APE-B E28-E29 Patología de La Piel (T14)

1 Dr.
Peñaranda Anatomía Patológica Especial Patología de la piel
TEMA 14. PATOLOGÍA DE LA PIEL.
TUMORES DE LA PIEL
Veremos las lesiones cutáneas más habituales, incluidas en el siguiente esquema.
- Melanocíticos: derivados de melanocitos. Son los más habituales.
o Nuevos melanocíticos y sus variedades.
o Melanoma.
- Epiteliales: epidérmicos y anexiales.
o Benignos.
o Malignos.
- Otros:
o Mesenquimales. Dermatofibroma / dermatofibrosarcoma.
o Linfomas.
Nos centraremos en los tumores melanocíticos y epiteliales, que son los más comunes y relevantes.
1. TUMORES QUERATINOCÍTICOS (Tumores epiteliales derivados

de la epidermis)
Son un grupo amplio de tumores epiteliales
derivados de queratinocitos, aunque no se
sabe si todos los son.
En la piel sana, constituida por queratinocitos
normales, en algún momento, por causas
desconocidas, surgen algunas lesiones
benignas muy heterogéneas (virus,
ambiente…). A esto se le llama queratomas o
queratosis (es un término muy genérico).
Constituyen un grupo de tumores benignos
bastante heterogéneos.
Algunos agentes llevan a la displasia y
provocan lesiones precursoras y por último al
desarrollo de carcinomas.
Veremos algunos rasgos generales y particularidades de algunos de estos trastornos.
1.1. Queratosis seborreica.

Hoy se sabe que es un tumor benigno extremadamente común, incluso se dice que probablemente sea la
neoplasia más frecuente, pero antiguamente se pensaba que era una lesión vírica. Suele aparecer en sujetos
de 50 años aproximadamente (en edad media o avanzada).
Normalmente se tienen tres o cuatro lesiones de 1mm-1cm (o hasta varios cm) en la zona del cuello, cabeza
y tronco y suelen ser aisladas. Cuando aparecen múltiples focos de lesión, cientos, se conoce con el nombre
2 Dr. Peñaranda Anatomía Patológica Especial Patología de la piel
de signo de Laser-Trélat y es un signo paraneoplásico asociado a tumores del tracto gastrointestinal. Esto
ya es algo más serio pero muy infrecuente.
Son enormemente variables, tanto clínica como histológicamente.
ETIOPATOGENIA
Sabemos que se trata de tumores porque presentan múltiples alteraciones genéticas:
 Alteraciones en el factor de crecimiento de fibroblastos FGF3.
 Mutaciones del p16 que se sobreexpresa.
 Alteraciones citogenéticas.
 No están asociados a la infección por HPV.
ASPECTO MACROSCÓPICO
Vemos que los focos de
lesión son de diversos
tamaños, desde aplanados a
más elevados, de tono
parduzco.
HISTOPATOLOGÍA
Vemos una proliferación de
queratinocitos más o menos
normales, más o menos
exofítica o endofítica.
¿Por qué pueden ser preocupantes en algunas ocasiones? El problema que presentan es que muchas son
pigmentadas, lo que en muchos casos orienta a pensar que se tratan de un melanoma, sobre todo en la
zona de la cara y el cuello.
1.2. Acantosis Nigricans.

Se trata de un término inadecuado puesto que ni es una acantosis ni es negra. Suele aparecer en sujetos
jóvenes o adolescentes, pero no es particularmente frecuente. Tiene dos versiones, la benigna y la maligna.
- Benigna (80%): aparece en niños y adolescentes. Es autosómica dominante. Presenta mutaciones

en línea germinal de FGF3. Está asociada a obesidad o trastornos endocrinos como diabetes.
- Maligna: Lesiones múltiples en adultos asociadas en ocasiones a neoplasia (carcinoma
gastrointestinal).
En general es una situación irrelevante, a no ser que se presente de esta última forma maligna, que es poco
común. Además, a diferencia de la queratosis
seborreica, la acantosis nigricans, en cualquiera de sus
variantes, no es muy habitual.
Podemos verla en zonas de pliegues: cuello, axila… Se
trata de una lesión pardusca mal
delimitada.
HISTOPATOLOGÍA
No tiene acantosis, sino papilomatosis. Se
trata de una lesión papilomatosa con
papilas dérmicas por encima del nivel de la
epidermis que a veces pueden recordar a
una verruga.
2. TUMORES EPITELIALES MALIGNOS.

Son tumores muy frecuentes (el riesgo de padecer uno es de 1:5), suponen el 90% de las neoplasias de la
piel. Existen dos tipos: escamoso y basocelular (el más común, supone el 70%).
ETIOPATOGENIA
La causa principal es la radiación UV (UVB 290-320 nm) mediante radicales libres que provocan el daño del
material genético. Se pueden observar mutaciones en esos tumores que sabemos que se producen por
acción de las radiaciones ultravioleta.
Existen otros factores que nos interesan menos: alteraciones genéticas (K-Ras, H-Ras, CDK4) y otros que nos
interesan menos, como el tabaco, HVP o productos químicos como el arsénico, cloruro de vinilo, agentes
alquilantes, vapores de gasolina o gasóleo…
PRONÓSTICO
Tienen un pronóstico general excelente. Su tasa de mortalidad es del 0,1%, muy baja, pero los pocos que
producen metástasis son agresivos, con tasa de mortalidad elevada, con una supervivencia de 10 años o
menos ya sean metástasis ganglionares (<20%) o metástasis a distancia (<10%).
En el caso de no producir metatástasis, la reserción quirúrgica es habitualmente suficiente, pero cuando
existe metástasis ya es un problema.
El escamoso es más “agresivo” que el basocelular. El basocelular tiene una tasa de curación de 99% y una
tasa de metástasis bajísima (del 0,05%). El escamoso tiene una tasa de recurrencia del 8%.
Suelen ser indolentes y raramente agresivos, pero si abundantes, puesto que la radiación solar afecta a
grandes superficies corporales, cara, cuello... Cuantas más lesiones se tengan, más frecuente es que una de
ellas se malignice (el riesgo de tumores múltiples es acumulativo). En el carcinoma epidermoide, la
presencia de una lesión dará paso a más en un 35 a 60% de los casos en un plazo de 3 años. En el caso del
basocelular, la presencia de una lesión hará que haya más en 5 años en un 27% de los casos, mientras que la
presencia de 10 hará que esta probabilidad aumente hasta un 90%.
Además todos aumentan el riesgo de tener melanoma porque este también se ve influido por la luz solar.
El carcinoma escamoso tiene lesión precursora, al contrario que el basocelular. Estas lasiones precursoras
son la Queratosis actínica y la Enfermedad de Bowen. El carcinoma escamoso sobre queratosis actínica
(excepto en labio) puede producir metástasis en un 0,5 a 3% de los casos.
[NOTA] No interesan cifras exactas, sólo son para hacernos una idea.
2.1. Lesiones precursoras del carcinoma escamoso: Queratosis actínica.

Se trata de una displasia progresiva que precede al carcinoma epidermoide escamoso, indolente y que si la
tratamos a tiempo podemos evitar el desarrollo del carcinoma. Sólo un 5-10% acabarán realmente en
carcinoma. Se trata de lesiones muy comunes y en ello radica su importancia. Aunque su tasa de
malignización sea baja, son tan comunes que es importante identificarlas.
ETIOPATOGENIA
Cabe destacar la importancia de la exposición solar, pues aparecen más frecuentemente en zonas expuestas
de individuos escasamente pigmentados.
Otros factores menos comunes son las radiaciones ionizantes, los hidrocarburos y los arsenicales.
Son lesiones de <1cm de tono rojizo o pardusco con áreas hiperqueratósicas de tacto rasposo.
EVOLUCIÓN
El riesgo real de progresión a carcinoma es desconocido. En general son muy indolentes. En un 5% de las
ocasiones presentan involución espontánea.
HISTOPATOLOGÍA
Vemos diversos grados de displasia. Son lesiones de bajo grado, pues sólo las capas basales están afectadas.
Vemos núcleos en la capa basal; las capas basales presentan atipia celular con núcleos agrandados, mayor
densidad nuclear y algunas mitosis mientras que las capas más superficiales se encuentran perfectamente
maduras, vemos células más pequeñas y capaces de producir queratina (es una displasia y uno un
carcinoma).
2.2. Lesiones precursoras del carcinoma escamoso: Enfermedad de

Bowen.
Se trata de un carcinoma escamoso ”in situ” o intraepitelial.
ETIOPATOGENIA
Se encuentra asociado a exposición solar, radiación, exposición a arsénico o paraquat, pero sobre todo la
primera.
Es algo más compleja. Tiene dos tipos de presentación según la zona dónde se presenta. Tipos clínicos:
- Ano-genital (eritropasia de Queyrat en el pene): Cuando aparece en esta zona está muy relacionado
con el HPV (cosa que no sucede en el resto del cuerpo), lo que complica las cosas porque no encaja
con la exposición solar. Son más difíciles de manejar.
- Piel glabra.
Son lesiones eritematosas, rojizas en placas de tamaño variable.
HISTOPATOLOGÍA
A diferencia de la queratosis actínica, esta es una displasia de todo el espesor de la epidermis (no sólo basal),
es de alto grado (vs el bajo grado de la anterior). Aun así si tasa de malignización es muy baja, son poco
agresivas y podemos manejaras fácilmente de forma conservadora. Son más complicadas y de peor
pronóstico cuando ocurren en las mucosas que en la piel.
2.3. Carcinoma epidermoide (o espinocelular).

Es una neoplasia maligna de los queratinocitos (epidérmicos o mucosos) con grados variables de
diferenciación escamosa. Sus características son extrapolables a las lesiones de la cavidad oral, esófago….
Muchas veces son lesiones de novo o bien porque no existen esas lesiones preneoplásicas o bien porque no
somos capaces de identificarlas.
EPIDEMIOLOGÍA E INCIDENCIA
Aparece en sujetos de piel clara y en las áreas expuestas de personas mayores: cara, orejas, cuero
cabelludo, cuello, labio inferior (más que el superior), dorso de la mano (muy habitual, pues está expuesto al
sol la mayor parte del tiempo).
Es un tumor común. En España su incidencia es de 42 casos por cada 100.000 habitantes. En Australia, por
ejemplo, la incidencia es mayor (166 de cada 100.000). La mayor incidencia se explica por tratrase de sujetos
de piel más clara y además por haber venido de países anglosajones como Inglaterra, que para colmo viven
en un lugar dónde la incidencia de radiación solar es elevada.
ETIOLOGÍA
Se asocian con radiación UV. Puede ser que el HPV (5 y 8) tenga cierta relación en determinados casos,
sobre todo combinado con inmunosupresión (en transplantados, tratados con ciertos fármacos,
enfermedad de Crohn…). De todas maneras esto es más aplicable a las mucosas y cavidad oral.
El arsénico y los carcinógenos industriales también son factores de riesgo.
En ocasiones aparecen en regiones que han sufrido redioterapia previa, úlceras de larga evolución (como la
úlcera de Marjolin) o en quemaduras extensas antiguas, de la infancia ya cicatrizadas.
PRONÓSTICO
Generalmente curan con la resección quirúrgica, pero existen muchos datos que implican peor pronóstico:
- En pacientes inmunodeprimidos, pues son más difíciles de controlar y el tumor infiltra más en
profundidad.
- Según la profundidad de invasión, también varía la tasa de metástasis, empeorando el pronóstico:
 < 2mm: metástasis raras
 2-5 mm: metástasis 5%
 5mm: metástasis 20%
- El pronóstico empeora cuando el tumor sea grande, colocando el punto de corte en los 2cm.
- Pueden haber infiltración perineural, lo que es sinónimo de peor pronóstico y dificulta la cirugía (es
un dato de agresividad local).
- Existen variedades pobremente diferenciadas y acantolíticas, con células que son poco cohesivas y
se van soltando, y tienen peor pronóstico.
- En cuanto a la relación con la exposición solar:
o Piel con daño solar: 0,5% de metástasis. Es el más habitual.
o Piel no expuesta: 2-3% de metástasis
Además, en cuanto a la cirugía, esta se va a complicar cuando los márgenes quirúrgicos sean poco amplios,
pues es probable que dejemos algún residuo.
TOPOGRAFÍA
- Labio, vulva, periné y pene son los que tienen peor pronóstico pues están a caballo entre piel
(indolentes) y mucosas y son de difícil extirpación.
Después existen tres presentaciones particulares de peor pronóstico:
- Úlcera de Marjolin. Esta es una presentación problemática, pues la úlcera puede estar ahí mucho
tiempo, por lo que tardas en darte cuenta de que se está desarollando un carcinoma.
- Cicatriz por radiación: Tardan más en diagnosticarse.
- Quemadura térmica.
Vemos lesiones de distintos tamaños, algunas están
obliteradas, hiperqueratósicas, son voluminosas… y
eso complica la cirugía, que está condicionada por la
localización y que va a influir en el pronóstico.
HISTOPATOLOGÍA
Son carcinomas escamosos (también denominados epidermoides, espinocelulares…) que tienen igual
aspecto en todas las zonas del cuerpo y que por tanto sólo podemos saber de dónde proceden por el
contexto. Vemos mucosa y debajo el carcinoma; por la imagen no sabríamos decir si es de esófago o de otra
zona, pues histológicamente son iguales en todo el organismo.
La imagen característica son grupos de células que tienden a queratinizar (queratina en rojo en la imagen),
recordando a la maduración de la epidermis normal, pero en vez de hacerlo hacia arriba, estas lo hacen de
manera concéntrica, en nidos, de modo anómalo que al mismo tiempo van infiltrando. Vemos las
características de un tumor maligno: anaplasia, alteración de la relación núcleo/citoplasma, mitosis… es

siempre lo mismo desde el punto de vista citológico.
Vemos un nervio y un vaso invadidos, obliterados por el carcinoma que se puede diseminar por ellos, lo que
se asocia a un comportamiento más agresivo.
2.4. Carcinoma verrucoso (variante del carcinoma epitelial).

El carcinoma verrucoso es una variante rara de carcinoma bien diferenciado y poco agresivo. Puede tener
agresividad local pero no metastatiza.
TOPOGRAFÍA
Suelen presentarse en:
- Cavidad oral: suponen un 2-12% de los carcinomas orales, que aparecen con más frecuencia en
hombres a partir de los 50 años.
- Pie: epitelioma cunniculatum, más frecuente en hombres a partir de los 60 años.
- Pene: suponen un 5-24% de los carcinomas del pene (Buschke Lowenstein), que se presentan en
hombres a partir de los 50 años. El término Buschke Lowenstein es el nombre que se le dio en un
principio a esta lesión del pene, cuando por su comportamiento muy indolente y crecimiento lento
(los pacientes vivían muchos años con ellos a diferencia del carcinoma epidermoide convencional
que era más agresivo), se pensaba que eran condilomas y no carcinomas. Es un término en desuso.
Son, en conjunto, carcinomas mucosos, más comunes en varones que en mujeres, en edades medias de la
vida (son muy raras en la vulva). Son agresivos
por situarse en la submucosa.
Vemos esta lesión con una superficie cubierta por
una gruesa capa de queratina de aspecto
exofítico (esto es característico). En el pene es
más difícil de ver, pero se observa un tono gris
que se corresponde con la queratina. Su cirugía
es enormemente complicada.
HISTOPATOLOGÍA
A nivel microscópico puede parecer una hiperplasia o incluso una verruga, pues se ve una masa
marcadamente hiperplásica donde las capas basales están extremadamente bien diferenciadas y la
queratina se encuentra madura en superficie, como en una hiperplasia, y no formando nidos típicamente
neoplásicos. Vemos una gran capa de queratinización en la superficie que es lo que se ve
macroscópicamente, con un aspecto exofítico y sucio.
Por este motivo lo que nos va a orientar en el diagnóstico es básicamente el contexto. [NOTA] No tenemos
que saber diagnosticarlo por la imagen, pero sí entender el término y de qué va.
2.5. Carcinoma basocelular.

Es un tumor muy común. Es un grupo de tumores cutáneos malignos derivados de células germinales de los
folículos pilosebáceos (que son las que regeneran la piel en caso de quemadura o lesión). Como recuerdan
de cierta forma a las de la capa basal de la epidermis, se les llama células basaloides. Son células muy
inmaduras que madurarán en caso de quemaduras, heridas…
Son de morfología variable. Se clasifican dentro de los tumores derivados de queratinocitos pero muy
probablemente no lo son.
EPIDEMIOLOGÍA
Tiene el mismo contexto que el carcinoma escamoso, zonas expuestas de adultos de piel clara, con mucha
frecuencia. En España hay 118 casos/100.000 habitantes, mientras que en Australia hay 2000.
También puede estar relacionado (pero menos a menudo) con radiaciones ionizantes y arsénico.
Presentan agresividad local pero las metástasis son excepcionales.
PRONÓSTICO
La metástasis ocurre en 1/10.000 casos, son muy escasas, y será más habitual cuanto más grandes y más
infiltrativos sean los tumores. Se produce mayor morbilidad en tumores infiltrantes con un diámetro > 10
cm.
La recurrencia está condicionada por la localización y distancia al margen quirúrgico < 1mm. Normalmente
se solucionan con cirugía fácilmente pero la cosa se puede complicar si el tumor reaparece.
CLÍNICA
Es un tumor muy variable.
 Nodulares. Son los más habituales (60-80%). Consisten en un nódulo o pápula perlada sobreelevada
de pequeño tamaño y fácil de extirpar, con telangectasias, erosionada o ulcerada.
Sobre todo se encuentran en la cabeza y cuello. Vemos células azuladas por su gran núcleo y poco
citoplasma. Son células muy indiferenciadas.
Tienen dos particularidades muy características: la presencia de hendiduras que separan las células
del tumor de la dermis, pues la unión no es la adecuada, así como las zonas de células densamente
empaquetadas formando empalizadas.
Vemos como en ocasiones forma quistes y cavidades. No son particularmente infiltrativos, son nidos
grandes y sólidos que penetran en la dermis de modo indolente (no son irregulares ni células sueltas,
como veíamos en otros tumores).
 Superficial (placas eritematosas). Suponen un 10-30%. Sobre todo se encuentran en el tronco, más
que en la cabeza y en cuello.
Son lesiones planas y enrojecidas que no infiltran demasiado en profundidad pero crecen bastante
pegados a la epidermis. Por este motivo a veces son difíciles de extirpar y siempre queda algún resto
que no supone mayor problema. Vemos nidos “colgando” de la epidermis, que no penetran en
profundidad.
 Pigmentada (variante). Presentan melanina infiltrada por el medio del tumor lo que hace que en
determinadas ocasiones se confunda con un melanoma y eso supone una dificultad en el
diagnóstico.
Vemos como se ven clínicamente, negruzcos, pigmentados, de aspecto sanguinolento.
Síndrome del nevo de células basales (Gorlin).

Como sucede en muchas ocasiones con otros tumores, la existencia de un cuadro hereditario asociado a la
existencia de carcinomas basocelulares nos ha dado información sobre la génesis de este proceso. Los
pacientes que presentan síndrome de Gorlin (del nevo de células basales) tienen una alteración genética que
les produce un cuadro de carcinoma basocelular, y la información que obtenemos de dichos casos la
podemos extrapolar a los casos espontáneos.
Este síndrome se caracteriza por la aparición de numerosas neoplasias:
- Tumores basocelulares múltiples antes de los 20 años de edad, algo extremadamente raro fuera de
este contexto.
- Meduloblastomas y fibromas ováricos.
- Queratoquistes odontogénicos (derivados del epitelio odontogénico).
- Lesiones hiperqueratósicas palmo-plantares.

Lo importante no es este síndrome en sí, sino lo que ocurre para que aparezca, las alteraciones genéticas
que veremos a continuación.
ALTERACIONES GENÉTICAS
Esto ocurre por la presencia de diversas alteraciones genéticas:
Se debe a una mutación en el cromosoma 9q22.3 que produce una activación del gen de la proteína PTCH1.
En ocasiones normales esta proteína mantiene bloqueada a SMO, de manera que sólo cuando llega el
ligando se produce la activación de diversos factores de transcripción.
En cambio, en este síndrome, la PTCH y la SMAO se encuentran separadas o bien por una mutación en la
PTCH, más frecuente, o en la SMO, por lo que no está bloqueada la transcripción en ausencia de ligando, y
esto hace que aparezcan numerosos tumores, como los basocelulares.
Es una mutación en línea germinal que aparece por acción de diversos mutágenos ambientales o por
reordenamiento y que requiere de una segunda mutación
adquirida para que se manifieste.
TRATAMIENTO
Se están creando tratamientos basados en fármacos que
bloquean la vía PATCH, que están dando muy buenos
resultados. Pacientes que antes se morían ahora consiguen
la supervivencia.
Sin embargo, están surgiendo problemas, pues al dejar que el tumor siga actuando por no morirse el
paciente, vemos que son capaces de matastatizar con mucha más frecuencia.
CARCINOMAS CUTÁNEOS: FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo son:
- Espesor de > 2 mm, nivel IV de Clark o infiltración perineural.
- Localización en pabellón auricular o labio.
- Tumor pobremente diferenciado o indiferenciado.
T Tumor primario
pT1 ≤ 2 cm
pT2 >2 cm, tumor de cualquier tamaño con ≥ 2 factores de riesgo
pT3 Infiltración de huesos maxilares, órbita o temporal
pT4 Infiltración de esqueleto (axial o apendicular) o infiltración perineural en la base del cráneo
N ganglios linfáticos regionales

pNx No se puede determinar
pN0 No evidencia de metástasis
pN1 Metástasis en un ganglio homolateral ≤ 3 cm
pN2 Metástasis en un ganglio homolateral > 3 cm y ≤ 6 cm
Metástasis en varios ganglios homolaterales o en ganglios contralaterales ≤ 6 cm
Metástasis a distancia
pM0 No evidencia de metástasis
pM1 Metástasis a distancia
3. TUMORES MELANOCÍTICOS.
3.1. Nevos melanocíticos.

En primer lugar, tenemos que aclarar unos términos:
Nevus (en latín) / Nevo (en castellano): es una lesión
congénita de la piel. Bajo esta definición podemos decir que
existen distintos tipos: sebáceos, apocrinos, vasculares...
tendríamos que ponerles un calificativo. Pero como los más
comunes son los melanocíticos, al emplear el término nevus
se está hablando generalmente de éstos.
Nevus melanocítico: Es una neoplasia melanocítica benigna,
que puede ser congénita o adquirida (a pesar de la definición
que dimos antes, en la práctica también se incluyen los adquiridos). Es de las lesiones más comunes, casi
toda la población presenta alguna de estas pequeñas lesiones que pueden ser más o menos sobreelevadas,
con mayor o menor grado de pigmentación.
ETIOLOGÍA
Los nevus derivan de una proliferación de los melanocitos, los cuáles están limitados a la capa basal de la
epidermis. Tanto los nevus como los melanomas son producidos por una mutación fundamentalmente en la
proteína B-RAF o en N-RAS. En una célula no tumoral tras recibir un estímulo adecuado se produce la
activación de las proteínas N-RAS y B-RAF, tras lo cual se favorece una serie de cambios que conllevan a la
división celular.
Determinadas lesiones melanícas presentan un índice mayor de mutaciones en B-RAF, de tal manera que
estás proteínas están activadas constitucionalmente favoreciendo la división celular, no son las únicas
alteraciones presentes, son necesarias pero no son suficientes, la mayoría de los nevus estrictamente
benignos presentan un mutación en B-RAF pero carecen de otras mutaciones citogenéticas necesarias, por lo
que tienden a quedarse en un estado perenne de reposo, este fenómeno se conoce como senescencia.
Todas estas proteínas confluyen en la cascada de ciclinas que regula la división celular, siendo un punto
crítico el paso de G1 a la fase de síntesis, en el cual está implicado la proteína del Retinoblastoma.
PATOGENIA
Inicialmente los melanocitos son células aisladas que posteriormente forman grupos más o menos
ordenados, nidos, en la unión dermo-epidérmica. En esta fase las lesiones son planas o ligeramente
sobreelevadas sobre la piel sana mostrando distintos grados de hiperpigmentación.
A medida que la lesión evoluciona los nidos se pueden observar en la dermis superficial, las lesiones son más
elevadas con bordes regulares y pigmentación homogénea, en este momento son nevos compuestos, ya que
tiene un componente intradérmico y otro juntural (unión dermo-epidérmica).
A medida que la lesión evoluciona se va perdiendo el componente juntural y el nevo pasa a ser intradérmico
que puede adquirir una morfología pediculada. Es un tumor estrictamente benigno, puesto que presenta un
crecimiento auto limitado.
La flecha señala nidos junturales (sólo en la epidermis).
TIPOS
- Nevus melanocítico común: Son los más habituales, todos presentamos alguno. Son lesiones
pequeñas, más o menos sobreelevadas, con distintos grados de pigmentación, existe una enorme
variedad de este tipo de lesión. Desde el punto de vista histológico se clasifican en tres tipos:
o Nevos melanocítcos de la unión : Corresponde a la primera fase, en ella los nidos se presentan
más o menos ordenados colgando de las crestas
interpapilares.
o Nevos melanocítico compuesto: los nidos se siguen
observando a lo largo de la unión dermo- epidérmica
pero ya se observa algún melanocito afectando a la
dermis, se denomina compuesto porque presenta
una parte de unión y otra dérmica.
o Nevus melanocitico intradérmico: es una fase donde
sólo encontramos melanocitos en la dermis, ya que
han desaparecido de la unión dermo-epidérmica. En esta fase, en estadios muy avanzados se

observan pocas células y mucha fibrosis.
- Nevus acros: están en zonas más distales, palmas de las

manos y pies. Al estar presentes en estas zonas donde los
pliegues son muy gruesos tienen un aspecto un poco más
nodular tanto desde el punto de vista clínico como
histológico. Son una variante de un nevo melanocítico
normal pero que tienen un aspecto engañoso porque están
en zonas particulares de la piel, no es necesario extirparlos
ni tienen tasas de malignidad más alta, el problema reside
en que pueden ser más difíciles de diferenciar de un
melanoma.
- Halo nevus: Algunos nevus inducen una reacción inmune que hace que los linfocitos tiendan a
destruir tanto las células del nevus como a los melanocitos de la unión dermo-epidérmica de las
zonas adyacentes. El problema principal de este tipo de nevus es que al producir una respuesta
inmunológica tan marcada; inflamación muy densa con un enorme infiltrado linfocitario, presencia
de células grandes con figuras de mitosis, puede dar lugar a la confusión con un melanoma y por ello
se procede, en la mayoría de los casos, a extirparlos.
- Nevus congénito: Es una lesión que

presenta una incidencia de 1/1000 recién
nacidos en el caso de los nevus congénitos
pequeños y en el caso de los gigantes la
incidencia está entorno 1/20000 neonatos.
Para que se denominen gigantes deben tener
un diámetro mayor de 20 cm, son los que
tienen riesgo de malignizar a lo largo de la vida,
y no gigantes los que son inferiores a 20 cm, en
este tipo su principal problema es estético
debido al tamaño de la lesión respecto al
tamaño de un recién nacido.
- Nevus displásico o de Clark: Descrito en 1978 por Clark, es un término que no es aceptado por
todos los autores. Este tipo de nevus adquirido presenta una fuerte asociación con el desarrollo de
melanomas, los nevus displásicos múltiples son los que mayor riesgo de malignización presentan
frente a las lesiones únicas que poseen un riesgo bajo.
Un término a tener en cuenta es el de Nevo de Spitz. Es una lesión muy controvertida, aparece en sujetos
jóvenes, en las dos primeras décadas de la vida. Son pápulas pequeñas y delimitadas, presentes en la cara o
en las extremidades. Generalmente son lesiones benignas y únicas, el problema está cuando esta lesión se
presenta en adultos. En esos casos existen dudas sobre su naturaleza: comienza a alejarse de la morfología
normal y en algunos casos es abiertamente maligno (alteraciones citogenéticas).
HISTOPATOLOGÍA Y PROGRESIÓN
Histológicamente, estos nevus tiene una serie de características alarmantes: los nidos de melanocitos no
están sólo en las crestas sino que los vemos distribuidos, tienden a fusionarse o también se pueden ver
melanocitos sueltos uno a uno, esto no es característico de un nevus común.
En algunos casos se puede observar melanocitos "escapándose" hacía la epidermis, signo típico de los
melanomas; por lo que este tipo de nevus contiene características que no son comunes en los nevus y que
empiezan a recordar a los melanomas (es un buen ejemplo de transición de nevus a melanoma).
A diferencia de los otros nevus, algunas de estas células no tienen un crecimiento limitado, ya que adquieren
ventajas proliferativas pudiendo llegar a infiltrar en la epidermis, dermis y vasos. Se piensa que el principal
factor de riesgo es la radiación solar, que provoca que estas células adquieran modificaciones citogenéticas
que las convierte en un tumor invasivo metastatizante. Existe mucho debate acerca de este tema, pues se
desconoce qué es lo que hace que unos nevus evolucionen hacia formas invasivas y otros no.
ALTERACIONES CITOGENÉTICAS
Como veíamos en otros casos, los casos familiares tienen una baja incidencia (suponen un 10-15% de los
casos) pero aportan información extrapolable a los esporádicos. En muchos pacientes no hay más que esos
nevus (más o menos raros), por lo que también hay un riesgo elevado en personas que presentan muchos
nevus normales o atípicos, pero aún quedan muchos datos por conocer (no hay herencia de características
fenotípicas claras, por ejemplo).
En los años 60 se describió el Síndrome del nevo
displásico o Síndrome de B-K (las iniciales hacen
referencia a las de los apellidos de la familia en la que se
descubrió dicho síndrome), se caracteriza por la presencia de
nevus de un tamaño considerable diseminados a lo largo de
toda la superficie corporal presentes en sujetos de la misma
familia que muestran un elevado riesgo de degeneración en
melanoma, siendo la causa más frecuente de melanoma
familiar.
¿Cuáles son las alteraciones genéticas subyacentes? Se
produce una mutación en el locus 9p21, que codifica para la
proteína p16INK4A (CDNK2), una de las reguladoras del ciclo
celular (frena la división, supone un punto de control). Al
faltar este “freno”, la proteína de RB se fosforila (y por tanto,
activa) de forma incontrolada, aumentando el riesgo de
desarrollar melanoma. También se produce liberación de
E2F.
Estas mutaciones del cromosoma 9 aparecen en un altísimo
número de casos de melanomas familiares relacionados con
nevus displásicos (en el 92% de estos casos) y mucho menos
en otros: en el 20% de melanomas familiares “no nevos displásicos” (que no se originaron a partir de esta
lesión) y en el 10% de melanomas esporádicos.
Los casos familiares aportan mucha información acerca de la asociación anteriormente comentada, puesto
que en la actualidad es el único modelo existente, el del nevus displásico, que pueda explicar la transición de
un nevus a un melanoma.
3.2. Melanomas.
Son lesiones muy complejas y potencialmente mortales, con un tamaño mayor que los nevus. Son tumores
melanocíticos de potencial maligno incierto. Generalmente se localizan en la piel, menos frecuentes en las
mucosas, pero al derivar los melanocitos de la cresta neural se puede desarrollar un melanoma en otras
regiones como en el ojo en el tracto uveal.
CLÍNICA
No suelen presentar sintomatología, pero
existen una serie de signos que son alarmantes:
- Cambio de color, tamaño o forma (bordes
irregulares) de una lesión pigmentada.
Lesiones de > 6 mm son más
preocupantes que las que son más
pequeñas.
- Nevus que producen prurito o dolor.
- Aparición de nuevas lesiones pigmentadas
durante la vida adulta.
- Lesión pigmentada con irregularidad en
los márgenes y/o coloración irregular.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
En el desarrollo de los melanomas influyen factores genéticos, familiares y ambientales, siendo dentro de los
factores ambientales el más relevante la exposición solar, con matices, diferenciándose dos patrones de
quemadura distintos:
a) Persistente, exposición mantenida a lo largo de los años : en este patrón las lesiones se suelen
encontrar en zonas frecuentemente expuestas, como son la cara, el cuello o los miembros
superiores. La incidencia es elevada en regiones que reciben una cantidad de radiación solar
importante, como es el caso de Hawai donde la incidencia de este tipo de tumor se sitúa en torno a
los 38-55 casos por cada 100.000 habitantes frente a los 9,7 casos por cada 100.00 habitantes que
presenta España.
b) Quemaduras en la infancia: son melanomas presentes en zonas que no reciben una exposición solar
relevante como pueden ser las extremidades inferiores o el torso, más comunes en mujeres en los
miembros inferiores y en torso en hombres. Se cree que estos melanomas están asociados a
quemaduras solares sufridas durante la infancia, siendo una única quemadura suficiente, puesto que
estas quemaduras durante las primeras etapas de la vida tienen una gran repercusión.
No es un tumor particularmente frecuente (nada que ver con el basocelular u otros tumores de mama o
colon), pero es el tipo de cáncer con mayor incremento de incidencia en la última década. Además, el
diagnóstico precoz (junto con la extirpación completa inmediata) es fundamental, puesto que si no se
diagnostica a tiempo puede matar al paciente.
FASES DE CRECIMIENTO
Existen cuatro tipos de melanomas atendiendo a si existe una fase de crecimiento horizontal o no. Hay tres
tipos de fases de crecimiento horizontal y una que carece de crecimiento horizontal (es el nodular). Es
importante conocer las fases de crecimiento puesto que tienen unas connotaciones clínicas y patológicas
distintas.
1) Fase de crecimiento horizontal (o radial).

En esta fase la tumoración está limitada a la epidermis, no presenta capacidad de metástasis, es una fase
que puede durar años. Si la lesión se diagnostica en fase de crecimiento horizontal, no va a dar lugar a
metástasis tras su exéresis. Existen varios patrones de crecimiento horizontal:
a. Lentigo maligno: lesión pigmentada presente en áreas muy expuestas a la radiación solar, cara y/o
cuello. cuando la lesión se limita a la epidermis se denomina maligno, mientras que cuando se hace
invasiva se conoce como lentigo melanoma maligno. Tienden a tener una fase de crecimiento radial
muy prolongada, esto es relevante a nivel clínico, ya que se pueden extirpar sin que apenas hayan
infiltrado, por lo que no son particularmente agresivos.
Se llama patrón lentiginoso a la presencia de melanocitos que crecen formando pocos nidos con
células aisladas por encima y que se encuentran siempre a lo largo de la capa basal, ya que no
tienden a crecer hacía la epidermis.
b. Melanoma de extensión superficial: es el más frecuente, aparece en zonas expuestas

intermitentemente al sol (tronco, extremidades). Es una placa pigmentada, palpable, con zonas más
planas o sobreelevadas, de crecimiento irregular, color marrón oscuro o parduzco, con áreas claras
que reflejan regresión tumoral. Forman nidos y tienden característicamente a crecer hacia arriba,
hasta que en un momento determinado infiltrarán.
c. Melanoma acral / mucoso: es el menos frecuente, no se relaciona con la exposición solar, siendo el
de mayor incidencia en personas de raza negra. Esta lesión presenta un patrón lentiginoso y se
localiza en zonas dístales, en palmas, plantas y región periungueal o bien en las mucosas.
d. Nodular: es el único en el que por alguna causa aún por determinar, no se puede ver una fase de
crecimiento horizontal (lo que no quiere decir que no exista), ni presenta un patrón que se
corresponda a los anteriores. Son lesiones en las que se eleva la epidermis, a veces se ulcera y se ven
sangrantes.
2) Fase de crecimiento vertical.

En la fase de crecimiento vertical la tumoración
invade la dermis, presenta la capacidad de
producir metástasis sanguíneas o linfáticas.
Cualquiera de los tres tipos de melanomas en fase
horizontal o radial en un momento dado va a
infiltrar y presentar una fase de crecimiento
vertical y no por ello se le cambia el nombre, si
era un melanoma de extensión superficial se
sigue llamando así y se añade ahora que está en
fase de crecimiento vertical.
ALTERACIONES CITOGENÉTICAS
Las alteraciones citogenéticas son diferentes en un tipo u otro de melanoma.
Los que surgen sobre la piel dañada crónicamente en sujetos de edad avanzada tienen pocas mutaciones en
estos genes (N-RAS, RAS) y son tumores en los que los reguladores de ciclo celular, p16 y p14ARF (ambos
derivados de CDKN2), se encuentran inactivos, mientras que los melanomas que se producen en piel sin
daño solar crónico presentan mutaciones en los genes B-RAF o N-RAS.
La relevancia de esto radica en el tratamiento a elegir, ya que se han desarrollado fármacos que inhiben de
manera selectiva la molécula mutada (sobre todo RAF/RAS), frente al tratamiento quimioterápico
convencional que no era muy efectivo en casos avanzados. Así se ha conseguido que estos pacientes puedan
vivir durante 1 o 2 años en buenas condiciones.
ESTADIAJE Y PRONÓSTICO DEL MELANOMA

Antiguamente se empleaba el nivel de Clark: I si estaba limitado a la epidermis, II a la dermis papilar, III si
pasaba de la dermis papilar sin llegar a la reticular (en la conexión papilar-reticular, uno de sus puntos más
polémicos), IV si afectaba a la dermis reticular y el V si llegaba al tejido celular subcutáneo. Hoy en día los
niveles de Clark ya no se usan en el melanoma, pero sí ha empezado a usarse en el carcinoma cutáneo
escamoso.
También tenemos el ÍNDICE DE BRESLOW, que mide el espesor tumoral, la infiltración, en milímetros. Es el
factor más importante, es crítico. Se hace con un ocular que tiene incorporada una regla. Es el factor
pronóstico más importante en los melanomas: cuanto mayor sea el índice de Breslow, más riesgo de
metástasis habrá. Un tumor con un índice de Breslow de tan sólo 5 mm, que infiltre lo equivalente a la goma
de un lápiz, tiene un pronóstico muy malo, por ejemplo, de ahí la importancia del diagnóstico precoz.
Para entrar en más detalles se usa el TNM, que recoge datos clínicos e histológicos en relación con las
características del tumor (espesor y presencia o no de ulceración), presencia y número de ganglios linfáticos
afectados y si existe metástasis a distancia. Clasifica los melanomas por el índice de riesgo.
 Estadios I y II: enfermedad localizada
 Estadio III: enfermedad ganglionar y regional
 Estadio IV: presencia de metástasis a distancia. Las metástasis pueden ser, micro metástasis: en
biopsia de ganglio linfático centinela o bien macro metástasis: detectable clínicamente (y conﬁrmada
en exéresis) o con inﬁltración extracapsular macroscópica.
T Tumor primario
pTx No se puede determinar
pT0 No evidencia de tumor primario
pTis Melanoma in situ
≤ 1 mm
pT1 a: sin ulceración y <1 mitosis/mm2
b: con ulceración o igual/más de 1 mitosis/mm 2
pT2 1,01 – 2 mm
a: sin ulceración
pT3 2,01 – 4 mm
b: con ulceración
pT4 >4 mm
N ganglios linfáticos regionales

pNx No se puede determinar
pN0 No evidencia de metástasis
a: micrometástasis
pN1 Metástasis en un ganglio
b: macrometástasis
pN2 Metástasis 2-3 ganglios a: micrometástasis
pN3 Metástasis en igual o más de 4 b: macrometástasis
ganglios c: metástasis en tránsito o satelitosis sin ganglio
metastásico
Metástasis a distancia
pMx No se puede determinar
pM0 No evidencia de metástasis
Metástasis a distancia en la piel, tejido celular subcutáneo o ganglios a distancia. LDH
pM1a
normal
pM1b Metástasis en el pulmón. LDH normal
pM1c Metástasis en otras vísceras o cualquier metástasis con aumento de LDH
En el estudio microscópico del tumor existen otros índices de importancia pronóstica, si bien el principal es
el de Breslow:
- Presencia de ulceración epidérmica: es la ausencia histológica de epidermis por encima del tumor, su
presencia es indicativa de un peor pronóstico frente a aquellos melanomas que no cursan con
ulceraciones.
- Presencia de metástasis en el ganglio centinela. Se busca metástasis en el ganglio centinela (el primer
ganglio que se encuentran las células tumorales en la diseminación linfática), igual que en la mama. Su
existencia indica peor pronóstico.
- Índice proliferativo.
- Permeación vascular (peor pronóstico).
- Grado de respuesta linfoide en relación con la lesión: no se sabe si es bueno o malo, tiene muchas
lecturas, tanto se puede interpretar como un intento de controlar el melanoma como se puede
identificar con un tumor muy agresivo que provoca una respuesta enorme.
- Regresión: es algo parecido a lo del halo nevus, la respuesta linfoide elimina a las células tumorales.
Aunque es aparentemente un dato bueno, parece asociarse a peor pronóstico (puede haber otros
datos que no conocemos).
DEFINICIONES
- Micrometástasis: en biopsia de ganglio linfático centinela
- Macrometástasis: detectable clínicamente (y confirmada en exéresis) o con infiltración extracapsular
macroscópica
- Satelitosis microscópica: nido discontinuo o metástasis intralinfática muy pequeña, de > 0,05 mm de
diámetro, que está separada del melanoma > 0,3 mm.
- Metástasis en tránsito: es la que está separada > 2 cm.

APE-B E28-E29 Patología de La Piel (T14)

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1 Dr.

Peñaranda Anatomía Patológica Especial Patología de la piel

TEMA 14. PATOLOGÍA DE LA PIEL.

1. TUMORES QUERATINOCÍTICOS (Tumores epiteliales derivados

1.1. Queratosis seborreica.

1.2. Acantosis Nigricans.

- Benigna (80%): aparece en niños y adolescentes. Es autosómica dominante. Presenta mutaciones

2. TUMORES EPITELIALES MALIGNOS.

2.1. Lesiones precursoras del carcinoma escamoso: Queratosis actínica.

2.2. Lesiones precursoras del carcinoma escamoso: Enfermedad de

2.3. Carcinoma epidermoide (o espinocelular).

características de un tumor maligno: anaplasia, alteración de la relación núcleo/citoplasma, mitosis… es

2.4. Carcinoma verrucoso (variante del carcinoma epitelial).

2.5. Carcinoma basocelular.

Síndrome del nevo de células basales (Gorlin).

- Lesiones hiperqueratósicas palmo-plantares.

N ganglios linfáticos regionales

3.1. Nevos melanocíticos.

La flecha señala nidos junturales (sólo en la epidermis).

han desaparecido de la unión dermo-epidérmica. En esta fase, en estadios muy avanzados se

- Nevus acros: están en zonas más distales, palmas de las

- Nevus congénito: Es una lesión que

1) Fase de crecimiento horizontal (o radial).

b. Melanoma de extensión superficial: es el más frecuente, aparece en zonas expuestas

2) Fase de crecimiento vertical.

ESTADIAJE Y PRONÓSTICO DEL MELANOMA

N ganglios linfáticos regionales

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