN-RUBEOLA

INFORMACIÓN GENERAL

Estado: _______________________________________________ Municipio/Distrito:______________________________________________________ Área: Urbana_____ Rural_____

Establecimiento de salud: ___________________________________________________________________ Tipo de establecimiento: MPPS ______ IVSS:______ Otro:_______

Fecha de la búsqueda activa: ______/______/_______ Periodo de la búsqueda: Del ______/______/_______ al ______/______/_______ Responsable: _____________________________________

Número de diagnósticos revisados en los servicios

(Registrar el número de diagnósticos que se revisó durante la búsqueda activa)
N° de casos
Consulta
Urgencias Hospitalización Terapia Otro Total sospechosos
externa
encontrados

Casos sospechosos encontrados:

Fecha de inicio de los síntomas

Fecha de Dirección / Municipio /
Nº Nombre Edad Diagnóstico médico
consulta Localidad
Otro
Exantema Fiebre Tos Coriza Conjuntivitis Adenopatías
(especificar)

10

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