Dr. Fernández González Enfermedades del Aparato Respiratorio Anat. Qca.

Vías de acceso al tórax

ANATOMÍA QUIRÚRGICA. Vías de acceso

al tórax
*[NOTA: Para aprobar el examen será necesario un 60% de aciertos. Serán preguntas nuevas, con 5
posibilidades y sólo 1 correcta. Aproximadamente 2 preguntas por cada tema. La asistencia oficialmente es
obligatoria “aunque, al parecer, sólo contará positivamente”.]

INTRODUCCIÓ N. CIRUGÍA EN CAVIDADES: CAVIDAD TORÁ CICA

Historia
En el inicio del desarrollo de la cirugía torácica, hubo un problema fundamental: abrir el tórax estaba
vetado, ya que al hacerlo ocurría un colapso pulmonar. Al abrir el tórax, se colapsaban los pulmones por la
igualación de la presión de la cavidad torácica con la atmosférica (es decir, por la eliminación de la presión
negativa intratorácica que hace plausible la expansión y correcta funcionalidad de los pulmones).

Para entender esto, debemos tener en cuenta varios aspectos fisiológicos normales, como son que la
presión se hace más negativa en la inspiración, en la espiración también es negativa (pero mucho menos
en comparación) y que con tos puede hacerse positiva.

Dentro de la parte de la historia médica que se relaciona con la cirugía torácica y con la cirugía en general,
tenemos varias personalidades a destacar, como son:

 Billroth: “Padre de la cirugía abdominal”. Especializado en cirugía de cavidades. 1

 Broca: “Padre de la cirugía craneal”.
 Rehn: primer cirujano en operar con éxito en mediastino.
 Jan Mikulicz Radecki, en 1904 introdujo el uso de mascarillas y guantes de algodón. De estos dos
inventos, los guantes fueron sustituidos por los creados por Halsted de material plástico.
 Sauerbruch, discípulo de Mikulicz, describió una cámara de presión en la cual se hacía vacío para poder
realizar la apertura de la cavidad torácica sin que
se produjera el colapso pulmonar, con el
inconveniente de que los cirujanos debían
operar dentro, estando sometidos a esa baja
presión para poder realizar su labor. Esta técnica
quirúrgica se usó principalmente en cirugía
tuberculosa. El paciente no estaba intubado y
respiraba presión atmosférica.
 Eisberg, Auer, Meltzer (1910): diseñaron la
intubación endotraqueal con tapón, mediante la cual podemos dar aire a presión en las vías
respiratorias: así, aunque se abra el tórax, no se produce el colapso pulmonar. De este modo, fue con
la invención de la intubación endotraqueal con presión positiva, con la cual la cirugía de cavidad
torácica alcanzó la plenitud en su desarrollo.

Definición
La cirugía torácica es la especialidad médica dedicada al estudio y tratamiento de los procesos que afectan
al tórax, tanto a su continente (pared torácica) como a su contenido: pleura, pulmón, mediastino, árbol
traqueo-bronquial, esófago (aunque suele ser operado por cirugía general o digestiva) y diafragma (en
resumen, mediastino sin corazón ni grandes vasos).
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ESTRUCTURA Y ANATOMÍA DEL TÓ RAX:

El tórax es la parte del tronco que se sitúa entre el cuello y el abdomen. Es una estructura rígida con forma
cilíndrico-cónica. Es rígida para garantizar en todo momento una presión negativa. La caja torácica,
semirrígida y osteocartilaginosa, está limitada por:

- Anteriormente: esternón.
- Lateralmente: 12 costillas.
- Posteriormente: columna dorsal y costillas.

Esternón (Límite anterior de la caja torácica)

Es un hueso plano, impar y simétrico. Formado por mango (o
manubrio), cuerpo y xifoides. La parte más alta del manubrio se
llama yugulum o escotadura yúguloesternal. Si hiciésemos una
línea paralela con el suelo, estaría situado a la altura de la vértebra
torácica 2 (T2). Además, en el manubrio, lateralmente a la
escotadura yugular, se localiza la escotadura clavicular para la
articulación con la clavícula, inferiormente a este, tenemos la
escotadura costal para la articulación con el cartílago de la primera
costilla.

El mango o manubrio, se articula con el cuerpo del esternón

formando un ángulo, el ángulo de Louis, (palpable pasando un dedo
por encima). Situado paralelamente a la altura entre la T4-T5.
Además es el lugar donde se articula mediante un cartílago con la
2ª costilla (de modo que el espacio intercostal que está por debajo del ángulo de Louis es el 2º espacio 2
intercostal). El xifoides está a la altura de T10.

[PREGUNTA DE EXAMEN. COMISIÓN AÑO PASADO]. Finalmente, el cuerpo del esternón se articula con la
tercera porción que constituye a este hueso, el apéndice xifoides.

Costillas (12) (Límites laterales de la caja torácica)

Las costillas son huesos planos pero curvos que tienen concavidad interna y convexidad externa y se
articulan con la vértebra superior a ellas. Son romas superiormente y afiladas en su parte inferior, donde
existe un surco que alberga al paquete vasculonervioso costal (arteria, vena y nervio intercostal).
Además, según cómo se articulan con el esternón, distinguimos tres tipos de costillas de un total de 12:

 7 Costillas verdaderas (1ª-7ª): son las siete primeras costillas. Presentan articulación individual y
directa mediante un cartílago costal (cartílago hialino) con el esternón.
 3 Costillas falsas (8ª, 9ª: y 10ª): octava, novena y décima costilla. Se articulan o unen al
cartílago costal de la séptima costilla y de ahí se unen al esternón.
 2 Costillas flotantes: son aquellas que en su parte anterior no se articulan ni con el esternón ni
con el cartílago costal de una costilla verdadera. Son las costillas 11 y 12.

Vértebras torácicas (Límite posterior de la caja torácica)

Detrás por la columna vertebral torácica formada por 12 vértebras, los 12 arcos costales correspondientes
que abarcan desde la parte posterior a la anterior formando la parte lateral, y el esternón en la parte más
anterior. No se consideran parte de dicho esqueleto a las escápulas aunque sí que intervienen y se tienen
en cuenta en cirugía que requiera entrar en cavidad torácica.
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Orificios u opérculos torácicos

La parte superior del tórax es el opérculo, estrecho u orificio torácico superior, el cual limita en su parte
anterior por: la escotadura esternal (a nivel de T2), el cuerpo de T1 y la 1 ª costilla con su cartílago hialino.
Está inclinado hacia delante y por él pasan arterias y venas subclavias, esófago, tráquea y plexo braquial.
Cuando existe patología a este nivel, y se comprimen estas estructuras (sobre todo la 1ª costilla) ocurre lo
que denominamos Síndrome del desfiladero torácico o del opérculo torácico superior, que tiene una
etiología variada (traumatismos, escaleno hipertrófico que comprime o “estenosa” los vasos subclavios…)

[*NOTA: la zona de inserción en la primera costilla para el músculo escaleno anterior, punto de referencia
de la arteria subclavia, es el tubérculo de Lisfranc.]

La parte inferior es el opérculo torácico inferior, se constituye por los límites posteroinferiores de la caja
torácica, que son: los bordes de la 7ª a la 10ª costillas, costillas flotantes, apéndice xifoides, el cuerpo de
T12 y el diafragma (que sería su suelo). El diafragma se inserta desde la 7ª a la 12ª costilla, en las vértebras
L1, L2 y L3, en el apéndice xifoides de modo que, debido a este último integrante, el opérculo inferior 3
queda totalmente cerrado a excepción de los hiatos diafragmáticos que permiten el paso del esófago, la
vena cava inferior, el conducto torácico, el simpático y aorta descendente.

Si el diafragma no está correctamente cerrado pueden aparecer herniaciones, como la hernia de Morgagni
que se da cuando la herniación ocurre justo detrás del esternón.

[AMPLIACIÓN, sólo se mencionó su nombre en clase.

Imagen de la izquierda: Placa de tórax de paciente
con Hernia de Morgagni. La hernia diafragmática
congénita, también llamada hernia paraesternal,
diafragmática anterior o retroesternal, es un término
aplicado a una variedad de enfermedades congénitas
caracterizada por un desarrollo anormal del músculo
diafragma en la que aparece una hernia con un saco
peritoneal que protruye por el hiato esternocostal. El
término se usa con más frecuencia asociado a la
hernia de Bochdalek del lado izquierdo del diafragma,
aunque también se refiere a otras variantes, como la
Hernia de Morgagni del lado derecho, eventración diafragmática y los defectos del tendón central del
diafragma. En todos, el factor común es la malformación del diafragma, permitiendo que el contenido
visceral intraabdominal protruya hacia el tórax impidiendo así la formación adecuada de los pulmones. En
ocasiones puede ocurrir la incarceración de ese contenido visceral que ha invadido parte del tórax
produciendo un cuadro de obstrucción intestinal. Aunque puede mantenerse asintomática, los recién
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nacidos con una hernia diafragmática suelen nacer con dificultad respiratoria severa, lo cual es una
emergencia médica.]

Protegidos por la caja torácica hay órganos abdominales (la parte más alta de hígado, bazo, estómago y
polos renales). Debe tenerse esto último muy en cuenta, porque por ejemplo ante una puñalada torácica,
será importante descartar la afectación de estos órganos y no centrarnos sólo en el tórax.

Musculatura torácica
Por encima del esqueleto osteocartilaginoso, tenemos la envoltura muscular, que se constituye, según el
plano, por:

– Plano anterior: Pectoral Mayor (el más superficial), Pectoral menor y Subclavio.
– Plano lateral: Serrato Mayor y Dorsal Ancho (forma el pliegue axilar).
– Plano posterior: Trapecio y Romboides. (No los ha dicho pero también están: Serrato menor,
músculos paravertebrales y los músculos que componen el plano lateral.)

De este modo en una toracotomía anterior se actuará sobre el Pectoral Mayor, Pectoral Menor o sobre
ambos. En una toracotomía lateral sobre el Serrato Mayor y Dorsal Ancho y en una toracotomías posterior
sobre Trapecio y Romboides.

Por debajo de este plano muscular, tenemos otro plano muscular que se sitúa entre las costillas, son los
músculos intercostales (interno, medio y externo), donde se incide en determinadas cirugías sabiendo que
el paquete vasculonervioso (de arriba abajo VAN; Vena, Arteria y Nervio) está pegado al borde inferior de
la costilla por lo que hay que realizar la incisión o corte siguiendo el borde superior de la costilla, para ir lo
más alejado del paquete vasculonervioso y no dañarlo. Además, intentaremos siempre, en la medida de lo 4
posible preservar el hueso.

La irrigación de los intercostales es por las arterias intercostales, ramas de la subclavia en su parte superior
y posterior (o ramas de la aorta directamente); y en su parte anterior, por ramas de la arteria mamaria
torácica interna. El drenaje tiene lugar fundamentalmente a través de la vena hemiácigos en el lado
izquierdo, que se une a la vena ácigos y drenan la sangre del mediastino y pared torácica a la cava
superior.

Por encima del tejido muscular, tenemos el tejido celular subcutáneo, formado por grasa, y, en mujeres,
también por la glándula mamaria.
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[RECUERDA: Siempre será mejor incisión en partes blandas que en hueso (evitar costillas) y bordeando la parte
superior para evitar el paquete vasculonervioso.]

CONTENIDO DE LA CAJA TORÁ CICA

En caja torácica tenemos situado en la zona media el mediastino (corazón, grandes vasos, tráquea…) y a
los lados los pulmones cada uno con su cavidad pleural (espacio virtual, con una cantidad pequeña de
líquido pleural, unos mililitros, que queda entre el pulmón, el diafragma y la pared torácica).

Pleura: 5

La pleura es la membrana que tapiza todo lo anterior, un tejido continuo que lo llamaremos de diferente
forma según su localización. La pleura visceral recubre íntimamente al pulmón y sus cisuras. Ésta llega al
hilio dónde se refleja y se convierte en pleura mediastínica o parietal; cuando esta pleura parietal tapiza al
diafragma la denominaremos pleura diafragmática y, en la pared torácica, pleura parietal costal.

La pleura visceral no está muy inervada por lo que una lesión en el pulmón no suele ser muy dolorosa,
pero cuando se irrita la pleura parietal que tiene próxima a ella, sí que duele.

Entre ambas pleuras, queda la cavidad pleural, un espacio virtual que contiene al líquido pleural, que
habitualmente se encuentra en pequeñas cantidades (35-50ml en el adulto); la presión del espacio
pleural habitualmente es negativa. Si se produce una alteración de la cantidad del líquido pleural y/o de la
presión en la cavidad pleura, estamos ante un proceso patológico.

La cirugía torácica es una de las cirugías con mayor dolor postoperatio (junto a la vesícula). En gran medida
por los gran inervación de la pleura parietal y por lo movimientos respiratorios que aumentan el diámetro
anteroposterior de la caja torácica que es semirrígida. Al aumentar el volumen, durante la inspiración, se
hace más negativa la presión torácica y se permite la entrada de aire de la atmósfera a las vías
respiratorias.

Pulmones:
[PREGUNTA DE EXAMEN] La unidad anatómica quirúrgica es el segmento pulmonar. No es del todo
correcto decir que el segmento pulmonar es la unidad funcional, pese a que aparezca así en los libros.
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El segmento pulmonar es por tanto la parte del parénquima pulmonar que está ventilado por un bronquio
segmentario e irrigado por una rama segmentaria de la arteria pulmonar. El límite de los segmentos
pulmonares lo marcan las venas intersegmentarias.
En el pulmón derecho, hay 3 segmentos en el lóbulo superior, 2 en el medio y 5 en el inferior. En el
izquierdo hay 8 segmentos, (consideraremos 4 superiores y 4 inferiores).

6
El pulmón derecho, más grande, está formado por 3 lóbulos (inferior, medio y superior), separados por
la cisura mayor u oblicua (a nivel del 5º EIC) que separa el lóbulo inferior de los demás; y la menor o
transversa, que separa el lóbulo medio del lóbulo superior.

 Lóbulo superior. Ventilado por el bronquio lobar superior derecho, los segmentos que lo forman
según los bronquios segmentarios que lo ventilan son:

B1: segmento superior o apical.

B2: segmento posterior.
B3: segmento anterior.
 Lóbulo medio: la cisura que forma con el lóbulo superior es la Cisura menor u horizontal. Está
ventilado por el bronquio lobar medio, cuyos bronquios segmentarios determinan:

B4: segmento lateral.

B5: segmento medial
 Lóbulo inferior: la cisura que se forma entre este lóbulo y el medio y superior, es la Cisura Mayor
u Oblicua. Ventilado por el bronquio lobar inferior o basal derecho, sus segmentos son:

B6: segmento apical o de Nelsson.

B7: segmento medial o paracardíaco.
B8 segmento anterior.
B9: segmento lateral.
B10: segmento posterior.
El pulmón izquierdo, más pequeño, se constituye por dos lóbulos separados por la única cisura que tiene:

 Lóbulo superior. Ventilado por el bronquio lobar superior izquierdo, sus segmentos son:

B1+2: segmento apical posterosuperior.

B3: segmento anterior.
B4: segmento lingular superior.
B5: segmento lingular inferior.
 Lóbulo inferior. Se forma la Cisura Oblicua entre el lóbulo superior y la língula del inferior (la
língula sería el análogo del lóbulo medio del pulmón derecho). Ventilado por el bronquio lobar
inferior izquierdo, sus segmentos son:

B6: segmento apical.

B7+8: segmento anteromedial.
B9: segmento lateral.
B10: segmento posterior.
Los segmentos pulmonares pueden ser [PREGUNTA DE EXAMEN, SEGÚN COMISIÓN AÑO PASADO].
Líneas anatómicas torácicas
En el tórax, podemos determinar ciertas líneas que harán más sencilla la descripción de la localización de
las lesiones que se puedan presentar a este nivel. Dichas líneas son:

– Línea medio clavicular: es aquella que parte de forma vertical de la parte media de la clavícula.
– Línea axilar anterior: marcada por el borde lateral del pectoral mayor.
– Línea axilar posterior: marcada por el borde anterior del dorsal ancho.
– Línea axilar media: en el punto medio entre la línea axilar posterior y la anterior.

Referencias anatómicas
– 5º EIC cae a la altura de la cisura mayor u oblicua y el hilio pulmonar, así como la mamila.
– Ángulo de Louis en T5.
– Xifoides en T10, así como el ángulo yugulo esternal.
– Punta de la escápula en la 6ª costilla y en T8, pero la escápula no se considera parte de cavidad
torácica.

ABORDAJE DE LA CAVIDAD TORÁCICA

Para entrar en la cavidad torácica, debemos hacerlo siempre que se pueda evitando fracturar huesos,
puesto que de ese modo la herida tarda más en cicatrizar. Tenemos distintas formas de acceder:

 Cervicotomía: acceso a la cavidad torácica por el opérculo superior.

 Toracofrenolaparotomía: a través del diafragma.
 Toracotomía: abriendo los espacios intercostales bien en su parte anterior (esternotomía),
posterior o lateral; es la toracotomía “genuina”.
 Mediastinotomía: a nivel de 3º EIC, justo por los cartílagos costales; permite entrar en
mediastino sin entrar en espacio pulmonar.
 Toracotomía posterolateral (toracotomía más frecuente en cirugía pulmonar): se coloca al
paciente en decúbito lateral, con un brazo un poco extendido (en abducción), y la incisión se
realiza generalmente en 5º ó 6º EIC, puesto que la 6º costilla marca la cisura oblicua o mayor,
y así podemos abordar mejor el hilio. Esta toracotomía exige cortar dorsal ancho y serrato. Otro
dato de referencia anatómica que nos puede ser útil es saber que la punta de la escápula en
bipedestación se localiza a la altura de la 8º costilla, pero tumbados, se localiza en la 5ª costilla.

Ilustración de Toracotomía PosteroLateral.

  Toracotomía submamaria o anterior: por debajo de la mamila, permite acceder al corazón y para
la realización de resecciones pequeñas pulmonares (biopsias pulmonares generalmente). Se
secciona pectoral mayor y menor.
 Toracotomía axilar lateral alta o transversa (muy usada hace tiempo): decúbito lateral, se realiza
en el 4º o 3º EIC. Se tracciona hacia atrás el dorsal ancho y se separan las fibras del serrato
mayor, de forma que no se corta ningún músculo. Se usaba mucho en abordajes altos como para
resecciones de bullas pulmonares o patologías del opérculo superior.
 Toracotomía submamaria bilateral con esternotomía transversa o toracotomía de Clamshell : en
esta toracotomía, se ligan las arterias mamarias. Se usa para trasplantes, sobre todo
bipulmonares. También se usa en resección de metástasis que afecten a ambos pulmones.
 Esternotomía media: cortando el esternón (se trata de un tipo de toracotomía, que suele
tratarse como una entidad aparte). Se usa sobre todo en lesiones de mediastino anterior, por
ejemplo para tratar patología de tráquea, timo (en la cual haríamos una incisión media
anterosuperior) y es la más usada en cirugía cardíaca. Se cierra con sutura de acero porque se
sierra el hueso, al contrario de las otras.
 Toracotomía posterior (en desuso): se coloca al paciente en decúbito lateral o prono haciendo
una sección entre escápula y columna: se secciona trapecio y dorsal ancho. Se usaban para
acceder a la parte superior de la cavidad torácica como en el tumor de Pancoast.

Tumor de Pancoast: tumor pulmonar localizado en la cúpula pulmonar/ vértice de pulmón, la

cual es más alta por la parte posterior, por ello se hace esta técnica, para realizar un abordaje
mejor. Este tumor puede infiltrar a los troncos nerviosos y llegar a ser muy doloroso.

Cirugía Torácica Asistida por Vídeo (VATS)

Para muchas lesiones pulmonares se hace un abordaje mínimamente invasivo. Se hacen 3 agujeros o
puertos (mínima lesión muscular, triangulan un poco), por uno de ellos se introduce una videocámara por
donde el cirujano observa, por otro pinzas y tijeras, y por otro el instrumental a usar (bisturí,
grapadora…). Se opera mirando una tele que refleja lo que ve la cámara introducida. Si hay muchas
adherencias no se puede realizar, y no sirve para neumonectomías porque no sale por el agujero
físicamente. Las ventajas que presenta es que se genera muy poca agresión a los tejidos y recuperación
postoperatoria más rápida.
La cirugía torácica asistida por vídeo (VATS) se diferencia de la abierta o toracotomía en que se hace
como hemos dicho, con tres puertos y con instrumentos largos, colapsando previamente el pulmón, para
por ejemplo realizar una resección, evitando fracturas en las costillas o grandes lesiones musculares; en
la cirugía clásica, se haría una toracotomía posterolateral.

En Coruña, el Dr. Diego González Rivas ha diseñado una

técnica únicamente por un puerto, de más o menos 2 cm,
con instrumentos diseñados específicamente para tal
técnica. Es importante porque muchos de estos
enfermos son fumadores, y si se le hace una lesión
importante, el postoperatorio será muy duro por el dolor y
por la disminución de su capacidad funcional per se. En el
caso de utilizar esta técnica novedosa por un único
puerto más grande, el postoperatorio es mejor con menos
repercusión para el paciente. Para poder hacer esta cirugía hay que colapsar el pulmón y además crear
unas condiciones en la cavidad torácica para que pueda entrar la cámara, por lo tanto no puede haber
adherencias entre pleura y pared torácica. Se puede realizar una lobectomía con el paciente despierto
administrando solamente anestesia local.

RESECCIONES PULMONARES
Tipos de resecciones pulmonares
La resección pulmonar es la operación más frecuente en cirugía torácica. Distinguimos dos tipos:

– Resecciones Anatómicas o típicas: es la que sigue los límites anatómicos. Sería el caso de una
neumonectomía, segmentectomía o lobectomía según se reseccione un pulmón entero, un
segmento o un lóbulo del mismo respectivamente. Utilizado en situaciones que requieran una
actuación agresiva como por ejemplo un tumor maligno.
– Resecciones no anatómicas o atípicas (en cuña): en este caso, se extirparía sólo la lesión o un
trozo que incluya la lesión, es decir, se enuclea sin guiarnos por límites anatómicos. Se hace en
aquellos casos en los que el paciente tiene una reserva funcional reducida y el tamaño lesional es
menor a un segmento. Por tanto, es una técnica frecuente en personas inmunodeprimidas o que
después de la intervención serán sometidos a tratamientos que disminuyan su sistema inmune
(por ejemplo, un tratamiento quimioterápico). También utilizaremos esta técnica en el caso de
los hemartomas o las metástasis.
Consecuencias de una resección pulmonar
Cuando a un pulmón se le practica la resección de un lóbulo, por ejemplo, del LSD y LMD por un tumor de
Pancoast, observaremos en una radiografía frontal de tórax que hay una elevación del diafragma, se
desplaza el mediastino hacia el hemitórax de la lobectomía y el lóbulo que queda tras la misma, se
expande un poco para ocupar el espacio dejado por los otros dos. Cuando lo que se quita es el pulmón
entero, no hay un lóbulo que llene el espacio, el mediastino se desplaza hacia allí, el otro pulmón se
hiperinsufla (hiperinsuflación compensadora), pero no ocupa todo el espacio y el hueco que queda se
llena de líquido pleural (trasudado) en una semana y disminuye mucho su tamaño (de la misma forma
que ocurre en un neumotórax).
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PRINCIPIO Y TÉ CNICA DE DRENAJE TORÁ CICO

Concepto de drenaje torácico
La indicación principal de la práctica de un drenaje torácico es el derrame pleural, es decir, el acúmulo de
más líquido del debido en el espacio pleural.

Cuando se produce un derrame pleural, cuya composición determina su naturaleza (trasudado, exudado,
sangre y se llamará hemotórax, pus y se llamará empiema o piotórax; pero siempre es líquido), lo primero
que se hace es una placa de tórax, para visualizar si el líquido está encapsulado o libre, para ello se
cambia de posición al paciente a un decúbito lateral y vemos si se moviliza.

También puede acumularse aire (Ej. por un

traumatismo que hace que salga aire del pulmón a
la pleura), produciéndose lo que conocemos como
neumotórax (al no mantenerse la presión negativa
necesaria). Su tratamiento será sacar el aire con un
tubo, colocando un drenaje.

El drenaje pleural es, por tanto, la extracción a

través de un tubo de líquido o aire que está en
espacio pleural y no debería. Se busca colapsar
cavidades residuales, es decir, hacer desaparecer las
cavidades que están llenas de líquido o de aire,
asegurar la reexpansión pulmonar y restaurar la 12
estabilidad de la función respiratoria.

Condicionantes para un drenaje torácico

1. El material para el drenaje depende de la viscosidad del fluido: si es un líquido muy seroso o aire,
se utiliza un tubo fino; si es por neumonía, purulento o un hemotórax, para combatir la
coagulación, se usaría un tubo de mayor diámetro u otras técnicas quirúrgicas según la gravedad.
2. Loculación: se drena esté o no loculado (libre o no). Si no está loculado, saldrá bien por drenaje;
en el caso de que esté loculado, podemos drenarlo mediante una intervención dirigida por TAC,
sino no sale por sí solo.
3. También depende de la capacidad de reexpansión pulmonar: si es que ha pasado demasiado
tiempo, el pulmón no se recupera.
4. Otro condicionante es la presencia de fugas aéreas: al respirar, entra aire y, si hay lesión
pulmonar, el aire escapa al espacio pleural que tiene presión negativa, provocando un
neumotórax. Al suturar la herida, ya no hay ese paso de aire, pero a veces tarda en cicatrizar y
persiste el paso de aire (fuga aérea). El tratamiento será poner un tubo, un drenaje para que el
pulmón se reexpanda haciendo que salga el aire del espacio pleural; si persiste la fuga, no se
puede quitar el drenaje. A las fugas aéreas persistentes de más de 48 horas se les llama Fugas
Aéreas Prolongadas. A pesar de todo siempre habrá fuga aérea después de una cirugía pulmonar.
[PREGUNTA DE EXAMEN].
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Tipos de drenajes
Se pueden clasificar por:

– Tamaño del tubo: se clasifica por el diámetro o escala de French. Esta última categoriza el grosor
de los tubos, teniendo su equivalencia en milímetros si dividimos el valor en la escala French
entre 3 (Ej. con un French de 32, tenemos un tubo con aprox. 10 mm (1 cm) de diámetro).
– Material del tubo, suelen ser blanditos (silicona o PVC).
– Con o sin trócar (lanza de aluminio para dirigir la colocación del drenaje). Sistemas guiados.
– Hay tubos huecos o macizos: los huecos se usan para drenar aire, y los macizos, para líquido.
– La diferencia entre drenaje y toracocentesis es que en esta última pincho, aspiro y retiro la aguja;
en el drenaje queda puesto el tubo.

Colocación de un drenaje torácico

Indicación: Un drenaje puede tener que ponerse, por ejemplo, tras una toracotomía para evitar acúmulos
o en un tórax cerrado por acúmulo de líquido a causa de una insuficiencia cardíaca.

Localización del drenaje en función de la naturaleza del acúmulo: Si lo que se acumula es aire, el tubo se
pone en una situación superior; si es líquido, como al sentarse o de pie el líquido baja por gravedad, el
drenaje se pone en la parte inferior.

Técnica: Para sacar líquido, podemos hacer una pericardiocentesis para aspirar; si es mucho líquido,
se hace el drenaje de tórax con incisión quirúrgica y dirigimos el tubo con el trócar al espacio pleural para
que saque aire o líquido siempre por el límite superior de la costilla (para no tocar al paquete
vasculonervioso costal). Hay que tener en cuenta que cuando se mete el tubo en el trócar y pinchamos, 13
hay que ir con cuidado, porque se puede puncionar el corazón. Damos anestesia local.

El sistema guiado o Seldinger, se usa para colocar un tubo de gran diámetro en un vaso o cavidad y no
queremos empezar con el tubo más grande para evitar complicaciones. Pinchamos con una aguja fina y
comprobamos que estamos dentro de la cavidad (por ejemplo, con un Abbocath), ponemos una guía de
metal fina y cada vez vamos metiendo tubos más grandes hasta tener el del diámetro que queremos. Se
usa para drenar, no tanto en cirugía torácica, y es más usada en procedimientos invasivos.
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Sistemas de drenaje
Los drenajes deben garantizar la presión negativa constante en el espacio que estemos drenando, y para
conseguirlo puede hacerse con un mecanismo pasivo o activo:

Drenaje Pasivos (sin aspiración): Este tipo de drenajes, debe colocarse por gravedad.
 Es el caso de la válvula de Heimlich, que es el más sencillo, que podríamos hacerlo con un tubo
conectado a un guante al que le cortamos la punta del dedo: puede salir el aire, pero nunca
puede entrar porque se cierra la válvula. Sería una forma de emergencia para crear un drenaje y
así se mantiene la presión negativa interna. El aire pasa del tórax a la atmósfera, pero al contrario
no ocurre.
 Podemos hacer un drenaje pasivo con un sello de agua (más usado) para garantizar presión
negativa: la presión atmosférica entra al recipiente con agua pero no entra al tubo, del cual sí que
puede salir aire que burbujea y sale hacia la atmósfera. Así, se evita el contacto directo de pleura
y atmósfera. Líquido pleural puede bajar, por ejemplo al toser. El nivel de líquido no impide que
salgan de la pleura líquido o aire. [PREGUNTA DE EXAMEN]

Drenaje por aspiración activa (con succión): se realiza con un sistema de tubos conectado a 3 botellas,
las cuales son:

1ª botella: de colección de las secreciones y

sale directamente del paciente.

2ª botella: de la anterior botella, sale un tubo

que va a esta segunda botella que tiene una
14
capa de líquido (sello de agua).

3ª botella: de la botella del líquido, sale otro

tubo que va hacia la última botella, la cual
conecta con la fuente de succión.

En el caso de drenaje activo, podemos poner un poco de presión negativa que facilita la eliminación sin
que entre presión positiva en la cavidad a drenar. El poder de la aspiración se hace según una columna de
agua, que debe de ser de 12-13 cm, no muy alta porque no se necesita crear una presión demasiado
negativa. La parte más importante es el SISTEMA DE SELLO DE AGUA, ya que impide el contacto directo
del espacio pleural y el aire atmosférico. Cuando se pregunta si tiene fuga aérea, hay que ver si burbujea
la 2ª botella, es decir si viene aire del pulmón

Drenaje pleuropulmonar: en patología maligna se indica una pleurodesis (formar unas adherencias entre la
pleura visceral y la parietal para que no se acumule líquido) o bien colocar este drenaje, que comunica la
cavidad abdominal con la pulmonar con una válvula que lo que hace es cambiar de sitio el derrame, en vez
de estar en el tórax estará en el abdomen. Mejor provocar una ascitis que un derrame pulmonar que
asfixia.