FISIOPATOLOGÍA DE LA ICTERICIA Y DE LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA

ABRIL 14/2016

PRESABERES DEL HÍGADO:

o El hígado es la glándula más grande del organismo

o Pesa de 1700 a 1900 gr.
o Clínicamente no debe ser palpable.
o Ubicado en el hipocondrio derecho.
o Doble circulación que va a estar regida por la arteria hepática y vena porta. Esta es
importante porque cuando existe algún evento patológico que obstruya este flujo
sanguíneo veremos afectado al hígado.
o La arteria hepática aporta aprox el 30% de la sangre (oxigenada) el otro 70% esta dado por
la vena porta que transporta los elementos provenientes del intestino.
o Ligamento falciforme🡪 para que permanezca adherido en la cavidad abdominal.
o Lobulillo hepático es la unidad funcional anatómica del
hígado ,tiene una configuración similar a un hexágono 🡪 aristas
🡪 Triada portal.
♣ En el centro se encuentra la vena centrolobulillar.
♣ A lado y lado de los sinusoides están los hepatocitos
que lo que hacen es permitir la entrada de sustancias
que vienen por los sinusoides. Capturan lo que
necesitan.

El lobulillo lo dividimos es tres partes:

o Zona 1: Periportal
o Zona 2: central
o Zona 3: perilobulillar

-Dependiendo del proceso patológico que este ocurriendo a nivel hepático existen las
diferentes lesiones; entre mas cerca este a la vena centrolobulillar mas hipoxia
tendrá, las lesiones mas cercanas a las triadas portales hacen referencia
principalmente a procesos colestásicos🡪La bilis se estanca por obstrucción (se
afectan mas los hepatocitos de la zona 1).
o Estroma: sostiene tanto vasos como a células. Cuando este se destruye, empieza a
regenerarse nuevamente, pero los hepatocitos no se pueden recuperar y por esto
vemos la cirrosis.

o En los cuadros de hepatitis, o donde hay destrucción por fármacos, nos

encontraremos con la insuficiencia hepática, porque así el flujo de sangre y bilis
estén bien, la célula que es lo funcional, está destruida.

Las enfermedades hepáticas pueden tener diferentes causas, entre ellas encontramos:
♣ Procesos infecciosos🡪 pueden llegar ya sea por una infección sistémica o lejana al
hígado , por ejemplo una estafiloccocemia, hay algunas infecciones que afectan
únicamente al hígado (hepatitis).
♣ Eventos tóxicos🡪 consumo de alimentos pesados , venenos , medicamentos,
(acetaminofén, paracetamol🡪 una sobredosis de este pueden producir necrosis del
hígado y hasta llevar a la muerte.), alcohol, esteatosis (en el embarazo la paciente
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puede llegar a fallecer porque el hepatocito deje de trabajar), en EEUU la principal

causa farmacológica de falla hepática es el paracetamol.
♣ Lesiones metabólicas🡪 Una enfemedad metabólica (autoinmune, lupus) falla renal
aguda, falla renal crónica. presencia de depósitos de hierro, y otras enfermedades
que alteran la función hepática.
♣ Alteraciones circulatorias🡪 Si existe una alteración a este nivel puede haber
presencia de trombosis de las venas supra hepáticas (síndrome de Budd chiari)
♣ Neoplasias🡪 Metástasis o por lesiones primarias , el hígado es un sitio muy
frecuente de metástasis.

Patrones de respuesta ante las lesiones hepáticas: Hallazgos morfológicos de los eventos ya
mencionados.

Lesiones hepáticas:
● A nivel del hepatocito🡪 Varía dependiendo del agente causal de la lesión.
o Este se puede degenerar, llenar de líquido o material. El hepatocito se empieza a
alterar. A este nivel lo que identificamos es que empieza a acumular sustancia
(Amiloide, bilirrubina, hierro, etc), deteriorando su función. 🡪 Cuerpos de Mallory.
o La inflamación se acompaña de regeneración y fibrosis.

SÍNDROMES HEPÁTICOS: Se pueden expresar de diferentes maneras:

1. Ictericia: incremento en el proceso de desarrollo de bilirrubina.
2. Insuficiencia hepática
3. Cirrosis: estado terminal de cualquiera de los procesos que hayan provocado destrucción
del hígado.
4. Hipertensión portal: Todas las cirrosis se acompañan con hipertensión portal, pero no en
todas las hipertensiones portales hay cirrosis de base (es lo más frecuente).

ICTERICIA O SINDROME ICTÉRICO

Ictericia: Color amarillo que puede tener una persona a nivel de las escleras o de
la piel, fácilmente perceptible, es debido a un aumento de la bilirrubina.
Hiperbilirrubinemia🡪ICTERICIA.
En las mucosas también se puede evidenciar
♣ Un diagnostico diferencial de ictericia puede ser una persona que consuma gran
Cantidad de B-carotenos como zanahoria , papaya etc…
- Para que se manifieste la ictericia las concentraciones de bilirrubina total debe ser mayor a
2mg/dL- 2,5.
Niveles normales de bilirrubina: hasta 1 – 1,2- Predomina la indirecta
(0,7). 🡪 Los valores están dados principalmente por la indirecta.
Cuando los niveles están elevados, se evidenciará primeramente en las
escleras.
Entre mas altos sean los niveles de bilirrubina mas se va a evidenciar.

FORMACIÓN DE LA BILIRRUBINA Y DE LA BILIS

Bilirrubina: Se forma a partir de la degradación del grupo HEM
encontrado en los globulos rojos, diariamente uno produce entre 0,2 y
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0,3 gr de bilirrubina , esta es uno de los principales componentes de la bilis; el bazo es donde se
van a destruir con mas frecuencia los glóbulos rojos
1. Se destruyen los glóbulos rojos
2. Se libera la hemoglobina
3. Grupo hem🡪por medio de la biliverdina reductasa 🡪pasa a biliverdina
4. Esa biliverdina por medio de la bilirrubina reductasa 🡪se transforma en bilirrubina indirecta
o libre en plasma.
5. Se une a la albumina para poder ser transportada
6. Llega al hígado
7. El hepatocito capta la bilirrubina libre (indirecta), la conjuga
8. Sale bilirrubina directa hacia los conductos biliares
9. Van hacia la vesícula y de ahí se libera hasta el duodeno cuando hay ingesta de comida rica
en grasas.
♣ La mayor parte es excretada en las heces (80%), otra parte es transformada en
urobilinógeno, va al sistema porta, se reabsorbe en el plasma y será reciclada por el
hígado o excretada por los riñones.
♣ En algunas patologías veremos que el hepatocito no es capaz de captar la bilirrubina o no
es capaz de conjugarla.
♣ La ictericia puede ser por una alteración en la bilirrubina directa(hidrosoluble) o
indirecta(liposoluble),cualquiera de las dos.

EN CUALQUIERA DE LAS FASES PUEDE HABER ALTERACIONES:

♣ Destrucción masiva de GR🡪 producción masiva de bilirrubina indirecta: Ictericia🡪 ANEMIAS
HEMOLITICAS🡪 sobreproducción de BI.
Esto es lo que vemos en el recién nacido, en él es fisiológica y al 7mo día puede desaparecer.
♣ Causas hepáticas🡪Puede elevarse la directa o la indirecta simultáneamente , por que no
hay captación y algún problema de la conjugación , puede haber también una alteración
en el transporte y la excreción por una obstrucción intrahepatica o necrosis del
hepatocito.
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♣ En el hígado se pueden elevar las dos formas, después del hígado se elevará la directa y
antes la indirecta.
BILIRRUBINA INDIRECTA: BILIRRUBINA DIRECTA:

♣ Liposoluble (por tanto es toxica) ♣ No es toxica 🡪 Es hidrosoluble

♣ Puede acumularse en el cerebro
♣ No es Excretable por el riñon
♣ Si esta demasiado elevada puede
producir lesión a nivel de los ganglios
basales del cerebro y el bebe puede
quedar con un CI bajo.
♣ Se elimina por riñón.
♣ La orina de un paciente con bilirrubina
directa 🡪 Muy oscura y las heces son
blanquecinas por que la bilis no le esta
dando color.

*La bilirrubina causa prurito🡪 por que se deposite en los tejidos, las sales biliares causarán este
prurito.
Causas de hiperbilirrubinemia:
Formación excesiva de bilirrubina (anemia hemolítica por
ej)
Disminución de la captación, conjugación o eliminación de
la bilirrubina.
ALGUNOS SINDROMES.. Regurgitación de la bilirrubina conjugada o no conjugada,
● Sindrome de Dubin Johnson (problema con por los hepatocitos o por los conductos biliares
la conjugada): lesionados.
Principalmente hay una afectación en la
excreción , no en la captación si no ya después
de ser conjugada no se puede excretar y se empieza a acumular en el hepatocito.

o Síndrome de Gilbert: reducción en la captación por el hepatocito.

Alteración en la conjugación de la bilirrubina. Forma parte de la ictericia fisiológica, la
no madurez de la enzima UGT (uridinfosfato glucuroniltransferasa) hace que esta no
se conjugue.

o Síndrome de Crilgler Najjar:

▪ Tipo 1🡪 ausencia total de producción de UDT.
▪ Tipo 2🡪 Disminución marcada de la producción de UDT
▪ No se alcanza a conjugar la bilirrubina , lo mas característico aquí es el tipo
1 donde hay ausencia de la urobilin transferasa por lo tanto no captura la
bilirrubina y el paciente fallece en el periodo neonatal 🡪Problemas
autosómicos recesivos hereditarios.

FASES DE LA ICTERICIA DEPENDIENDO DE LAS CAUSAS:

PRE- HEPÁTICA: Hay un problema en la captación por parte del hígado o una masiva degradación
de globulos rojos y se asocia principalmente con:

o Anemias hemolíticas.
o Metabolismo de una gran cantidad de hematomas🡪 paciente poli traumatizado.
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o Acción de algunos fármacos que pueden evitar la captación de bilirrubina

indirecta.

Esta bilirrubina indirecta es tóxica, liposoluble (si se elevan sus niveles, se irá hacia órganos donde
hay sustancias oleosas, esto hace que en el recién nacido vaya al cerebro y se depósita en
los ganglios basales del cerebro (Kernicterus)🡪 muerte).
Hay que tener en cuenta también que esta no es excretable por el riñón ni por vías biliares.

3 manifestaciones clínicas de la ictericia pre-hepatica

● Ictericia
● Alteraciones sanguíneas: mas que todo anemia, y aumento de reticulocitos 🡪
Eritrocitos inmaduros.
● Esplenomegalia: por la destrucción masiva de eritrocitos.

Laboratorio:
● Hiperbilirrubinemia indirecta
● Urobilinógeno en orina
● Heces oscuras y orina clara
● Anemia constante
● Reticulocitosis
● Anisotosis.
● Disminución de la resistencia globular.

ICTERICIA FISIOLÓGICA: Es la que ocurre principalmente en el recién nacido , los primeros 15

dias de vida el bebe esta transformando su sangre, destruyendo los eritrocitos fetales y
construyendo eritrocitos y se caracteriza por que el bebecito se ve amarillo ; es fisiológica y se
maneja con exposición al sol, pueden llegar a tener hasta 7mg/dL, pero deben empezar a
disminuir a partir de la primera semana.
Predomina la bilirrubina indirecta.
Otra ictericia que se da en el recién nacido es la de la leche materna🡪 inmadurez de la UDT.

● HEPÁTICAS: El problema está a nivel del hepatocito pueden ser lesiones directas del
hígado o pueden ser defectos genéticos autosómicos recesivos como vimos en los
síndromes, son defectos en la conjugación o captación de la bilirrubina. Lesiones orgánicas
del hígado que disminuye su grado de funcionamiento (infección viral, alcohol) y altera la
conjugación de la bilirrubina lo cual ocurre un aumento de la bilirrubina indirecta; pero en
la ictericia hepática se pueden encontrar alteradas la directa o la indirecta, puede
relacionarse con:
o Lesión hepatocelular:
▪ Cuadros de hepatitis infecciosa (hepatitis indirecta del hígado)
▪ Hepatitis tóxica.(relacionada con metabolitos)
▪ Hepatitis viral.(infección directa sobre el hepaocito)

o Lesión canalicular (lesión de los conductillos)

▪ Colestasis por fármacos.
▪ Cirrosis biliar primaria (atresia de los conductillos biliares-no se
desarrollan)
Laboratorio:
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● Hiperbilirrubinemia directa e indirecta 🡪 Puede predominar una sobre otra.

● Urobilinógeno en orina
● Bilirrubina en orina (orina color gaseosa colombiana)
● Transaminasas(enzimas características del hepatocito) y deshidrogenasas
principalmente elevadas (se elevan mas las transaminasas)
● Fosfatasa alcalina disminuida o normal 🡪 Se elevan es en la post-hepatica.
● En estado crónico se puede desarrollar una hipertensión
portal.

Micro:
● Retención de pigmento intra-citoplasmatico ; hepatocitos
destruidos.
● Los puntos rojos corresponden a la bilirrubina almacenada en
los hepatocitos.
Clínica:
● Ictericia rubínica🡪 Mas rojiza, se puede estar depositando en los tejidos por
ejemplo en la piel.
● Prurito por todo el cuerpo
● Bradicardia🡪 porque la bilirrubina enlentece los impulsos nerviosos al depositarse,
esto explica la bradicardia.
● El bazo puede ser normal pero es posible palparlo en etapa final.
● Orina hipercoloreada.
● Hepatomegalia moderada y dolorosa.

● POST- HEPÁTICAS: Causada principalmente por obstrucciones (parasitos, cálculos o

tumores)🡪 Los tumores pueden ser intrabiliares o extrabiliares (ej:tumor de la cabeza del
páncreas). Puede ser causada a nivel de los canalículos biliares en la siguiente forma:
o Intracanalicular:
▪ Cuando existe una lesión de los pequeños conductos de la triada portal o
por que no hay conductos (atresia)
o Canalicular:
▪ Presencia de cálculos- Colédocolitiasis
o Extracanalicular

Laboratorio:
● Hiperbilirrubinemia conjugada principalmente
● Aumento de la fosfatasa alcalina🡪 Enzima que esta siendo producida por las
células de revestimiento de los ctos excretores por eso me indica que hay lesión
del epitelio de los canalículos.
● Transaminasas normales a disminuidas.

Clínica:
● La orina se ve oscura y las heces sin color.
● Se expresará como una Colestasis🡪 detención del flujo biliar. Las transaminasas
pueden estar normales o moderadamente elevadas. Fosfatasas alcalinas muy
elevadas. Habrá hiperbilirrubinemia directa.
● Clasificación :
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Procesos benignos: cálculos biliarea colestasis extrahepaticas

Procesos malignos: incluye principalmente C.A cabeza el páncreas y C.A de vías biliares
Nota: la orina se ve oscura y las heces sin color

COLESTASIS: ictericias obstructivas indican la presencia de colestasis son principalmente:

hiperbilirrubinemia directa, transaminasas normales o moderadamente elevadas , fosfatasas
alcalinas muy elevadas

INSUFICIENCIA HEPÁTICA
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Es la disfunción del hígado.

La funcionalidad del hígado está completamente alterada. Desaparece la capacidad funcional del
hígado entre el 80 y 90%.
- Las manifestaciones aparecen cuando se afecta minimo el 80%.
Hallazgos morfológicos :
● Necrosis hepática masiva🡪 procesos como en la hepatitis o fiebre amarilla , una
enfermedad infecciosa.
● Hepatopatía crónica🡪 patologias crónicas como una cirrosis, el hígado ha perdido
progresivamente su función Ej. Hepatitis por virus hepatotróficos.
● Alteración funcional sin necrosis franca🡪 por ejemplo en las mujeres embarazadas Ej.
Esteatosis del embarazo. No necesariamente se destruye el hepatocito, solo que el no es
capaz de hacer sus funciones debido al depósito de grasa.

Insuficiencia hepática aguda:

-Necrosis hepática masiva: Puede a su vez expresarse en :
● Insuficiencia hepática fulminante: Aquella hepatopatía asociada a una encefalopatía ;
manifiesa signos y síntomas clínicos a nivel del cerebro ; debe ocurrir este proceso entre la
hepatopatía y encefalopatia aproximadamente 26 semanas; es decir hay una hepatopatía
y a las 24 o 26 semanas hay un cuadro de encefalopatía.
● Insuficiencia hepática sub- fulminante: Encefalopatía en 3 meses al inicio de la ictericia

Esta insuficiencia hepática aguda (fulminante) está producida principalmente por fármacos y
toxinas:
● Paracetamol
● Antidepresivos
● Agentes anestésicos: Halotano
● Algunos anti-microbianos: rifampicina, isoniacida, antimicobacterianos.
● Exposicion a sustancias químicas como el tetracloruro de carbono.

Macro: en el hígado moteado hemorrágico difuso.

Micro: necrosis de los hepatocitos. Depende de la causa: restos de virus, etc.
- La otra forma de necrosis hepática masiva son las hepatitis infecciosas:
♣ Su virus es hepatotrofico , es decir que el virus actua
directamente sobre el hepatocito.
♣ Hepatitis A, Hepatitis B, o hepatitis autoinmunitarias.

Hepatopatía crónica: Es la vía más frecuente de insuficiencia hepática

los pacientes tienen lesiones hepáticas crónicas, progresivas, pacientes
alcoholicos que terminan en cirrosis (no todas las cirrosis terminan en
insuficiencia hepática)

Disfunción hepática sin necrosis : Su mejor ejemplo es la esteatohepatitis por cambio graso en la
mujer embarazada. Tiene un embarazo normal pero durante su evolución puede presentar falla
hepática y la paciente podría terminar falleciendo. Los hepatocitos pueden ser viables, pero
incapaces de efectuar su función normal
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Características generales de la insuficiencia hepática son dos:

♣ Signos neurológicos : que indiquen que hay una encefalopatía metabólica de origen
hepático
♣ Trastornos de la coagulación ( por que el hígado es el encargado de producir factores de
coagulación vitamino K dependientes)🡪 Presencia de hematomas.

Clínica de la insuficiencia hepática:

Todo lo que me indique falla del hígado.
● Ictericia
● Hipoalbuminemia y edema periférico a consecuencia de esto.
● Hiperamonemia🡪 producirá alteraciones del encéfalo
● Fetor hepático: aliento como agridulce.
● Eritema palmar
● Hipogonadismo y ginecomastia
● Angiomas en araña en la piel
● Coagulopatías (hematomas)
● En el hombre se presenta ginecomastia

Complicaciones asociadas a la insuficiencia hepática:

1. Encefalopatía hepática:
a. Cambios en el patrón de sueño
b. Modificaciones de personalidad
c. Irritabilidad
d. Torpeza mental
e. Asterixis y temblor en cuerpo y lengua
f. Confusión, desorientación, estupor y coma.

2. Síndrome Hepatorrenal: Aparición de insuficiencia renal en pacientes con hepatopatía

crónica grave:
a. Reducción de la perfusión renal por vasodilatación sistémica.
b. Activación del SNS renal con vasoconstricción de las arteriolas aferentes
c. Descenso de la diuresis y aumento del nitrógeno ureico y creatinina.

3. Síndrome Hepatopulmonar:
a. Hepatopatía crónica
b. Hipoxemia
c. Dilataciones vasculares intrapulmonares.

CIRROSIS
Es una alteración en la arquitectura del hígado caracterizado por la existencia de nódulos
parenquimatosos regenerativos por que ha existido una necrosis de los hepatocitos si no del tejido
de sostén de las células estrelladas( están en el espacio de disee)🡪 Se pueden transformar en
tejido fibroso.
Los hepatocitos están rodeados por tabiques fibrosos.
Es la expresión final de cualquier lesión hepática que se tradujo en una incapacidad de proliferar
adecuadamente y que produjo la presencia de un tejido fibroso alrededor del hígado
(parénquima)
Del parénquima
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Proceso crónico y progresivo, con fibrosis del parénquima y producción de nódulos de

regeneración que distorsionan la arquitectura:
- Alteración de la circulación arterial
- Alteración de la circulación portal
- Insuficiencia funcional del hepatocito

Características:
● Alteración difusa de la arquitectura del hígado, esta alteración es de todo el hígado.
● Nódulos parenquimatosos de regeneración hepática.
● Nódulos rodeados por tabiques fibrosos.

Patogenia:
● Necrosis de los hepatocitos 🡪 se destruye también la matriz extracelular que lo está
sosteniendo (estroma).
● Depósito de matriz extracelular
● Reorganización vascular porque la necrosis hace que el flujo se vea
alterado. Esta reorganización se expresará con hipertensión portal.
Patogenesis:
- Incrementos y modificaciones en la síntesis de colágeno y otros
componentes del tejido conjuntivo o de la membrana basal
- Se produce fibrosis que tiene lugar en tres situaciones
Respuesta inmunitaria
Cicatrización de tejidos
Respuesta de los agentes inductores de fibrogenesis primaria
● Activacion de las células hepáticas estrelladas

Morfología:
Micronodular, macronodular, mixta
● Macro: Presencia de nódulos; difusa.
● Micro: Se pierde la estructura, hay unos nódulos de hepatocitos (rojo),
rodeados por tejido fibroso (azul) la coloración que se utiliza es
tricrómica de Masson para teñir el tejido fibroso.

Clasificación de la cirrosis:

Por el tamaño del nódulo

● Macronodular: > 3mms
septos fibrosos espesos y regulares
menor capacidad de regeneración
cirrosis alcohólica, biliar, hemocromatosis y enf de Wilson
● Micronodular: < 3 mms
Septos fibrosos largos
Distorcion gruesa de la superficie del hígado
● Mixta nódulos > 3 < mm
Resultado proceso regenerativo

Por etiología:
● Hepatopatía alcohólica🡪 60-70%
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● Hepatitis viral (C, B)🡪 10%

● Enfermedades biliares🡪 5-10%
● Hemocromatosis primaria- Enfermedad de Wilson🡪 5%

Clínica:
● 40% asintomáticos
● Anorexia
● Pérdida de peso
● Debilidad
● Signos de insuficiencia hepática

● Causas de muerte:
o Insuficiencia hepática progresiva.
o Complicación como hipertensión portal
o Ruptura de várices esofágicas
o Carcinoma hepatocelular🡪 sobretodo cuando hay relación con los virus de la
hepatitis.
o Encefalopatía metabolica

HIPERTENSIÓN PORTAL

Aumento de la resistencia al flujo portal en los sinusoides🡪 por la fibrosis, por ende la sangre se
debe redistribuir.
Incremento en el flujo portal, causado por la
circulación hiperdinámica.

Normalmente la sangre llega, pasa al hígado y

sube por las supra hepáticas, pero si encuentra
todos estos obstáculos se distribuirá, irá hacia:
● Bazo
● Hacia el peritoneo.
● Etc.

Causas de hipertensión portal

● Pre hepática🡪 Trombosis de la vena porta
y vena esplénica.
● Hepática🡪
o Presinusoidal: granulomatosis hepática.
o Sinusoidal: cirrosis
o Post-sinusoidal: Enfermedad venooclusiva.
● Post-hepática🡪 síndrome Budd chiari; enfermedades cardiogénicas.
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Consecuencias clínicas:
● Ascitis
● Derivaciones portosistémicas: Várices esofágicas.
● Esplenomegalia
● Ginecomastia
● Telangiectasias en pared abdominal. En cabeza de medusa
● esplenomegalia
● Encefalopatía hepática