UNIVERSIDAD ABIERTA PARA ADULTOS

Escuela de Psicología
Carrera Psicología Clínica

Asignatura
Práctica Psicológica Clínica 1

PRACTICA EXAMEN FINAL

Participante
LUZ ARELI DE LA CRUZ LEON
14-0797

Facilitadora

Ramona Jiménez

Bávaro, Rep. Dom., 10 Febrero, 2018

Pá gina 1
 INTRODUCCIÓN

La Depresión

El DSM-V (1995) se define la depresión como el estado de ánimo depresivo la mayor

parte del día; sus síntomas característicos son: tristeza, vacío, llanto, pérdida
importante de peso corporal, fatiga, pérdida de energía casi cada día, así como
sentimientos de culpa excesivas o inapropiadas y disminución de las capacidades de
pensar y concentrarse. Estos eventos son recurrentes o cada día, indicados por el
propio sujeto o por otros.

Dentro de los trastornos depresivos tenemos:

1. El Trastorno depresivo mayor: con episodios de estado de ánimo depresivos

mayor de al menos 2 semanas, o pérdida de interés acompañados de 4 síntomas de
depresión.
2. Trastorno distímico, se caracteriza por al menos 2 años en los que ha habido más
días con estado de ánimo depresivo que sin él.

Pá gina 2
3. El Trastorno depresivo no especificado, se incluye para codificar los trastornos con
características depresivas que no cumplan los criterios para un trastorno depresivo
mayor, trastorno distímico, trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo o
trastorno adaptativo con estado de ánimo mixto ansioso y depresivo.
4. Trastorno Bipolar I y II, los cuales se caracterizan por uno más episodios maniacos
o mixtos, habitualmente acompañados por episodios mayores o al menos un
episodio hipomaniacos

La depresión es sin lugar a duda uno de los peores males ya que trae consigo infinitas
situaciones de sufrimiento. Estadísticamente el 25% de las personas padecen algún
tipo de trastorno depresivo a lo largo de su vida, en donde la mujer es más
vulnerable y propensa a la depresión que el varón.

Dentro de lo que se deprimen el mayor número es de personas divorciadas y

separadas, ya que cualquier conflicto familiar supone una alteración emocional para
el sujeto y para la familia, repercutiendo en la calidad de vida de sus miembros

Desde este punto de vista vamos a establecer un diagnóstico mediante un caso real
de depresión, donde sus síntomas empiezan a raíz de los problemas conyugales.

PRÁCTICA EXAMEN FINAL

___________________________________________________________

Historial Clínico

Terapeuta : Luz Areli de la Cruz Fecha: 6-2-2018

A- Datos generales del paciente

Nombre: Marta Ventura Martínez

Fecha Nac: 31/5/1982 Edad: 35 años Sexo: Femenino

Dirección: C/ Duarte, No. 35, Higüey-La Altagracia Tel: 849-333-3511

Estado Civil: Casada Ocupación: Ama de casa Grado Académico: Bachiller

Referido por: Dra. Hubiera (Psiquiatra), a Psicología, Hospital Nuestra Sra. De la

Altagracia, por presentar síntomas depresivos moderados, de competencia

Pá gina 3
psicológica para fines de terapia con el fin de tratar los síntomas que padece
atribuidos a la separación conyugal.

B- Motivo de Consulta: mujer de 35 años que acude derivada de un referimiento

por presentar :Síntomas depresivos, problema conductual y afectivo ( depresión por
problemas conyugales).

C- Historia General
Edad actual 35 años. No tuvo problema de salud en su infancia, aparición de su
menarquía a los 13 años.
Madre de tres niños (dos varones 9 y 7 años, una niña 2 años)
Partos normales, cesárea con el ultimo embarazo
Enfermedades anteriores significativas : migraña, anemia, gastritis
Medicamentos: Vitaminas (complejo B), analgésicos (avamigran), antiácidos, sertal
-
-

Observaciones Conductuales: Insomnio, desorientación, llanto frecuente, consumo

de cigarrillos
Alcohol ( ) Drogas ( ) Cigarrillo ( X ) Tranquilizante ( ) Antibiótico ( )

Ansiedad o nerviosismo (si , no come, fuma mucho)

Llora con frecuencia ( si ) sobresalto ( si ) Es tímida ( si ) Inseguridad de si (si )

Tiende a aislarse ( si) agresividad () Irritabilidad ( si) Despierta fácilmente (si)

Datos Familiares
Lugar que ocupa entre los hermanos: segunda de cuatro hermanos

La madre comenta, que esta nació en tiempo oportuna y con un peso adecuado, solo
que entiende que como madre no le dio el cuidado y cariño que ameritaba en ese
entonces, por tener que trabajar fuera de casa cuando su esposo la abandonó.
Cuando niña careció de afecto paterno, ausencia del padre por largos años.
En su etapa escolar no hubieron alteraciones del rendimiento académico pero si en la
socialización, le era difícil hacer amigo por su timidez.
Los problemas de conducta cuando era niña fueron : timidez los cuales persistieron
en las siguientes etapas e impulsividad, mejorando en su etapa de pre adolescencia.

Padre/madre / familia: sin incidencia de enfermedades mentales o trastornos

Situación Basal:
Bachiller, no siguió estudios profesionales, ama de casa, casada desde hace 10 años,

Pá gina 4
vive independiente, pero muy cercanos a sus padres. Ha paralizado un curso de
manualidades que estuvo haciendo a nivel técnico, no tiene empleo.

Estado actual: casada, 10 años de matrimonios con Martin, edad 42 años, proveedor
del hogar. La familia es totalmente dependiente de Martin quien trabaja hotelería en
el área de recepción. La familia refiere un desarrollo con alteraciones. Al hablar de sí
misma muestra frecuentes auto descalificaciones, sintiéndose inferior, sintiéndose
incapaz de asumir alguna responsabilidad, no tiene idea clara de sí misma, de lo que
puede ser y valer, ni siquiera las cosas que le gustan.
Si manifiesta preocupación de un defecto físico menor (desviación nasal casi
imperceptible) acompañada de conducta de comprobación (mirarse al espejo o
hacerse foto), aunque Marta reconoce que quizás le está dando más importancia de
lo normal a este defecto, pero que hay ocasiones en que si afecta su estado anímico,
por sentirse fea.

Dinámica familiar: funcional () disfuncional ( si), problema de pareja, discusión, no

hay límites ni reglas claras, falta de comunicación.
OBSERVACIÓN:
Marta coopera con la información aunque se nota desorientada, se queda ausente
por ratos, la madre completa las ideas y la anima a seguir hablando. Su modo de
vestir es correcta aunque un poco descuidada, hubieron interrupciones de llanto,
tiene ojeras y se denota desgastada.

D. Estrategias de Evaluación :
1. Se quiere determinar si existe alguna patología previa que pueda estar incidiendo
en los síntomas que presenta la paciente. Se utiliza inicialmente el método de
entrevista no estructurada en la recolección de datos, en lo que pudimos contactar
que se descartan en los antecedentes cualquier relación con los síntomas actuales.

2. La aplicación del Inventario de Beck nos confirma el nivel de depresión de la

paciente y nos orienta cuales prácticas clínicas o técnicas aplicar en el tratamiento
para superar cada una de las particularidades que hacen más complejo el caso.

3. Se realizó mediante la observación un perfil multimodal recorriendo las áreas más

importantes a considerar en el tratamiento : cognitivo, afectivo e interpersonal.

Perfil Multimodal

Área Cognitiva:
 Pasiva, poco comunicativa, dependiente de los demás, no toma
decisiones,
 de baja satisfacción sexual
 Pérdida de sueño nocturno, sobresaltos

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Área afectiva:
 Teme a las enfermedades, le afectan las desconsideraciones de su pareja
 Le entristece ver la falta de cariño del esposo hacia ella y los niños
 Compartir en familia es lo que sueña.

Área Interpersonal:
 Gusta de ayudar a los demás, pero es muy encerrada en si misma, recibe
apoyo de la iglesia donde es activista y colaboradora.

-Entrevista psicológica: recolección de datos (por el paciente y madre de la

paciente).

- Aplicación Inventario de Depresión de Beck:

Resultado: _ Puntaje 24 _ Nivel de depresión: Depresión moderada

FORMULACIÓN CLINICA DEL CASO

E- ESCALA DE DIAGNÓSTICO:

Disfunción familiar, baja autoestima y desvalorización propia, sentimiento de pérdida

afectiva de personas importante en su vida, inestabilidad emocional, inseguridad,
problemas conductuales.

Problemas específicos:

1. Pérdida de confianza y estimación de si misma, sentimiento de inferioridad.

2. Sentimientos de ansiedad
3. Alteración del sueño
4. Sentimientos de tristeza y melancolía

Diagnóstico :
Según el DSM-5, puede clasificarse dentro de las enfermedades y problemas
relacionado con la salud (EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO) POR
INFIDELIDAD.

Evaluación Multidisciplinar
Eje 1: Sintomatología relacionado con estado de ansiedad, depresión y animo,
interrupción del sueño. Episodio depresivo no especificado (Diagnóstico principal)
Eje II: Sin diagnóstico
Eje III: Sin diagnóstico
Eje IV: Problema relativos al grupo primario de apoyo. Problema laboral y
económicos

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Eje V: Evaluación de la actividad global:
 (actual) los síntomas existentes son transitorios y constituyen reacciones
esperables (EEAG. 80).
 Algunos síntomas leves (humor depresivo e insomnio ligero) (EEAG. 70)

A pesar de un claro déficit con repercusión en la parte afectiva, social y laboral en

esta paciente, destacan como puntos fuertes motivación al cambio y conciencia de
atribución de la responsabilidad de cambio en uno mismo y de autocuidado.

Tratamiento y resultado:

Acorde a los resultados obtenidos, recomendamos:

 Psicoterapia individual breve centrada en el paciente con carácter cognitivo para

trabajar en la autoestima y recuperación de la confianza en sí misma así como de
adquisición de hábitos de vida saludable
 Seguimiento en la modificación de los factores sintomáticos del estado depresivo
(afecto, conducta).
 Realizar actividades como deporte o hacer rutina de ejercicios en espacio libre
(caminar, trotar. Practica de yoga o relajación orientado a ayudar con los
síntomas de la ansiedad y calmar su estado triste.
 Terapia conductual para sustituir los pensamientos negativos por positivos.

Los objetivos terapéuticos son:

1. Reducir las conductas perjudiciales para la salud, especialmente la relacionada con

el consumo de cigarrillo, pérdida de sueño y alimentación.
2. Reducir los complejos físicos y emocionales para la aprobación de yo.
3. Mejorar la mentalización e introspección para disminuir depresión y facilitar la
estima y estado de ánimo.
4. Adquirir habilidades de identificación y manejo de emociones así como a las
situaciones que puedan vulnerar su estima.
5. Desarrollo de habilidades de comunicación y relación interpersonal, especialmente
con la pareja.
6. Establecimiento de un plan de vida y futuro.

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 Plan de Tratamiento

Nombre del Cliente: Marta Ventura Martínez Fecha Nac: 31/5/1982

# Problema Objetivo General Intervención y Técnica Numero de Sesiones

1 Pérdida de confianza y Reforzar la confianza para -Evaluación emocional 2 sesiones
estimación de sí misma, recuperar la autoestima. -Terapia para trabajar en la personalidad Duración 30 minutos
sentimientos de inferioridad y cambio de pensamiento que priorice
en como sentirse bien con ella misma,
sin esperar aprobación de los demás.
-Reforzamiento de habilidades para
afrontar los problemas emocionales.
- Alternativas de Plan de de vida y su
futuro.
2 Sentimientos de ansiedad Jerarquizar las situaciones de -uso de relajación y entrenamiento 1 sesión
ansiedad y facilitar el asertivo. Duración 30 minutos
afrontamiento gradual. -Realizar actividades físicas que sirvan de
distracción y que anticipen los eventos
temidos.
3 Alteración del sueño Regular ritmo del sueño -Relajación, 1 sesión
-control de estímulos y hábitos del Duración 30 minutos
sueño.
-Uso de rutinas pre-dormiciales.
4 Sentimientos de tristeza y Seguimiento conductual Técnicas modificación de los 2 sesiones
melancolía (reforzar los pensamientos y pensamientos automáticos, hacer que el Duración 30 minutos
emociones paciente hable de sus emociones, uso de
negativos/positivos) técnicas distractoras, búsqueda
alternativas de solución.
-Desarrollo de la comunicación y

Pá gina 8
 relación interpersonal y de pareja.

Diagnóstico Firmas:
Yo he participado en escribir este plan, y estoy
de acuerdo con el plan.
Paciente: _Marta Ventura M____ Fecha_6/2/2018
Terapeuta_ Luz Areli de la Cruz____ Fecha 6/2/2018
Siguiente cita: 12/2/2018____________________

NOTA DE SESIÓN

NOMBRE DEL CLIENTE: Marta Ventura Martínez RECORD: 14-0797

FECHA: 6/2/2018 TIEMPO TOTAL : 1 hora

DATA:

PROBLEMA ACTUAL: ( las palabras del paciente, se utilizo el parafraseo para

seguimiento de entendimiento terapéutico)

Según marta siente que el su mundo se le cae encima, se encuentra enojada y triste
ya que como se ha entregado a su familia no era el trato esperado de su pareja, le
llena de miedo que será su vida a partir de que tome una decisión de separarse de su
esposo, es dependiente de él económicamente y si opta por irse con sus padres, ellos
no están económicamente bien para ayudarla aunque cuenta con el apoyo de ellos.

Se ha refugiado en el cigarrillo aunque entiende que es perjudicial para ella, pero la

calma temporalmente, dice no resistir comer porque todo le molesta en el estómago,
por lo que sus dolores de cabezas han incrementado. Dice sentirse una inútil sin valor
por la desconsideración de su pareja. Piensa mucho en esto teniendo pesadillas, al
despertar rompe a llorar reviviendo lo sucedido y los pensamientos nos salen de su
cabeza.

DESCRIPCION DEL PROGRESO

Objetivo 1: Identificar las fortalezas en Marta para trabajar con su estima, cambiar
pensamientos negativos por positivos para lograr un cambio de conducta.

Objetivo 2: Plantear posibles técnicas de afrontamientos a los problemas

Pá gina 9
emocionales existentes y como evitar reincidir en ellos centrándonos en la
concientización.
Progreso del paciente en general:

EVALUACIÓN CLINICA

Orientación: persona (si) lugar (si) tiempo (si)

Estado de ánimo: estable ( ) depresivo ( si) Ansioso ( si) enojado (si ) irritable ( )
Desanimado ( si)

Afecto o emociones: apropiado ( ) ansioso (si ) expansivo ( ) hostil ( )

Lenguaje: coherente () incoherente (si) apresurado ( ) alto ( ) normal () suave ()

Síntomas Psicóticos: pensamientos suicidas () Agresividad () pensamientos

homicidas () Delirium () persecución imaginaria () escucha voces ()

Nota: La paciente no presenta ningunas de estas características psicóticas.

Descripción de la intervención (trabajo realizado por el terapeuta y cómo

respondió el paciente):

Al abordar a Marta, en ese momento inicial se notaba triste, turbada y con lenguaje
un poco incoherente, la madre ayudaba en los detalles y terapeuta parafraseaba para
coordinar las ideas del sentimiento. El terapeuta creo la simpatía y atención así como
la confianza para la apertura de la entrevista. A lo cual Marta explicó de los síntomas
físicos que sentía a partir de su problema de pareja, alrededor de 30 días, dice
sentirse desmotivada y con ganas de nada.

PLAN PARA LA SIGUIENTE SESIÓN:

Se le explico que para la siguiente sesión aplicaríamos varias pruebas para contactar
si existiera algún síntoma adicional que pudiera en lo inmediato y futuro afectar para
así descartar o tomar los correctivos, estas pruebas será: prueba de Inventario de
Depresión de Beck, prueba Escala de Autoestima de Rosenberg y el Inventario de
Ansiedad de Beck (BAI).

Como parte del recobro del equilibrio emocional de Marta se trabajara con una
terapia de reconocimiento del problema, como afrontar y fortalecer los
pensamientos negativos, ayudarle a utilizar estas herramientas en busca de una
solución en la que pueda ella ser partícipe y comprometerse a cumplir con esta
terapia.

Pá gina 10
Siguiente cita: 12/2/2018 Luz Areli de la Cruz
Firma del terapeuta

Fecha de admisión : 6/2/2017

Tiempo pronóstico del tratamiento: 45 DIAS EN INTERVALO DE 1 SEMANAL

Fecha de hoy: 6/2/2018

Pá gina 11
 CONCLUSION

Es importante en el universo de los trastornos depresivos establecer un abordaje

terapéutico eficaz y eficiente en el tratamiento de los pacientes con distintos perfiles
tanto en atención primaria como especializada.

Los criterios diagnósticos actuales intentan establecer los cuadros afectivos con mas
significación clínica, para tratar y ubicar el tipo de tratamiento requerirá el paciente
de acuerdo con sus necesidades.

El rol del psicólogo en la intervención es desarrollar y proveer al paciente de las

herramientas básicas para que identifique su situación y logre salir adelante, la
finalidad de la intervención es aprovechar las experiencias de crisis traumática y
dolorosa con el fin de utilizarla para el crecimiento emocional y psicológico de la
persona. Es necesario en el abordaje de cualquier trastorno, identificar los factores
de riesgos en los que se encuentra el paciente o las que podría enfrentarse debido a
la gravedad de su situación, para elaborar diferentes estrategias que puedan
emplease según el tipo, grado y nivel de dicho trastorno, ya que el objetivo de todo
tratamiento es lograr restablecer el equilibrio mental de las personas.

La depresión es un alteramiento del estado de ánimo que incide en diferentes áreas

del ser humano que de no tratarse de forma adecuada y en tiempo prudente podrían
conllevar a desestabilizar el equilibrio emocional de las personas y poner en riesgo su
vida.

Pá gina 12
Bibliografía

- http://www.msdmanuals.com/es-do/hogar/trastornos-de-la-salud-mental
- http://www.superarladepresion.com/
- Material colgado en la plataforma (Inventario depresión, autoestima)
- http://psicologos.com/problemas-que-tratamos/trastornos/sintomas-personalidad
- Revista acción Psicológica
- http://fluvium.org/textos/familia

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Anexos

Test realizado para determinar nivel de depresión y autoestima

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Pá gina 15
Pá gina 16
Pá gina 17
Pá gina 18
Pá gina 19
Pá gina 20
Pá gina 21
Pá gina 22
Pá gina 23
Pá gina 24